I.E.
Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
MODELO DE SOLICITUD
SOLICITO: VACANTE PARA 1° GRADO DE
EDUCACIÓN (secundaria)
SEÑOR LUIS ALBERTO MUÑOZ PACHECO
DIRECTOR DE LA I.E. Nº 88047 “AUGUSTO SALAZAR BONDY”
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: (Padre, madre o apoderado)
RICARDINA LUISA NAVARRO BAZURTO
DOMICILIADO en NICOLÁS GARATEA MZ 80 LTE 19, DNI N° 32925037
CELULAR N° 973393298 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]
FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
Solicito Vacante para mi menor hijo (a) Fabricio Donato Peralta Navarro de 12 años de edad, que
Ingresa al Primer Grado de Educación (Secundaria)
Nuevo Chimbote, 10 de diciembre del 2021.
Ricardina Navarro Bazurto
I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
FORMATO I
A. DATOS PERSONALES DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
1 Apellido paterno PERALTA
2 Apellido materno NAVARRO
3 Nombres FABRICIO DONATO
4 Sexo MASCULINO
5 Fecha de nacimiento (Día, mes y año) 02 DE AGOSTO DEL 2009
6 Lugar de nacimiento (Departamento, ANCAHS –SANTA –NUEVO CHIMBOTE
provincia, distrito)
7 Código de ubigeo del lugar de 021301
nacimiento
8 Número de documento de identidad 73557262
9 Institución educativa de procedencia JUAN VALER SANDOVAL
10 Lugar de ubicación de la I.E. de NUEVO CHIMBOTE-SANTA-ANCASH
procedencia: distrito, provincia, región
11 Lengua materna CASTELLANO
12 Tiene discapacidad (SÍ O NO) NO
13 Tiene certificado de discapacidad o NO
informe psicopedagógico ( SÍ O NO)
14 Tipo de discapacidad (intelectual/ NO NINGUNA
física/ tea/ visual/ auditiva/
multicapacidad/ otras)
15 Grado de discapacidad (depende del
tipo de discapacidad)
16 Código o numeración del certificado
de discapacidad o informe
psicopedagógico
I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
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FORMATO II
B. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (PADRE, MADRE O APODERADO)
DATOS PADRE MADRE APODERADO(
A)
Apellidos PERALTA CORTEZ MANUEL NAVARRO BAZURTO
y ANTONIO RICARDINA LUISA
nombres
N° DNI 32906256 32925037
Vive con SI SI
el niño,
niña o
adolesce
nte
N° 943319064 973393298
celular
I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
Correo MANUPERALTA.2@HOTMAI [email protected]
electróni L.COM
co
Direcció NICOLÁS GARATEA MZ 80 LTE NICOLÁS GARATEA MZ 80
n 19 LTE 19
domicilia
ria
Ocupaci DOCENTE DOCENTE
ón
Centro ANTONIO RAYMONDY JUAN VALER SANDOVAL
de
trabajo
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I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
FORMATO III
C. DATOS DE LOS HERMANOS, HERMANAS QUE ESTUDIAN EN LA I.E. N° 88047 “AUGUSTO
SALAZAR BONDY” EN EL AÑO 2021.
DATOS DE LOS HERMANOS SALAZARINOS
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI GRADO Y SECCIÓN EN NOMBRE DEL TUTOR
EL 2021 O PROFESOR DE AULA
MICHAEL PERALTA 72813254 2018 PROFESORA ISABEL
NAVARRO QUIROZ
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I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Yo, RICARDINA LUISA NAVARRO BAZURTO
Identificado (a) con DNI Nº 32925037 con domicilio en
Nicolás Garatea Mz 80 Lte 19 y teléfono N° 973393298
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, toda la información que proporciono es verdad, en caso de resultar falsa, me
sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º del Código Penal,
concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
En fe de lo cual firmo la presente.
Nuevo Chimbote, 10 de diciembre del 2021
RICARDINA NAVARRO BAZURTO
DNI: 32925037
Adjunto:
I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
I.E. Nº 88047 “Augusto Salazar Bondy”
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