CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.
A
EPICRISIS 02/04/2023 [Link] Codigo: F-HCS-03
Fecha: 2017/03/15
4/10/23 14:18 Page 1 of 8
Version: 1
Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
Primera Evolución: 30/03/2023 [Link] Historia Clínica Nro: 1099742973
Paciente: NATY RODRIGUEZ ARDILA Registro: 2552109
F. Nacimiento: 17/03/2009 Edad: 14 años 16 dias
Fecha Hospitalización: 30/03/2023 Dias Hospitalización: 3 dias
Direccion: CRA 7E N 26 08 BARRIO LA CUMBRE Telefono: 6052880
Empresa: SALUD TOTAL EPS S.A (SUBSIDIADO) Plan: SALUD TOTAL EPSS SUBSIDIADO
Fecha hora egreso: 2022
03/04/2023 [Link]
Diagnosticos
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Ingreso
Obs.: CRONICO
Motivo de Consulta
quedo con un dolor cronico de la cx
Enfermedad Actual
pcte Femenina de 14 años, con cuadro clinico que inicio a principios de marzo caracterizado por dolor abdominal cronica
reagudizado persistente en zona de procedimiento Qx, asociado se irradia a miembro inferior, a region lumbar, y luego a
miembro superior derecho, asociado a nauseas, la madre ha consultado en multiples ocasiones , #5 RECONSULTAS, en
manejo con analgesia, sin mejoria, la Madre refiere que esta Desesperada, por que no mejora, por lo que decide
consultar
Fecha de Ultima Menstruacion: 10/03/23
Niega Inicio de Relaciones Sexuales
Antecedentes Personales
Patologicos:Postoperatorio de resección de quiste paraovarico izquierdo del día 03/02/23 a las 12:15 horas (Doctor
Zárate) **Hallazgos quirúrgicos: Tumor paraovarico izquierdazo de un diámetro mayor de 6*5*5 cms, contenido líquido
cetrinoc oscuro, remanente ovárico en el borde que comparte con la fimbria, el cual se observa Alérgica al trimetoprim
sulfametoxazol
Farmacologicos: Niega.
Quirúrgicos: Niega.
Hospitalarios: Niega.
Alérgicos: Niega.
PAI: completo para la edad.
Neurodesarrollo
Adecuado desarrollo
Antecedentes Familiares
ya descrito
Antecedentes Gestacional y Parto
ya descrito
Examen Físico
Peso (kg) 38.00 Temperatura 36.60 Talla ( cm ) 156.00 Frec. Cardiaca 110.00
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Version: 1
Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
Examen Físico
Frec. Respiratoria 20.00 Sat. Oxigeno(%) 95.00 Sistolica 109.00 Diastolica 67.00
Perím cefálico (cm) .00
Estado General
Paciente en adecuado estado general, hidratacion adecuada, no aspecto toxico, alerta.
Se realiza examen físico con los elementos de protección personal, exigidos por el ministerio de protección social y según
protocolo institucional, al igual que lavado de manos por pandemia COVID-19.
Estado Nutricional
Adecuado estado nutricional.
Peso para la edad: >-1 a <+1 (Peso adecuada para la edad)
Talla para la edad: <-1 (Talla baja para la edad)
Peso para la talla: >-1 a <+1 (Peso adecuada para la Talla)
Tiempo Duracion Lactancia Materna
Lactancia materna
Cabeza y cuello
Normocéfalia, pupilas isocoricas normorreactivas, conjuntivas rosadas, nariz permeable, mucosa oral húmeda, orofaringe
sin lesiones, otoscopia bilateral normal. Cuello móvil, sin masas ni adenopatías.
Salud Bucal
Bajo riesgo de enfermedad bucal.
Adecuado estado.
Cardiopulmonar
Tórax Simétrico, RsCsRs, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, no tirajes.
Abdomen
Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales normales, no doloroso a la palpación, no masas, sin signos de irritación
peritoneal.
Genito Urinario
Diferido
Extremidades
Eutróficas, sin edemas, llenado capilar <2 segundos. Pulsos perifericos de buena amplitud.
Examen Neurológico
Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo aparente, No hay signos de focalización.
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
Piel
Sin lesiones evidentes.
Análisis
Pcte Femenina de 14 años, con cuadro clinico compatible con Dolor Cronico Reagudizado Postoperatorio de resección de
quiste paraovarico izquierdo del día 03/02/23 a las 12:15 horas (Doctor Zárate), no se descarta alteraciones a nivel
nervioso, por irradiacion del dolor, por antecedente previo ginecologico de importancia se decide solicitar valoracion por
Ginecologia, para descartar alteraciones a este nivel y revaloracion posterior con resultados
se comenta pcte con Dr Zarate cx pediatra de turno, quien considera amerita ECO ABDOMINAL TOTAL
Revision por Sistemas
no refiere
Asesoria Alimentacion
se brinda asesoria
¿A la valoracion del paciente sospecha Cancer?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha Diabetes?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha Epilepsia?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha VIH?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha Dengue?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha TBC?
no
¿A la valoracion del paciente sospecha Maltrato?
no
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
Certificación SOAT
Recomendaciones y Signos Alarma (1)
SIGNOS DE ALARMA PARA IRA
- Respiración más rápida de lo normal
- Tiraje (movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas)
- Ataque o convulsiones
- No toma líquidos o come menos
- Vomita todo lo que come
- Somnoliento o difícil de despertar
- Ruidos al respirar, estando tranquilo y en reposo
- Dolor al tocar suavemente en la región del oído
- Supuración o mal olor de oído.
RECOMENDACIONES PARA IRA
- Brindar alimentos fraccionados y líquidos en pequeña cantidad
- Usar líquidos lubricantes de la faringe.(Bebidas calientes)
- Mantener limpias las fosas nasales
- Evitar cambios de temperatura
- Lavar las manos con frecuencia
- Identificar signos de alarma
SIGNOS DE ALARMA PARA EDA
- Se ven los ojos hundidos.
- Las deposiciones son muy líquidas y frecuentes en un mismo día.
- Bebe ansiosamente los líquidos que se le ofrecen.
- No puede mamar del seno (si esta recibiendo).
- Vomita todo (presencia de 4 episodios de vómito en las últimas 4 horas).
- Orina poco o deja de orinar.
- Aparece fiebre que no tenía antes.
- Aparece sangre en heces.
- Convulsiona, se ve somnoliento o de difícil despertar.
RECOMENDACIONES PARA EDA
- Aumentar la cantidad de consumo de líquidos adecuados para prevenir la deshidratación.
- Administrar sales de rehidratación oral, después de cada deposición o vómito (siguiendo recomendaciones de
preparación y hacerlo con agua hervida).
- Evitar bebidas con alto contenido de azúcar: gaseosas, hidratantes para deportistas, jugos de frutas preparados
industrialmente.
- Continuar la alimentación que viene recibiendo, para prevenir desnutrición.
- Continuar con la lactancia materna (si esta recibiendo).
- Administrar zinc al menor, que será formulado por el médico.
- Consultar si presenta signos de alarma.
Recomendaciones y Signos Alarma (2)
Ordenes
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Conducta Urgencias R
Estado a la Salida Vivo
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
RESUMEN POR FECHA
30/03/2023 [Link] Vomita todo?
no
30/03/2023 [Link] Anamnesis
REALIZO INTERCONUSLTA POR PETEICION DE PEDIATRIA
PACIENTE ES TRAIDA POR LA MADRE , RECONSULTANTE POR DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA, IRRADIADO A PIERNA DERCHA Y
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO . DESDE INICIO DEL MES DE MARZO, POR LO QUE HA RECONSULTADO EN MULIPLTES
ORTUNIDADES CON MEJORIA PARCIAL DEL MISMO. EN POST OPERTIOS DE RESCION DE QUISTE PAROVARICO IZQUIERDO EL
03/02/23
FUR: 10/03/23
SEXARQUIA : NIEGA
ANTE ALERGGICO : TRIMETROPIN SULFA
ANT QX: POST DE QUISTE DE OVARIO DERCHO
ANTE PERSONALES : NIEGA
MENARQUIA : 11 AÑOS
30/03/2023 [Link] Examen Fisico
FR 16 . FC 78 TA. 110/50 , CP ESTBALE ABODMEN NO DOLOR A LA PALPACION . NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,
CICATRIZ SUPRAPUBICA CON QUELOIDE .GENITLAES :TACTO: OMITIDO.
VAL ECO PELVICO TRANSADOMINAL: VEJIGA LLENA , UTEOR EN AVF , ENDOEMTRIO FINO DE 4 MM , OVARIO IZUIERDO NORMAL 30
POR 26 MM, OVARIO DERCHO 23 POR 34 MM, FONDO DE SACO LIBRE .
PACINTE EN POST OPERTORIO DE RESECCION DE QUISTE PARAOVARICO IZQUIERDO, , RECONULTANTE POR DOLOR EN REGION
FOSA ILICA DERCHA , IRRADIADO A REGION DE MIEMBRO SUPERIOR DERCHO Y PIERNA DERCHA . TIPO PUNZADA . SE
CONSIDERA EL DOLOR ES DE TEJIDOS BLANDOS PROPIO DE PROCESAO CICATRIZAL RECIENTE, SE CONSIDERA SOLICITAR ECO DE
TEJIDOS BLANDOS PARA VALORAICON DE PARDE ABDOMINAL Y LUEGO VALORACION POR PEDIATRIA . NO CURSA EN EL MOMENTO
CON PATOLOGIA GINECOLOGICA .
SE CIERRRA INTERCONSUTLA CON GINECOLOGIA
SE REALIZA EXAMEN FISICO HE HISOTRIA CLINICA EN CONJUNTO CON LA MADRE
30/03/2023 [Link] Análisis
ECO DE TEJIDOS BLANDOS( PARED ABDOMINAL ) AMBULATORIO
RESTO A CRITEIO DE PEDIATRIA .
31/03/2023 [Link] Anamnesis
** RESPUESTA INTERCONSULTA **
PACIENTE CON HC PREVIAMENTE ANOTADA, EN QUIEN SOLICINTAN NUEVA INTERCONSULTA. NO SE ENCUENTRA LA INDICACION
DE LA SOLICITUD DE LA NUEVA INTERCONSULTA. SE INTERROGA LA MADRE.
REFIERE LA MADRE DE LA PACIENTE QUE LA MENOR PRESENTA PERSISTENCIA DEL DOLOR DE MANERA INTERMITENTE DE REGION
DDE FOSA ILIACA YFLANCO DERECHO, REFIERE QUE SE IRRADIA PIERNA DERECHA, NIEGA EMESIS. EL DIA DE AYER ES
VALORADA POR GINECOLOGIA REALIZANDO ECO PELVICA SIN ALTERACIONES, HOY REALIZAN ECO DE ABDOMEN TOTAL DENTRO
LIMITES NORMALES. SE REVIZA HC Y PACIENTE COMENTADA CON Cx PEDIATRA QUIE DECIDE HOSPITALIZAR Y TOMA DE TAC EL
CUAL YA FUE REALIZADO SIN REPORTE OFICIAL. AL MOMENTO PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR, NIEGA EMESIS,
NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
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Fecha: 2017/03/15
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
RESUMEN POR FECHA
31/03/2023 [Link] Examen Fisico
OBJ: BUEN ESTADO GENERAL, COLABORADORA.
FC: 88xMIN FR: 16xMIN TA: 80/53 SO2: 99% AFEBRIL.
CCC: MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS ROSADAS.
CP: MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, RsCsRs SIN SOPLOS.
ABD: SITIO Qx LIMPIO CICATRIZADO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO DOLOR.
GO: DIFERIDO.
EXT: SIN EDEMAS.
NEURO SIN DEFICIT.
PACIENTE CON Dx.
1. POST Qx DE CISTECTOMIA DE OVARIO IZQUIERDO (03/02/2023)
2. DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO.
ANALISIS: PACIENTE CON HISTORIA CLINICA ANOTADA, ESTABLE, HIDRATADA, AL MOMENTO SIN DOLOR ABDOMINAL, CON ECO
DE ABDOMEN TOTAL DENTRO LIMITIES NORMALES, EN QUIEN SE SOLICITO POR SUGERENCIA DE Cx PEDIATRICA TOMA TAC DE
ABDOMEN Y PELVIS EL CUAL ESTA PENDIENTE REPORTE FORMAL, POR EL MOMENTO POR PARTE DE GINECOLOGIA NO CONSIDERO
INTERVENCION ADICIONAL POR URGENCIAS, SE REVALORARA CON REPORTE OFICIAL DE TAC ADBOMINOPELVICO. SE EXPLICA A
LA PACIENTE Y SU ACOMPAÑANTE LA SITUACION ACTUAL Y LA CONDUCTA A SEGUIR Y REFIERE ENTENDER, SE ACLARAN DUDAS.
31/03/2023 [Link] Análisis
PLAN:
1. CONTINUAR MANEJO POR PEDIATRIA.
2. SE REVALORAR CON REPORTE OFICIAL DE TAC ADOMINOPELVIC.
01/04/2023 [Link] Análisis
PAciente con dx anotados, estable clinicamente, eprsistente con dolor abdominal, hoy al interorgatorio con clinica de constipacion, al
examen fisico con presencia de sensaicon de masa en FII impresiona material fecal, no tiene irirtaicon del peritoneo, no otros
hallazgos anormales, en revista medica se indica paso de enema travad ahora y dosis de peg, se esperara reporte oficial de TAC por
ahora continuamos vigilancia clinica, por presencia de poliuria se indica toma de uroanalisis y descenso de LEV
Plan
Dieta a tolerancia
solucion salina 50cc /hora
tramadol 40 mg cada 8 horas
ondasetrom 8 mg cada 8 horas
Enema TRavad ahora
PEG 30 gr cada 1 2hors (1° dia) luego 17 gr cada dia
01/04/2023 [Link] Analisis Resultados
glucometria 96 mg/dl
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Fecha: 2017/03/15
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
RESUMEN POR FECHA
02/04/2023 [Link] Análisis
Paciente femenina de 14 años de edad, antecedente quiste hemorragico ovario derecho, cursando actualmente con constipacion y
dolor abdominal asociado. Ecografi abadominal de ingreso normal, tiene pendiente reporte formal de TAC de abdomen simple y
contrastado. Al momento de la varloracion con estabilidad clinica, afebril, dolor abdominal en mesogastrio sin palpaciono de
fecalomas no irritacion peritoneal. continua manejo medico nstaurado y vigilancia, se brinda innformacion al padre, refiere
comprender y aceptar.
Plan:
Hospitalizacion
solucion salina 50cc /hora
tramadol 40 mg cada 8 horas
ondasetron 8 mg cada 8 horas
PEG 30 gr cada 12 hors
EPICRISIS
Diagnosticos
K590 CONSTIPACION Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Ingreso
Obs.: CRONICO
K590 CONSTIPACION Relacionado 1
Analisis Paraclinicos
creat 0.57, bun 17.7
eco abdominal sin evidencia de anormalidades
Uroanalisis + gram: Normal Valorado por GO: no es de origen ginecologico.
TAC ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADO
TÉCNICA:
Se realiza adquisición volumétrica helicoidal con equipo multicorte de 16 canales de la cavidad abdominal, obteniendo
imágenes en los cortes axiales, sagitales y coronales desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica, y
durante la administración de medio de contraste oral e intravenoso.
INFORME:
El hígado, el bazo y el páncreas presentan tamaño, forma, contornos y densidad normales, sin evidencia de lesiones
focales en su interior.
La vesícula y la vía biliar no presentan alteraciones.
La vena cava y la aorta abdominal presentan calibre y curso normales.
Los riñones presentan tamaño, forma, contornos y densidad normales, concentran y eliminan adecudamente el medio
de contraste, sin evidencia de fenómenos obstructivos.
Integridad del retroperitoneo vascular.
Se realizó adecuada opacificación del estómago y las asas intestinales gruesas y delgadas, con adecuado tránsito del
medio de contraste, sin evidencia de fenómenos obstructivos.
A nivel pélvico, vejiga vacía.
Útero en AVF sin alteraciones. No observo patología anexial.
No se observa líquido libre intra-abdominal.
CONCLUSIÓN:
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO DENTRO DE LIMITES NORMALES.
Análisis
Paciente femenina de 14 años de edad, antecedente quiste hemorragico ovario izquierdo, reseccion 03/02, se
encontraba en vigilancia clinica por constipacion y dolor abdominal asociado. Ecografi abadominal de ingreso normal,
reporte de TAC abdominal simple y contrastado sin alteraciones. Al momento de la varloracion con estabilidad clinica,
afebril, tolera via oral, sin dolor abdominal, sin palpaciono de fecalomas no irritacion peritoneal. Se considera evolucion
clinica satisfactoria, se da egreso medico con manejo procinetico y para estreñimiento, se deja cita control con pediatria
y ginecologia para seguimiento, se explica a madre condicion actual y condcutas de manejo a seguir, refiere comprender
y aceptar.
CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A
EPICRISIS 02/04/2023 [Link] Codigo: F-HCS-03
Fecha: 2017/03/15
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Paciente: NATY VALENTINA RODRIGUEZ ARDILA Docto: 1099742973 Registro: 2552109
Plan
Plan:
Salida
Domperidona 8 cc VO cada 8 horas
PEG 17 gr VO cada 24 horas
Enterogermina 1 vial VO cada 12 horas
Cita control por pediatria
Cita control por ginecologia
Recomendaciones generales, signos de alarma
Conducta Urgencias Atendido
Estado a la Salida Vivo
NUÑEZ VALERO MARIA PAULA Medico Tratante: MORA BAUTISTA VICTOR MANUEL
Especialidad: MEDICINA GENERAL Especialidad: PEDIATRIA
Registro Profesional: 6810012012
