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Formato de Recolección de Datos en Enfermería

Este documento presenta un formato ampliado PLACE para la recolección de datos de una paciente llamada Ariana Curinuqui Pereyra. El formato incluye datos de la entrevista, observación y examen físico de la paciente, que ingresó deshidratada y con signos de diabetes descompensada. El formato provee una guía estructurada para recopilar información relevante de la paciente a través de diferentes fuentes como la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios.

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GISELA AUCCAPIÑA RAMOS
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Formato de Recolección de Datos en Enfermería

Este documento presenta un formato ampliado PLACE para la recolección de datos de una paciente llamada Ariana Curinuqui Pereyra. El formato incluye datos de la entrevista, observación y examen físico de la paciente, que ingresó deshidratada y con signos de diabetes descompensada. El formato provee una guía estructurada para recopilar información relevante de la paciente a través de diferentes fuentes como la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Tema: Formato ayuda en la recolección de datos

Curso: Metodología del cuidado de enfermería

Docente: Gisela Pamela Vicente Clement

Integrantes:

Alvarado García Maritza Pierina

Auccapiña Ramos Gisela

Curinuqui Pereyra Ariana Lucerito

Landeo Galarza Christian

Quispe Nina Dora

Vega Oscco Yajaira

LIMA-PERÚ 2022
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

FORMATO AMPLIADO PLACE


I. EVALUACIÓN INICIAL
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
Ariana ingresa en silla de ruedas sudorosa, hipo activa, signos Inspección: Céfalo caudal, piel pálida, la
Ariana Curinuqui Pereyra
vitales alterados, boca seca, desorientada, deshidratada, pálida mucosa de los labios están resecadas
Su esposo refiere que hace 20 días ellos notaron la coloración
Miembro inferior derecho, la zona del dedo esta
Sexo: Femenino de los dedos y el mal olor que emanaba y le recomendó ir al
necrotizado,
doctor
Familiar narra que la paciente tiene malos hábitos alimenticios,
Palpación: Cabeza (no se observan bultos),
Edad: 27 fuma, bebe alcohol, se trasnocha, ha notado que va al baño 10
Cuello, miembros superiores flácidos
veces al día
Antecedentes familiares: Diabetes ( mamá) Su pareja refiere que no hace deposición hace 5 días Senos simétrico, abdomen distendido
Encontrando signos vitales: frecuencia cardiaca
Antecedentes patológicos: Diabetes mellitus tipo Su pareja refiere que ella presentaba sudoración excesiva
140/80, temperatura 36.5, peso 75kg y su índice
2, obesidad, hipertensión arterial nocturna
de masa corporal
Alérgico a algún medicamento: No Cambio de humor, irritabilidad constante, aumento de la orina
Tratamiento: No controlado Percusión: Abdomen blando distendido
Intervención quirúrgica: Ninguna

Auscultación: Pulmones sin ruidos


patológicos

FUENTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

SECUNDARIAS
Exámenes complementarios
( hemograma, glucosa, urea creatinina,
perfil de coagulación)
Grupo sanguíneo y factor
Ecografía de partes blandas( miembro
inferior derecho)
Líneas son referenciales, y se adaptan al contenido del autor
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

1) ¿Cuál es la importancia del examen físico general y regional en la valoración de enfermería?


Recoger los datos de salud del sujeto. Complementar, confirmar o desechar datos. Confirmar e identificar diagnósticos de enfermería.

2) ¿Cuál es el momento preciso para realizar el examen físico?


Al momento que el paciente ingresa al establecimiento de salud para una atención se le realiza una exploración clínica.

3) ¿Qué datos de recolección se considera en el examen general?


 Deambulación: Es la capacidad que tiene la persona para caminar
 Decúbito: La actitud que adopta el paciente acostado ( pasivo y activo)
 Marcha: Es la forma como el paciente camina
 Peso y talla: Son las medidas antropométricas de exploración obligada en el examen físico de toda persona
 Fascie: Al aspecto o expresión de la cara
 Faneras (pelos y uñas): Son estructuras complementarias y visibles sobre la piel o que sobresalen de ellas.
 Piel (coloración):
 Circulación colateral (CC): Es el conjunto de canales vasculares que se desarrollan para salvar estenosis coronarias graves o conectar territorios
miocárdicos irrigados por distintas arterias epicárdicas1.
 Tejido celular subcutáneo: Es definido como un conjunto de células que se localizan en la capa más interna de la piel y que tienen funciones relacionadas
con el depósito de adipocitos, las cuales se utilizan para obtener energía y para mantener la temperatura.
 Temperatura:
4) ¿Qué datos de recolección se considera en el examen regional?
o Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones
o Cuello: Flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación
o Tórax: De aspecto y configuración normal
o Mamas: Sin alteraciones
o Abdomen: No doloroso a la palpación superficial ni profunda
o Columna vertebral: Sin alteraciones
o Región glútea: Sin alteraciones
o Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones

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