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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN
LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Abr 2023 17:49 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1143424620
Nombre : PAOLA JULIETH PINEDA CHARRIS Fecha Nacimiento : 08 Oct 1989
Plan:
Dirección : CL 70 N1 SUR 47 BRR 7 DE ABRIL. Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3003243286 E-Mail :
[email protected] INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MATERNAL FETAL HEALT SAS Nit : 900671240 Código : 88403
Dirección : CR 49 C 80 125 CS 612 Telefono : 316 4743588
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Abr 2024
Diagnosticos :Z35.9 Nap Anterior : 88403-2322521239
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04252023192442
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
8903029994 1 CONSULTA DE CONTROL POR PERINATOLOGIA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 627 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YesicaOs Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Abr 2023 17:49 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1143424620
Nombre : PAOLA JULIETH PINEDA CHARRIS Fecha Nacimiento : 08 Oct 1989
Plan:
Dirección : CL 70 N1 SUR 47 BRR 7 DE ABRIL. Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3003243286 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MATERNAL FETAL HEALT SAS Nit : 900671240 Código : 88403
Dirección : CR 49 C 80 125 CS 612 Telefono : 316 4743588
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Abr 2024
Diagnosticos :Z35.9 Nap Anterior : 88403-2322521239
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04252023192442
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
8814380100 1 ECOCARDIOGRAFIA FETAL
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 627 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YesicaOs Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
