Contenido

IMPLANTACIÓN..................................................................................................................................2
PLACENTA..........................................................................................................................................4
LIQUIDO AMNIOTICO.......................................................................................................................13
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO..........................................................................................................16
PROPEDEUTICA OBSTETRICA............................................................................................................19
ATENCIÓN PRENATAL.......................................................................................................................28
ADAPTACIONES MATERNAS EN EL EMBARAZO................................................................................35
FISIOLOGÍA UTERINA........................................................................................................................40
PELVIS...............................................................................................................................................49
PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO.................................................................................................52
CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE PARTO...................................................................................................57
EPISIOTOMÍA....................................................................................................................................59
ALUMBRAMIENTO...........................................................................................................................61
INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN............................................................................................................63
PUERPERIO.......................................................................................................................................65
 IMPLANTACIÓN
Llega en fase de blastocisto al útero y de esta manera se puede implantar de manera correcta

Hay que ubicarnos en el endometrio que tiene transformaciones por consecuencia de hormonas

Fase dada por progesterona: periodo de ventana que implica

 Proceso de predesidualización (las células epiteliales modifican su estructura)

 Las arterias espirales crecen, pero como el estroma no crece se ven edematizadas y
generan trasudado hacia las zonas laterales, hay un proceso proinflamatorio
 En las glándulas hay una gran cantidad de glucógeno
 El periodo de ventana es un útero que está listo o receptivo

Fase 1: proliferativa por estrógenos

El blastocisto se quita la corona radiada (ECLOSIÓN en el día 5 a 7 que coincide con el periodo de
ventana)

En medicina de la reproducción implantan al día 5 (cercano a ser blastocisto)

Al quitarse la parte externa se divide en

 Embrioblasto: células totipotenciales

 Trofoblasto: células de recubrimiento externas

APOSICIÓN

La zona que corresponde al embrión, el blastocisto se coloque cercano a la capa externa del
endometrio de manera que entren en contacto

1. Primero entran en contacto a través de sus cargas positivas y negativas

2. Después los pinopodos o vellosidades de succión que atrapan al blastocisto
3. Como estamos en un proceso proinflamatorio facilita la acción de las enzimas líticas que
contiene el trofoblasto y liza el contenido hasta alcanzar los vasos maternos (lagunas
venosas)
4. Procede a internalizarse y ser inmerzo al endometrio

Hay respuesta inmune porque no pertenece al cuerpo

FASES

1. Eclosión: Rotura de zona pelúcida

2. Aposición: el blastocisto se acerca por medio de las cargas (el endometrio tiene carga
negativa y el embrioblasto tiene muchos iones bicarbonato con carga positiva)
3. Adhesión: Se da por los pinópodos
4. Fase de intrusión: Lizamiento de la pared del endometrio
5. Fase de invasión: Internalización

El blastocisto con el trofoblasto tiene el trofectodermo una presencia importante de integrinas,

microvellosidades del sincitiotrofloblasto, factores liberadores de citoquinas y a nivel del tejido
endometrial en la superficie, pinepodos con moléculas de adhesión con receptores para integrinas
y quininas, receptores para interleucina-1

Los fibroblastos modifican su estructura y de

predecidual se vuelve decidual

Las interleucinas-2 se secretan en la fase de

intrusión, la progesterona es la hormona que se
secreta en esta fase y permite que la IL-2 y permite
que el blastocisto sea reconocido como cuerpo
extraño y hay lugar para la implantación, si no se da,
hay aborto

Si se da la implantación hay un sangrado de

implantación o SIGNO DE HARTMANN

Es un órgano transitorio especializado que permite el crecimiento y nutrición del producto a través
de momentos endocrinológicos
 PLACENTA
 Forma discoide
 Diámetro de 15-20 cm
 Espesor de 3 a 5 cm
 Peso de 500g a 600 g
 15 a 20 cotiledones separados por surcos
 La cara fetal es brillante y cubierta con el amnios y tiene color blanco grisaceo, por debajo
del amnios veo los vasos que irrigan la placenta
 Cubre el 15 a 30% de la superficie

Blastocisto secreta HGC al momento de la implantación para favorecer adhesión mediada por
TROFINA y ayudar al sistema ERBB4/HB-EFG

Se distinguen dos periodos en el desarrollo de la placenta:

 Prevelloritario /6to a 13vo día)

 Vellositario (13 en adelante)

El periodo prevellositario a su vez de divide en dos etapas:

 Prelacunar (6to al 9no día), se acerca a los vasos

 Lacunar (9no al 13vo día), ya rompió en los vasos

La placenta puede desarrollar que el corion avance, se formen vellosidades de anclaje y se forme
el corion frondoso, las vellosidades se atrofian en una parte y se llama corion calvo o liso

VELLOSIDADES

 Primarias del día 13 al 18

 Secundarias del 18 al 21
 Terciarias del 21 en adelante

El periodo vellositario se divide en

 Vellosidades inmaduras (6ta semana a las 16 sem)

 Vellosidades en vías de maduración (16-36 sem) (podemos definirlas por ultrasonido)
 Vellosidades maduras (36-40 sem)

1.- musculo uterino

2.- endometrio

3.- saco gestacional con aumento de endometrio

Embarazo en semana 4 de gestación, hay que

medir saco gestacional
Vellosidades orientadas hacia la decidua capsular desaparecen y las deciduas basales proliferan

La decidua basal es donde el corion está proliferando

y corresponde al sitio de implantación

Decidua capsular es una capsular que cierra el área y

cubre todo con su epitelio

Decidua parietal es la que está en toda la zona del

útero donde no se implantó la gestación

El circulo negro grande es el saco

de yolk o saco gestacional y
podemos medirlo y podemos
marcar lo que es el saco de yolk y
dimensionar cuando la estructura
ya aparece, lo que mide el embrión

La zona blanca es la reacción

coriodecidual y se le da énfasis a
donde está implantado el corion
(pintado de morado)

Naranja es la decidua capsular

Y verde la decidua parietal

Linea amarilla es el anillo

hiperecogénico para valorar
reacción coriodecidual

El espacio marcado con línea amarilla

desaparece a las 13 sdg y la decidua capsular
con la parietal se unen y dan parte de lo que
son las membranas

La alantoides se desaparece en la semana 11

sdg

La reacción coriodecidual debe medir 2 mm

en las 4 sdg para ser viable, si mide menos
hay algo que no funciona bien, no es viable
BARRERA PLACENTARIA

Está constituida por 4 capas

 Sincitiotrofoblasto
 Citotrofoblasto o células de LANGHANS
 Trofoblasto (tejido conectivo)
 Endotelio capilar

Mide 20 nanomicras de grosor al inicio con las 4 capas

Mide 2 a 6 nanomicras de grosor cuando avanza el embarazo puesto que perdió citotrofoblasto y
tejido conectivo y en algunas partes solo hay sincitio y endotelio capilar

Esto hace que en algunas zonas hay cierta protección que se va perdiendo por lo que es más fácil
que entren virus y bacterias

Del día 21 al 4to mes:

 Hacia el tercer mes aparecen tabiques entre los cotiledones fetales, que dividen de forma
incompleta el espacio intervelloso
 A partir del 4to mes la placenta ya tiene su estructura definitiva

Unidad microscópica – vellosidad corial

Unidad macroscópica – cotiledón

ETAPAS DE PLACENTACIÓN

1ra etapa = semana 9 a 12

 Células del citotrofoblasto invaden arteria espiral en su capa muscular, hay vaso pequeño
de bajo flujo

2da etapa = semana 18 a 29

 Invaden hasta la parte miometrial de arteria basal remodelando y desaparece capa

muscular, hay vaso de alto flujo y baja resistencia

La capa basal, gracias al factor de crecimiento endotelial vascular y al factor de crecimiento

placentario, modifican de manera importante la morfología del vaso y lo convierten en un vaso de
alto flujo y baja resistencia
FUNCIONES DE LA PLACENTA

1. Barrera placentaria
2. Transferencia placentaria
a. Difusión simple pasa O2, Agua, CO2, Heroína
b. Difusión facilitada pasa glucosa
c. Transporte activo pasa Ca, Na, Cl, I, Fe, aminoácidos, cationes y vitaminas
d. Pinocitosis pasa IgG
e. Paso directo de elementos corpusculares por solución de continuidad de la
membrana placentaria
3. Función respiratoria
4. Síntesis de sustancias
5. Función endocrina
a. Esteroides
i. Progestágenos
ii. Andrógenos
iii. Estrógenos
1. Estrona
2. Estradiol
3. Estriol es la hormona de mayor significación, y la más
predominante en el 3er trimestre gestacional
a. Síntesis por pregnenolona en placenta
b. Corteza suprarrenal fetal por 17 y 21 hidroxilación de
esteroides y 16 y 11 hidroxilasa, actividad sulfoquinasa.
c. Hígado fetal: desde progesterona a estradiol y de estradiol
a estriol
i. SULFATASA ESTEROIDES
ii. DESHIDROGENASA DE 3 BETA
HIDROXIESTEROIDES TIPO 1
iii. AROMATASA DE CITOCROMO P450
iv. DESHIDROGENASA DE 17 BETA
HIDROXIESTEROIDES TIPO 1
b. Proteicas
i. Similares a las hipotalámicas
1. Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH)
2. Hormona liberadora de Corticotrofina (CRH)
3. Hormona liberadora de Tirotrofina (TRH)
4. Somatostatina (GRH)
ii. Similares a hipofisiarias
1. Gonadotrofina coriónica humana (HCG)
2. Lactógeno placentario humano (HPL)
3. Hormona de crecimiento humana (HGH)
4. Tirotropina coriónica humana (HCT)
5. Adenocorticotrofina (ACTH)
iii. Enzimas son 90 incluidas en estos grupos:
 1. Oxidorreductasa
2. Transferasas
3. Hidrolasas
4. Liasas
5. Isomerasas
6. Ligasas
6. Almacenamiento

Concentración de estrógenos en fluidos y tejidos

Después del 3er mes hay notable concentración

Termino gravídico:

Concentraciones plasmáticas

 Estrona: 2.6 – 10.3

 Estradiol 1.2 – 2.9
 Estriol: 4.3 -17.5 mg/100ml

Concentración urinaria (recolección de 24 hrs)

Estriol: 20 – 35 mg/24 hrs

Variable: peso fetal

A mayor peso fetal mayor concentración de estrógenos

Función de los estrógenos

 Vascularización uterina
 Crecimiento y desarrollo de la musculatura uterina (principalmente los conductos)
 Relajación del tono muscular de vías urinarias y vísceras huecas
 Retención hídrica gestacional (brillo de los ojos de las embarazadas)
 Regulación de concentración uterina
 Relajación de ligamentos pélvicos que permite que el útero crezca sin dolor hasta los 33
cm
 Protección virilización feto femenino

PROGESTERONA

Progesterona en 2 formas

20 alfa - hidroxiprogesterona

20 beta - hidroxiprogesterona

En etapas iniciales el ovario da la función

entre la 6 y 7 sdg

En la segunda mitad gestacional

trofoblasto + placenta

 90% ligada a proteínas

transportadoras
 10% libre (activa)

Funciones de la progesterona en mujer embarazada

 Inhibe contracciones uterinas (efecto relajante)

 Induce inmunotolerancia al producto de la concepción (hormona protectora del
embarazo)
 Incremento del flujo sanguíneo al útero
 Promueve el desarrollo de los lóbulos y alveolos mamarios
 Posee acción natriurética

Niveles de progesterona

 25 ng/ml normal
 Primer trimestre: 11.2 a 90.0 ng/ml
 Segundo trimestre: 25.6 a 89.4 ng/ml
 Tercer trimestre: 48 a 150 a 300 o más ng/ml
 Cifras menores amenaza de aborto o parto prematuro

FACTOR TEMPRANO DEL EMBARAZO (EPF)

 Aparece a las 24 hrs de la concepción

 Desaparece en el 3er trimestre
  Único marcador de fertilización positivo cuando el cigoto todavía está en la trompa

PROTEINA PLACENTARIA A ASOCIADA AL EMBARAZO (PAPP A)

En el cito y sincitiotrofoblasto

 Es inhibidora de la inmunidad, de las proteínas y la coagulación

 Se eleva a partir de a 7ma semana
 Aumenta en embarazo gemelar
 Ausente en el síndrome de Cornell de Lange
 Preeclampsia y DM contradictorios

INMUNOLOGÍA DE LA PLACENTA

 Organización estructural que permite a las células fetales expresar los antígenos paternos
 Inmunosupresión local mediada por citocinas, hormonas (progesterona actúa en Th) y
otras moléculas
 Balance especial entre linfocitos Th1 y Th2
 El trofoblasto forma una barrera física que expresa reguladores del complemento y de los
antígenos HLA
 La disfunción de esta se puede relacionar con abortos espontáneos de repetición y
preeclampsia

VALORACIÓN PLACENTARIA

 Estudios morfológicos (por ultrasonido)

 Función del trofoblasto (por determinación de hormonas como Gonadotrofina coriónica,
en embarazos de alto riesgo solicitamos:
o Progesterona
o Determinación de estrógenos específicamente estriol para bienestar del feto
 Unidad fetoplacentaria (Doppler para flujo materno-placentario)
 Función de transporte

TIPOS DE PLACENTA

 Multilobulada
 Cotiledon accesorio
 Difusa
 Marginata
 Pequeña
 Hiperplacentosis
 Forma de raqueta/fenestrada (uno o varios orificios)

ANOMALÍAS DE PLACENTACIÓN
El endometrio funcional es la única capa que puede ser invadida por la placenta (amarillo)

La capa basal no debe ser invadida

 Acreta: capa basal invadida (azul)

 Increta: Musculatura uterina invadida (verde)
 Percreta: Atraviesa la capa serosa (rosa)
 Destruens: (de la clasificación vieja)

VASA PEVIA

Es un seno circular de vasos sin corion de forma circular que permite delimitar a la placenta y se
unen al cordón umbilical

Placenta bilobulada (el cotiledón se separa)

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

 Infartos
 Trombosis de arterias espirales
 Infarto de piso y depósito de fibrina
 Trombosis subcorial masiva
 Trombo intervelloso (cuando hay coagulo es tardía), si es pequeña la porción se reabsorbe
y hay necrosis mínima, cuando es extensa da lugar a zonas de infarto
 Hematoma retroplacentario
 Hematoma marginal
 Corangiosis
 Hematomas, si ocupa 50% hay 50% de probabilidades de aborto o parto prematuro, si es
1/3, las posibilidades de que se reabsorba son altas y no habrá aborto.

MEMBRANAS OVULARES

 Amnion nodosum (nódulos, se presenta en patologías cardiológicas y aparato urinario,

reviar inmediatamente al pequeño)
 Impregnación meconial: coloración verduzca, el producto expulsó meconio y no se
reabsorbe porque hay sufrimiento fetal, el liquido amniótico se llenó de meconio mínimo
hace 2 horas.

CLASIFICACIÓN DE GRANNUM
  GRADO 0 = menor a semana 18
 GRADO I: 18 a 29 sdg
 GRADO II: 30 a 39
 GRADO III: mayor a 39

DRA:

 Grado I: Hacia la semana 30-31

 Grado II: hasta 37 sdg
 Grado III: hasta 40-42 sdg

CORDÓN UMBILICAL

 Origen: elongación del tallo corporal

 Al final de la gestación mide aprox 50 cm
 Grosor: 1 a 2 cm de diámetro
 Aspecto nudoso
 Revestido por amnios
 Dos arterias y una vena
 Gelatina de wharthon
 Longitud de 30 a 90 cm de largo

Anomalías

 Eccentrica, marginal, Velamentosa

 Nudo verdadero (disminuye el flujo) y nudo falso (si hay flujo)
 Hematomas
 LIQUIDO AMNIOTICO
Aparece a partir en la bolsa amniótica hacia la 8ª semana de gestación, es un liquido que
inicialmente tiene composición similar al liquido extracelular materno

Desde la nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28-30 días) se agrega por osmosis a
través de la membrana un líquido con una composición similar al suero materno

3 orígenes:

 Origen amniótico
 Origen fetal = aparato digestivo y urinario
 Origen materno = pasa a través de placenta como por amnios

Es producido inicialmente por las células amnióticas y el tejido materno, la producción empieza
entre la 2ª y 3ª semana, cuando procede del tejido materno pasa através de la membrana
amniótica por difusión, en la semana 11 la orina contribuye a la producción

COMPOSICIÓN

Agua: 98 a 99%

Solutos 1 al 2% por partes iguales orgánicos e inorgánicos

Componentes orgánicos:

 Proteínas (60% albumina, 40% globulinas)

 Aminoácidos
 Urea, ácido úrico, creatinina
 Lípidos, carbohidratos, vitaminas, enzimas
 Hormonas: corticoides, andrógenos, progesterona y sus metabolitos, gonadotrofina
coriónica, lactógeno placentario, renina, prostaglandinas y oxitocina

Circulación

El liquido amniótico mantiene un constante intercambio entre la circulación materna y fetal. Hasta
la semana 20 la participación materna es fundamental en la formación del liquido amniótico,
existiendo una gran similitud entre el liquido y el plasma materno del que procede

A partir de la semana 20 comienza de forma progresiva la contribución fetal en la síntesis del

liquido amniótico, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones

El feto deglute líquido amniótico que es absorbido en los aparatos respiratorio y digestivos fetales

FUNCIONES

 Adecuado crecimiento simétrico externo del feto evitando posiciones forzadas y en

consecuencia, deformidades
 Protección frente a posibles traumatismos y agresiones externas
 Barrera frente a infecciones por presencia de Ig
 Mantenimiento de temperatura fetal uniforme
  Permite el desarrollo normal del pulmón fetal
 Favorece la dilatación cervical (corión y amnios unidos ejercen presión que ayuda a dilatar)
 Participa en la conservación de la homeostasis del líquido y electrolitos

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIOTICO

Semana 10 = 30 ml

Semana 15 = 125 ml

A partir de la semana 15 el volumen total de líquido amniótico aumenta a razón de 50 ml por

semana hasta la semana 34 sdg

Volumen máximo a las 38 sdg con un promedio de 1000 ml

Desciende discretamente en las próximas tres a cuatro semanas un prometo de 200 ml

La tasa de recambio de líquido amniótico es determinada en 3,600 ml x hora y el recambio total se

estima ocurre en unas 3 horas y esto depende de

ESTUDIOS DE LA MADUREZ FETAL

 Tipo I: Líquido amniótico sin grumos (los grumos son grasa), cristalino o amarillento
 Tipo II: Líquido amniótico con grumos escasos y finos en suspensión
 Tipo III: Líquido amniótico con grumos gruesos y abundantes en suspensión
 Tipo IV: Líquido amniótico semejante al III, pero filante y viscoso (en posmaduro).

ESTUDIO CITOLÓGICO (por punción o fondo de saco en caso de ruptura de membranas)

El porcentaje de células que contienen lípidos aumentan durante la gestación (célula naranja), por
lo tanto, su concentración en el LA también nos ayuda a determinar la edad gestacional

Porcentaje de célula naranja Edad gestacional

1% Menor a 34 sdg
1 a 10% 34 a 38 sdg
10 a 50% 38 a 40 sdg
Mayor a 50% Mayor a 40 sdg

CUANTIFICACIÓN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Métodos directos

 Histerotomía
 Técnicas de dilución

Método indirecto (ultrasonográfico)

 Índice de líquido amniótico (ILA)

 Pool vertical más profundo
 Subjetivo
Pool vertical más profundo

Medición vertical del pool de líquido amniótico más profundo

No cordón umbilical o extremidades fetales

Medición en ángulo recto al contorno uterino

 Oligohidramnios 0-2 cm
 Normal 2.1 a 8 cm
 Polihidramnios mayor a 8 cm

Se usa en embarazos menores a 8 sdg

INDICE DE LÍQUIDO AMNIOTICO

División del abdomen en cuadrantes

 Línea nigra (derecho e izquierdo)

 Línea umbilical (superior e inferior)

Sitio más amplio en cada cuadrante (vertical)

No cordón umbilical o extremidades fetales

 Oligohidramnios 0 -4.9 cm
 Normal 5-25 cm
 Polihidramnios mayor a 25 cm
 DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Principalmente el diagnostico va a iniciar y orientarse a través de los signos y síntomas que
marque nuestra paciente, pero hay que fundamentarlo por lo que hay que hacerlo a través de
estudios de gabinete y de laboratorio correspondientes. Existen distintos síntomas que nos
pueden orientar al diagnóstico de embarazo empezando por los presuntivos (trastornos
generales), probables (amenorrea y modificaciones en órganos genitales que nos orientan mucho
más al diagnóstico y los de certeza (percepción de tonos cardiacos, movimientos fetales y
palpación de partes fetales).

A. Síntomas:
a. Gastrointestinal: nausea, vomito, ptialismo, polifagia, perversiones del gusto.
b. Piel: cloasma, línea morena abdominal.
c. Urinarios: Polaquiuria, tenesmo.
d. Mamas: Mayor volumen, mayor pigmentación de areola, sensibilidad, red venosa
colateral, areola secundaria, calostro.
e. Generales: mareo, lipotimias, somnolencia, fatigabilidad, irritabilidad.
B. Signos:
a. Mamarios: Hipersensibilidad, corpúsculos de Montgomery (glándulas sebáceas
que están hipertróficas por lo que hay protuberancias, aparecen a las 8 sdg),
Aréola secundaria, crecimiento de los senos (semana 4 por acción de los
estrógenos y progesterona), Areola secundaria, calostro (prácticamente a término
y solo aparece al hacer presión), dilatación de las venas (red venosa o signo de
Haller).
b. b. Pélvicos:
i. Chadwick: coloración azulosa de la vagina.
ii. Goodell: cianosis y reblandecimiento del cuello uterino.
iii. Ladin: Reblandecimiento de la línea medio anterior de la unión
uterocervical.
iv. Hegar: Ensanchamiento de la región reblandecida del istmo.
1. 1. Hegar I: Reblandecimiento ístmico que permite alcanzar
paredes ant y post del útero (se introducen los dedos en fondo de
saco anterior, la mano que está sobre el vientre flexiona el útero
hacia adelante y permite poder desplazar el útero, va a molestar a
la paciente sobre todo si hay mucho panículo adiposo.
2. 2. Hegar II: Reblandecimiento que permite alcanzar el fondo de
saco post y maniobra abdominal (6-8 sdg) (Fondo de saco
posterior se colocan los dedos, la mano que está en el vientre
obliga al útero a ir hacia atrás).
v. v. McDonald: Útero flexible en la unión uterocervical (7-8 sdg).
vi. vi. Von Fernwald: Reblandecimiiento irregular del fondo uterino sobre el
sitio de implantación.
vii. vii. Piskacek: Reblandecimiento irregular del fondo uterino en las regiones
corneales (asimetría a nivel del cuerno).
 viii. viii. Noble y Budín: Disminución de la profundidad del fondo de saco
lateral, aumento de tamaño del cuerpo uterino, cambios en la forma y en
la consistencia.
ix. ix. Osciander: Pulso palpable en fondos de saco laterales (ramas de las
arterias uterinas, al introducir los dedos al hacer tacto vaginal se perciben
pulsaciones de las arterias uterinas, se palpan también en el momento de
la menstruación).
C. Abdominales

SIGNOS POSITIVOS

• Movimientos fetales.
• Palpación de movimientos fetales a partir de las 16 sdg (normalmente hasta las 20 sdg).
• Reconocimiento de partes fetales.
• Ultrasonido a partir de las 4-5 semanas (si en 5 semanas no hay latido fetal el producto
 está muerto).
• Latido cardiaco fetal a partir de las 12 semanas.

DIAGNOSTICO MEDIANTE ESTUDIOS DE GABINETE

 Prueba inmunológica del embarazo (PIE).

 Presencia de células naviculares (papanicolaou).
 Falta de cristalización del moco cervical.

DETECCIÓN EN SUERO

A. Pruebas inmunológicas
a. Aglutinación.
b. ELISA (Ensayo inmunosorbente ligado a enzimas).
c. IFMA (ensayo inmunofluorométrico).
d. RIA.
e. IRMA (ensayo inmunorradiométrico).

FRACCIÓN BETA hCG

Las técnicas actuales permiten detectar concentraciones de 20-50 mUI/ml (beta hCG), si tenemos
titulaciones de 1800 mUI/ml está embarazada y si decidimos tomar un ultrasonido debemos
obligadamente ver un saco gestacional. Las titulaciones normales van de 0 a 10, el embarazo es
positivo a partir de 20 mUI/ml.

Falsos positivos de la fracción beta

 Mujeres que están siguiendo tratamientos de reproducción asistida con inyecciones de

hCG.
 Después del parto (después de 3 días ya deben estar en 0 las cifras).
 Después de un aborto reciente.
 Cuando se produce un embarazo ectópico.
 En caso de SOP.
  En un embarazo anembrionario donde el óvulo que se ha fecundado e implantado en el
útero no llega a desarrollarse.
 En un embarazo bioquímico en el que la hormona se detecta al implantarse el embrión,
pero no evoluciona y se produce un microaborto.

ULTRASONIDO

En etapas iniciales hasta 6 sdg es endovaginal (no debe haber datos de infección, amenazas de
aborto o parto prematuro ni rotura de membranas)

Después de las 7 semanas de puede hacer por vía abdominal

La paciente debe tomar durante los primeros 3 meses, agua puesto que debemos tener la vejiga
distendida que es nuestra ventana y nos va a permitir observar las características y estructuras de
mejor manera, posteriormente no es necesario puesto que el líquido amniótico funge esta
función.

 Saco de Yolk o saco vitelino (semana 4) y desaparece en semana 11

 Anillo hiperecogénico o reacción coriodecidual (semana 4-4 y medio)
 Reconocimiento del embrión (4 y medio o 5 sdg)
 Movimientos fetales en la semana 16 (semana 20 obligadamente)

Valorar:

 Saco gestacional valorar contenido

 Decidua capsular
 Decidua parietal
 Características como numero de embriones y localización de implantación
 El embrión crece por día 1 mm
 A partir de 5 mm debe haber frecuencia cardiaca fetal
 Se puede observar en ultrasonido endovaginal a partir de 15 mm
 Si queremos tomar ultrasonido abdominal debe medir 25 mm}

Diagnostico diferencial

 Pseudociesis (comprobar a través de ultrasonido) y dar noticia solo si hay acompañante

 Miomas uterinos
 Quistes de ovario y paraováricos
 Tumores de trompa
 Vejiga
 Riñón pélvico
 Tumores del sigmoides
 Embarazo críptico
 PROPEDEUTICA OBSTETRICA
Método que se utiliza para la recolección para la recolección de signos y síntomas para la
integración de un diagnostico en una mujer embarazada

1. EDAD GESTACIONAL O FECHA PROBABLE DE PARTO

 Tomar fecha de ultima menstruación que es requisito base en el interrogatorio

Interrogatorio en caso de tener fecha de ultima menstruación

 Pinard
 Naegele
 Wahl
 AFU
 McDonald
 Tabla obstétrica
 Gestograma
 USG

Px con los que no podemos obtener el dato usamos por clínica el calculo de la regla de McDonald,
tomando en cuenta el fondo uterino para saber la edad gestacional

Si queremos ser más específicos, pero solo tiene valor siempre y cuando le hayan tomado US en
primer trimestre

REGLA DE NAEGLE (Dr. Karl Franz Naegle)

Cálculo de fecha probable de parto

Día de ultima regla + 7 días / Mes de la regla - 3 meses / Año + 1 año solo cuando hay que sumar
año, en dado caso no se hace este ultimo

REGLA DE PINARD (YA NO SE USA PORQUE EL USA DE REFERENCIA EL ÚLTIMO DÍA DE LA

MENSTRUACIÓN)

REGLA DEL DR WAHL

Fecha de primer día de la utima menstruación

Ej: día 10 de agosto de 2011, contamos 10 días = 20 de agosto, le restamos 3 meses y le sumamos
o no el año
TABLA OBSTETRICA

GESTOGRAMA

Se tienen dos discos, uno que no se mueve que son losm

eses calendario, la que si se mueve es el segundo disco
que nos permite colocar la fecha de inicio en el día que la
Px refiera el primer día de su menstruación y ubica la fecha
probable de parto en rango de 1 semana (40 semanas de
gestación), se puede tener el parto desde las 37 sdg

Cartilla de la mujer embarazada, se registra la altura del

fondo uterino. Parte de tener 9 cm (para palparlo debe
estar fuera de la zona de la pelvis a las 9sdg) y hay
crecimiento constante que permite que sepamos si está en zonas de hipertrofia, hipotrofia y
sabemos si el embarazo transcurre normalmente

REGLA DE MCDONALD (no tenemos fecha de ultima menstruación y no hay USG, clínica)

 Altura uterina en cm * 2/7 = Edad gestacional en meses lunares

 Altura uterina en cm * 8/7 = Edad gestacional en semanas
Medición de altura del fondo uterino

Lo podemos medir a las 9 semanas por encima de la sinfisis

del pubis y cuando cumple 16 sdg está entre cicatriz umbilical y
borde superior de la sinfisis del pubis, 20 a 22 semanas en
cicatriz umbilical

REGLA DE ALFEHLD

Medir fondo uterino AFU (cm) +4/4

Ejemplo

28+4=32 32/4 = 8

8 meses de embarazo

Meses solares 2 meses = 9 semanas

Determinación de la talla fetal

Regla de Hasse

El tamaño fetal se calcula multiplicando el numero de meses de gestación por si mismo, hasta el
quinto mes

 Tres meses 3*3 = 9 cms

 Cuatro meses 4*4= 16 cms
 Cinco meses 5*5 =25 cms

Después del quinto mes se multiplica los meses lunares de gestación por cinco

 Seis meses 6*5 = 30 cms

 Siete meses 7*5 = 35 cms

ACTUALMENTE YA NO SE USA 5, AHORA SE USA 4

EXPLORACIÓN FISICA DEL PRODUCTO

Con maniobras de Leopold

 Situación
 Posición
 Presentación
  Actitud

A través de tacto vaginal

 Punto toconomico o punto de referencia

 Variedad de posición

Al hacer las maniobras de leopold

 Auscultación de la frecuencia fetal

La orientación del feto con la pelvis materna se describe con los términos situación, actitud y
posición

 Posición = relación que tiene el dorso del feto con respecto al dorso materno derecho o
izquierdo
 Situación = eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la madre, puede ser
transverso, longitudinal y también oblicuo
 Presentación = es la parte que se avoca al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de
llenarla y que sigue el mecanismo de trabajo de parto (cefálica, pélvica si, transversa si
llena el espacio pero no puede seguir el mecanismo de trabajo de parto)
 Actitud o postura fetal = relación que guardan las distintas partes del feto entre si (tiende
a ser nodoide que reduce diámetros y permite el paso a través de la pelvis

Presentación cefálica con distintas

posiciones

Presentación

 Cefálica o vértice 95%, se sabe con las maniobras de

Leopold y en el tacto vaginal
o Vértice (suboccipitobregmatico)
o Bregma (fronto-occipital)
o Frente (
 o Cara
 Pélvica
 Transversa
 Compuesta: alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta,
entrando ambas en la pelvis al mismo tiempo

Situación fetal

 Situación oblicua 45° Eje fetal y materno se cruzan

 Siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto
 Longitudinal en mas de 99% de los trabajos de parto a término
o Da lugar a presentaciones vefálica y pélvica
 Transversa: incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas
o La parte que se presenta es el hombro y se percibe a través del cuello uterino en la
exploración vaginal

Posición

 Dorso derecho
 Dorso izquierdo

DETERMINACIÓN DEL PESO FETAL

Regla de Johnson-Toshach

PF = (Altura uterina – K) x 155 (+-200 gr)

 Vale 11: presentación de vértice, por debajo de las espinas

ciáticas (encajado)
 Vale 12: presentación de vértice, por arriba de las espinas ciáticas
(libre)

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Para conocer la estática fetal se llevan a cabo una serie de maniobras externas a nivel del
abdomen materno

Primera maniobra de Leopold

Nos permite conocer la altura del fondo uterino y la

presentación

Se colocan las manos en el vientre de la paciente,

visualizamos el vientre abultado, hundimos y rotamos
como cuando tenemos una pelota en las manos y de esa
manera podemos definir el fondo uterino (luego lo
mediremos), ahí buscamos que hay en el polo uterino
superior
Las 3 R nos indican la cabeza, si no las encontramos (irregular, inestable e irritable o se mueve al
hacer la maniobra, entonces son glúteos y/o muslo)

 Redondo
 Regular
 Resistente

Segunda maniobra de Leopold

Precisamos la posición del producto y corroboramos la situación del mismo

Dejamos que nuestras manos corran a los lados del vientre de la paciente delimitando la forma del
útero, dejamos que las manos bajen por el vientre buscando la forma del producto (de un lado es
irregular y del otro liso)

SITUACIÓN LONGITUDINAL, TRANSVERSA, ETC

Lo normal es que ambas manos bajen de manera simultanea pero si no:

 Maniobra de Crottogni: se presiona sobre uno de los lados fetal a modo de hacerlo girar
para que sobresalga el lado opuesto
 Maniobra de budín: Se hacer presión sobre el fondo uterino con una palma de la mano de
modo que se exagera la actitud de flexión del feto haciendo por lo tanto el dorso más
saliente y facilitando de esta manera el diagnóstico del mismo

Tercera maniobra de Leopold

Verificar la actitud de la presentación (flexionado o deflexionado o extensión) y grado de

encajamiento

Colocamos la mano en forma de C y se coloca justamente por encima de la sinfisis del pubis, trato
de cerrarlo y me encuentro la cabeza, al intentar cerrar la pinza podemos desplazarla, si la cabeza
se va hacia arriba tenemos un PELOTEO FETAL

Cuarta maniobra de Leopold

Maniobra de peloteo cefálico, se valora descenso y encajamiento de la presentación

 Colocamos las manos por delante de la cabeza fetal a los lados y tratamos de jalarla hacia
nosotros y esta tiene que moverse, se dice que está libre
 Si revisamos la cabeza y está por debajo, introducimos las manos y si sale de lo poco que
ha salido de la pelvis, se dice que la cabeza está abocada
 Si la cabeza está muy metida y no podemos meter los dedos, se dice que la cabeza está
encajada

RESUMEN MANIOBRAS DE LEOPOLD

1.- Altura uterina Polo que ocupa fondo uterino

2.- Situación y dorso del feto

3.- Palpar el polo inferior Peloteo fetal

4.- Grado de encajamiento

Frecuencia cardiaca fetal

Tenemos que ubicar los parámetros, si está en presentación cefálica, lo que vamos a escuchar es el
corazón del feto en los cuadrantes inferiores y el sitio donde me ubico es DONDE ENCONTRÉ EL
DORSO será izquierdo o derecho (estetos normal después de las 28 sdg o de pinard)

En presentación pélvica se puede encontrar en cuadrantes superiores

Si es transverso, la FCF es PERIUMBILICAL

En las 24 sdg siempre se va a ubicar en los cuadrantes inferiores

TACTO VAGINAL

Hacemos forma de cuernos con la mano, pero hacia adelante

tipo toro y con estos vamos a abrir los labios menores para
permitir que pasen los dedos índices y medio como si
hiciéramos una pistola y se abren haciendo dilatación y se
giran viendo la palma de la mano viendo hacia el techo

Cuando se carga el cervix se mide con el pliegue de nuestros

dedos, el segundo pliegue mide mas o menos 4 cm (debemos
medirnos) es 0 de borramiento, el primer pliegue mide 2 cm
más o menos o 50% de borramiento, cuando solo llega al
inicio de los dedos es un borramiento completo o 100% de borramiento

Intentamos introducir los dedos en el cervix y de esta manera vemos la dilatación cervical

DEBEMOS INSPECCIONAR GENITALES EXTERNOS QUE ESTEN DE ACUERDO AL SEXO Y EDAD DE LA

PX y hallazgos de importancia

VAGINA: Vemos la vagina plizada, solo cuando hay tacto o relación sexual, la vagina se distiende, si
hago el tacto debo checar temperatura, humedad, pliegues, arrugas (en primer y segundo
trimestre están presentes, en 3er trimestre o parto se despliegan y es liso porque se distiende)

CERVIX: Buscamos cervix introduciendo los dedos de afuera hacia abajo hasta que llega al fondo y
ahí rotamos hasta que la palma de la mano ve al techo y cargamos el cervix y ahora tratamos de ir
hacia arriba y podemos sentir un pequeño orificio o puede pasar mi dedo através de el y vemos su
posición, consistencia, (dura, intermedia, blanda) entonces POSICIÓN, CONSISTENCIA, LONGITUD,
DILATACIÓN

MEMBRANAS: Entre el cervix y la cabeza fetal hay MEMBRANAS y debemos revisar que estén
integras (hay que ver si son planas, abombadas, en reloj de arena o pera), si sentimos la cabeza del
bebé, las membranas están rotas

Cabeza fetal: debemos saber como viene bajando en el canal pélvico y valorar como va girando o
sus movimientos DESCENSO y ROTACIÓN
El tacto bimanual se hace o se aconseja a 1.5 cm y medio por hora, cada 4
horas o si hay sensación de pujo según la OMS o 2-4 hrs según la SEGO

Hay que valorar: en una primigesta primero borra y liego dilata, una
multípara borra y dilata al mismo tiempo

Suboccipitobregmatica = 9.5 cm deflexionado (mentobregmatica)

Posición indiferente 12 cm

Posición flexionada 13 cm

El occipital define si es
anterior o posterior

En presentación pélvica
el sacro dice que es

LO MÁS FRECUENTE ES

95% CEFALICA:

 Occipito izquierda anterior (al tacto nos dirigimos a la izquierda y hacia anterior buscando
la fontanela)
 Occipito derecha posterior
 Occipito derecha anterior
 Occipito izquierda posterior

La OIA solo tiene que rotar 45° para que su sutura sagital se ponga en la línea media y esté listo
para nacer, va a trabajar en sentido antihorario, Cuando es derecha hay que girarla en sentido
horario, el pequeño nace viendo al suelo

En las posteriores hay que girar 135° para poder nacer, el pequeño nace viendo al techo

PLANOS DE HODGE

Son coordenadas que se ubican de manera determinada (imaginarias)

1. Promontorio a sinfisis del pubis

2. Por debajo de la sinfisis del pubis y se va a unión de la 2 o 3 vertebra sacra
3. A nivel de las espinas ciáticas
 4. La punta del coxis (cuando la vulva está
entreabierta y se ve la cabeza)

ESTACIONES DE LEE

Va con referencia a los planos de HODGE

El punto cero es a nivel de las espinas ciáticas

Manejamos siempre el vertice de la cabeza

ESCALA DE BIRSHOP
 ATENCIÓN PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos destinados a la prevención, diagnóstico y
tratamiento de los factores que condicionan la morbimortalidad materno-fetal.

 Precoz: antes de 13 semanas debe iniciar el control prenatal

 Periódico: debe ser cada 4 semanas hasta la semana 36, si llega a la 36 debe
ser cada dos semanas y si llega a las 39 debe ser semanal y no debe llegar a
las 42 semanas.
 Completo: cumplir los objetivos y actividades
 Amplia cobertura: debemos abarcar el 95% de la población
OMS marca que debemos que mínimo deben ser 7 consultas (aunque en el servicio de
salud publico solo se abarcan 5 consultas)

 La primera consulta debe ser en el primer trimestre

 La segunda debe ser en la semana 22 a 24
 La tercera debe ser en la semana 27 a 29
 La cuarta debe ser en la semana 33 a 35
 La última debe ser en la semana 38 a 40

Objetivos generales:

 Identificar factores de riesgo Materno-fetales

 Diagnosticar edad gestacional
 Diagnosticar condición fetal
 Diagnosticar condición materna
 Educar a la madre

Evaluación del crecimiento del producto, por USG podemos valorar de la semana 6 a 12 podemos
medir de la cauda al vertice de la cabeza (longitud cefalo caudal) y lo puedo usar de la semana 6 a
12, de la 14 a 20 sdg podemos medir el diámetro biparietal y mayor a 20 sdg la longitud fetal

Educar a la madre

 Signos y síntomas de alarma

o Nauseas
o Dolor de cabeza
o Visión borrosa
o Lesión de los oídos
o Liquido o sangre por la vagina
o Dificultad respiratoria
 Nutrición materna
o hábitos correctos (debemos estar atentos a cambios de la alimentación del px)
 Lactancia y cuidados del recién nacido
 o Importante que en la primera consulta muestre los senos para ver que no haya
anormalidades anatómicas
 Orientación sexual
o Prácticas sexuales en normoevolutivo hasta 1 semana antes de la programación
del parto, si es multipara pedirmos 1 mes antes de la fecha programada ya que
durante el coito es más fácil que pase el semen y bacterias hacia el interior de la
cavidad uterina y en determinado momento hay prostaglandinas, el embarazo es
un estado proinflamatorio normal, lo que puede iniciar contracciones uterinas
 Preparación para el parto
 Planificación familiar
 Uso correcto del cinturón de seguridad (debe quedar siempre por debajo del vientre)
 Posiciones en el sillón dental o en cama: al ser en decúbito, desplazar el vientre a la
izquierda para descomprimir los grandes vasos

EN UNA CONSULTA REVISAR

Medir fondo uterino, Foco fetal y TA SIEMPRE

Laboratorios: BH, QS de 6 o 7 elementos, Grupo sanguíneo y Rh de ella y de su pareja sobre todo

cuando es Rh-, prueba de VIH, VDRL, EGO

Receta que daremos es: administrar hierro y acido fólico se van en receta la primera vez 30-60 mg
de hierro elemental como dosis preventiva y ac. Fólico 4 mcg para dosis profiláctica

Cuando regrese ajustamos dosis a terapéutica o continuamos con dosis preventiva

PRIMERA CONSULTA

 Anamnesis
 Exploración física completa
 Laboratorio y gabinete
 Examen ginecologico y obstetrico
En consulta de primer nivel pedimos EGO, BH, QS de 6 o 7 elementos o dependiendo lo que
necesite la px, VDRL o PRP

1.- Técnicas no invasoras del 1er. trimestre para diagnosticar cromosomopatía

El mejor marcador ecográfico de las aneuploidías fetales más comunes, y en especial
del síndrome de Down, es, sin duda, la translucencia nucal (TN), o grosor de la zona
econegativa de la nuca del feto. El incremento del grosor de la TN, medida entre las
semanas 11 y 14, se correlaciona con la presencia de aneuploidías y
fundamentalmente con la trisomía 21. Es el marcador ecográfico que presenta mayor
efectividad para tal fin y, por tanto, la ecografía del i trimestre desempeña un papel muy
importante en el cribado prenatal de las aneuploidías.
Es recomendable que la ecografía del 1er trimestre incluya una primera valoración
morfológica básica del embrión que incluya cabeza, tronco y extremidades, a pesar de
que la ecografía de las 20 semanas siga siendo la ecografía básica para el cribado de
las anomalías morfológicas fetales.

 Fracción ß libre de la gonadotropina coriónica (fß-HCG), que está elevada en la

trisomía 21.
 Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), que está disminuida en la
trisomía 21.
Existe acuerdo en la utilización de hCG (preferentemente la fracción libre, fβ-hCG) y la
proteína específica de la placenta presente en plasma materno (PAPP-A), esta última
con mayor capacidad discriminatoria cuanto menor edad gestacional. 
El descenso en PAPP-A combinado con el aumento de fβ-hCG presenta una
sensibilidad del 65% para un porcentaje de FP del 5%. Debe medirse antes de la
semana 12.

2.- Ganancia de peso de la embarazada en embarazo único y gemelar.

La ganancia de peso, entre la semana 0 y 32 de gestación, fue de 12.6 ± 2.2 kg en las
mujeres con embarazo gemelar; y de 8.6 ± 1.8 kg en las mujeres con embarazo único.

3.- Alimentación en la embarazada (Proteínas, H. de carbono, Grasa, Minerales,

suplementos.

 Dieta balanceada
 Hidratación de 1.5 a 2 litros de agua al día
 Hierro de 30 a 60 mg
 Acido fólico: preventivo de 400 mcg (3 meses antes del embarazo y continuar 3
primeros meses de este)
 Antecedentes de haber tenido productos con alteraciones del tubo neural la
dosis debe ser de 4 mg al día
 Debemos saber la dieta común de la paciente.
 Las necesidades diarias de energía se van modificando a lo largo de la
gestación y el gasto basal aumenta de tal manera que se puede afirmar que el
aumento total diario de necesidad calórica es de 300 kcal/24 horas.
 La dieta vegetariana estricta puede comprometer los niveles necesarios de
 vitamina B12, algunos aminoácidos esenciales, hierro, calcio y cinc.
 La ingesta de carbohidratos recomendada para cumplir con este aporte de
energía durante el embarazo es de 175 g y durante la lactancia aumenta a
210g.
 El requerimiento de proteínas aumentado se debe al desarrollo de tejido
materno, fetal y placentario. Aproximadamente, durante todo el embarazo se
acumulan 925 g de proteína lo que provoca en la recomendación diaria un
aumento de 46g/día a 71 g/día en las embarazadas.
 La ingesta total de grasas debe ser de 20-35 g por día. Principalmente grasas
insaturadas y en menor medida las saturadas, colesterol y grasas trans.
 Vitamina A: Esta se requiere para los procesos de diferenciación y proliferación
celular participando en el desarrollo de las vértebras, médula espinal,
extremidades, corazón, ojos; además. Participa en la regulación de la expresión
génica. La ingesta diaria recomendada (IDR) corresponde a 770-3000 μg/día.
 Vitamina B6: Conocida como piridoxina, participa en la síntesis de hemo-
componentes (glóbulos rojos, anticuerpos) y neurotransmisores. La IDR durante
el embarazo es de 1.9 mg y de 2 mg durante la lactancia.
 Vitamina C: La vitamina C participa en la reducción de radicales libres y asiste
en la formación de procolágeno, entre otras funciones. Es hidrosoluble y
contribuye con la absorción de hierro. La ingesta que se recomienda en la mujer
embarazada es de 80-85 mg/día.
 Vitamina E: La ingesta recomendada de esta vitamina para mujeres
embarazadas es de 15 mg/día y en las que dan lactancia de 19 mg/día. La
ingesta máxima tolerable ronda entre los 800-1000 mg/día.
 Vitamina K: La vitamina K se requiere para la síntesis de factores de la
coagulación VII, IX y X. El intercambio placentario de esta vitamina es limitado,
sin embargo, la importancia de esta es mayor en la vida extrauterina que dentro
del útero, es por esto que se da suplementación parenteral al recién nacido. La
IDR para la madre es de 75-90 mg.
 Yodo: La IDR de esta sustancia es de 220 μg en la mujer embarazada y de 290
μg en la mujer que da lactancia. La deficiencia de este aumenta el riesgo de que
el recién nacido presente cretinismo.
 Las necesidades de calcio durante el embarazo aumentan, aunque sus valores
séricos son mantenidos en los niveles adecuados mediante la interacción entre
 vitamina D, parathormona, calcitonina, magnesio y fósforo inorgánico. Se
calcula que el requerimiento medio diario de calcio es de 1.250 mg.
 En caso de ingesta deficiente, las demandas del feto serán cubiertas a partir de
las reservas maternas y el mantenimiento de una dieta equilibrada es, en este
sentido, decisivo, ya que el hecho de suplementar con calcio puede disminuir la
absorción de hierro en el intestino.

4. Fármacos en el embarazo según la FDA que se pueden administrar y menciona

los que no se deben administrar cuando menos 4.
La categoría A de la clasificación de la FDA nos menciona que los estudios controlados
realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de
anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo.
Los medicamentos en esta categoría son:

 Ascórbico, Ácido
 Calcifediol
 Calcio, (Salvo Acetato que es C)
 Calcitriol
 Cianocobalamina
 Colecalciferol
 Fólico, Ácido
 Folinato cálcico
 Hierro (II), Gluconato
 Levotiroxina
 Piridoxina
 Potasio
 Tirosina
 Tocoferol

La clasificación X de la FDA nos menciona que estudios controlados y observacionales

realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia
de anormalidades o riesgo para el feto.
Estos medicamentos son:

 Atorvastatina
 Estradiol
 Estrógeno conjugado
 Finasterida
 Flurazepam

5. Anexa formato de Triage y de riesgo Obstétrico

El Triage obstétrico es un proceso de valoración técnico-médica rápida de las pacientes
obstétricas, mediante la aplicación del sistema de escalas, que permite clasificarlas en
función de su gravedad/emergencia a fin de recibir inmediata atención médica o su
espera segura para recibir ésta.
Elementos para la evaluación: 1) Observación de la usuaria. 2) Interrogatorio. 3)
Signos vitales.

CODIGO ROJO (emergencia)

Observación La paciente se encuentra somnolienta, estuporosa o con pérdida de la
consciencia, con datos visibles de hemorragia, con crisis convulsivas en el
momento de la llegada, respiración alterada o cianosis.
Interrogatorio Antecedente reciente de convulsiones, pérdida de la visión, sangrado
transvaginal abundante, cefalea pulsátil, amaurosis, epigastralgia, acúfenos,
fosfenos.
Signos vitales Con cambios graves en sus cifras:
 En caso de hipertensión la tensión arterial igual o mayor a 160/110
mm Hg, en caso de hipotensión la tensión arterial igual o menor a
89/50 mm Hg, correlacionar con la frecuencia cardiaca.
 Índice de choque > 0.8. Frecuencia cardiaca entre la tensión arterial
sistólica.
 Frecuencia cardiaca, menor de 45 o mayor de 125 latidos por minuto
(lpm), siempre correlacionar con cifras de tensión arterial.
 Temperatura mayor a 39oC, o menor a 35oC.
 La frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 16 o por arriba
de 20 respiraciones por minuto.

CODIGO AMARILLO (urgencia calificada)

Observación La paciente se encuentra consciente, sin datos visibles de hemorragia, sin crisis
convulsivas en el momento de la llegada, no existen alteraciones en la
ventilación, existe palidez, puede estar ansiosa por su condición clínica.
Interrogatorio Puede manifestar datos relacionados con actividad uterina regular, expulsión
de líquido transvaginal, puede referir hipomotilidad fetal, responde
positivamente a uno o varios datos de alarma de los siguientes: sangrado
transvaginal escaso/moderado, cefalea no pulsátil, fiebre no cuantificada.
Signos vitales Con cambios leves en sus cifras:
 Tensión arterial está entre 159/109 mm Hg y 140/90 mm Hg, en caso
de hipotensión, la tensión arterial está entre 90/51 y 99/59 mm Hg,
correlacionar con frecuencia cardiaca.
 Frecuencia cardiaca, con mínima entre 50-60 y máxima entre 80-100
latidos por minuto, siempre correlacionar con cifras de tensión
arterial.
 Índice de Choque (0.7 a 0.8). Frecuencia cardiaca entre la tensión
 arterial sistólica.
 Temperatura de 37.5 o C a 38.9o C.

CODIGO VERDE (urgencia no calificada)

Observación La paciente se encuentra consciente, sin datos visibles de hemorragia, sin crisis
convulsivas en el momento de la llegada. No existen alteraciones en la
ventilación. No existe coloración cianótica de la piel. No existen datos visibles
de alarma obstétrica grave.
Interrogatorio Puede manifestar datos relacionados con actividad uterina irregular, expulsión
de moco, con producto con edad gestacional referida de término o cercana al
término, motilidad fetal normal. Responde negativamente interrogatorio a
datos de alarma obstétrica
Signos vitales Se encuentran dentro de la normalidad, no existen datos de hipertensión,
hipotensión, taquicardia, ni fiebre.
 ADAPTACIONES MATERNAS EN EL EMBARAZO
Aumento de la vascularización vulva y zona perineal.
Aspecto edematoso y cianótico.
Consistencia blanda y elástica.
VAGINA

Más elástica y aumenta la secreción vaginal y cervical.

Secreción blanca, ligeramente espesa y con abundantes bacilos de
Döderleinestimulan la producción de más ácido láctico mayor protección frente a
infecciones.
ÚTERO

 Mujer no embarazada:
o Peso 70-80 g
o Tamaño 7-8 cm
o 10 ml
 Mujer embarazada:
o Peso 1500 g
o Tamaño 30-35 cm
o 5L

Al final de la semana 12 sale de la pelvis

Dextrorrotación
CERVIX

 Mantiene a la cavidad uterina y al producto aislados del tracto genital inferior.

 Se dilata en el parto.
 Signo de Chadwick= coloración rosada y muy brillante
 Se hipertrofia, se produce un tapón mucoso y una eversión de la mucosa
endocervical
 Después del parto disminuye vascularización, reduce su tamaño y hay
metaplasia
CUERPO UTERINO

 Contiene al producto de la gestación

 Colabora en la expulsión del feto y la placenta
 Primer trimestre:
o Hiperplasia de células musculares
o Acumulación de tejido fibroso
 o Incremento de tejido elástico
o Aumento de vascularización y tejido linfático
 Semana 12: Hipertrofia
 Semanas 22-24: La fibra uterina se elonga y se distribuye en fascículos desde la
parte fúndica y cornualhacia el cuello
OVARIOS
Cuerpo lúteo gravídico
Se pueden apreciar luteomas= reacción luteinica exagerada
MAMAS

 Aumento del tamaño y peso e incremento de tejido glandular

 Aumento de pigmentación areolar
 Desarrollo de tubérculos de Montgomery glándulas sebáceas hipertróficas
 Semana 20 producción de calostro
 Aumento de 180% en su vascularización e incremento del peso de 400 g
 Estímulo de estrógenos, progesterona y prolactina
o 10 ng/ml basal
o 200 ng/ml gestación

Calostro: contenido más elevado de minerales y proteínas y mas bajo en grasas e

hidratos de carbono
CARDIOCIRCULATORIOS
Anatomicos:

 Desplazamiento hacia arriba, a la izquierda y adelante

 Diámetro transversal con aumento de hasta 10 cm
 Hipertrofia del músculo cardíaco
 Soplo sistólico
 En el EKG:
o Desviación del eje eléctrico a la izquierda
o Ondas Q en las derivaciones II,III y aVF
o Ondas T planas o invertidas en las derivaciones II y V1-V3

Funcionales:

 Fc reposo aumenta de 15-20 lpm

 TA desciende en la primera mitad y regresa a valores normales en la segunda
mitad
 Volumen sanguíneo aumenta entre las semanas 8-12 y alcanza su máximo en
las semanas 34-36
 Gasto cardíaco aumenta en un 35-40%.
 Disminución del volumen minuto en el tercer trimestre
 Disminución de la resistencia vascular renal
 Aumento de la actividad de la renina plasmática y de la aldosterona
  Semana 12 aumento del péptido natriurético auricular

HEMATOLÓGICAS

 Hipervolemia oligocitémicafenómeno de adaptación

 Concentración menor de hematíes 3 200 000 mm3
 Aumentan las necesidades de hierro
 Hemoglobina 11 g/100 ml
 Leucocitos aumentados
o 6000-12000 mm3
o 15000-20000 mm3 postparto
 Hipercoagulabilidad gestacional
 Embarazada necesita: 1000 mg totales de hierro
o 300 mg al feto + placenta
o 200 mg excretados
 La mayor parte es utilizada en la última mitad del embarazo
o 6-7 mg/día
o 30-60 mg diarios
 El número de linfocitos B no cambia
 Los linfocitos T aumentan
 Concentraciones altas de IgA e IgG
APARATO RESPIRATORIO

 Necesidad mayor de oxígeno cubierto por las modificaciones

 Hiperventilación mantenimiento de SaO2 y disminución de pCO2
 Bicarbonato plasmático ligeramente descendido compensa la alcalosis
respiratoria ligero aumento del pH
 Aumento del volumen respiratorio circulante, volumen de aire respiratorio por
minuto y FR
 Aumento de la capacidad inspiratoria por disminución del volumen espiratorio de
reserva y volumen residual
SISTEMA URINARIO

 Riñón aumenta 1 cm
 Dilatación de uréteres
 Ureterohidronefrosissobre todo del lado derecho mayor retardo en la
eliminación urinario e incremento en las infecciones
 Aumento del flujo plasmático en las primeras 14 semanas
 Filtrado glomerular aumentado semana 34
 Descenso de urea, creatinina y ácido úrico
 Mayor absorción de sodio
APARATO DIGESTIVO
  Anorexia o aumento del apetito
 Cambios en la percepción del gusto
o Desde los primeros días
 Náuseas o vómitos
 Sialorrea
o Cambios en el pH oral y en la flora bacteriana, modificaciones en la placa
dentaria y mayor predicción a caries
 Estreñimiento
 Encías frágiles que sangren con mayor facilidad
 Estómago desplazado hacia arriba
o Favorece la apertura del cardias
o Pirosis
o Esofagitis
 Primeras 30 semanas pepsina y ácido clorhídrico disminuido
o Luego aumenta y da gastritis
 La vesícula presenta un vaciado lento y un amento del espesor de la bilis
 Hígado sin cambios
GLANDULAS ENDÓCRINAS
Hipófisis aumenta su volumen
FSH y LH muy bajos

 Prolactina elevada
 ACTH
 TSH
 Cortisol
 Mineralocorticoides
 Aldosterona
 Andrógenos suprarrenales
 Insulina basal
 Glucagón
 Progesterona
 Estrógenos
METABOLISMO

 Aumento de peso de 10-12 kg. No menor de 10% ni mayor de 20%

 Agua y electrolitos Retención de líquidos, sodio y potasio
 Carbohidratos Disminución en la utilización periférica de glucosa y aumento de
insulina. Resistencia a la insulina por lactógeno placentario
 Lípidos Aumentados los lípidos y los ácidos grasos libres
 Proteínas Elevada síntesis de proteínas. Concentración de proteínas totales
en el plasma disminuido junto con seroalbúmina y concentración plasmática de
aminoácidos. Globulinas y fibrinógeno elevados.
MINERALES
  Calcio La madre cede un total de 30-35 g al feto
 Hierro Necesidades superiores, por lo que son necesarios 5 mg adicionales.
Transferrina sérica aumentada y hierro sérico disminuido
 Fósforo Unido al calcio en los huesos. Desciende en la semana 30 y vuelve a
subir
 Magnesio Descendido
CUTANEAS

 Aumento de la pigmentación
 Cloasma
 Arañas vasculares
 Estrías
OTROS

 Lordosis fisiológica
 20 sdg compresión de aorta y VCI = edema
 FISIOLOGÍA UTERINA
ÚTERO
Sitio de imlantación del embrión fertilizado
Órgano hueco que proporciona protección y nutrientes al óvulo desde el momento que
se fertiliza hasta que se convierte en un feto bien desarrollado listo para el parto.
Cuerpo: 2/3 partes del volumen total

 Fundus: curvatura amplia y superior del útero

 Cavidad uterina: forma de triangulo invertido
Cuello: forma cilíndrica
Itsmo: pequeña zona, mal delimitada, punto de transición entre el cuerpo y cuello
uterino
CUERPO
Peritoneo: recubre en sus caras anterior y posterior
Miometrio: Células pace-maker: contracciones uterinas sincrónicas, capa interna
subendometrial, Capa longitudinal externa: haces musculares + matriz extracelular
hecha de fibras de colágeno (altamente vascular)
Endometrio: epitelio simple columnar, glándulas tubulares, lamina propia con: estrato
funcional: capa superficial que prolifera y se desprende cada mes durante el ciclo
menstrual y estrato basal
CUELLO DEL UTERO
Ectocervix:

 Epitelio escamoso
 Doble función: protectoa y secreción de glucógeno
 Se pone en contacto con la vagina
Zona de transformación
Endocervix

 Epitelio cilindrico con glándulas

ORIENTACIONES UTERINAS

 Antevertido: Todo el útero está inclinado hacia adelante, sobre la vejiga. Más
común.
 Anteflexión: curvatura hacia adelante en la musculatura corporal, además de ser
antevertida
 Posición media: entre posiciones antevertidas y retrovertidas
 Retrovertido: inclinado posteriormente, hacia el recto
 Retroflexión: dobla hacia atrás en la musculatura del cuerpo, además de ser
retrovertida

FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN
Células musculares lisas: miofilamentos, cuerpos densos y bandas densas
Actina:

 Cuerpos densos: unen filamentos de actina entre sí.

 Filamentos de actina se unen al citoesqueleto con ayuda de bandas densas -->
transmisión de la fuerza contráctil.
 Filamentos intermedios: dan forma a la célula y ayudan a la transducción de
señales.
 Las células se comunican entre si por las gap junction.
MIOSINA
Miosina tipo II

 Dos cadenas pesadas

 dos cadenas ligeras
Tres dominios

 Cabeza: región de unión a la activa y sitio de hidrólisis de ATP --> energía para la
contracción
 Cuello
 Cola
FUNCIÓN
Expulsar al feto de la cavidad uterina
Fundamental diferenciar del verdadero inicio de parto y el parto prodrómico
(contracciones de Braxton Hicks)
Verdadero trabajo de parto --> contracciones a intervalos regulares.

 Primera etapa: se define por el grado de dilatación cervical.

o Fase latente - dilatación de 0 a 6 cm.
o Fase activa - 6 cm a dilatación cervical completa de 10 cm.
 Segunda etapa: dilatación completa -- momento de alumbramiento
 Tercera etapa.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA CONTRACCIÓN
Potencial de membrana en reposo
Intracelular: K+
Extracelular: Ca2+, Na+, Cl-

 Potencial de membrana se despolariza a -40mV

 Canales de calcio operados por voltaje de tipo L --> se abren.
 Canales de Ca de tipo T --> propagación de los potenciales de acción.
Retroalimentación positiva del calcio
El aumento de la concentración intracelular de calcio estimula la apertura de otros
canales de calcio.
1. Afluencia de iones de calcio + unión a la calmodulina.
2. Cambio conformaciones de la quinasa --> auemnto de la fosforilación de cadena
ligera de la miosina en el residuo de serina 19.
3. Puente cruzado de la miosina se adhiere al filamento de actina.
4. Contracción.
Relajación -- provocada por el flujo de iones de calcio del citosol al RS y al espacio
extracelular
Intercambiador Na/Ca: por medio del gradiente electroquímico de Na creado por la
ATPasa Na+/K+
Calcio intracelular: Los agentes que estimulan la contracción actúan sobre las células
miometriales para aumentar la concentración de calcio intracelular citosólico [Ca2+]i, o
para permitir la entrada de calcio extracelular a través de conductos del calcio
regulados por ligando o voltaje
Receptores en la superficie de las células miometriales que afectan la contractilidad:
 Oxytocin receptors: Contractility agonist
 Estrogen receptors: Contractility agonist
 Progesterone receptors: Contractility antagonist
 Beta2 adrenergic receptors cause an increase in cAMP levels, hence
contractility antagonist
 Alpha-adrenergic receptors cause a decrease in cAMP levels, hence contractility
agonist
These receptors are the targets of multiple drugs used in the management of abnormal
labor
HORMONAS
Oxitocina
hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo y liberada desde la pituitaria posterior
de manera pulsátil. También es producida por la placenta.

 Su vida media en la circulación materna es aproximadamente de 3-4 min,

aparenta ser más corta en la administración de dosis altas.
 Es inactivada en el hígado y el riñón, sin embargo, durante el embarazo es
degradada principalmente por la oxitocinasa placentaria.
 Agente uterotónico endógeno más potente.
 Capaz de estimular las contracciones uterinas con niveles de infusión
intravenosa de 1 a 2 mU/min al término.
 La frecuencia y la amplitud de las contracciones inducidas por oxitocina son
idénticas a aquellas que ocurren durante un parto espontáneo.
 >100 mU/min se requiere para generar contracciones uterinas en mujeres no
embarazadas, 16 mU/ min es suficiente para generar contracciones en la sem
20 de gestación , 2 to 3 mU/min a la sem 32, y 1 mU/min al término.
 Los análogos de oxitocina que actúan como antagonistas competitivos de la
oxitocina endógena son capaces de inhibir las contracciones uterinas.
ESTRÓGENO

 La placenta es la fuente principal de la biosíntesis de estrógeno durante el

embarazo.
 El estrógeno por si solo no produce contracciones
 Los estrógenos actúan al regular las gap junctions miometriales y los receptores
uterotónicos (canales tipo- L de Ca y los receptores de oxitocina), mejorando así
la capacidad del miometrio de generar contracciones
PROGESTERONA

 Disminuye la permeabilidad al calcio, sodio, y potasio, al mismo tiempo

modulando la unión intracelular de calcio que hace que exista menos calcio
disponible para el complejo calmodulina-MLCK, al incrementar los niveles de
síntesis de cAMP.
 Es VITAL para el mantenimiento del embarazo ya que produce la relajación
uterina durante este mismo, y su retiro funcional llevaría a una proporción de
estrógenoprogesterona incrementada que produce un aumento en la
concentración de prostaglandinas --> parto.
PROSTAGLANDINAS

 Los factores hormonales que controlan la vía final para el comienzo del parto,
término o pretérmino, es un incremento en la síntesis de prostaglandinas de las
series E y F en el compartimento uterino, predominantemente desde la decidua
y las membranas fetales.
 La concentración de prostaglandinas en el líquido amniótico y en el plasma
materno y en orina es incrementada durante el parto.
 Elevación PGs --> Contracciones miometriales = Causa de parto
 La administración intraamniótica, IV, o vaginal de PGs pueden iniciar el trabajo
de parto en cualquier etapa de la gestación. Involucradas en 3 eventos
importantes al comienzo del parto: el comienzo de contracciones uterinas
sincrónicas, dilatación cervical y el incremento en la sensibilidad miometrial a la
oxitocina.
 Inhibidores de la síntesis de PGs, incluyendo los inhibidores de la
ciclooxigenasa (indometacina) son capaces de inhibir la contractilidad y
prolongar la duración de la gestación.
CARACTERISTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Tono uterino: presión base que presenta e útero entre cada contracción

 Normal: 8 mmHg – 12 mmHg

Duración: depende de las fases de la contracción uterina
Fase contráctil: Ascenso

 50 segundos
 ACME
Fase de relajación rápida
Fase de relajación lenta
Duración útil de la contracción
Contracción uterina efectiva cuando se encuentra por arriba de 25 mmHg
Línea de Polaillon --> marca el punto en el que la paciente comienza a tener percepción
del dolor de la contracción.
Efectividad de la contracción = dilatación cervical.
Por encima de 10 mmHg se puede percibir la contracción en el examen físico.
INTENSIDAD
Aumento de la presión intrauterina, desde el punto correspondiente al tono, hasta el
ACME. Normal 30-50 mmHg
FRECUENCIA
Numero de contracciones que presenta la Px en 10 minutos
ACTIVIDAD UTERINA
Frecuencia x intensidad
90 UM al inicio del trabajo de parto
120-150 UM: evolución adecuada del trabajo de parto
PROPAGACIÓN
La contracción se origina en los cuernos del útero a una velocidad de 2 cm/seg y ocupa
toda la extensión del útero en 15 segundos
Triple gradiente descendiente

 La propagación desciende
 La intensidad desciende
 La duración desciende
CLASIFICACIÓN DE LAS CONTRACCIONES
 PELVIS
TIPOS DE PELVIS FEMENINA

MOLDEADO DE SELLHEIEM
Medir la arcada pubiana
Colocar los pulgares en las ramas descendentes del pubis
90-110° en pelvis ginecoide
Agudo en pelvis androide-antropoide
Obtuso en pelvis plana
 PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO
FASE UTERINA 3: FASE DE ESTIMULACIÓN

1: Fase de estimulación (procesos de trabajo de parto)

 PRIMERA ETAPA: INICIO CLINICO DEL PARTO O PERIODO DE DILATACIÓN

o Contracciones uterinas regulares en frecuencia, intensidad y duración –
ADELGAZAMIENTO CERVICAL “BORRAMIENTO”
o Uretoninas: importantes ya que estimulan la contracción del musculo liso por
acoplamiento de proteínas G
o Finaliza cuando el cuello está completamente dilatado
 SEGUNDA ETAPA: DESCENSO FETAL O PERIODO DE EXPULSIÓN
o Comienza con la dilatación completa con el cuello y termina con el parto
 TERCER ETAPA: Expulsión de placenta y membranas o periodo de alumbramiento
o Comienza con el parto y termina con la expulsión de la placenta

PRIMER PERIODO

Inicio en algunas mujeres con contracciones uterinas intensas o mediante la liberación del tapón
de moco “show sangriento” (previamente llenaba el canal cervical)

 Duración: Nulipara 12y 14 horas, Multipara 6 y 8 horas

Contracciones de musculo liso dolorosas con diferentes causas:

 Hipoxia del miometrio contraído

 Compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y útero inferior
 Estiramiento cervical
 Estiramiento que recubre el fondo

Reflejo de Ferguson: Estiramiento mecánico del cuello uterino por liberación de oxitocina

Manipulación del cuello interino y extracción de membranas: Aumento de metabolitos de PG F2a

en sangre

CONTRACCIONES DE MUSCULO LISO:

 Intervalo de contracciones
 1er periodo 10 minutos
 2do periodo 1 minuto o menos
 Periodos de relajación para bienestar fetal (si fueran seguidas, habría compromiso
hipoxémico para el feto)
 Fase activa: contracciones de 30, 90 sg y promedian 1 minuto
 Intensidad de contracción: promedio 40 mmHg varían de 20 a 60 mmHg
SEGMENTO SUPERIOR E INFERIOR

Cuando el útero se encuentra a termino tiene 2 segmentos sup e inf

 Superior: segmento activo

o Tiene paredes gruesas, musculosas y son motor del parto
o Se contrae para expulsar al feto
o Se acorta y engrosa
 Inferior (istmo): Delgada, sirve de canal donde desciende el feto
o Porción ístmica del útero no gestante
o Al contraerse la sup, se dilata para que salga el feto
o Se alarga y adelgaza
 Anillo de retracción fisiológica: limite entre seg inf y sup
 Anillo de Bandall: adelgazamiento extremo del seg inf: Parto obstruido

Con cada contracción se acortan las fibras del segmento superior ocasionando que se engrose
(durante la segunda parte del parto (Retracción del segmento superior)) formando el anillo de
retracción fisiológica.

CAMBIOS EN LA FORMA UTERINA

 Con cada contracción alarga la forma uterina ovoide

 Mayor presión en eje fetal
 Diámetro horizontal pequeño endereza la columna vertebral del feto
 Presión del polo sup del feto contra el fondo
 Alargamiento de 5 a 10 cm
 Fibras longitudinales se tensan

FUERZAS AUXILIARES (cuando el cuello se dilata por completo)

 Dilatación del cuello uterino provoca aumento presión intrabdominal materna (PUJAR)

CAMBIOS CERVICALES:

El cuello uterino se dilata a 10 cm para que la cabeza salga

 BORRAMIENTO Y DILATACIÓN por contracciones

 BORAMIENTO:
o Absorción del cuello uterino
o Acortamiento del canal cervical de una longitud de 3 cm a un orificio con bordes
muy delgados
o Os cervical interno se levanta hacia arriba
o Provoca expulsión del tapón mucoso
 DILATACIÓN
 o Se divide en dos fases, lenta o latente: cambios cervicales para fase rápida y
termina cuando el cuello se borra y con dilatación de 2 a 3 cm (dura 7-8 hrs en
nuligesta y 5-6 en multigesta)
o Activa: DILATACIÓN COMPLETA 1 cm por hora
 Fase de aceleración 2 horas y 1-2 horas (4 a 5 cm de dilatación)
 Fase de máxima aceleración 2 horas y 1 a 2 horas (8 a 9 cm)
 Fase de desaceleración 1 hora y 20 minutos (cuando acaba la dilatación)
 BOLSA DE AGUAS
o Formada por el borramiento y la dilatación
o Membranas ovulares que se encuentran por delante de la presentación
o Contiene liquido amniotico
o La formación del segmento inf despegamiento entre corion y decidua
o Amnios y corion
o Se debe romper antes de la salida del feto
o Contracciones uterinas causan presión sobre las membranas: acción hidrostática
del saco amniótico dilata el canal cervical como una cuña

SEGUNDO PERIODO

Movimiento que realiza el feto para atravesar la pelvis materna, se da tras la dilatación completa,
la principal fuerza que expulsa al feto son las contracciones de la prensa abdominal, constituida
por los músculos rectos y oblicuos y por el diafragma.

1. Mecanismo de parto de la cabeza

a.
2. Mecanismo de parto de los hombros
a.
3. Mecanismo de parto de todo el resto del cuerpo
a.
 Acomodación y encajamiento:
o Adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis
o Parietal coincide con diámetro transverso
o Encajamiento sinclítico: sutura sagital equidistante del pubis y del sacro
o Asinclitismo ant: Sutura sagital se desplaza aproximándose al pubis
o Asinclitismo post: si penetra primero el parietal post
 1ro ant finaliza con post
o Polo cefálico encajado: cuando alcanza el 3er plano de Hodge
 Descenso:
o Al superar el estrecho superior, la cabeza desciende por la excavación pélvica (la
cabeza desciende y gira como tornillo para dirigir el occipucio hacia la sinfisis del
pubis)
 Rotación Intrapelvica:
 o El objetivo de la rotación es que el diámetro suboccipito Bregmatico pase el
diámetro antero posterior del estrecho inferior (ya pasamos el estrecho superior,
toca el estrecho inferior)
o Es un arco de 45 grados cuando el encajamiento es oblicuo anterior, hay uno de
90 grados cuando es transverso
o Teoría de boreing y frenston, músculos elevadores del ano inserción responsable
de la rotación, por esto las multíparas rotan más rápidamente que las primigestas
 Flexión:
o El feto flexiona la cabeza y el mentón contacta con el tórax
o Clásicamente se dice que tiene lugar en la acomodación de la cabeza al estrecho
superior de la pelvis
o En la actualidad es leve flexión durante el encajamiento y completo al pasar el 3er
plano de hodge
o La flexión se rige por ley de palanca de brazos desiguales
 Desprendimiento:
o La cabeza atraviesa el orificio vulvar y empieza la deflexión
o Sale por la orquilla de la vulva y queda exteriorizado el polo cefálico
 Rotación externa:
o Es segunda rotación de 90 grados para situar el diámetro bisacromial en el
diámetro anteroposterior del estrecho inferior
o Se asoma el hombro anterior y luego el posterior
o Exteriorización de los hombros
 RESTO DEL CUERPO SALE SIN DIFICULTADES

TERCER PERIODO

Inicia al salir el feto y termina al salir la placenta

 Desprendimiento placentario: ultimas contracciones del 2do periodo y 3er periodo

 Vaciado del útero- fibras musculares se acortan (no hay mismo espacio por lo que las
fibras se acortan y hace que la placenta se empiece a desprender y provoca que se forme
un hematoma en donde se despega)
 Zonas de despegamiento (a nivel de la decidua) – hematoma

Desprendimiento de la placenta:

 Desprendimiento de la decidua
 Cara materna de la placenta
 Regeneración del endometrio en la etapa del puerperio

UTEROTONICOS

Oxitocina: aumento de receptores en tejidos miometriales y deciduales, liberación de PG, se

sintetiza en tejidos fetales deciduales y extraembrionarios, elevación ion en el segundo periodo en
el trabajo de parto
PG: metabolitos aumentan durante el trabajo de parto, en el liquido amniotico, plasma y orina
materno, PGE2 y PGF2a se expresan en el útero y el cuello uterino, activan las contracciones,
respuesta inflamatoria, citocinas y PG, degradación de la matriz extracelular y debilitan las
membranas fetales

ENDOTELINA 1: induce la síntesis de otros mediadores contráctiles (PG y mediadores

inflamatorios)

ANGIOTENSINA 2: Receptores AT1 (en gravidas y provoca contracción) y AT2 (resisten a los efectos
de ATII)

Parto activo desde 4 cm de dilatación

 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE PARTO
Parto vaginal

Eutocico: Fisiológico

 Agua
 Modificación de la posición

Distocico: No fisiológico

 Instrumental
 Fármacos
 Anestesia
 Maniobras

SEGÚN LA GESTACIÓN

 Pretermino: 28-37 sdg

 Termino: 37-42 sdg
 Postermino: +42 sdg

ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCICO

Encargado debe realizar lavado quirúrgico, vestir bata, guantes, gorro, cubrebocas y botas
desechables estériles

Se verifica la ropa de la parturienta

 2 campos para el abdomen

 2 campos para las piernas

La paciente deberá estar en litotomía y que la región glútea ste en el reborde de la mesa,
revisamos el instrumental

 Bandeja
 Pinzas largas
 Torunda con solución aniseptica
 Instrumentos de corte y hemostasia

Se procede a realizar antisepsia de la zona

 Alrededor de la vulva
 Región superior del pubis
 Zona interna de los muslos hasta la región glútea

Se colocan campos estériles

Tacto vaginal, evalúa la dilatación, presentación y variedad de la posición

Presentación cefálica directa OIIA, dispues a aexpulsión fetal

Realizar maniobra de Ritgen modificada

NACIMIENTO DIVIDIO EN 3 PARTES

 Nacimiento de la cabeza
 Nacimiento de los hombros
 Nacimiento del cuerpo y extremidades

Restitución: depende de la rotación del dorso del bebé

Se pone el bebé en el regazo materno

Aspiramos

Pinzamos y cortamos el cordón umbilical

Entregamos al bebé al pediatra para un cuidado posterior

Tomar en cuenta pubis y promontorio (como si viéramos la pelvis desde arriba

Cabeza fetal 9 cm en diámetro bicipital

La pelvis tiene el diámetro transverso anatomico de 13.5 cm y el útil de 13 cm

El promontorio es un estorbo

El encajamiento se da cuando hace movimientos de sinclitismo o asinclitismo (cuando se reduce a

parietal)

DESCENSO: Las contracciones uterinas y conforme llega a la cinta pélvica, las espinas ciáticas son el
diámetro más reducido, la cinta pélvica es estimulada por la cabeza del producto y provoca que el
producto rote

FLEXIÓN

ROTACIÓN INTERNA OIA (occipito izquierda anterior), la fuerza de contracción habrá que girar 45°
para que el diámetro sagital de hacia el anterior de la pelvis

DEFLEXIÓN o EXTENSIÓN: Movimiento de extensión para poder sobrepasar la protuberancia del

pubis (porque el suboccipucio con e occipubis)

ROTACIÖN EXTERNA: Al ser los hombros en transverso, rota 45°, luego otros 45° para ir a 90°, sale
el hombro anterior, la porción media y finalmente el resto.

REGRESARLO HACIA DONDE VENÍA

 EPISIOTOMÍA
Incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del período
expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en sí. (GPC)

Realización de una incisión quirúrgica en la zona del periné que comprende piel, plano muscular y
mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar
la salida del feto.

Contraindicaciones

1. Relajación y flacidez del piso pélvico

2. Fistulas rectoperineales
3. Cáncer ano-rectal

APLICACIÓN Y TECNICA

 Analgesia

 Al momento de la expulsión de la cabeza, se introduce una rama de la

tijera en la línea media de la horquilla vulvar posterior, y se ejecuta un
corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares

 Línea media: corte en dirección medial, extendiéndose hasta las fibras más
externas del esfínter del ano

 Medio lateral: corte dirigido habitualmente hacia el lado derecho. El ángulo

deberá estar entre 45 y 60 grados hacia la tuberosidad isquiática.
EPISIORRAFIA
COMPLICACIONES

CUIDADOS POSTERIORES
• Inspeccionar herida diariamente
• AINES
• Compresas frías
• Lavados una o dos veces al día con agua tibia
• Mantener el area al rededor de los puntos limpia y seca
• Esperar 6 semanas antes de usar tampones, tener relaciones sexuales o
actividades que puedan abrir los puntos de sutura
 ALUMBRAMIENTO
Tercera fase del parto, duración 5-15 minutos
Nacimiento del feto y expulsión de la placenta y sus membranas
Salida del feto, volumen uterino disminuye lo que provoca desprendimiento de la
placenta
DESPRENDIMIENTO
5-10 min
Separación de la decidua placentaria
• Contracciones uterinas
• Hematoma (rotura de vasos sanguíneos)
DESCENSO
2-5 min
• Acción gravitacional
• Contracciones

• Peso de la placenta

EXPULSIÓN
<1min
Expulsión placentaria
MANEJO FISIOLOGICO/PASIVO
Se esperan los signos de separacion placentaria:
1. Alargamiento del cordón umbilical (signo de Ahlfeld).
2. Salida de mayor volumen de sangre.
3. Cambio de forma del fondo uterino (discoide –> globular).
Se produce espontaneamente:
Gravedad
Pujos
Estimular pezón
El cordón umbilical se pinza hasta que deja de latir (2min aprox)
Maniobra de DUBLIN: tomar la placenta y hacerla girar sobre su propio eje
MANEJO FARMACOLÓGICO/ACTIVO
Se interviene de la siguiente forma:
1. Administración de fármaco uterotónico con el nacimiento del hombro anterior o tras
el parto.
Oxitocina sintética (5-10 unidades) u oxitocina-ergometrina (5 unidades de
oxitocina con 0,5 mg de ergometrina) IM.
2. Ligadura y corte temprano del cordón umbilical
3. Tracción controlada del cordón umbilical (método de Brandt-Andrews)
Mano abdominal: asegura el fundus uterino. La otra mano: tracción mantenida hacia
abajo sobre el cordón.
EXTRACCIÓN MANUAL
Debe reservarse cuando se produce retención placentaria
1. Se introduce la mano en la cavidad uterina para lograr la separación placentaria.
2. Dolorosa
3. No produce ningún beneficio
HEMORRAGIA ESTIMADA 500 ml
Administración de oxitocina en suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades:
pasar en 1 hora.
 INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
Inducción
Es la estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo de
parto, con o sin ruptura de membranas
Conducción
Se refiere a la mejora de las contracciones espontáneas que se consideran
inadecuadas debido a la dilatación cervical fallida y el descenso fetal

Puntaje
9: inducción exitosa
4: Cuello uterino desfavorable: indicación de maduración cervical
+7 candidata a inducción
PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL
Un proceso que generalmente emplea prostaglandinas para ablandar y abrir el cuello
uterino, ya que la condición del cuello uterino descrita como “madurez” o “favorabilidad”
cervical, es importante para una inducción de parto exitosa.
INDUCCIÓN
Indicaciones
Cuando los beneficios para la madre o el feto superan a los de la continuación del
embarazo.
• Rotura de membranas sin trabajo de parto
• Hipertensión gestacional
• Oligohidramnios
• Sufrimiento fetal
• Embarazo postérmino
• Afecciones de la madre (Hipertensión crónica y diabetes)
Contraindicaciones

 Tipo de incisión uterina anterior

 La anatomía pélvica contraída o distorsionada
 Placentas implantadas de forma anormal
 Afecciones poco comunes: Infección por herpes genital activo o cáncer de cuello
uterino.
Técnicas
Fármacos:

 Misoprostol
 Dinoprostona
Mecánicos

 Extracción de la membrana
 Ruptura artificial de membranas
 Infusión de solución salina extraamniótica*
 Globos transcervicales*
 Dilatadores cervicales higroscópicos*
Riesgos

 CESÁREA
 Corioamnionitis (Amniotomía)
 Ruptura uterina
 Hemorragia posparto por atonía uterina.
 Ruptura de incisión uterina previa
 PUERPERIO
Corresponde al tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y
fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no gestacional.
4-6 semanas

PUERPERIO

6 a 7 semanas musculatura abdominal regresa a preparto

Se puede utilizar faja abdominal?

Diastasis rectil – separación de los rectos abdominales

Autolisis de útero para que regrese a normalidad

Después del parto pesa 1 kg y el fondo uterino debajo de cictariz umbilical

4 a 6 semanas baja a 100 gr y regresa a forma preparto

Líneas = cervix gravídico

Prueba de embarazo negativa al día 16

ENTUERTOS

Primiparas: útero tónicamente ontraído

Multíparas: Se contrae con frecuencia, dolor leve

La Px lo refiere como cólicos y cuando ponemos la mano sentimos duro (sentimos la contracción),
algunas dicen que empeora al amamantar de 2 a 3 días postparto y está relacionado con la
liberación de oxitocina

Hiperfiltración glomerular normal a las 2 semanas

Uereteres y pelvis renal dilados: normal 2-8 semanas

Vaciado incompleto de la vejiga: resuelve a los 3 días si no resuelve podemos sospechar de

infección de orina

Nitrógeno ureico en sangre elevado relacionado a la involusión del útero y autolisis

ES: aumento de cationes y aniones: actividad de la aldosterona aumenta Na, disminuye la

progesterona

Sangre y volumen sanguíneo

4 litro a la 3ra semana

Perdida sanguínea en parto vaingal 400 - 500 y en cesarea 1L

Medula ósea hiperactiva IMPORTANTE, leucocitosis por granulocitos, trombocitosis por dominio
tromboxano A2, Hb y Hto disminuidos

Después de 300 ml hay que alarmarnos

Cuando la Px se levanta fluye la sangre del fondo de saco y procede a salir 300 ml, después de ese
sangrado no habrá sangrado importante por lo que debemos tomarlo en cuenta y debemos checar
el porque

La Px debe caminar para evitar la trobosis venosa profunda y para mejorar ventilación pero hay
menor respuesta eficiente al ejercicio

Saturación 95%

Glucosa: descenso notable de 2-3 días

Depués de levantarse se puede ingerir alimentos a las 2 horas con recomendación en alimentos
ricos en proteínas, frutas, verduras, lácteos e ingesta elevada de líquidos sobre todo para las
lactantes y suplementos minerales

PERDIDA DE PESO MÁXIMA AL FINAL DE LA SEGUNDA SEMANA POSTPARTO

VIGILANCIA PUERPERA

Primeras 24 hrs

Vigilar FC, FR, TA, T°, Llenado capilar, hemorragia transvaginal, tono y altura uterina, reiniio
demicción espontánea, revisar episiotomía

Cada 15 minutos en la primera hora

30 minutos para completar 2 horas

Y 4 a 8 horas hasta cumplir las 24 hrs

Lactancia materna iniciar a los primeros 30 minutos de vida extrauterina

SE RECOMIENDA LA DEAMBULACIÓN, ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

AMBULACIÓN TEMPRANA múltiples ventajas y reanudación gradual del ejercicio y actividades

normales

REHOSPITALIZACIÓN en hiperbilirrubinemia e infección neonatal

CUIDADOS GENERALES

Estreñimiento: leche de magnesia VO 15 a 20 ml

Malestar hemorroidal: compresas, baños de asiento

Suplementos: vitaminas y minerales (mediato) y calcio 1000 mg diarios

PUERPERIO MEDIATO Y TARDÍO

15 días inicial o 7 dias

42 días o 6 srmanas al final del puerperio

Prevenir y detectar complicaciones

Involución uterina

Loquios

PA

FC

Temperatura

Propiciar información con respecto al recién nacido, cuadro de inmunizaciones, lactancia materna
exclusiva, nutrición de la madre, cambios hormonales.

NOTA DE EVOLUCIÓN

PSOAP

ANALISIS: SE PONE DIAGNOSTICO

PLAN: SOLICITUD DE LABORATORIOS E INDICACIONES

ALTA HOSPITALARIA

48 hrs parto vaignal sin cokmplicaciones

Cesarea sin complicaciones 96 hrs

EVALUAR MADRE Y RN CON CRITERIOS DE ALTA TEMPRANA

DEBE DESANSAR 2 Hrs al día

VISITAS DE CONTROL 2

24-48 hrs después del parto

40 días después

Cesarea 7 y 14 días después del parto

CONSEJO ANTICONCEPTIVO

Anticonceptivos reversibles de acción prolongada

Progestina píldoras

Medroxiprogesterona de depósito c/3 meses

Estos no interfieren en la lactancia

DIU de cobre (7 días), efectivo hasta 12 años

Se pueden colocar en cualquier momento del puerperio

METODOS PERMANENTES

OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL

Se realiza en puerperio inmediato, solo en paridad satisfecha

POSPARTO: técnica de pomeroy y técnica de parkland

POSTABORTO: laparoscopía y minilaparotomía

CUIDADOS EN EL HOGAR

Coito: 16 semanas respuesta sexual 12 semanas

Pérdida neonatal: Duelo patológico 3-4 meses acompañado de sentimiento de culpa y vacío

Incapacidad de 6 semanas, descanso y subsidio en dinero igual al 100% del ultimo salario diario de
cotización

Para la expedición del certificado de incapacidad el parto debe ocurrir a partir de la semana 23 con
producto vivo o muerto

LACTANCIA

Síntesis y eyección de leche de las glándulas mamarias

Mamogénesis

Lactogenesis

Galactopoyesis

Oxitocina acción en c. mioepiteliales, hay contracción y eyección de leche

Prolactina: inhibe la secreción de GnTH que, a su vez, resulta en la reducción dela secreción de
gonadotropina y del ciclo ovarico NO medio confiable de anticoncepción

Lactancia es medio de anticoncepción relativo, no recomendable como método único

CALOSTRO

PRODUCCIÓN DE LECHE

120 ml al segundo día

180 ml al tercer día

240 ml al cuarto día

2da semana 120-180 ml diarios establecidos

VIH, Hepatitis B activo, Galactosemia, Antibióticos CONTRAINDICACIONES

LECHE MADURA HASTA EL 10mo día

METOCLOPRAMIDA la podemos usar para aumentar los niveles de prolactina, es el único que
podemos usar para mejorar la lactancia

NO SE DAN ESTROGENOS, durante el embarazo están elevados junto con progesterona lo que
inhibe la producción de lecha, cuando llega el parto, hay descenso de ambos, hay liberación de
endorfinas para aguantar el parto, después de 3 días no hay ninguno de los 3

Anticonceptivos tienen riesgo de trombosis por los estrógenos