UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
TEMA:
CASO CLÍNICO N°4
ALUMNA:
DIANA LUCIA CHIMOY VILLANUEVA
SECCIÓN:
“A1”
CICLO:
V
MESA:
2
FECHA:
04/07/2022
PROMOCIÓN LXXXVI
Trujillo – Perú
FISIOPATOLOGÍA
CASO CLÍNICO N°4- 2022
Paciente de sexo masculino de 45 años de edad que ingresa al Servicio de Emergencia del
Hospital Belén de Trujillo por presentar melena de 4 días de evolución, palidez marcada de
tegumentos, llenado capilar de 4 segundos, pulso filiforme. Presenta sudoración y tiene
mareos.
En la anamnesis se tiene antecedente de pirosis y dolor de epigastrio de 3 meses de evolución;
es militar en actividad y hace unos meses fue destacado a la zona del VRAEM; aduce no
tener otras comorbilidades. La esposa refiere que el paciente tiene vómitos desde hace un día
y medio, con contenido sanguinolento en siete ocasiones. Estando en el servicio de
Emergencia el paciente presenta un nuevo evento de hematemesis de aproximadamente 600
mL, por lo cual es internado.
Al examen físico muestra:
PA: 70/50 mmHg T°: 37.2 °C FR: 25x’ FC: 128 x’
Examen de tórax: Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad. Los campos
pulmonares sin evidencia de síndrome pleuropulmonar.
Examen de abdomen: Dolor a la palpación profunda a nivel del estómago, no visceromegalia
y peristaltismo disminuido.
Examen neurológico: Glasgow 11/15
Recibe poyo ventilatorio; se colocan dos vías periféricas para iniciar resucitación con
volumen y, de primera instancia se administran cristaloides. Se instala sonda Foley
obteniendo 35 mL de orina.
Exámenes Auxiliares:
Hemograma: Leucocitos: 8,250/mm3 (neutrófilos totales:5,990 linfocitos: totales 3,798)
Hb: 12.9 g/ dL Hto: 39% Plaquetas: 325,000/mm3 TP: 12 s TTP: 33 s
Glucosa: 205 mg/dL Creatinina sérica: 1,2 mg/dL BUN: 21 mg/dL
Na: 144 mEq/L K: 5 mEq/L Cl: 98 mEq/L BIcarbonato: 12 mEq/L
Gasometría arterial: pH: 7.23 PCO2: 25 mmHg PaO2: 55 SaO2: 83%
Gasometría venosa: SvO2: 55 PvOt2: 30
ANÁLISIS DEL CASO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del paciente (signos y síntomas)? ¿Qué
información clave se obtiene del examen físico y de cada uno de los resultados de los
exámenes auxiliares? ¿Cómo explica los valores alterados de algunos signos vitales?
SIGNOS
Palidez marcada con tegumentos. La palidez puede ser el resultado de una
disminución del riego sanguíneo a la piel o a una reducción de la cantidad de glóbulos
rojos (1).
Sudoración. La deshidratación también contribuye a la sudoración. Al no poder
reducirse la temperatura corporal, al faltar agua en el organismo que pueda contribuir
a refrescarlo, la temperatura aumenta, así como la frecuencia cardíaca, lo que genera
más sudoración (2).
Hematemesis de aproximadamente 600 ml. Hematemesis. Vómitos con contenido
sanguinolento
Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una
distensión del estómago; por sangre procedente de una hemorragia del estómago,
duodeno o del esófago (hemorragia digestiva alta).
Vómito de sangre que puede ser fresca y de color rojo vivo, o antigua y de aspecto
parecido al de «posos de café». Los vómitos de sangre son una regurgitación de
sangre por las vías digestivas altas y, en general, son un indicio de la presencia de una
hemorragia en ellas (3).
Melena de 4 días de evolución.Heces oscuras y alquitranadas con o sin sangre visible.
Refleja una hemorragia digestiva por la presencia de deposiciones con sangre
digerida (negra pero que puede dejar un cerco rojo oscuro en el margen, parcialmente
coagulada, muy maloliente, a veces mezclada con heces). Es casi siempre
manifestación de una hemorragia digestiva alta copiosa.
Pulso filiforme. Pulso muy poco perceptible que da al dedo la sensación de un hilo
(4).
Llenado capilar de 4 segundos. El relleno capilar valora la capacidad del sistema
circulatorio para rellenar de sangre el sistema capilar. Refleja de una manera indirecta
el estado de perfusión tisular.
Prueba del llenado capilar
Presionar con cuidado el dedo pulgar sobre el lecho ungueal del 2º , 3º o 4º dedos del
paciente. El lecho ungueal aparecerá, inmediatamente después de la presión, en
blanco, indicando la retirada de sangre. El relleno capilar normal debe producirse en
un tiempo no superior a 2 segundos, volviendo el lecho al color rosado inicial. El
relleno capilar puede verse alterado en situaciones de hipotensión, shock, lesiones
vasculares en miembros o ante la toma de determinados medicamentos. También
puede alterarse en ambientes fríos (5).
SINTOMAS
Mareos. El mareo es un término popular inexacto que se utiliza con frecuencia para
describir diversas sensaciones relacionadas con desvanecimiento (sentirse a punto de
desmayarse), mareo leve, desequilibrio (sensación de falta de equilibrio o
inestabilidad, vértigo (sensación de movimiento cuando no hay movimiento real) (6).
Pirosis y dolor de epigastrio de 3 meses de evolución. La acidez es una sensación de
ardor dolorosa en el pecho o la garganta. Ocurre cuando el ácido del estómago regresa
hacia el esófago, el tubo que transporta la comida desde la boca hacia el estómago
(7).
Al examen físico muestra:
Presión arterial: PA: 70/50 mmHg
El paciente presenta hipotensión ya que se encuentra por debajo de los valores normales
120/80 mmHg. Disminuye la presión arterial media de llenado del corazón por una
disminución del retorno venoso.
Temperatura: T°: 37.2 °C
La temperatura se encuentra dentro del rango normal es decir 37 con una diferencia 0,2. Se
descarta la fiebre.
Frecuencia respiratoria: FR: 25x’
El número de respiraciones por minuto está por encima de los valores normales de 12 a 19
x’. El aumento de la frecuencia respiratoria taquipnea es resultado de un mecanismo
compensador de la hipoxemia, se debe a la actividad de los quimioreceptores arteriales,
principalmente a los carotídeos que envían señales al centro respiratorio a través del nervio
vago.
Frecuencia cardiaca: FC: 128 x’
Se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal, que en el adulto varía de 60
a 100 latidos por minuto el paciente presenta taquicardia. Se evalúa la frecuencia cardíaca
que también indica el ritmo cardíaco y la fuerza del pulso.
Examen de tórax:
Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad.
Su intensidad aumenta en situaciones de dificultad absoluta o relativa de paso del flujo a
través de los orificios auriculoventriculares, como en la estenosis tricuspídea o mitral, los
cortocircuitos izquierda a derecha o los estados circulatorios hipercinéticos (8).
Los campos pulmonares sin evidencia de síndrome pleuropulmonar.
Los síndromes pleuropulmonares son un conjunto sistematizado de signos que tienen como
base un estado patológico producido por múltiples causas, en que se debe realizar una
exploración física minuciosa (9).
Examen de abdomen:
Dolor a la palpación profunda a nivel del estómago, no visceromegalia y peristaltismo
disminuido.
No visceromegalia. Es decir, no existe el aumento de tamaño de los órganos internos que se
encuentran en el abdomen, tales como el hígado, el bazo, el estómago, los riñones o el
páncreas (10).
Peristaltismo. Es una serie de contracciones musculares, proceso automático e importante.
Estas contracciones automáticas ocurren en el tubo digestivo (11).
Examen neurológico: Escala de Glasgow 11/15
La escala de coma de Glasgow mide el nivel de alerta en base a una puntuación, la cual va
desde 3 (coma profundo) hasta el 15 (normalidad). Se calcula tras valorar la respuesta de la
apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Leve 15-13 / Moderado 12-9 / Grave < 9
Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como
del troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia, pero la
escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del
coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares.
Recibe Apoyo ventilatorio
La ventilación mecánica se utiliza para ayudar o sustituir a la respiración espontánea. Se
implementa con dispositivos especiales que ayudan a la función ventilatoria y mejoran la
oxigenación por medio de la aplicación de gas con un gran contenido de oxígeno y presión
positiva. La indicación principal para iniciar la ventilación mecánica es la insuficiencia
respiratoria (12).
Se instala sonda Foley obteniendo 35 mL de orina. Para medir el gasto urinario
Foley o de retención: Es utilizada para cateterización permanente, cuenta con dos vías: Una
que permite el drenaje de la orina y otra que cuenta con un balón inflable situado cerca de la
punta de inserción, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el
interior de la vejiga (13). Presenta oliguria ya que la producción es menor a 500 mL. Puede
deberse a la deshidratación, contener la orina y efectos secundarios de medicamentos.
Se administran cristaloides.
Son tipos de líquidos que se utilizan para el reemplazo de líquidos, a menudo por vía
intravenosa (a través de un tubo directo a la sangre). Los cristaloides son soluciones de sal
de bajo costo (p.ej. solución salina) con moléculas pequeñas, que pueden moverse fácilmente
cuando se inyectan en el cuerpo (14).
Exámenes Auxiliares:
Hemograma: Leucocitos: 8,250/mm3 (neutrófilos totales: 5,990 linfocitos: totales 3,798)
Valores normales:
Leucocitos: 4 500 a 11 000 mm3
Neutrófilos segmentados: 1 800 a 7 700 mm3
Linfocitos: 1 000 a 4 800 por mm3
No existe anomalías de glóbulos blancos.
Hemoglobina: Hb: 12.9 g/ dl
Es la cantidad de esta proteína que transporta el oxígeno en un volumen determinado de
sangre. En hombres el valor normal va de 13 a 17 g/dL.
Hematocrito: Hto: 39%
Proporción de la cantidad total de la sangre (volumen sanguíneo) compuesta de glóbulos
rojos (eritrocitos) en hombres el rango normal va de 40 a 50%. El paciente tiene una ligera
disminución.
Plaquetas: 325,000/mm3
Número de plaquetas en un volumen específico de sangre 140 000 a 450 000 por mm3. Sin
alteraciones.
Tiempo de protrombina: TP: 12 s
Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma)
en coagularse. El resultado normal varía de 10 a 14 segundos. La importancia de este
parámetro radica en su utilidad para evaluar la efectividad de la anticoagulación con
antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de coagulopatía como
en la insuficiencia hepática. Se encuentra en el rango normal.
Tiempo de Tromboplastina: TTP: 33 s
Es una prueba para evaluar el tiempo que tarda la sangre en coagularse. P El resultado normal
va desde 25 a 45 segundos. La causa más frecuente de alteración del tiempo de
tromboplastina parcial activado es la deficiencia de alguno de los factores de la vía intrínseca,
aunque este debe estar con una actividad <40% para modificarlo; la mayor incidencia de
déficit es la de factor VIII que corresponde a hemofilia A; los anticoagulantes del tipo de la
heparina no fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben dosis muy altas de heparina se
puede llegar a prolongar también el tiempo de protrombina.
Glucosa: 205 mg/dL
Los niveles de glucosa en la sangre normales: 70 y 100 mg/dL. El paciente tiene
hiperglucemia. Entre 100 y 125 mg/dL se diagnostica como prediabetes 126 mg/dL o más
en dos pruebas distintas se diagnostica como diabetes.
Creatinina sérica: 1,2 mg/dL
El análisis de creatinina es una forma de medir el funcionamiento de los riñones al momento
de filtrar los desechos de la sangre. La creatinina es un compuesto químico que resulta de los
procesos de producción de energía de los músculos. Los riñones sanos filtran la creatinina de
la sangre. La creatinina sale del cuerpo como un desecho en la orina. Para hombres adultos,
de 0,74 a 1,35 mg/dL (15). Sin alteraciones.
BUN: 21 mg/dL
La prueba de nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) mide la cantidad de
nitrógeno ureico en la sangre. La urea es un producto de desecho que su cuerpo produce al
descomponer las proteínas. Los riñones sanos extraen la urea de la sangre. Cuando los riñones
están afectados, la concentración de BUN aumenta. En general, la concentración normal es
de alrededor de 7 a 20 mg/dL. Si los riñones no pueden eliminar la urea de la sangre con
normalidad, el nivel de BUN aumenta. La insuficiencia cardíaca, la deshidratación o una
dieta con alto contenido de proteínas también puede incrementar el nivel de BUN (16).
Ionograma
Los electrolitos son minerales con carga eléctrica que ayudan a controlar la cantidad de
líquidos y el equilibrio ácido-base en el cuerpo. Un ionograma, también conocido como
análisis de electrolitos en suero, es una prueba de sangre que mide los niveles de los
principales electrolitos del cuerpo (17).
Na: 144 mEq/L K: 5 mEq/L Cl: 98 mEq/L
Valores normales:
Na: 135-145 mEq/L K: 3.5m – 5 Eq/L Cl: 95 -100 mEq/L
Sin alteraciones.
Gasometría arterial:
Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre.
Este examen también determina la acidez (pH) de la sangre (18).
pH: 7.23 PCO2: 25 mmHg PaO2: 55 Bicarbonato: 12 mEq/L SaO2: 83%
Presión parcial de oxígeno (PaO2): 75 a 100 mm3. Normal.
Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 38 a 42 mmHg. Hipocapnia.
pH de sangre arterial: 7.38 a 7.42. Disminuido.
Saturación de oxígeno (SaO2): 94% a 100%. Hipoxia.
Bicarbonato (HCO3): 22 a 28 mEq/L. Disminuido.
Acidosis metabólica
Gasometría venosa:
La saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada o la saturación venosa mixta de O2
(SvO2)
SvO2: 55
La SvO2 normal (60-80%) indica la presencia de una perfusión tisular adecuada (19). Se
encuentra disminuido (19). Cuando la SVO2 se encuentra disminuida es decir el valor de la
SVO2 está por debajo del 60%, el suministro de oxígeno no es suficiente o la demanda de
oxígeno ha aumentado (20).
Presión venosa mezclada de oxígeno: PvOt2: 30
Normalmente su valor es de 35 mmHg y es tal vez el parámetro aislado que mejor aplica
sobre el acoplamiento de aporte y consumo de oxígeno celular. PvO2 = 25-35 mmHg,
rango normal.
2) ¿Qué patologías comparten manifestaciones clínicas/resultados similares a la del
caso presentado? ¿Diagnóstico presuntivo?
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte
celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante,
disminución del gasto cardíaco y vasodilatación, a veces con derivación de la sangre que
saltea los lechos de intercambio capilar. Los síntomas incluyen alteraciones del estado
mental, taquicardia, hipotensión y oliguria (21).
SEPSIS
La sepsis representa un espectro de la enfermedad con riesgo de mortalidad, en función de
diversos factores patógenos y del huésped, junto con el momento del reconocimiento y la
provisión de un tratamiento adecuado.Shock séptico es un subconjunto de sepsis con
aumento significativo de la mortalidad debido a las anormalidades graves de circulación y/o
el metabolismo celular. El shock séptico implica hipotensión persistente (definido como la
necesidad de vasopresores para mantener la tensión arterial media ≥ 65 mmHg, y un nivel de
lactato sérico > 18 mg/dL a pesar de la reposición adecuada del volumen (22).
ULCERA PÉPTICA
El síntoma más común de una úlcera péptica es un dolor sordo o ardor en el estómago. El
dolor en cualquier parte entre el ombligo y el esternón. Con más frecuencia, distensión
abdominal, eructos, sensación de malestar estomacal, inapetencia, vómito, adelgazamiento,
heces negruzcas (melenas).
3) ¿Qué otros exámenes complementarían a los exámenes auxiliares practicados
(exámenes complementarios y específicos)?
Pruebas de imagen como ecografías, TAC (tomografía axial computarizada) y RM
(resonancia magnética). Especialmente útiles en aquellos casos en los que existan
hemorragias internas o lesiones de órganos.
La ecocardiografía Doppler color combina la ecocardiografía bidimensional con el Doppler
espectral para obtener información sobre el tamaño y la forma del corazón y sus estructuras,
así como también sobre la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo alrededor las válvulas
y los tractos de salida.
Cateterismo cardíaco (angiografía). Este análisis puede mostrar si hay arterias obstruidas
o estrechas. El médico inserta un tubo largo y delgado (catéter) en una arteria de la pierna o
la muñeca y lo guía hasta el corazón. Se inyecta una sustancia de contraste por el catéter para
que las arterias sean fáciles de ver en la radiografía.
Endoscopia. Sonda puesta desde la boca hasta el estómago (endoscopia de vías digestivas
altas) y/o colonoscopia (sonda puesta a través del ano hasta el intestino grueso)
4) De análisis realizado, ¿Qué patología cree usted sería la que aqueja a este paciente?
SHOCK HIPOVOLEMICO
El choque hipovolémico se caracteriza por hipotensión; un pulso rápido y filamentoso; una
piel fría, pálida y húmeda; sed intensa; respiración rápida; e inquietud. El volumen urinario
disminuye de modo considerable. Entre sus causas están hemorragias, trauma, cirugía,
quemaduras y perdida de líquido relacionada al vómito o diarrea.
5) ¿Qué mecanismos fisiopatológicos estarían involucrados en la patología? Explique,
fundamente.
En los pacientes con hemorragia, tras sufrir un traumatismo, el organismo intenta
compensar la pérdida hemática.
En el choque hipovolémico, la perfusión inadecuada de los tejidos da lugar al incremento en
el glucolisis anaerobio, con producción de grandes cantidades de ácido láctico. En los casos
de lactato sanguíneo aumenta de un valor normal de aproximadamente 1 mmol/L hasta 9
mmol/L. La acidosis láctica resultante deprime el miocardio, disminuye la capacidad de
respuesta vascular periférica las catecolaminas y puede llegar a ser muy intensa como para
producir coma.
En la defensa del volumen del líquido extracelular participan múltiples reacciones
compensadoras. Ya que se busca conservar el volumen sanguíneo para la supervivencia.
La disminución del pulso o de la presión arterial promedio disminuye la cantidad de impulsos
ascendetnes al encéfalo provenientes de los barorreceptores arteriales, y el resultado consiste
en el incremento de la descarga vasomotora, La vasoconstricción es generalizada respeta solo
los vasos del encéfalo y del corazón. Los vasos coronarios se dilatan debido al aumento del
metabolismo cardiaco secundario al incremento en la frecuencia cardiaca. La
vasoconstricción en la piel explica la frialdad y la palidez, y la vasoconstricción en los riñones
explica la detención de la función renal.
La respuesta cardiaca a la hipovolemia corresponde la taquicardia. Con la perdida extensa de
volumen, la bradicardia puede sustituir la taquicardia; en tanto este aparece con la
hipovolemia muy intensa. La bradicardia puede deberse a la aparición de un reflejo depresor
mediado en el vago, quizá vinculado con el intento de limitar la perdida sanguínea.
La vasoconstricción en los riñones afecta a la filtración glomerular. Por lo que se reduce la
pérdida de aguda, pero llega un punto en el cual los productos nitrogenados del metabolismo
se acumulan en la sangre (azoemia prerenal). Con la hipotensión prolongada se puede
presentar lesión tubular renal grave que de origen a la insuficiencia renal aguda.
La disminución en la presión arterial y la menor capacidad portadora de O2 de la sangre
debida a la perdida de eritrocitos, resulta en la estimulación de los quimiorreceptores
carotideos y aórticos. Sin embargo, no solo estimula la respiración, también incrementa la
descarga proveniente de los barorreceptores carotideos y aórticos. Esto acontece que la
presión arterial promedio esta en aproximadamente 70 mmHg. Para estas situaciones, con la
detención de la descarga aferente proveniente de los quimiorreceptores en las vías del seno
carotideo y de los nervios vagos, se presenta una disminución adicional paradójica en la
presión arterial en vez de un incremento.
La hipovolemia produce un incremento notable en las concentraciones circulantes de las
hormonas presoras angiotensina II, adrenalina, noradrenalina y vasopresina. También
aumenta la secreción de la ACTH que junto con la angiotensina II producen un incremento
agudo en la secreción de aldosterona. Las retenciones de Na y agua ayudan a la re expansión
del volumen sanguíneo (23).
6) ¿Cuál sería el enfoque terapéutico más adecuado para este caso?
El objetivo del tratamiento para cualquier tipo de shock es conseguir una rápida restauración
del gasto cardiaco que asegure una adecuada perfusión orgánica y un correcto transporte de
O2 a los tejidos. Es prioritario identificar causas reversibles que pongan en peligro la vida
del paciente, como por ejemplo, el taponamiento pericárdico, el neumotórax a tensión, las
arrítmias cardiacas, etc.
Los pacientes en estado de shock requieren estrechas medidas de control y mantenimiento de
las funciones respiratoria y circulatoria, y habitualmente son subsidiarios de intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Además de las medidas generales, la estrategia
terapéutica variará en función de cada tipo de shock. La acidosis debe corregirse lo antes
posible, ya que este trastorno favorece la vasodilatación, la hipotensión y una disminución
de la contractilidad miocárdica; además de disminuir el efecto de los fármacos vasoactivos y
favorecer la aparición de arrítmias cardiacas (24).
Oxigenación
Reposición de volumen
Fármacos vasoactivos: Su utilización comienza cuando se ha logrado una adecuada
volemia y la situación hemodinámica permanece inestable. Para que sus efectos sean
adecuados deben corregirse ciertos factores que pueden interferir, tales como la
acidosis
Dopamina:
Es una catecolamina que actúa estimulando los receptores cardiacos beta, los alfa
periféricos y los dopaminérgicos en los lechos vasculares esplácnicos, renales,
coronarios y cerebrales. Su efecto es dosis dependiente. Con dosis de 1-2 mcg/
kg/minuto se activan los receptores dopaminérgicos, aumentando el filtrado
glomerular y la diuresis; también aumenta la natriuresis al inhibir la aldosterona y el
transporte tubular de sodio.
Noradrenalina (norepinefrina)
Es una catecolamina que actúa sobre los receptores alfa 1 y beta 1 adrenérgicos,
produciendo una potente vasoconstricción (aumento de la RVS), y como
consecuencia del efecto beta 1, un aumento del gasto cardiaco. En respuesta al
aumento de la PAM se produce bradicardia refleja, de forma que se contrarresta el
efecto cronotrópico (efecto beta 1) y la frecuencia cardiaca puede no verse
incrementada o disminuir ligeramente.
Adrenalina (epinefrina): es un potente agonista de los receptores beta 1 y moderado
de el alfa 1 y beta 2. A dosis bajas (0.04-0.1 mcg/kg/min.) produce un aumento del
gasto cardiaco por aumento del cronotropismo y contractilidad cardiaca (efecto beta
1), mientras que la vasoconstricción es inducida por el efecto alfa 1.
7) ¿Se podría prevenir?, ¿Cómo?
Una vez que se diagnostica es indispensable tratarlo lo antes posible, ya que reducirá
el riesgo de forma grave y ayudará controlarlo.
En todas aquellas situaciones en las que pueda existir una pérdida de volemia
importante: deshidratación por calor intenso, diarreas, vómitos, etc. es importante
asegurar un aporte de líquidos adecuados. Como ingerir agua por lo menos 8 veces al
día. Incluso en el caso del paciente evitar el consumo de bebidas azucaradas ya que
los efectos y manifestaciones clínicas de esta enfermedad dependen afecciones
crónicas subyacentes como diabetes.
Además, se debe tener en cuenta que es una situación médica que se instaura de
forma rápida y que puede tener consecuencias muy graves por tanto siempre es una
emergencia médica que requiere atención urgente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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