Índice

Alergia alimentaria:
de la teoría a la práctica

Editores:
Daniela Rivero Yeverino
Rosa Elena Huerta Hernández
Elisa Ortega Jordá Rodríguez
Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki

Índice
Índice
 Alergia
alimentaria:
de la teoría
a la práctica

Editores:
Daniela Rivero Yeverino
Rosa Elena Huerta Hernández
Elisa Ortega Jordá Rodríguez
Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki

Índice
Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

ISBN: 978-607-97695-3-6
Derechos reservados:
© Daniela Rivero Yeverino
Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki
Rosa Elena Huerta Hernández
Elisa Ortega Jordá Rodríguez

Ninguna parte de esta obra puede ser

reproducida o transmitida, mediante ningún
sistema o método, electrónico o mecánico sin
consentimiento por escrito de los autores.

Editado en México por

S.A. de C.V.

Tel.: 55 8589-8527 al 32.

Marzo de 2023.

Índice
 Índice
   9 Índice de autores

 19 Agradecimientos
Dra. Daniela Rivero Yeverino

 20 Prólogo
Dr. Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki

  21 Capítulo 1
Alergia a alimentos en Latinoamérica y
México: prevalencia y factores asociados
Martín Bedolla Barajas, Jaime Morales Romero,
Tonatiuh Ramsés Bedolla Pulido,
Daniela Rivero Yeverino

  50 Capítulo 2
Inmunidad intestinal y tolerancia oral
Alejandro Escobar Gutiérrez, Ernesto Onuma Takane,
María del Carmen Sánchez León

  70 Capítulo 3
Alérgenos alimentarios
Alejandra Medina Hernández,
Mónica Rodríguez González, Víctor González Uribe,
María del Carmen Costa Domínguez

Índice
  94 Capítulo 4
Bases inmunológicas de las
reacciones alérgicas alimentarias
Blanca María del Refugio Morfín Maciel,
Amyra Ali Azamar Jácome, Héctor Hugo Campos

123 Capítulo 5
Manifestaciones respiratorias
de la alergia alimentaria
Fernando Ramírez Jiménez,
Gandhi Fernando Pavón Romero,
Yunuen Rocío Huerta Villalobos,
Luis Manuel Terán Juárez

144 Capítulo 6
Síndrome polen-alimento
Daniela Rivero Yeverino, Elisa Ortega Jordá Rodríguez,
Alexis Guadalupe Rosales Blanco

163 Capítulo 7
Manifestaciones cutáneas de
la alergia alimentaria
José Alonso Gutiérrez Hernández,
Emilia María Hidalgo Castro, Lorena Aguilar Zanela

188 Capítulo 8
Esofagogastropatías eosinofílicas
Margarita Gabriela Domínguez Silva,
Christian Alcocer Arreguín, Fátima Azereth Reynoso Zarzosa,
Sandra Isabel Núñez Barrera

219 Capítulo 9
Enteropatía, enterocolitis,
proctocolitis inducida por proteínas
alimentarias y cólico infantil
Paola de Baro Álvarez,
Rodolfo Muriel Vizcaíno

Índice
238 Capítulo 10
Alergia a las proteínas de leche de vaca
Rosa Elena Huerta Hernández,
Benjamín Zepeda Ortega, Elizabeth Estrada Reyes

267 Capítulo 11
Anafilaxia asociada a alimentos
y anafilaxia asociada a alimentos
e inducida por ejercicio
Aída Inés López García,
Chrystopherson Gengyny Caballero López,
Juan Jesús Ríos López, José Sergio Papaqui Tapia

284 Capítulo 12
Diagnóstico clínico y pruebas in
vitro en alergia alimentaria
Joaquín Alberto Alejandro Pimentel Hayashi,
Blanca Estela Del Río Navarro, Pablo Perea Valle,
Karla Saray Céspedes Verde,
Jesús Fernando Ledezma Ortega

308 Capítulo 13
Diagnóstico de alergia alimentaria
por pruebas in vivo
María de la Luz Hortensia García Cruz,
Diana Leticia Aguirre Ramírez,
Jonathan Higgins Payan Díaz,
Rosa Martha Covarrubias Carrillo,
Elsy Maureen Navarrete Rodríguez,
Karla Saray Céspedes Verde

329 Capítulo 14
Prevención de alergia alimentaria
José Antonio Ortega Martell,
Guadalupe Morales de León,
Erick Manuel Toro Monjaraz,
Carlos Tiberio Quezada Chalita,
Juan Manuel Montiel Herrera

Índice
357 Capítulo 15
Tratamiento de la alergia alimentaria
César Fireth Pozo Beltrán,
Mariana Carmona Barro, Iván Gerardo Benítez Ruíz,
Adriana Virginia Briceño Gamboa,
Daniela Rivero Yeverino

385 Capítulo 16
Reflexiones psicológicas
sobre alergia alimentaria
Héctor Juan Pelayo González,
Guadalupe Janet Rojas Hernández

406 Capítulo 17
Alergia a aditivos alimentarios
Pablo Manuel Mérida Rodríguez

430 Capítulo 18
Enfermedad celíaca
Ileana María Madrigal Beas,
Claudia Elizabeth Jiménez Carrillo,
Christian Jaramillo Buendía,
Elizabeth Hernández Chávez

454 Respuestas

Índice
 Índice de autores

Editores:

Daniela Rivero Yeverino

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Maestra en Educación.
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universita-
rio de Puebla. Profesora tutor de la especialidad en Alergología e
Inmunología Clínica, HUP. Profesora invitada de la Facultad de Medi-
cina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Rosa Elena Huerta Hernández

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Egresada del Instituto
Nacional de Pediatría. Directora de la Clínica de Alergia Pediátrica.
Pachuca, Hidalgo.

Elisa Ortega Jordá Rodríguez

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Egresada de la Univer-
sidad Autónoma de San Luis Potosí y Benemérita Universidad Au-
tónoma de Puebla. Práctica privada en el Hospital Ángeles Puebla.
Profesor en la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
(UPAEP).

Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki

Alergólogo e inmunólogo clínico, pediatra. Presidente de COMPEDIA
2022-23. Jefe de la Unidad de Integración e Innovación Clínica
Pedagógica de la Secretaría de Enseñanza Clínica, internado y
servicio social de la facultad de medicina de la UNAM.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 9

Índice
 Autores:

Martín Bedolla Barajas

Médico cirujano, pediatría, alergia e inmunología clínica por la Univer-
sidad de Guadalajara. Unidad Médica Morelos Tepatitlán. Tepatitlán
de Morelos, Jalisco.

Jaime Morales Romero

Especialidad médica en epidemiología. Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS/Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Maestría
en Ciencias de la Salud Pública con Especialidad en Epidemiología,
Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Doctorado en Ciencias de
la Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.

Tonatiuh Ramsés Bedolla Pulido

Médico pediatra, egresado de la Universidad de Guadalajara.

Alejandro Escobar Gutiérrez

Especialidad en inmunología por The George Washington University.
Químico bacteriólogo parasitólogo. Maestro en Ciencias, Escuela
Nacional de Ciencias Biológicas. Doctor en Inmunología. Profesor
titular del Departamento de Inmunología en la Escuela Nacional de
Ciencias Biológicas. México.

Ernesto Onuma Takane

Alergólogo, pediatra e inmunólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría. Coordinador de Alergia e Inmunología, Hospital Médica Sur.

María del Carmen Sánchez León

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Adscrita al Hospital Ángeles Me-
tropolitano, Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México.

Alejandra Medina Hernández

Médico pediatra especialista en inmunología clínica y alergia. Profesor
de tiempo libre de la Facultad de Medicina de la Universidad Autóno-
ma de Querétaro. Médico por la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Autónoma de Querétaro. Pediatría médica e inmunología clínica y
alergia por el Instituto Nacional de Pediatría, UNAM. Maestría en Investi-
gación Médica por la Universidad Autónoma de Querétaro. Doctorado
en Ciencias Médicas por la Universidad Autónoma de Querétaro.

10 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Mónica Rodríguez González
Alergóloga e inmunóloga pediatra. Médico adscrito al Servicio
de Alergia en el Hospital Español, Ciudad de México. Miembro
de la Mesa Directiva COMPEDIA (2022-2023). Médico por la Fa-
cultad de Medicina de la UNAM. Egresada del Instituto Nacional
de Pediatría.

Víctor González Uribe

Profesor de pre y postgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Uni-
versidad La Salle México. Sistema Nacional de Investigadores.
Médico por la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La
Salle México. Pediatría/alergia e inmunología clínica, Hospital In-
fantil de México Federico Gómez. Maestría en Ciencias, Instituto
Politécnico Nacional. Inmunogenética, Universidad de Manchester,
Reino Unido.

María del Carmen Costa Domínguez

Alergóloga e inmunóloga. Médico adscrito y jefa del Servicio de Aler-
gología en el Hospital Español de México. Médico por la Facultad
de Medicina de la UNAM. Especialista en alergología e inmunología
clínica por el Hospital Universitario de La Coruña avalado por el Mi-
nisterio Español de Sanidad.

Blanca María del Refugio Morfín Maciel

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Egresada del Instituto Nacional
de Pediatría. Maestría en Ciencias Médicas, UNAM. Alergóloga del
Hospital San Ángel Inn, Chapultepec.

Amyra Ali Azamar Jácome

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Hospital Regional “General Igna-
cio Zaragoza”, ISSSTE.

Héctor Hugo Campos

Pediatra, alergólogo e inmunólogo. Profesor adjunto de la Especia-
lidad de Alergia e Inmunología en el Hospital de Pediatría, Centro
Médico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jalisco.

Fernando Ramírez Jiménez

Internista, alergólogo e inmunólogo clínico. Adscrito al Departamen-
to de Inmunogenética y Alergia, Instituto Nacional de Enfermedades

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 11

Índice
 Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Profesor de la asignatura de
Alergología en el Instituto Politécnico Nacional. Profesor adjunto de
la Especialidad de Alergia e Inmunología Clínica en la Universidad
Autónoma de México.

Gandhi Fernando Pavón Romero

Alergólogo e inmunólogo pediatra. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores (SNI-1). Adscrito al Departamento de Inmunoge-
nética y Alergia, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER) Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México.

Yunuen Rocío Huerta Villalobos

Pediatra en el Star Médica Hospital Infantil privado. Alergología e
inmunología clínica en el Instituto Nacional de Enfermedades Respi-
ratorias. Práctica privada Kidzmed.

Luis Manuel Terán Juárez

Alergólogo e inmunólogo, jefe del Departamento de Inmunogenéti-
ca y Alergia, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael
Cosío Villegas. Doctorado en Medicina, Universidad de Southamp-
ton, Reino Unido. Postdoctorado de la Universidad Kiel Alemania y
Universidad de Londres, Reino Unido. Miembro de la Academia Na-
cional de Medicina y del Sistema Nacional de Investigadores (SNI-3).
Profesor titular de la Especialidad de Alergia e Inmunología Clínica
en la Universidad Autónoma de México.

Alexis Guadalupe Rosales Blanco

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Práctica privada. Atlixco, Puebla.

José Alonso Gutiérrez Hernández

Inmunólogo y alergólogo pediatra del Instituto Nacional de Pediatría,
México.

Emilia María Hidalgo Castro

Alergóloga pediatra egresada del Hospital Infantil de México Federi-
co Gómez. Consulta privada en Centro de Asma y Alergia de México.

Lorena Aguilar Zanela

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Centro de Asma y Alergia de Mé-
xico. Benito Juárez, Ciudad de México.

12 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Margarita Gabriela Domínguez Silva
Médico cirujano egresada de la Universidad Nacional Autónoma de Mé-
xico. Pediatra egresada del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Especialista en Alergia e Inmunología Pediátrica egresada del Hospital
Infantil de México Federico Gómez. Desempeño actual en práctica priva-
da en la Ciudad de México y en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Christian Alcocer Arreguín

Alergólogo e inmunólogo pediatra. Egresado del Hospital Infantil de
México Federico Gómez. Práctica privada, Guadalajara, Jalisco.

Fátima Azereth Reynoso Zarzosa

Gastroenteróloga pediatra por la Universidad de Guadalajara. Master
en hepatología, Universidad de Alcalá Autónoma de Madrid. Maestría
en ciencias, UPAEP. Diplomado en nutrición Dr. Koletzko. Pediatría, Hos-
pital ISSSTEP-BUAP. Profesora en la UPAEP. Hospital Ángeles Puebla.

Sandra Isabel Núñez Barrera

Gastroenteróloga y nutrición pediátrica egresada de la Universidad
Nacional Autónoma de México. Hospital Ángeles Puebla, Puebla.

Paola de Baro Álvarez

Médico cirujano por la Universidad Anáhuac del Norte. Pediatra egresa-
da del Instituto Nacional de Pediatría, certificada por el Consejo Nacional
de Pediatría. Alergología e inmunología egresada del Hospital Infantil
de México Federico Gómez. Diplomado en Psiconeuroinmunología.

Rodolfo Muriel Vizcaíno

Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría. Alergología e
inmunología egresado del Hospital Infantil de México Federico Gó-
mez, Alta Especialidad en Inmunodeficiencias Primarias.

Benjamín Zepeda Ortega

Médico cirujano, Facultad Mexicana de Medicina Universidad La
Salle. Pediatría médica, Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Hospital Infantil de México
Federico Gómez. Académico Numerario de la Academia Mexicana
de Pediatría. Vicepresidente (2022-2023) del Colegio Mexicano de
Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia (COMPEDIA),
próximo presidente ciclo 2024-2025.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 13

Índice
 Elizabeth Estrada Reyes
Pediatra, alergóloga e inmunóloga clínica. Egresada del Hospital
Infantil de México. Hospital Ángeles Metropolitano. Miembro del Co-
mité Académico de la Subespecialidad de Alergia e Inmunología Clí-
nica, UNAM. Profesor de Licenciatura en Nutrición Humana, UNAM.
Sinodal en el Examen de Consejo de la Especialidad de Alergia e
Inmunología Pediátrica. Revisor en revistas médicas.

Aída Inés López García

Pediatra, alergóloga e inmunóloga clínica, jefa del Servicio de Alergia
e Inmunología Clínica, Hospital Universitario de Puebla, Benemérita
Universidad Autónoma de Puebla. Profesora titular de la especiali-
dad. Profesora investigadora de la Facultad de Medicina, Benemérita
Universidad Autónoma de Puebla. Directora del Centro de Alergolo-
gía, Pediatría y Medicina Interna.

Chrystopherson Gengyny Caballero López

Alergólogo e inmunólogo clínico, egresado del Hospital Universita-
rio de Puebla. Profesor adjunto de la especialidad en Alergia e In-
munología Clínica. Profesor investigador de la Facultad de Medicina,
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Director de la Clínica
Integral de Alergia, Pediatría e Inmunología.

Juan Jesús Ríos López

Alergólogo e inmunólogo pediatra. Adscrito al Servicio de Alergia
e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla. Profesor
tutor de la Especialidad de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital
Universitario de Puebla. Catedrático de la Facultad de Medicina de la
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

José Sergio Papaqui Tapia

Médico internista. Profesor tutor de la Especialidad de Alergia e
Inmunología Clínica y de Nosología y Clínica del Aparato Respi-
ratorio, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Práctica
privada en el Centro de Alergología, Pediatría y Medicina Interna,
Puebla.

Joaquín Alberto Alejandro Pimentel Hayashi

Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México. Programa de Alta

14 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Exigencia Académica. Pediatra egresado del Hospital Infantil de
México Federico Gómez y UNAM. Subespecialidad en Alergia e
Inmunología Clínica Pediátrica en el Hospital Infantil de México
Federico Gómez, avalada por la UNAM. Centro de Excelencia
CONACyT.

Blanca Estela Del Río Navarro

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Hospital Infantil de Méxi-
co Federico Gómez. Jefa del Servicio de Alergia, Hospital Infantil de
México Federico Gómez, Ciudad de México.

Pablo Perea Valle

Alergólogo e inmunólogo pediatra. Egresado del Hospital Infantil de
México Federico Gómez. Práctica privada, Ciudad de México.

Karla Saray Céspedes Verde

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Hospital Infantil de Méxi-
co Federico Gómez. Ciudad de México, México.

Jesús Fernando Ledezma Ortega

Pediatra, Hospital General con Especialidades “Juan María Salvatie-
rra”, Baja California Sur. UNAM.

María de la Luz Hortensia García Cruz

Alergóloga e inmunóloga clínica, pediatra. Adscrita al Departamen-
to de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER). Coordinadora del Servicio de Alergia en el
INER. Coordinadora de la Clínica IAPA. Maestría en Ciencias Médicas.
Maestría en Alta Dirección.

Diana Leticia Aguirre Ramírez

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Clínica Pediátrica Pigüi. Hospital
Español de México.

Jonathan Higgins Payan Díaz

Alergólogo e inmunólogo pediatra. Adscrito al Hospital General
Regional 270 IMSS, Reynosa, Tamaulipas. Profesor adjunto de la
Especialidad de Enfermería Pediátrica de la Escuela de Enfermería
“Dr. José Ángel Cadena y Cadena”. Maestría en Administración de
Hospitales y en Tecnología Educativa.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 15

Índice
 Rosa Martha Covarrubias Carrillo
Alergóloga e inmunóloga pediatra. Unidad Académica de Medicina
Humana y Ciencias de la Salud de la UAZ. Hospital San Agustín.

Elsy Maureen Navarrete Rodríguez

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Profesora adjunta de la Especialidad
de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Hospital Infantil de México Fe-
derico Gómez. Maestra en Ciencias Médicas y de la Salud, UNAM. Doctora
en Ciencias Médicas y de la Salud, UNAM. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores SNI 1. Adscrita al Servicio de Alergia e Inmunología.
Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México, México.

José Antonio Ortega Martell

Pediatra alergólogo e inmunólogo clínico. Profesor de Inmunología
de la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias para la Salud de
la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.

Guadalupe Morales de León

Pediatra, alergóloga e inmunóloga clínica. Máster en Microbiota,
Probióticos y Prebióticos. Médico adscrito al Servicio de Alergología,
Hospital ISSSTEP. Profesora de Alergología e Inmunología de la Facul-
tad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Erick Manuel Toro Monjaraz

Gastroenterólogo pediatra. Unidad de Motilidad Gastrointestinal, Insti-
tuto Nacional de Pediatría. Sistema Nacional de Investigadores nivel 1.

Carlos Tiberio Quezada Chalita

Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría. Médico alergó-
logo e inmunólogo pediatra egresado del Hospital Infantil de México.

Juan Manuel Montiel Herrera

Médico Especialista en Alergología e Inmunología del Centro Médi-
co ABC. Médico Cirujano en la Universidad Veracruzana. Alergología
e Inmunología por la Universidad Nacional Autónoma de México,
Hospital Infantil de México Federico Gómez.

César Fireth Pozo Beltrán

Alergólogo e inmunólogo pediatra, Hospital Infantil de México Federico
Gómez. Fellowship en Alergia Alimentaria, Hospital Niño Jesús, Madrid,

16 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
España. Profesor titular de la Especialidad de Pediatría, Hospital General
con Especialidades “Juan María de Salvatierra”, Baja California Sur. Co-
mité Académico de Pediatría Médica, UNAM. Presidente Jr. Member de
SLaai. Comité Jr. Member WAO. Comité de Asma Pediátrica, WAO.

Mariana Carmona Barro

Alergóloga e inmunóloga pediatra egresada del Instituto Nacional
de Pediatría. Práctica privada, Ciudad de México.

Iván Gerardo Benítez Ruíz

Especialista en Nutrición Pediátrica en Cancún, Quintana Roo. Egre-
sado de la Universidad Autónoma de Querétaro (UAQ) como Licen-
ciado en Nutrición. Nutrición Clínica Pediátrica, Hospital Infantil de
México Federico Gómez.

Adriana Virginia Briceño Gamboa

Alergóloga e inmunóloga pediatra. Hospital Infantil de México Fede-
rico Gómez.

Héctor Juan Pelayo González

Licenciatura en psicología. Maestría en diagnóstico y rehabilitación
neuropsicológica, Doctor en ciencias biomédicas. Coordinador de la
Maestría en Neuropsicología BUAP. Coordinador del Departamento
de Neurodesarrollo en el Hospital General del Norte. Miembro del
Sistema Nacional de Investigadores nivel 1.

Guadalupe Janet Rojas Hernández

Licenciada en psicología. Maestría en Educación Sexual. Maestría en
Psicología Clínica. Docente BUAP.

Pablo Manuel Mérida Rodríguez

Pediatra egresado del Star Médica Hospital Infantil privado. Alergólogo
pediatra egresado del Sant Joan de Déu, Barcelona, España. Director
Médico de la Clínica de Asma y Alergia en Mexicali, Baja California.

Ileana María Madrigal Beas

Pediatra, alergóloga e inmunóloga clínica, adscrita al Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS, Unidad Médica de Alta Especialidad.
Clínica de Angioedema Hereditario. Profesora adjunta de la Especia-
lidad de Alergia e Inmunología Clínica en HE-CMNO, IMSS.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 17

Índice
 Claudia Elizabeth Jiménez Carrillo
Médico Especialista en Alergia e Inmunología Clínica. Especialidad
en Pediatría. Egresada de la Universidad de Guadalajara. Adscrita
al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Regional “Dr.
Valentín Gómez Farías”. Profesor Titular de la Especialidad de Alergia
e Inmunología Clínica Pediátrica. Profesor de Alergia e Inmunología
clínica de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
Maestría en Educación Basada en Competencias. Revisor de la Revis-
ta de Alergia de México.

Christian Jaramillo Buendía

Gastroenterólogo por el Centro Médico Nacional de Occidente
(CMNO), Guadalajara, Jalisco avalado por la Universidad de Guada-
lajara. Certificado ante el Consejo Mexicano de Gastroenterología.
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Miembro
de la Asociación Mexicana de Neurogastroenterología. Miembro de
la Asociación Mexicana de Hepatología. Miembro del Colegio de
Gastroenterología y Endoscopia de Jalisco. Miembro de la Asocia-
ción Americana de Gastroenterología. Profesor adjunto de la Espe-
cialidad de Gastroenterología, CMNO.

Elizabeth Hernández Chávez

Pediatra gastroenteróloga. Fellow en hígado, adscrito al Servicio de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica CMNO, IMSS. Profesor adjunto
de la Especialidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, UNAM.
Profesor adjunto de la Especialidad de Pediatría Médica U de G.

Revisores
Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki
Daniela Fernández-Pellón Fernández
José Antonio Ortega Martell
José Santos Lozano Sáenz
Sara Elva Espinosa Padilla
Elías Medina Segura
Yair Humberto González Tuyub
Alejandra Macías Weinmann
Valente Armando Maldonado Ríos
Carlos Macouzet Sánchez
José Luis Gálvez Romero
Francisco Valle Rodríguez

18 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Agradecimientos

El libro de Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica pretende ser

un texto de consulta sencilla para el médico en formación, de primer
contacto o especialista en alergia. Este recurso bibliográfico se com-
plementa con un curso virtual, que echando mano de las tecnologías
de la información y la comunicación ayudará al médico a construir y
afinar su conocimiento acerca de los temas. El viaje a través de estas
páginas nos lleva desde lo básico hasta lo complejo de cada enfer-
medad, su abordaje diagnóstico y terapéutico en el que participan
diferentes disciplinas, reconociendo al paciente como un ser integral.
Quiero agradecer especialmente a los editores y cada uno de los
autores y revisores, expertos en los distintos temas, que al participar
en la elaboración de los diferentes capítulos invirtieron su tiempo y
esfuerzo en crear material de alta calidad.
Al Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología
Clínica y Alergia (COMPEDIA), encabezado por el Dr. Guillermo
Hideo Wakida Kuzunoki, que acorde con su visión de promover la
educación médica continua favorece y prioriza la realización de estos
proyectos para la divulgación de conocimientos médicos que mejo-
ran el desempeño profesional e impactan positivamente la salud de
los pacientes y su familia.
A mi red de apoyo personal, especialmente a mi madre, por su
apoyo y aliento siempre y en todas las etapas de la realización de
este libro.
La única razón de este texto es mejorar la calidad de vida de
aquéllos que padecen estas enfermedades y cuentan con nosotros
para recuperar su salud.

Dra. Daniela Rivero Yeverino

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 19

Índice
 Prólogo

Esta obra forma parte del proyecto para la difusión del conocimiento
sobre alergia a alimentos, padecimiento que ha visto en los últimos
años un incremento en su incidencia nacional. Para la mesa directiva
2022-2023 del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmu-
nología Clínica y Alergia, la educación médica continua y la investiga-
ción son objetivos prioritarios.
Este libro reúne los elementos que se requieren para el éxito
educativo: 1) presenta un estilo sencillo, con herramientas didácticas,
que permiten un fácil aprendizaje; 2) autores expertos en cada uno
de los temas expuestos; 3) una revisión y edición exhaustiva por la
Dra. Daniela Rivero Yeverino, quien tiene una maestría en educación,
la Dra. Elisa Ortega Jordá Rodríguez y la Dra. Rosa Elena Huerta
Hernández quien se ha convertido con el paso de los años en nuestra
experta en el tema de alergia a la proteína de la leche de vaca; y 4)
presenta al final de cada capítulo una autoevaluación, que permitirá
medir objetivamente el aprendizaje logrado.
El material de esta obra llena un vacío en la literatura médica na-
cional, que permitirá mejorar la atención médica integral de nuestros
pacientes por los diferentes profesionales de la salud. Será de utili-
dad para estudiantes de medicina, alergólogos, inmunólogos, pedia-
tras, médicos generales, nutriólogos, gastroenterólogos, y para todo
profesional de la salud involucrado en el diagnóstico y tratamiento
de este padecimiento.
Finalmente, me permito felicitar y agradecer a COMPEDIA y a
todos los autores que han participado en la elaboración de este ma-
terial, además de compartir los conocimientos actualizados escritos
tan brillantemente en cada capítulo.

¡Enhorabuena por este logro!

Dr. Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki

Presidente de COMPEDIA 2022-2023.

20 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 1

Alergia a alimentos
en Latinoamérica y
México: prevalencia y
factores asociados
Martín Bedolla Barajas, Jaime Morales Romero,
Tonatiuh Ramsés Bedolla Pulido,
Daniela Rivero Yeverino

Mensajes clave

• En Latinoamérica y México la prevalencia de alergia a alimen-

tos mediada por la inmunoglobulina E (IgE) en niños va desde
0.4 hasta 8% y en adultos desde 8 hasta 17%.
• Los alimentos más frecuentemente relacionados con la aler-
gia a alimentos en niños fueron la leche y el camarón; por su
parte, en los adultos sobresalieron las frutas, vegetales y el
camarón.
• La variación en la prevalencia de la alergia alimentaria está en
función de la región geográfica, los hábitos de alimentación,
la disponibilidad de los alimentos, la frecuencia de sensibili-
zación alérgica a aeroalérgenos, así como los métodos y defi-
niciones que son utilizados para estimarla.
[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 21

Índice
 Desde hace muchos años el mundo ha experimentado un incremen-
to sustancial en la prevalencia de las enfermedades alérgicas; aún
hoy en día, diversas regiones han visto modificaciones al alza en la
frecuencia del asma, la rinitis alérgica y la dermatitis atópica, un suce-
so que ha sido denominado como la “primera ola” de las enfermeda-
des alérgicas. De manera reciente, algunos países han empezado a
experimentar una “segunda ola”, pero que ahora está dominada por
un incremento en la prevalencia de la alergia a los alimentos (AA).
Hasta el momento, en Latinoamérica no existe evidencia de tal suce-
so, la mayoría de los estudios existentes han evaluado la prevalencia
y no la tendencia de la AA.
Esta revisión tiene como objetivo poner en perspectiva la eviden-
cia disponible relacionada principalmente con la AA mediada por la
IgE, específicamente aquella que se ha generado en los países que
conforman Latinoamérica, con mayor énfasis en México, durante los
15 años previos; sobre todo centrada en la prevalencia y en los facto-
res de riesgo asociados con dicho suceso en aquellos estudios que
así lo hayan hecho.

Abordaje metodológico

En la presente revisión se hizo una búsqueda de los artículos de in-

vestigación original publicados en la base de datos de la National
Library of Medicine ([Link] durante los
últimos 15 años, utilizando palabras clave como “food hypersensi-
tivity”, “oral allergy syndrome”, “cow’s milk protein allergy”, “seafood
allergy”, “peanut allergy”, “prevalence”, “children”, “adult”, “asthma” y
“allergic rhinitis”.
Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: estudios realiza-
dos en población diferente de Latinoamérica, publicados en idioma
diferente al inglés o español, artículos de revisión o fuentes secunda-
rias y aquellos en los cuales no pudo recuperarse su versión en texto
completo. Los estudios fueron clasificados con base en su país de
origen, diseño, características de la población de estudio, prevalen-
cia del problema estudiado y factores asociados.

Prevalencia de alergia alimentaria en Latinoamérica

[Link]
Un primer estudio realizado en Colombia, el cual incluyó a más de
3,000 sujetos con edades de uno a 83 años, mostró que la prevalen-

22 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
cia autorreportada de AA fue desde 10.1 hasta 17.5%; los jóvenes de
17 a 24 años fueron el grupo etario mayormente afectado, seguido
por el grupo de 33 a 40 años; y las mujeres expresaron mayor preva-
lencia de AA que los hombres (16.4 vs 12.8%, p < 0.05); en cuanto a
los síntomas, predominaron las molestias cutáneas (61%) y los sínto-
mas gastrointestinales (29%); los principales alimentos involucrados
fueron las frutas/vegetales y los mariscos.1
En México varios estudios han documentado la prevalencia de
la AA en diferentes grupos de edad, a través del uso de encues-
tas que fueron respondidas por los propios participantes. En uno
de ellos se analizó a 1,126 adultos con edades de 18 a 50 años; la
prevalencia global de hipersensibilidad a alimentos fue de 16.7%;
el síndrome de alergia oral (SAO), la urticaria y la anafilaxia fueron
los problemas clínicos más frecuentemente relacionados con la AA;
las frutas/vegetales y los mariscos fueron los alimentos mayormente
implicados; por otra parte, los siguientes factores de riesgo estu-
vieron relacionados con la alergia a los alimentos: edad de 18 a 24
años e historia de enfermedad alérgica.2 En otro estudio realizado
en 1,200 estudiantes universitarios, con edad de 18 a 25 años, a tra-
vés de una encuesta se les interrogó por la presencia de síntomas
tras el consumo de alimentos, en este caso, la prevalencia de hiper-
sensibilidad a alimentos fue de 30%; de nueva cuenta, el SAO, la ur-
ticaria y los síntomas sistémicos fueron las molestias predominantes
y los alimentos responsables fueron frutas/verduras y mariscos; la
historia personal de atopia y ser mujer actuaron como factores de
riesgo para alergia a alimentos.3 De manera más reciente, la preva-
lencia de una reacción de AA en 1,992 adolescentes tardíos fue de
7.8%, donde las molestias cutáneas y respiratorias destacaron como
las más importantes; en este caso, los alimentos que desencadena-
ron los síntomas fueron el camarón, la leche de vaca, la nuez y el
aguacate; la historia personal y materna de enfermedad alérgica y
ser mujer fueron los factores de riesgo relacionados con la alergia
a alimentos.4
Dado que existe la percepción de que la AA es más prevalente
durante la niñez, a continuación se muestran una serie de estudios
llevados a cabo en varios países de Latinoamérica en niños; entre
ellos destacan los realizados en México, El Salvador, Argentina y
Colombia, desarrollados por un grupo de investigadores bajo la
[Link]
misma metodología. El grupo de estudio fueron niños de cinco a
12 años, se utilizaron encuestas y diversas definiciones operacio-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 23

Índice
 nales de alergia a alimentos. En México la frecuencia de reacciones
adversas a alimentos fue de 10%; sin embargo, la prevalencia de
reacción alérgica temprana actual fue de 3.5%; las molestias prin-
cipales fueron dolor abdominal, vómitos y ronchas en el cuerpo; el
camarón y los mariscos, las fresas, el chocolate y el huevo fueron
los alimentos más frecuentemente responsables de las molestias.5
Mientras que en El Salvador la prevalencia de reacciones adversas
fue de 15.9%, pero la frecuencia de alergia a alimentos actual fue
de 5%; en este caso las molestias cutáneas como ronchas en la piel,
edema de labios o facial, así como piel rojiza destacaron por su fre-
cuencia; los alimentos responsables de los síntomas fueron leche,
camarón y cacahuate.6 Por otro lado, la prevalencia de reacciones
adversas asociadas a alimentos en niños argentinos fue de 10.2%
y de alergia a alimentos actual fue de 1.4%; el chocolate, los chiles,
las nueces y el cacahuate fueron los alimentos que principalmente
desencadenaron los síntomas.7 Más recientemente en Colombia,
la prevalencia de reacciones adversas en niños fue de 12.8% y la
frecuencia de alergia a alimentos actual fue de 3.3%; al igual que
los niños en El Salvador, los síntomas más frecuentes fueron las mo-
lestias cutáneas y los alimentos responsables fueron leche, frutas y
carnes rojas.8
En Chile, los padres de casi 500 niños con edad de cinco a 15
años contestaron dos cuestionarios estructurados; el primero tenía
como objetivo identificar reacciones adversas después del consumo
de alimentos; el segundo ahondó en relación a la probabilidad de
que estas molestias fueran de origen alérgico; de esta manera, la
prevalencia percibida de alergia fue de 13.0% y de probable alergia
de 5.5%; las nueces, el cacahuate y el huevo fueron los alimentos
identificados como responsables de los síntomas como dolor abdo-
minal, ronchas, vómitos y diarrea.9
Un estudio único en su tipo fue realizado en Brasil, donde los
padres de más de casi 4,000 lactantes y preescolares contestaron
una encuesta encaminada a identificar reacciones adversas produ-
cidas por alimentos, de esta manera, 23.5 y 17.6%, respectivamente,
tuvieron molestias repetitivas después del consumo de alimentos;
no obstante, después de una revisión más minuciosa, que consistió
en realizar una historia clínica, pruebas cutáneas y pruebas de reto
oral, mostró que la prevalencia de alergia a alimentos confirmada fue
[Link]
de 1.9% para el grupo de lactantes y de 0.4% para los preescolares.
Los síntomas cutáneos y respiratorios estuvieron entre los más fre-

24 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
cuentes; la leche, el huevo y el trigo fueron los principales alimentos
desencadenantes de los síntomas.10
Con respecto a estudios de sensibilización alérgica a alimentos
en población seleccionada, tenemos que en un servicio de alergia en
Honduras se analizó la información correspondiente a 365 niños; de
ellos, 23% estuvo sensibilizado al menos a un alimento. La leche, el
huevo y el cacahuate fueron los alimentos más frecuentemente iden-
tificados.11 En Chile, una investigación con 282 pacientes con alergia
a alimentos, determinada por la historia clínica y una prueba cutánea
o de IgE específica positiva a alimentos, mostró que la leche de vaca,
el huevo, el cacahuate y la nuez fueron los alimentos más implicados
en los síntomas de los pacientes; sobre todo cuando se trataba de
niños menores de 12 años.12
Por su parte en México, el análisis de los datos correspondientes
a 1,971 niños con alergia a alimentos detectada por médicos aler-
gólogos dejó ver que los principales alimentos responsables de los
síntomas fueron la leche de vaca, las frutas, el huevo y los cereales;
las molestias más frecuentes fueron las cutáneas, seguidas de las
molestias nasales y las gastrointestinales.13 En población adulta con
enfermedades alérgicas, la frecuencia de sensibilización alérgica a
alimentos mostró que 37% de los pacientes estuvieron sensibilizados
al menos a uno de los alimentos probados; la soya, la almendra, el
camarón y el cacahuate fueron los alimentos que mayormente sen-
sibilizaron a los pacientes.14 En otro estudio se analizó el patrón de
sensibilización alérgica a alimentos en 1,795 registros de individuos
en un laboratorio especializado; donde la leche, el trigo y el caca-
huate fueron los alimentos más prevalentes. La leche sobresalió en
el grupo de niños menores a dos años, mientras que en el grupo
de seis a 17 años fue el cacahuate, las almendras y el trigo, y en los
adultos fue la manzana. Notoriamente, no se observó diferencia en
la frecuencia de resultados positivos de acuerdo con el sexo.15 En la
Tabla 1 se resumen los trabajos encontrados sobre la prevalencia de
alergia alimentaria.

Síndrome de alergia oral (SAO)

El síndrome de alergia oral, se define como la presencia de síntomas

en la cavidad oral (prurito leve, hormigueo y/o angioedema en los la-
[Link]
bios, el paladar, la lengua o la orofaringe), y con menor frecuencia sis-
témicos, tras el consumo de alimentos. Se caracteriza principalmente

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 25

Índice
 Tabla 1: Prevalencia de la alergia alimentaria en Latinoamérica.

Tamaño
muestral o Factores
población Alimentos asociados
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia involucrados

Marrugo, et Colombia Transversal. 3,099 sujetos Frutas/ Prevalencia de Enfermedades

al (2008)1 Muestreo de 1 a 83 años vegetales, alergia alimentaria: atópicas y el
aleatorio mariscos 14.9% sexo (mujer)
y carnes, Mujeres: 16.4%
principalmente Hombres: 12.8%

Bedolla- México Transversal. 1,126 adultos Frutas/ Hipersensibilidad a Edad e historia

Barajas, et Muestreo de 18 a vegetales, alimentos: 16.7% de enfermedad
al (2014)2 aleatorio 50 años mariscos Mayor en mujeres alérgica
estratificado principalmente (17.5%) que en
por edad, hombres (15.9%)
sexo y lugar
de residencia

Puente- México Transversal 1,253 Frutas/ Hipersensibilidad Historia personal

Fernández, estudiantes vegetales y a alimentos: 30%; de atopia y el
et al (2016)3 universitarios mariscos más alta en mujeres sexo (mujer)
de 18 a Probable alergia
25 años alimentaria: 5.9%;
más alta en mujeres

Bedolla- México Transversal. 1,992 Camarón, Probable alergia Antecedente

Pulido, et Muestreo adolescentes leche de alimentaria: 7.8% personal y
al (2019)4 aleatorio tardíos (de 15 vaca, nuez y Mayor en las materno de
estratificado a 18 años) aguacate mujeres (10.1%) enfermedad
que en los alérgica y el
hombres (5.1%) sexo (mujer)

Ontiveros, et México Transversal 1,049 niños de Camarón y Reacciones Dermatitis

al (2016)5 con base 5 a 13 años mariscos, adversas a atópica y rinitis
poblacional. fresas, alimentos: 10% alérgica
Muestreo a chocolate Alergia a alimentos
conveniencia y huevo, temprana: 3.5%
principalmente

Cabrera- El Salvador Encuesta 508 niños en Leche, Reacciones No se

Chávez, et transversal edad escolar camarón y adversas a reportaron
al (2018)6 con base cacahuate alimentos: 15.9%
poblacional. Alergia a
[Link]
Muestreo a
conveniencia
alimentos: 5.3%

26 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 1: Prevalencia de la alergia alimentaria en Latinoamérica.

Tamaño
muestral o Factores
población Alimentos asociados
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia involucrados

Arámburo- Argentina Transversal 1,431 niños en Chocolate, Reacciones Antecedentes

Gálvez, et con base edad escolar chile, nueces, adversas a familiares de
al (2020)7 poblacional de 5 a 14 años cacahuate alimentos: 10.2% enfermedades
y trigo Alergia a alérgicas o
alimentos: 1.4% tener una
enfermedad
alérgica
diferente de
la alergia a los
alimentos

Beltrán- Colombia Encuesta 969 niños en Leche, frutas y Reacciones No se reportaron

Cárdenas, et transversal edad escolar carnes rojas adversas a
al (2021)8 con base de 5 a 12 años alimentos: 12.8%
poblacional Alergia a alimentos
actual: 3.3%

Hoyos- Chile Encuesta 455 niños de Nueces, Alergia percibida a Asma y dermatitis
Bachiloglu, transversal 5 a 15 años cacahuate alimentos: 13.0% atópica
et al (2014)9 con base y huevo Probable alergia a
poblacional. alimentos: 5.5%
Muestreo a
conveniencia

Goncalves, et Brasil Estudio 3,897 lactantes Leche, huevo Reacciones No se reportaron

al (2016)10 transversal o preescolares y trigo adversas a
en dos fases. alimentos: 23.5%
1: Encuesta. en lactantes
2: Entrevista y 17.6% en
clínica, examen preescolares
físico, pruebas Alergia a alimentos
cutáneas o confirmada: 1.9%
prueba de en lactantes y 0.4%
reto oral en preescolares

González- Honduras Estudio 365 niños de 1 Leche, huevo Sensibilización a al No se reportaron

González, et transversal a 18 años con y cacahuate menos un alérgeno
al (2018)11 retrolectivo a enfermedades alimentario: 23%
partir de los alérgicas
registros del
Servicio de
[Link]
Alergia de
un hospital

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 27

Índice
 Continúa la Tabla 1: Prevalencia de la alergia alimentaria en Latinoamérica.

Tamaño
muestral o Factores
población Alimentos asociados
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia involucrados

Feuerhake, Chile Revisión 282 pacientes Leche, huevo, No aplica No se

et al (2018)12 retrospectiva con alergia a cacahuate reportaron
de expedientes alimentos y nuez
clínicos de
pacientes
con alergia
alimentaria
mediada
por la IgE

Medina- México Estudio 1,971 niños Leche, frutas, No aplica No se

Hernández, transversal con alergia a huevo, cereales reportaron
et al (2015)13 realizado en alimentos
consultorios
médicos de
los estados de
la República
Mexicana

Bedolla- México Transversal. 258 Soya, Prevalencia de Sensibilización

Barajas, et Búsqueda pacientes con almendra, sensibilización a epitelio de
al (2017)14 retrolectiva de enfermedades camarón y a alimentos en gato y el tener 5
expedientes alérgicas ≥ cacahuate personas con o más pruebas
clínicos 16 años enfermedades cutáneas
alérgicas (37.2%) positivas

Ruiz-Segura, México Estudio Se revisaron Leche, trigo Positividad (IgE ≥ La leche (edad
et al (2020)15 transversal. 1,795 registros y cacahuate 0.35 kUA/L) a por lo < 2 años) y
Revisión de de pacientes menos un alimento cacahuate (6
registros de con sospecha fue de 24% a 17 años)
un laboratorio de alergia predominaron
especializado alimentaria

por la sensibilización previa a los alérgenos provenientes de los póle-

nes; por tal motivo, se considera que pertenece predominantemente
al grupo de alergia a alimentos clase dos.16
La prevalencia del SAO en población no seleccionada de La-
[Link]
tinoamérica pocas veces ha sido estimada; el primer estudio que
ahondó en el problema de la alergia a alimentos fue realizado en

28 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Colombia e incluyó una muestra de niños y adultos superior a las
3,000 personas, en ellos se observó que la presencia de prurito y
edema de labios/boca fue de 4.7%; sin embargo, los autores no
declararon qué alimentos específicamente producían los síntomas,
al parecer fueron las frutas y las verduras los principales responsa-
bles.1 En México, la prevalencia del SAO en adultos de 18 a 50 años
fue de 6.2%, los alimentos que con mayor frecuencia produjeron los
síntomas fueron el camarón, el durazno, el aguacate, la manzana y el
kiwi.2 En este mismo país, en una muestra de estudiantes universita-
rios con edad de 18 a 25 años, la prevalencia de SAO fue de 3.4%,
identificando al kiwi, durazno, aguacate, camarón y leche como los
alimentos más frecuentemente relacionados.3 Recientemente, en un
grupo de adolescentes de 15 a 18 años la prevalencia de SAO fue
4.9%; de nueva cuenta, el camarón figuró como el principal des-
encadenante de los síntomas, seguido por el aguacate, la leche, el
durazno y la manzana.4 Por último, varios estudios que utilizaron una
misma metodología para estimar la prevalencia de alergia a alimen-
tos en niños de 5 a 13 años no hicieron mención específicamente de
la prevalencia del SAO, en su lugar se observó que 6, 7 y 10% de los
niños en México, el Salvador y Colombia, respectivamente, manifes-
taron prurito faríngeo con el consumo de alimentos; no obstante, en
ninguno de dichos estudios se declaró cuáles fueron los alimentos
involucrados con este síndrome.5,6,8
De nueva cuenta, los estudios que han analizado la frecuencia del
SAO, pero ahora en población seleccionada, son escasos. En México,
en una muestra de 100 adultos con rinitis alérgica asociada a sen-
sibilización a pólenes, la frecuencia del SAO fue de 13%, los frutos
procedentes de la familia de las Rosaceae (durazno, manzana, pera
y almendra) fueron los principales alimentos causales; notoriamente
una gran proporción de estos pacientes estuvieron sensibilizados al
polen del aliso o del encino.17 En un hospital de tercer nivel ubicado
en la Ciudad de México, se analizaron los datos correspondientes a
44 pacientes con SAO, en ellos se identificaron la manzana, el du-
razno, el plátano y el camarón como los principales alimentos res-
ponsables de los síntomas.18 Algunos estudios en niños mostraron
que la frecuencia de esta patología y asma o rinitis alérgica fue de
8.8 y 9.1%, respectivamente; la piña, el durazno y el aguacate fueron
los principales alimentos culpables, el polen del encino mostró una
[Link]
fuerte asociación con la prevalencia del SAO. En otro estudio que in-
cluyó a 538 niños con enfermedades alérgicas, 5.3% de ellos tuvieron

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 29

Índice
 SAO, principalmente producido por manzana, durazno y plátano.19,20
En adultos mexicanos con polinosis nasal y SAO se observó que la
frecuencia de manifestaciones sistémicas como prurito corporal fue
de 16.7% de los casos, sibilancias en 6.7% y ronchas en 3.3%; entre
las molestias extraorales sobresalieron el rash perioral y el prurito
nasal y/u ótico.17
Uno de los mejores esfuerzos encaminados a conocer el perfil
clínico de los pacientes con alergia a alimentos en todo un país fue
realizado en México, éste incluyó una muestra de niños con diag-
nóstico de alergia a alimentos realizado por médicos alergólogos,
se mostró que la prevalencia del SAO fue de 18%, los principales
alimentos implicados fueron la leche de vaca, el huevo, las carnes
rojas, el pollo y el pescado.13
Una explicación a este suceso puede ser encontrada en una
propuesta reciente que se hizo en relación a la clasificación del
SAO, que toma como base los alimentos que lo producen; se ha
observado que existen pacientes con síntomas únicamente produ-
cidos por alimentos de origen vegetal (fenotipo I), en contraparte,
existe otro grupo que los relaciona al consumo de alimentos de
origen vegetal y animal (fenotipo II); este segundo grupo es el que
tendría mayor posibilidad de evolucionar a síntomas sistémicos o
anafilaxia.21
A diferencia de otras enfermedades alérgicas como asma, rinitis
alérgica o dermatitis atópica, en el SAO no se han documentado
variaciones dependientes del sexo; de igual manera, la historia
familiar de enfermedades alérgicas no está asociada con la pre-
valencia del SAO.17,19,21 Por su parte, al menos en el grupo de los
adolescentes, la alergia al polen o al látex actúan como factores
independientes fuertemente relacionados con este síndrome.22 En
la Tabla 2 se resumen los trabajos encontrados sobre la prevalencia
de esta enfermedad.

Anafilaxia por alimentos

La anafilaxia se define como una reacción sistémica grave, aguda y

potencialmente fatal, que de manera habitual compromete a más
de un órgano y/o sistema.23 Los principales agentes desencade-
nantes son dependientes de la edad y el área geográfica; los ali-
[Link]
mentos, el veneno procedente de los insectos y los medicamentos
están entre ellos.

30 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Prevalencia del síndrome de alergia oral en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Marrugo, et Colombia Transversal. 3,099 sujetos de No referido 4.7% (prurito

al (2008)1 Muestreo aleatorio 1 a 83 años y edema de
labios/boca)

Bedolla-Barajas, México Transversal 1,126 adultos de Camarón, durazno, SAO: 6.2%

et al (2014)2 18 a 50 años aguacate,
manzana y kiwi

Puente- México Transversal 1,253 estudiantes Kiwi, durazno, SAO: 3.4%

Fernández, et universitarios de aguacate,
al (2016)3 18 a 25 años camarón y leche

Bedolla-Pulido, México Transversal 1,992 adolescentes Camarón, aguacate, SAO: 4.9%

et al (2019)4 tardíos (de 15 leche, durazno
a 18 años) y manzana

Bedolla-Barajas, México Transversal 100 adultos con rinitis Durazno, manzana, SAO: 13%
et al (2013)17 alérgica asociada pera y almendra
a la sensibilización
a pólenes

Bedolla-Barajas, México Transversal 267 niños con Piña, durazno SAO general:
et al (2017)19 enfermedades y aguacate 8.9%
alérgicas de 6 Niños con
a 15 años RA: 8.8%
Niños con
asma: 9.1%

Azamar-Jácome, México Transversal 538 niños de 6 Manzana, durazno SAO: 5.3%

et al (2017)20 a 18 años con y plátano
enfermedades
alérgicas

Medina- México Estudio transversal 1,971 niños con Leche de vaca, SAO: 18%
Hernández, et realizado en diagnóstico de huevo, carnes rojas,
al (2015)13 consultorios alergia a alimentos pollo y pescado
médicos de los
estados de la
[Link]
República Mexicana

SAO = síndrome de alergia oral; RA = rinitis alérgica.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 31

Índice
 A nivel mundial existe escases de información relacionada con la
epidemiología de la anafilaxia y Latinoamérica y México no escapan
a dicho suceso; las dificultades existentes para definir con claridad
una reacción anafiláctica contribuyen con esta falta de información.
Estudios poblacionales realizados en México que han analizado
su prevalencia asociada al consumo de alimentos muestran variacio-
nes dependientes de la edad. En adultos jóvenes la prevalencia fue
de 1.3% y los principales alimentos que la provocaron fueron los ca-
marones, el pescado y el cacahuate.2 Mientras que en adolescentes
tardíos su frecuencia fue de 1.4% con los cacahuates, los duraznos
y las nueces como los principales agentes que la desencadenaron.4
En otro estudio que comprendió a 1,200 estudiantes universitarios,
0.9% de ellos informaron de síntomas compatibles con una reacción
anafiláctica, el camarón, los lácteos y las almejas resultaron ser los
principales alimentos que la producían.3
Estudios realizados con niños de diversos países de Latinoamérica, y
que utilizaron encuestas para identificar reacciones anafilácticas depen-
dientes de alimentos, informaron de una prevalencia de este tipo de re-
acciones con cifras que fueron de 0.8 a 2.5%; la cifra más alta y más baja
se observó en los niños de El Salvador y Argentina, respectivamente.6-8
En Colombia, al analizar la información de más de 3,000 sujetos,
solamente uno de ellos tuvo datos francos de anafilaxia; sin embar-
go, hubo otros 24 casos que tuvieron síntomas respiratorios como
sibilancias, disnea, tos y opresión faríngea después del consumo de
alimentos y que no fueron catalogados como una reacción anafilác-
tica; de nueva cuenta, tampoco en este estudio se mencionan los
alimentos responsables de los síntomas.1 Los padres de niños mexi-
canos con alergia a alimentos declararon que 5% de ellos tuvieron
síntomas compatibles con una reacción anafiláctica.13 Finalmente, en
Chile, los padres de 455 niños no informaron de reacciones anafilác-
ticas por alimentos; no obstante, cuando se analizó detalladamente
los síntomas, 12 (2.6%) de ellos cumplían con los criterios para definir
una reacción anafiláctica.9 En la Tabla 3 se resumen los trabajos en-
contrados sobre la prevalencia de anafilaxia por alimentos.

Anafilaxia inducida por el ejercicio

dependiente de alimentos

[Link]
De manera reciente, un grupo de reacciones alérgicas que ha llama-
do poderosamente la atención corresponde a aquellos sujetos que

32 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 3: Prevalencia de anafilaxia por alimentos en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Bedolla-Barajas, México Transversal. 1,126 adultos de Camarones, Anafilaxia por

et al (2014)2 Muestreo aleatorio 18 a 50 años pescado y alimentos: 1.3%
estratificado por cacahuate
edad, sexo y lugar
de residencia

Bedolla-Pulido, México Transversal. 1,992 adolescentes Cacahuates, Anafilaxia por

et al (2019)4 Muestreo aleatorio tardíos (de 15 duraznos y nueces alimentos: 1.4%
estratificado a 18 años)

Puente- México Transversal 1,253 estudiantes Camarón, Anafilaxia por

Fernández, et universitarios de lácteos y frutas alimentos:
al (2016)3 18 a 25 años 0.9% (síntomas
compatibles)

Ontiveros, et México Transversal con 1,049 niños de Camarón, leche, Anafilaxia por
al (2016)5 base poblacional. 5 a 13 años chocolate, fresa, alimentos:
Muestreo a huevo, chile y nuez 13 niños de
conveniencia 1,049 (1.2%)

Cabrera-Chávez, El Salvador Encuesta 508 niños en No referido Reacciones

et al (2018)6 transversal con edad escolar específicamente anafilácticas
base poblacional. para ADA dependiente
Muestreo a de alimentos:
conveniencia 13 niños de
508 (2.5%)

Arámburo- Argentina Transversal con 1,431 niños en No referido Reacciones

Gálvez, et base poblacional edad escolar de específicamente anafilácticas
al (2020)7 5 a 14 años para ADA dependientes
de alimentos:
0.8%

Beltrán- Colombia Encuesta 969 niños en No referido Anafilaxia

Cárdenas, et transversal con edad escolar de específicamente dependiente
al (2021)8 base poblacional 5 a 12 años para ADA de alimentos:
1.85%. Más
alta en el
grupo de 9 a
12 años que
[Link] en el grupo
de 4 a 8 años

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 33

Índice
 Continúa la Tabla 3: Prevalencia de anafilaxia por alimentos en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Marrugo, et Colombia Transversal. 3,099 sujetos de No referido Uno y 24

al (2008)1 Muestreo aleatorio 1 a 83 años específicamente sujetos de 3,099
para ADA presentaron
datos francos
de anafilaxia o
compatibles,
respectivamente
En 461 sujetos
con alergia
alimentaria el
único caso franco
de anafilaxia
correspondió
a 0.2%

Medina- México Estudio transversal 1,971 niños con Alimentos Síntomas

Hernández, et realizado en alergia a alimentos reportados: frutas, compatibles con
al (2015)13 consultorios mariscos, frutos una reacción
médicos de los secos y pescado, anafiláctica: 5%
estados de la principalmente
República Mexicana

Hoyos- Chile Encuesta 455 niños de No referido 0 reportes de

Bachiloglu, transversal con 5 a 15 años específicamente reacciones
et al (2014)9 base poblacional. para ADA anafilácticas
Muestreo a 12 casos de
conveniencia 455 niños
presentaron
síntomas
compatibles:
2.6%

ADA = anafilaxia dependiente de alimentos.

manifiestan una reacción anafiláctica dependiente de alimentos y

que está inducida por un cofactor, éste se define como las circuns-
tancias relacionadas con el paciente o externas asociadas a una reac-
ción alérgica más grave; entre los principales cofactores sobresalen
el ejercicio, las infecciones, los medicamentos o el uso de alcohol.24
[Link]
En ese sentido, en Latinoamérica la información relacionada con la
anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de los alimentos es

34 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
prácticamente nula; hasta la fecha sólo se cuenta con un cuestionario
validado que tendrá como objetivo principal contribuir a estimar la
prevalencia de la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de
los alimentos en población Latinoamericana, por lo que habrá que
esperar un tiempo a que se generen los primeros resultados obteni-
dos con esta herramienta.25

Asma y alergia a alimentos

Desde hace muchos años se ha cuestionado si los alimentos son ca-

paces de desencadenar o no síntomas de asma. En este aspecto, la
experiencia generada en nuestra región es muy limitada.
En un estudio realizado en México con 257 pacientes adultos con
asma y/o rinitis alérgica, la frecuencia de alergia a alimentos fue de
17.5%; los principales alimentos identificados como causa de los
síntomas fueron soya, camarón, almendra, manzana y aguacate; sin
embargo, en el grupo de pacientes con asma, ninguno de ellos vio
agravado sus síntomas tras el consumo de alguno de los alimentos
investigados.4

Alergia a las proteínas de la leche de vaca

La leche de vaca y sus productos están entre los alimentos que más
se consumen a nivel mundial, pues son una fuente importante de
nutrientes; no obstante, en algunas personas es causa de diversos
problemas de salud. La alergia a las proteínas de la leche de vaca
(APLV) es más frecuente en niños, pero también es un problema
en la población adulta con dimensiones similares a las observadas
durante la niñez.
Estudios realizados en población no seleccionada en Latinoamé-
rica han informado que el consumo de la leche de vaca representa
un problema. En niños de seis a 12 años la prevalencia de APLV
va de 1.4 a 2.0%,5-8 en niños brasileños menores de cinco años fue
de 0.09%10 y en los niños chilenos de cinco a 15 años, de 0.4%.9
En adolescentes tardíos en México, la prevalencia de APLV fue de
1.0% y los síntomas principales fueron el SAO y la urticaria.4 Por su
parte en población adulta, de 18 a 50 años, la leche de vaca fue la
responsable de 1.5% de las reacciones adversas y de 2.5% en estu-
[Link]
diantes universitarios, donde las manifestaciones principales fueron
urticaria y luego anafilaxia.2,26

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 35

Índice
 En población seleccionada de un servicio de alergología en
Colombia, la frecuencia de sensibilización alérgica a la leche fue de
6.1%; sin embargo, no se describió si la edad actuó como un factor
asociado, pues en este estudio se incluyeron sujetos de uno a 93
años.27 En un grupo de niños argentinos menores de 18 años con
alergia a alimentos, la leche fue el principal alimento responsable de
los síntomas (68%), con un franco predominio en los niños menores
de dos años.2
En un estudio de cohorte realizado en Argentina con más de
14,000 recién nacidos, y que fueron seguidos hasta el año, 116 de
ellos (0.8%) cumplieron con alguna de las definiciones para APLV.29
Por su parte, en Chile, un estudio conformado por dos cohortes, una
con niños de nivel socioeconómico alto y otra de nivel socioeconó-
mico bajo mostró que la prevalencia global fue de 5.2%; no obs-
tante, cuando ésta fue categorizada de acuerdo con el nivel socioe-
conómico, la prevalencia en el grupo de ingresos altos fue mayor
(9.2%) comparada con el de ingresos bajos (1.5%).30 En México se
observó que el uso de antibióticos durante la etapa gestacional y la
lactancia materna corta son dos factores de riesgo para la APLV.31 En
la Tabla 4 se resumen los trabajos encontrados sobre la prevalencia
de esta enfermedad.

Alergia al cacahuate

En países desarrollados la alergia al cacahuate representa uno de

los principales problemas de salud derivado de la carga producida
por la enfermedad y sus posibles consecuencias. En Latinoamérica
y en México la prevalencia de alergia al cacahuate es un tema que
recientemente ha sido analizado. Estudios realizados en población
adulta mexicana muestran que la prevalencia de alergia al cacahua-
te es de 0.6% y principalmente está asociada al síndrome de alergia
oral o a la anafilaxia; en este mismo país, 0.2% de los estudiantes
universitarios manifestaron ser alérgicos al cacahuate.2,32 En con-
traparte, en Colombia el cacahuate no figuró entre los alimentos
responsables de una reacción alérgica.1 El grupo con mayor eviden-
cia de esta alergia es el de los niños; la prevalencia en Argentina,
Colombia, El Salvador y México fue de 0.1, 0.3, 1.0 y 0.3%, respecti-
vamente.5-8 En Brasil, los padres de los niños menores a cinco años
[Link]
informaron que 0.3% de sus hijos eran alérgicos al cacahuate.10 De
nueva cuenta en México, la prevalencia en niños escolares fue de

36 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 4: Prevalencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Ontiveros, et México Transversal con 1,049 niños de Leche de vaca 21 de 1,049

al (2016)5 base poblacional. 5 a 13 años niños (2%)
Muestreo a
conveniencia

Cabrera- El Salvador Encuesta 508 niños en Leche de vaca 9 de 508 niños

Chávez, et transversal con edad escolar (1.7%)
al (2018)6 base poblacional.
Muestreo a
conveniencia

Arámburo- Argentina Transversal con 1,431 niños en Leche de vaca 1 de 1,431

Gálvez, et base poblacional edad escolar de niños (0.07%)
al (2020)7 5 a 14 años

Beltrán- Colombia Encuesta 969 niños en Leche de vaca 14 de 969 niños

Cárdenas, et transversal con edad escolar de (1.44%)
al (2021)8 base poblacional 5 a 12 años

Goncalves, et Brasil Estudio transversal 3,897 lactantes Leche de vaca 0.09% (en
al (2016)10 en dos fases. o preescolares preescolares)
1: Encuesta. 2:
Entrevista clínica,
examen físico,
pruebas cutáneas o
prueba de reto oral

Hoyos- Chile Encuesta 455 niños de Leche de vaca 0.4%

Bachiloglu, transversal con 5 a 15 años
et al (2014)9 base poblacional.
Muestreo a
conveniencia

Bedolla-Pulido, México Transversal. 1,992 adolescentes Leche de vaca 1.0%

et al (2019)4 Muestreo aleatorio tardíos (de 15
estratificado a 18 años)

Bedolla- México Transversal. 1,126 adultos de Leche de vaca 1.5%

Barajas, et Muestreo aleatorio 18 a 50 años
al (2014)2 estratificado
[Link]
por edad, sexo
y residencia

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 37

Índice
 Continúa la Tabla 4: Prevalencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Domínguez, México Transversal 1,200 estudiantes Leche de vaca 2.5%

et al (2019)26 universitarios de
18 a 25 años

Mopan, et Colombia Retrospectivo Pacientes con Leche de vaca 27 casos en 441

al (2015)27 enfermedades sujetos (6.1%)
alérgica mediadas
por la IgE de
1 a 93 años

Petriz, et al Argentina Transversal Población menor Leche de vaca Prevalencia no

(2020)28 de 18 años con reportada. La leche de
alergia a alimentos vaca fue responsable
de 68% de los
síntomas. Predominio
en < 2 años

Feuerhake, et Chile Revisión 282 pacientes con Leche de vaca Prevalencia no

al (2018)12 retrospectiva de alergia a alimentos reportada
expedientes clínicos La leche de vaca fue
de pacientes con responsable de 25%
alergia alimentaria de los síntomas
mediada por la IgE

Mehaudy, et Argentina Cohorte 14,710 recién Leche de vaca 0.8%

al (2018)29 retrospectiva nacidos con
seguimiento
hasta el año

Arancibia, et Chile Cohorte Dos cohortes de Leche de vaca Prevalencia

al (2020)30 prospectiva niños con nivel general: 5.2%.
socioeconómico Según el ingreso
alto (n = 184) o económico: alto:
bajo (n = 199) 9.2%; bajo: 1.5%

Toro Monjaraz, México Transversal 101 niños con alergia Leche de vaca No aplica el reporte
et al (2015)31 comparativo a la proteína de la de prevalencia
leche de vaca vs 90 Factores asociados:
niños sin alergias uso de antibióticos
(grupo control) durante la gestación
[Link] y un periodo corto
de lactancia

38 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
1.8%; en este mismo estudio llamó la atención que 1.9% de los ni-
ños tuvieron reacciones adversas después de haberlo consumido
por primera vez.33
En población seleccionada de niños que acudieron a consul-
ta médica a un hospital de Argentina, la prevalencia de alergia
al cacahuate varió de acuerdo con la edad, ésta fue de 1, 10, 5
y 23% para el grupo de dos o menos años, 3 a 5 años, 6 a 11
años y 12 a 17 años, respectivamente.28 En niños mexicanos con
enfermedades alérgicas, la frecuencia de sensibilización alérgica
al cacahuate fue de 7.2%; sin embargo, después de una prueba de
reto oral la frecuencia fue de 2%.34 En Honduras 4.9% de los niños
que acudieron a recibir atención médica en un servicio de alergo-
logía estuvieron sensibilizados al cacahuate; tras una prueba de
reto oral esta cifra disminuyó a 0.8%.11 Hallazgos similares fueron
observados en adultos mexicanos, la frecuencia de sensibilización
alérgica al cacahuate fue de 7.0% y la alergia corroborada con una
prueba positiva al cacahuate con síntomas después de su consu-
mo fue de 2.7%.35
Entre los factores de riesgo que han sido esgrimidos para expli-
car las reacciones alérgicas al cacahuate en niños de Latinoamérica
están la historia personal de dermatitis atópica33 y consumo tardío
de cacahuate por primera vez.34 Mientras que en adultos la historia
personal de asma fue el principal factor asociado con la alergia al
cacahuate36 y la historia de sensibilización alérgica al polen fue el
principal factor relacionado con anafilaxia producida por el caca-
huate.37 En la Tabla 5 se resumen los trabajos encontrados sobre la
prevalencia de la alergia al cacahuate.

Alergia al huevo de gallina

Al igual que la leche de vaca, el huevo de gallina está entre los ali-
mentos de mayor consumo a nivel mundial, debido a su alto conte-
nido proteico y su introducción temprana en la dieta, lo convierten
en uno de los alimentos que con mayor frecuencia producen reac-
ciones alérgicas.
Los estudios poblacionales que han determinado la prevalencia
de alergia al huevo de gallina han dejado ver que dicho problema es
mayor en niños que en adultos. En los primeros ha sido estimada que
[Link]
va desde 0.1 hasta 0.4%;5-8 en cambio en los segundos, el huevo no
figuró como causa de alergia a alimentos.2,3

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 39

Índice
 Tabla 5: Prevalencia de alergia al cacahuate en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Bedolla- México Transversal. 1,126 adultos de Cacahuate Hipersensibi-

Barajas, et Muestreo 18 a 50 años lidad: 0.6%
al (2014)2 aleatorio
estratificado
por edad, sexo
y lugar de
residencia

Domínguez, México Transversal 1,200 estudiantes Cacahuate 0.2%

et al (2018)32 universitarios de
18 a 25 años

Ontiveros, et México Transversal con 1,049 niños de Cacahuate 0.3%

al (2016)5 base poblacional. 5 a 13 años
Muestreo a
conveniencia

Cabrera- El Salvador Encuesta 508 niños en Cacahuate 1.0%

Chávez, et transversal con edad escolar
al (2018)6 base poblacional.
Muestreo a
conveniencia

Arámburo- Argentina Transversal con 1,431 niños Cacahuate 0.1%

Gálvez, et base poblacional en edad
al (2020)7 escolar de
5 a 14 años

Beltrán- Colombia Encuesta 969 niños Cacahuate 0.3%

Cárdenas, et transversal con en edad
al (2021)8 base poblacional escolar de
5 a 12 años

Goncalves, et Brasil Estudio 3,897 lactantes Cacahuate 0.3% en infantes

al (2016)10 transversal en o preescolares
dos fases. 1:
Encuesta. 2:
Entrevista clínica,
examen físico,
pruebas cutáneas
[Link] o prueba de
reto oral

40 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 5: Prevalencia de alergia al cacahuate en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Bedolla- México Transversal 756 niños de Cacahuate 1.8%

Barajas, et 6 a 7 años
al (2017)33

Petriz, et al Argentina Transversal Población menor Cacahuate De 1% (≤ 2

(2020)28 de 18 años con años) a 23%
alergia a alimentos (12 a 17 años)

Bedolla- México Transversal en Niños con Cacahuate De 2.1% (después

Barajas, et cuatro fases. 1: enfermedades de una prueba
al (2016)34 Identificación de alérgicas de reto oral)
RA, asma o DA.
2: Detección de
sensibilización a
aeroalérgenos.
3: Aplicación
de cuestionario.
4: Prueba de
reto oral

Hernández- México Transversal 257 adultos (≥ 16 Cacahuate Sensibilización

Colín, et al años) con asma o alérgica: 7.0%
(2019)35 rinitis alérgica Corroborada
por prueba
positiva: 2.7%

Bedolla- México Transversal. 1,126 sujetos adultos Cacahuate 0.6%

Barajas, et Muestreo aleatorio de 18 a 50 años Factores
al (2015)36 estratificado asociados: asma

Morales- México Transversal. 1,992 adolescentes Cacahuate Prevalencia

Romero, et Muestreo aleatorio tardíos (de 15 de anafilaxia
al (2019)37 estratificado a 18 años) producida por
cacahuate:
0.9%
Factor
asociado:
historia
personal
de alergia
[Link] al polen

RA = rinitis alérgica, DA = dermatitis atópica.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 41

Índice
 En Colombia, la frecuencia de sensibilización alérgica a las
proteínas del huevo en pacientes con enfermedades alérgicas fue
de 4.5%; notoriamente en este estudio se logró identificar sensi-
bilización alérgica a las proteínas Gal d1 (2.4%) y Gal d2 (2.1%).27
En niños hondureños con enfermedades alérgicas, la frecuencia
de sensibilización alérgica al huevo fue de 6.9%; la prevalencia
confirmada por una prueba de reto oral positiva fue de 5.2%.11
En niños argentinos con alergia confirmada a alimentos con una
prueba de reto oral, el huevo fue el alimento responsable en 20%
de los casos; al igual que la leche de vaca, se observó predominio
por los niños menores de dos años.28 El huevo fue el principal ali-
mento responsable (33%) de los síntomas en niños chilenos con
alergia a alimentos.12
Los estudios encaminados a identificar específicamente factores
asociados con la alergia al huevo en Latinoamérica son escasos; has-
ta la fecha sólo se tiene información de un estudio realizado en niños
mexicanos con enfermedades alérgicas, en el cual se observó que la
lactancia materna prolongada incrementó el riesgo de sensibilización
alérgica a las proteínas del huevo; en contraparte, la introducción tar-
día de la leche entera de vaca disminuyó dicho riesgo.38 En la Tabla 6
se resumen los trabajos encontrados sobre la prevalencia de alergia
al huevo de gallina.

Alergia a mariscos, pescado y frutos secos

En general, los países en desarrollo carecen de información epide-

miológica relacionada con la alergia a mariscos, pescados y frutos
secos. Por su gran posibilidad de producir reacciones graves, estos
alimentos han recibido mucha atención. En Latinoamérica sólo se
cuenta con evidencia epidemiológica de dos estudios poblaciona-
les realizados en México que han dado cuenta específicamente de
este problema. En el primero de ellos la prevalencia de alergia a
mariscos, pescados y frutos secos en adultos jóvenes fue de 4.7, 1.2
y 0.3%, respectivamente; en relación con los factores de riesgo, la
historia personal de enfermedades alérgicas estuvo asociada noto-
riamente con la alergia a cualquiera de estos alimentos.36 En el otro
estudio la prevalencia de alergia a mariscos fue de 1.8%, a pesca-
dos de 0.5% y a frutos secos de 0.8%.32 En la Tabla 7 se resumen
[Link]
los trabajos encontrados sobre la prevalencia de alergia a mariscos,
pescado y frutos secos.

42 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 6: Prevalencia de alergia al huevo de gallina en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Ontiveros, México Transversal con 1,049 niños de Huevo de 0.4%

et al (2016)5 base poblacional. 5 a 13 años gallina
Muestreo a
conveniencia

Cabrera- El Salvador Encuesta 508 niños en Huevo de 0.2%

Chávez, et transversal con edad escolar gallina
al (2018)6 base poblacional.
Muestreo a
conveniencia

Arámburo- Argentina Transversal con 1,431 niños en Huevo de 0.3%

Gálvez, et base poblacional edad escolar gallina
al (2020)7 de 5 a 14 años

Beltrán- Colombia Encuesta 969 niños en Huevo de 0.1%

Cárdenas, et transversal con edad escolar gallina
al (2021)8 base poblacional de 5 a 12 años

Bedolla- México Transversal. 1,126 adultos Huevo de No figuró

Barajas, et Muestreo de 18 a 50 años gallina como causa
al (2014)2 aleatorio de alergia a
estratificado alimentos
por edad, sexo
y lugar de
residencia

Puente- México Transversal 1,253 Huevo de No figuró

Fernández, estudiantes gallina como causa
et al (2016)3 universitarios de de alergia a
18 a 25 años alimentos

Mopan, et Colombia Retrospectivo Pacientes de Huevo de 4.5%

al (2015)27 un Servicio de gallina
Alergología
con sospecha
de enfermedad
alérgica
[Link] mediada
por la IgE

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 43

Índice
 Continúa la Tabla 6: Prevalencia de alergia al huevo de gallina en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

González- Honduras Estudio transversal 365 niños de 1 Huevo de Sensibilización

González, et retrolectivo a partir a 18 años con gallina alérgica: 6.9%
al (2018)11 de los registros del enfermedades Confirmada
Servicio de Alergia alérgicas mediante
de un hospital prueba de reto
oral: 5.2%

Petriz, et al Argentina Transversal Población menor Huevo de El huevo estuvo

(2020)28 de 18 años gallina relacionado
con alergia a en 20% de
alimentos los casos en
< 2 años

Feuerhake, Chile Revisión 282 pacientes Huevo de El huevo estuvo

et al (2018)12 retrospectiva de con alergia a gallina relacionado
expedientes clínicos alimentos en 33% de
de pacientes con los casos
alergia alimentaria
mediada por la IgE

Tabla 7: Prevalencia de alergia a mariscos, pescado y frutos secos en Latinoamérica.

Tamaño muestral
o población Alimentos
Autor (año) País Diseño de estudio involucrados Prevalencia

Bedolla- México Transversal. 1,126 sujetos Mariscos, Mariscos:

Barajas, et Muestreo adultos de 18 pescado y 4.7%
al (2015)36 aleatorio a 50 años frutos secos Pescado:
estratificado 1.2%
Frutos secos:
0.3%

Domínguez, México Transversal 1,200 estudiantes Mariscos, Mariscos:

et al (2018)32 universitarios de pescado y 1.8%
18 a 25 años frutos secos Pescado:
0.5%
[Link] Frutos secos:
0.8%

44 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Necesidades no cumplidas en la epidemiología de la
alergia a alimentos en Latinoamérica y en México

1. Información correspondiente al resto de países que conforman

Latinoamérica, así como los estados de la República Mexicana.
2. Estudios epidemiológicos que vayan más allá de la detección de
AA a través de encuestas, sino también realizar historias clínicas,
pruebas para detectar sensibilización alérgica mediada por la IgE
contra alérgenos procedentes de los alimentos, así como la prác-
tica de pruebas de reto oral.
3. La información relacionada a la epidemiología de las reacciones
inmunológicas contra alimentos no mediadas por la IgE es suma-
mente escasa en todos los países de Latinoamérica.

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31. Toro Monjaraz EM, Ramírez Mayans JA, Cervantes Bustamante R, Gómez Morales
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development of cow’s milk protein allergy. Rev Gastroenterol Mex. 2015;80(1):27-
31. doi: 10.1016/[Link].2015.01.004.
32. Domínguez-García MV, Flores-Merino MV, Puente-Fernández C, Morales-Romero
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doi: 10.5415/apallergy.2018.8.e19.
33. Bedolla-Barajas M, Valdez-López F, Alcalá-Padilla G, Bedolla-Pulido TI, Rivera-
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34. Bedolla Barajas M, Alcala-Padilla G, Morales Romero J, Camacho Fregoso J,
Rivera Mejía V. Peanut allergy in Mexican children: what is the effect of age at first
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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 47

Índice
 37. Morales-Romero J, Bedolla-Barajas M, Valdez-Soto JA, Bedolla-Pulido TI, Segura-
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late Mexican adolescents: a population based study. Int J Pediatr. 2019;7(5):9443-
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Romero-Velarde E. Prolonged breastfeeding and delayed introduction of whole
cow’s milk into the diet are factors associated with egg sensitization: A matched
case-control study. Allergol Immunopathol (Madr). 2018;46(6):539-545. doi:
10.1016/[Link].2018.01.006.

[Link]

48 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. En los adolescentes tardíos, ¿cuáles son los alimentos más

frecuentemente relacionados con alergia alimentaria?
a) Camarón, leche de vaca, nuez y aguacate
b) Manzana, pera, durazno y leche
c) Carne de cerdo, leche, pescado y camarón
d) Melón, aguacate, sandía y pepino

2. ¿Cuál es la prevalencia de alergia al cacahuate en niños mexi-

canos con enfermedades alérgicas?
a) 1.1%
b) 2.1%
c) 3.1%
d) 4.1%

3. ¿Cuál es la prevalencia de síndrome de alergia oral en adoles-

centes tardíos en México?
a) 2.9%
b) 3.9%
c) 4.9%
d) 15%

4. ¿Cuáles son los alimentos que más frecuentemente están aso-

ciados con alergia a alimentos en niños con enfermedades
alérgicas?
a) Cacahuate, trigo y camarón
b) Frutas, verduras y mariscos
c) Leche de vaca, frutas, huevo y cereales
d) Manzana, pera, durazno y huevo

5. ¿Cuál es la prevalencia de anafilaxia inducida por cacahuate

en niños de 15 a 17 años en México?
a) 0.6%
b) 0.7%
c) 0.8%
d) 0.9% [Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 49

Índice
 Capítulo 2

Inmunidad intestinal
y tolerancia oral
Alejandro Escobar Gutiérrez,
Ernesto Onuma Takane,
María del Carmen Sánchez León

Mensajes clave

• La mucosa gastrointestinal contiene 70% de los linfocitos del

cuerpo humano.
• La microbiota y sus metabolitos, la capa mucosa y sus com-
ponentes antibacterianos, y los procesos coadyuvantes ejerci-
dos por el propio epitelio intestinal son algunos mecanismos
que favorecen la homeostasis intestinal.
• La conformación del microbioma en el niño pasa por tres es-
tadios: fase de desarrollo, etapa transicional y estabilidad.
• La inducción de la tolerancia inmunológica no se limita a la
mucosa oral y gastrointestinal, también puede producirse a
través de la piel o las vías respiratorias.

[Link]

50 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Introducción

La tolerancia oral se define como la supresión activa de la respuesta

inmunológica hacia antígenos localizados en el tracto gastrointes-
tinal. Es un mecanismo de protección contra agentes extraños que
se encuentran en alimentos u organismos comensales del aparato
digestivo. Si no se genera tolerancia se produce un estado de aler-
gia y/o inflamación.1,2 En humanos el desarrollo de la tolerancia se
evidencia por la ausencia o disminución de las reacciones de hiper-
sensibilidad ante la exposición a un alérgeno, reducción de síntomas
y de producción de anticuerpos.

Sistema inmune gastrointestinal

El tracto gastrointestinal es un sistema complejo, su epitelio confor-

ma la primera línea de defensa contra la invasión exógena, es una
barrera continua con mecanismos regulatorios que preservan la in-
teracción del hospedero con los microorganismos y la homeostasis
inmune y tisular.3
El reconocimiento de antígenos posiblemente dañinos que pue-
dan provocar una respuesta de defensa es de particular importancia
en las mucosas, ya que éstas constituyen la mayor superficie del orga-
nismo expuesta al medio ambiente. La interrelación entre el sistema
inmunológico y la mucosa del sistema digestivo es tal, que incluso
se ha propuesto un origen evolutivo en común para las funciones de
defensa y absorción.4
La capacidad para evitar la colonización e infección por patógenos
en el tracto gastrointestinal está mediada por una compleja red de
interacciones entre las células inmunitarias que se encuentran organi-
zadas a lo largo del tubo digestivo y otros mecanismos que favorecen
la homeostasis intestinal, entre los que se encuentran: la microbiota y
sus metabolitos, la capa mucosa y sus componentes antibacterianos, y
los procesos coadyuvantes ejercidos por el propio epitelio intestinal.4,5
La mucosa gastrointestinal es el compartimento inmunológico
más grande, contiene 70% de los linfocitos del cuerpo humano. Está
compuesto por el epitelio, la lámina propia y el tejido linfoide asocia-
do a intestino (GALT, por sus siglas en inglés), que se clasifica por su

[Link]
función y estructura en: organizado y difuso2,6,7 (Figura 1).
El GALT organizado recibe su nombre por formar estructuras
histológicas distinguibles a lo largo del tracto digestivo como las

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 51

Índice
 Lumen
Célula endotelial
intestinal Célula M
Placa de Peyer

Célula Vellosidad
enteroendocrina intestinal

Célula
calici-
Enterocito forme

Cripta
Mucosa Linfocitos
intraepiteliales Células Paneth
Célula dendrítica
Lámina propia Célula T Linfocito B

Muscularis mucosa

Muscularis externa

Figura 1: Estructura del tejido gastrointestinal y principales componentes re-

lacionados con la respuesta inmunológica. El GALT (tejido linfoide asociado
a intestino) está formado por las placas de Peyer, linfocitos intraepiteliales y
linfocitos de la lámina propia.

amígdalas, las placas de Peyer, el apéndice ileocecal y los folículos

linfoides del intestino grueso y recto.7,8
Las placas de Peyer son estructuras visibles macroscópicamente,
situadas en la cara antimesentérica de la mucosa a lo largo del intes-
tino delgado, varían en cantidad entre 100 y 200 en humanos.9 Se
encuentran en mayor cantidad en el íleon, por la carga bacteriana
contienen las células necesarias para inducir respuestas inmuno-
lógicas adaptativas; en su organización se puede definir un centro
germinal compuesto por conglomerados de células en maduración
productoras de inmunoglobulina A (IgA), y en menor medida de
células plasmáticas. Estas poblaciones celulares contribuyen tanto a
la respuesta de anticuerpos T dependiente como T independiente.
A continuación, de adentro hacia afuera, se encuentra una capa de

[Link]
células dendríticas (DC) foliculares (CD8a+CD11b+ y CD8a- CD11b-),
rodeándola está el área parafolicular, que se compone principal-
mente de células T y vénulas que facilitan la migración celular. Las

52 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
placas de Peyer carecen de vasos linfáticos aferentes, ya que los an-
tígenos provienen del epitelio intestinal suprayacente, del cual sólo
se encuentran separadas por una monocapa de células columnares
conocida como epitelio asociado al folículo, el cual difiere funcional y
transcriptómicamente del resto del epitelio intestinal.5,8,9
Entre las estructuras más relevantes del GALT organizado también
se encuentran los ganglios linfáticos mesentéricos, que en volumen
son los más grandes del organismo. Al igual que en las placas de
Peyer, en éstos se observan grandes cantidades de linfoblastos B
ya inducidos para la producción de IgA, que tras proliferar migran a
través de la circulación local hacia la mucosa y los tejidos secretores.
Los nódulos mesentéricos también presentan diversas subpoblacio-
nes de DC de clase CD11c+ MHCII+ representadas tanto por células
migratorias de la lámina propia CD103+ CD11b- cDC1 como células
residentes CD11b- CD8a+ cDC.7-9
Por otro lado, el GALT de tipo difuso carece de estructuras ma-
croscópicas distinguibles, se encuentra representado por una am-
plia gama de células inmunocompetentes distribuidas a lo largo
del epitelio intestinal y la lámina propia; se compone por células
linfoides y mieloides, entre las que podemos encontrar las células
T y B así como DC: cDC1 CD103+CD141+CLEC9A+XCR1+ y cDC2
CD103+CD1c+Sirpa+, células linfoides innatas (ILC), neutrófilos,
células cebadas y otros granulocitos.8,9 Se piensa que por su alta
representación (~70%) en la lámina propia, las células T CD4+ son
las principales responsables del procesamiento de los antígenos
provenientes del epitelio intestinal, en conjunción con macrófagos
y DC. El principal isotipo de inmunoglobulina producido por células
plasmáticas en el GALT difuso es la IgA (~80%).7,9
La superficie mucosa está compuesta por una monocapa de célu-
las epiteliales intestinales (IEC, por sus siglas en inglés) que participan
de manera importante en la inmunidad innata mediante la función de
barrera que evita el paso de agentes dañinos hacia la circulación. La
mucosa está dispuesta en proyecciones dirigidas hacia el lumen del
intestino, denominadas vellosidades intestinales y en invaginaciones
tubulares que dan lugar a las criptas de Lieberkühn, en las cuales se sin-
tetizan varias sustancias con funciones antimicrobianas y enzimáticas.
Las IEC comprenden varios tipos celulares, entre los que destacan: los

[Link]
enterocitos, que forman parte esencial de la barrera intestinal debido
a su capacidad absortiva, las células caliciformes productoras de mu-
cina y glicoproteínas, las células enteroendocrinas, las células M y las

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 53

Índice
 células de Paneth. Por su parte, las moléculas de adhesión de la unión
(JAMs, por sus siglas en inglés), claudinas y ocludinas mantienen la
unión intercelular firme, de modo que establecen un sello que regula
la permeabilidad de agua, iones y nutrientes e impiden el ingreso di-
recto de moléculas y partículas.10,11 En la base de las criptas intestinales
residen células troncales que se reproducen para generar los precur-
sores de las células secretoras y de los enterocitos, estos precursores
se diferencian en varios tipos de IEC con funciones especializadas.12,13
Las células M (del inglés microfold) se encuentran intercaladas en el
epitelio y son capaces de transportar partículas desde lumen hacia
el tejido inmunológico subyacente. Las células caliciformes secretan
mucinas que lubrican la superficie epitelial, además de capturar par-
tículas y residuos de alimentos transportándolos hacia el exterior. Los
enterocitos y las células de Paneth producen péptidos antimicrobianos
tales como las defensinas alfa y beta, además de lisozima C, fosfoli-
pasas y una lectina tipo C (RegIII), que son importantes para impedir
el contacto directo de la microbiota o de cualquier agente patógeno
con las células del epitelio intestinal. De especial importancia en la
defensa contra infecciones microbianas son los inflamasomas intra-
celulares NLRP6, que contribuyen al mantenimiento de la integridad
epitelial promoviendo la liberación de interleucina (IL) 18 que induce
la producción de moco y péptidos antimicrobianos hacia el lumen del
intestino. El recambio constante de las células del epitelio intestinal
previene la unión y colonización bacteriana patógena. La señalización
ejercida por las bacterias comensales vía IEC induce el desarrollo to-
lerogénico de DC CD103+, macrófagos residentes CX3CR1+, células T
reguladoras (Treg) y células linfoides innatas de tipo 3 (ILC3).5,14
El sistema inmunológico mucoso neonatal se distingue por ser
más permisible para inducir tolerancia a largo plazo, debido a que
las células T fetales, a diferencia de las del adulto, están preparadas
para inducir un fenotipo inmunotolerante. En modelos murinos las
células Treg tímicas (tTreg) del periodo perinatal pueden establecer
un estado de tolerancia oral duradero, lo que sugiere una ventana de
oportunidad durante el periodo neonatal para establecer tolerancia
a los alimentos.15

Microbiota intestinal y tolerancia oral

[Link]
La microbiota es una comunidad microbiana compleja que reside en
distintas partes del cuerpo como el tracto gastrointestinal. Estos mi-

54 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
croorganismos y sus metabolitos son importantes para el desarrollo
y mantenimiento de la homeostasis del sistema inmunológico local.
El humano se considera un holobionte que a través de millones de
años ha establecido una relación simbiótica de mutuo beneficio con
su flora microbiana.12
El tracto gastrointestinal contiene aproximadamente 100 billones
de bacterias, el microbioma del intestino está formado principalmen-
te por Firmicutes y Bacteroidetes, y varía de manera constante de
acuerdo con factores ambientales como la dieta, intervenciones mé-
dicas, condiciones socioeconómicas, sexo, edad, peso, sueño, estrés,
tabaquismo y consumo de alcohol, siendo la ingesta de alimentos y
los hábitos alimentarios los más importantes. Según la abundancia
bacteriana intestinal se conforman tres enterotipos: tipo 1 Bacteroi-
des, tipo 2 Prevotella y tipo 3 Ruminococcus. Los virus (bacteriófagos),
levaduras y protistas también forman parte de esta diversidad16 (Fi-
gura 2).
La colonización microbiana del recién nacido se ve afectada
principalmente por el entorno, la flora bacteriana de la madre, la
vía de nacimiento, la edad gestacional, el tipo de alimentación y la
administración de antibióticos prenatales, también existe evidencia
de la transferencia de microorganismos de la placenta, membranas
fetales, cordón umbilical y meconio hacia el feto.15 La conformación
del microbioma en el niño pasa por tres fases: fase de desarrollo (de
tres a 14 meses), etapa transicional (de 15 a 30 meses) y estabilidad
(de 31 a 46 meses).12
El nacimiento por vía vaginal y la lactancia materna se han asociado
con el desarrollo de tolerancia. En los lactantes alimentados con seno
materno exclusivo las bacterias predominantes en la flora son Bifido-
bacterias (90%) y Lactobacillus, mientras que en aquéllos alimentados
con fórmulas de reemplazo serán más abundantes los enterococos,
coliformes y clostridios. Con la ablactación, la microbiota se modifica
en favor de especies como Firmicutes y Bacteroidetes. El destete se
caracteriza por un incremento en la producción de IFN-γ y TNF-α.12
La microbiota en desarrollo propicia la generación de las células
colónicas Treg RORγt,+ que a través de un mecanismo dependiente
de Myd88 se asocia al reconocimiento de los receptores tipo Toll
(TLR), fomentando así la tolerancia temprana y suprimiendo la res-

[Link]
puesta Th2; existen otros factores asociados a la diferenciación de
estas células como la vitamina A.15 Recientemente se demostró que
la administración del probiótico Bifidobacterium breve promueve

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 55

Índice
 56
Factores ambientales
Microbiota materna Alimentación
Salud materna Uso de antibióticos
Genética Genética
Estilo de vida Estilo de vida

Embarazo Nacimiento Infancia Adulto Vejez

Índice
En útero:
Firmicules Parto vaginal: Predominante:
Tenericules Lactobacillus Staphylococcus Firmicudes Firmicudes
Proteobacteria Prevotella Lactobacillus Proteobacteria Bacteroides
Bacteroides Secorbia spp. Bifidobacterium
Fusobacteria

[Link]
Vía cesárea:
Staphylococcus
Corynebacterium Diversidad Estabilidad Estabilidad Diversidad
Propionibacterium spp.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Figura 2: Cambios en la microbiota a diferentes edades influenciados por factores genéticos y ambientales.
el desarrollo de células Treg productoras de IL-10 por DC CD103+
mediante la vía de estimulación TLR2, regulador de la tolerancia oral
en el tracto gastrointestinal.8
Otra manera de inducir tolerancia, independiente de TLR, es man-
teniendo la integridad de la barrera epitelial mediante la estimula-
ción a los macrófagos para secretar IL-1b e IL-22 por las ILC3. Por otro
lado, una dieta alta en fibra a través de la fermentación anaeróbica
microbiana induce la secreción de IgA intestinal y la formación de
ácidos grasos de cadena corta (SCFAs) como acetato, butirato y pro-
pionato, que mejoran la función de la barrera epitelial, promueven la
diferenciación a Treg, regulan la motilidad intestinal, la secreción de
hormonas y estimulan al sistema nervioso al unirse a los receptores
acoplados a proteína G (GPR) 41 y 43 que se expresan en las células
enteroendocrinas.1,12,17
En modelos murinos se ha demostrado que la dieta alta en fibra
protege del desarrollo de alergia alimentaria.16
La colonización en ratones con especies de Clostridium aumenta
la producción de IL-22 por las ILC3 RORγt+ y células T en la lámina
propia del intestino, que contribuye a reducir la permeabilidad oral
a antígenos; y también favorece el cambio de isotipo de anticuerpos
hacia IgA que ayuda a suprimir el ingreso antigénico.1

Factores asociados a la tolerancia oral

El desarrollo de la tolerancia oral puede verse afectado por múltiples

causas como la estructura del antígeno, factores genéticos, la inte-
gridad de la barrera, la edad, el momento de la introducción de los
alérgenos alimentarios, el microambiente intestinal y el estado inmu-
nológico (Tabla 1).
Los antígenos proteicos son los más tolerogénicos, los carbohi-
dratos y los lípidos son menos efectivos en la inducción de tolerancia.
Una proteína soluble produce tolerancia de forma eficiente, mien-
tras que en un estado insoluble o al agregarse pierde su potencial
para producirla.18 El procesamiento de los alimentos puede alterar
la estructura de los antígenos para ser reconocidos por el sistema
inmunológico, las proteínas alimentarias que son resistentes al calor
y al efecto de enzimas digestivas tienden a ser responsables de la

[Link]
mayoría de las reacciones alérgicas.19
La historia familiar de alergia alimentaria es un factor de riesgo im-
portante de sensibilización; variantes genéticas y mutaciones se han

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 57

Índice
 Tabla 1: Factores asociados al desarrollo de la tolerancia oral.

Estructura del antígeno Los antígenos proteínicos solubles

son los más tolerogénicos

Factores genéticos Las variantes genéticas y mutaciones se asocian

al riesgo de desarrollar alergia alimentaria

Edad y momento de introducción Mayor incidencia de alergia alimentaria

de alérgenos alimentarios en edades tempranas
Exposición prenatal a antígenos y
exposición mediante rutas no orales

Integridad de la barrera y Contribuyen con las homeóstasis

microambiente intestinal inmunológica y metabólica locales

Estado inmunológico Mayor prevalencia de alergia alimentaria en

algunos errores innatos de la inmunidad

asociado a aumento de riesgo de alergia a cacahuate y a proteínas

de leche de vaca.19,20
Los grupos comúnmente afectados son los lactantes y niños
pequeños como resultado de la inmadurez de la barrera intestinal
y del sistema inmunitario en estas edades. Hasta hace poco las re-
comendaciones en alimentación infantil incluían evitar la exposición
temprana a alérgenos alimentarios aunado a mantener la lactancia
materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida; sin em-
bargo, en diversos estudios se encontró que los niños que consumían
cacahuate en una etapa temprana mostraban reducción en la alergia
al mismo.20,21 El papel de la exposición prenatal a antígenos específi-
cos se ha estudiado poco en los humanos; sin embargo, estudios en
mujeres embarazadas han descrito la existencia de varios alérgenos
alimentarios en el líquido amniótico, además de la detección de alér-
genos alimentarios en la leche materna.22
La homeostasis del ambiente inmunológico intestinal local de la
barrera epitelial promueve el desarrollo de una respuesta de toleran-

[Link]
cia, afectada por la secreción de mucina que favorece la inducción de
Tregs al aumentar el transporte de antígenos por las células caliciformes
y su captación por las DC tolerogénicas, así como la composición del

58 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
microbioma que contribuye a mantener el estado inmunológico y me-
tabólico.1 Por otro lado, la IgA presente en la leche materna neutraliza
antígenos alimentarios limitando su acceso al sistema inmunológico y
posee ligandos para el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR, por sus siglas en inglés) que regulan la reacción de destete.1,15
Algunos errores innatos de la inmunidad se asocian a mayor
prevalencia de alergia alimentaria como en el caso de la deficiencia
selectiva de IgA, la inmunodeficiencia común variable y el síndrome
IPEX (síndrome de inmunodesregulación, poliendocrinopatía, ente-
ropatía, ligado al cromosoma X).20
Los factores genéticos desempeñan un papel importante en el
desarrollo de la alergia alimentaria; sin embargo, los factores epige-
néticos y ambientales parecen tener más relevancia en el reciente
aumento de la prevalencia.20
La tolerancia oral puede ocurrir por mecanismos diferentes, des-
pués de la administración de una sola dosis elevada de antígeno
(mayor de 20 mg) o repetidas dosis bajas (100 ng-1 mg). Muchos
ensayos clínicos principalmente en modelos murinos se han llevado
a cabo para explicar estos mecanismos.5

1. Las dosis altas de antígeno inducen anergia o depleción (apopto-

sis) de células T antígeno específicas en placas de Peyer, nódulos
linfáticos mesentéricos, periféricos y bazo.
2. Las dosis bajas de antígeno propician la proliferación de células
T antígeno específicas con incremento en la producción de IL-4,
IL-10 y factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), así como
la inducción de células Treg CD4+CD25+FoxP3+.

Rutas no orales de tolerancia

La inducción de la tolerancia inmunológica no se limita a la mucosa

oral y gastrointestinal, también puede producirse a través de la piel o
las vías respiratorias.1
Algunos individuos pueden presentar reacciones alérgicas con la
primera ingesta del alimento, debido a que la sensibilización al antí-
geno alimentario puede ocurrir con la exposición primaria por vía no
oral, lo que puede suceder con el uso de productos que contengan

[Link]
proteínas derivadas de alimentos como aceites, cremas y jabones
corporales. También ocurre con la exposición ocupacional en cocine-
ros y trabajadores de procesamiento de alimentos.23,24

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 59

Índice
 El contacto de antígenos con la piel puede generar tolerancia,
como se ha demostrado con la exposición epicutánea a cacahuate y
ovoalbúmina.1 La inmunoterapia epicutánea (ITEP) regula la baja res-
puesta específica al alérgeno, por lo que la desensibilización también
podría lograrse mediante la exposición al antígeno por este medio.23
Se han completado varios ensayos clínicos con ITEP con buena to-
lerancia y perfil de seguridad favorable;25 sin embargo, su eficacia a
largo plazo aún se encuentra en investigación.26 En modelos murinos
se ha observado que la exposición a un antígeno por vía inhalada
puede inducir tolerancia vía Treg.27,28

Citocinas asociadas a la tolerancia oral

La tolerancia oral se mantiene gracias a una compleja red de células

y citocinas. Se conocen tres citocinas inhibitorias fundamentales que
controlan la mayoría de las células y mecanismos que intervienen en
la respuesta inmunológica: TGF-β, IL-10 e IL-35.15 Se debe considerar
que estas citocinas son pleiotrópicas y llevan a cabo múltiples fun-
ciones, muchas de ellas opuestas entre sí, según su concentración, el
estado de activación celular y de las condiciones fisiológicas de las
células en las que actúan.
El TGF-β es una citocina multifuncional producida por numero-
sas células como macrófagos, linfocitos, endotelio y plaquetas. Sus
funciones más relevantes son antiinflamatorias e inmunosupresoras,
además de participar en otros procesos biológicos como crecimien-
to y diferenciación celular. Se produce en tres isoformas: TGF-β1,
TGF-β2 y TGF-β3, siendo la primera la forma prototípica. Este factor
es reconocido por receptores membranales TGFβRI y TGFβRII ex-
presados en muy diversos tipos celulares, unión que desencadena
la fosforilación de varios factores citoplasmáticos de la familia cono-
cida como SMAD, los cuales se activan en cascada y forman com-
plejos que finalmente se traslocan al núcleo para asociarse a otras
proteínas de unión al ADN para activar o inhibir la transcripción de
genes específicos como los que codifican para FoxP3 en las células
reguladoras.29,30
IL-10 es una citocina homodimérica sintetizada por macrófagos,
monocitos, granulocitos, DC, natural killers, T CD4+, T CD8+, células

[Link]
B, hepatocitos y queratinocitos. Es reconocida por el receptor IL-10R
de distribución ubicua en células mieloides y linfoides principalmen-
te. Su función es mantener la homeostasis tisular durante la infección

60 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
y la inflamación restringiendo el exceso de la respuesta inflamatoria,
inducir la respuesta innata y promover la reparación tisular. Inhibe la
producción de citocinas proinflamatorias INF-γ, TNF-α, IL-12, IL-1β, IL-
6, IL-8, y MIP-1α y disminuye la capacidad de las células presentadoras
de antígenos (CPA), lo que redunda indirectamente en la inhibición
de las respuestas Th1, Th2 y Th17.31
IL-35 es heterodimérica (cadenas IL-12α e IL-27β), producida por
DC activadas, células Treg, TCD8+reg y células B reguladoras. Inhibe
la proliferación de células T y el desarrollo y diferenciación de células
Th1 y Th17.32

Captación de antígenos en el intestino

El paso directo de moléculas del lumen intestinal hacia la submucosa,

sitio donde se inician las respuestas inmunológicas correspondien-
tes, no es posible gracias a que las células epiteliales se mantienen
firmemente cohesionadas mediante uniones estrechas. Para el paso
a esta submucosa intestinal, las moléculas y partículas de la ingesta
son capturadas y transportadas por diferentes vías según su naturale-
za química, tamaño y solubilidad.33
Los antígenos solubles penetran por pinocitosis efectuada
por los enterocitos con la subsecuente formación de endosomas
citoplasmáticos que al fusionarse con los lisosomas permiten la
degradación de las moléculas endocitadas.34 Las células calici-
formes, cuyo papel fundamental es la producción y secreción de
moco, también capturan antígenos solubles de bajo peso mole-
cular y los transportan hacia la submucosa a través de las uniones
comunicantes GAPs (del inglés goblet-cell-associated antigen
passage) entrando así en contacto con DC CD103+CX3CR1−.27
Las DC CD11b+ CX3CR1+ también pueden capturar antígenos
del contenido luminal a través de dendritas que se proyectan e
intercalan entre los enterocitos (paso transepitelial), sin dañar las
uniones estrechas. Los macrófagos también fagocitan moléculas
solubles y las procesan.35
Los antígenos particulados, incluyendo virus y bacterias, son en-
docitados por las células M,33 los materiales ingeridos no son modi-
ficados durante su transcitosis y son descargados en estado nativo al

[Link]
espacio subepitelial donde pueden interactuar con DC y macrófagos
que los transportan a los ganglios linfáticos mesentéricos y a las pla-
cas de Peyer subyacentes.35

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 61

Índice
 Inducción de la tolerancia oral

Después de que los antígenos ganaron el acceso a la submucosa

mediante los procesos ya descritos, es en el retículo endoplásmico
de las DC y los macrófagos donde se procesan y los péptidos resul-
tantes se manifiestan en el surco de moléculas del MHCII presentes
en la membrana celular. Las DC responsables de inducir respuestas
de tolerancia son las que expresan la molécula CD103, y el sitio de
generación son los ganglios linfáticos mesentéricos, en tanto que las
placas de Peyer no intervienen en este proceso.36,37 Los macrófagos
presentadores de antígenos no pueden emigrar a los ganglios linfá-
ticos mesentéricos por ausencia de receptores para las quimiocinas
que podrían atraerlos; sin embargo, las porciones de su membrana
que expresan moléculas MHCII cargadas son transferidas a las DC
CD103+ contiguas, fenómeno conocido como trogocitosis.38 Este
proceso es de gran trascendencia en la inducción de tolerancia, ya
que la cooperación funcional macrófago-célula dendrítica favorece
que los antígenos solubles, difíciles de capturar por las DC, sean cap-
turados por los macrófagos y los complejos MHCII-antígeno resultan-
tes se incorporen a las DC CD103+. Son éstas quienes así los llevan
eficientemente a los ganglios linfáticos mesentéricos mediante un
mecanismo dependiente del receptor de quimiocinas CCR7.39 Una
vez establecidas las condiciones para su activación y expansión clo-
nal, las células efectoras migran hacia los tejidos y allí expresan sus
funciones características.

Células asociadas a la tolerancia oral

Las células Treg CD4+ fueron las primeras en ser identificadas como
responsables de la tolerancia inmunológica. Se caracterizan por em-
plear el factor de transcripción FoxP3, expresar constitutivamente en
su superficie: CD25 (componente del receptor para IL-2), LAG-3 (blo-
queador de las moléculas del MHC-II), CTLA-4 (competidor negativo
de CD28 por las moléculas de coestimulación CD80 y CD86), PD-1
(inhibidor de funciones efectoras activado por su unión a PDL-1 y a
PDL-2), así como por la secreción de citocinas antiinflamatorias IL-
10, TGF-β e IL-35. Como resultado, las células Treg bloquean las res-

[Link]
puestas mediadas por células T en todos sus pasos, la presentación
de antígenos y la coestimulación a cargo de las DC son abatidas a
través de la interacción con LAG 3 y CTLA4 respectivamente; en la

62 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
síntesis y secreción de citocinas proinflamatorias por las células Th1 y
Th17 mediante la captura y neutralización de la IL-2; la proliferación
de células T efectoras es inhibida por IL-10, IL-35 y TGF-β, la muerte
por apoptosis de las DC y T activadas que expresan PDL-1 o PDL-2 es
inducida al unirse a PD-1 en las Treg y activar la secreción de perfori-
nas y granzimas.40,41
Existen dos poblaciones de células Treg, las tTreg generadas en el
timo, relevantes en el control de células T autorreactivas, y las pTreg
inducidas por antígenos en los tejidos periféricos bajo la influencia
de TGF-β, responsables de mantener el control de las respuestas
efectoras que incluyen la generación de tolerancia.42 A la fecha no
se han identificado marcadores celulares que permitan distinguir
claramente a un tipo celular del otro, aunque moléculas como la neu-
ropilina-1 (Nrp-1) es más abundante en las tTreg que en las pTreg. Se
han descrito otras subpoblaciones de células Treg43 clasificadas bajo
distintos criterios como la producción diferencial de citocinas, p. ej.,
las Th3 productoras de TGF-β, Tr1 de IL-10 y Treg, o la presencia o au-
sencia de memoria mediante marcadores como CD45RA o CD45RO.
Sin embargo, se consideran una población homogénea.44
Las células del epitelio intestinal secretan grandes cantidades
de ácido retinoico y de TGF-β que promueven la formación de DC
CD103+ y que, a su vez, inducen la generación de células Treg.45 Las
DC inmaduras, residentes en la submucosa representan el enlace
principal entre la inmunidad innata y la adaptativa.46
Los macrófagos también pueden presentar antígenos a las células
T, aunque esta capacidad es inferior a la que muestran las DC. El tipo
M2 posee un espectro antiinflamatorio mediante la secreción de altos
niveles de IL-10 y TGF-β, la baja producción de IL-6, TNF-α y MCP-1 y
la regulación a la baja de moléculas de superficie proinflamatorias.47
Se han identificado otras células inmunológicas con propiedades
reguladoras como las T con el receptor gamma-delta (Tγδ) y al menos
una población de células linfoides innatas (ILC), las ILC regulado-
ras.44,48

Pérdida de la tolerancia oral

La alergia alimentaria y las enfermedades por hipersensibilidad son

[Link]
secundarias a una pérdida de la tolerancia oral. El mecanismo de
pérdida de la tolerancia depende de varios factores como inhabili-
dad de regenerar células Treg, el momento de introducir alimentos

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 63

Índice
 sólidos, cantidad del antígeno, propiedades antigénicas del alimen-
to como adyuvantes de células Th2 de mucosas y alteraciones en la
composición de la microbiota del intestino.
Los antígenos de la dieta son sujetos a digestión a péptidos y
aminoácidos; sin embargo, una pequeña fracción alcanza el sistema
inmunológico atravesando el epitelio gastrointestinal en forma intac-
ta e interactuar con las células presentadoras de antígeno. La disrup-
ción de la digestión, por ejemplo, con el uso de antiácidos puede
inducir mayor producción de IgE.1
La disbiosis puede ocurrir por el uso temprano de antibióticos,
incluso in utero, aún a dosis bajas, además del patrón dietético del
individuo y estrés en exceso.1,2 Este desequilibrio que resulta en la
pérdida del eje microbiota-células Treg Myd88-RORγt+ propicia el
desarrollo de la alergia alimentaria disminuyendo la IgA secretora y
aumentando la producción de IgE, por lo que la afectación de la inte-
racción simbiótica entre el huésped y la flora resulta en una tolerancia
deteriorada a antígenos dietéticos y bacterianos.21 Se ha propuesto
que la microbiota en piel es capaz de regular la susceptibilidad para
la alergia alimentaria, especialmente en pacientes con eccema o con
mutaciones de filagrina. La disrupción de la barrera de la piel puede
condicionar a las DC hacia una sensibilización alérgica en lugar del
establecimiento de la tolerancia oral a alimentos ingeridos.1,2
La inflamación intestinal puede ocasionar una reducción en la ha-
bilidad de las DC CD103+ para promover la diferenciación a células
pTreg, el daño tisular también propicia un incremento en la liberación
de las alarminas: IL-25, IL-33 y TSLP (linfopoyetina estromal tímica), lo
que produce una respuesta de tipo Th2 alérgica y la activación de
ILC2.2
La sensibilización alimentaria produce liberación de IL-4 que
perpetúa la reacción alérgica induciendo mayor expresión del recep-
tor para IgE (FcεRI) en las células cebadas; también representa un
estímulo para el desarrollo de las mismas en las mucosas (MMC9s),
lo que promueve la inducción de IL-9 con la ingestión repetida del
alimento. Se ha propuesto a esta última población como una causa
importante de la pérdida de la tolerancia a antígenos alimentarios.2
Por otro lado, se ha documentado el efecto de la dieta en el desa-
rrollo de inflamación intestinal. La dieta occidental incluye alimentos

[Link]
procesados, comida rápida, refrigerios (snacks) y bebidas con azúcar,
con poca ingesta de vitaminas, fibra y minerales, con el consecuente
incremento del peso, cambios patológicos metabólicos (diabetes,

64 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
hipertrigliceridemia, hipertensión, obesidad) y por consecuente ac-
tivación anormal del sistema inmunológico. Este modelo dietético
da lugar a mecanismos proinflamatorios que incluyen reducción en
la producción de moco luminal, degradación de la IgA secretora,
señalización modificada a través del inflamasoma NLRP6 y TLRs, dis-
minución de Treg productoras de IL-10 y generación de cantidades
elevadas de IL-1β ocasionando la proliferación de células mieloides
inflamatorias y precursores de granulocitos-monocitos que perpe-
túan la inflamación crónica.49
Por el contrario, la dieta mediterránea se basa en la ingesta de
grandes cantidades de fibra, vegetales, frutas, cereales, leguminosas,
nueces, pescado y uso de aceite de oliva como fuente central de
aporte de lípidos. Diversas publicaciones han demostrado su asocia-
ción con disminución de riesgo cardiovascular, metabólico y dismi-
nución en los marcadores séricos de inflamación. Los ácidos grasos
poliinsaturados (PUFAs) omega 3, omega 6 y omega 9 constituyen
una parte muy importante de este tipo de dieta. El ácido linolénico,
eicosapentaenoico y docosahexaenoico son tipos de omega 3 con
acción antiinflamatoria.49
En madres alérgicas se ha descrito un entorno distinto de cito-
cinas y quimiocinas, lo cual podría explicar la mayor incidencia de
hipersensibilidad en sus hijos.5 La dieta materna y la presencia de
alérgenos alimentarios en la leche materna no ha demostrado ser
un desencadenante de enfermedad alérgica en el lactante, incluso,
algunos estudios han demostrado que el consumo elevado de alér-
genos durante el embarazo tiene un efecto protector relacionado a
tasas más bajas de alergia alimentaria y asma en los niños.6,20
La ingesta de fórmulas infantiles o alimentos complementarios
provoca un cambio en la microbiota intestinal del lactante, lo que au-
nado a la relativa inmadurez de su tracto digestivo promueve el paso
anormal de alérgenos a través de la mucosa intestinal, aumentando
la probabilidad de sensibilización y reacciones alérgicas.6,50 Se ha de-
mostrado una clara asociación entre el inicio temprano de dermatitis
atópica y el desarrollo de alergias alimentarias sugiriendo el papel de
la exposición transcutánea.6

Conclusión
[Link]
Cuando la tolerancia oral falla, se desarrolla una alergia alimentaria.
Esto ocurre en individuos con predisposición atópica en quienes la

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 65

Índice
 tolerancia a los antígenos alimentarios no se instaura en etapas tem-
pranas de la vida o se manifiesta a una edad más avanzada debi-
do a un funcionamiento alterado del sistema inmunitario intestinal.
Existen diferentes factores asociados como los genéticos, el estado
metabólico, la disbiosis, los hábitos alimentarios, entre otros, siendo
los elementos modificables un área de oportunidad para disminuir la
incidencia de alergia alimentaria.

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[Link]

68 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. El sitio de mayor cantidad de placas de Peyer en el intestino es:

a) Duodeno
b) Yeyuno
c) Íleon
d) Colon

2. Ácido graso capaz de estimular al sistema nervioso al unirse a los

receptores acoplados a proteína G (GPR) 41 y 43 que se expresan
en las células enteroendocrinas.
a) Eicosapentaenoico
b) Araquidónico
c) Butirato
d) Docosahexaoenoico

3. Principales citocinas inhibitorias asociadas a la respuesta de tole-

rancia oral:
a) IL-33, IL-12, IL-10
b) IL-10, IL-35, TGF-β
c) IL-25, IL-33, TSLP
d) IL-10, IL-33, TGFa

4. Uno de los mecanismos para inducción de la tolerancia oral en

las células dendríticas es mediante:
a) Aumento en la expresión de moléculas MHC-II por el antígeno
b) Disminución en la expresión de IL-10 y de TGF-β
c) Expresión de moléculas PDL-1, PDL-2 y CTLA-4
d) Disminución en la expresión de FoxP3

5. Se considera que la molécula neuropilina-1 (Nrp-1) como marca-

dor celular se encuentra en mayor cantidad en:
a) Célula T regulatoria tímica
b) Célula T regulatoria periférica
c)
d) [Link]
Célula dendrítica
Célula Th2

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 69

Índice
 Capítulo 3

Alérgenos alimentarios
Alejandra Medina Hernández,
Mónica Rodríguez González, Víctor González Uribe,
María del Carmen Costa Domínguez

Mensajes clave

• El reconocimiento del perfil de sensibilización de los pacien-

tes con alergia alimentaria permite distinguir las fuentes aler-
génicas de acuerdo a la familia de proteínas alergénicas a la
que pertenecen.
• La reactividad cruzada comprende una homología estructural
mayor de 70% entre las proteínas alergénicas.
• La preparación o procesamiento de los alimentos puede ge-
nerar cambios estructurales modificando su alergenicidad.
• La matriz alimentaria se compone por proteínas, lípidos, hi-
dratos de carbono, minerales, que al interactuar entre sí pue-
den determinar diferencias en alergenicidad de un mismo
alimento.

Introducción

Los alimentos representan una fuente alergénica con un impacto clí-

[Link]
nico cada vez más importante. La fuente alergénica, p. ej., cacahuate
o huevo de gallina, representa una mezcla de compuestos alergéni-
cos y no alergénicos, donde sólo algunos son capaces de inducir una

70 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
respuesta inmunológica. Mientras que los alérgenos alimentarios son
en su gran mayoría proteínas, mismas que son reconocidas por el sis-
tema inmunológico de un paciente atópico para inducir una respues-
ta inflamatoria alérgica que se traduce en manifestaciones clínicas. Es
por tanto que los alérgenos se pueden clasificar dentro de familias
de proteínas alergénicas según su función biológica, la similitud en la
secuencia de aminoácidos y la estructura tridimensional.

Características inmunológicas y moleculares

¿Qué hace alergénico al alérgeno alimentario?

Los alérgenos poseen un epítopo que es reconocido por el parátopo,

sitio de reconocimiento en el anticuerpo, de regiones hipervariables
en las cadenas pesadas y ligeras de la inmunoglobulina E (IgE). Los
epítopos, que generalmente comprenden parches conformaciona-
les e hidrófobos presentes en el alérgeno, pueden ser lineales se-
cuencias de aminoácidos continuos y contiguos, y conformacionales;
secuencias de aminoácidos discontinuos y distantes que se acercan
entre sí por plegamiento o conformación tridimensional. El tipo de
unión bioquímica del epítopo con el parátopo es mediante puentes
de hidrógeno, a mayor complementariedad y fuerza de unión la ca-
pacidad inmunogénica del alérgeno alimentario será mayor. De he-
cho, la mayoría de los alérgenos tienen sólo de uno a cinco epítopos
inmunodominantes. Un epítopo lineal que potencialmente cubra una
distancia de 20-54 nm, equivalente a 40-108 aminoácidos (4,400 a
11,880 Da), sería suficiente para ser reconocido por IgE con la subse-
cuente degranulación de la célula cebada.
Una proporción significativa de la IgE se dirige contra los epíto-
pos de células B glicosiladas. Esto podría ser una consecuencia del
aumento celular multiplicado por 100 de las proteínas y péptidos
glicosilados por parte de las células presentadoras de antígeno en
comparación con sus contrapartes no glicosiladas y como resultado
una respuesta inmunológica mejorada. Sin embargo, otros sugie-
ren que la glicosilación no es un determinante crítico común de la
alergenicidad, ya que los alérgenos alimentarios comprenden tanto
glucoproteínas como proteínas no glicosiladas.1

[Link]
Los avances en la biología molecular en la biotecnología, en los
métodos de análisis del genoma y en la secuenciación proteica han
revolucionado el enfoque diagnóstico de la alergia en los últimos 30

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 71

Índice
 años. A partir de los años 80 se ha trabajado intensamente para re-
flejar la estructura alergénica en su nomenclatura, de tal manera que
se permita identificar desde el nombre similitudes o diferencias entre
alérgenos e inferir posibles reactividades cruzadas.

Reactividad cruzada y panalérgenos

Existen cientos de fuentes alergénicas; sin embargo, los alérgenos

alimentarios pertenecen a relativamente pocas familias de proteínas
alergénicas, lo que se traduce molecular y clínicamente en una estre-
cha relación entre ellos. En inmunología la especificidad cuantifica la
discriminación de la respuesta inmunológica entre dos antígenos y
la reactividad cruzada determina el parecido de dos antígenos al ser
identificados por el sistema inmunológico.2
El concepto de reactividad cruzada en alergología se refiere a que
la IgE específica (sIgE) dirigida a un alérgeno en particular se puede
unir a un alérgeno similar induciendo activación de la inflamación
alérgica sin distinguir entre el sensibilizante original y el semejante.3,4
Desde el punto de vista molecular, este reconocimiento se debe
a que la sIgE reconoce un epítopo que estructuralmente es muy
similar al que había ocasionado la sensibilización alérgica prima-
ria (Figura 1). La similitud e identidad se establecen mediante la
caracterización de la secuencia de aminoácidos de las proteínas
alergénicas. A mayor homología estructural mayor probabilidad de
reactividad cruzada, comprendida como una similitud secuencial
mayor de 70%. Estudios in vitro demuestran la unión de la sIgE con
alérgenos que no corresponden a los sensibilizantes primarios (es-
tudios de inhibición).5
Desde el punto de vista clínico, esto se traduce en que un paciente
puede presentar síntomas alérgicos tras el contacto con un alérgeno
al que no había sido expuesto. En alergia alimentaria destaca la rele-
vancia clínica que representan los síndromes de reactividad cruzada
aeroalérgenos-alimentos, donde pacientes con alergia respiratoria y
sensibilizados a distintos aeroalérgenos presentan síntomas tras el
consumo de ciertos alimentos y reactividad cruzada con diferentes
fuentes alergénicas alimentarias.
Se ha propuesto el índice A-RISC (por sus siglas en inglés Aller-

[Link]
gens’–Relative Identity, Similarity and Cross-reactivity) que establece
categorías según la intensidad de la reactividad cruzada en: alta,
moderada-alta, moderada y moderada-baja, dependiendo de la ho-

72 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Alérgeno A Alérgeno B es
sensibilizante reconocido por
primario IgE específica a
alérgeno A

Figura 1: Reconocimiento de antígenos. Se muestra el mecanismo de reac-

tividad cruzada, cuando la IgE se sensibiliza frente al epítopo del alérgeno
A (los epítopos de alérgenos A y B son muy similares), reconoce del mismo
modo al epítopo del alérgeno B.

mología secuencial de las proteínas y el reporte de reactividad clínica

entre fuentes alergénicas.6
La polisensibilización alérgica en un paciente puede deberse a la
presencia de sIgE dirigidas a diferentes alérgenos y/o a la presencia
de una sIgE dirigida a un alérgeno que también reconoce otros simi-
lares. El reconocimiento de la reactividad cruzada permite establecer
un origen en común entre fuentes alergénicas en estos pacientes
(Tabla 1).

Panalérgenos y alérgenos relevantes

en alergia alimentaria

Se denominan panalérgenos aquéllos cuya función biológica vital

ha permitido que evolutivamente se conserven. Se encuentran pre-
sentes en diferentes fuentes alergénicas con un mismo origen filo-
genético. La sensibilización primaria a un panalérgeno puede ge-

[Link]
nerar reactividad cruzada, lo que dependerá de sus características
estructurales, la exposición al mismo y la respuesta inmunológica
del paciente.7

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 73

Índice
 Conocer la sensibilización alérgica de los pacientes con alergia
alimentaria permite identificar familias de panalérgenos, la relación
entre distintas fuentes alergénicas, sus características y relevancia
clínica.
En la Tabla 2 se presentan algunas familias de gran relevancia
y sus características clínicas. El semáforo en rojo representa que la
sensibilización por lo general generará gravedad y en verde síntomas
leves o nulos.
La Tabla 3 muestra los alimentos como fuentes alergénicas, sus
proteínas, determinantes alergénicos y características clínicas impor-
tantes. El semáforo en rojo representa gravedad.

Modificaciones químicas y físicas

Alteraciones de los alérgenos alimentarios con el procesa-

miento o preparación de los alimentos

Los alimentos son sometidos a diferentes procesos de elaboración

o preparación que pueden modificar sus propiedades. Los métodos
de procesamiento térmico como hervir, freír o asar se aplican con fre-
cuencia a algunos alimentos para lograr idoneidad para su consumo.

Tabla 1: Ejemplos de diagnósticos clínicos de alergia

complementados con diagnóstico molecular para identificar
la reactividad cruzada con otras fuentes alergénicas.

Sensibilizante
Diagnóstico clínico primario Reactividad cruzada

Rinitis alérgica moderada intermitente Bet v 1 Mal d 1 (manzana) y

+ síndrome de alergia oral con frutas Pru p 1 (durazno)

Rinitis alérgica moderada intermitente + Phl p 12 Hev b 8 (látex),

síndrome de alergia oral con alimentos + Cuc m 2 (melón),
sensibilización al látex (sin alergia al látex) Cit s 2 (naranja) y
Gly m 3 (soya)

[Link]
Alergia alimentaria a la nuez de Castilla Jug r 2, Jug r 6 Car i 2 (nuez pecana),
Cor a 11 (avellana)

74 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Familias alergénicas.

Ejemplos de
determinantes
Familia de proteínas antigénicos Características

Ara h 2, Ara h 6, Ara h

Albúminas 2S 7, Gly m 8, Jug r 1, Jug
n 1, Car i 1, Cor a 14
Proteínas de
almacenamiento Termoestables,
Ara h 1, Gly m 5, Pis
marcadores de
s 1, Pis s 2, Lup an 1,
Globulinas 7S alergia a legumbres,
Len c 1, Vig r 2, Jug
(vicilinas) nueces y semillas.
r 2, Jug r 6, Jug n 2,
Reacciones graves
Car i 2, Cor a 11

Globulinas 11S
(leguminas)

Termoestables,
Lipoproteínas
se relacionan
transportadoras
Pru p 3, Mal d 3, Ara con reacciones
de lípidos no
h 9, Cor a 8, Jug r 3, graves. Presentes
específicas (nsLTP)
Tri a 14, Zea m 14 en verduras, frutas,
nueces, semillas
y cereales

Termoestables,
involucradas en
síndrome polen
alimentos y
reacciones graves
Proteínas reguladoras a alimentos,
de giberelinas (GRP) Pru p 7, Cap a 7, Pru
siendo durazno,
av 7, Pun g 7, Cit s 7
cereza, cítricos y
granada los más
involucrados.

[Link]
Presentes en
la cáscara y la
pulpa del fruto

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 75

Índice
 Continúa la Tabla 2: Familias alergénicas.

Ejemplos de
determinantes
Familia de proteínas antigénicos Características

Termoestables,
la exposición de
Ara h 10, Ara h 11, Ara
alimentos como
Oleosinas h 14, Ara h 15, Cor a
cacahuate o
12, Cor a 13, Cor a
avellana a procesos
15, Ses i 4, Ses i 5
de cocción aumenta
su alergenicidad

Termoestables,
consideradas el
Der p 10, Pen a 1, panalérgeno de
Tropomiosina
Pen m 1, Bla g 7, Per los invertebrados.
a 7, Cra c 1, Oct v1 Generalmente
involucradas en
alergia a mariscos

La parvalbúmina
se considera el
panalérgeno de
los pescados,
entre 70 y 90%
de los pacientes
Parvalbúmina Gad c1, Sar sa1, Cyp alérgicos al
c1, Thu a1, Lat c1, pescado presentan
Ras k1, Sco s1, Xip sensibilización a
g1, Sal s1, Seb m1, este alérgeno.
Pan h1 Otros alérgenos
que también se
presentan en
alergia al pescado
son la enolasa,

[Link] aldolasa, colágeno

o tropomiosina

76 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 2: Familias alergénicas.

Ejemplos de
determinantes
Familia de proteínas antigénicos Características

Termolábil,
responsable
Proteínas relacionadas principalmente
Bet v1, Mal d1, Ara
con la patogénesis del síndrome
Homólogos Bet v1 h 8, Gly m 4, Pru p1,
10 (PR10) polen alimentos.
Act d 8, Cor a1
Presente en diversos
vegetales, frutas,
nueces y semillas

Termolábiles, 50%
de los pacientes
sensibilizados a
profilinas presentan
Hev b 8, Ara h 5,
síndrome polen
Cor a 2, Mal d 4,
Profilinas alimentos.
Pru p 4, Cuc m 2,
Es característica
Act d 9, Dau c1
la reactividad a
jitomate crudo,
melón, sandía,
cítricos, entre otros

Termolábil,
implicado en el
síndrome gato
Bos d 6, Can f 3, Cav
Seroalbúmina cerdo. Alérgeno
p 4, Equ c 1, Fel d
para considerar en
2, Gal d 5, Sus s 1
pacientes alérgicos
a leche o carne
de mamíferos

El horneado, la cocción a presión o el calentamiento por microon-

das representan métodos adicionales. El procesamiento no térmico,

[Link]
como el pelado, solo se aplica a ciertos alimentos como verduras o
frutas. Es importante destacar que la alergenicidad de los alimentos
puede verse afectada de forma variable por el tipo de procesamiento

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 77

Índice
 Tabla 3: Fuentes alergénicas, proteínas, determinantes
alergénicos y características clínicas.

Determinante
Fuente alergénica Proteína alergénica antigénico Características

Gad c 1
Pescado Sar sa 1
Cyp c 1 La parvalbúmina
Parvalbúmina Thu a 1 se considera el
Lat c 1 panalérgeno de
Ras k 1 los pescados.
Sco s 1 Se asocia a
Xip g 1 reacciones
Sal s 1 alimentarias graves
Seb m 1
Pan h 1

Alérgeno mayoritario
termoestable. Tiene
Tropomiosina reactividad cruzada
con tropomiosinas de
Pen m 1 otras especies como
Crustáceos ácaros, cucarachas
y moluscos. Se
asocia a reacciones
alimentarias graves

Alérgeno mayoritario
termolábil tiene
reactividad cruzada
Arginin kinasa Pen m 2
con cefalópodos
y algunos insectos
comestibles

Ovomucoide Gal d 1 Mayoritario,

termoestable,
marcador de
Huevo persistencia de
alergia y gravedad

Ovoalbúmina Gal d 2 Mayoritario,

[Link]
termolábil. Síntomas
con huevo poco
cocinado

78 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 3: Fuentes alergénicas, proteínas, determinantes
alergénicos y características clínicas.

Determinante
Fuente alergénica Proteína alergénica antigénico Características

Mayoritario,
termolábil. Síntomas
Ovotransferrina Gal d 3
con huevo poco
cocinado

Mayoritario,
termolábil. Síntomas
Lisozima Gal d 4
con huevo poco
cocinado

Mayoritario, yema,
α-levitina Gal d 5 termoestable,
síndrome ave huevo

Caseína
Bos d 8
Alérgeno mayoritario
en pacientes con
alergia a la leche,
termoestable,
Alfa-s1-caseína Bos d 9 reactividad cruzada
más de 85% con
Leche de vaca Alfa-s2-caseína Bos d 10 caseínas de otros
mamíferos, p. ej.,
Beta-caseína Bos d 11 oveja o cabra

Kappa-caseína Bos d 12

Minoritario,
Alfa-lactoalbúmina Bos d 4
termolábil

Minoritario,
Beta-lactoglobulina Bos d 5
termolábil

[Link]
Termolábil, 15-20%
Seroalbúmina bovina Bos d 6 reactividad cruzada
con carne cruda

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 79

Índice
 Continúa la Tabla 3: Fuentes alergénicas, proteínas, determinantes
alergénicos y características clínicas.

Determinante
Fuente alergénica Proteína alergénica antigénico Características

Termoestable,
α-Gal relacionado con
anafilaxia tardía y
Carne de mamíferos reactividad cruzada
con cetuximab

Fel d 2
Termolábil
Can f 3
Seroalbúminas responsable del
Sus s 1
síndrome gato cerdo
Bos d 6

Trigo ω-5 gliadina Tri a 19 Responsable

del síndrome
de anafilaxia en
el contexto de
trigo y ejercicio

aplicado, las condiciones, el tiempo, el entorno, etc. debido a modi-

ficaciones en la estructura química específica de una proteína o sus
características alergénicas como destrucción de epítopos existentes
o formación de neoalérgenos como un resultado del cambio confor-
macional.
El tipo de alimento, su estructura y contenido alergénico también
son factores clave que tienen un papel importante en los efectos del
proceso.8 En ese sentido, se ha encontrado que algunos alérgenos
alimentarios son lábiles a ciertos tipos de procesamiento, p. ej., la ma-
yoría de los alérgenos de alimentos vegetales homólogos al alérgeno
mayor del abedul (Bet v1) son más lábiles al procesamiento térmico
que otro tipo de alérgenos. Éstos tienen el potencial de desplegarse
y perder epítopos conformacionales de unión a IgE tras tratamientos

[Link]
térmicos específicos.9,10 Otros alérgenos tienen una alta resistencia
al procesamiento como las proteínas de almacenamiento albúminas
2S del cacahuate (Ara h2) o las proteínas de transferencia de lípidos

80 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
(nsLTP) que se caracterizan por una estructura tridimensional con-
servada por una red de enlaces disulfuro que mantienen la confor-
mación proteica. Se ha descubierto que la estructura compacta de
tales alérgenos enriquecidos en alfa-hélices es clave para mantener
su estabilidad durante el procesamiento, así como la resistencia a la
degradación enzimática, variaciones en el pH, etc.9,11 Es interesante
observar que varios estudios han demostrado que los métodos de
preparación y cocción de los alimentos logran enmascarar o eviden-
ciar determinados epítopos que pueden ser reconocidos por IgE de-
bido a la gran variedad de reacciones bioquímicas como la reacción
de Maillard, que tiene un rol clave en las modificaciones alergénicas
de ciertos aminoácidos con azúcares reductores.9,10

Pelado y alergenicidad

La composición de la cáscara y la pulpa en muchas frutas pertenecien-

tes a la familia Rosaceae es particular. La cáscara es rica en proteínas y
alérgenos importantes como las proteínas reguladoras de giberelinas
(GRP) y las nsLTP, y se relaciona con reacciones más graves, p. ej., en
pacientes sensibilizados a Mal d 3 y Pru p 3 cuando consumen man-
zana y durazno respectivamente.12-14 De hecho, algunos análisis han
demostrado que la concentración de nsLTP en la cáscara es 250 veces
mayor versus el contenido encontrado en la pulpa. Por lo tanto, se ha
propuesto que el pelado mecánico o químico (tratamiento con NaOH
a 10% a 70 oC, durante 30-60 segundos) de estas frutas puede ser una
estrategia viable para reducir el contenido de estos alérgenos especí-
ficos con un posible beneficio para sujetos sensibilizados a ellos.15,16

Ebullición y alergenicidad

La ebullición se utiliza para procesar una amplia variedad de alimen-

tos antes de su consumo. Se han realizado estudios sobre los efectos
del hervido en la alergenicidad en varios alimentos como legumbres,
frutos secos, trigo, huevo, leche, pescado o crustáceos.17-21 Las le-
gumbres como lentejas, ejotes o garbanzos suelen someterse a una
ebullición extensa antes de consumirlas con poco efecto en sus alér-
genos, lo mismo sucede con el extracto de proteína entera de soya

[Link]
que presenta resistencia a este método.10,22
Otras legumbres, como el cacahuate, se consumen hervidas sólo
en algunos países como China, mientras que asar o freír son trata-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 81

Índice
 mientos térmicos típicos en América o Europa. El proceso de ebulli-
ción de esta oleaginosa ha llamado la atención a lo largo de los años,
ya que investigaciones realizadas en 2001 demostraron que este
método podría disminuir su alergenicidad.23 En años más recientes,
varios estudios han intentado comprender el efecto en alérgenos
específicos como Ara h 2, Ara h 6 y Ara h 7, de bajo peso molecular,
concluyendo que estos determinantes se transfieren hacia el agua de
cocción, lo que puede explicar la disminución del contenido de éstos
en el fruto después de hervir.24,25
En el caso del trigo, algunos pacientes alérgicos a este cereal
tuvieron los mismos síntomas tras la ingesta de formas crudas y co-
cidas (hervido) al realizarse una prueba de provocación doble ciego
controlado con placebo (DBPCFC).26 Se demostró in vitro que la reac-
tividad de IgE frente a las tres fracciones de proteína, albúmina/glo-
bulina, gliadinas y gluteninas fue similar en sus dos presentaciones
en la mayoría de los sueros de los pacientes. Sin embargo, se pueden
encontrar algunas diferencias a nivel de alérgenos individuales, p. ej.,
la nsLTP del trigo, Tri a 14, al hervirse muestra una disminución de la
capacidad de unión a sIgE. 27,28
Al hervir la leche de vaca durante al menos dos horas disminuye la
cantidad e integridad de las proteínas de suero: alfa-lactoalbúmina,
beta-lactoglobulina y lactoferrina. El procesamiento de horneado y
ebullición ha demostrado contribuir a la inducción de tolerancia en
pacientes con alergia a la proteína de la leche de vaca29,30 (Tabla 4).

Horneado y alergenicidad

El horneado y sus efectos en la alergenicidad han llamado la aten-

ción debido a estudios que han demostrado que ciertos pacientes
pueden tolerar algunas formas de preparación de alimentos como el
huevo o la leche. Las altas temperaturas alcanzadas durante el proce-
so y la interacción de los componentes de algunos alimentos pueden
reducir la exposición de epítopos o generar interacciones químicas
con proteínas en la matriz alimentaria disminuyendo su alergenici-
dad, como la formación de moléculas de alto peso molecular del
ovomucoide al hornearse con el trigo.
Por estas razones, hornear puede tener mayor impacto en la mo-

[Link]
dificación de la alergia al huevo y la leche que hervir. Ensayos clínicos
han mostrado que alrededor de 70% de los niños alérgicos fueron
capaces de tolerar estos alimentos horneados e incorporarlos en sus

82 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 4: Efectos de la ebullición en la reactividad de IgE /
antigenicidad de fuentes específicas de alérgenos alimentarios.

Reactividad IgE/
Fuente Alérgenos Condiciones alergenicidad

Ara h 2, 6, 7 100 oC, 6 h ↓

Cacahuate Ara h 2 100 oC, 15 min ↓
Ara h 1 100 oC, 15 min ↓

Gly m Bd 30K (P34) 100 oC, 1 h ↓

Soya
Gly m 7 Buffer Tris-HCL =

Lenteja EP 100 oC, > 1 h = (~↓)

Garbanzo verde nsLTP 100 oC, 15 min =
31 kDa 100 oC, > 1 h =

Chícharo EP 30 min =

Nuez de la India Ana o 1, 2, 3 100 oC, 10 min ~↓

Almendra EP 100 oC, 5 y 10 min =
Piñón Pin p 1 100 C, 2 h
o
=

nsLTP 100 oC ↓
α-amilasa/familia 100 oC =
Trigo de la tripsina
y gliadinas
Tri a 36 10 min =

Leche EP 100 oC, 2 h ↓

Huevo EP 100 oC (en agua) ↓

Pescado Parvalbúminas 95 oC, 20 min = (~↓)

[Link]
nsLTP = lipoproteínas de transferencia no específica. EP = extracto proteico.
Tris-HCL = trisaminometano hidrocloruro.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 83

Índice
 dietas cuando los perfiles de sensibilización correspondían a alérge-
nos termolábiles.31
También se han analizado los efectos de este proceso en la aler-
genicidad del trigo. Estudios previos demostraron que el horneado
puede inducir mayor resistencia a la digestión de ciertos alérgenos
de este cereal, manteniendo su forma inmunológicamente activa al
alcanzar la mucosa intestinal. En contraparte, se ha demostrado que
otros, como los inhibidores de la α-amilasa, disminuyen su capacidad
de unión a IgE.32,33

Freído, tostado y alergenicidad

Los efectos del freído en la alergenicidad se han estudiado en ali-

mentos de origen animal y vegetal. Con respecto a la carne de res,
este tipo de cocción parece tener cierto impacto en la reducción de
la capacidad reactiva de IgE de sus determinantes antigénicos; por
otro lado, los alérgenos de α-Gal se conservaron sin cambios des-
pués de 20 minutos de fritura.34
El efecto en la alergenicidad del pescado depende de la especie
y los alérgenos particulares. Un estudio mostró que la parvalbúmina
de la carpa resistió las condiciones de fritura en aceite a 180 oC du-
rante ocho minutos.35 Los humos generados al freír pescado tienen el
potencial de provocar reacciones alérgicas.35-37
En alimentos de origen vegetal el freído disminuye la cantidad de
los determinantes del cacahuate Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3 así como
la estabilidad de su estructura antigénica y la capacidad de unión a
IgE.38 En el caso de frutos secos como almendra, nuez o avellana, la
antigenicidad de sus proteínas se mantuvo estable después de freír-
las en aceite vegetal a 191 ºC durante un minuto.39,40
Al someterse al tostado la súper familia de las prolaminas 2S
del cacahuate conserva su alergenicidad. Algunos alérgenos de las
cupinas como globulinas 7S y 11S sufren modificaciones, pierden
solubilidad y disminuyen su capacidad alergénica.

Cocción a presión y alergenicidad

La cocción a presión involucra la producción de vapor a partir de un

[Link]
líquido con base agua contenido en un recipiente sellado que ge-
nera una presión máxima de funcionamiento de alrededor de una
atmósfera (equivalente a ~1 bar o ~15 psi), que es regulada por una

84 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
válvula que libera el vapor al llegar al límite establecido, alcanzan-
do una temperatura máxima de cocción de ~121 oC, lo que dismi-
nuye el tiempo de cocción de los alimentos, a esto le conocemos
como olla de presión. Varios estudios han analizado el efecto de
la cocción a presión en la alergenicidad de los alimentos, algunos
centrándose en las condiciones de funcionamiento de las ollas de
presión domésticas, mientras que otros han investigado el efecto
de mayor presión y temperatura sólo capaz de alcanzarse con una
autoclave.40,41
En los frutos secos como la nuez de la India, sus alérgenos poseen
una alta estabilidad a una amplia variedad de tratamientos, por lo que
se reconocen como termoestables; sin embargo, la alergenicidad de
los determinantes antigénicos Ana o 1, Ana o 2 y Ana o 3 parece ver-
se afectada en cierta medida sólo por la cocción a presión a 15 psi,
121 oC durante 20 minutos. El mismo procesamiento en combinación
con un pretratamiento de radiación gamma mostró mayor impacto
en la disminución de su alergenicidad.40,41
En el caso de cacahuate y otras legumbres como lupino, lentejas o
garbanzos se encontraron efectos similares de reducción de la unión
a IgE con condiciones de autoclave de 37 psi, 138 oC durante 15 o
30 minutos. La combinación de presión y calor en condiciones espe-
cíficas durante el autoclave conduce a la fragmentación de proteínas
con efecto parecido al de ciertas enzimas. Curiosamente, otros trata-
mientos alimentarios que involucran alta presión y baja temperatura
no tuvieron el mismo efecto. Por lo tanto, la combinación de calor
y presión parece ser crucial para la degradación de proteínas y la
posible disminución de la reactividad de sIgE.41

Calentamiento por microondas y alergenicidad

Los hornos de microondas se utilizan ampliamente en todo el mundo

para el procesamiento térmico de alimentos.42 Las microondas tienen
el potencial de alterar la estructura nativa de las proteínas y, por lo
tanto, podrían tener un impacto en la capacidad de ser reconocidas
por la IgE en sujetos sensibilizados. Diversos estudios han analiza-
do la capacidad de estas ondas electromagnéticas para modificar la
alergenicidad de determinados alimentos, p. ej., los lupinos sumergi-

[Link]
dos en agua sometidos a calentamiento por microondas durante 30
min a 750 y 900 watts (W) presentaron cambios mínimos en el perfil
de unión de sus proteínas a IgE.23,43

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 85

Índice
 En otros alimentos como el trigo, el calentamiento hasta por cinco
minutos a 70, 200 y 500 W no disminuyó la reactividad IgE de la glia-
dina (Tri a 19) de trigo. En frutos secos como la almendra, la nuez de la
India o la nuez pecana, el perfil proteico y la antigenicidad de ciertas
proteínas permanecieron estables después de varios tratamientos de
procesamiento térmico, incluido el calentamiento por microondas a
500 W durante uno o tres minutos25 (Tabla 5).

Fermentación y alergenicidad

La fermentación es una reacción química natural mediada por mi-

croorganismos como levaduras y bacterias. Los microorganismos
fermentadores secretan proteasas que causan la degradación de
algunas proteínas, asimismo el bajo PH de la fermentación lácti-
ca ocasiona que las proteínas se desplieguen y se precipiten. En
alimentos como trigo, salsa de soya, yogurt, mantequilla y leche
fermentada se ha documentado una disminución de la reactividad
de sIgE.44

Tabla 5: Efectos del calentamiento por microondas en la reactividad/

antigenicidad de IgE en alérgenos alimentarios.

Reactividad IgE/
Fuente Alérgenos Condiciones antigenicidad

Ana o 1, 2, 3 1,000 W, 2 min =

Nuez de la India
Extracto proteico 500 W, 3 min =

Almendra Extracto proteico 1,000 W, 2 min =

Nuez Extracto proteico 500 W, 3 min =

Nuez de Brasil Extracto proteico 500 W, 3 min =

Lupino Extracto proteico 900 W, 30 min =

[Link]
Trigo Gliadina 500 W, 5 min =

IgE = inmunoglobina E.

86 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Hidrólisis y alergenicidad

Es un proceso por el cual las proteínas quedan reducidas a péptidos

o fracciones de bajo peso molecular, disminuyendo así su capacidad
de estímulo para desencadenar una reacción alérgica. La hidrólisis
puede llevarse a cabo mediante dos métodos: 1) bioquímico, aña-
diendo enzimas exógenas sin impacto en la calidad nutricional del
alimento; 2) químico, adicionando ácidos o álcalis que actúan direc-
tamente en los enlaces peptídicos. Esta modificación se ha utilizado
en fórmulas infantiles con una importante reducción en la alergeni-
cidad de las proteínas de la leche de vaca, de igual modo en otros
alimentos como las lentejas.44,45

Relevancia clínica

La investigación en el procesamiento de alimentos se beneficiaría de

una mayor estandarización de las condiciones y los métodos utiliza-
dos para así poder evaluar su impacto en la alergenicidad y reactivi-
dad de las fuentes. Se ha demostrado que algunos métodos usados
cotidianamente son efectivos para disminuir el contenido y la reacti-
vidad de alérgenos específicos, lo que puede abrir un camino futuro
para el desarrollo de alimentos hipoalergénicos y su uso en la induc-
ción de tolerancia.39

Matriz alimentaria

Al preparar una comida se obtiene una mezcla compleja cono-

cida como matriz alimentaria (MA), que se conforma por compo-
nentes nutrientes y no nutrientes de los alimentos y sus relacio-
nes moleculares. Esta matriz se convierte en un factor importante
para comprender la sensibilización a proteínas específicas ali-
mentarias, ya que el alérgeno nunca está en contacto inicial con
el sistema inmunológico en un estado purificado. La MA rodea,
interactúa y puede afectar las características fisicoquímicas de
los alérgenos durante el procesamiento de alimentos, donde las
proteínas pueden estar expuestas a cambios de pH, calor y otros
cambios ambientales.39-41 Este conjunto complejo de nutrientes

[Link]
puede contener proteínas, grasas, carbohidratos y numerosos
componentes no nutritivos con potencial desconocido para con-
tribuir a la alergenicidad.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 87

Índice
 Sus influencias principales en los alérgenos alimentarios son
variaciones en la biodisponibilidad y liberación de antígenos, la di-
gestibilidad y las interacciones con el sistema inmunológico, p, ej., los
lípidos pueden influir en la sensibilización y gravedad de las respues-
tas de provocación a través de la liberación alterada de antígenos,
la digestión o la inmunomodulación. Las interacciones proteína-
proteína también pueden afectar la digestión de los alérgenos, ya
que éstas tienen el potencial de estimular directamente el sistema
inmunológico.46

Alergia a insectos comestibles

La entomofagia es una práctica común en América Latina, Asia y Áfri-

ca, se ha propuesto como un recurso para la obtención de minerales,
ácidos grasos, vitaminas y proteínas saludables con menor impac-
to ambiental y mayor carga nutrimental.47,48 Aproximadamente son
2,000 especies de insectos comestibles, México aporta 30% del total.
Entre los insectos de mayor consumo en nuestro país se encuentran:
himenópteros (hormigas, escamoles, avispas, abejas), lepidópteros
(gusanos de maguey, chinicuil), ortópteros (grillos, saltamontes, lan-
gostas), hemípteros (axayácatl) y pentatómidos (jumiles).
Las proteínas alergénicas principalmente involucradas son la
tropomiosina y la arginina esterasa (panalérgeno de los artrópodos)
que pueden ocasionar reactividad cruzada con crustáceos, ácaros
del polvo y otros insectos debido a su relación filogenética.48,49 En
la jalea real las proteínas 8 y 9 se han reconocido como isoalérgenos
de Api m 1 y Api m 2, determinantes antigénicos presentes en el
veneno de abeja, lo que se ha identificado como un factor de riesgo
de presentar una sensibilización cruzada y manifestaciones clínicas
relevantes.50
Aunque el reporte de alergia a insectos comestibles es aislado y
poco frecuente, debe considerarse para un diagnóstico integral, ya
que México se considera una de las regiones con más consumo de
insectos y además se prevé que la entomofagia formará parte de las
prácticas habituales de alimentación en el futuro.

Conclusiones

[Link]
El análisis de las propiedades fisicoquímicas e inmunológicas aler-
génicas de los alimentos nos permite conocer desde su estructura

88 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
molecular y función biológica hasta la relevancia clínica en cuanto
a fenotipos de gravedad y las modificaciones relacionadas con su
preparación o procesamiento. El entendimiento del alérgeno desde
el punto de vista molecular permite su reconocimiento a partir de
la familia de proteínas alergénicas a la que pertenece y por tanto, la
relación con otros alérgenos en términos de reactividad cruzada y de
relevancia clínica.

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92 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Qué porcentaje de similitud estructural secuencial es condi-

cionante de reactividad cruzada entre dos alérgenos?
a) 10%
b) 70%
c) 25%
d) 50%

2. Alérgeno clase albúmina 2S que ha demostrado ser un indica-

dor de reacciones graves a la soya:
a) Gly m 2
b) Gly m 5
c) Gly m 6
d) Gly m 8

3. Alérgenos estables al calor y a las enzimas digestivas presen-

tes tanto en la piel como en la pulpa del fruto, lo que provoca
manifestaciones clínicas sistémicas:
a) Lipoproteínas de transferencia no específicas (LTP)
b) Proteínas reguladas por giberelinas (GRP)
c) Proteínas relacionadas con la patogénesis 10 (PR10)
d) Profilinas

4. ¿Cuál es la proteína perteneciente a la leche de vaca que es

termolábil y presenta reactividad cruzada con carne de res
cruda hasta en 15-20%?
a) Caseína
b) β-lactoglobulina
c) Seroalbúmina bovina
d) α-lactoalbúmina

5. ¿Cuál es el determinante antigénico responsable de la anafi-

laxia inducida por ejercicio dependiente de trigo?
a) Tri a 19
b) Tri a 3
c) Tri a 10
d) Tri a 7
[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 93

Índice
 Capítulo 4

Bases inmunológicas de
las reacciones alérgicas
alimentarias
Blanca María del Refugio Morfín Maciel,
Amyra Ali Azamar Jácome, Héctor Hugo Campos

Mensajes clave

• La alergia alimentaria se clasifica como: mediada por inmuno-

globulina E (IgE), no mediada por IgE y mixta, de acuerdo con
los mecanismos inmunológicos subyacentes.
• Las reacciones mediadas por IgE son de inicio rápido y com-
prenden distintas manifestaciones clínicas como prurito, edema
oral, dolor abdominal, constipación nasal e incluso anafilaxia.
• En las reacciones no mediadas por IgE y mixtas, las células efec-
toras son los linfocitos T CD8, Th1, neutrófilos y macrófagos.
• Es importante distinguir la AA de la intolerancia alimentaria,
que es una reacción no inmunológica secundaria a altera-
ciones metabólicas, malabsorción o déficit enzimático, entre
otros.

[Link]

94 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Introducción

La alergia alimentaria (AA) es una reacción patológica del sis-

tema inmunológico originada por la ingestión de un antígeno
alimentario que desencadena, de manera reproducible, distin-
tos síntomas clínicos cuya gravedad varía de leve a potencial-
mente mortal.1 Puede agruparse de acuerdo a los mecanismos
inmunológicos que se desencadenan ante la exposición, se cla-
sifican como mediada por inmunoglobulina E (IgE), no mediada
por IgE y mixta.1,2 Por otro lado, es importante distinguir la AA de
la intolerancia alimentaria, la cual se define como una reacción
no inmunológica que puede surgir de una alteración metabólica,
mala absorción, déficit enzimático, farmacológico o no definido3
(Figura 1).

Reacciones adversas alimentarias

No inmunológicas Inmunológicas

Huésped Huésped No
Mediada Enfermedad
dependiente independiente Mixta mediada
por IgE celiaca
por IgE

Enzimática/ Urticaria FPE

Farmacológica/ DA
metabólica angioedema FPIES
tóxico (sulfitos, EoE
(deficiencia de Rino- FPIAP
glutamato, EGIDs
lactasa) conjuntivitis SH
histamina, DCA
cafeína, tiramina) asma
Indeterminada Anafilaxia
SPA

Figura 1: Clasificación de reacciones adversas alimentarias.

IgE = Inmunoglobulina E. DA = dermatitis atópica. EoE = esofagitis eosinofílica.
EGIDs = desórdenes gastrointestinales eosinofílicos. FPE = enteropatía inducida
[Link]
por proteínas alimentarias. FPIES = síndrome de enterocolitis inducida por proteí-
nas de alimentos. FPIAP = proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias.
SH = síndrome de Heiner. DCA = dermatitis por contacto.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 95

Índice
 Reacciones mediadas por IgE

Se produce como resultado de la pérdida de la tolerancia. El daño

epitelial o la inflamación en las mucosas en intestino, piel o vías res-
piratorias permite mayor entrada de antígenos de manera libre, des-
encadenando una respuesta inmunológica inicial a nivel epitelial con
la secreción de citocinas, conocidas como alarminas, interleucina (IL)
25, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP) que activan un feno-
tipo alérgico de linfocitos T helper 2 (Th2, secretan y promueven la
expansión de las células linfoides innatas de tipo 2 (ILC 2) y activan
células dendríticas (DC), que captan y procesan el antígeno para con-
vertirlo en un péptido.1,3 Posteriormente las DC migran a los ganglios
linfáticos y aumentan la expresión de la proteína OX40L en su su-
perficie que interactúa con el receptor OX40 de los linfocitos T (LT)
vírgenes, que junto con el complejo mayor de histocompatibilidad
tipo II (MHC II) y el receptor de las células T (TCR) más otras señales
de activación (CD80/86:B7, CD2:LFA3) promueven su diferenciación
hacia LT foliculares (Tfh), que desempeñan un papel muy importante
en la regulación de la producción de IgE.
Los linfocitos Th2 junto con las ILC a nivel de la lámina propia del
intestino secretan citocinas proinflamatorias como IL-5, IL-4 e IL-13 que
contribuyen al reclutamiento de eosinófilos y basófilos, además de la
inducción de cambio de clase de inmunoglobulinas hacia IgE específi-
ca (sIgE) de antígeno alimentario, originando la sensibilización prima-
ria. Los LT helper 9 (Th9) contribuyen secretando IL-9 que aumenta la
acumulación de mastocitos en los tejidos y amplifica la señalización de
IL-4 promoviendo de igual manera la polarización hacia Th2.1-3
Cuando existe una nueva exposición al alérgeno alimentario se des-
encadena la fase efectora, a partir entrecruzamiento de las IgE unidas
a los receptores de alta afinidad (FcεRI), lo que desencadena la seña-
lización intracelular originando la expresión de genes proinflamato-
rios que codifican interleucinas como IL-4, IL-5 e IL-13, liberación de
mediadores preformados como la histamina y mediadores de novo
como los leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de plaque-
tas contribuyendo así a la inflamación alérgica. Esto se conoce como
fase efectora1-3 (Figura 2).
La IL-3, IL-5 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y mo-

[Link]
nocitos (GM-CSF) son reguladores del crecimiento y la maduración
del eosinófilo, célula que se encuentra principalmente en la mucosa
digestiva. Sus gránulos citoplasmáticos contienen: proteína catiónica

96 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Alérgeno
alimentario Daño epitelial

Epitelio intestinal

Producción IgE Secreción de CD

específica citocinas IL-25
IgE BAS IL-33
LB BAS TSLP
MC BAS
IgE
EOS EOS
IL-4 IL-5 ILC2 CD
LB EOS
IL-13 OX40L
IL-9 IL-5
IL-4
Acumulación TH9 IL-13 Migración
de mastocitos de células
dendríticas
CD maduras
Diferenciación OX40L CMH
a linfocitos TH2 TH2 OX40 TCR
TH9 LT
TH2 Virgen

Ganglio linfático

Figura 2: Alergia alimentaria mediada por IgE. El daño epitelial a nivel del in-
testino permite una mayor entrada de antígenos que promueve la liberación
de IL-25, IL-33 y TSLP, lo que produce una expansión de las células innatas lin-
foides de tipo 2 y la activación de las células dendríticas que promueve una
diferenciación hacia los LTh2, los cuales secretan IL-4 que estimulan a los LB
para producir de IgE específica, la IL-5/IL-13 reclutan eosinófilos y basófilos.
Los linfocitos Th9 secretan IL-9 para amplificar la señalización de IL-4.
TSLP = linfopoyetina estromal tímica. MC = mastocitos. LB = linfocitos B. EOS = eo-
sinófilos.

eosinofílica (ECP), neurotoxina derivada del eosinófilo (NE), proteína

básica mayor (MBP) y peroxidasa eosinofílica (EP) que al liberarse
ocasionan daño tisular. Los eosinófilos producen también mediado-
res lipídicos (leucotrienos y factor activador de plaquetas), neurome-
diadores (sustancia P y péptido intestinal vasoactivo), radicales de
oxígeno y quimiocinas e interleucinas.
Las reacciones mediadas por IgE son de inicio rápido, originan
distintas manifestaciones clínicas como parestesias, prurito, edema
oral, náuseas, dolor abdominal y vómitos. En la piel puede existir

[Link]
eritema, urticaria, angioedema y prurito. En sistema respiratorio sín-
tomas nasales y sibilancias. También pueden presentarse afecciones
sistémicas como anafilaxia.4-6

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 97

Índice
 Síndrome de alergia polen alimentos

Presentación leve de la alergia alimentaria mediada por IgE originada

por la reactividad cruzada que existe entre tipos de polen y alimentos
vegetales como nueces, frutas o vegetales, donde la sensibilización
primaria puede ser digestiva (clase 1) o respiratoria (clase 2)7,8 (Figura
3). La reacción cruzada se produce entre alérgenos que comparten
epítopos con una homología estructural de al menos 70%, el recono-
cimiento induce una respuesta inmunológica secundaria a través de
los LT de memoria y la IgE, provocando la activación de los mastoci-
tos y basófilos con la consecuente liberación de mediadores inflama-
torios7-9 (Figura 4).

Fase de
sensibilización

Polen de
aeroalérgeno
Epitelio
respiratorio

CD
CD

CD

IL-4 IgE
IL-5 LB
IL-13 MC
LT TH2 LB
LT
virgen IgE LB

Figura 3: Fase preliminar del síndrome polen-fruta. La sensibilización alérgi-

ca se lleva a cabo a través de las vías respiratorias mediante el procesamiento
del alérgeno por parte de las células dendríticas y su presentación a los linfo-
citos T vírgenes, que cambian hacia un perfil Th2, facilitando el reclutamiento
de eosinófilos mediante la liberación de la IL-5 y la producción por los linfo-

[Link]
citos B de IgE específica para epítopos derivados del polen tras la secreción
de IL-4 e IL-13.
MC = mastocitos. LB = linfocitos B. CD = células dendríticas.

98 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Fase clínica

Ingesta de
alimentos

Reactividad cruzada Síntomas orales

con polen locales

IgE MC
MC IgE

MC
Liberación de mediadores
IgE inflamatorios
MC
Desgranulación
de mastocitos

Figura 4: Fase clínica del síndrome polen-fruta. Originada tras la ingesta de

frutas o verduras por una reacción cruzada con homología de más de 70%
entre las moléculas del polen y alimentos principalmente crudos, que a tra-
vés de los LT de memoria y la IgE específica unida a los mastocitos liberan
mediadores inflamatorios ocasionando síntomas orales locales como prurito
oral, disfagia, náuseas, disfonía, picazón nasal, urticaria perioral y angioedema.
MC = mastocitos.

Entre las diferentes familias de proteínas, algunas con más relevancia,

están las prolaminas, albuminas 2S, proteínas transportadoras de lípidos
no específicas (nsLTP), cupinas, profilinas y proteínas relacionadas con la
patogénesis tipo 10 (PR-10), siendo estas últimas las más frecuentes en
la etiología de este síndrome hasta en 70%. Algunas se desnaturalizan
y degradan fácilmente con el ácido gástrico, enzimas digestivas y calor,
como es el caso de PR-10 y profilinas, de tal manera que los signos y
síntomas habitualmente se limitan a la mucosa orofaríngea y ocurren en
los primeros cinco a 10 minutos después de haber ingerido el alimento,
al contrario de otras familias como nsLTP que representan mayor riesgo
de reacciones graves debido a su estabilidad térmica y digestiva.7-9

Anafilaxia inducida por ejercicio

dependiente de alimentos
[Link]
La anafilaxia es una enfermedad aguda generalizada y potencialmen-
te mortal caracterizada por inicio súbito y afectación multisistémica.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 99

Índice
 La anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos
(FDEIA, por sus siglas en inglés) es un subtipo que se caracteriza por
presentar una reacción anafiláctica durante o poco tiempo después
de un esfuerzo físico, que puede variar en intensidad, y la ingesta
previa de un alimento específico.10-13 Se ha postulado una sensibi-
lización primaria a los alérgenos a través del tracto gastrointestinal
o de la piel. El ejercicio físico altera el procesamiento de alérgenos
específicos ocasionando un aumento de su alergenicidad mediante
el incremento de la permeabilidad gástrica e intestinal permitiendo
mayor absorción y entrada de antígenos al torrente sanguíneo con la
activación y degranulación de mastocitos y basófilos, lo que produce
síntomas desde 10 minutos hasta cuatro horas posteriores a la inges-
ta del alergeno alimentario10-14 (Figura 5). La redistribución del flujo
sanguíneo extraintestinal incrementa la cantidad de antígeno alimen-
tario en otros tejidos donde existen mastocitos menos tolerogénicos.
La ingesta de la ω-5 gliadina del trigo (Tri a 19) reduce el umbral de
tolerancia y aumenta la gravedad de la reacción alérgica debido a un
aumento de la actividad de la enzima transglutaminasa tisular duran-
te el ejercicio, resultando en la formación de complejos inmunogé-
nicos de ω-5 gliadina e sIgE. El incremento de la osmolaridad local y
la disminución del pH originados por la actividad física en la mucosa
pueden activar las células cebadas (CC). Otros cofactores relaciona-
dos son: los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
y el consumo de alcohol, infecciones, temperaturas extremas, consu-
mo de cannabis, fase premenstrual ovulatoria, temporadas altas de
polinización y medicamentos como los IECAS, beta-bloqueadores y
antiácidos.15-17

Anafilaxia inducida por α-gal

Se caracteriza por el desarrollo de anticuerpos IgE específicos contra

el carbohidrato galactosa-α-1,3-galactosa (α-gal) presente en tejidos
de mamíferos, excepto primates. La sensibilización alérgica primaria
ocurre después de repetidas mordeduras de la garrapata Amblyom-
ma americanum, cuya saliva contiene moléculas inmunomoduladoras
y proteínas glicosiladas con α-gal. Estos glicolípidos en un microam-
biente de IL-4 favorecido por iNKT son procesados y presentados por

[Link]
las células B a los linfocitos T, quienes a su vez las estimulan para
producir IgE especifica versus α-gal. En la carne, este carbohidrato se
encuentra unido a proteínas y lípidos, al ingerirse con la digestión en

100 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
estómago y duodeno se convierten en monoglicéridos y ácidos gra-
sos libres por acción de la lipasa, éstos se solubilizan en el intestino
y forman micelas que se absorben en las vellosidades intestinales y
se constituyen en quilomicrones, que aproximadamente a las cuatro
horas alcanza el interior de los enterocitos y pasan a la circulación
alcanzando mastocitos y basófilos recubiertos de IgE específica oca-
sionando reacciones sistémicas (Figura 6).

Actividad física Consumo de trigo

Ingesta de AINES
Transglutaminasa

LTh2 Aumento de ω-5 gliadina

permeabilidad
intestinal
IgE
Osmolaridad
LB pH Inmunocomplejos
ω-5 gliadina
LTh2
LB BAS MC
LB Activación
Previa BAS MC
sensibilización a BAS
trigo

Figura 5: Anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos.

Sensibilización primaria a los alérgenos alimentarios a través del tracto gas-
trointestinal o de la piel preexistente, tras realizar ejercicio físico se produce
un aumento de alergenicidad al aumentar la permeabilidad intestinal permi-
tiendo mayor absorción del alérgeno y entrada de antígenos al torrente san-
guíneo, originando la activación y degranulación de mastocitos y basófilos
con la subsecuente liberación de mediadores como la histamina, leucotrie-
nos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y triptasa. Existen otros
mecanismos, que junto con la actividad física, pueden contribuir al desarrollo
de una reacción grave como el consumo de AINES, aumento de la actividad
[Link]
de la enzima transglutaminasa en el consumo de trigo, disminución de la
osmolaridad y pH local.
MC = mastocitos. LB = linfocitos B. BAS = basófilos.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 101

Índice
 Glicoproteína α-gal Glicolípido α-gal

CD
CD
BAS
BAS iNKT
iNKT
IL-4
LT IL-4
virgen LT
LT LTH2 virgen
virgen

IgE α-gal IgE α-gal

MC
BAS LB

Figura 6: Sensibilización alérgica primaria α-gal. Ocurre tras la mordedura

de la garrapata Amblyomma americanum, cuya saliva contiene moléculas in-
munomoduladoras y proteínas glicosiladas con α-gal. Estos glicolípidos en
un microambiente de IL-4 favorecido por iNKT son procesados y presenta-
dos por las células B a los linfocitos T, que a su vez las estimulan para pro-
ducir IgE específica versus α-gal que posteriormente se unirán a basófilos y
mastocitos.
BAS = basófilo, LT = linfocito T, MC = mastocito, iNKT = natural killers invariantes,
CD = células dendríticas, LB = linfocito B.

Se conoce como síndrome de α-gal a la presentación de anafilaxia tar-

día, entre tres y seis horas posteriores al consumo de carne de res, cerdo o
cordero en pacientes previamente sensibilizados. También se han repor-
tado respuestas inmediatas después de la administración intravenosa de
medicamentos que contienen este oligosacárido como el cetuximab.18,19
La aparición más temprana de los síntomas y la gravedad de la reacción
depende del tipo de carne, ya que las que contienen mayor cantidad de

[Link]
grasa presentan más epítopos de α-gal. Otros cofactores como el consu-
mo de alcohol y el ejercicio pueden aumentar la concentración de lípidos
a nivel sérico y facilitar su absorción18,19 (Figura 7).

102 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Reacciones no mediadas por IgE

En este rubro se incluyen procesos inflamatorios subagudos y cró-

nicos desencadenados por alimentos que dañan principalmente el
intestino, aunque pueden afectar también otros órganos. Este gru-
po de patologías comprenden: enteropatía inducida por alimentos
(FPE), síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos
(FPIES), proctocolitis/proctitis inducida por proteínas de alimentos
(FPIAP), hemosiderosis por alimentos (síndrome de Heiner) y derma-
titis de contacto por alimentos (DCA).20
Algunos autores incluyen dentro de este grupo los trastornos
de dismotilidad por alergia (tránsito muy rápido, muy lento, altera-

Glicoproteína α-gal Glicolípido α-gal

Síntomas tardíos

Quilomicrones con α-gal

Micelas
lipídicas

BAS MC
LB

Figura 7: Personas sensibilizadas con anticuerpos IgE contra α-gal. La segun-

da exposición a las glicoproteínas α-gal, que son reconocidas por los linfo-
citos B de memoria que de acuerdo al metabolismo de los lípidos forman
micelas dando paso a quilomicrones que al alcanzar el torrente sanguíneo
son reconocidos por los basófilos y mastocitos recubiertos por anticuerpos
[Link]
IgE contra α-gal provocando la liberación de mediadores inflamatorios que
desencadenan una reacción alérgica sistémica tardía.
BAS = basófilos. MC = mastocitos. LB = linfocitos B.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 103

Índice
 do, retrógrado) que están asociados a incremento de IL-4 y TNF-α
como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), vómito, cólico
infantil, vaciamiento gástrico retardado, diarrea, intestino irritable,
constipación y otros trastornos intestinales vagos, de acuerdo a los
criterios de Roma III, como distensión y flatulencia.21,22 La constipa-
ción se presenta en 45% de pacientes con AA no-IgE, la biopsia rectal
revela eosinófilos y células cebadas en abundancia.21
La patogénesis de la AA no IgE se conoce poco, el diagnóstico
es clínico, la endoscopía y la toma de biopsias no se efectúan ruti-
nariamente.22,23 La FPE, FPIES y FPIAP comparten algunos síntomas
clínicos y hallazgos histológicos con las gastroenteropatías eosinofí-
licas (EGIDs), presentando cierto grado de inflamación eosinofílica
demostrada en biopsias intestinales.23

Proctocolitis alérgica inducida por

proteínas alimentarias (FPIAP)

Se produce por una colitis focal del recto sigmoides, que podría ser
propiciada por el uso de antiácidos. Se asocia a eritema focal con
infiltrado denso de eosinófilos que forman abscesos en las criptas (>
20-60 eos/CAP) y que al degranularse erosionan la mucosa dando lu-
gar a la presencia de hematoquecia en lactantes alimentados con le-
che materna o fórmulas de reemplazo.24 En la FPIAP existe hiperpla-
sia nodular linfoide (HNL), actividad reducida del TGF-β y expresión
baja del receptor TGF-β1 en células epiteliales así como incremento
en la expresión de TNF-α en los mononucleares de la lámina propia,
lo que debilita el efecto de barrera de la mucosa intestinal promo-
viendo la fuga de líquido con diarrea y hematoquecia (Figura 8).24-26

Enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE)

Se caracteriza por daño estructural de la mucosa yeyunal, con atro-

fia de las vellosidades debido a la infiltración de linfocitos CD8+
citotóxicos intraepiteliales alérgeno específicos que determinan
malabsorción, desnutrición y diarrea y linfocitos CD4+ alérgeno es-
pecíficos que expresan citocinas Th2 (> 25/100 cel. epiteliales).27
Existe erosión mucosa por infiltración eosinofílica con escasa con

[Link]
degranulación e HNL en duodeno y colon, esta última que es carac-
terística de la AA no-IgE sugiere una respuesta inmunológica incre-
mentada a nivel intestinal y favorece la entrada de antígenos a tra-

104 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Alérgenos

TNFα TGF-β
Sangrado
Degranulación de
eosinófilos
Erosión de
la mucosa

Evacuaciones con
moco y sangre
Apertura de uniones
apretadas

Infiltrado de
eosinófilos

Figura 8: Fisiopatología de proctocolitis alérgica. El contacto con alérgenos

alimentarios activa la migración y acúmulo de eosinófilos intraepiteliales con
la liberación de gránulos citotóxicos que dañan la mucosa. En células epite-
liales incrementa la liberación de TNF-α y reduce el TGF-β.

vés de la mucosa del intestino como resultado de una inflamación

reactiva en el tejido linfoide.28
En las biopsias yeyunales se encuentra un incremento de IL-4 e
INF-γ que contribuye al daño de las vellosidades, existe producción
de sIgE a nivel de la mucosa sin incremento sistémico.27 Como un
intento por restablecer la homeostasis intestinal, se incrementa la
densidad de células TCRγδ+ intraepiteliales que tienen un papel re-
parador celular.25

Síndrome de enterocolitis inducida por

proteínas de alimentos (FPIES)

La fisiopatología no se conoce completamente, pero se sabe que

el sistema inmunológico innato y la inmunidad mediada por células
están involucrados. Con la exposición existe una activación masiva

[Link]
de la inmunidad innata y de LT, neutrófilos, monocitos, eosinófilos,
células NK y células cebadas, incrementando las interleucinas: IL-1B,
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-13, IL-17, IL-18 así como

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 105

Índice
 TREM-1 (activador de la expresión celular mieloide), proteína C reac-
tiva, oncostatina M, factor inhibidor de leucemia, TNF-α, triptasa y el
marcador de daño a la mucosa REG1A (miembro 1 alfa de la familia
de regeneración). Las ILC secretan citocinas tipo 1: IL-17A, IL-22, IL-
17C, y CCL20.29 Se activan los genes de metaloproteasa de matriz 9,
IL-1B y STAT3. Los LT expresan CD69 que favorece su extravasación.30
Los alérgenos alimentarios activan y favorecen la infiltración de
linfocitos CD8+ que expresan TIA1 (marcador de gránulos citotó-
xicos) en epitelio intestinal, con incremento de TNF-α e INF-γ que
causarán inflamación en íleon y colon, aumentando la permeabilidad
y la fuga de líquidos a la luz intestinal así como la entrada masiva de
alérgenos. Se reduce la expresión del receptor TFG-β 1 en epitelio.31
Las células plasmáticas incrementan la producción de IgM e IgA,
anticuerpos neutralizantes en la mucosa. En FPIES agudo se sugiere
la participación de mecanismos neuroinmunes dada la mejoría sin-
tomática de los vómitos, dolor abdominal y letargia al administrar
ondansetrón, antagonista selectivo de la serotonina. En la biopsia se
encuentra una infiltración difusa de eosinófilos en la lámina propia e
infiltración focal del epitelio con mucosa friable y pérdida de vascu-
laridad, colitis aguda con abscesos en criptas y depleción de moco
en glándulas rectales (Figura 9). Los alérgenos, al desencadenar la
reacción inmunológica que daña el íleo terminal promueven HNL
que contienen grandes cantidades de linfocitos en el tejido gastroin-
testinal adyacente a las placas de Peyer.28
En FPIES crónico ocurre un daño de la mucosa con atrofia par-
cial de las vellosidades del yeyuno que favorece la malabsorción y
desnutrición. En las heces pueden encontrarse neutrófilos, IgM, IgA,
butirato reducido y neurotoxina derivada de eosinófilos que reflejan
inflamación colónica. La expresión de los receptores de anidamiento
mucoso en los diferentes segmentos del tracto gastrointestinal expli-
ca las manifestaciones clínicas diversas del FPIES.26,31
Como ya se mencionó anteriormente, existen hallazgos de EGID
en la AA no-IgE; 30% de pacientes tienen FPIES atípico con sIgE posi-
tiva baja y pruebas cutáneas positivas, lo que se considera un marca-
dor de persistencia de la enfermedad.25 Los eosinófilos periféricos se
reducen en el estado agudo, pero luego incrementan paulatinamen-
te. La presencia de eosinófilos e interleucinas del perfil Th2 (IL-4, IL-5,

[Link]
IL-13) son más frecuentes en pacientes con evacuaciones con sangre.
Los casos leves a moderados tendrán inflamación eosinofílica y los
casos severos infiltración neutrofílica.32,33

106 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Enteropatía por gluten o enfermedad celiaca (EC)

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune asociada

a la ingesta de gluten que ocurre en individuos genéticamente sus-
ceptibles que expresan HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. No se considera una
patología alérgica. Los epítopes inmunogénicos responsables de esta
enfermedad se encuentran en las gliadinas y gluteninas, proteínas re-
sistentes a las enzimas digestivas, pertenecientes a la familia de las pro-
laminas que son ricas en restos de aminoácidos de prolina y glutamina.
Asociadas a esta patología se encuentran alfa gliadina, omega gliadina

do
agu
ES
Alérgenos FPI Náusea
alimentarios ¿↑5HTA? Vómito
Diarrea

Apertura de uniones apretadas

TNF-α INF-γ TGF-β

Linfocito T
intraepitelial
Atrofia de las vellosidades Permeabilidad intestinal
Butirato Fuga de líquido a la luz intestinal
Daño a la barrera epitelial

Expresión de TGF-βRI

IgM
Linfocitos T Lámina propia
Eosinófilos
IgA
Célula plasmática
Neutrófilos Plaquetas

Figura 9: Fisiopatología de FPIES. Activación de linfocitos T intraepiteliales

que secretan INF-γ y TNF-α favoreciendo el daño del epitelio con incre-
mento en la permeabilidad y fuga de líquido a la luz intestinal. Disminución
de la expresión de TGF-β y su receptor TGF-β RI en epitelio. Incremento
de neutrófilos y plaquetas en circulación. Aumento en la producción de
IgM e IgA con acción neutralizante en mucosa. Se cree que la producción
de 5HTA por células cromafines intestinales está involucrada en el cuadro

[Link]
agudo, dada la buena respuesta al ondansetrón que es un inhibidor de la
5HT. En la fase crónica se atrofian las vellosidades, lo que determina malab-
sorción y desnutrición.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 107

Índice
 (trigo), hordeina (cebada) y secalina (centeno), aunque también se ha
identificado a la avenina en un grupo de pacientes.
Las secuencias de aminoácidos de la glutamina se modifican
en ácido glutámico por la enzima transglutaminasa tipo 2 (TG2). Se
desamina y se introducen cargas negativas que permiten la unión
de alta afinidad con la molécula DQ2/DQ8 y el reconocimiento por
el TCR con activación de CD8/CD4+ específicos en lámina propia,
induciendo la liberación de INF-γ, IL-15, IL-7, que favorecen la ci-
totoxicidad de los linfocitos intraepiteliales (IEL) y el daño de la
mucosa del íleon terminal resultando en hipertrofia de las criptas,
desarreglo de la arquitectura epitelial, infiltración de linfocitos en el
epitelio y la lámina propia, HNL y atrofia de las vellosidades condu-
ciendo a malabsorción, diarrea acuosa, pérdida de peso, distensión
abdominal y otros síntomas que desaparecen al suspender el glu-
ten en forma estricta.34
Se observa una redistribución de los IEL hacia la punta de las
vellosidades y un incremento de los tipos TCRγδ+ y CD8+αβTCR+,
estos últimos involucrados en la muerte de las células epiteliales y la
remodelación tisular en la EC activa. Por otro lado, el aumento en la
producción de IL-15 por parte de las células dendríticas y los monoci-
tos estimula la expresión de Fas, TNF-α, y NKG2D con la subsecuente
activación de células NK. La IL-2 y la IL-21 contribuyen a la activación
y proliferación de IEL.35 Al iniciar la dieta libre de gluten, el número
de LT CD8 αβ+ se normaliza, pero el número de LT γδ+ permanece
elevado y podría propiciar la homeostasis y reparación. Los linfocitos
B producen anticuerpos antitransglutaminasa tipo 2 (IgA-TG2), anti-
endomisio (IgA-EMA) y contra los péptidos del gluten desaminado
(IgG-DGPA), que pueden servir como biomarcadores para el diag-
nóstico34,35 (Figura 10).

Síndrome de Heiner (SH)

El SH es una patología pulmonar secundaria a alergia a las pro-

teínas de la leche de vaca no mediada por IgE que afecta a ni-
ños menores de 30 meses semejando neumonías de repetición.
El primer síntoma puede ser sangrado gastrointestinal alto o bajo.
El mecanismo inmunológico implicado no se conoce completa-

[Link]
mente, se sugiere la formación de complejos inmunes circulantes
(hipersensibilidad tipo III) que se depositan en vasos sanguíneos
pulmonares pudiendo ocasionar hemorragia alveolar difusa mani-

108 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 CD8+ IL-15
IL-7
γδ
γδ
γδ CD8+
INF-γ INF-γ
Linfocito T IL-2
INF-γ
INF-γ INF-γ CD8+
INF-γ
O O TG2A O O
H2N OH HO OH Péptido IL-21
NH2 NH2 del gluten
MHC clase II
Glutamina Ácido glutámico DQ2/DQ8 IgA-TG2A
IgG-DGPA
IgA-EMA
Linfocitos B
CPA
Lámina propia

Figura 10: Enfermedad celíaca. Se observa aplanamiento de las vellosi-

dades y pérdida de la arquitectura de células epiteliales. La glutamina se
convierte en ácido glutámico por la transglutaminasa 2 (TG2A) y es reco-
nocida con gran afinidad por el HLA II DQ2/DQ8. La interacción péptido
con linfocitos T CD4+ antigliadina favorece la producción de INF-γ, IL-2 e
IL-21 que activa al linfocito B dando producción de inmunoglobulinas. La
IL-15 e IL-7 propicia la activación de células NK y citotoxicidad de linfocitos
intraepiteliales.

festándose como hemoptisis, anemia y depósitos de hierro alveo-

lares. Otros datos clínicos son la falla de medro, fiebre, anorexia,
vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se han detectado siderófagos,
proteína catiónica eosinofílica e histamina en lavados bronquioal-
veolares.36 Los complejos formados por precipitinas para leche
también pueden depositarse en tracto gastrointestinal, ocasionan-
do sangrado alto (hematemesis) o bajo (hematoquecia). Se piensa
que existe una contribución de la hipersensibilidad tipo IV en las
diferentes formas clínicas.37

Dermatitis de contacto por alimentos

La dermatitis por contacto por alimentos (DCA) es mediada por una

[Link]
reacción de hipersensibilidad tipo IV, es importante diferenciarla de
la dermatitis y urticaria por contacto originada por proteínas alimen-
tarias generadas por una reacción de hipersensibilidad tipo I.38

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 109

Índice
 Los alérgenos, llamados haptenos, tienen bajo peso molecular,
por lo que deben unirse a proteínas epidérmicas para volverse
inmunógenos e inducir la liberación de citocinas proinflamatorias
por los queratinocitos epidérmicos activados. En la fase de sensibi-
lización (de una a dos semanas), la exposición origina un ambiente
proinflamatorio en la piel, las células cebadas se activan por seña-
les de peligro (ATP/P2X7 e IL-33/ST2) generando vasodilatación,
aumento en la permeabilidad, secreción de TNF-α y migración de
neutrófilos a la dermis. La exposición prolongada al alérgeno propi-
cia el procesamiento y presentación de las DC a las LT, lo que lleva
a la expansión clonal de LT específicos de memoria, que migran a
la piel gracias al receptor de anidamiento CLA (antígeno linfocitario
cutáneo) y se mantienen recirculando. En exposiciones subsecuen-
tes, fase efectora, las CD8+ de memoria se activan rápidamente
produciendo INF-γ e IL-17A, que favorece la producción de IL-1β
por queratinocitos39 (Figura 11). Las lesiones se presentan de seis
a 48 horas después del contacto con frutas, vegetales, especias o
aditivos. La ingesta o manipulación origina lesiones periorales, pe-
rianales, en cara, cuello y manos principalmente. La resolución de
las lesiones se lleva a cabo gracias a LT reguladores, IL-10 y TGF-β al
suspender el contacto.38-40
La DCA se desencadena por contacto con moléculas irritantes
de cítricos, zanahoria, maíz, ajo, mostaza, cebolla, papa, laurel, ca-
nela o rábano así como aditivos alimentarios como ácido acético,
ácido ascórbico (pasta de dientes), ácido láctico, propolio (cosmé-
ticos y jarabes), propilenglicol (postres, bebidas) y alimentos que
contienen níquel (cacao, almendras, avellana, ajonjolí, etc.). En
DCA, el alérgeno más frecuente en frutas y vegetales es el urushiol
presente en oleorresinas del mango, roble y hiedra. Se han iden-
tificado más de 60 aceites esenciales causales contenidos en ajo,
paprika, clavo, pimiento, canela, nuez moscada, jengibre, plantas
de la familia Compositae (té de camomila y equinácea), bálsamo
de Perú (cátsup, pepinillos, vino), aspartame (se convierte en for-
maldehido en el hígado), etc. La DC fotoalérgica es frecuente con
ajo. En la DC fototóxica los químicos de los alimentos se activan
con la exposición solar con rayos UV 320-400 nm, lo que genera
toxinas que dañan los queratinocitos ocasionando manchas hiper-

[Link]
pigmentadas en la zona de contacto que pueden durar meses, los
psoralenos contenidos en apio, zanahoria, cítricos e higo son el
ejemplo más frecuente.40

110 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Reacciones mixtas

En este apartado hablaremos de las patologías mediadas por IgE y

por un mecanismo celular como esofagitis eosinofílica, desórdenes
gastrointestinales eosinofílicos y la dermatitis atópica.

Esofagitis eosinofílica

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad clínico patológica ca-

racterizada por la presencia de eosinófilos en la mucosa esofágica
asociada a síntomas de disfunción por dismotilidad secundaria y re-
modelamiento, consecuencia de la inflamación crónica. La evidencia
actual sugiere que la IgE no tiene un papel primario en la fisiopato-
genia de esta entidad.41 Se ha descrito en la literatura que los eosi-

Frutas y verduras: Especias: Aditivos: Fotoactivación: Fototoxicidad:

Urshiol Eugenol Ácido sórbico Ajo Psoralenos
Lactonas Mentol Propilenglicol
Isocianatos... Vanillina... Tocoferol...

IL-1β
Epidermis

LTm
LTm INF-γ LTm INF-γ

Epidermis
IL-17A IL-17A
LTm

LTm LTm
Dermis

Linfocitos T circulantes Diapédesis de neutrófilos

CD
Dermis

Vasodilatación
TNF-α

CC

Figura 11: Fase efectora de la dermatitis por contacto por alimentos. Las
células T de memoria específicas se encuentran en la epidermis, y al contacto
con el alérgeno sufren activación masiva liberando INF-γ e IL-17A. Las células
cebadas secretan TNF-α, que favorece la vasodilatación y extravasación de
[Link]
neutrófilos que infiltran la dermis y activan las células dendríticas perpetuan-
do la activación de los linfocitos T específicos.
LTm = linfocitos de memoria específicos.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 111

Índice
 nófilos forman parte del sistema inmunológico asociado a mucosas
del tracto gastrointestinal a lo largo de todo el tubo digestivo, con
excepción del esófago, con efectos que contribuyen a la homeos-
tasis de la barrera epitelial. La infiltración local por estas células se
propone como resultado de una inflamación de tipo Th2 que tiene su
origen en un factor agresor ambiental.42 Estudios recientes sugieren
que la disfunción de la barrera epitelial del esófago desempeña un
papel central en el inicio de la inflamación Th2 local, y posiblemente
también sistémica, en respuesta a alérgenos alimentarios principal-
mente leche, trigo, huevo, leguminosas, carnes y soya, y también am-
bientales, en individuos genéticamente susceptibles.43 Una vez en la
mucosa, el eosinófilo libera proteínas granulares como MBP y PE con
efectos citotóxicos en el epitelio esofágico; ECP y NE proteínas con
efectos neurotóxicos, que en un microambiente de citocinas Th2 (IL-
5, IL-4 e IL-13) perpetúan la inflamación y propician la migración de
LT, células iNK, basófilos y mastocitos que amplifican la inflamación y
la toxicidad en las células epiteliales esofágicas44 (Figura 12).
Algunos de los defectos genéticos descritos que favorecen la pre-
sentación de esta entidad son polimorfismos de defecto único a nivel
molecular en TGF-β, Eotaxina, receptor tipo Toll 3 (TLR3), linfopoyetina
estromal tímica, calpaína 14, fosfatidilinositol-3,4,5-trisfosfato 3-fosfa-
tasa (PTEN) y en el inhibidor de proteasa epitelial SPINK5.45-51 Por otro
lado, se ha descrito mayor incidencia de esta patología en enferme-
dades del tejido conectivo como síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers Danlos y síndrome de Hiper-IgE.52,53 Los factores ambientales
que han demostrado aumentar el riesgo de desarrollar EoE son
aquéllos que afectan a la biodiversidad como el antecedente de pre-
maturez, nacimiento por vía cesárea, uso excesivo de antibióticos y
uso de antiácidos en etapas tempranas de la vida.54

Desórdenes gastrointestinales eosinofílicos (EGIDs)

Los EGIDs constituyen un grupo de enfermedades aparentemente

raras en las cuales el papel de los alergenos alimentarios es menos
claro. En éstas se afectan de forma exclusiva y primaria las dife-
rentes porciones del tracto gastrointestinal (estómago, duodeno,
íleon o colón).55,56 En el caso de la gastroenteritis eosinofílica pue-

[Link]
den estar involucradas múltiples partes del tracto gastrointestinal,
mientras que en la gastritis y la colitis eosinofílicas la infiltración es
localizada.57

112 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Alérgenos
Factores ambientales alimentarios
(P. EJE. ácido gástrico)

Disfunción epitelial
([Link]. calpaína 14)

TGF-β NKi
TSLP IL-4
IL-5
IL-13
EO EO BA

EO
MPB
EO
EP
ECP MF
NE

Figura 12: Mecanismos fisiopatogénicos de la EoE. La disfunción de

la barrera epitelial del esófago ocasionada por factores ambientales o
defectos genéticos permite el paso de los alérgenos alimentarios favo-
reciendo la inflamación de tipo TH2 (IL4, IL5, IL13) y la infiltración por
eosinófilos.
TSLP = linfopoyetina estromal tímica. EO = eosinófilos. MPB = proteína básica mayor.
EP = peroxidasa eosinofílica. ECP = proteína catiónica eosinofílica. NE = neurotoxina
derivada del eosinófilo. NKi = natural killers invariante. BA = basófilos. MF = fagocitos
macrófagos.

En contraste con los eosinófilos circulantes, los eosinófilos gas-

trointestinales se encuentran activos incluso en estados no inflama-
torios, lo que les confiere funciones bactericidas y les permite actuar
como células presentadoras de antígenos y coordinar la respuesta
innata y adaptativa del sistema inmunológico gastrointestinal.58-60 Sin
embargo, la presencia de un número elevado de eosinófilos puede
llegar a ser patológico sobre todo cuando se asocia con cambios
estructurales.61
El tipo de inflamación presente en estas patologías parece ser

[Link]
similar, aunque no es claro si se trata de enfermedades diferentes
o distintas formas de presentación de un mismo espectro.62 Al igual
que en fisiopatogenia de EoE, en los EGIDs se ha documentado una

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 113

Índice
 respuesta de tipo Th2 incrementada, aunque no es claro si los meca-
nismos por los que se desencadena esta respuesta son los mismos
en ambas entidades.63,64 Debido a la mayor prevalencia de enferme-
dades atópicas en estos pacientes, se ha sugerido que la exposición
a alérgenos alimentarios o inhalables podría conducir a la acumu-
lación y activación de eosinófilos en la mucosa gastrointestinal; sin
embargo, existen otras señales activadoras como el daño tisular, las
infecciones bacterianas o parasitarias, la disbiosis gastrointestinal y
algunas malformaciones anatómicas.65,66 Una vez activado el eosinó-
filo, incrementa la respuesta de tipo Th2 y tiene efectos en la remo-
delación, sensibilidad y motilidad gastrointestinal, lo cual en última
instancia conduce a la aparición de los síntomas característicos de
estas enfermedades67 (Figura 13).
Algunos autores sugieren dos tipos distintos de respuesta Th2 a
los alérgenos alimentarios: una rica en IL-5 (IL-5+IL-4+) y otra pobre
en IL-5 (IL-5-IL-4+). La primera presente principalmente en EGIDs y la
segunda en las alergias mediadas por IgE.68
De tal forma que la inflamación eosinofílica de estos desórdenes
puede explicarse como una combinación de la predisposición gené-
tica asociada a factores ambientales desencadenantes.

Dermatitis atópica

Se han descrito dos subtipos de dermatitis atópica (DA): intrínse-

ca no alérgica, y extrínseca o alérgica.69,70 Esta última corresponde
aproximadamente a 50-80% de los pacientes, se asocia a niveles
elevados de IgE y a sensibilización a alimentos en hasta una tercera
parte de los casos, característicamente se presenta como cuadro
de inicio temprano, moderado a severo y/o refractario al tratamien-
to tópico.71-73 Este tipo de DA asociada a alergia a alimentos es un
fenómeno mixto en el que intervienen tanto mecanismos media-
dos por la IgE como por LT. La disfunción de la barrera epitelial
es la alteración etiopatológica distintiva de la DA, que surge como
consecuencia de diferentes mutaciones genéticas, p. ej., en el gen
de la filagrina.74,75 Sin embargo, algunos estudios han reportado un
desequilibrio en la expresión de citocinas cutáneas, principalmen-
te IL-4 e IL-13, que pueden afectar de forma negativa la expresión

[Link]
de la filagrina o afectar desfavorablemente la síntesis de ceramidas,
teniendo efectos en la permeabilidad de la barrera epitelial.76,77 La
discontinuidad de la piel permite la penetración de microorganis-

114 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
mos y alérgenos que interactúan con los componentes del sistema
inmunológico provocando una sensibilización mediada por IgE así
como activación de Th22, Th17, Th1 y principalmente Th2, respon-
sables de la inflamación alérgica.78
Las respuestas mediadas por IgE en DA provocan prurito y eri-
tema.79 En algunos pacientes se ha demostrado sobreexpresión de
AMP cíclico de los leucocitos que contribuye a la producción ele-
vada de IgE e IL4, de igual manera existe sobreexpresión de CD86
en los linfocitos B, lo que promueve un aumento en la producción
de IgE.80,81 Por otro lado, se ha documentado un incremento en la
expresión del receptor de alta afinidad de IgE (FcεRI) en las células
de Langerhans y de las células dendríticas, ambas presentadoras de
antígenos altamente efectivas y especialmente eficientes para la ac-
tivación de linfocitos Th2.82,83 Se ha documentado que la exposición

Alérgenos
alimentarios

Activación del
eosinófilo LT EO
EO PAF
MPB
EP EO
ECP
NE EO IL-1, IL-3
EO IL-4, IL-5,
IL-13,
SP TGF-β
VIP

Figura 13: Mecanismos fisiopatogénicos de la EGIDs. Existe daño tisular se-

cundario a la liberación de mediadores preformados y formados de novo por
parte de los eosinófilos, que son activados por una respuesta inmunológica
tipo 2 derivada de la exposición a alérgenos alimentarios y otro factores am-
bientales.
EO = eosinófilos. MPB = proteína básica mayor. EP = peroxidasa eosinofílica.
[Link]
ECP = proteína catiónica eosinofílica. NE = neurotoxina derivada del eosinófilo.
LT = leucotrienos. PAF = factor activador de plaquetas. SP = sustancia P. VIP = péptido
intestinal vasoactivo.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 115

Índice
 Disfunción de la barrera
(filagrina, humedad, IL-4, IL-13)

LB EO

CD CL
BA
IL-4, IL-5,
IL-9, IL-13

Figura 14: Mecanismos fisiopatogénicos de las alergias alimentarias en DA.

La barrera epitelial defectuosa permite el paso y la sensibilización a alimen-
tos y por su parte, la exposición crónica a éstos permite la liberación de me-
diadores inflamatorios de forma sistémica que contribuyen a perpetuar e
incrementar la inflamación y el daño en la piel.
LB = linfocitos B. EO = eosinófilos. BA = basófilos. CD = célula dendrítica. CL = célula
de Langerhans.

crónica a alérgenos alimentarios induce la liberación de histamina

por parte de los basófilos y mayores niveles de eosinófilos en pa-
cientes con DA asociada a alergia a alimentos. De tal forma que en
estos pacientes tras la exposición a alérgenos alimentarios ocurre
una liberación sistémica de histamina y citocinas de tipo Th2 (IL-4,
IL-5 e IL-13), con aumento en la producción y liberación de eosinó-
filos así como de la producción de IgE, fenómenos que contribuyen
a perpetuar e incrementar aún más la respuesta Th2 y los efectos de
ésta en la inflamación de la piel84 (Figura 14).

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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 121

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Cuál es la proteína de superficie que se expresa en las células

dendríticas activadas para poder interactuar con los linfocitos
T vírgenes?
a) CD40L
b) CCX9
c) OX40L
d) CD14

2. Reacción adversa a un alimento que se debe a las propie-

dades inherentes del alimento o una respuesta anormal del
huésped.
a) Reacción alérgica mediada por IgE
b) Intolerancia alimentaria
c) Reacción alérgica no mediada por IgE
d) Reacción alimentaria mixta

3. La hiperplasia nodular linfoide es característica de:

a) Anafilaxia
b) Dermatitis atópica
c) Alergia alimentaria no mediada por IgE
d) Síndrome de alergia polen-alimentos

4. La enteropatía por gluten o enfermedad celíaca se asocia a:

a) HLA-B27
b) HLA-DQ2 o HLA-DQ8
c) HLA-DRW52
d) HLA-B51

5. Los siderófagos son característicos de la siguiente enferme-

dad:
a) Síndrome de Heiner
b) FPIES
c) Dermatitis atópica
d) EGIDs
[Link]

122 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 5

Manifestaciones respiratorias
de la alergia alimentaria
Fernando Ramírez Jiménez,
Gandhi Fernando Pavón Romero,
Yunuen Rocío Huerta Villalobos, Luis Manuel Terán Juárez

Mensajes clave

• La coexistencia de alergia respiratoria y alergia alimentaria es

común, incluso durante la infancia temprana se reconoce a esta
última como factor de riesgo de desarrollar alergia respiratoria.
• Es inusual tener síntomas exclusivamente respiratorios oca-
sionados por alergia alimentaria, por lo regular se acompa-
ñan de otras manifestaciones.
• La alergia alimentaria es un factor que contribuye a la morbi-
mortalidad en los pacientes con asma.
• El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios aso-
ciados al consumo de alimentos es extenso y en ocasiones la
certeza diagnóstica se obtiene por exclusión.

Introducción

[Link]
Desde finales del siglo XX se ha descrito de manera más fehaciente
la asociación entre rinitis alérgica, asma y alergia alimentaria. Ejem-
plo de ello es la descripción del fenómeno referido por los autores

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 123

Índice
 de ese entonces como “marcha atópica”, que describe la progresión
de ciertas enfermedades alérgicas, comenzando con el eccema en
lactantes, posteriormente alergia alimentaria (AA), rinitis alérgica y
culminando con el asma en niños mayores de seis años.1 Sin embar-
go, este fenómeno no se presenta en todos los pacientes alérgicos,
además de que no es condicional; por ejemplo, no todos los pacien-
tes con rinitis alérgica padecen o padecieron dermatitis atópica.2
Sin embargo, el padecer AA es un factor de riesgo de desarrollar de
asma, rinitis alérgica y un desencadenante para la inducción de crisis
asmáticas.3
Las asociaciones de estas enfermedades se han corroborado
en estudios tanto retrospectivos como prospectivos efectuados
en cohortes poblacionales. Por ejemplo, una cohorte retrospec-
tiva desde el nacimiento reportó que la AA tiene un importante
papel en la predisposición a presentar rinitis [OR = 2.59 (caca-
huate), 1.80 (huevo) y 1.46 (leche)] y asma [OR = 1.74 (cacahuate),
1.38 (leche), y 1.60 (huevo)].4 En el caso de la AA, habitualmente
es diagnosticada o sospechada alrededor del segundo año de
vida. La incidencia de asma es 2.9-6.2 veces más alta en los pa-
cientes que padecen esta entidad en comparación con quienes
no la tienen.5
Una cohorte del Reino Unido demostró que la alergia al huevo
en la infancia predice enfermedad alérgica respiratoria a los cuatro
años de edad cuando hay dermatitis atópica asociada [OR = 5, valor
predictivo positivo (VPP) = 55% y valor predictivo negativo (VPN) =
80%].6 Además, la sensibilidad a alimentos como huevo y leche o am-
bos en el primer año de vida fue un factor asociado a la presencia del
asma en la etapa adulta [OR = 10.7; sensibilidad = 57%, especificidad
= 89%].7

Epidemiología

El asma y la AA son enfermedades cuya prevalencia ha aumenta-

do en los últimos años. Como ya se ha mencionado la prevalencia
global de la AA es mayor en pacientes preescolares que en adultos
(8% versus 4%), así como el padecer cualquier tipo de AA aumenta
dos veces la probabilidad de padecer asma, crisis asmática y uso de

[Link]
medicamentos de rescate.4,8 Es interesante observar que padecer
más de una AA incrementa cuatro veces el riesgo de hospitaliza-
ción y condiciona menor función pulmonar. Por otra parte, de 12%

124 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
a 68% de los pacientes adultos con AA mediada por mecanismos
celulares como la esofagitis eosinofílica pueden presentar síntomas
de asma.9
Conocer la prevalencia real de los síntomas respiratorios in-
ducidos por alergia alimentaria es difícil, ya que en muchas oca-
siones las estimaciones se realizan con base en el interrogatorio
de los pacientes. Incluso la percepción pública del control del
asma y sus exacerbaciones o inducciones es muy alta, ya que más
de 60% de los pacientes con asma reportan relación de sus sín-
tomas con alimentos. 10 Sin embargo, la mejor manera de estable-
cer estas asociaciones es por medio de ensayos objetivos como
los retos alimentarios. Por ejemplo, un estudio reciente reportó
una incidencia de 2.5% de síntomas respiratorios en retos doble-
ciego placebo controlado (DBPC, por sus siglas en inglés) en pa-
cientes pediátricos con asma. 11 Previamente se había reportado
una incidencia no mayor de 9% en pacientes alérgicos a huevo,
leche y pescado sometidos a DBPC.12,13 Entre las cohortes más
grandes, se encuentra la francesa de más de 33,000 sujetos en
la cual la prevalencia de alergia alimentaria fue de 3.24% y sólo
6.5% de éstos presentaron síntomas de rinitis y 5.7% síntomas
asociados a asma. 14

Fisiopatología

Se ha identificado asociación entre la AA y los síntomas respirato-

rios, aunque la relación fisiopatológica se desconoce de manera
exacta, la mayoría de las enfermedades alérgicas comparten un me-
canismo inmunopatológico en común, siendo el mecanismo de la
hipersensibilidad tipo I el más conocido, donde la presentación de
alérgenos por las células presentadoras de antígeno induce a la sín-
tesis de interleucinas (IL) 4, 5 y 13 por los linfocitos Th2, mecanismo
tradicionalmente conocido como respuesta Th2, y en consecuencia
la producción de IgE específica. Todos estos mediadores activan a
los eosinófilos, lo que conlleva a la degranulación de su contenido
lítico-inflamatorio a nivel epitelial. Este daño per se ha sido motivo
de estudio desde la década de 2010, ya sea por lesión directa o se-
cundario a los mecanismos inflamatorios. La lesión epitelial induce

[Link]
a la síntesis de alarminas (IL-25, IL-33, linfopoyetina estromal tímica)
capaces de activar a células linfoides innatas tipo 2 (ILC-2) e inducir
altas concentraciones de IL-5, citocina que tiene como objetivo ac-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 125

Índice
 Alérgenos (incluyendo
Contaminantes Bacterias Virus alimentarios)

Daño epitelial Célula

dendrítica
Célula
Alarminas:
T
IL-25
IL-33 IgE Th0
TSLP Célula
ILC2 B
Th17
IL-5

Eotaxina Perfil Th1

Th2:
IL-4 Th2 IL-17
IL-5
IL-13
Célula
cebada
Eosinófilos
Neutrófilo

Figura 1: Fisiopatología de las manifestaciones respiratorias en la alergia ali-

mentaria. Tanto los síntomas nasales como bronquiales en la alergia alimen-
taria son resultado de la liberación de mediadores preformados y de síntesis
de novo por las células cebadas, fase conocida como de elicitación; la fase
que precede denominada sensibilización no difiere de la que ocurre con ae-
roalérgenos, en ésta, la célula presentadora de antígeno es la responsable
de captar a los potenciales alérgenos, para así presentarlos a las células T
cooperadoras, las cuales comúnmente migran su función hacia un perfil Th2.
ILC = células linfoides innatas. TSLP = linfopoyetina estromal tímica. IL = interleucina.

tivar eosinófilos y mastocitos, perpetuando el estado y daño inmu-

[Link]
noalérgico15 (Figura 1).
Se sugiere que el empeoramiento del asma en pacientes con AA
asociada podría ocurrir debido a tres factores diferentes:

126 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
1. Linfocitos T en la mucosa intestinal activados en pacientes alérgi-
cos a los alimentos que estimulan la mucosa del bronquio resul-
tando en hiperreactividad bronquial.
2. La alergia alimentaria puede ser solo un signo de presentación
de un paciente cuya respuesta inmunitaria está sesgada hacia una
reacción alérgica proinflamatoria.
3. La exposición oral repetida del alérgeno alimentario, el contacto
cutáneo o la inhalación crónica de partículas de alimentos puede
provocar una activación celular persistente con liberación de cito-
cinas que empeoran el asma.10

Características clínicas

Los trastornos alérgicos inducidos por alimentos son reacciones ad-

versas inmunológicas que posiblemente ponen en riesgo la vida con
la exposición al desencadenante. Se clasifican en mediadas por in-
munoglobulina E (IgE), no mediados por IgE y mixtas. En el primer
tipo, la aparición de síntomas ocurre rápidamente en las primeras
dos horas de la ingesta con compromiso respiratorio, cutáneo, neu-
rológico, gastrointestinal y/o cardiovascular. En el segundo tipo los
síntomas son tardíos, ocurren hasta después de 12 a 24 horas, prin-
cipalmente afectan la piel y el tracto gastrointestinal.16 Los síntomas
respiratorios son una de las manifestaciones frecuentes a las que se
enfrentan los profesionales de la salud y pueden estar relacionados
a procesos alérgicos no siempre por aeroalérgenos. Las reacciones
alérgicas a alimentos pueden generar una variedad de síntomas res-
piratorios; sin embargo, cuando están asociadas a respuestas media-
das por IgE rara vez ocurren de manera aislada y se acompañan con
frecuencia de manifestaciones cutáneas, intestinales o cardiovascu-
lares. Es importante mencionar que la etiología del asma y/o rinitis
alérgica atribuida exclusivamente a la alergia alimentaria es inusual.17
La rinitis puede clasificarse por los mecanismos patogénicos como
alérgica o no alérgica. La rinitis alérgica (RA) se define como una en-
fermedad con síntomas mediados inmunológicamente (la mayoría
dependientes de IgE) por inflamación posterior a la exposición de la
mucosa nasal a alérgenos especificos.18 La RA es la enfermedad alér-
gica más común a nivel mundial y una de las condiciones crónicas que

[Link]
afectan tanto a niños como adultos, su prevalencia global es de 10-30%
en adultos y hasta de 40% en niños.19 El diagnóstico se sugiere por la
presencia de uno o más de los siguientes síntomas también conocidos

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 127

Índice
 como la tétrada clásica: estornudos en salva, prurito nasal, congestión
nasal y rinorrea hialina anterior o posterior.20 Es importante recordar
que la prevalencia de asma en pacientes con rinitis varía considerable-
mente, pero se ha llegado a reportar hasta en 80%.21 La coexistencia
de sensibilización a alimentos en pacientes con rinitis alérgica es alta,
principalmente en niños; estudios con pruebas cutáneas y determina-
ción de IgE específica identifican una prevalencia de sensibilización al
huevo entre 40-54% y a la leche entre 9-31%.22,23 Recientemente, una
encuesta transversal de prevalencia de alergias alimentarias en EEUU
reportó mayor riesgo de alergia a mariscos en los niños con rinitis alér-
gica [OR = 2.0 (1.4-2.9)] en comparación con quienes no la padecen.24
La Iniciativa Global para el Asma (GINA-Global Initiative for Asthma)
ha definido al asma como “una enfermedad heterogénea, general-
mente caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias.
Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, di-
ficultad para respirar, opresión torácica y tos que varían con el tiempo
y en intensidad, en conjunto con una limitación variable del flujo de
aire espiratorio”. Esta definición proporciona los síntomas clave para su
diagnóstico. La coexistencia de la AA con asma tiene suma relevancia
debido al incremento de la morbilidad respiratoria, se ha reportado
incremento de hospitalizaciones en pacientes asmáticos con alergia a
leche y cacahuate, así como mayor necesidad de corticoesteroides sis-
témicos en aquellos pacientes asmáticos con alergia a la leche.25 Ade-
más, la polisensibilización a alimentos se ha asociado a un número más
grande de hospitalizaciones, requerimiento de atención en servicios
de urgencias y el aumento en el uso de esteroides sistémicos como
tratamiento de las exacerbaciones de asma.26 Se tiene documentado
en estudios retrospectivos que niños y adultos que tuvieron un evento
de asma casi fatal, presentaron mayor incidencia de alergia alimentaria
(OR = 3.6; 95% CI: 1.6-8.2) y/o anafilaxia (OR = 5.3; 95% CI: 2.7-10.6).27
En niños con alergia a la proteína de leche de vaca (APLV), Mal-
mberg y colaboradores encontraron niveles elevados en la fracción
exhalada de óxido nítrico (p = 0.0009) y mayor hiperreactividad en la
prueba de provocación bronquial con histamina (p = 0.027), sobre
todo en aquéllos con IgE sérica específica a estas proteínas respecto
a los controles.28
Entre las manifestaciones respiratorias mayormente asociadas a la

[Link]
AA se encuentran edema laringeo, rinitis y sintomas tipicos de asma,
lo que contrasta con encuestas que han reportado síntomas respira-
torios típicos de asma.

128 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Aunque tradicionalmente se relaciona la ingesta como desenca-
denante del cuadro clínico, es importante aclarar que la vía inhalatoria
también ha sido asociada. Pacientes con asma ocupacional como pana-
deros, pescadores, avicultores, etc., presentan síntomas con alérgenos
alimentarios a la inhalación, aunque esto sólo representa alrededor
de 1%.29,30 De manera más interesante y quizá más común, se ha de-
mostrado que los pacientes con alergia alimentaria pueden presentar
síntomas respiratorios al exponerse a los aerosoles que se producen
al cocinar los alimentos desencadenantes; el cacahuate, la leche y el
huevo son los más asociados a esta reacción.26,31 Aunque estos datos
son interesantes, deben tomarse con cautela, ya que muchas investiga-
ciones epidemiológicas basan el diagnóstico de AA en cuestionarios,
encuestas o pruebas cutáneas sin realizar una prueba de reto, conside-
rada el estándar de oro para el diagnóstico de esta patología.
En la Tabla 1 se resumen los principales signos y síntomas respira-
torios asociados a la exposición de un alérgeno alimentario.

Rinitis y asma ocupacional asociada

a alérgenos alimentarios

Las enfermedades respiratorias ocupacionales son un problema

mundial en salud. De 10-25% de los casos de asma ocupacional (AO)
y rinitis ocupacional (RO) son causados por inhalación de materiales
(proteínas) derivados de los alimentos manipulados y procesados en
el lugar de trabajo. La mayoría de las RO se deben a agentes de alto
peso molecular (> 10 kDa) y son mediadas por IgE y células Th2, esta
patología es dos a cuatro veces más frecuente que el AO con la que

Tabla 1: Síntomas respiratorios asociados a la alergia alimentaria mediada por IgE.

Síntomas de las vías respiratorias altas Síntomas de las vías respiratorias bajas

Congestión nasal Tos

Rinorrea Sibilancias
Estornudos
Prurito nasal, palatino y faríngeo
Edema laríngeo
[Link]
IgE = Inmunoglobulina.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 129

Índice
 comúnmente se asocia.20 Se estima que 25% de todos los casos de
asma están relacionados al trabajo. El AO es la enfermedad pulmo-
nar ocupacional más común en países industrializados. La atopia se
considera un factor de riesgo importante de desarrollar estas enfer-
medades, en trabajadores expuestos a harina, enzimas y cangrejo
se ha evidenciado la asociación entre atopia y AO, no así en otros
entornos como en la manipulación del salmón. Hombres y mujeres
panaderos, y también agricultores de uva muestran mayor probabi-
lidad de desarrollar asma. En manipuladores de pescado y cangrejo
se denota mayor riesgo de AO en el sexo femenino.32

Alergia alimentaria no mediada por

IgE y síntomas respiratorios

La alergia no mediada por mecanismos asociados a IgE generalmente

presenta síntomas gastrointestinales, como ocurre en las enteropatías
y gastropatías; no obstante, desde la década de 1960 Heiner y Sears
realizaron el primer reporte de pacientes pediátricos con un síndro-
me que consistía en episodios recurrentes de neumonía asociados a
infiltrados pulmonares, hemosiderosis, sangrado de tubo digestivo,
anemia por deficiencia de hierro y falla en el crecimiento asociado a
precipitinas contra la leche de vaca.33,34 Desde entonces, el síndrome
de Heiner se sigue considerando una rara hipersensibilidad inducida
por alimentos cuya literatura se limita sólo a unos cuantos reportes o
series de casos. El diagnóstico suele ser tardío, ya que su presentación
es poco frecuente con manifestaciones disímiles.35 La propuesta más
reciente para su identificación se resume en la Figura 2.

Síntomas respiratorios como parte de la

anafilaxia inducida por alimentos

La anafilaxia es una de las presentaciones clínicas que puede tener

la AA en conjunto con síntomas respiratorios. Las reacciones sisté-
micas por la ingesta de alimentos pueden ser mal diagnosticadas
como exacerbaciones de asma, ya que el broncoespasmo induci-
do por los alimentos puede tener un retraso entre la exposición al
alérgeno y el desarrollo de los síntomas respiratorios. No obstan-

[Link]
te, padecer asma en coexistencia de AA es un factor de riesgo de
morbimortalidad, p. ej., durante la década de 1990, el diagnóstico
de asma había sido confirmado en 97% de los casos fatales rela-

130 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 (A)
Síntomas pulmonares
e infiltrados
pulmonares en Rx de
tórax o hemosiderosis
pulmonar

Probable (B) Convincente

síndrome de Resolución después Síndrome de
Heiner de la eliminación de Heiner
(A) + (B) leche de vaca (A) + (B) + (C)

(C)
Recurrencia después
de la reintroducción
de leche de vaca

Figura 2: Aproximación propuesta para el diagnóstico de síndrome de Heiner.18

cionados con anafilaxia por alimentos en [Link] y en 100% de los

casos en el Reino Unido.36,37 Los cacahuates y nueces han sido los
alimentos principalmente implicados, seguidos de huevo y leche.
La presencia de síntomas respiratorios es crucial dentro del diag-
nóstico de anafilaxia, a partir de 2020 el consenso de la Organiza-
ción Mundial de Alergia (WAO, por siglas en inglés) estipula que
para su diagnóstico se necesitan dos criterios:

1. Compromiso simultáneo de la piel, el tejido mucoso o ambos

(urticaria generalizada, prurito, eritema, angioedema) con al me-
nos uno de los siguientes síntomas: a) compromiso respiratorio:
disnea, estridor, sibilancias-broncoespasmo, flujo espiratorio pico
reducido, hipoxemia/cianosis; b) disminución de la presión arte-
rial o síntomas asociados de hipoperfusión de órgano blanco: sín-
cope, incontinencia, encefalopatía, lesión renal, etc.; c) síntomas

[Link]
gastrointestinales: dolor abdominal tipo cólico intenso, náuseas,
vómitos repetitivos), especialmente después de la exposición a
alérgenos no alimentarios.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 131

Índice
 2. Inicio agudo de hipotensión o broncoespasmo o compromiso
laríngeo después de la exposición a un alérgeno conocido o al-
tamente probable para ese paciente (de minutos a varias horas),
incluso en ausencia del compromiso típico de la piel.38

La fisiopatología de la anafilaxia y su asociación con síntomas res-

piratorios se resume en la Figura 3.

Abordaje diagnóstico

El diagnóstico de alergia alimentaria asociado a síntomas respira-

torios comienza con la realización de una historia clínica detallada,
tomando en cuenta de manera particular el momento del inicio de
los síntomas en relación con la ingesta de alimentos. Las reacciones
mediadas por IgE comúnmente ocurren en cuestión de segundos a
minutos después de la ingesta del alimento sospechoso o ya con-
firmado, rara vez estas reacciones ocurren después de dos horas o
están asociadas a otros cofactores como el ejercicio; dentro de estas
excepciones se encuentra también la alergia al trigo, donde los sín-
tomas pueden ser tardíos, en la anafilaxia inducida por este cereal
existe menor proporción de síntomas respiratorios (< 55%) en com-
paración con la anafilaxia por otros alimentos, donde se presentan
en más de 80% de los casos.39 En el caso de exacerbaciones de asma
inexplicables, un alimento puede ser considerado como el desenca-
denante subyacente, cuidando detalles sobre la historia de la dieta
del paciente en relación con exacerbaciones10 (Figura 4).
Las pruebas cutáneas o pruebas in vitro para cuantificar IgE espe-
cífica deben adaptarse en función al interrogatorio y se debe efectuar
una provocación o reto oral (abierto o DBPC) cuando la historia clínica
o las pruebas específicas no confirman ni refutan una alergia alimenta-
ria con síntomas respiratorios de manera convincente. Estos retos ora-
les deberán realizarse bajo protocolos estructurados para el alimento
sospechoso y como se mencionó con anterioridad, el reto doble ciego
placebo controlado continúa considerándose el estándar de oro. To-
das las provocaciones deben realizarse en entornos conformados con
los medios necesarios, medicamentos, equipo y personal para tratar
la anafilaxia, y sólo deben ser realizadas por especialistas en alergia

[Link]
familiarizados en tratamiento de reacciones sistémicas.
El diagnóstico de anafilaxia suele ser sencillo, pero puede repre-
sentar un desafío si la presentación es atípica, como en los casos que

132 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Anafilaxia

Mecanismos inmunológicos Presentación clínica

Proteína IL-5
básica Disnea
Leucotrienos Mastocito Broncoespasmo
Factor 1. Estridor
activador de Hipoxemia
plaquetas Eosinófilo FEP (disminuido)

Edema de mucosas y/o Presión arterial

IgE afección a piel disminuida

IL-4 2.
Alérgeno

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Broncoespasmo Linfocito B
Probable
alérgeno

IL-4 Adrenalina
Histamina

Índice
Manifestaciones (1 mg/1 mL)
Triptasa 3. GI de 0.3 a 0.5 mL
Extravasación

l
IL-4

c
Intramuscular

A on
Vasto lateral
no
ér ocid
externo
ge o
Th2 Presión arterial
Proteína básica disminuida
Leucotrienos Célula dendrítica
IL-5 < 30% del basal
Factor activador para la edad y
de plaquetas género

Figura 3: Fisiopatología y presentación clínica de la anafilaxia. Reacción de hipersensibilidad tipo 1, donde la presentación
de alérgenos por las células presentadoras de antígeno induce a la síntesis de IL-4, IL-5 e IL-13 por los linfocitos Th2, me-
canismo tradicionalmente conocido como respuesta Th2, y en consecuencia la producción de IgE específica. Todos estos

[Link]
mediadores activan a los eosinófilos, lo que conlleva a la degranulación de su contenido lítico inflamatorio a nivel epitelial.
La lesión epitelial induce a la síntesis de alarminas (IL-25, IL-33, TSLP) capaces de activar a ILC-2 e inducir altas concentracio-
nes de IL-5, citocina que tiene como objetivo activar eosinófilos y mastocitos perpetuando el estado y daño inmunoalérgico.

133
TSLP = linfopoyetina estromal tímica. IL = interleucina.
 se presentan exclusivamente con síntomas respiratorios. En pacien-
tes con síntomas atípicos que se sospecha se deben a una reacción
alérgica aguda, la triptasa sérica puede proporcionar información
diagnóstica adicional, una elevación aguda de los niveles de triptasa
sérica de más de 12. 4 ng/mL tiene un alto valor predictivo positi-
vo (VPP), pero escasa sensibilidad y bajo valor predictivo negativo
(VPN).40 Se ha reportado que es más frecuente la elevación de este
biomarcador cuando la causa de anafilaxia es por AA en compara-
ción con otras causas; no obstante, su mayor asociación es cuando se

Instauración aguda
Ingesta de alérgeno (< 60 min) de
conocido o síntomas de vía
sospechoso respiratoria baja (tos,
disnea, sibilancias)

Acompañamiento Cuantificación Ausencia de signos y

de signos o síntomas de triptasa sérica síntomas digestivos,
digestivos, cutáneos (en caso de cutáneos y/o
y/o cardiovasculares disponibilidad) cardiovasculares

> 12.4 ng/mL Instaure protocolo

Instaure protocolo
para el tratamiento
para el tratamiento
de exacerbación de
de anafilaxia
Sí No asma

Anafilaxia No se Evalué diagnóstico

confirmada descarta diferencial sólo para
anafilaxia la causa etiológica,
pero no retrase
el tratamiento de
anafilaxia o de
[Link]
Figura 4: Algoritmo de reconocimiento y
acción de las manifestaciones respiratorias
exacerbación de
asma
y sistémicas de la alergia alimentaria.

134 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
presenta afección cardiovascular (hipotensión) y no con los síntomas
respiratorios.41

Diagnóstico diferencial

En la evaluación integral del paciente con síntomas respiratorios y

AA deben considerarse numerosas etiologías en el diagnóstico di-
ferencial. En esta sección describiremos algunos padecimientos que
frecuentemente generan confusión, muchos de ellos con enfoque en
asma. En la Tabla 2 se resume el diagnóstico diferencial.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El Colegio
Americano de Gastroenterología la define como “síntomas cró-
nicos o daño de la mucosa producida por el reflujo anormal de
contenido gástrico hacia el esófago”.42 Tiene un espectro amplio,
se puede dividir en dos tipos: síndromes esofágicos (ERGE típica)
que se caracterizan por pirosis y regurgitación; y síndromes ex-
traesofágicos (ERGE atípica) que pueden manifestarse con otros
síntomas como disfonía, tos crónica y globo faríngeo.43 El costo es
mayor para el tratamiento de reflujo extraesofágico (EER por sus
siglas en inglés), que puede atribuirse al retraso en el diagnóstico,
la falta de una prueba de referencia, un tratamiento eficaz y el uso
generalizado de inhibidores de bomba de protones. El diagnósti-
co de reflujo laringofaríngeo, un subtipo de EER, representa 10%
de toda la patología situada en la cabeza (oídos, nariz y garganta),
se caracteriza por disfonía (71%), tos crónica (51%), sensación de

Tabla 2: Diagnóstico diferencial de alergia alimentaria

asociada a síntomas respiratorios.

Vías respiratorias altas Vías respiratorias bajas

Etiología alérgica Etiología alérgica

– Rinitis alérgica – Asma
– Alergia alimentaria – Anafilaxia
Etiología no alérgica – Alergia alimentaria
– Rinitis vasomotora – Síndrome de Heiner (no IgE)
– Intolerancia alimentaria Etiología no alérgica
– ERGE – Aspiración de cuerpo extraño
[Link]
– Afección laríngea – ERGE

ERGE = Enfermedad por reflujo gastroesofágico. IgE = Inmunoglobulina.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 135

Índice
 globo faríngeo (47%) y frecuente aclaramiento (42%), lo que pue-
de confundirse con un síntoma respiratorio agudo generado por
un alimento.44
Patologías laríngeas. Existe un número importante de enferme-
dades que generan afección en laringe; no obstante, existe evidencia
de que los procesos alérgicos per se a nivel nasal pueden ser motivo
de síntomas laríngeos. La RA causa congestión nasal, obstrucción,
rinorrea e hipersecreción que desencadenan reflejos rinolaríngeos,
lo que resulta en una alteración de la resonancia de la voz, disfonía,
edema laríngeo y disfagia. Recientemente se encontró asociación
entre RA y procesos laríngeos observados por laringoscopia. Se han
identificado nódulos vocales, laringitis, edema de cuerdas vocales,
pólipos vocales y quistes epiglóticos como las cinco principales cau-
sas de quejas de voz y enfermedad laríngea asociadas a padecimien-
tos alérgicos.45
Aspiración de cuerpo extraño. Se presenta más comúnmente
en pacientes pediátricos, pero se asocia con gran morbilidad. Las
manifestaciones clínicas pueden variar desde leves hasta ser emer-
gencias que ponen en peligro la vida. Los pacientes pueden presen-
tar cuadros agudos de tos, dolor torácico, sibilancias (comúnmente
unilaterales) y disnea; debido a que la sintomatología puede ser
aguda, posterior o durante la alimentación se considera parte del
diagnóstico diferencial.46,47 La mayoría se resuelve con la extracción
del objeto mediante broncoscopia flexible, si este método falla se
requerirá de cirugía para aliviar la sintomatología.48
Intolerancia alimentaria. A menudo los profesionales de la
salud, los pacientes y la población en general confunden entre sí
las alergias e intolerancias alimentarias. Específicamente, éstas se
caracterizan por no afectar el sistema inmunológico y por lo tanto,
no son reacciones alérgicas.49 Algunas intolerancias alimentarias
implican un proceso fisiopatológico orgánico, por ejemplo, la into-
lerancia a la lactosa se produce como consecuencia de la deficien-
cia de la enzima lactasa y se manifiesta por síntomas digestivos. Sin
embargo, algunas intolerancias alimentarias no pueden explicarse
fácilmente mediante los procesos orgánicos que se conocen actual-
mente y manifestarán síntomas respiratorios agudos, entre éstas
encontramos:

[Link]
1. Rinitis gustativa. El síntoma principal es rinorrea posterior a la in-
gesta del alimento y puede existir prurito. Especialmente desen-

136 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 cadenada por alimentos calientes o capsaicina. Se atribuye a un
reflejo neurológico del sistema no colinérgico y no adrenérgico.20
2. Reacción adversa a histamina. Es una entidad secundaria a la in-
gestión de cantidades no tóxicas de histamina, en la que las enzi-
mas encargadas de su inactivación: diamino oxidasa (DAO) y N-
metiltransferasa diamina (HNMT) presentan disfunción. También
se le conoce como intolerancia a la histamina. La histamina no
altera el olor, apariencia, sabor, es estable al calor y permanece
después de la congelación o enlatado. Puede afectar diferentes
aparatos y sistemas, entre ellos el respiratorio ocasionando sínto-
mas similares al asma. La presentación multifacética, no reprodu-
cible y subjetiva complica la evaluación clínica de estos cuadros.50
3. Ingesta de sulfitos. Los sulfitos y el dióxido de sulfuro (SO2) son
agentes utilizados principalmente como conservadores por sus
propiedades antifúngicas, antioxidantes y antibacterianas; también
pueden encontrarse naturalmente en bebidas fermentadas como
el vino. Aunque no se ha dilucidado completamente el mecanismo
por el cual desencadenan broncoespasmo, se piensa que puede
deberse a la formación de SO2 en las vías respiratorias después de
su ingesta o inhalación, afectando la mucosa y activando la vía coli-
nérgica y en cierto modo una respuesta mediada por IgE. Algunos
estudios han sugerido que la sensibilización a estos aditivos se en-
cuentra asociada a un mal control del asma. El grupo de pacientes
pediátricos es el más vulnerable ante esta ingesta, ya que las con-
centraciones de este residuo serán mayores en ellos. La Adminis-
tración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA,
por sus siglas en inglés) así como la Norma Oficial Mexicana NOM-
051-SCFI/SSA1-2010 han dispuesto la especificación obligatoria
en las etiquetas de los productos con concentraciones de sulfitos
de 10 mg/kg o más, y no se deben agregar a alimentos que se pre-
tenden servir crudos o presentar frescos.51,52

Tratamiento

La identificación y eliminación del alérgeno junto con la asistencia de

un nutriólogo suele ser muy útil para prevenir la exposición inadver-
tida a los alimentos implicados y se considera el estándar de oro en

[Link]
el tratamiento. Sin embargo, el uso de terapia biológica con omalizu-
mab durante cuatro meses en pacientes con asma grave y sensibili-
dad al menos a dos alimentos permite que esta población tenga un

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 137

Índice
 mayor umbral de tolerancia (10,000 ng para trigo y huevo o 4,000 ng
para leche) así como mejoría en su calidad de vida. A pesar de tener
un efecto benéfico adicional de la terapia para el asma, este anticuer-
po monoclonal aún no está indicado para su tratamiento per se.53
Respecto a la inmunoterapia con alimentos, es importante mencionar
que la mayoría de los estudios tienen como objetivo en los apartados
de eficacia y seguridad incrementar el umbral de proteína al que el
paciente pudiera tener algún tipo de reacción y evaluar la presencia
de síntomas como anafilaxia, la respuesta que se mencionó con ante-
rioridad involucra la presencia de síntomas respiratorios.54

Conclusión

Las manifestaciones respiratorias secundarias deben considerarse en

el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alergia alimentaria
inmediata o tardía debido al progresivo incremento en su prevalen-
cia. Existen asociaciones muy claras, p. ej., la relación de AA con asma,
donde la sensibilización alimentaria es un factor de mayor severidad,
mal control de la enfermedad e incremento en la tasa de hospitaliza-
ciones. De igual modo, los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo
de presentar AA en comparación con población sana. Se debe tomar
en cuenta el gran abanico de diagnósticos diferenciales con el fin de
iniciar un tratamiento apropiado que mejore la calidad de vida.

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142 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Qué alérgenos alimentarios se han visto asociados a mayor

incremento de hospitalizaciones y necesidad de corticosteroi-
des sistémicos en pacientes asmáticos?
a) Mariscos y pescado
b) Trigo y huevo
c) Leche y cacahuate
d) Frutos secos

2. ¿Cuál es el anticuerpo monoclonal que ha mostrado incrementar

el umbral de tolerancia en pacientes alérgicos a trigo y huevo?
a) Dupilumab
b) Omalizumab
c) Benralizumab
d) Mepolizumab

3. ¿Cuáles son los alimentos con mayor riesgo de provocar

síntomas respiratorios al ser cocinados cerca de pacientes
alérgicos?
a) Cacahuate, leche y huevo
b) Frutas y verduras
c) Pescado, soya y arroz
d) Nueces, trigo y maíz

4. Señala las enzimas responsables de la intolerancia a la histamina:

a) Diamino oxidasa y N-metiltransferasa diamina
b) Triptasa y lactasa
c) Glucosa-isomerasa
d) Deshidrogenasas y ptialina

5. ¿Cuáles son los alimentos principalmente relacionados a la

presencia de asma en el contexto de anafilaxia asociada a
alimentos?
a) Frutas y verduras
b) Cacahuate y nueces
[Link]
c) Pescado y mariscos
d) Trigo y arroz

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 143

Índice
 Capítulo 6

Síndrome polen-alimento
Daniela Rivero Yeverino, Elisa Ortega Jordá Rodríguez,
Alexis Guadalupe Rosales Blanco

Mensajes clave

• El síndrome polen-alimento (SPA) se caracteriza por la aparición

de síntomas con la ingesta de alimentos como frutas, verduras,
legumbres y semillas, asociada a una sensibilización al polen.
• El síndrome polen-alimento es una reacción alérgica mediada
por inmunoglobulina E dirigida hacia alérgenos de alimentos
planta.
• Los síntomas inician de cinco a 10 minutos después de la in-
gesta del alimento, principalmente crudo, como prurito oral y
faríngeo, dificultad para deglutir, disfonía, prurito nasal, pruri-
to ótico, angioedema labial, lingual o palatino.
• PR-10 se considera la primera causa del síndrome polen-
alimento, son proteínas de defensa vegetal ante diferentes
agresiones del medio ambiente.
• Hasta 70% de los pacientes alérgicos al látex de caucho natu-
ral muestran hipersensibilidad asociada a algunos alimentos
derivados de plantas.

[Link]

144 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Introducción

El síndrome polen-alimento se caracteriza por la aparición de sínto-

mas con la ingesta de alimentos como frutas, verduras, legumbres y
semillas, asociada a una sensibilización al polen. Anteriormente se
definía como síndrome de alergia oral; sin embargo, en la actualidad
se prefiere el término síndrome polen-alimento (SPA), debido a que
las manifestaciones clínicas pueden presentarse en diversos aparatos
y sistemas y no sólo en la mucosa orofaríngea. En México se reporta
una prevalencia de 9.90% y se ha asociado con polinosis y rinitis alér-
gica en 45-90%.1-4

Fisiopatología

El SPA es una reacción alérgica mediada por inmunoglobulina E (IgE)

dirigida hacia alérgenos de alimentos planta. Los alérgenos de frutas
y verduras son ampliamente expresados y comparten diversos gra-
dos de homología con los alérgenos de otras frutas y verduras así
como con polen. Esta homología estructural y funcional genera la ex-
tensa reactividad cruzada observada clínicamente.
Dependiendo de la vía de sensibilización, estabilidad y sintoma-
tología asociada, los alérgenos alimentarios pueden clasificarse en
clase I y II (Tabla 1).

Tabla 1: Alérgenos alimentarios.

Clase I Clase II

Sensibilización gastrointestinal Sensibilización respiratoria

Peso: 10-70 kDa Alérgenos incompletos
Alérgenos completos Reactividad cruzada con alimentos
Proteínas hidrosolubles y glicoproteínas derivados de plantas
Resistentes al calor y a las enzimas digestivas Lábiles al calor y a las enzimas digestivas
Mayormente reacciones sistémicas Síndrome polen-alimento,
nsLTP, GRP, semillas de almacenamiento, ocasionalmente reacciones sistémicas
quitinasas (látex), glucanasas Profilinas y PR-10
(látex), cisteína proteasas Mayor riesgo de anafilaxia:
almendras, cerezas, apio, lentejas,

[Link] duraznos, tomates, ciruelas

La fermentación disminuye su alergenicidad39

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 145

Índice
 Tabla 2: Proteínas relacionadas con la patogénesis 10 (PR-10).

Aeroalérgenos Alérgeno alimentario

Manzana (Mal d 1)
Avellana (Cor a 1.04)
Abedul (Bet v1)
Durazno (Pru p 1)
Apio (Api g 1)
Soya (Gly m 4)
Sensibilizante primario
Cacahuate (Ara h 8)
Tomate (Sola l 4)
Melocotón (Pru ar f1)
Roble blanco (Que a 1)
Cereza (Pru av 1)
Fresa (Fra a 1)
Pera (Pyr c 1)
Castaño (Cas s 1)
Zanahoria (Dau c 1)
Kiwi (Act d 8)

Existen diferentes proteínas asociadas a este síndrome, a conti-

nuación se describen las más frecuentes:

Familia de las proteínas relacionadas

con la patogénesis 10 (PR-10)

Se consideran la causa más frecuente de SPA, son proteínas de de-

fensa vegetal ante diferentes agresiones del medio ambiente, tienen
propiedades hidrofílicas, son sensibles al calor y a la digestión, por lo
que los síntomas que provocan generalmente son leves y limitados
a la orofaringe.4-7
Bet v 1, con un peso de 17.5 kDa, es el principal determinante
antigénico en los granos de polen de esta familia, responsable de la
sensibilización hasta en 74%.6,7 Su homología molecular con otros ti-
pos de polen, frutas, verduras, nueces y semillas genera la reactividad
cruzada que a la ingesta conlleva la sintomatología8 (Tabla 2).

Profilinas
[Link]
Son proteínas ubicuas presentes en las células eucariotas considera-
das como panalérgenos, su peso molecular es 12-15 kDa. Regulan la

146 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
señalización intracelular, la conformación de la membrana y la movi-
lidad del citoesqueleto.4
Se encuentran en el polen, frutas, vegetales y látex, poseen una
alta reactividad cruzada entre las diferentes especies. Son sensibles
al calor y a la digestión, a excepción de Api g 4 (apio), por lo que al
igual que la familia de las PR-10 provocan predominantemente sinto-
matología orofaríngea, aunque se han reportado también reacciones
sistémicas5,6,9-12 (Tabla 3).

Lipoproteínas de transferencia no específicas (nsLTP)

Las nsLTP pueden inducir alergia alimentaria sin estar asociadas a sen-
sibilización al polen, pertenecen a la superfamilia de las prolaminas,

Tabla 3: Profilinas.

Aeroalérgenos Alérgeno alimentario

Almendra (Pru du 4)
Lichi (Lit c 1)
Apio (Api g 4)
Avellana (Cor a 2)
Abedul (Bet v 2)
Fresa (Fra a 4)
Manzana (Mal d 4)
Ambrosía (Amb b 8)
Melocotón (Pru p 4)
Melón (Cuc m 2)
Artemisa (Art v 4)
Pimiento (Cap a 2)
Plátano (Mus xp 1)
Phleum P (Phl p 12)
Soya (Gly m 3)
Tomate (Lyc e 1)
Chenopodium a (Che a 2)
Mostaza (Sin a 4)
Zanahoria (Dau c 4)
Cynodon (Cyn d 12)
Kiwi (Act d 9)
Naranja (Cit s 2)
Olea (Ole e 2)
Cacahuate (Ara h 5)
Pera (Pyr c 4)
Helianthus annuus (Hel a 2)
Piña (Ana c 1)
Arroz (Ory s 12)
Látex (Hev b 8)
Trigo (Tri a 12)

[Link]
Sandía (Citr l 2)
Aguacate (Pers a 4)
Chícharo (Pis s)

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 147

Índice
 Tabla 4: Lipoproteínas de transferencia no específica (nsLTP).

Aeroalérgenos Alérgeno alimentario

Melocotón (Pru p 3)
Sensibilizante primario
Ambrosía (Amb a 6) Pru ar 3 (albaricoque)
Avellana (Cor a 8)
Limón (Cit l 3)
Artemisa (Art v 3) Cacahuate (Ara h 9)
Cereza (Pru av 3)
Espárrago (Aspa o 1)
Platanus acerifolia (Pla a 3) Apio (Api g 2)
Fresa (Fra a 3)
Lechuga (Lac s 1)
Castaño (Cas s 8) Maíz (Zea m 14)
Manzana (Mal d 3)
Nuez (Jug r 3)
Parietaria (Par j 1 y 2) Tomate (Lyc e3)
Uva (Vit v 1)
Mostaza (Sin a 3)

poseen un peso molecular 7-10 kDa, son proteínas de defensa que

se activan a consecuencia de infecciones y estrés.4,7 Se han recono-
cido en el polen de árboles, malezas, frutas, vegetales y látex; estos
panalérgenos son estables a la digestión y al calor soportando tem-
peraturas hasta de 90º C sin desnaturalizarse, por lo que a la ingesta
llegan prácticamente intactas a nivel intestinal provocando con mayor
frecuencia reacciones sistémicas y anafilaxia asociada al ejercicio.5,6,8
Se encuentran en mayor cantidad en la piel más que en la pulpa
de las frutas.8 Pru p 3 se considera sensibilizante primario y marcador
de esta alergia5 (Tabla 4).

Proteínas reguladas por giberelinas (GRP)

Conocidas también como proteínas de la familia Snakin/GASA, con

un peso molecular 7-8 kDa, se expresan como péptidos antimicrobia-
nos en el crecimiento y desarrollo de las plantas desde su germina-

[Link]
ción, floración y desarrollo de los frutos.13
Las GRP son estables al calor y a las enzimas digestivas y, a dife-
rencia de las nsLTP, están presentes tanto en la piel como en la pulpa

148 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
del fruto, lo que provoca manifestaciones sistémicas y las coloca
como desencadenantes frecuentes de anafilaxia.13,14
El primer determinante antigénico alimentario identificado fue
Pru p 7, llamado peamacleína, también reconocido en otros frutos.
Los determinantes antigénicos polínicos que se han considerado
responsables de la reactividad cruzada son BP14 y Cup s 7 pertene-
cientes a Cupressus sempervirens13,15,16 (Tabla 5).
Snakin/GRP puede representar un nuevo marcador diagnóstico
de SPA16
Se han identificado también otras proteínas relacionadas que no
son tan comunes como taumatinas, quitinasas, cisteína proteasas,
isoflavonas reductasa, β1 y β2 gluconasas.17

Cuadro clínico
La sintomatología, casi en su totalidad leve, inicia de cinco a 10 mi-
nutos después de la ingesta del alimento, principalmente crudo,
se presenta como prurito oral y faríngeo, dificultad para deglutir,
disfonía, prurito nasal, prurito ótico, angioedema labial, lingual o
palatino.1,5,7,8,18
En un porcentaje menor pueden existir manifestaciones cutá-
neas, respiratorias, gastrointestinales e incluso cardiovasculares que
comprenden náuseas, vómito, malestar abdominal, tétrada rinítica,
disnea, rash, parestesias, urticaria y angioedema, pápulas o ampollas,
hipotensión y de una manera extrema anafilaxia (1-2%).4,8 El edema
facial, principalmente palpebral, se ha identificado como un síntoma
frecuente asociado a las GRP.13
En la mayoría de los pacientes los síntomas asociados con la
ingesta son perennes, aunque se ha observado hasta en 44% un

Tabla 5: Proteínas reguladas por giberelinas.

Aeroalérgenos Alérgeno alimentario

Ciprés común (Cup s 7, BP14) Melocotón (Pru p 7)

Sensibilizante primario

[Link]
Melocotón japonés (Pru m 7)
Granada (Pun g 7)
Naranja (Cit s 7)

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 149

Índice
 Tabla 6: Factores relacionados con el riesgo de una presentación clínica grave.

• Sensibilización a Pru p 3 (nsLTP)

• Antecedente de reacción sistémica al consumo del alimento
• Pruebas cutáneas por prick positivas al extracto alimentario
• Reacción al alimento cocido y falta de sensibilización al polen

aumento durante la temporada de polinización. En la Tabla 6 se men-

cionan los factores que incrementan el riesgo de una presentación
clínica grave.1,7,19,20

Síndromes bien definidos

Síndromes polen-frutas

Los alérgenos de la familia PR-10 son responsables de la reactividad

cruzada entre Bet v 1 (presente en 90% de los pacientes con alergia al
abedul) y frutas de la familia de las Rosaceae; manzana (Mal d 1), du-
razno (Pru p 1), chabacano (Pru ar 1), cereza (Pru av 1), pera (Pyr c 1),
fresa (Fra a 1), kiwi (Act d 8).1 Son la causa más frecuente de alergias
alimentarias relacionadas con el polen21,22 (Figura 1).
El síndrome olivo-fruta es ocasionado por la reactividad cruzada
entre el árbol del olivo por Ole e 7, una nsLTP que se asocia a sínto-
mas sistémicos al consumir durazno (Pru p 3), pera (Pyr c 3), melón
(Cuc m 3) y kiwi (Act d 10).20 Por otro lado, Ole e 2, una profilina,
provoca síntomas de alergia oral al consumir durazno (Pru p 4), pera
(Pyr c 4), melón (Cuc m 2) y kiwi (Act d 9)23 (Figura 2).
La sensibilización al árbol ficus benjamina cursa con reactividad
cruzada con el kiwi (Act d 1), piña (Ana c 2) y papaya (Car p 1), llama-
do síndrome ficus- fruta.24,25
El síndrome ciprés-durazno es causado por las profilinas presen-
tes en el ciprés (Cup s 8) y el durazno (Pru p 4) o sus taumatinas (Cup
s 3 y Pru p 2).24,25
Las nsLTP de la artemisia y durazno (Art v 3, Pru p 3), así como las
profilinas (Art v 4, Pru p 4) son responsables del síndrome artemisia-

[Link]
durazno26 (Figura 3).
Los pacientes con sensibilización a ambrosía (Amb a 8) o Che-
nopodium album (Che a 2) y síntomas con la ingesta de profilinas

150 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Síndrome abedul-frutas-vegetales. PR-10

Kiwi Cereza
Castaña
Apio
Avellana Act d 8 Pru av 1 Cacahuate
Cas s 1 Api g 1

Cor a 1 Ara h 8
Fresa
Zanahoria
Encino Abedul
Fra a 1
Dau c 1
Que a 1 Bet v 1
Mal d 1
Gly m 4
Manzana

Pru ar 1 Soya
Pyr c 1 Sola I 4
Rub i 1 Pru p1
Melocotón
Pera Frambuesa Durazno Jitomate

La sensibilización al polen del abedul (Bet v 1) y del encino (Que a 1) presenta reactividad cruzada con las
frutas y vegetales de la familia de las Rosaceae mediante la familia PR-10.
Figura 1: Síndrome abedul-frutas-vegetales.

Síndrome olivo-fruta

nsLTP Profilina

Durazno (Pru p 3) Durazno (Pru p 4)

Pera (Pyr c 3) Pera (Pyr c 4)

Ole e 7 Ole e 2

Melón (Cuc m 3) Melón (Cuc m 2)

Olea
europaea
Kiwi (Act d 10) Kiwi (Act d 9)

[Link]
El síndrome olivo-fruta es ocasionado por la reactividad cruzada entre el árbol del olivo mediante Ole e 7,
una nsLTP que se asocia a síntomas sistémicos al consumir durazno, melón y kiwi. Ole e 2, una profilina provo-
ca síntomas de alergia oral al consumir las mismas frutas.
Figura 2: Síndrome olivo-fruta.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 151

Índice
 Síndromes polen de malezas-alimentos
nsLTP Profilinas

Síndrome artemisia-durazno Síndrome apio-abedul-artemisia-especies

Durazno Pru p 3
Api g 4 Apio

Art v 3 Art v 4

Dau c 4 Zanahoria
Artemisia
Mostaza Sin a 3
Bet v 1
Síndrome artemisia-durazno
Síndrome artemisia-mostaza

Pru p 4 Durazno

Síndrome epazote-melón

Che a 2
Cuc m 2 Melón
Chenopodium

Síndrome ambrosía-melón-plátano
Síndrome ambrosía-melón
Cuc m 2 Melón

Melón Amb a 8
Cuc m 3 Amb a 6
Citr l 2 Sandía

Ambrosía
Mus xp 1 Plátano

Figura 3: Síndromes malezas-alimentos.

La sensibilización respiratoria a artemisia (Art v 4) y/o y Bet v 1 puede presentar reactividad cruzada ocasionada por
profilinas con apio, zanahoria, ajo, cebolla, cebollín, paprika y pimienta negra. Mediante la nsLTP Art v 3 existe reacción
cruzada con la mostaza y durazno. En la imagen también se muestra la reactividad cruzada entre las profilinas del epazo-
te (Chenopodium album) y frutas como melón, plátano y durazno, así como las presentes en la ambrosía, que ocasionan
síntomas con la ingesta de melón, sandía, calabaza, pepino y plátano.

de las familias Cucurbitaceae (melón, sandía, calabaza, pepino) y Mu-

saceae (plátano), o nsLTP (Amb a 6, Cuc m 3) ocasionan el síndrome
ambrosía-melón-plátano8 (Figura 3).
Los pacientes sensibilizados a profilinas en el pasto Timothy (Phl
p 12) o Cynodon dactylon (Cyn d 12) pueden reaccionar al consumir
melón (Cuc m 2), jitomate (Sola l 1) y otros alimentos como naranja,
papa blanca, acelgas y cacahuate5 (Figura 4).

Síndromes polen-verduras y frutos secos

[Link]
Bet v 1 apio ocasiona reactividad cruzada con las PR-10 que se
encuentran en vegetales como apio (Api g 1), soya (Gly m 4),

152 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
cacahuate (Ara h 8), Cor a 1.04 (avellana) y zanahoria (Dau c 1)1
(Figura 1).

Síndrome de apio-artemisia-abedul-especias

La sensibilización respiratoria a la artemisia (Art v 4) y Bet v 1 ocasiona re-

actividad cruzada con el apio (Api g 4) y zanahoria (Dau c 4) así como con
las familias Amaryllidaceae (ajo, cebolla y cebollín), Solanaceae (paprika) y
Piperaceae (pimienta negra).20, 27 Por otro lado, la sensibilización a la nsLTP,
Art v 3 puede ocasionar incluso reacciones sistémicas al consumir mostaza
por Sin a 3, miembro de la familia Brassicaceae/Cruciferae28 (Figura 2).

Síndrome látex-alimentos

De los pacientes alérgicos al látex de caucho natural, 30-70% mues-

tran hipersensibilidad asociada a algunos alimentos derivados de

Síndromes polen de gramíneas-alimentos

Profilinas

Cyn d 12

Cuc m 2 Cynodon
dactylon
Sola I 1

Melón Phl p 12 Jitomate

Phleum
pratense

Figura 4: Síndromes polen de gramíneas-alimentos.

[Link]
El polen de las gramíneas como Cynodon dactylon, pasto Timothy y Bermuda, mediante la familia de las pro-
filinas, ocasiona reactividad cruzada con jitomate (sola l 1) y melón (Cuc m 2) y otros alimentos como naranja,
papa blanca, acelgas y cacahuate.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 153

Índice
 plantas, especialmente frutas frescas. Existen reportes donde más
de 50% de las reacciones a alimentos en personas alérgicas al látex
fueron anafilácticas. Sin embargo, no está claro si la sensibilización
al látex precede o procede a la alergia alimentaria así como la vía de
sensibilización (piel, contacto con las membranas mucosas o inhala-
ción) que subyace a la afección. La reactividad cruzada se atribuye
al alérgeno principal del látex, la heveína (Hev b 6), y a los dominios
similares a la heveína (HLD) de las quitinasas de clase I que están pre-
sentes en el látex de caucho natural (Hev b 11) y en varias frutas. Ade-
más de Hev b 6, otros alérgenos del caucho natural como profilinas,
glucanasas y nsLTP pueden ser responsables.29 Varios alimentos ve-
getales como aguacate, plátano, kiwi, castaña, durazno, higo, tomate,
papa blanca y pimiento morrón se han asociado con este síndrome.21

Diagnóstico

La anamnesis es una herramienta confiable, con alta sensibilidad y especi-

ficidad para el diagnóstico. Se debe interrogar sobre prurito u hormigueo
en la boca y la garganta, ronquera, angioedema, prurito nasal, ótico, hasta
urticaria, dificultad respiratoria; puede presentarse anafilaxia. Los sínto-
mas por lo general ocurren inmediatamente después de comer (Tabla 7).

Pruebas in vivo

Las pruebas por punción con extractos comerciales tienen una adecua-
da sensibilidad de 70-100% y un valor predictivo negativo mayor de
90%, su especificidad es menor de 40-70%, ya que durante el proceso
de producción los alérgenos sufren modificaciones físicas y químicas
con las que pierden sus propiedades, por consiguiente, la positividad a
los alérgenos resistentes a estos procesos puede considerarse un factor
pronóstico de reacciones sistémicas. La frecuencia de reacciones gra-
ves con este procedimiento, Mansoor y colaboradores reportan en su

Tabla 7: Sospecha clínica diagnóstico de síndrome polen-alimento (SPA).

[Link]
• Instauración de sintomatología después (5-10 min) de la ingesta de alimento sospechoso
• Evidencia de sensibilización alérgica a pólenes y alimentos
• Reactividad cruzada conocida entre el alimento y el polen culpables

154 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
estudio urticaria generalizada, sibilancias, disnea y choque anafiláctico
en 10% de los casos, mientras que Kim y su equipo reportan hasta 8%.19
Por lo antes mencionado, se deben considerar las pruebas prick-to-
prick con el alimento sospechoso, frutas y verduras frescas o congeladas
como una alternativa diagnóstica con mejor correlación con la reactividad
clínica debido a la preservación de la mayoría de los determinantes anti-
génicos intactos. En general para la manzana, naranja, tomate, zanahoria,
apio, cereza y durazno, este tipo de prueba tiene mayor especificidad y
sensibilidad que las pruebas por punción con extractos comerciales. Sin
embargo, este tipo de pruebas carecen de estandarización.7,9,30,31

Pruebas in vitro

El diagnóstico por componentes representa una herramienta que

complementa y afina el diagnóstico. Es una prueba confiable que ha
demostrado valores predictivos positivos comparables con las prue-
bas in vivo. Permite identificar los determinantes antigénicos espe-
cíficos y sus posibles cruces alergénicos, reconocer panalérgenos
(profilinas, PR-10, nsLTP) y estratificar el riesgo de reacciones graves
de acuerdo con el determinante involucrado en la sensibilización.7 El
reconocimiento de IgE específica puede ser determinada mediante
plataformas de medición singleplex o multiplex, esta última permite
detectar y cuantificar más de un alérgeno por análisis, actualmente
existen dos disponibles: ISAC (Immuno Solid-phase Allergen Chip)
que contiene 112 determinantes de 51 fuentes de alérgenos y ALEX
(Allergy Explorer de Macroarray Diagnostic), que contiene 282 alér-
genos: 156 extractos y 126 componentes.32

Test de activación de basófilos

Se ha utilizado este tipo de prueba en el diagnóstico del SPA que muestra

mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que la sIgE. Ebo y colabora-
dores encontraron una sensibilidad de 88% y especificidad de 75% en el
diagnóstico de SPA con abedul-manzana.33,34 Por lo que se considera una
prueba confiable, aunque su uso es limitado y se precisan más datos.

Provocación oral
[Link]
La provocación oral doble ciego controlada con placebo representa el
estándar de oro para el diagnóstico; sin embargo, hay una serie de facto-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 155

Índice
 res que deben tenerse en cuenta antes de realizarla incluyendo historia
clínica, edad, reacciones adversas o antecedentes de anafilaxia así como
resultados de prueba de punción cutánea o resultados de IgE específica
previos. Este procedimiento es difícil de realizar, ya que el material fresco
es lábil, debe enmascararse y no debe tragarse rápidamente para permi-
tir el desarrollo de la reacción. El desafío sistémico y mucoso secuencial
puede emplearse en este síndrome.30,31,35 Para evitar reacciones graves,
los pacientes reciben el alimento a analizar de forma titulada, por lo ge-
neral en incrementos semilogarítmicos en intervalos de 20 a 30 minutos.
Se suministran cantidades entre 3 mg y 3 g con base en el contenido de
proteínas de los alimentos a probar. Por razones de seguridad, los de-
safíos orales sólo deben realizarse en un entorno donde las reacciones
alérgicas, incluida la anafilaxia, puedan tratarse de manera adecuada.35

Tratamiento

La eliminación de los alimentos responsables se considera el tra-

tamiento más efectivo. La modificación química o física a la que se
someten los alimentos, puede favorecer el cambio conformacional
de los epítopos y la diminución de las manifestaciones clínicas. Los
individuos sensibilizados a proteínas termolábiles como profilinas o
PR-10 se benefician de la cocción de los alimentos, mientras que el
pelado favorece a los individuos alérgicos a nsLTP y GRP.8
La suspensión de los alimentos que pudieran presentar reactivi-
dad cruzada con el desencadenante es controversial, para esto debe
considerarse la historia clínica, la presencia de síntomas a la ingesta y
en caso necesario la realización de la prueba de reto.8,30

Tratamiento farmacológico
Los antihistamínicos han mostrado utilidad en el manejo de los sínto-
mas agudos que no ponen en riesgo la vida como el prurito y la urti-
caria. Las manifestaciones sistémicas deben tratarse de forma indivi-
dualizada, en caso de anafilaxia y pacientes con alto riesgo se debe
contar con un plan de acción y la capacitación adecuada del paciente
o cuidador para la administración de adrenalina vía intramuscular.30,35

Inmunoterapia alérgica específica

[Link]
La inmunoterapia con extractos de polen se ha utilizado para atenuar
las manifestaciones del SPA. Sin embargo, esta patología representa

156 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Historia clínica y examen físico:
Compatible con alergia mediada por IgE

Demostrar hipersensibilidad a pólenes y

alimentos implicados en síndromes de SPA

Métodos in vivo Métodos in vitro

Pruebas por punción cutánea IgE sérica específica

Pruebas prick to prick

Diagnóstico por componentes:

Singleplex
Multiplex: Thermo Fisher
Reto oral con InmunoCAP ISAC o ALEX
alimento implicado

Mapeo de epítopos

Reto oral doble ciego controlado

con placebo (estándar de oro) Activación de basófilos

Tratamiento

Dieta de evitación de alimentos implicados

Manejo farmacológico
Adrenalina en pacientes de alto riesgo
Inmunoterapia específica sublingual o subcutánea

[Link]
IgE = inmunoglobulina E. SPA = síndrome polen-alimento
Figura 5: Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de síndrome polen-alimento.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 157

Índice
 una indicación absoluta y debe limitarse a pacientes que presenten
síntomas respiratorios.20
Tsumagari y colaboradores aplicaron inmunoterapia subcutánea
(ITSC) con extracto de polen de abedul en pacientes con reactividad
cruzada con frutas y verduras crudas, al cabo de un año de tratamien-
to 79% experimentó una reducción importante en la sintomatología
de SPA, asimismo, individuos sensibilizados al polen de betuláceas
con manifestaciones abdominales y respiratorias tras la ingesta de
soya, Gly m 4 por sIgE mostraron un importante incremento en la
tolerancia a esta leguminosa después de un año de tratamiento con
ITSC.36,37 La inmunoterapia sublingual con tabletas ha mostrado ser
eficaz y segura en la disminución de los síntomas orofaríngeos aso-
ciados con sensibilización al polen de gramíneas, olivo y alimentos
como el durazno, jitomate, almendra, trigo, kiwi y avellana después
de siete meses de tratamiento.37 El alérgeno recombinante de la
manzana rMal d 1 administrado vía sublingual por 16 semanas en
pacientes con síndrome abedul-manzana resultó ser seguro y clínica
e inmunológicamente eficaz en el tratamiento de esta patología.38
Los resultados de los estudios realizados con esta medida tera-
péutica son mixtos, ya que mientras algunos reportan mejoría signi-
ficativa, en otros se ha demostrado la falta de mejora en los pacien-
tes.20 Los efectos de la inmunoterapia en el SPA a largo plazo todavía
son cuestionables y algunos muestran tendencia a la recurrencia al
concluir el tratamiento (Figura 5).9,39-41

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160 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 society for nutrition (DGE), the German society for gastroenterology, digestive
and metabolic diseases (DGVS), the German society for Oto-rhino-laryngology,
head and neck surgery, the German society for pediatric and adolescent medicine
(DGKJ), the German society for pediatric allergology and environmental medicine
(GPA), the German society for pneumology (DGP), the German society for
pediatric gastroenterology and nutrition (GPGE), German contact allergy group
(DKG), the Austrian society for allergology and immunology (Æ-GAI), German
professional association of nutritional sciences (VDOE) and the association of
the scientific medical societies Germany (AWMF): S2k-guidelines of the German
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German medical association of allergologists (AeDA), the German professional
association of pediatricians (BVKJ), the German allergy and asthma association
(DAAB), German dermatological society (DDG), the German society for nutrition
(DGE), the German society for gastroenterology, digestive and metabolic diseases
(DGVS), the German society for Oto-rhino-laryngology, head and neck surgery,
the German society for pediatric and adolescent medicine (DGKJ), the German
society for pediatric allergology and environmental medicine (GPA), the German
society for pneumology (DGP), the German society for pediatric gastroenterology
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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 161

Índice
 Autoevaluación

1. Son la causa más frecuente de alergias alimentarias relaciona-

das con el polen:
a) Proteínas reguladas por giberelinas
b) Lipoproteínas de transferencia no específicas
c) PR-10
d) Profilinas

2. Son responsables del síndrome artemisia-durazno:

a) nsLTP y profilinas
b) Proteínas reguladas por giberelinas
c) Profilinas y PR-10
d) nsLTP y GRP

3. En el síndrome apio-artemisia-abedul-especias la sensibilización

respiratoria es causada por:
a) Art v 1 y Bet v 1
b) Art v 4 y Bet v 1
c) Art v 3 y Bet v 2
d) Art v 2 y Bet v 1

4. En el síndrome látex-alimentos, la reactividad cruzada se atri-

buye al alérgeno principal del látex:
a) Hev b 12
b) Hev b 6
c) Hev b 3
d) Hev b 1

5. En el síndrome olivo-fruta la reactividad cruzada entre Ole 7 y

Pru p 3 es causada por:
a) Proteínas reguladas por giberelinas
b) PR-10
c) Lipoproteínas de transferencia no específicas
d) Profilinas

[Link]

162 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 7

Manifestaciones cutáneas
de la alergia alimentaria
José Alonso Gutiérrez Hernández,
Emilia María Hidalgo Castro, Lorena Aguilar Zanela

Mensajes clave

• Las manifestaciones clínicas más frecuentes de alergia ali-

mentaria, mediadas o no mediadas por IgE, son cutáneas.
• La urticaria es el síntoma más común en pacientes que expe-
rimentan anafilaxia inducida por alimentos.
• La urticaria por contacto con alimentos puede ser inmunoló-
gica o no inmunológica.
• En la dermatitis atópica siempre se debe considerar dentro
de los disparadores a los alérgenos alimentarios.
• La dermatitis por contacto asociada a alimentos puede ser
irritativa, alérgica, sistémica, por contacto con proteínas y
fototóxica.

Introducción

La piel representa uno de los órganos más importantes del ser hu-

[Link]
mano ya que es el más grande, cubre una superficie de aproximada-
mente 2 m2 y pesa de 4 a 5 kg (6% del peso corporal total).1 Así como
los intestinos, la piel es una barrera física y química que mantiene una

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 163

Índice
 homeostasis inmune entre el ambiente y los tejidos profundos del
huésped.
Muchos estudios, realizados tanto en animales como en humanos,
apoyan la hipótesis del alérgeno dual, la cual sugiere que la altera-
ción de la función de la barrera cutánea a edad temprana, como lo
que sucede en el eccema o dermatitis atópica, puede causar sen-
sibilización hacia alérgenos alimentarios más comúnmente que la
exposición oral, sobre todo si se trata del primer contacto.2 Cada vez
hay más evidencia que apoya la vía de sensibilización cutánea como
un posible mecanismo que lleva a la falta de desarrollo o a la pérdida
de la tolerancia.3
Exposición ambiental de alérgenos a través de la piel. La habilidad
de la piel para constituir una barrera protectora del daño externo y la
exposición a antígenos es el resultado de una compleja interacción
de sus propiedades, incluyendo la adecuada diferenciación de las
células epidérmicas y sus uniones estrechas, un ambiente hidrolipídi-
co conformado por lípidos, sebo, sudor y péptidos antimicrobianos,
entre otros. La piel sana normalmente representa un ambiente no
inflamatorio con múltiples células presentadoras de antígenos (CPA),
que fagocitan un gran número de inmunógenos y también producen
cantidades importantes de IL-10 induciendo así la diferenciación de
las células T reguladoras (Treg) (Figura 1).3

Células M

Antígeno
Mucosa

IL-10 Placa de
Peyer Lámina propia
TLR
TGF-β

Diferenciación
Células T Cél. B
Células naive reguladoras IgA+ células B IgA+ célula
plasmática

Figura 1: Fisiología de la piel sana. Normalmente la piel sana representa un

ambiente no inflamatorio con múltiples células presentadoras de antígeno
(CPA) residentes. Esta CPA fagocita grandes cantidades de antígenos, pero

[Link]
también produce grandes cantidades de IL-10 e induce efectivamente la di-
ferenciación de las células T reguladoras.
TLR = receptores tipo Toll. TGF-β = factor de crecimiento transformante beta.

164 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Antígeno
Daño epitelial Mucosa

Placa de
Inflamación Peyer Lámina propia

IL-13
IL-25 IL-4

IL-5
TSLP CD CD4
IL-33 Th2

Figura 2: Fisiopatología de la piel dañada. La pérdida de la integridad y la in-

flamación de la piel pueden predisponer a la sensibilización alérgica, ya que
permiten la penetración de grandes cantidades de antígenos. En respuesta
a este daño, la activación por antígenos microbianos o alimenticios, o las se-
ñales inflamatorias (linfopoyetina estromal tímica, IL-33 y/o IL-25) producidas
por los queratinocitos promueven la diferenciación hacia Th2.

La pérdida de la integridad y la inflamación de este órgano puede

predisponer a la sensibilización alérgica, permitiendo la penetración
de antígenos. En respuesta a este daño las señales inflamatorias,
p. ej., la liberación de las alarminas: linfopoyetina estromal tímica
(TSLP), IL-33 e IL-25, producidas por los queratinocitos, promueven la
diferenciación hacia un perfil Th2 (Figura 2).3
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de alergia alimenta-
ria son cutáneas. Los alimentos, las especias y los aditivos alimenta-
rios son capaces de inducir alergias de tipo inmediato y retardado
(Tabla 1).4

Urticaria

Es uno de los trastornos de la piel más comunes.5 Se caracteriza por

la aparición de habones o placas eritematosas pruriginosas, puede
estar acompañada o no por angioedema superficial de la dermis, ge-
neralmente se resuelve en 24 horas.6 Se clasifica por su cronicidad, si

[Link]
la duración es menor a seis semanas se considera aguda (UA), mien-
tras que si se repite con frecuencia durante más de seis semanas será
crónica (UC).7

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 165

Índice
 La UA tiende a ser más común en pacientes jóvenes y ocurre con
más frecuencia en individuos atópicos, es más probable que ésta sea
causada por alergia alimentaria que la UC que, por el contrario, rara vez
se origina por reacciones alimentarias mediadas por IgE, afectando sólo
de 1 a 2% de todos los pacientes. Sin embargo, los casos con frecuencia
perciben los alimentos como una causa potencial no confirmada.
Esta enfermedad afecta aproximadamente a 20% de la población
en algún momento y a cualquier edad; sin embargo, suele comenzar
con más frecuencia entre la tercera y la quinta década de la vida. Una
de cada 5 personas presentará urticaria a lo largo de su vida.6,8 La pre-
valencia oscila entre 0.05 y 5%, en función de la población estudiada.
En el ámbito mundial la incidencia se ha estimado en 1.4% por año,
con una incidencia acumulada de 4.9% durante 10 años.9 En México
en 2021, Zamitiz y colaboradores estimaron la prevalencia en 10.5%
muy por encima de lo descrito, tal vez porque el estudio se realizó en
un centro de atención de enfermedades alérgicas donde la patología
es esperada.10 Hernández Ochoa reportó 2.4% de incidencia, con
mayor frecuencia de aparición en 14.5% durante el mes de julio y
menor frecuencia de casos con 2.6% en diciembre.11 En los niños, la

Tabla 1: Manifestaciones cutáneas de alergia a alimentos.

Retardada
Mecanismo
Inmediata predominantemente
Mecanismo mediado por IgE no mediado por IgE
Presentación Alergia tipo I Alergia tipo IV

Cutánea Urticaria Dermatitis por contacto

Urticaria por contacto Dermatitis por contacto
Dermatitis por contacto por proteínas
por proteínas Dermatitis atópica
Dermatitis por contacto irritativa Dermatitis por contacto
fototóxica
Dermatitis por contacto
fotoalérgica

Sistémica Urticaria por anafilaxia Dermatitis atópica

[Link] Dermatitis por contacto sistémica Dermatitis por contacto sistémica

Otros tipos mixtos son: urticaria no mediada inmunológicamente y síndrome de alergia oral.

166 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
prevalencia y persistencia es menor, varía de menos de 1% a casi 5%,
dependiendo en gran medida de la metodología a nivel global.10
La frecuencia de alergia alimentaria ha aumentado espectacular-
mente en los últimos años.12,13 Dentro de los alimentos relacionados
con urticaria se incluyen pescado, camarón, carne, huevo, especias,
leche, avena, nueces y cacahuate.4 En el grupo pediátrico los alimen-
tos principalmente involucrados son la leche, huevo, soya, cacahuate,
trigo, mariscos y frutos secos.14-16 Los empleados de la industria de
procesamiento de alimentos corren un mayor riesgo de desarrollar
alergia por el constante contacto con ellos.4 El gran impacto social
de estas enfermedades genera altos costos económicos directos e
indirectos, disminución de la calidad de vida, ausentismo y un efecto
negativo sobre el presentismo laboral.17

Fisiopatología

La fisiopatogenia de la urticaria por contacto relacionada con alimentos

se basa en la ingestión y el procesamiento de antígenos a través del
tracto gastrointestinal o por exposición tópica a un alimento que pue-
de entrar en contacto directo con la piel, en forma de polvo, vapor o
proteínas en aerosol, producidas durante la cocción o la ebullición que
estimulan a los mastocitos. La reacción puede comenzar de manera lo-
cal y después diseminarse ocasionando síntomas sistémicos (Figura 3).18

De acuerdo con el mecanismo causal subyacente se clasifica en:

1. Urticaria de contacto no inmunológico (intolerancia): es la más

común. Es desencadenada por pseudoalérgenos, sustancias que
inducen reacciones de hipersensibilidad o intolerancia similares a
las reacciones alérgicas, pero sin existir un mecanismo mediado
por IgE específica.4,6
Los desencadenantes más comunes son alimentos que estimu-
lan la activación directa de los mastocitos con la liberación de
histamina y de otras sustancias vasoactivas como la sustancia A,
bradicinina, prostaglandinas y los leucotrienos, como son alcohol,
fresas, tomates; y aquellos ricos en histamina como los quesos cu-
rados, el arenque en escabeche, la piña, vino tinto, chucrut, atún,

[Link]
la levadura y los alimentos contaminados. Otros agentes causales
comunes incluyen agentes saborizantes, conservantes y otros adi-
tivos alimentarios tanto naturales como artificiales que se encuen-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 167

Índice
 Aeroalérgenos
Anafilatoxinas Alimentos Estímulo físico
C3a, C4a, C5a Enzimas
Autoanticuerpos
IgE anti-IL-24
IL-24

IL-20Ra
IL-20Rb
Syk
Autoanticuerpos
IgE/FcεR1

Histamina
Mastocito
Triptasa, PAF, LT,
PG, TNF-α
Agente infeccioso
Biomarcadores candidatos: IgE-anti-IL-24, PCR, expresión FcεR1

Figura 3: Fisiopatogenia de urticaria-angioedema. Diferentes disparadores

son capaces de liberar mediadores del mastocito por medio de la vía Syk.
IL = interleucina. IgE = inmunoglobulina E. PAF = factor activador de plaquetas.
PG = prostaglandinas. LT = leucotrienos. TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa.
FcεR1 = receptor de alta afinidad para IgE. PCR = Proteína C reactiva.

tran en refrescos, gomas de mascar y productos horneados, como

ácido benzoico, ácido sórbico, ácido cinámico, aldehído cinámico
y Myroxylon pereirae (bálsamo de Perú) (Tabla 2).4,19,20
Di Lorenzo y colaboradores estudiaron a 838 pacientes adultos
con urticaria crónica, detectando una sensibilización a aditivos ali-
mentarios en solo 1 a 3% de los casos. En la población pediátrica,
la frecuencia notificada de intolerancia a los aditivos confirmada
por provocación oral oscila entre 2.1 y 2.6%.21
2. Urticaria de contacto inmunológico (alergia): existe un me-
canismo mediado por IgE. Se produce en personas sensibiliza-
das, cuando las sustancias lipofílicas presentes en determinados
alimentos penetran en la piel. La interacción de éstos con la IgE

[Link]
preformada en los mastocitos tisulares y los basófilos circulantes
conduce a su activación, dando lugar a la liberación de sustancias
proinflamatorias y la formación del habón.

168 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Cuadro clínico

Las lesiones clásicas son habones, hasta 40% de los pacientes cur-
san con episodios asociados con angioedema. El enrojecimiento, el
prurito y una erupción morbiliforme pueden preceder al desarrollo

Tabla 2: Productos y alimentos considerados pseudoalérgenos.

Fresas Chocolate Chucrut, Quesos curados,

mayonesa emmental y gouda

Alcohol Cacahuate, Levadura, Pescados (atún, sardina,

nueces pan anchoas, arenque)
multigrano,
pasta, pizza

Tomates,* ciruelas,* Ajonjolí, Dulces Saborizantes, conservantes,

albaricoques,* semillas, colorantes, emulsificantes,
frambuesas,* frutos edulcorantes y aditivos de
grosellas negras,* secos refrescos, gomas de mascar
cerezas* y productos horneados‡

Piña Jugos Chocolate,§ Medicamentos: imipenem,

artificiales, dulces dobutamina, pancuronio,
refrescos, pentamidina, verapamilo,
helados, isoniazida, ácido
tés clavulánico, hidralazina,
herbales cloroquina, acetilcisteína,
metoclopramida, cefuroxima

Huevo Vino tinto,§ Verduras en Cítricos: naranjas,* limón,

cerveza,§ escabeche: uvas, mandarinas
ginebra, remolacha,
licor pepino
vermut,§
tabaco

Carnes frías Embutidos Hongos, Especias: chile, canela, clavo,

ahumadas y enlatados espinacas vainilla, curry, pimienta de
Jamaica, anís, jengibre

[Link]
* Contiene salicilatos naturales. ‡ Ácido benzoico, ácido sórbico, ácido cinámico, aldehído cinámico,
bálsamo del Perú, benzoato de sodio (E211), metabisulfito de sodio, glutamato monosódico
(E620), nitrato de sodio, tartrazina (E102), eritrosina (E127), ácido sórbico, hidroxianisol butilado,
sacarina/ciclamato, etc. § Sulfitos.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 169

Índice
 Tabla 3: Diagnóstico diferencial en urticaria y angioedema.

Anafilaxia Emergencia multisistémica que compromete la vida. Urticaria/angioedema

asociado con signos y síntomas en dos o más órganos y sistemas

Urticaria/anafilaxia Progresa rápidamente a la anafilaxia en 30 minutos a 6

inducida por ejercicio horas del inicio del ejercicio. Relacionada en ocasiones al
consumo de un alimento, el más común es el trigo

Mastocitosis cutánea Máculas pigmentadas. Signo de Darier*. La biopsia cutánea

maculopapular confirma el diagnóstico. Afectación sistémica en 15-30%

Vasculitis urticariana Habones atípicos dejan hiperpigmentación, incluso hematoma

Angioedema Mediado por bradicinina. Angioedema sin urticaria y sin prurito. Disminución
hereditario de los niveles de C4, disminución de C1INH en cantidad o función

Eritema polimorfo Lesiones en diana en respuesta a infecciones o fármacos. Duración

prolongada. En ocasiones, presenta fiebre, odinofagia, cefalea y tos

Dermatitis Pápulas, vesículas y/o pequeñas ampollas, muy pruriginosas.

herpetiforme Biopsia con depósito de IgA por IFD. Asociada a enfermedad
celiaca. No desaparecen ante la presión

Síndromes Síndrome autoinflamatorio familiar por frío. Síndrome de Muckle-

autoinflamatorios Wells. Enfermedad inflamatoria multisistémica neonatal.
(CAPS) Exantema urticariano, fiebre recurrente, artralgias, artritis.
Síndrome autoinflamatorio familiar por frío conjuntivitis, fatiga, cefalea, nefritis

Síndrome de Rash urticariano recurrente. Hiper IgM, fiebre, dolor

Schnitzler óseo, mialgias, artritis y adenomegalia

Patologías neoplásicas Pueden presentar urticaria. Disminución brusca

de peso, fiebre y dolores diversos

Síndrome de Wells Placas eritematosas redondeadas, tamaño variable y

límites definidos (“figuras en llama”). Eosinofilia

Síndrome de Gleich Angioedema recurrente, fiebre, hipereosinofilia sérica y

elevación IgM sérica, sin alteración de los órganos vitales

[Link]
IgA = inmunoglobulina A. C4 = componente 4 de complemento. C1INH = C1 inhibidor. IFD = inmunofluorescencia
directa. IgM = inmunoglobulina M.
* El signo de Darier consiste en eritema y edema (urticación) producidos por el rascado en las lesiones cutáneas
de pacientes con mastocitosis y refleja la degranulación de los mastocitos.

170 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
de éstas.6 Las formas y tamaños de las ronchas pueden variar des-
de milímetros hasta centímetros, y algunas pueden fusionarse para
formar lesiones confluentes con bordes elevados.6,14,22 Los habones
son evanescentes en cuestión de minutos u horas, habitualmente una
roncha individual no debe persistir más de un día. La urticaria puede

Urticaria relacionada con alimentos

Confirmar
¿Es urticaria?
Presenta habones, angioedema o ambos con duda
Clasificar razonable para ser por alimentos

< 6 semanas > 6 semanas

Urticaria aguda Urticaria crónica

Diagnóstico y evaluar la gravedad

Diagnóstico
diferencial
A. Identificar el alimento desencadenante: historia clínica
B. Realizar pruebas de alergia in vivo o in vitro
C. Prueba de provocación alimentaria doble ciego controlada por placebo
(DBPCFC)

Tratamiento

A. Educación al paciente y cuidados generales de la piel

B. Dieta de eliminación
C. Considerar inmunoterapia alérgeno-específica en dado caso

[Link]
Figura 4: Algoritmo diagnóstico y tratamiento de la urticaria.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 171

Índice
 aparecer rápidamente en cuestión de minutos o hasta 2 horas des-
pués del consumo del alimento causante.
En especial en la urticaria inmunológica inducida por alimentos,
el área en contacto con el desencadenante reaccionará con ronchas
y prurito transitorios, el eritema y el edema se desarrollan inmedia-
tamente en el sitio de contacto y suelen desaparecer aproximada-
mente en 45 min, aunque también puede presentarse como urticaria
generalizada, y asociarse a síntomas sistémicos como rinitis, asma
y anafilaxia. La aparición de estas lesiones es frecuente durante los
eventos de anafilaxia inducida por alimentos, incluso en 75% de las
pruebas de provocación alimentaria oral, manifestándose con erup-
ciones pruriginosas, morbiliformes o maculares.4,8,14
La UC inmunológica y no inmunológica se presentan de manera
clínicamente similar, son más frecuentes con exposición laboral, p.
ej., los panaderos y los preparadores de alimentos procesados se
encuentran entre los más afectados por la urticaria de contacto ocu-
pacional. Cualquier trabajo que implique la manipulación de alimen-
tos puede ser una causa potencial de esta enfermedad. Las carnes
crudas, los mariscos, las verduras y las frutas se encuentran entre los
alimentos frecuentemente implicados.8

Diagnóstico

El diagnóstico es meramente clínico. Es fundamental en la explora-

ción física encontrar el habón típico pruriginoso, sobreelevado y eri-
tematoso o rosado de tamaño variable, puede tener palidez central
al aparecer y tener distintas formas como: lineal (dermografismo),
lesiones pequeñas con un centro pálido rodeado de un halo rojo (ur-
ticaria colinérgica). Una disestesia dolorosa o quemante no es carac-
terística de urticaria y sugiere la presencia de vasculitis cutánea.6,22
Se debe realizar una historia personal y una exploración física
detallada, en caso de ser necesario se realizarán pruebas in vivo e in
vitro, como pruebas por prick (SPT), IgE sérica específica o pruebas
de parche para establecer el diagnóstico de enfermedad cutánea re-
lacionada con los alimentos. La SPT es la herramienta de diagnóstico
estándar para detectar alergias de tipo inmediato y una importante
herramienta de investigación en urticaria y dermatitis por contacto

[Link]
por proteínas (DCP).4 Debido a que los productos alimenticios dis-
ponibles como diluciones alergénicas comerciales estandarizadas
son limitados, existe una modificación del SPT estándar conocida

172 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Microbiota

CL
IL-22 IFN-γ
TNF
Th22
Terminal
nerviosa
ILC2
CL = Células de
IL-4, IL-13, IL-31 Th1
Langerhans.
ILC2 = Células IL-17A,
linfoides innata IL-17F
tipo 2 Th2
LB = Linfocitos B Th17
Eosinófilo
IgE
LB

Figura 5: Fisiopatología de dermatitis atópica. La disfunción de las funciones

de la barrera permite el paso de alérgenos y su interacción con las células
presentadoras de antígeno (células de Langerhans) que al activarse favore-
cen un fenotipo Th2 con la producción de IL-4, IL-13 e IL-31 que estimulan
los nervios sensoriales provocando inflamación y prurito. También participan
linfocitos con fenotipos Th1, Th22, Th17, eosinófilos linfocitos B y células
plasmáticas con producción de IgE.
CL = células de Langerhans. ILC2 = células linfoides innata tipo 2. LB = linfocitos
B. IL = interleucina. IFN-γ = interferón gamma. TNF = factor de necrosis tumoral.

como prick to prick, probando los alimentos frescos directamente

en la piel.4,8 Pero sin duda, el estándar de oro para el diagnóstico
es la prueba de provocación alimentaria doble ciego controlada por
placebo (DBPCFC) (véase capítulo 13).8,22

Diagnóstico diferencial

[Link]
Se ha informado una serie de otras condiciones sistémicas diferencia-
les en urticaria, muchas de las cuales tienen una base inmunológica
o mediada por el complemento, incluidas las deficiencias específicas

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 173

Índice
 del componente del complemento; crioglobulinemia, p. ej., con he-
patitis C y leucemia linfocítica crónica; enfermedad del suero u otros
procesos mediados por inmunocomplejos; enfermedades del tejido
conectivo, tales como lupus eritematoso sistémico, dermatomiosi-
tis, síndrome de Sjögren y artritis reumatoide juvenil; enfermedad
tiroidea con hipotiroidismo e hipertiroidismo asociados; neoplasias
particularmente malignidad linforreticular y trastornos linfoprolifera-
tivos; y otros trastornos endocrinos o terapias hormonales (Tabla 3).22

Tratamiento

Consiste en la eliminación del alimento sospechoso.4 Es fácil pres-

cribir una dieta de restricción, pero no resulta tan sencillo llevarla a
la práctica, sobre todo con alimentos como la leche, huevo y frutos
secos, que están presentes en diferentes productos elaborados, con
la posibilidad de existencia de trazas que los convierten en ubicuos
en nuestro entorno.23 Por lo que un elemento vital del tratamiento
es la educación del paciente, familiares, y cuidadores acerca de los
alimentos a evitarse, así como la capacitación sobre la interpretación
de su presencia en etiquetas.23 Sin embargo, la dieta de evitación y
sobre todo el miedo a una reacción grave pueden conducir a una
alteración significativa en la calidad de vida, con un impacto emo-
cional y limitación de las actividades. La prevención del riesgo de
reacción puede provocar cambios en el estilo de vida familiar.23 La
inmunoterapia con alimentos es potencialmente un tratamiento cu-
rativo que puede incrementar la cantidad de alimento tolerado por
el paciente previniendo los síntomas alérgicos y reduciendo el riesgo
de una reacción anafiláctica potencialmente grave. Este tratamiento
consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes
del alimento vía oral, sublingual, subcutánea o dosis fijas vía epicutá-
nea. La más estudiada y utilizada es la inmunoterapia oral (ITO). Sin
embargo, esta terapia actualmente es limitada y se ha dirigido para
leche de vaca, huevo y cacahuate.23 En la Figura 4 se muestra un al-
goritmo diagnóstico y tratamiento acerca de la urticaria relacionada
con alimentos.

Dermatitis atópica

[Link]
Representa un tema muy amplio con diferentes formas de presenta-
ción y de severidad, que se reconoce como un problema de salud

174 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
que puede afectar las esferas física, psicológica y social, alterando la
calidad de vida. Cada vez existe mayor evidencia de que la alergia
alimentaria se relaciona con la dermatitis atópica (DA) en su fisiopa-
tología, lo que hace necesario su abordaje conjunto.
Esta patología se define como un proceso inflamatorio de la piel
crónico recurrente caracterizado por presentar placas de eccema y
prurito intenso, puede presentarse en cualquier rango de edad, gé-
nero y grupo étnico, se ha calculado que afecta alrededor de 20% de
la población en edad pediátrica y a 10% de los adultos.24 También se
realza su carácter como una enfermedad sistémica y no sólo como
un proceso localizado. Desde el punto de vista etiológico se le sub-
divide en intrínseca y extrínseca. En la extrínseca se demuestra un
componente alérgico como disparador, lo que difiere de la intrínseca
que se considera secundaria sólo a defectos funcionales de la piel.
Se ha considerado como una forma de presentación de alergia
que puede darse desde etapas muy tempranas de la vida y que
está estrechamente relacionada con desencadenantes alergénicos,
incluyendo los alimentarios como leche, huevo, cacahuate y almen-
dra, incluso a edades muy tempranas; sin embargo, se han evocado
múltiples factores involucrados en su fisiopatología, como son los
genes y sus factores proteicos, la alteración de la barrera lipídica de
la piel, las moléculas de adhesión del epitelio dérmico que debilitan
las uniones estrechas intercelulares, la microbiota local y factores
ambientales inflamatorios.24-28 Se calcula que alrededor de 35% de
los pacientes con dermatitis atópica de moderada a severa tienen
sensibilización a alérgenos alimentarios.25,26

Fisiopatología

El componente genético asociado a la dermatitis atópica incluye no

sólo defectos que afectan a elementos propios de la piel, sino tam-
bién a los relacionados con el sistema inmune, por lo que se ha con-
siderado su clasificación en relación con los mecanismos reguladores
responsables.
En el primer grupo se encuentran los genes que regulan la res-
puesta inmune directamente, sobre todo aquéllos involucrados con
la respuesta alérgica (IL-13, IL-4, STAT6) promoviendo un desbalance

[Link]
hacia Th2 y, células efectoras como son los eosinófilos (IL-1RL1, IL-33,
MYB, WDR36). El segundo grupo se relaciona con la formación de la
barrera contra patógenos como son: receptores de reconocimiento

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 175

Índice
 de patrones moleculares asociados a patógenos (como lipopolisacári-
dos), los ejemplos principales son el TLR4 y CD14 o enzimas como el
glutatión S-transferasa. El tercer grupo lo conforman genes relaciona-
dos a las respuestas crónicas a la inflamación como ADAM33, PDE4D
y COL29A1, este último regula la expresión del colágeno en la piel y
se ha asociado a dermatitis atópica. En el cuarto grupo están los genes
responsables de mantener la integridad del epitelio (YKL40, AMCasa)
y aquellos que participan en la codificación de la filagrina.27,28

Tabla 4: Diagnósticos diferenciales de dermatitis atópica.

Otras alérgicas Dermatitis alérgica Infecciosos Escabiosis

por contacto

Generales con Dermatitis Tiña (pedis o

fenómenos seborreica de la mano)
irritativos
Toxicodermias Impétigo

Con componente Psoriasis Pitiriasis rosada

autoinmune
Enfermedad Errores innatos de Deficiencia de IgA
celiaca la inmunidad con Síndrome de
afección a piel DiGeorge (deleción
22q11.2)
Deficiencia de
DOCK8 (hiper IgE o
síndrome de Job)
Agammaglobulinemia
Síndrome de
Netherton
Síndrome de
Wiskott-Aldrich

Defectos génicos Ictiosis vulgaris Oncológicos Linfoma cutáneo

que afectan la de células T
piel excluyendo
los incluidos en
Fenilcetonuria
errores innatos

[Link]
de la inmunidad
Displasia
ectodérmica

176 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Se ha demostrado la relación directa de la pérdida de función de
la filagrina, en el contexto de que este defecto favorece una disrup-
ción de la barrera cutánea facilitando la ruta transcutánea de sensibi-
lización, con el riesgo de presentar alergia alimentaria con cacahuate,
almendra y, aunque no se ha establecido una relación directa fisio-
patológica con alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV), existe
una coincidencia significativa de pacientes que se han diagnosticado
con ambas enfermedades.25
La disfunción de la barrera cutánea, inicialmente de la capa lipídica,
conduce a una menor diversidad en la microbiota local con predomi-
nio de patógenos como el Staphylococcus aureus, lo que representa
un estímulo irritativo continuo que terminará por dañarla aún más
y promover la alergia alimentaria activando a las células epiteliales
y a las células presentadoras de antígenos (células de Langerhans)
desencadenando la liberación de alarminas, el procesamiento de
antígenos y la polarización hacia un fenotipo Th2, con la secreción
de IL-4, IL-13, IL-31 e IL-33 que pueden estimular directamente a los
nervios sensoriales provocando el prurito. La primera fase de la DA se
describe histológicamente como espongiosis que representa el ede-
ma intracelular de la capa esponjosa. El prurito incrementa la agresión
a la piel mediante el rascado contribuyendo a un mayor daño que fa-
vorece un incremento en el paso de irritantes, patógenos y alérgenos
a las diferentes capas de la piel. Si los estímulos se perpetúan darán
paso a una fase crónica, en la que también participan linfocitos Th1,
con secreción de TNF-α, además de Th22 y Th17 que incrementa la
respuesta de citocinas atrayendo cada vez a más células inflamatorias
como eosinófilos y linfocitos B productores de IgE (Figura 5).29-35

Desde el punto de vista inmunológico, se ha descrito evidencia

de sensibilización alimentaria prenatal, de diferentes maneras:

1. Se han identificado alérgenos alimentarios en líquido amniótico

en 12 de 20 muestras de mujeres embarazadas entre las 15 y 20
semanas de gestación.
2. Nueve de 37 neonatos en quienes se encontró IgE específica a
ovoalbúmina en sangre de cordón umbilical, desarrollaron alergia
alimentaria o dermatitis atópica a los 14 meses de vida.

[Link]
3. Se propone la hipótesis de que también hay impronta de la mo-
dulación inmunológica mediante reconocimiento antigénico de
las biotas comensales in utero propuesto por el análisis de un ma-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 177

Índice
 yor riesgo de alergia en hijos de madres que recibieron antibióti-
cos durante la gestación.35

En relación con la duración de lactancia materna exclusiva o el

momento de introducción de las fórmulas de leche de vaca en una
revisión sistemática de la literatura se encontró evidencia limitada o
insuficiente para hacer recomendaciones en consideración específi-
ca a dermatitis atópica.36

Cuadro clínico

A la exploración física se encontrarán lesiones que corresponden a

manifestaciones agudas, crónicas o ambas coexistiendo en el pacien-
te, incluso en el mismo brote, teniendo como marcador principal la
presencia del prurito. Las lesiones agudas se han considerado como
placas con fondo eritematoso, edema y lesiones papulares que pue-
den exudar, mencionadas como “lesiones que lloran”. Por otro lado,
las formas crónicas se reconocen por xerosis, liquenificación y zonas
de pigmentación residuales.

Se ha reforzado la imagen clásica de diferentes presentaciones

topográficas de acuerdo con el grupo etario en tres presentaciones:

1. Lactantes: afecta la cara, principalmente las mejillas, la piel cabe-

lluda, el tronco y las caras extensoras de las grandes articulaciones,
por lo regular respetando los pezones y el triángulo nasolabial.
2. Preescolares y escolares: entre dos y 12 años predominantemen-
te en los sitios flexurales de codos, rodillas y muñecas, nuca, re-
gión perioral, mejillas, y dorso de manos y pies.
3. Adultos: sitios flexurales de codos y rodillas, cara, cuello, mejillas,
dorso de manos y pies, así como pezones y zona genital (escroto).

Se han descrito tres fenotipos clínicos de dermatitis atópica rela-

cionados con alergia alimentaria:

1. Reacciones inmediatas mediadas por IgE no eccematosas: se

caracterizan porque el evento adverso inicia en las primeras dos

[Link]
horas posteriores a la ingesta del alimento con síntomas de urti-
caria, angioedema, manifestaciones respiratorias o digestivas, o
anafilaxia.

178 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
2. Eccema tardío: la afección cutánea aparece pocas horas después
del contacto con el alérgeno hasta las 48 horas posteriores.
3. Reacciones mixtas: una combinación de reacciones no eccemato-
sas inmediatas con eccema tardío.

De éstos, la mayoría de los casos corresponden a reacciones in-

mediatas, tal como lo muestra el estudio de Eller y colaboradores
donde 95% de los pacientes con afección cutánea y alergia alimen-
taria expuestos a DBPCFC mostraron reacción inmediata. En otros
grupos de estudio han encontrado 45% de reacciones mixtas y sólo
12% de eventos de eccema tardío mediante provocación oral.35

Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico, siempre se ha considerado fundamental-

mente clínico, no es habitual recurrir a la toma de biopsias como apo-
yo en la valoración. La nomenclatura de dermatitis atópica es muy
significativa y denota la importancia del componente alérgico y la
influencia genética en esta enfermedad, por lo que es importante in-
terrogar sobre antecedentes alérgicos personales y familiares.
Se han propuesto diferentes criterios diagnósticos; desde la déca-
da de los 80 se han usado los criterios de Hanifin y Rajka, actualmente
se han buscado otros métodos que simplifiquen y mejoren la sensibi-
lidad diagnóstica. Dentro de las guías de práctica clínica nacionales
y en el Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la
dermatitis atópica en adolescentes y adultos, se sugiere el uso de los
criterios de Williams.34
En algunas publicaciones se ha considerado imperativa la po-
sitividad en pruebas cutáneas o IgE específica; sin embargo, esto
descartaría a aquellos individuos que, aun cumpliendo con todos los
componentes clínicos el mecanismo de hipersensibilidad subyacen-
te sea diferente al mediado por IgE, por lo que no se recomienda
ser tan estrictos en este punto.33 Debe realizarse un interrogatorio
amplio y bien dirigido con el fin de identificar potenciales disparado-
res. Estadísticamente los alérgenos reportados con mayor frecuencia
son: leche, huevo, cacahuate, almendras, nueces y avellanas, en caso
de considerarse estudios deben solicitarse. Se sugiere considerar

[Link]
DBPCFC con el fin de hacer más certero el diagnóstico. En un estudio
de 125 niños con dermatitis atópica y dietas de restricción, 89% de
las pruebas de reto realizadas tuvo resultado negativo.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 179

Índice
 Diagnósticos diferenciales

Dentro de los diagnósticos diferenciales, se debe considerar un am-

plio grupo que incluye a los errores innatos de la inmunidad, muchos
de ellos descritos anteriormente como inmunodeficiencias prima-
rias, en los cuales, si bien el componente cutáneo puede parecer y
responder como una dermatitis atópica, el no contemplar el cuadro
completo puede causar problemas mayores a los pacientes. En la Ta-
bla 4 se comentan otros diagnósticos diferenciales.

Tratamiento

Se deben considerar inicialmente las afecciones sistémicas que pre-

sente el caso y con base en ello considerar el apoyo que se brindará
en conjunto con otras especialidades.
El plan terapéutico referente a alergia alimentaria y dermatitis ató-
pica contempla medidas farmacológicas y no farmacológicas. Dentro
de las medidas no farmacológicas se incluyen los cuidados generales
de la piel, evitando irritantes directos en la medida de lo posible, esto
incluye considerar sustitutos de jabón, uso de agua tibia para el baño,
evitar el tallado de la piel, la correcta hidratación de la piel, entre otros.
El manejo hidratante es el pilar fundamental en el tratamiento de
la dermatitis atópica, además de ser la intervención más económica y
de menor riesgo. La hidratación cutánea deberá recobrar la función
de barrera de la capa córnea, retener o aumentar el contenido de
agua de la piel y finalmente restaurar la capa lipídica manteniendo su
integridad, su aspecto estético y funcional.36
Respecto a las medidas alimentarias se sugiere cautela, ya que las
dietas de exclusión demasiado amplias y poco dirigidas han demos-
trado mayores problemas que beneficios, ya que pueden promover
estados de mal nutrición por restricción de nutrientes, con frustración
de los pacientes y sus familiares por las dificultades al apego.8
El manejo farmacológico considera: corticoesteroides tópicos,
teniendo en cuenta la potencia del esteroide, la dosis, la región anató-
mica, el vehículo y el tiempo de uso, ya que de acuerdo a esto puede
dar lugar a complicaciones, incluso sistémicas, por lo que se sugiere
ser cauto en su indicación. Los niños pueden absorber cantidades pro-

[Link]
porcionalmente mayores de los corticoesteroides tópicos. Hacemos
énfasis en que si el producto se aplica en exceso no implica que se
obtendrán mejores resultados ni más rápidos, todo lo contrario, sólo

180 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
se potencian los efectos adversos, incluyendo atrofia de piel y el tejido
subcutáneo favoreciendo estrías. Los sitios anatómicos donde se debe
evitar el uso de esteroides de mediana y alta potencias son: la cara,
haciendo énfasis en los párpados y en la región genital. También hay
que ser cuidadosos en áreas intertriginosas o flexoras. Los inhibido-
res tópicos de calcineurina como tacrolimus y pimecrolimus pueden
ayudar en el control de la enfermedad y servir además como agentes
ahorradores de esteroides. Su uso en piel muy inflamada puede causar
ardor. El uso de antihistamínicos orales y antileucotrienos se indican
como medida de confort para disminuir el prurito, aunque la respuesta
clínica específicamente en dermatitis atópica no es tan evidente. El uso
de fototerapia ha demostrado utilidad en un grupo de pacientes, se su-
giere que este manejo sea dado específicamente por un dermatólogo
con experiencia en esta técnica. Las terapias para pacientes refractarios
y de difícil manejo incluyen a los inmunomoduladores sistémicos como
la ciclosporina y a las terapias biológicas como dupilumab, las cuales
se sugiere sean indicadas, manejadas y supervisadas por especialistas
con experiencia.30,33,35,37-39
Por todo lo anterior, se resalta la necesidad del envío al especia-
lista de los pacientes con DA moderada a severa, o con pobre res-
puesta a tratamiento. Se deben indicar y aplicar exclusivamente las
siguientes terapias por alergólogos e inmunólogos: inmunoterapia
alérgeno-específica, fototerapia, inmnosupresores y anticuerpos mo-
noclonales.
No debemos olvidar reforzar el apoyo a la salud mental, que ideal-
mente incluirá a toda la familia para aceptar el padecimiento como
algo crónico, con lo que se aprenderá a vivir, acompañar su duelo
como pérdida del estado de salud y reforzar los lazos familiares para
mantener un equilibrio entre sus integrantes. Se debe favorecer que
la educación de los cuidados del paciente sea participativa, solidaria
y en la medida de lo posible informar a la comunidad acerca de la
enfermedad para sensibilizarles, evitando así el rechazo y la exclusión
de estos casos.
En la Figura 6 se muestra un algoritmo diagnóstico y tratamiento
acerca de la dermatitis atópica asociada a alimentos.

Dermatitis por contacto relacionada con alimentos

[Link]
La dermatitis por contacto es una condición inflamatoria, eritematosa
y pruriginosa de la piel producida por una sustancia extraña. Una piel

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 181

Índice
 pre dañada facilitará el desarrollo de esta enfermedad que puede
ser irritativa (DCI), alérgica (DCA), sistémica (DCS), por contacto con
proteínas (DCP) o fototóxica (DCFT) (Tabla 1).
Las lesiones de la DCI aparecen en un lapso de 24 horas del con-
tacto y son localizadas en las áreas de acercamiento con el alérgeno,
comúnmente en manos y cara. Entre los principales alimentos des-
encadenantes encontramos ajo, frutas cítricas, especias, mostaza, to-
mate, zanahoria, rábanos, maíz, papas y aditivos alimentarios como el
bicarbonato de potasio, ácido ascórbico, acetato de calcio, entre otros.
Debido a que esta reacción no inmunológica se debe a la activación
del sistema inmune innato y al reclutamiento y estimulación directa de
los linfocitos T, no se requiere de una sensibilización previa.4,8
La DCA es mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo IV,
por lo que las lesiones se pueden presentar hasta 48 horas después,
con bordes menos definidos y aparecer en otras partes del cuerpo
donde no hubo contacto. Esta presentación en relación con alimen-
tos no tan común suele afectar sobre todo a trabajadores de alimen-
tos como cocineros, empacadores o agricultores de especias. Dentro
de los alérgenos frecuentemente involucrados están las oleorresinas
en frutas y vegetales.4,8,36
Por otro lado, la DCS mediada por hipersensibilidad tipo II y IV
puede cursar con síntomas respiratorios, gastrointestinales o incluso
anafilaxia, la vía de contacto no se limita a ser cutánea si no puede ser
oral, inhalada o intravenosa. Puede ser desencadenada por aditivos
y alérgenos como el bálsamo de Perú que se encuentra en la vainilla,
los cítricos, clavo, canela, curry; el níquel en chocolate oscuro, soya,
frutas, verduras, mariscos; el formaldehído y sus liberadores en ali-
mentos como el aspartame, el caviar, el jamón ahumado, la miel de
maple, aunque cada vez son menos frecuentes debido a las adver-
tencias en el daño a la salud.4,8,40
La DCP se considera una patología ocupacional de aparición
rápida, relacionada con alimentos como proteínas animales (pesca-
do, mariscos crudos, huevo), proteínas vegetales (especias, frutas,
frutos secos), granos (harinas, soya, frijoles, arroz) y enzimas (he-
veína, alfa amilasa, papaína). Durante los siguientes 30 minutos del
contacto se presentan parestesias, eritema, vesículas y eccema que
permanece durante semanas volviéndose crónico. El desarrollo de

[Link]
esta patología puede estar relacionado con la urticaria por contacto
inmunológica. Su fisiopatogenia se ha considerado como una reac-
ción mixta tipo I y IV.36,41

182 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Prurito y eccema ¿Cumple con
sospecha de los criterios de
dermatitis atópica Williams?

Considerar
Sí No diagnósticos
diferenciales

¿Tiene atopia familiar

o comorbilidades
alérgicas?

Realizar pruebas ¿Alérgenos

Sí alergia (epicutáneas, alimentarios
IgE específica o reto) positivos?
No

No

Considerar No Sí
DA
intrínseca
Considerar DA
extrínseca, valorar
dieta exclusión
Considerar DA extrínseca,
valorar inmunoterapia
alérgeno específica

Figura 6: Algoritmo diagnóstico en pacientes con alergia alimentaria y der-

matitis atópica.

LA DCFT se caracteriza por la aparición de lesiones lineares

pruriginosas que después se tornan hiperpigmentadas y pueden

[Link]
durar meses. Aparecen después de la exposición solar, rayos UVA,
de residuos de alimentos en la piel con frutas cítricas (limón) y los
denominados psoralenos (zanahoria, apio).4,8,41

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 183

Índice
 En las manifestaciones cutáneas por contacto con alimentos, se re-
comienda realizar el diagnóstico con la exposición directa del alimento
en la piel. Esta puede ser abierta, es decir, se coloca en la espalda o en
la parte volar del antebrazo en una zona de 3 × 3 con lecturas a los 20,
40 y 60 minutos; semiabierta, donde se ocluye el alimento mediante
una cámara de Finn durante 30 minutos esperando la reacción hasta
los 40 minutos posteriores al contacto; o cerrada siguiendo el procedi-
miento de las pruebas de parche con alimentos frescos o disueltos en
vehículos. Estas pruebas no son estandarizadas, por lo que sus resulta-
dos son variables y se requiere mayor investigación para normalizar su
uso (véase capítulo 13).4,8

Conclusión
Las manifestaciones cutáneas representan algunas de las expresiones
clínicas más comunes de la alergia alimentaria, facilitando un marco
para analizar los mecanismos inmunológicos comunes y diferentes
de estas enfermedades. El objetivo del diagnóstico conjunto implica
la identificación del alimento causante a través de la historia clínica,
las pruebas de alergia pertinentes y la dieta de eliminación seguida
por la provocación alimentaria. Todo esto con el fin de preservar la
salud y la calidad de vida de los pacientes.

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186 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. Sugiere que la alteración de la función de la barrera cutánea a

edad temprana puede causar sensibilización hacia alérgenos
alimentarios:
a) Marcha atópica
b) Hipótesis de la higiene
c) Hipótesis del alérgeno dual
d) Hipótesis del triple alérgeno

2. ¿Cuál de los siguientes alimentos se relaciona más frecuente-

mente con urticaria de contacto no inmunológica?
a) Huevo
b) Fresas
c) Trigo
d) Leche

3. ¿Qué alimento se considera causa frecuente de urticaria de

contacto ocupacional?
a) Carnes crudas
b) Conservadores
c) Aditivos
d) Leche

4. ¿Qué tipo de dermatitis por contacto es mediada por una

reacción de hipersensibilidad mixta tipo I y IV?
a) Dermatitis por contacto irritativa
b) Dermatitis por contacto alérgica
c) Dermatitis por contacto sistémica
d) Dermatitis por contacto por proteínas

5. En las manifestaciones cutáneas por contacto con alimentos,

se recomienda realizar el diagnóstico mediante:
a) IgE específica
b) Pruebas cutáneas por prick
c) Exposición directa
d) IgE total [Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 187

Índice
 Capítulo 8

Esofagogastropatías
eosinofílicas
Margarita Gabriela Domínguez Silva,
Christian Alcocer Arreguín, Fátima Azereth Reynoso Zarzosa,
Sandra Isabel Núñez Barrera

Mensajes clave

• Las esofagogastropatías eosinofílicas (EGIDs) comprenden

esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica, gastroenteritis eo-
sinofílica y colitis eosinofílica.
• Hasta 80% de los pacientes con EGIDs presentan enfermeda-
des alérgicas coexistentes.
• Los síntomas de esofagitis eosinofílica como vómito, disfagia,
impactación de alimentos y falla de medro, varían con la edad.
• Los síntomas comunes de las gastropatías eosinofílicas son do-
lor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso.
• Las terapias biológicas anti-IL-5, IL-5Rα, IL-4Rα, TNF e IL-13 se
muestran prometedoras en el tratamiento de estas patologías.

Introducción

[Link]
Las esofagogastropatías eosinofílicas (EGIDs) comprenden un grupo
de enfermedades inflamatorias crónicas del tracto digestivo, carac-
terizadas clínicamente por síntomas relacionados con la disfunción

188 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
del segmento gastrointestinal afectado, y a nivel histológico por una
densa infiltración eosinofílica en ausencia de causas secundarias.
Este grupo de patologías comprende: esofagitis eosinofílica
(EoE), gastritis eosinofílica (GE), gastroenteritis eosinofílica (EGE) y
colitis eosinofílica (CE).1
Las EGIDs pueden afectar a todos los grupos etarios. Es indiscutible
la influencia del componente genético y ambiental en esta enferme-
dad, ya que hasta 16% de los pacientes afectados reporta familiares
con patologías similares, y en 80% coexisten afecciones alérgicas.1,2

Fisiopatogenia

La esofagitis eosinofílica se considera una condición atópica, en la

que factores ambientales y alimentarios interactúan con el epitelio
esofágico dando lugar a la liberación de alarminas (IL-33, IL-25 y
TSLP) estimulando así la respuesta Th2 y su perfil de citocinas. Ade-
más de la liberación de proteasas por los eosinófilos, se ha encontra-
do la presencia de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β),
que aumenta la expresión genética de colágeno y fibronectina, lo
que puede causar la remodelación del esófago y posteriormente la
fibrosis. La desmogleína, proteína de adhesión celular, se encuentra
disminuida, permitiendo la penetración de alérgenos y microorganis-
mos. La IL-15 se ha observado elevada hasta seis veces en el tejido
de estos pacientes.1,3
Aún no está clara del todo la etiología de estas patologías, aunque
se ha propuesto la participación de alérgenos alimentarios por el
tipo de respuesta inducida. Los eosinófilos residen de manera habi-
tual en el tejido gastrointestinal, específicamente en la lámina propia
del intestino delgado. Pueden activarse incluso en estados no infla-
matorios, actuar como células presentadoras de antígenos y dirigir
la respuesta inmunológica, innata y adquirida. Se ha asociado una
respuesta Th2 aumentada y su perfil de citocinas IL-4, IL-5, IL-13 se ha
asociado al incremento de la producción de IgE, acúmulo de eosinó-
filos tisulares y su activación, incrementando la mayor producción
de eotaxina 3 y la liberación de peroxidasa, proteína básica mayor,
neurotoxina derivada del eosinófilo y proteína catiónica eosinofí-
lica, también producen mediadores inflamatorios de novo como

[Link]
leucotrieno C4, cuya forma activa genera contracción del músculo
liso, daño tisular y reclutamiento de células inflamatorias como mas-
tocitos, que al degranularse perpetúan la inflamación (Figura 1).4-6

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 189

Índice
 Esofagitis eosinofílica

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad inflamatoria cróni-

ca eosinofílica que afecta el esófago. Las primeras descripciones de
EoE se realizaron en los años 70. A principios de la década de los 90
se sugiere la primera asociación de esta patología con una respuesta
de hipersensibilidad al contacto con alérgenos.7-9
Su incidencia se ha mostrado en ascenso, cuenta con una preva-
lencia de 50 a 100 casos por 100,000 habitantes por año, se presenta
principalmente en hombres con un radio de 3:1 respecto a las muje-
res. Más de 65% de los casos ocurren en etapas pediátricas. Es más
frecuente en Norteamérica y Europa que en países del Este.9-11
La patogenia de la EoE involucra un complejo de componentes
genéticos, ambientales e inmunológicos, se asocia a áreas rurales y
densidad de población baja, entendiendo la participación de la dis-
biosis, contaminación y otros factores ambientales, así como variacio-
nes estacionales con mayor frecuencia durante el verano.12,13

Huevo Trigo Pescado y

Leche Alimentos mariscos Cacahuate

Reflujo Mecánico Químico pH

Predisposición Microbiota
genética Barrera epitelial dañada

PAR-2 TLR
Epitelio
Trampas extracelulares
IL-1, IL-6, IL-8 Daño tisular
TSLP

Eotaxina
CAPN14

IL-13 Células T
Degranulación citotóxicas
Reclutamiento de
células inflamatorias Eosinófilos
IL-13
Nodo linfático regional IL-5, IL-13
Inflamación
Células T crónica
alimento-específicas Citocinas
Células B IL-13
TGF-ß
Eotaxina Fibrosis
IgE

Dermatitis de contacto alérgica Hipersensibilidad medicamentosa

[Link]
Dermatitis atópica
Enfermedad inflamatoria intestinal

Figura 1: Factores asociados en la patogenia de las gastroenteritis eosinofílicas.

190 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Características clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de presentación,

aunque suelen comenzar en la infancia, pueden iniciar a cualquier
edad. En niños los síntomas más frecuentes son vómitos, regurgita-
ción, dolor abdominal, náuseas y rechazo a los alimentos; mientras
que adolescentes y adultos presentan disfagia, dolor epigástrico, im-
pactación alimentaria, dolor abdominal, acidez, diarrea, pérdida de
peso. La falla de medro, la desnutrición y la perforación esofágica se
consideran expresiones clínicas poco frecuentes. Los niños con EoE
pueden desarrollar un comportamiento adaptativo enmascarando
sus síntomas de disfagia con una alimentación lenta, masticación ex-
cesiva, comiendo pequeños bocados, bebiendo líquidos en exceso
con las comidas y evitando los alimentos de textura dura. Estos com-
portamientos pueden contribuir a retrasar el diagnóstico.14,15
En los adultos los principales síntomas son disfagia (70%) y piro-
sis, también suelen mostrar síntomas asociados a fibrosis esofágica.
Aproximadamente 50% se presenta de urgencia con una impacta-
ción alimentaria esofágica que requiere extracción endoscópica. Los
adultos con EoE suelen ser diagnosticados con una media de siete
años de retraso respecto al inicio de los síntomas.14-16
Pueden existir manifestaciones extraintestinales asociadas a aler-
gia como rinosinusitis, asma, alergia alimentaria y piel atópica. Se ha
documentado relación con alergia alimentaria hasta en 50% y aler-
gia a inhalables en 33%. No existen características clínicas patogno-
mónicas. La prevalencia de asma, dermatitis atópica y rinitis alérgica
es más alta en pacientes con EoE. En poblaciones pediátricas con
esta enfermedad la sensibilización a alimentos y aeroalérgenos es
de 75 y 79% respectivamente. Los principales alimentos involucra-
dos son leche, huevo, soya, trigo/arroz, carne de res y cacahuate.
Se sugiere que el tratamiento de la alergia respiratoria puede ser
un elemento importante a considerar, particularmente en pacientes
mayores o en pediátricos refractarios al tratamiento con la dieta de
eliminación.6,8

Diagnóstico

[Link]
El diagnóstico endoscópico se requiere ante la sospecha de EoE, tie-
ne una sensibilidad de 15-48%, especificidad de 90-95%, valor pre-
dictivo positivo (VPP) de 51-73% y valor predictivo negativo (VPN) de

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 191

Índice
 74-83%.16 En un bajo porcentaje puede reportarse la mucosa endos-
cópicamente normal. El valor de la endoscopia y la toma de biopsia
esofágica es esencial para el diagnóstico y continúa siendo el están-
dar de oro.

Macroscópicamente se pueden identificar dos fenotipos (Tabla 1):17,18

1. Proceso inflamatorio caracterizado por edema, exudado y surcos

esofágicos; predomina en niños.
2. Proceso fibroestenótico con anillos esofágicos, estrechez o dismi-
nución de calibre y estenosis esofágica; predomina en adultos.

Histológicamente el conteo de ≥ 15 eo/CAP en el tejido se consi-

dera un criterio mayor para el diagnóstico. Debido al patrón inflama-
torio en forma de parche se recomienda la toma de cinco muestras
por segmento en esófago proximal, medio y distal para obtener
100% de sensibilidad en comparación con 55% de una sola biopsia.
Se debe tomar tejido de estómago y duodeno para descartar gas-
troenteritis eosinofílica.19
Radiológicamente, el esofagograma provee información comple-
mentaria a la endoscopia, detecta anillos, estenosis o subestenosis,
muestra la longitud y el diámetro del cuerpo esofágico. Es obligato-
rio antes de un procedimiento de dilatación y para el seguimiento
del mismo. Se ha evidenciado que 25% de las estenosis menores de
15 mm en el diámetro esofágico se detectan en el esofagograma y
no en el procedimiento endoscópico (Figura 2).20-24

Otros métodos diagnósticos

1. Estudios de fisiología esofágica. Muestra una exposición elevada

anormal de ácido en el esófago.
2. Impedanciometría esofágica asociada a ph-metría. Niveles de
pH significativamente bajos en esófago distal y medio, resis-
tencia al paso del bolo alimenticio e integridad alterada de la
mucosa.25,26
3. Manometría esofágica de alta resolución. De 35 a 37% de los
pacientes con EoE muestran un patrón de motilidad esofágica

[Link]
anormal con presencia de peristaltismo débil y fallido frecuente,
presurización panesofágica en 17% de los casos y presurización
compartimentada presente en 19% de los pacientes.

192 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 1: Criterios endoscópicos diagnósticos en esofagitis eosinofílica.

Valor
Valor predictivo
Sensibilidad, Especificidad, predictivo negativo
Hallazgo Descripción Frecuencia Imagen [%] [%] positivo [%] [%]

Edema Decremento de 43 90 65 79
la vasculatura,
palidez

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Surcos Líneas 41% niños 50 95 73 83

Índice
longitudinales 80% adultos
sobre eje
esofágico

Exudados Manchas 16% adultos

blanquecinas 15% niños
superficiales
revisten la mucosa,

[Link]
eosinófilos
en superficie
esofágica

193
 194
Continúa Tabla 1: Criterios endoscópicos diagnósticos en esofagitis eosinofílica.

Valor
Valor predictivo
Sensibilidad, Especificidad, predictivo negativo
Hallazgo Descripción n Imagen [%] [%] positivo [%] [%]

Anillos Traquealización 12% niños 48 91 64 84

esofágica 64% adultos

Índice
Estenosis Disminución 28-30% 15 95 51 76
esofágica de calibre disminución
esofágico del calibre

[Link]
o zona de 12% estenosis
estenosis 0% niños

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

 Esofagograma en paciente
con historia de impactación
recurrente de comida, con
disfagia. Múltiples anillos
esofágicos que dan la apa-
riencia de esófago corrugado
o anillado. Irregularidad de
la mucosa. Múltiples anillos
en endoscopia, transversos y
surcos mucosos.

Figura 2: Diagnóstico radiológico en esofagitis eosinofílica.

4. Prueba de la cuerda (Esophageal String Test). Deglución de una cáp-

sula de mínima invasión sujeta a una cuerda, al extraerla se mide la
cantidad de proteínas de degradación de eosinófilos recolectadas.
5. EndoFLIP. Provee una imagen tridimensional del lumen esofágico
a través de un balón con un transductor de presión y múltiples
electrodos de planimetría de alta resolución, mide el diámetro y
la presión, observando disminución en la distensibilidad del esó-
fago a nivel de anillos, y estenosis con la posible necesidad de
dilatación, además del riesgo de impactación. Es el mejor método
de monitoreo de fibrosis esofágica.27
6. Otros: endoscopia transnasal, heparina marcada con tecnecio,
biomarcadores no invasivos como conteo absoluto de eosinófi-
los, CCR 3, proteína catiónica eosinofílica, EOTAXIN.28

Papel de la IgG4 específica en el diagnóstico en EoE

Se han encontrado depósitos extracelulares granulares y células plas-

máticas con abundante IgG4 específica a alimentos en pacientes con
EoE. Clayton y colaboradores consideran que la elevación en los ni-
veles de IgG específica sigue a una respuesta de tipo IgE y que los
anticuerpos IgG4 bloquean la activación celular, sugiriendo que es
una respuesta no patogénica. Por otro lado, diversos estudios mues-
tran que tanto niños como adultos presentan niveles elevados de
IgG4 específica a alimentos en el suero y el tejido esofágico de pa-
cientes con EoE, y que con el tratamiento dietético y farmacológico

[Link]
llegan a normalizarse. Aún no se determina la relevancia de la IgG4
específica para alimentos en la patogénesis y el abordaje diagnóstico
en la EoE.29,30

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 195

Índice
 La posibilidad de detectar marcadores alérgenos específicos en la
activación inmunológica aumenta la posibilidad de encontrar el o los
alimentos involucrados y disminuir el número de eventos invasivos.
Algunos estudios sugieren que la identificación de células Th2 de
memoria circulantes reactivas a la leche, puede funcionar como una
prueba mínimamente invasiva que predice con alta especificidad y
sensibilidad la EoE asociada a alergia a la leche.31

Pruebas cutáneas

En las EGIDs pueden utilizarse pruebas por punción para evaluar la res-
puesta mediada por IgE hacia alérgenos alimentarios o respiratorios; sin
embargo, cuentan con una especificidad de 82% y baja sensibilidad de
18-75% para la identificación del alimento causal, lo que indica su escasa
utilidad como único método diagnóstico. Por otro lado, en el escrutinio de
las reacciones tipo IV, la especificidad de las pruebas de parche se ha re-
portado en 95% y su sensibilidad en 76%.32 La Tabla 2 expone la precisión
de las pruebas de punción y parche de acuerdo con diferentes alimentos
en pacientes pediátricos con esofagitis eosinofílica.33

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas de eosinofilia esofágica como gas-

troenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, infestación parasita-
ria, acalasia, síndromes hipereosinofílicos, enfermedad del tejido co-
nectivo, vasculitis, hipersensibilidad a fármacos, entre otras.

Tratamiento

La terapia de EoE va dirigida a la mejoría de la sintomatología y a la

resolución de la inflamación esofágica evitando las secuelas fibróti-
cas y manteniendo una adecuada calidad de vida. El tratamiento de
primera línea se compone por modificaciones dietéticas, uso de in-
hibidores de la bomba de protones (IBP), corticosteroides y, en caso
necesario, dilatación esofágica.34

A) Inhibidores de bomba de protones. Entre 33 y 74% de los pacien-

[Link]
tes, niños y adultos, responden en un inicio a terapia con IBP, la
eficacia a largo plazo es menos clara. Se ha documentado que
aproximadamente 78% de pacientes pediátricos mantienen la re-

196 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Comparación de la precisión de pruebas de punción y parche en pacientes pediátricos con esofagitis eosinofílica.31

Prueba de punción Prueba de parche

Alimento Sensibilidad Especificidad VPP VPN Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Leche 26.6 87.8 0.84 2.18 29.9 87 0.81 2.3

Huevo 70.0 85.5 0.35 4.92 48.8 91.4 0.56 5.7

Índice
Soya 40.4 82.1 0.73 2.25 52.5 86.7 0.55 3.95

Trigo 18.1 87.4 0.94 1.44 57.1 81.8 0.52 3.14

Cacahuate 88.2 88.4 0.13 7.61 60 92.6 0.43 8.15

VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo.

[Link]

197
 misión clínica e histológica después de un año de tratamiento,
lo que sucede en forma similar en los adultos. Al descontinuar
puede existir recurrencia clínica y recaída histológica. La supre-
sión de la acidez por ocho semanas con IBP es ampliamente reco-
mendada antes de la biopsia diagnóstica. Algunos investigadores
defienden que la prueba terapéutica con estos fármacos es un re-
quisito diagnóstico para excluir otras comorbilidades asociadas.
Se ha propuesto que esta terapia presenta importantes efectos
antiinflamatorios como la inhibición de la expresión de eotaxina e
IL-4 a través del bloqueo de STAT6, disminuyendo así la cantidad
de eosinófilos. Las dosis recomendadas se indican en la Tabla 3.35
B) Corticosteroides. Disminuyen la quimiotaxis de los eosinófilos, in-
crementan su apoptosis e inhiben las citocinas proinflamatorias
que promueven su supervivencia y activación. Los esteroides ora-
les sistémicos a dosis de 1-2 mg/kg de prednisona o su equiva-
lente inducen remisión de la sintomatología, pero su uso a largo
plazo está limitado por los efectos adversos y altas tasas de recaí-
da después de su suspensión. Se indica en niños con síntomas
severos o falla de medro.

Se han utilizado esteroides tópicos como budesonida en pre-

sentación oral viscosa, mezcla que se logra al incorporar el fár-
maco en solución o polvo con sucralosa, miel o incluso puré de
manzana así como fluticasona en aerosol deglutida, ambos con
mejoría clínica e histológica (Tabla 4). Estos medicamentos de-
ben tomarse después de las comidas, y evitar la ingesta de ali-
mentos o líquidos de 30 a 60 min después de deglutirlos. No
existen lineamientos para una óptima duración de la terapia con
corticosteroides; sin embargo, al ser una enfermedad crónica,
persistente y de frecuentes recaídas, la terapia a largo plazo está
indicada. Aunque muestran un perfil de seguridad alto, dentro
de los efectos adversos más comunes se encuentran la candi-
diasis esofágica en 10-20% de los pacientes y la esofagitis her-
pética. La supresión suprarrenal con esteroides tópicos es poco
común.9,20

Medidas dietéticas

[Link]
Desde el punto de vista alergológico, existe una amplia evidencia de
la participación de alérgenos ambientales y alimentarios en la pato-

198 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 3: Dosis de inhibidores de bomba de protones.

Inhibidor de bomba de protones Dosis diaria usualmente dosis dividida

Omeprazol 1 mg/kg bid, máx. 20-40 mg

Lanzoprazol 1 mg/kg bid, máx. 60 mg

Esomeprazol 1 mg/kg bid, máx. 40 mg

Pantoprazol < 10 años: 1 mg/kg una vez

al día, máx. 40 mg
> 10 años: 20 mg una vez al día, máx. 40 mg

Bid = dos veces al día.

Tabla 4: Dosis de corticoesteroide en esofagitis eosinofílica.

Tópicos Edad Dosis

Propionato de Niños 440-880 μg/d c/6 horas

fluticasona deglutida Adolescentes y adultos 880-1,760 μg/d c/6 horas

Budesonida oral viscosa Niños 1 mg/día, en una aplicación

Adolescentes y adultos 1-4 mg/día, en una aplicación

Sistémicos

Prednisona Niños y adultos 1-2 mg/kg/día bid

Bid = dos veces al día.

génesis de la EoE, lo que se refleja con la mejoría clínica e histológica

con el uso de dietas de restricción y su recurrencia ante la reintroduc-
ción del alimento involucrado.10 Existen distintos tipos de dietas:

1. Elemental

[Link]
2. Dietas de eliminación guiadas por pruebas cutáneas. Targeted.
3. Dietas de eliminación empíricas u oligoméricas (de seis y cuatro
alimentos, y progresivas (de dos, cuatro y seis alimentos).

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 199

Índice
 En la Figura 3 se pueden observar los rangos de remisión histo-
lógica por grupo de edad con las diferentes modalidades de trata-
miento dietético.

Dieta elemental

Este régimen alimentario se basa en aminoácidos. Se ha evidenciado

como el tratamiento más efectivo para la EoE. Estudios de Kelly y cola-
boradores muestran que un ciclo de seis semanas resulta en una com-
pleta resolución histológica y sintomática.32 A pesar de su alta efec-
tividad (> 91% de remisión histológica), existen barreras para su uso
como la mala palatabilidad, altos costos y su alta restricción. Se consi-
dera menos apropiada para niños mayores adolescentes y adultos.36

Dietas de eliminación guiadas por pruebas

cutáneas (targeted elimination)

Una alternativa para la dieta elemental es guiar la eliminación a

través de los resultados en las pruebas cutáneas y epicutáneas, la

Tipos de dieta para EoE eficacia

E. leche N. 35
E. leche A. 20
Px. AI. N. 49
Px. AI. A. 33
TFED N. 43
TFED A. 45 N = Niño
FFED N. 69 A = Adulto
FFED A. 53
SFED N. 75
SFED A. 70
E. Niño 90
E. Adulto 100
0 20 40 60 80 100 120

Figura 3: Comparación de eficacia entre los diferentes tipos de dieta para el

tratamiento de la esofagitis eosinofílica.53
E. Leche = dieta de eliminación de lácteos. Px Al = dieta de eliminación basada en

[Link]
pruebas de alergia. TFED = dieta de eliminación de dos alimentos. FFED = dieta de
eliminación de 4 alimentos. SFED = dieta de eliminación de seis alimentos. E = ele-
mental.

200 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
mejoría con este régimen se ha reportado hasta en 43%, aunque
existe una amplia variabilidad según las fuentes. En un estudio
realizado en 120 pacientes pediátricos con EoE sometidos a una
dieta de seis a ocho semanas basada en resultados de pruebas
de punción y parche, encontrando en 93% remisión completa de
los síntomas, con recaída de 32.5% con la reintroducción de los
alimentos.32,36 Mediante una detallada historia clínica alergoló-
gica, la realización de pruebas por alergólogos rigurosamente
entrenados y considerando los alimentos alergénicos epidemio-
lógicamente relevantes se podría identificar a los posibles cul-
pables.36

Dietas empíricas

Una tercera estrategia es la eliminación de los seis alimentos con-

siderados como los más alergénicos: trigo, leche, huevo, soya,
cacahuate/nueces y pescado/mariscos. Diversos autores han ob-
servado remisión histológica y sintomática hasta de 74%. Lucendo
y colaboradores evaluaron el impacto de esta dieta a largo plazo
encontrando remisión notable en los pacientes que la mantuvie-
ron por dos a tres años; sin embargo, se debe considerar la amplia
restricción, y la necesidad de numerosas endoscopias para moni-
torizar la enfermedad y guiar la reintroducción de los alimentos en
forma individual.37
La dieta de eliminación de cuatro alimentos: leche de vaca, trigo,
huevo y soya/legumbres, y de dos alimentos: leche y trigo, confieren
una remisión histológica hasta de 54% en adultos y 64% en pacientes
pediátricos. En un estudio multicéntrico, utilizando una estrategia de
dieta escalonada se logró una remisión histológica de 43, 60 y 79%
con dietas de eliminación de dos, cuatro y seis alimentos respectiva-
mente. Esta estrategia también permitió la disminución del uso de
endoscopias en 20%.36
La reintroducción progresiva propicia el reconocimiento del alér-
geno desencadenante, en diferentes estudios se ha reportado: trigo
60%, leche 50%, soya 10%, nueces 10%, y huevo 5%.
La Tabla 5 resume los pros y contras de cada tipo de estrategia
de intervención dietética que debe establecerse de forma indivi-

[Link]
dualizada de acuerdo a las características del paciente y severidad
del padecimiento en forma interdisciplinaria entre el especialista en
alergia, gastroenterología y nutrición.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 201

Índice
 202
Tabla 5: Pros y contras de las diferentes intervenciones dietéticas en el manejo de esofagitis eosinofílica.31

Tipo de
Definición Pros Contra
dieta

Sabor, útil sobre todo en edades tempranas,

Dieta basada exclusivamente Hipoalergénica nutricionalmente aceptable, excluye todos los alimentos, impacto negativo
Elemental
en fórmula de aminoácidos reduce los síntomas y la cuenta de eosinófilos en la calidad de vida. Puede requerir una
sonda gástrica para su administración

Índice
Dieta que elimina los
principales alérgenos
No se requieren pruebas de alergia,
alimentarios en la dieta. Alguna evitación puede ser innecesaria,
Empírica aplicable a un rango amplio de edades,
(leche, huevo, trigo, costosa e incompleta nutricionalmente
reduce síntomas y cuenta con eosinófilos
soya, cacahuate, nuez,
pescado, mariscos)

Es la terapia más específica. Preserva la La técnica y precisión diagnóstica

Dieta que elimina los nutrición y variabilidad de la dieta puede ser variable

[Link]
alérgenos alimentarios Sensibilidad y especificidad establecida La eliminación empírica de la leche
Dirigida
con base en pruebas para orientar la reintroducción mejora la respuesta notablemente
de punción y parche Reduce los síntomas y la Alguna evitación puede ser innecesaria
cuenta de eosinófilos (sensibilización o alergia)

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Monitorización de la progresión de la enfermedad

No existe consenso para la definición de remisión o tratamiento exi-

toso, pero se ha propuesto el hallazgo de al menos 15 eosinófilos por
campos de alta potencia (CPA) más la eliminación de los síntomas. Se
sugiere agregar un alimento cada dos semanas de acuerdo con las
recomendaciones de la Figura 4.36,37 El seguimiento de los pacientes
debe ser constante considerando la realización de endoscopias a in-
tervalos regulares. No existe un consenso para la duración óptima de
la terapia esteroidea o dietética (Algoritmo 1).36

Gastritis y gastroenteritis eosinofílica

La gastritis (GE) y la gastroenteritis eosinofílica (EGE) se definen

como una entidad clínica caracterizada por una densa infiltración de
eosinófilos en las paredes estomacales. Se consideran la segunda
gastropatía eosinofílica más frecuente después de la EoE, con una
prevalencia estimada de 6.3 por 100,000 pacientes. Su prevalencia
es mayor en el sexo femenino y disminuye con la edad, siendo más
común en niños menores de cinco años.5
Reportes de series de pacientes en [Link]. señalan la coexistencia de
EoE en 10.6% de los pacientes con GE. Se ha mostrado una coexistencia
de padecimientos alérgicos en 58.9% de los niños y 33.6% de los adul-
tos, los más comúnmente asociados son alergia a medicamentos, rinitis,
asma, sinusitis, dermatitis, alergia alimentaria, eccema y urticaria, de
forma adicional se han descrito otros como enfermedad celíaca. Por lo
anterior, se ha propuesto que dentro de su fisiopatogenia se encuentran
mecanismos mediados por IgE y linfocitos Th2.5

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y la profun-

didad de la afección del tejido gástrico. La GE se ha clasificado en
tres variantes según la capa intestinal afectada: mucosa, muscular y
subserosa, siendo la mucosa la más común (Tabla 6).5
Los síntomas más comunes tanto en niños como en adultos con
GE son dolor abdominal (51.9%), dolor torácico o faríngeo (29.2%),

[Link]
náusea y vómito (25.2%), pirosis y reflujo (5.3%); mientras que en la
EGE las manifestaciones predominantes son dolor abdominal, dia-
rrea, náusea, vómito, e incluso datos de malabsorción y perforación

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 203

Índice
 gastrointestinal. Los niños y adolescentes pueden presentar retraso
en el crecimiento, talla baja y amenorrea.5,38,39

Diagnóstico

El diagnóstico se establece con la presencia de síntomas gastrointes-

tinales, características endoscópicas e histológicas con incremento de
eosinófilos tisulares (de cinco a seis biopsias por sitio) y la ausencia de
otras causas de eosinofilia gastrointestinal (Tabla 7 y Figura 5).40
Dentro de los hallazgos radiológicos en la tomografía abdominal
se puede observar engrosamiento de la pared intestinal, pólipos,
úlceras, estenosis intestinal, ascitis, engrosamiento omental y linfade-
nopatía visceral.

Alimentos menos alergénicos Alimentos más alergénicos

A B C D
Vegetales no Cítricos Leguminosas Pescados/mariscos
legumbres: Naranja, toronja, Habas, garbanzos, Maíz
Zanahoria, calabaza, lima, limón frijoles rojos, Chícharos
papa dulce y blanca, Frutas tropicales blancos, negros Cacahuate
judías verdes, brócoli, Plátano, kiwi, piña, Granos Trigo
lechuga, remolacha, mango, papaya, Avena, cebada, Carne de res
espárrago, coliflor, guayaba, aguacate centeno, otros granos Soya
col de Bruselas, melón cantalupo, Carne Huevo
tomate, apio, pepino, sandía Cordero, pollo, Leche
cebolla, ajo Frutos rojos pavo, cerdo
Frutas no cítricas Fresa, frambuesa,
no tropicales cereza, arándano
Manzana, pera, Granos
duraznos, ciruela, Arroz, mijo, quinoa
albaricoque,
nectarina, uvas, pasas

Añadir varios Añadir sólo un

alimentos en un alimento en un
periodo de tiempo periodo de tiempo

[Link]
Figura 4: Guía de reintroducción empírica de alimentos alergénicos en gas-
tropatías eosinofílicas.30,36

204 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 EoE sin anatomía Terapia con IBP Eosinofilia
definida, probable Repetir EGD en 2 a esofágica con
EoE 3 meses, si hay más estructura definida
de 15 Eos/campo

Dilatación
EoE clásica

Posible terapia con

biológicos

Repetir EGD en 2
Terapia Esteroides
IBP a 4 meses después
nutricional tópicos
de la terapia

Dieta de
eliminación (em-
Más de 15 EoE
pírica) lácteos Menos de
y síntomas: ex-
Lácteos, trigo 15 EoE y sin
cluir alimentos
Lácteos, trigo, síntomas: ir
Dieta elemental adicionales,
huevo, soya liberando dieta
combinar tera-
Lácteos, trigo, y reducir medi-
pias, incremen-
huevo, soya, camentos
tar medicación
cacahuate, pes-
cado, camarón

Algoritmo 1: Abordaje diagnóstico y terapéutico de esofagitis eosinofílica.53

En la Tabla 8 se presentan otras causas a considerar en el diagnós-

tico diferencial.

Tratamiento
[Link]
El tratamiento se resume en la Tabla 9, es importante tener en
cuenta que en casos severos, complicados o refractarios al tra-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 205

Índice
 tamiento convencional, se instaurará terapia esteroidea, que ha
mostrado remisión clínica en 50-90% de los pacientes.39

Colitis eosinofílica

La colitis eosinofílica (CE) es una enfermedad inflamatoria rara, se

caracteriza por la presencia de síntomas de disfunción, infiltrado eo-
sinofílico primario mucoso que puede ser segmentario o difuso, y
ausencia de causas secundarias de eosinofilia colónica. Parece ser

Tabla 6: Clasificación de Klein. Síntomas dependiendo de la

localización y de capa gastrointestinal afectada.

Patrón mucoso Patrón muscular Patrón seroso

44-57.5% 12-30% 12.5-49%

Dolor abdominal Engrosamiento y Ascitis eosinofílica

Náusea y vómito obstrucción intestinal Perforación
Diarrea Invaginación Peritonitis
Sangrado rectal Obstrucción del
Anemia vaciamiento gástrico
Enteropatía perdedora Ictericia obstructiva
de proteína
Malabsorción intestinal
Pérdida de peso

Tabla 7: Características clínicas, endoscópicas e histopatológicas

de la gastritis eosinofílica y gastroenteritis eosinofílica.38

Gastroenteritis
Categorías diagnósticas Gastritis eosinofílica eosinofílica

Aplanamiento de pliegues
Cambios inflamatorios:
duodenales, edema,
Hallazgos endoscópicos obstrucción pilórica.
eritema, ulceración,
Subtipo nodular/ulcerativo
estenosis intestinal

[Link]
Criterios histopatológicos
5-6 biopsias por sitio
≥ 30 eos/CAP (al menos 5)
≥ 70 eos/CAP (al menos 3)
Duodeno ≥ 52 eos/CAP
Íleo > 56 eos/CAP

206 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 A B C

D E F

A) Nodularidad y eritema en parches en cuerpo gástrico con luz blanca

B) Nodularidad y eritema en parches en cuerpo gástrico con imágenes de banda
estrecha (NBI)
C) Abscesos de eosinófilos en estómago
D) Nodularidad y eritema en antro
E) Cisura angular
F) Duodeno distal

Figura 5: Hallazgos endoscópicos de la gastritis y gastroenteritis eosinofílica.

Hallazgos endoscópicos: eritema 24%, ulceración 8%, nodularidad 8%, friabi-
lidad de mucosa 6%.

Tabla 8: Diagnóstico diferencial gastritis

eosinofílica y gastroenteritis eosinofílica.39

Alergia alimentaria o medicamentosa

Infecciones parasitarias: áscaris, toxocariasis, trichinosis, schistosomiasis,
teniasis, anquilostomiasis, trichuriasis, strongyloidiasis
Patologías oncológicas: leucemia, linfomas
Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn, colitis ulcerativa crónica inespecífica

[Link]
Enfermedad crónica injerto contra huésped
Enfermedades autoinmunes: granulomatosis eosinofílica, con poliangeitis o Sx. De Churg Strauss
Síndrome hipereosinofílico (HES).

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 207

Índice
 detonada por una combinación de predisposición genética y facto-
res ambientales, se ha asociado con enfermedades alérgicas respi-
ratorias, cutáneas y digestivas.6 Esta patología se considera la menos
frecuente de estos desórdenes, aunque en las últimas dos décadas
se ha mostrado un incremento en el número de casos, probablemen-
te en relación con mayor reconocimiento. En los pacientes con infil-

Tabla 9: Tratamiento farmacológico en gastritis y gastroenteritis eosinofílicas.

Tratamiento Indicaciones del tratamiento

Prednisona Inducción a la remisión: 20-40 mg/día

o 0.5-1 mg/kg por 2 semanas
Mantenimiento: dependientes de esteroides: 5-10 mg/día

Montelukast Agente ahorrador de esteroides: 5-10 mg/día

Cromoglicato de sodio Adultos: 100-300 mg cada 6 horas

diariamente por 10 semanas a 1 año

Ketotifeno 2-4 mg/día, tratamiento anecdótico por 20 años31

Inhibidor de bomba de protones 20-60 mg/día dependiendo de los IBP utilizados

Azatioprina 2-2.25 mg/día

Mepolizumab 0.55, 2.5 o 10 mg/kg/día, por 12 meses

Omalizumab 375 mg cada 2 semanas para un total de 8 dosis

Reslizumab 1, 2, 3 mg/kg/d por 4 meses

Dupilumab 600 mg como dosis inicial, posteriormente

300 mg por 12 semanas

Infliximab/adalimumab 5 mg/kg, 3 dosis por 8 semanas

[Link]
Otras opciones de tratamiento: tosilato de suplatast, inmunoglobulina intravenosa,
interferón alfa, antagonista CRTh2, anti-TSLP, inmunoterapia subcutánea.
IBP = inhibidores de la bomba de protones.

208 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
trado que no cursan con sintomatología, se debe considerar la colitis
primaria eosinofílica.6,7,39-41

Características clínicas

La CE muestra un perfil clínico variable e inespecífico, el dolor ab-

dominal es el síntoma más frecuente seguido de diarrea crónica
intermitente, los niños pequeños pueden presentar diarrea sangui-
nolenta autolimitada. Otros síntomas incluyen náuseas, vómito, san-
grado gastrointestinal, obstrucción intestinal, malabsorción, pérdida
de peso o ascitis. Las manifestaciones clínicas van en relación con la
capa intestinal afectada (Tabla 10).41,42

Diagnóstico

Por su etiología podemos encontrar la forma primaria que se asocia

a procesos alérgicos mediados o no por IgE. Estos últimos compren-
den un proceso inflamatorio del colon e infiltración eosinofílica tisular
segmentaria o difusa en respuesta a proteínas alimentarias u otras
condiciones atópicas.43,44
La forma secundaria es condicionada por otras causas como
parasitosis, síndromes hipereosinofílicos, neoplasias, discrasias
sanguíneas, enfermedades autoinmunes, fármacos como carbama-
zepina, rifampicina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), etc. En

Tabla 10: Presentaciones clínicas posibles de colitis eosinofílica.6,41

Historia de alergia o atopia

Dolor abdominal
Pérdida de peso
Afección mucosa:
Diarrea – más común
Malabsorción
Eosinofilia periférica
Ascitis eosinofílica
Enteropatía perdedora de proteínas
Afección transmural:

[Link]
Obstrucción intestinal-vólvulos, invaginación intestinal
Engrosamiento del colon
Perforación del colon

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 209

Índice
 adolescentes y adultos jóvenes se ha reconocido el curso de otras
patologías del tracto gastrointestinal como la enfermedad inflamato-
ria intestinal, por lo que debe descartarse.42,44
En la biometría hemática puede existir elevación de la IgE sérica
en 75%, y eosinofilia periférica hasta en 70-80% de los casos con una
cuenta de eosinófilos total mayor de 500/mm3. Las pruebas cutáneas
o la IgE específica para aeroalérgenos y alimentos pueden ser útiles
para reconocer el factor causal.43,45
La tomografía abdominal contrastada es útil para identificar
nodularidad y engrosamiento de la pared del colon normalmente
circunferencial y localizado desde el colon ascendente hasta el des-
cendente, llamado “signo del halo” debido a la estratificación de la
pared intestinal y “signo de la pata de araña” en colon ascendente y
transverso por el reforzamiento de los senos de la mucosa en el corte
longitudinal (Figura 6).42,44
El diagnóstico endoscópico requiere correlación con el estudio
histopatológico, ya que en 74% de los pacientes la colonoscopia se
reporta normal; 26% puede presentar hiperplasia nodular linfoide y
con menos frecuencia edema, erosiones, pólipos o sangrado de la
mucosa.46 Los hallazgos colonoscópicos en adolescentes y adultos se
describen en la Tabla 11.47
Dentro de los hallazgos histológicos se puede observar incre-
mento de la densidad de eosinófilos incluyendo criptitis, abscesos
crípticos, anormalidades en la arquitectura críptica, aumento de eosi-
nófilos intraepiteliales en la muscularis mucosa y la submucosa.1,42,44,48
Existen diferentes propuestas en cuanto al número de eosinófilos
para realizar el diagnóstico, algunos autores sugieren un mínimo de
60 eosinófilos por campos de alta potencia (eos/CAP). Diaz del Arco

A B

[Link]
Figura 6: Signo de la pata de araña, araneid-limb-like.
Tomada de: Giudici, et al.42

210 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 11: Hallazgos colonoscópicos en colitis eosinofílica.45,47

Lesiones macroscópicas
en colonoscopia Imagen n

Eritema y pérdida del 88% de los casos

patrón vascular

Edema e inflamación, lesiones 50% de los casos

purpúricas eritematosas,
friabilidad de la mucosa

Placas inflamatorias, eritema, Erosiones 63% y

edema y ulceraciones ulceraciones 50% casos
superficiales

Hiperplasia nodular 26% de los casos

linfoide, la cual puede ser
en parches, nodularidad
confluente o con pancolitis

Adaptada de: Macaigne G.47

y colaboradores mencionan 40 eos/CAP como número máximo con

sensibilidad de 60% y especificidad de 50%.42

Diagnóstico diferencial
[Link]
Para poder llegar al diagnóstico de colitis eosinofílica es importante
descartar la presencia de otras enfermedades que cursan con eosino-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 211

Índice
 filia en colon tales como ingesta de medicamentos (antiplaquetarios,
clopidogrel, aspirina, ticlopidina, ibuprofeno, naproxeno, rifampicina,
carbamazepina, tacrolimus, sales de oro), enfermedades parasitarias
(ascaris toxocariasis, triquinosis, schistosomiasis, teniasis, anquilosto-
miasis, trichuriasis, estrongiloidiasis), malignidad (leucemia y linfoma),
enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa crónica inespecífi-
ca [CUCI] y Crohn), enfermedades autoinmunes (granulomatosis eosi-
nofílica con poliangeitis) y síndrome hipereosinofílico.42-44,49

Tratamiento

La primera opción de tratamiento no farmacológico es la dieta ele-

mental y de eliminación de cuatro o seis alimentos, evitando así la
ingesta de los antígenos disparadores del proceso inflamatorio con
una mejor respuesta en niños.
La terapia farmacológica de primera línea son los corticosteroi-
des orales al menos durante dos a cuatro semanas con disminución
progresiva de la dosis, aunque puede requerirse un tratamiento más
prolongado para el que se ha propuesto el uso de budesonide que
por su mala absorción oral muestra menos efectos que los esteroides
convencionales.50,51 Otros tratamientos en caso de refractariedad o
dependencia de esteroides incluyen 5-aminosalicilato (5-ASA), azatio-

Tabla 12: Medidas terapéuticas en la colitis eosinofílica.

Manejo dietético • Elemental

Primera línea de tratamiento • Dietas de eliminación guiadas por pruebas cutáneas
• Dietas de eliminación empíricas de 6 o 4 alimentos

Medicamento Dosis

Esteroides
Primera línea farmacológica
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/d (máx. 40-60 mg/d)

Prednisona 20-40 mg/d o 0.5-1 mg/kg/d

Inducción: 9 mg/d
Budesonide Mantenimiento: 6 mg/d y después 3 mg/d

[Link]
Ahorradores de esteroides, casos refractarios: 5-ASA, ketotifeno,
azatioprina, montelukast, mesalazina, anti-IL-5, anti-TNF.

212 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Colitis eosinofílica: Eosinofilia colónica.
>100 eos/CAP CD, >50 eos/CAP CD, >35
>84 eos/CAP CT y eos/CAP en CT, >25
Desc, > 64 eos/CAP Prednisona 0.5-1 mg/ eos/CAP CI
recto-sigmoides. kg/día (20-40 mg/d)
Excluir otras causas durante 2 semanas
Evaluar y tratar causas
secundarias
Colitis y proctitis
No responde: tratar alérgica
Dieta de eliminación EII
con esteroides sis-
durante 4 semanas Infecciones
témicos para inducir
remisión, en caso Colitis microscópica
de refractariedad Artritis reumatoide
considerar otros Vasculitis
agentes como 5-ASA, Medicamentos:
Monitorización Azatioprina, anti-TNF, Antiplaquetarios:
ketotifeno, etcétera clopidogrel, aspirina,
ticlopidina
AINES: ibuprofeno,
naproxeno
Complicación qui- Otros: rifampicina,
Procedimiento
rúrgica. Perforación, carbamazepina, sales
quirúrgico
estenosis, obstrucción de oro, tracrolimus

Algoritmo 2: Diagnóstico y tratamiento de CE.

CD = colon descendente. CT = colon transverso. CAP = campo de alta potencia.
EII = enfermedad inflamatoria intestinal. AINES = antiinflamatorios no esteroideos.

prina, montelukast, mesalazina, estabilizadores de mastocitos como

el ketotifeno, terapia biológica anti-IL-5, anti-TNF, anti-CCR3 y el tras-
plante de microbiota fecal (Tabla 12).6,43,49 En las causas secundarias es
esencial retirar el desencadenante (Algoritmo 2).

Terapia biológica de las EGIDs

Como alternativa al tratamiento convencional en las EGIDs, se han

propuesto las terapias biológicas dirigidas contra la respuesta Th2,

[Link]
los eosinófilos y los mastocitos.
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL-4Rα que se ha
utilizado de manera exitosa para el tratamiento de EoE a partir de los

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 213

Índice
 12 años; en diversos estudios se evidencia la resolución sintomática
e histológica de la patología. Cuenta con la aprobación de la FDA
(Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos).
La dosis recomendada es de 300 mg semanales por vía subcutánea.
Cendakimab, anti-IL-13 ha mostrado también eficacia en el tratamien-
to de esta enfermedad. Otros biológicos en estudio como mepolizu-
mab y reslizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5Rα) lirentelimab
(anti-SIGLEC8) han mostrado disminución en la infiltración de eosinó-
filos, mas no mejoría clínica. Se encuentran en estudio.33,52
En la EG y EGE la terapia con benralizumab y lirentelimab (anti-
SIGLEC 8) han mostrado mejoría clínica e histológica.52
Los biológicos en EoE pueden ser una terapia prometedora, pero
aún se requieren estudios clínicos en niños para determinar su utilidad.33

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[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 217

Índice
 Autoevaluación

1. Enfermedad caracterizada por dificultad para alimentarse, náu-

seas, vómitos, rechazo a alimentos y disfunción gastroesofágica
a) Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias
b) Esofagitis eosinofílica
c) Colitis eosinofílica
d) Gastroenteritis eosinofílica

2. El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se basa en el hallazgo

en al menos:
a) ≥ 115 eo/CAP
b) ≥ 60 eo/CAP
c) ≥ 15 eo/CAP
d) < 10 eo/CAP

3. ¿Cuál es la capa intestinal más afectada en la gastritis eosinofílica?

a) Mucosa
b) Muscular
c) Serosa
d) Subserosa

4. ¿Cuál es el síntoma más frecuente en la colitis eosinofílica?

a) Diarrea
b) Falla de medro
c) Ascitis
d) Dolor abdominal

5. Anticuerpo monoclonal anti-IL-4Rα autorizado por la FDA para

el tratamiento de la esofagitis eosinofílica.
a) Dupilumab
b) Omalizumab
c) Mepolizumab
d) Tralokilumab

[Link]

218 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 9

Enteropatía, enterocolitis,
proctocolitis inducida por
proteínas alimentarias
y cólico infantil
Paola de Baro Álvarez,
Rodolfo Muriel Vizcaíno

Mensajes clave

• Las alergias alimentarias no mediadas por IgE como la proc-

tocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, la ente-
ropatía inducida por proteínas alimentarias y el síndrome de
enterocolitis inducida por proteínas alimentarias se presentan
de forma tardía desde cuatro hasta 72 horas después de la
ingesta del alimento desencadenante.
• Se caracterizan por infiltración de células T específicas y una
disregulación del ambiente local de citocinas, por lo que no
se pueden diagnosticar en la mayoría de los casos por la pre-
sencia de IgE específica in vivo o in vitro.
• En la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimenta-
rias (FPIAP) los pacientes tienen buen estado general y una
ganancia ponderal adecuada, la mayoría son alimentados con

[Link]
seno materno exclusivo.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 219

Índice
 Introducción

Dentro del espectro de las alergias alimentarias no mediadas por IgE

(AA-no-IgE) encontramos diversas patologías como la proctocolitis
alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP), la enteropatía
inducida por proteínas alimentarias (FPE) y el síndrome de enteroco-
litis inducida por proteínas alimentarias (FPIES). Éstas se caracterizan
por manifestaciones tardías desde una hora, como es el caso de los
vómitos en FPIES, hasta 72 horas después de la ingesta del alimento.
Los síntomas son principalmente gastrointestinales y la expresión de-
pende del sitio gastrointestinal afectado (Figura 1).1
La FPIAP se caracteriza por la afección de la parte distal del colon,
se presenta generalmente en pacientes menores de seis meses que
lucen sanos, pero tienen evacuaciones con moco y sangre.2 La FPE
afecta el intestino delgado produciendo diarrea con malabsorción

Frecuencia

FPIAP FPE FPIES

Gravedad

Figura 1: Órganos afectados en las patologías alérgicas no mediadas por

IgE. FPIAP y FPE afectan el colon y el intestino delgado, respectivamente,
mientras que FPIES afecta todo el tracto gastrointestinal.
Modificada de: Labrosse R, et al.1

[Link]
FPIAP = proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias. FPE = enteropatía
inducida por proteínas alimentarias. FPIES = síndrome de enterocolitis inducida por
proteínas alimentarias.

220 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
y en ocasiones falla de medro en niños generalmente menores de
nueve meses. El FPIES afecta todo el tracto gastrointestinal, por lo
que sus síntomas son más graves y diversos, el grupo etario más
afectado abarca desde recién nacidos hasta los 12 meses de vida, su
presentación puede ser aguda o crónica.1

Fisiopatología

En general se considera a este grupo de alergias alimentarias como

no mediadas por IgE (véase capítulo 4). El mecanismo preciso por el
cual se producen aún no se ha descrito; sin embargo, la mayoría de los
estudios muestran la participación de células T específicas que respon-
den a las proteínas de los alimentos causantes. Estas células T específi-
cas infiltran la pared del intestino según la zona afectada, produciendo
una respuesta en la que predominan citocinas proinflamatorias como
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), con una disminución de las
reguladoras como factor de crecimiento transformante beta (TGF-β).1
Algunos estudios han mostrado que el TNF-α afecta las uniones
estrechas entre las células del epitelio intestinal, alterando su función
de barrera. Este mecanismo se ha sugerido concretamente como
parte de la patogénesis en la FPIAP.2
La sensibilización a antígenos alimentarios tiene un rol clave en el
desarrollo de las alergias alimentarias, como es el caso también de las
no mediadas por IgE. Una de las razones por las cuales se manifiestan
alergias como la FPIAP es la falla de la tolerancia a las proteínas de los
alimentos. Algunos autores han sugerido que una disregulación del
sistema inmunológico innato derivado de alteraciones en la micro-
biota intestinal disminuye la producción de células Th3 y su función
inmunorreguladora.2 Los pacientes con FPIAP presentan un denso in-
filtrado eosinofílico característico en la mucosa rectosigmoidea, aún
se desconoce por qué en estos pacientes, muchos de ellos alimen-
tados con leche materna, la inflamación se limita a la parte distal del
colon, una teoría es que las inmunoglobulinas secretadas en la leche
materna se unen a las proteínas de los alimentos y al llegar al colon
las enzimas locales liberan las proteínas recuperando su capacidad
alergénica. Se ha reconocido que el uso de antiácidos aumenta el
potencial alergénico de las proteínas de los alimentos al prevenir su

[Link]
digestión; incrementando el riesgo de presentar FPIAP.
En FPIES principalmente existe la participación de varios actores
de la respuesta inmunológica innata como neutrófilos, eosinófilos,

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 221

Índice
 linfocitos citotóxicos naturales y monocitos, además de células T es-
pecíficas y la característica disregulación de las citocinas inflamatorias
y reguladoras con aumento de TNF-α y disminución de TGF-β.3 Esta
inflamación se traduce en un aumento de la permeabilidad, favore-
ciendo el paso de líquido hacia la luz intestinal.4 Se ha descrito que
un porcentaje (5-30%) de paciente con FPIES y alergia a la leche de
vaca puede presentar IgE específica para sus proteínas.1 La participa-
ción de mecanismos neuroinmunes se sugieren debido a la mejoría
de síntomas como vómito, dolor abdominal y letargia con el uso de
ondansetrón y sus efectos en el sistema nervioso central.5,6
En la FPE se ha observado un infiltrado de células T específicas
a las proteínas de los alimentos, principalmente células T CD8+, lo
que produce un daño estructural en la mucosa del yeyuno, causando
malabsorción, y CD4+ alergenos específicos que expresan citocinas
Th2 (> 25/100 cel. epiteliales) (Figura 2).6

Características clínicas

De estas tres enfermedades alérgicas tardías, la más común y menos

grave es la FPIAP, su prevalencia se estima en 0.16% de los lactantes
sanos (uno de cada 1,000), y en 64% de los lactantes con sangre en
las evacuaciones.2 La FPIAP por lo general se presenta dentro de los
dos primeros meses de vida en pacientes con buena apariencia y
ganancia ponderal adecuada, la manifestación clínica más frecuente
es la presencia de evacuaciones con moco y/o sangre, incluso dia-
rreicas, que pueden disminuir en consistencia. Se han descrito otros
síntomas como cólicos y peristalsis aumentada. Los alimentos más
comúnmente implicados son la leche de vaca y la soya, aunque más
de 50% de los pacientes que inician con esta patología son alimenta-
dos con leche materna exclusiva, éstos suelen iniciar con síntomas de
forma más tardía en comparación con los que son alimentados con
fórmula láctea, además de que los cambios histológicos suelen ser
más leves.1,2 La FPIAP rara vez se acompaña de anemia secundaria
a la pérdida de sangre por las evacuaciones.7 Después del cambio
de fórmula o la eliminación del alimento desencadenante de la dieta
del paciente o de la madre los síntomas disminuyen gradualmente y
suelen desaparecer de 72 a 96 horas.3,5

[Link]
En la FPE los pacientes presentan diarrea prolongada, vómitos,
datos de malabsorción, esteatorrea, falla de medro, y en ocasiones
anemia ferropénica, hipoproteinemia e intolerancia a los carbohi-

222 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 ↓ TGF-β ligando ↑ IL-4
↑ IFN-γ
Eosinófilo
> 20/campo > 25/100 células
de alta LT CD8+ Eosinófilo
epiteliales
potencia
Eosinófilo Eosinófilo Eosinófilo
Eosinófilo
LT CD8+
LT CD8+
Hematoquecia FPIAP FPE Vómito
Diarrea Falla de medro Atrofia de vellosidades
Intestinal Hiperplasia linfonodular
Degranulación de la
↑ TNF-α ↓ TGF-β1 mucosa

FPIES

Cambios celulares Humorales

Mastocito Monocito Neutrófilo Eosinófilo IgG Mecanismos
30% neuroinmunes
IgA
IgE
NK Activación Activación Activación
↑ IL-10 Incremento # Decremento #
Alimento
↑ TNF-α Activación
Vómito Decremento # IgM
Letargo ↑ IL-4
Palidez Citocinas sistémicas: ↑ IL-13
Diarrea IL-8, IL-10, IL-β1, IL-2 ↑ IL-9
Linfocito T ↑ TNF-α

Figura 2: Fisiopatología. Estas tres patologías comparten el mismo mecanis-

mo intestinal caracterizado por sobreexpresión de TNF-α, y disminución de
la actividad del receptor TGF-β1, lo que altera la integridad del epitelio in-
testinal. En FPIES existe además una combinación de mecanismos celulares
que involucran mastocitos, natural killers, monocitos, neutrófilos, eosinófilos,
linfocitos T e interleucinas como: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-8, IL-9, IL-10, IL1-3, TNF-α;
mecanismos humorales (IgA, IgE, IgG, IgM) y mecanismos neuroinmunes.
FPIAP presenta > 20 eosinófilos/campo de alta frecuencia. FPE presenta >
25 linfocitos/100 células epiteliales, atrofia de vellosidades, hiperplasia linfo-
nodular, degranulación de la mucosa y aumento de IFN-γ e IL4.
FPE = enteropatía inducida por proteínas alimentarias. FPIAP = proctocolitis alérgica
inducida por proteínas alimentarias. PFIES = síndrome de enterocolitis inducida por
proteínas alimentarias.

dratos debido al daño en la mucosa intestinal. Los síntomas gene-

ralmente se manifiestan con relación a la introducción de la leche de

[Link]
vaca o derivados en niños menores de nueve meses, incluso desde
las primeras semanas de vida. Este alimento se ha reportado como
el principal desencadenante, en algunos ensayos clínicos incluso en

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 223

Índice
 100% de los sujetos de estudio. Otros alimentos asociados son soya,
trigo, maíz y huevo.1
En FPIES el grupo etario más afectado abarca desde recién nacidos
hasta los 12 meses de vida, su presentación puede ser aguda o cróni-
ca, los alimentos que con más frecuencia están asociados son leche
de vaca, soya y alimentos sólidos como arroz, aves de corral, pescado,
frutas y vegetales. Puede haber alergia a dos o más alimentos.1
En el FPIES agudo el síntoma característico es el vómito, que se
presenta en promedio a las dos horas de la ingesta del alimento
desencadenante. Se acompaña de diarrea en 25-50% de los casos,
iniciando de cinco a 10 horas después del consumo. Otros síntomas
comunes son letargia (65-100%) y palidez (30-90%), incluso en 15%
de los casos se puede presentar un cuadro grave con choque hipo-
volémico. Estos pacientes con frecuencia evidencian leucocitosis con
neutrofilia y bandemia, y en ocasiones acidosis metabólica y metahe-
moglobinemia (Tabla 1).4,5
En el FPIES crónico los pacientes presentan diarrea crónica, en
algunos casos con moco y/o sangre, vómitos intermitentes que pue-
den ser progresivos, distensión abdominal, falla de medro o escasa
ganancia ponderal. En 15-45% de los casos los síntomas pueden
aumentar gradualmente llevando al paciente a la deshidratación y
choque. Dentro de los hallazgos laboratoriales se encuentran ane-
mia, hipoalbuminemia, neutrofilia y trombocitosis. Este fenotipo se
presenta por lo general en pacientes alimentados con fórmulas a
base de leche de vaca o soya, a diferencia de los pacientes con FPIES
agudo en quienes los desencadenantes más comunes son alimentos
sólidos como arroz. Es muy raro que los pacientes alimentados exclu-
sivamente con leche materna muestren este tipo de alergia.4,5

Otra forma de clasificar al FPIES es por el tipo de alimento desen-

cadenante:

1. FPIES por leche y/o soya: puede tener un inicio temprano en neo-
natos o infantes menores de tres meses alimentados con fórmulas a
base de leche de vaca o de soya que presentan síntomas crónicos,
falla de medro o síntomas que semejan sepsis. En el inicio tardío
los pacientes de cuatro a siete meses de edad tienen una reacción

[Link]
aguda tipo gastroenteritis con la ingesta de estos alimentos.
2. FPIES producida por sólidos: los síntomas generalmente se pre-
sentan entre cinco y siete meses de edad, lo que coincide con el

224 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 1: Caracterización de las enteropatías alérgicas.

FPIES FPE FPIAP

Edad de Leche/soya: primeras 2-24 meses Primeras

presentación semanas-meses de vida semanas-meses
Sólidos: 4-7 meses de vida
Puede ocurrir en adultos (< 6 meses)
Puede ocurrir en
niños más grandes

Alimentos Leche de vaca, soya (C > A) Leche de vaca, soya, Leche de vaca, soya,
culpables Arroz, aves de corral, trigo, huevo huevo, maíz, trigo,
pescado, frutas, arroz
vegetales (A > C)

Múltiples Frecuente Raro Ocasional

alimentos ≥ 3 alimentos: 5-10%

Alimentación Fórmula Seno materno

al inicio exclusivo (> 50%)

Presentación Agudo: vómitos repetidos, Diarrea, vómitos Evacuaciones

clínica diarrea, deshidratación intermitentes, falla de sanguinolentas/moco,
(choque: 15%), letargo, madreo, malabsorción diarrea leve
palidez, hipotermia (esteatorrea), sangre en Buena apariencia
Crónico: vómitos intermitentes, las evacuaciones (raro) en general
diarrea, falla de medro

Comorbilidad 40-60% 20-40% 25-50%

atópica AHF: 40-80% AHF: 30-60%

Laboratorio Crónico: anemia, eosinofilia, Anemia Eosinofilia

hipoalbuminemia Hipoalbuminemia
Agudo: trombocitosis Deficiencia de hierro Raro: anemia,
Ambos: neutrofilia, hipoalbuminemia
acidosis metabólica,
metahemoglobinemia

[Link]
Estudio en Sangre oculta en heces Grasa en heces Sangre en heces
heces PMN Excreción baja de Eosinófilos
Eosinófilos D-xilosa

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 225

Índice
 Continúa la Tabla 1: Caracterización de las enteropatías alérgicas.

FPIES FPE FPIAP

Endoscopia/ Mucosa friable Atrofia de vellosidades Colitis focal leve

histología Úlceras Hiperplasia de criptas Infiltrados
Atrofia de vellosidades Infiltrados linfocitarios eosinofílicos
Abscesos en criptas (> 60 eo/CPA)
Infiltrados inflamatorios Hiperplasia
linfonodular

Evaluación Negativo Negativo (no Negativo (no

alérgica Puede existir sIgE positiva recomendado) recomendado)
hasta en 30%

Diagnóstico Clínico +/- OFC Clínico e histológico Clínico +/- OFC

Tratamiento Dieta de eliminación Dieta de eliminación Dieta de eliminación

(dieta de eliminación
materna)

Tiempo a la (A) 4-12 h (< 24 h) Algunas semanas (1-2 72 horas

mejoría (C) 3-10 días semanas) (hasta 2 semanas)

Historia natural Resolución < 3-5 años Resolución Resolución

Después si sIgE positiva o < 1-2 años < 1-2 años
alimentos sólidos

FPE = enteropatía inducida por proteínas alimentarias. FPIAP = proctocolitis alérgica inducida por proteínas
alimentarias. PFIES = síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. (A) = agudo. (C) = crónico.
OFC = oral food challenge. PMN = polimorfonucleares. AHF = antecedentes heredo familiares. sIgE = IgE
sérica específica.
Adaptada de: Labrosse R, et al.1

inicio de la alimentación complementaria. Rara vez se manifiesta

el primer cuadro después del primer año de vida. El alimento más
común es el arroz o los primeros alimentos introducidos a la dieta
del niño (el alimento causante varía con base en las costumbres
de alimentación de cada región).

[Link]
3. FPIES por múltiples alimentos: de 37 a 44% de los pacientes
pueden tener reacciones a dos o más alimentos. Un tercio de los
pacientes con alergia a la leche de vaca y/o soya también tienen

226 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 reacción a alimentos sólidos, y tienen más riesgo de reaccionar a
múltiples alimentos. Los pacientes con FPIES secundario a proteí-
nas de la leche de vaca presentan cosensibilización a las proteínas
de la soya hasta en 60% de los casos y 40% viceversa.

La cantidad de alimento necesaria para desencadenar síntomas

es muy pequeña, se pueden manifestar con tan sólo trazas de ali-
mento. Hasta en 60% de los casos, los síntomas ocurren en la primera
exposición al alimento. El FPIES se presenta de manera característica
en niños; sin embargo, se han descrito recientemente casos crónicos
en adultos, asociados al consumo de pescados y mariscos.5

Diagnóstico

El diagnóstico de estas patologías es un reto debido al inicio tardío

y a la variedad de la sintomatología. Por la naturaleza de su fisiopa-
togenia no deben realizarse pruebas de punción, prick to prick, ni
determinación de IgE sérica específica. Las pruebas de parche mues-
tran mala sensibilidad, por lo que no se utilizan de manera rutinaria.
El reto oral continúa siendo la herramienta principal, debe estable-
cerse la asociación de la sintomatología con el alimento sospechoso
mediante la ausencia de síntomas con la dieta de eliminación, y su
recurrencia con su reintroducción.1,5,8
En la FPIAP se han propuesto algunos auxiliares alternativos
diagnósticos y de seguimiento; sin embargo, ninguno se considera
determinante. Entre éstos se encuentran: 1) sangre oculta en heces,
tiene una adecuada sensibilidad (84%) y valor predictivo negati-
vo (83%), pero baja especificidad (66%) y valor predictivo positivo
(68%); cabe mencionar que un tercio de los lactantes sanos pueden
presentarla; 2) calprotectina fecal, biomarcador de inflamación de la
mucosa intestinal, algunos estudios han demostrado una elevación
estadísticamente significativa de ésta en pacientes con hematoque-
cia y sospecha de FPIAP en comparación con pacientes sanos; no
se recomienda su uso como tamizaje diagnóstico habitual al ser un
marcador inespecífico de inflamación; 3) la presencia de más de 60
eo/CPA en la lámina propia e infiltración eosinofílica en biopsia del
epitelio es sugestiva de proctocolitis alérgica.2,8,9

[Link]
Las características clínicas y epidemiológicas junto con la remisión
de la sintomatología a la eliminación del alimento proporcionan una
alta sospecha diagnóstica de FPE, adicionalmente una biopsia de

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 227

Índice
 intestino delgado con lesiones de las vellosidades, hiperplasia de
criptas e infiltrado inflamatorio linfocitario confirma el diagnóstico.
En FPIES el diagnóstico se establece con la presencia de un conjunto
de síntomas característicos. En la Tabla 2 se indican los criterios mayores
y menores para estandarizar el diagnóstico basados en la opinión de
expertos. La prueba de reto oral (OFC) continúa siendo el estándar de
oro, aunque ha dejado de estimarse como obligatorio para establecer el
diagnóstico de FPIES agudo, debe considerarse para FPIES crónico.10-13
La condiciones para realizar el OFC se resumen en la Tabla 3.

Diagnóstico diferencial

En la FPIAP deben considerarse otras causas de hematoquecia como

fisuras anales, infecciones, invaginación intestinal y defectos de la
coagulación, entre otros, como diagnósticos diferenciales.
En general, el diagnóstico diferencial del FPIES agudo incluye
varias entidades que se manifiestan con vómito agudo en un niño
con apariencia enferma, se deben considerar principalmente las gas-
troenteritis de origen viral y bacteriano, algunos datos clínicos que
ayudan a diferenciarlas son: el tiempo transcurrido entre la ingesta
del alimento y la aparición de los síntomas, la historia de episodios
repetidos y la resolución rápida, por lo general en 24 horas al sus-
pender el alimento; mientras que el FPE y FPIES crónico comprenden
una variedad de enfermedades que ocasionan síntomas gastrointes-
tinales crónicos con falla de medro como errores innatos del meta-
bolismo, inmunodeficiencias primarias, enfermedad celíaca y fibrosis
quística, entre otros. La obstrucción mecánica causada por estenosis
pilórica, vólvulo o enfermedad de Hirschsprung puede presentar
vómitos agudos o crónicos, pero en contraste los síntomas no se
relacionan a un alimento en específico. Por último, la alergia alimen-
taria mediada por IgE también muestra sintomatología que puede
amenazar la vida, pero es fácil de discernirla de una FPIES, ya que los
síntomas ocurren de manera inmediata, de minutos a una hora de
haber ingerido el alimento (Tabla 4).1,5,11

Tratamiento

[Link]
El estándar de oro en el tratamiento de estas enfermedades es una
dieta estricta de eliminación del alimento desencadenante teniendo
en cuenta la reactividad cruzada.

228 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Criterios diagnósticos para alergia alimentaria no mediada por IgE.

FPIES aguda

Criterios mayores Criterios menores (≥ 3 en el episodio)

1. Vómito 1-4 h después de la ingesta 1. ≥ 2 episodios con el mismo alimento

del alimento sospechoso 2. Un episodio con diferente alimento
y 3. Letargia
2. Ausencia de síntomas de 4. Palidez
alergia mediada por IgE 5. Necesidad de acudir a urgencias
6. Necesidad de líquidos intravenosos
7. Diarrea en 24 horas (5-10 horas)
8. Hipotensión
9. Hipotermia

FPIES crónica

Síntomas y gravedad Criterio

Leve (menos dosis con ingesta intermitente): 1. Resolución de los síntomas en días
1. Vómitos intermitentes y/o diarrea después de la eliminación del alimento
2. Falla de medro 2. Recurrencia aguda de los síntomas
3. No deshidratación o acidosis metabólica (vómito en 1-4 h, diarrea en < 24
Grave (dosis más altas con ingesta crónica): h, usualmente 5-10 h) cuando
1. Intermitente con vómito progresivo y el alimento se reintroduce
diarrea (ocasionalmente con sangre) 3. OFC confirmatorio o diagnóstico
2. Posible deshidratación y presuntivo si OFC no se realiza
acidosis metabólica

FPE

1. Diagnóstico generalmente en menores de nueve meses, aunque

también puede presentarse en mayores (2-24 meses)
2. La ingesta del alimento ocasiona síntomas gastrointestinales (predominio
de vómito y falla de medro) sin otra causa alternativa
3. Confirmación histológica → biopsia del intestino delgado demuestra
daño en las vellosidades, hiperplasia de las criptas e inflamación

[Link]
4. Mejoría clínica e histológica después de la eliminación del alimento de la dieta
5. Exclusión de otras causas

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 229

Índice
 Continúa la Tabla 2: Criterios diagnósticos para
alergia alimentaria no mediada por IgE.

FPIAP

1. Rectorragia leve en un lactante aparentemente sano con buen estado general.

2. Resolución de los síntomas después de la eliminación del alimento (si seno
materno exclusivo, resolución después de eliminación de dieta materna).
3. Recurrencia de los síntomas al reintroducir el alimento a la dieta.
4. Exclusión de otras causas de sangrado rectal.

FPE = enteropatía inducida por proteínas alimentarias. FPIAP = proctocolitis alérgica inducida por proteínas
alimentarias. PFIES = síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. OFC = oral food challenge.
Adaptada de: Labrosse R, et al.1

Tabla 3: Consideraciones para realizar el reto oral para FPIES.

Calcular la cantidad de proteínas con base en el peso del paciente

Dosis total: 0.3 g de proteína por kg, con un rango entre 0.06 y 0.6 g/kg
Dosis máxima: 3 g de proteína o 10 kg de proteína total, en caso de líquidos serán 100 mL

Administración
Dividir el total en tres dosis iguales y administrar cada 30 minutos.
Existen diferentes propuestas: iniciar con 25% del total y después de 4 horas ingerir
la dosis completa. Consumir 25, 50 y 100% del total en días consecutivos

25-33% de la dosis total es suficiente para causar una reacción

En pacientes con antecedente de FPIES severo se recomienda iniciar

con dosis bajas y tener mayores intervalos de ingesta

El procedimiento se debe llevar a cabo en una sala de urgencias, con personal

capacitado e insumos para el tratamiento de reacciones. Al inicio establecer una
venoclisis para poder administrar líquidos y medicamentos en caso necesario

El reto se considera positivo con tres de los siguientes criterios:

Síntomas: vómito (2-4 h), diarrea (5-8 h)
Paraclínicos: leucocitos fecales, eosinófilos fecales,

[Link]
neutrofilia mayor de 3,500 cel/mm3 (6 horas)

PFIES = síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias.

230 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 4: Diagnóstico diferencial.

FPIES aguda FPIES crónica FPE FPIAP

Alérgico Anafilaxia FPIAP Enfermedad celiaca FPIES

Gastroenteropa- FPE FPIES crónica FPE
tías eosinofílicas Gastroenteropa- Gastroenteropa- Gastroenteropa-
tías eosinofílicas tías eosinofílicas tías eosinofílicas

Infeccioso Sepsis Gastoenteritis Gastoenteritis Gastoenteritis

Gastoenteritis viral/bacteriana/ viral/bacteriana/ viral/bacteriana/
viral/bacteriana/ parasitaria parasitaria parasitaria
parasitaria

Gastroin- Hirschsprung ERGE VEOIBD Fisura anal

testinal Estenosis pilórica Estenosis pilórica Fibrosis quística Tragar sangre
Intususcepción VEOIBD materna
Vólvulos ECN
ECN Intususcepción
Vólvulos
Divertículo
de Meckel
Duplicación
intestinal
Quiste
Pólipo infantil
VEOIBD

Metabólico Error innato del Error innato del Error innato del
metabolismo metabolismo metabolismo
DM tipo 1 DM tipo 1 Deficiencia congé-
nita de disacaridasa
DM tipo 1

Hemato- Metahemoglobi- Metahemoglobi- — Defecto de

lógico nemia congénita nemia congénita coagulación
Trombocitopenia

Neurológico Vómitos cíclicos Vómitos cíclicos — —

Masa intracraneal Masa intracraneal

Cardio- Defecto cardia- Defecto cardia- — Malformación

vascular
[Link]
co congénito
Cardiomiopatía
Arritmia
co congénito
Cardiomiopatía
vascular

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 231

Índice
 Continúa la Tabla 4: Diagnóstico diferencial.

FPIES aguda FPIES crónica FPE FPIAP

Endocri- Hipoplasia adrenal Hipoplasia adrenal Hipoplasia adrenal —

nológico congénita congénita congénita

Inmunológico — IDP IDP —

Enteropatía Enteropatía
autoinmune autoinmune

Psicológico Aversión Aversión Aversión —

alimentaria alimentaria alimentaria
Negligencia

FPIES = síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. FPIAP = proctocolitis alérgica inducida
por proteínas alimentarias. FPE = enteropatía inducida por proteínas alimentarias. ERGE = enfermedad por
reflujo gastroesofágico. ECN = enterocolitis necrotizante. IDP = inmunodeficiencia primaria. DM = diabetes
mellitus. VEOIBD = enfermedad inflamatoria intestinal de inicio muy temprano.
Adaptada de: Labrosse R, et al.1

El manejo de la FPIAP en el caso de alergia a la proteína de leche

de vaca (APLV) en los lactantes alimentados con seno materno se cen-
tra en iniciar dieta de eliminación de la madre, en aquéllos que estén
siendo complementados o reciban fórmula láctea se debe iniciar
una fórmula extensamente hidrolizada, sólo en 10% de los casos se
requerirá una fórmula a base de aminoácidos para lograr la remisión
de los síntomas. Se ha propuesto una corriente de tratamiento con
base en la duración de la hematoquecia, si ésta se mantiene por más
de un mes se inicia dieta de eliminación del alimento sospechoso
durante 30 días, si al realizar la reintroducción se presenta de nuevo
el sangrado, se suprime por tres meses más y se realiza nuevamente
el reto. La FPIAP tiene un pronóstico favorable, la gran mayoría de los
casos se resuelve a los 12 meses de edad.2
En el FPIES agudo la gravedad de los síntomas nos indicará la pau-
ta a seguir. En síntomas leves, la hidratación oral, la administración de
ondansetrón y la monitorización por cuatro a seis horas en casa suelen
ser suficientes. Cuando hay síntomas moderados (> 3 episodios de

[Link]
emesis o letargia) se recomienda ingreso a urgencias u hospitaliza-
ción para iniciar rehidratación intravenosa, administrar ondansetrón y
considerar metilprednisolona intravenosa. En casos graves se deberán

232 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
corregir las alteraciones hidroelectrolíticas como acidemia, la metahe-
moglobinemia y brindar soporte cardiorrespiratorio.5 El pronóstico
del FPIES generalmente es favorable, se supera entre dos y cinco años
de edad, aunque el tiempo varía dependiendo del alimento en cues-
tión, p. ej., la leche de vaca resuelve entre tres y cinco años y en el caso
del arroz 50% se soluciona a los cinco años. En el caso de la FPE la
resolución de la alergia se espera entre 24 y 36 meses.1 El manejo de
estas patologías debe ser multidisciplinario (Figura 3).

Cólico infantil

Los cólicos infantiles por lo general se describen como eventos de

llanto inexplicable, malestar o fastidio, paroxísticos, constantes, dura-
deros e inconsolables, y que se mantienen durante más de tres horas
al día, más de tres días de la semana y por lo menos durante tres se-
manas en un niño sano y bien alimentado. Se presentan comúnmen-
te en las primeras semanas de vida. El promedio de tiempo de llanto
habitual en las primeras seis semanas de vida es de dos horas, dismi-
nuyendo a una hora en promedio para la semana 10 a 12 de vida.14
Otros síntomas que con frecuencia acompañan a los cólicos son:
rubefacción, ceño fruncido, aumento de la tensión en los músculos

Alergólogo
• Prueba de alergia
Pediatra • Supervisa OFC
• Monitorizar crecimiento Urgenciólogo
• Tratar comorbilidades • Exposición accidental

Equipo Médico general

Gastroenterólogo • Rol activo en el plan
• Evaluación endoscópica multidisciplinario
de tratamiento

Nutriólogo
Terapista ocupacional
• Dieta para el niño
• Aversión al alimento
y/o la madre Patólogo y dificultades para la
• Previene deficiencias • Estudios alimentación
nutricionales histológicos

OFC = prueba de reto oral.

[Link]
Figura 3: Enfoque multidisciplinario, encabezado por el médico alergólogo,
para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos gastrointestinales no
mediados por IgE.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 233

Índice
 del abdomen, puños apretados, piernas flexionadas, y en ocasiones
distensión abdominal. Estos datos agregados nos ayudan a explicar-
les a los padres cómo identificar este problema común.14 Su preva-
lencia es muy variada, se estima que en las primeras seis semanas de
vida es de 17-25%, entre las semanas ocho y nueve de 11% y hasta de
0.6% a partir de la semana 12.15
Su etiología es multifactorial. Se han asociado diversos factores
gastrointestinales como inmadurez intestinal, incremento de la moti-
lidad secundario a un desbalance del sistema autónomo y alteracio-
nes de la microbiota. Problemas en la técnica de alimentación como
sobrealimentación, subalimentación y/o la deglución de aire también
contribuyen a la aparición de cólicos. Otros factores que se han iden-
tificado son la ansiedad o angustia de la madre en el último trimestre
del embarazo, y la presencia de estrés o depresión en los padres.16,17
La participación de la alergia alimentaria, sobre todo a las proteí-
nas de la leche de vaca como desencadenante de los cólicos infan-
tiles, es controversial y puede sospecharse en pacientes con cólicos
muy intensos o con dermatitis atópica coexistente. Estos lactantes
podrían beneficiarse de una dieta de supresión corta, de cuatro a
ocho semanas. En APLV y alimentación con fórmula láctea se debe
iniciar una fórmula extensamente hidrolizada, en caso de lactancia
materna exclusiva se excluirán los lácteos y derivados por parte de la
madre. Sin embargo, Gordon y colaboradores mostraron escasa evi-
dencia de mejoría con la modificación de la dieta, debido a sesgos
como el hecho de que la mayoría de los casos tienen una remisión o
mejoría espontánea en periodos cortos, incluso sin dietas de elimi-
nación, aunado a la rápida maduración del intestino en los primeros
meses de vida.18,19

Conclusiones

Con excepción de la FPIAP, que se presenta aproximadamente en sie-

te de cada 100 lactantes sanos, el resto de las alergias alimentarias no
mediadas por IgE, FPIES y FPE son enfermedades complejas y poco
frecuentes que se manifiestan por lo general durante el primer año
de vida. Los síntomas se presentan de forma tardía, con excepción de
los vómitos en el FPIES agudo, por lo que en general es difícil identi-

[Link]
ficar el alimento desencadenante. Las proteínas de la leche de vaca
y la soya se encuentran dentro de los principales desencadenantes.
Los síntomas son predominantemente digestivos, algunas entidades

234 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
pueden cursar con falla de medro y malabsorción, mientras que en
otras como la FPIAP los pacientes cursan con un buen estado gene-
ral. El tratamiento, como en la mayoría de los casos en las alergias
alimentarias, es la dieta de eliminación estricta del alimento sospe-
choso. El reto oral es controvertido, su realización depende de la in-
tensidad de los síntomas y de la decisión informada de los padres
de que su hijo vuelva a experimentar los síntomas de la enfermedad.

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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 235

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[Link]

236 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. En FPIAP la sección del intestino afectada principalmente es:

a) Parte proximal del colon
b) Parte distal del colon
c) Duodeno
d) Íleon

2. Enteropatía que inicia en los primeros dos meses con evacua-

ciones diarreicas con moco y/o sangre y ganancia ponderal
adecuada.
a) FPIAP
b) FPIES crónico
c) FPIES agudo
d) FPE

3. Enteropatía con diarrea crónica, vómitos intermitentes pro-

gresivos, distensión abdominal, y falla de medro o pobre
ganancia ponderal.
a) FPIES agudo
b) FPIAP
c) FPIES crónico
d) Cólicos infantiles

4. ¿A qué patología corresponde una biopsia del intestino del-

gado que muestra hiperplasia de las criptas e inflamación?
a) FPIAP
b) FPIES crónico
c) FPIES agudo
d) FPE

5. En FPIAP secundaria a proteínas de la leche de vaca, la mayo-

ría de los lactantes responderá al manejo con:
a) Fórmula exclusiva de aminoácidos
b) Fórmula parcialmente hidrolizada
c) Fórmula extensamente hidrolizada
[Link]
d) Fórmula de arroz

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 237

Índice
 Capítulo 10

Alergia a las proteínas

de leche de vaca
Rosa Elena Huerta Hernández,
Benjamín Zepeda Ortega, Elizabeth Estrada Reyes

Mensajes clave

• Las caseínas, consideradas un alérgeno mayor, constituyen

75-80% de la proteína total de la leche de vaca.
• Las reacciones alérgicas mediadas por IgE son más frecuen-
tes y se asocian con una enfermedad persistente.
• La existencia de IgE específica no es suficiente para estable-
cer el diagnóstico, la alergia a la leche debe confirmarse o
descartarse mediante prueba de provocación oral.
• El tratamiento indicado es la dieta de eliminación de leche
de vaca y otros mamíferos herbívoros, así como de todos los
alimentos que contengan proteínas de la leche de vaca.

Introducción
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una reacción
inmunológica a varias proteínas de la leche de vaca. Es la alergia ali-

[Link]
mentaria más común en bebés y niños. La reacción puede ser media-
da por IgE, no mediada por IgE o mixta. La APLV puede tener mani-
festaciones cutáneas, respiratorias y/o gastrointestinales.1

238 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Epidemiología

La prevalencia de la APLV es de aproximadamente 2-4.5% en bebés y

menos de 0.5% en adultos. La mayoría de los niños superan la alergia
a la leche de vaca en la primera infancia, particularmente la de los
productos lácteos horneados.2 La percepción de la APLV es mucho
más frecuente que la APLV confirmada. Los pacientes desarrollan sín-
tomas gastrointestinales en 32 a 60% de los casos, síntomas de la piel
en 5 a 90% y anafilaxia en 0.8 a 9% de los casos. En una revisión casi
un tercio de los niños con dermatitis atópica recibieron un diagnós-
tico de APLV después de una dieta de eliminación y una prueba de
reto oral.3 Uno de los estudios epidemiológicos más grandes ha sido
la cohorte de nacimiento de EuroPrevall que incluyó a 12,000 niños
de nueve países de Europa inscritos al nacer y con seguimiento hasta
la edad de 24 a 30 meses.4 El diagnóstico se basó en DBPCFC (prue-
ba de reto oral doble ciego) controlado con placebo administrado a
todos los lactantes sin consumo regular de leche de vaca y evidencia
de sensibilización o antecedentes reportados de reacción o mejoría
en los síntomas después de la eliminación de la dieta. Se observó una
prevalencia global de APLV de 0.59% (ajustada por pérdida a segui-
miento y reactores placebo al reto), con una prevalencia que osciló
entre 0 y 1.3% en varios países. Las fortalezas del estudio incluyen el
gran tamaño de la muestra, una población de origen representativa
de la población general y el uso de DBPCFC controlado con placebo
para todos los participantes con posible alergia a la edad de un año.
El estudio también distinguió cuidadosamente entre IgE y APLV no
mediada por IgE. Sin embargo, se limita a los países europeos y no
está claro si los resultados pueden generalizarse.
Hay menos informes de la prevalencia de APLV en adultos. Con
base en lo que se entiende actualmente sobre la historia natural de la
APLV, se espera que la prevalencia en adultos sea menor y las estima-
ciones a menudo son de alrededor de 0.5%.5

Moléculas alergénicas de la leche de vaca

La concentración de proteínas en la leche de vaca es de 30-40 g por

litro, mediante una serie de modificaciones bioquímicas, al acidificar

[Link]
la leche se forman precipitados conformando dos grupos proteicos:
caseínas, que comprenden más de 80% de la composición total, y
proteínas del suero en el restante 20%. Más de la mitad de los indivi-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 239

Índice
 duos que cursan con APLV tiene sensibilización a caseínas y a beta-
lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina.

Proteínas del suero

Alfa-lactoalbúmina (Bos d 4). La alfa-lactoalbúmina es una proteína

del suero, pequeña monomérica de unión a calcio y zinc, termolábil,
con un peso molecular de 14.2 kDa que le confiere baja alergenici-
dad. Se considera un alérgeno mayor, su síntesis es estimulada por la
prolactina, induce la producción de lactosa y posee actividad antioxi-
dante. La IgE específica (sIgE) humana se dirige principalmente hacia
sus epítopos conformacionales, es una proteína termolábil, pero con
capacidad de repliegue estructural. Muestra una homología mayor
de 70% en la secuencia de sus aminoácidos respecto a su isoforma
humana. Se ha relacionado con alergia ocupacional en trabajadores
de dulces y repostería.6,7
Beta-lactoglobulina (Bos d 5). La beta-lactoglobulina es una
proteína del suero, pequeña, con un peso molecular de 18.3 kDa.
Contiene dos puentes disulfuro y una cisteína libre que pueden cau-
sar su dimerización. La presencia de puentes disulfuro en la molécula
también se asocia con su alta estabilidad a la escisión proteolítica. No
se conoce su función con exactitud. Se caracteriza por ser termolábil.
Tras un calentamiento vigoroso de 50-90 oC puede aumentar su aler-
genicidad debido a que los epítopos lineales, generalmente ocultos,
quedan expuestos por cambios en la conformación nativa de la proteí-
na. Por otro lado, con temperaturas mayores de 90 oC se enmascaran
los epítopos conformacionales y lineales, y se forman enlaces disulfuro
que favorecen su unión a otras proteínas alimentarias disminuyendo
su potencial alergénico. No se encuentra ninguna proteína homóloga
a beta-lactoglobulina en la leche humana; sin embargo, puede secre-
tarse a través de ésta aun después del proceso de digestión, lo que
puede causar síntomas en lactantes alimentados al seno materno.6,7
Albúmina sérica bovina (Bos d 6). Es una proteína que repre-
senta 5% del contenido proteico total del suero, posee un peso de
67 kDa. Presente en más de 90% de los pacientes con APLV. Puede
actuar como un sensibilizante respiratorio y alimentario debido a que
se encuentra en la carne, la leche y la caspa del ganado bovino, por

[Link]
lo que se considera implicada también en alergia a la carne de res. Se
considera un determinante alergénico menor. Se desnaturaliza con el
calentamiento por arriba de 50 oC, esta termolabilidad ocasiona que

240 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
los pacientes alérgicos a esta proteína puedan tolerar la leche y la car-
ne de res que se han sometido a procesos de cocción superiores a esta
temperatura. Su similitud secuencial y estructural con las albúminas de
fuentes de alergénicos como gatos, perros, caballos y otros animales
peludos puede ser importante para realizar el diagnóstico resuelto
por componentes y confirmar si la fuente de alérgeno genuinamente
sensibilizante es la leche o un alérgeno respiratorio. Esta proteína se ha
visto implicada en asma ocupacional en trabajadores de laboratorio.6,7
Inmunoglobulina (Bos d 7). La inmunoglobulina G (IgG) es
reconocida por la IgE por un porcentaje variable de 10 a 40% de
pacientes con APLV. Es una proteína del suero con un peso molecular
de 160 kDa, conocida como determinante menor en la leche de vaca;
sin embargo, es un alérgeno muy importante de la carne de res que
afecta hasta 83% de los individuos con alergia a ésta. La actividad
alergénica de la IgG aún no se ha evaluado y no hay información
sobre su relevancia clínica.6,7
Lactoferrina (Bos d LF). La lactoferrina es una glicoproteína del
suero con un peso de 80 kDa, que pertenece a la familia de las pro-
teínas transferrinas. Se encuentra en diferentes fluidos como moco,
saliva, lágrimas, jugo pancreático, bilis y leche. Posee una importante
función inmunológica antiinflamatoria, bactericida y fungicida. Esta
proteína es reconocida por IgE en un porcentaje muy variado de pa-
cientes con APLV (5-66%), se desconoce su relevancia clínica.6,7
Caseínas (Bos d 8). Las caseínas son proteínas de unión al cal-
cio que constituyen 75-80% de la proteína total de la leche. Es un
alérgeno mayor de la leche de vaca. La fracción entera de la caseína
se encuentra en la fracción sólida proteica que se obtiene después
de la coagulación de la leche. Se subdivide en varias familias alfaS1-
caseína, alfaS2-caseína, beta-caseína, kappa-caseína, Bos d 9-12.6,7 Su
estructura permite que se formen micelas en el suero cuya función es
el transporte de calcio y fósforo, además de iones, citratos y enzimas
pancreáticas que favorecen una nutrición eficiente. A diferencia de
las proteínas de suero de leche, las caseínas son termoestables, pero
altamente susceptibles a la degradación enzimática. Estas proteínas
parecen tener principalmente epítopos lineales, lo que podría contri-
buir a la alergia persistente. Hasta 63% de los niños alérgicos tienen
IgE que se une a Bos d 8. La leche de otros mamíferos herbívoros

[Link]
como cabra, oveja y murciélago comparte aproximadamente 85%
de homología con la de vaca, por lo que su consumo puede inducir
reacciones alérgicas en pacientes con APLV. Esta reactividad cruzada

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 241

Índice
 es más débil con la leche de otras especies como yegua, burra y ca-
mello, de consumo muy raro en nuestro entorno. Bos d 8 se asocia a
alergia ocupacional en trabajadores en el curtido de cuero (Tabla 1).

Mecanismos inmunológicos

La IgE es la inmunoglobulina responsable de las reacciones alérgicas

de hipersensibilidad inmediata o de tipo I o mediada por IgE. Este
tipo de respuesta se desarrolla en dos fases bien definidas:

Tabla 1: Moléculas alergénicas más relevantes de la leche de vaca.7

Sensibilización Reactividad
Proteína Componente % cruzada

Resistente

Caseína: Bos d 8 63 > 90%

α s1 Bos d 9 98 Gly m 5

α s2 Bos d 10 94

β Bos d 11 91

κ Bos d 12 91

Termolábil

α-lactoalbúmina Bos d 4 51

β-lactoglobulina Bos d 5 61

Seroalbúmina Bos d 6 43 20% carne res

Inmunoglobulina Bos d 7 36

[Link]
Lactoferrina — 35

242 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 IgE IL-9 Figura 1:
Alergia a alimentos Las células
Célula cebada presentadoras
IL-4 Anafilaxia de antígenos o
B Th2 IL-5
células dendríticas
Eosinófilo
interaccionan
Th0 Tr1
con las proteínas
IL-10 Tolerancia de la dieta,
desencadenando
Célula TGF-β ↓ Th1 y Th2 una cascada de
detrítica Th0 ↑ Tr1 y Th3 eventos que van
Epitelio intestinal a diferenciar a
Th3 ↑ TGF-β
las células Th0
↑ IgA en distintos
Proteínas alergénicas de la dieta fenotipos.8

1. Fase de sensibilización. Las proteínas de la leche se reconocen

como algo extraño y nocivo para el organismo, poniendo en mar-
cha diferentes células del sistema inmunológico con el objetivo
de producir grandes cantidades de IgE específica que se unen a
la superficie de las células cebadas y basófilos, distribuidas por
todo el organismo (véase capítulo 4). La sensibilización se pro-
duce, por lo general, tras un primer o primeros contactos con
la leche de vaca ingerida, también puede ocurrir a través de la
lactancia materna, o incluso de manera transcutánea, sobre todo
en niños con piel atópica por las proteínas lácteas existentes en
el ambiente o la aplicación de cremas que pueden contenerlas.
Algunos estudios han atribuido esta sensibilización alérgica a la
toma de fórmula maternizada que se ofrece al recién nacido en
las primeras horas de vida hasta que se pueda iniciar una adecua-
da lactancia materna; sin embargo, otros estudios no han podido
confirmarlo.
2. Fase efectora. La alergia a la leche se manifiesta con las prime-
ras tomas de leche en un lactante previamente sensibilizado. Tras
exposición a la leche, los epítopos de sus proteínas se unen al
extremo libre de dos o más moléculas de IgE sobre células ceba-
das y basófilos, produciendo cambios en la permeabilidad de su

[Link]
membrana, con la consiguiente liberación de histamina y otros
mediadores químicos, que actúan produciendo los síntomas ca-
racterísticos de alergia en pocos minutos (Figura 1).

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 243

Índice
 Algunas personas presentan sensibilización subclínica, esto
quiere decir que, aunque tienen IgE específica frente a las pro-
teínas de la leche, pueden ingerirla sin que se produzca una re-
acción alérgica. Ocurre sobre todo en la evolución natural a la
tolerancia de la leche en niños que han sido alérgicos, la mayo-
ría de los niños que tienen alergia a la leche mediada por IgE
pueden desarrollar tolerancia, aun persistiendo anticuerpos en
su organismo.7,8 La APLV no mediada por IgE es causada por
mecanismos inmunológicos menos claros. En este caso, las ma-
nifestaciones clínicas se presentan 48 horas o días después de
la ingestión de la leche de vaca (LV). Además, no hay síntomas
específicos o biomarcadores que puedan guiar el diagnóstico,
lo que dificulta llegar a una conclusión. Las formas típicas de
APLV no mediadas por IgE incluyen enteropatía por LV, proctitis/
proctocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIAP), síndro-
me de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES)
y síndrome de Heiner (hemosiderosis pulmonar). También hay
formas mixtas de APLV (tanto mediadas por IgE como no me-
diadas por IgE) que pueden tener mecanismos humorales y/o
mediados por células y pueden presentar síntomas agudos y/o
crónicos. Éstos incluyen dermatitis atópica, esofagitis eosinofíli-
ca alérgica y gastritis eosinofílica.8,9

Características clínicas

La APLV puede ser la primera alergia que se diagnostica en lac-

tantes menores de dos años, puede coincidir con la introducción
de fórmulas lácteas o presentarse durante el periodo de lactancia
materna exclusiva en caso de ingesta de productos derivados de
leche de vaca en la dieta de la madre. Las manifestaciones clínicas
debidas a APLV mediada por IgE inician durante el primer año de
vida después de un periodo de lactancia materna.10,11
Ésta es una de las alergias alimentarias más antiguas. Un antiguo
texto griego atribuido al médico Hipócrates (c. 460-c. 370 a. C.) seña-
la que algunos alimentos resultan perjudiciales para ciertas personas,
pero no para otras: “… El queso no daña a todos los hombres por
igual; algunos pueden comer hasta saciarse sin el más mínimo dolor;

[Link]
es más, aquellos con los que está de acuerdo se fortalecen maravi-
llosamente de ese modo. Otros salen mal”. El texto intenta explicar la
reacción al queso en términos de humorismo hipocrático al afirmar

244 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
que algunas personas son naturalmente “hostiles” al queso y se des-
piertan y estimulan bajo su influencia.12
De estas primeras descripciones hasta la actualidad han aumen-
tado de forma exponencial las alergias alimentarias. Los casos de
APLV se han triplicado en los últimos años. Tal como lo demuestra el
estudio realizado por Mehaudy y colaboradores, el diagnóstico de
esta enfermedad se ha incrementado a través del tiempo de 0.4% en
2004 a 1.2% en 2014, datos que concuerdan con reportes internacio-
nales.13-16 Probablemente, no sólo la predisposición genética desem-
peña un rol importante, sino también alteraciones en la nutrición y la
microbiota como el aumento de las cesáreas, el uso de antibióticos,
los factores de alimentación de los lactantes, la hipovitaminosis D y
otros factores ambientales como los cambios en el estilo de vida.17,18
En 60% de los casos aparecen los síntomas tras la primera toma y
rara vez inician después de una semana de introducir la fórmula lác-
tea. En otros casos, los síntomas aparecen después del contacto con
alguien que ha manipulado productos lácteos a través del contacto
con la piel, caricias e incluso besos. El espectro de reacciones adver-
sas a las proteínas de la leche de vaca es muy amplio. En ocasiones,
el intenso rechazo a las tomas de fórmula es la primera manifestación
en lactantes afectos.19-21
Para el diagnóstico es esencial elaborar una historia clínica de-
tallada, en especial del episodio que ha sugerido APLV, preguntar
edad al comienzo de los síntomas, tiempo transcurrido entre la in-
gesta de leche y su aparición, manifestaciones clínicas y cofactores
como fiebre e infecciones en el caso de los lactantes. Es importante
recabar datos sobre los antecedentes personales o familiares de
atopia (asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis, alergia a alimentos o fár-
macos) así como vía de nacimiento, uso de antibióticos en la madre
o el niño, tipo de alimentación (lactancia materna o fórmulas lácteas).
Debe completarse con una exploración física detallada y si existen
síntomas digestivos que ocurren en 35-65% de los casos, buscar sig-
nos de malabsorción o malnutrición (Tabla 2).21

Reacciones inmediatas

Aparecen desde unos minutos hasta dos horas después de la ingesta

[Link]
de leche. Estas reacciones mediadas por IgE presentan manifestaciones
cutáneas (5-90%), digestivas (35-65%), respiratorias (15-30%) y sistémi-
cas como anafilaxia (1-4%). En 26% de los casos puede existir afectación

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 245

Índice
 Tabla 2: Signos y síntomas de la alergia a las proteínas de la
leche de vaca por edad y mecanismo inmunológico.

Lactante preescolar Escolar

Signos + Mediado No mediado Mediado No mediado

síntoma por IgE por IgE por IgE por IgE

Cutáneos Dermatitis Dermatitis Dermatitis atópica Dermatitis por

5-90% atópica por contacto Urticaria (habones) contacto
Urticaria (pápulas, Angioedema
habones) (edema de
Angioedema labios, párpados,
(edema de labios, pabellones
párpados, manos) auriculares, manos,
articulaciones)

Digestivos Regurgitación, Enterocolitis, Síndrome de Enfermedad

35-60% vómito, rechazo proctocolitis alergia oral por reflujo
al alimento, por proteínas Vómito gastroesofágico,
disfagia Enteropatía náusea, disfagia,
Cólico inducida por dispepsia,
Diarrea (con o proteínas cólico, diarrea,
sin sangre) Esofagitis, estreñimiento,
Estreñimiento gastritis impactación fecal
eosinofílicas Anorexia, falta
de apetito
Enteropatía inducida
por proteínas

Respiratorios Rinorrea, Síndrome Sibilancias, Síndrome de

15-30% obstrucción nasal, de Heiner estridor, dificultad Heiner
prurito, estornudo respiratoria
Tos productiva, Rinorrea hialina,
disnea, sibilancias, prurito (nasal, ótico
dificultad o palatino) y/u
respiratoria ocular, estornudos
en salva,
obstrucción nasal

Generales Fatiga, letargo, Acidosis Fatiga, letargo, Acidosis

irritabilidad metabólica insomnio metabólica
Pérdida de peso Síndrome de Anafilaxia Síndrome de
o baja ganancia malabsorción (hipotensión, malabsorción

[Link]
ponderal síncope edema
Falla de medro laríngeo, rash)
Anafilaxia

246 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
de más de un órgano.19,21 La anafilaxia es la manifestación más grave,
se asocia con un inicio rápido de síntomas predominantemente cutá-
neos (urticaria local o generalizada, angioedema), digestivos (síndrome
de alergia oral, dolor abdominal, cólico, vómitos o diarrea), respiratorios
(disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia), cardiovasculares (hipo-
tensión, síncope, choque) y neurológicos (temblores, confusión y convul-
siones). En lactantes puede presentarse con palidez e hipotonía. Existen
casos de anafilaxia a leche de vaca inducida por ejercicio en pacientes
con antecedente de APLV que tras la ingesta de leche realizan ejercicio
físico, presentando en ese momento una reacción anafiláctica.21,22
Reacciones gastrointestinales. Síndrome de alergia oral, alergia
inmediata gastrointestinal y síndrome de intestino corto. Se pre-
sentan síntomas desde boca hasta intestino distal. En lactantes puede
existir rechazo a la fórmula, junto con llanto e irritabilidad sin otras
manifestaciones de enfermedad. Posterior a la ingesta de leche, puede
comenzar el síndrome de alergia oral que se manifiesta como edema en
labios, prurito oral, edema en lengua y molestias a la deglución. Otras
manifestaciones a nivel de estómago e intestino delgado son náuseas,
regurgitación, vómitos más o menos profusos y dolor abdominal de tipo
cólico. En intestino grueso la afectación se traduce en dolor abdominal,
diarrea en ocasiones con presencia de sangre, y/o estreñimiento. De los
niños con síndrome de intestino corto, 50% presentan APLV.23
Reacciones respiratorias mediadas por IgE. Asma y rinitis por
ingestión o inhalación. No suelen presentarse aisladas, habitual-
mente acompañan a otras manifestaciones sistémicas y se asocian a
cuadros graves. Síntomas de rinitis como prurito nasal, congestión,
rinorrea anterior y/o posterior y estornudos en salva se han presen-
tado hasta en 70% en la prueba de provocación oral. La inhalación
de vapor de leche hirviendo puede originar síntomas respiratorios
graves. En algunas ocasiones el asma suele ser la única manifestación
de APLV, sobre todo en niños.23,24
Reacciones cutáneas mediadas por IgE. Urticaria y angioedema.
Son las manifestaciones más frecuentes. Su presentación leve puede
preceder cuadros de mayor intensidad. El edema de manos y pies es
una forma rara y poco frecuente de presentación en el neonato.21

Reacciones tardías
[Link]
Reacciones mediadas por células, presentes en niños menores de dos
años y adultos, sin presencia de IgE específica, las manifestaciones

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 247

Índice
 clínicas aparecen desde 24 horas hasta días después de la ingesta de
leche, los síntomas más frecuentes son cutáneos y digestivos.
Dermatitis atópica (DA). Se asocia tanto a la ingesta como al
contacto con leche. Un tercio de los pacientes con DA moderada-
grave tienen alergia alimentaria y la leche es el segundo alimento
implicado con más frecuencia, sobre todo en menores de dos años.24
Síndromes gastrointestinales. La APLV presenta un gran abanico
de síntomas gastrointestinales como náuseas, regurgitaciones, vómitos,
dolor abdominal tipo cólico, diarrea con o sin sangre, estreñimiento,
pérdida de peso o fallo de medro. Los cuadros clínicos digestivos
más frecuentes, que suelen resolver a los dos o tres años de vida son:
espasmo cricofaríngeo, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica,
estenosis pilórica, enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca,
gastroenteritis, proctocolitis, estreñimiento y colon irritable.21,24
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimenta-
rias (FPIES). Esta alergia comienza de manera típica en la infancia,
se caracteriza por manifestaciones exclusivamente gastrointestinales
como vómitos repetidos entre una y cuatro horas posteriores a la
ingesta del alimento agresor acompañados de letargia, palidez y
deposiciones diarreicas. Se reconocen dos presentaciones clínicas:
aguda con síntomas típicos previamente mencionados, y crónica a la
que se suma falla de medro.22,23
Enteropatía perdedora de proteínas. Aparece antes de los dos
años, entre una y tres horas posteriores a la ingesta de fórmula láctea,
con vómitos en proyectil, hipotonía, palidez, diarrea, que dan lugar a
síntomas de mala absorción y deshidratación como pérdida de peso,
hipoalbuminemia, anemia, aumento de α-1-antitripsina en heces, e
incluso choque. Remite entre los dos o tres primeros años de vida. No
se presenta durante la lactancia materna exclusiva.21
Proctocolitis sensible a proteínas de leche de vaca. Suele apa-
recer antes de los tres meses de vida en un lactante vigoroso y con
buen desarrollo ponderal. Las heces pueden tener una consistencia
normal o levemente disminuida y presentar sangre y moco.24
Síndrome de Heiner. Hemorragia alveolar difusa inducida por
proteínas de leche de vaca. Es una enfermedad poco frecuente, con
infiltrados pulmonares recurrentes asociados con tos crónica, fiebre,
taquipnea, sibilancias y pérdida de peso. En la radiografía de tórax

[Link]
se observa infiltrado parcheado con atelectasias, condensación y
adenopatías hiliares; en estudios de laboratorio se encuentran preci-
pitinas a proteínas de leche de vaca.24

248 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Urticaria, dermatitis atópica, rinitis, asma, anafilaxia

Atopia familiar Atopia personal Manifestaciones

Mecanismo
Poco probable Muy probable
mediado por IgE

6 meses
Prueba cutánea
Prueba
Negativo por prick/IgE
de reto oral 1 año
sérica específica

Consumir Evitar Dudoso Positivo

Evitar Evitar

Figura 2: Algoritmo para la práctica clínica en el diagnóstico de alergia a

las proteínas de la leche de vaca mediada por IgE basado en opinión de
expertos.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la combinación de la historia clínica y el exa-

men físico así como en las SPT, en la determinación de sIgE para ali-
mentos y cuando está indicada la prueba de provocación oral (PPO).
Las SPT y la sIgE sirven para detectar la presencia de IgE específica,
pero no para diferenciar entre sensibilización per se y alergia clínica.
Una anamnesis inequívoca de alergia después de la exposición a le-
che de vaca con evidencia objetiva de sensibilización representa una
alta probabilidad de realizar el diagnóstico. Sin embargo, si la historia
clínica es evidente y las pruebas son negativas o, por el contrario, si
existe positividad en las pruebas y una historia no convincente, en-
tonces la realización de la prueba de provocación oral resolverá el
diagnóstico incierto.21,25,26

[Link]
Se pueden presentar signos y síntomas inmediatos y tardíos. Es
común la coexistencia de otras alergias alimentarias, la más común
es al huevo, y respiratorias como asma concomitante y rinitis alérgi-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 249

Índice
 ca.27-31 Se sugiere el siguiente algoritmo para el diagnóstico de APLV
mediada por IgE en la práctica clínica basado en opinión de expertos
(Figura 2).
Muchas organizaciones tales como Asociación Mundial de Aler-
gia, Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica, Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y So-
ciedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica han desarrollado
guías y algoritmos para la evaluación de lactantes y niños con sínto-
mas compatibles con esta enfermedad. Estos documentos basados
en evidencia (p, ej., DRACMA) tienen como objetivo que el abordaje
diagnóstico sea lo más confiable y seguro posible. En la Tabla 3 se
presentan las principales guías referidas con 100% de puntuación de
dominio de la práctica clínica para el diagnóstico de APLV mediada
por IgE basado en la opinión de expertos.21,25-28

Tabla 3: Abordaje diagnóstico de acuerdo a DRACMA 2022 (método AGREE II).32

WAO • En entornos donde PPO no es un requisito y existe una alta probabilidad

2012 previa a la prueba de APLV mediada por IgE y SPT con un valor de
corte de 3 mm, no PPO; baja probabilidad previa a la prueba del
paciente de APLV si SPT está por debajo del valor de corte, no PPO
• En entornos donde PPO no es un requisito y alta probabilidad
previa a la prueba de APLV mediada por IgE, con sIgE
con un umbral de 0.7 UI/L; si es positivo, no PPO
• Si la probabilidad es baja previa a la prueba de APLV mediada por
IgE, sIgE con un valor de corte de 0.35 UI/L; si es negativo, no PPO

BSACI • El diagnóstico clínico de APLV mediada por IgE se basa en la

2014 combinación de los síntomas que se presentan típicamente
poco después de la ingestión de leche de vaca y la evidencia de
sensibilización (pruebas sIgE y/o SPT). Realizar SPT si se sospecha
APLV mediada por IgE, si es inferior a 3 mm, realizar sIgE
• Si el diámetro de la herida de SPT es de 2 a 4 mm, considerar PPO
• Un tamaño de pápula SPT de 5 mm (2 mm en bebés
más pequeños) es un fuerte predictor de APLV

NICE 2019 • Si existe sospecha de APLV mediada por IgE: se recomienda

SPT o sIgE. Si los resultados no corresponden con la historia,
o la historia es dudosa, se recomienda PPO supervisado

[Link]
WAO = Organización Mundial de Alergia. BSACI = Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica.
NICE = Instituto Nacional de Excelencia Clínica. PPO = prueba de provocación oral. APLV = alergia a la
proteína de leche de vaca. SPT = prueba cutánea por punción. sIgE = IgE específica.

250 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Prueba cutánea por punción. Las SPT se han utilizado por déca-
das para confirmar o descartar la sensibilización alérgica mediada por
IgE, son fáciles de realizar, accesibles, bien toleradas y los resultados
están disponibles inmediatamente.29,30 La positividad de las pruebas
se basa en una pápula ≥ 3 mm respecto al control negativo.26,31-33 Al
realizar la correlación de la prueba de provocación oral como estándar
de referencia con el diámetro de la pápula, numerosos estudios han
demostrado que el tamaño ≥ 3 mm cuenta con una sensibilidad de
88% y especificidad de 68%, mientras que ≥ 5 mm (≥ 2 mm en un lac-
tante ≤ 2 años) se asocia con mayor especificidad, una dimensión de ≥
8 mm (≥ 6 mm en lactantes menores de dos años) será 100% específica
pudiendo descartar el desafío oral para confirmar el diagnóstico.34-36
Los resultados pueden variar según los extractos utilizados (comercial
versus fresco), región anatómica al realizar la prueba (espalda versus
cara anterior de brazos), tipo de población y prevalencia de dermatitis
atópica en la población de estudio. No existe diferencia significativa
en los resultados de las pruebas de prick con leche fresca compara-
dos con los extractos comerciales.36-40 Las pruebas cutáneas negativas
son útiles para confirmar la ausencia de reacciones mediadas por IgE
con valores predictivos negativos de 96%, para evaluar tolerancia se
deberá correlacionar con una prueba de provocación oral.41,42 Es difí-
cil sugerir un punto de corte estandarizado para los niveles de sIgE en
el que no sea necesario realizar la prueba de provocación oral. Cada
caso debe ser evaluado de acuerdo con sus necesidades.
IgE sérica específica. La sIgE para leche puede ser medida utili-
zando ensayos in vitro estandarizados con mediciones cuantitativas.
El punto de corte de 0.35 kU/L tiene una sensibilidad de 87% (IC
95%: 75-94%), pero mala especificidad de 48% (IC 95%: 36-59%).43
Existe una relación entre el incremento de estos niveles y la probabi-
lidad de reactividad clínica con la ingesta, aunque muchos individuos
con determinaciones positivas no la presentan. Diversos estudios
han propuesto un rango predictivo de puntos de corte para el diag-
nóstico de APLV, pero varían según las diferentes poblaciones de
estudio.44 Se ha propuesto que la sIgE para leche entera con un valor
de 32 kUA/L y de caseína-sIgE ≥ 20 kUA/L tiene un alto valor predic-
tivo positivo para confirmar el diagnóstico. Castro y colaboradores
determinaron 98% de especificidad diagnóstica con niveles de sIgE

[Link]
para leche entera de 3.06 kU/L, respecto al DBPCFC. Sin embargo,
es difícil establecer una determinación en la que no se requieran las
pruebas de provocación oral.44-46

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 251

Índice
 Pruebas de parche. Las pruebas de parche (APT) se han utilizado
principalmente en dermatitis por contacto, pero también se han pro-
puesto para el diagnóstico de APLV no mediada por IgE y esofagitis
eosinofílica. Este tipo de pruebas inducen activación de células T, por
lo que sólo se detectan reacciones tardías independientes de IgE.
Se realiza mediante la aplicación de la leche de vaca en cámaras de
Finn, fijadas y ocluidas durante 48 horas, después de removerlas se
evalúa la reacción. Se han observado variaciones en la sensibilidad,
especificidad y valores predictivos de acuerdo con los reactivos
usados y por lo tanto, diferencias en la interpretación de la prueba.
Existen estudios que sugieren alto valor diagnóstico para niños con
APLV con síntomas gastrointestinales. También se han considerado
como predictores de tolerancia en niños con reacciones no media-
das por IgE. No existe utilidad de IgA o IgG en el diagnóstico en esta
enfermedad.45
Diagnóstico molecular por componentes. Esta herramienta
diagnóstica proporciona información específica sobre los diferentes
componentes del alérgeno involucrado, no todos los determinantes
son igualmente importantes o incluso clínicamente relevantes.47,48
Esta determinación siempre debe correlacionarse con la prueba de
provocación oral.45,49,50 No se han encontrado ventajas de ésta sobre
las pruebas diagnósticas usuales para el diagnóstico (SPT e sIgE). En
el caso de APLV, al evaluar los alérgenos naturales de leche de vaca
Bos d 4, 5, 6 y 8 no se ha encontrado algún componente alergénico
que sea superior al discriminar entre la sensibilización clínicamente
irrelevante y una alergia genuina a leche de vaca. Muchos estudios
han sugerido que en la enfermedad persistente, sean más probables
la sensibilización a la caseína y la presencia de ciertos determinan-
tes.49,51-53 Otro epítopo importante que no sólo tiene un papel en
APLV, sino también se ha asociado con la alergia a carne de res es
Bos d 6, considerado importante de igual manera por su reactividad
cruzada con las albuminas de gato, perro y caballo. Bos d 5 y Bos d 8
presentan reactividad cruzada con beta-lactoalbúmina y caseína de
búfalo y oveja.6
Pruebas de provocación oral. Las pruebas de provocación
oral (PPO) intentan probar el papel de un alérgeno en el desarro-
llo de signos y/o síntomas en el paciente para confirmar o excluir

[Link]
la alergia alimentaria, evitando así dietas de restricción innecesa-
rias.53 Las guías DRACMA recientes subrayan que una PPO debe
ser considerada en el diagnóstico inicial, aunque en la práctica

252 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
no se utiliza de rutina. Ésta consiste en la administración gradual
del alimento sospechoso a dosis crecientes descritas en las guías
y documentos de posición.21,54 Existen indicaciones clínicas para
PPO y su correspondiente procedimiento, dentro de las contra-
indicaciones se encuentra la presencia de anafilaxia reciente a la
ingesta del alimento, o el asma bronquial no controlada (véase
capítulo 13).
La PPO doble ciego controlada con placebo: la prueba de
provocación oral doble ciego controlada con placebo es el estándar
de referencia para el diagnóstico, pero consume tiempo, es cara y
usualmente se utiliza con fines de investigación. Una provocación
cegada puede, sin embargo, ser necesaria cuando los síntomas son
atípicos o subjetivos, tales como dolor abdominal, disconfort, prurito
en la lengua o palpitaciones.54,55
Las PPO abiertas pueden utilizarse para confirmar reacciones
IgE y no IgE mediadas a la leche de vaca y se emplean adecuada-
mente para propósitos clínicos.56,57
El reto alimentario puede realizarse con leche fresca o con alimen-
tos horneados que la contengan. Debido a que la leche horneada es
menos alergénica por cambios conformacionales en las proteínas y
su interacción con la matriz alimentaria, la PPO puede utilizarse ini-
cialmente en las reacciones que tienen menor probabilidad de ser
graves. Además, esta presentación puede ayudarnos a identificar
el desarrollo de tolerancia temprana, ya que individuos alérgicos a
leche de vaca desarrollan tolerancia a los productos horneados antes
que a la leche fresca.21
Consideraciones especiales en lactantes: niños menores de un
año rara vez reportan síntomas subjetivos, por lo que en ellos debe
realizarse prueba de provocación oral abierta, lo que difiere de las
recomendaciones de la EAACI que la indica en niños menores de tres
años. En relación con los niveles de sIgE o el tamaño de la pápula,
existirá la posibilidad de presentar una PPO positiva.54
Resultados: la historia natural de la APLV se ha evaluado en
muchos estudios. Algunos niños con esta alergia se expusieron a
leche fresca en intervalos regulares, estableciendo la tolerancia
comprobada mediante una PPO negativa seguida de la ingestión
regular de las cantidades apropiadas para su edad, administradas
en casa.
[Link]
Todos los estudios demostraron resultados favorables relativos a
la tolerancia, pero si bien es cierto el tiempo de adquisición de ésta

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 253

Índice
 será dependiente del tipo de población. Existen estudios que refie-
ren de 80 a 90% de tolerancia espontánea en la etapa escolar; sin
embargo, otros posteriores muestran resultados menos favorecedo-
res.27,28 No existe edad en la cual la tolerancia sea imposible.58

APLV persistente

La capacidad de reconocer un paciente con APLV que persistirá, ayudará

al clínico a orientar a los padres acerca de la reintroducción del alimento.
El pronóstico de la APLV generalmente es bueno y tiende a la tolerancia
al cabo de un tiempo. En general, la alergia no mediada por IgE resuel-
ve más rápidamente. Se han identificado factores que se asocian con la
persistencia de esta alergia como los síntomas mediados por IgE, niveles
altos de sIgE, presencia de anafilaxia y otras alergias alimentarias, la más
común es la alergia al huevo, y síntomas respiratorios como asma y rinitis
alérgica. De igual manera, la reactividad a la leche horneada influye en
la persistencia de alergia a leche fresca.21,22,24,27,29,58,59
Marcadores de tolerancia. Shek y colaboradores comprobaron
que existe una relación entre la disminución de los niveles de sIgE
para leche de vaca y la probabilidad de desarrollar tolerancia. Esti-
maron que la probabilidad de generar tolerancia en niños basados
en el tiempo y el decremento de estos valores fue de 0.31 con una
disminución de 50%, 0.45 con disminución de 70%, 0.66 con una dis-
minución de 90% y 0.94 con disminución de 95%.60-62 Kim y colegas
determinaron que estos niveles son el principal factor pronóstico
de tolerancia, misma que en su grupo de estudio se alcanzó en una
media de edad de 8.7 años. Estos hallazgos pueden reducir la nece-
sidad de los retos alimentarios como una guía para la reintroducción
de leche de vaca.63

Tratamiento de acuerdo con las guías

Tipos de fórmulas y leches de diferentes

recursos para sustitución

La directriz del tratamiento de la APLV es evitar los lácteos y

derivados, en los niños alimentados exclusivamente con lactancia

[Link]
materna es necesario suprimir estos alimentos de la dieta materna
así como en la alimentación complementaria del lactante (véase ca-
pítulo 15). En los niños alimentados con fórmulas a base de leche de

254 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 4: Indicaciones de las fórmulas especiales.

eHF63-74 AAf63-74 Soya75,76

Alergia a leche de vaca Alergia a proteínas de Se aconseja su uso en niños

desde recién nacidos leche de vaca con reacción mayores de seis meses
grave y mala absorción con APLV documentada
Colestasis, por su que no toleran fórmulas por clínica sin alergia a
mejor absorción, extensamente hidrolizadas las proteínas de soya
malabsorción intestinal
Síndrome de intestino corto Opción frente a fórmulas
Desnutridos graves con extensamente hidrolizadas por
presencia de diarrea, Atresia de vías biliares su menor costo y mejor sabor
independientemente de la
causa y la edad del paciente Enfermedad inflamatoria Galactosemia
intestinal (enfermedad
Diarrea persistente de Crohn) Lactantes de padres
en cualquier edad vegetarianos y/o veganos que
Diarrea persistente en no pueden ser amamantados
Gastroenteritis por desnutridos graves < de 3 y cuyos padres desean
quimioterapia meses que no mejoran con evitar fórmulas derivadas
fórmulas semielementales de proteínas animales

Desnutridos graves de
cualquier edad y causa
que no mostraron mejoría
de la sintomatología con
el uso de otras fórmulas

eHF = fórmulas extensivamente hidrolizadas. AAf = fórmulas monoméricas

o elementales. APLV = alergia a la proteína de leche de vaca.

vaca, se recomienda el uso de fórmula extensamente hidrolizada de

proteínas de leche de vaca o de proteínas de arroz como primera
línea de tratamiento, seguida de fórmula de soya (Tabla 4). En los
niños que presentan síntomas graves y en aquéllos que no mejoran
con fórmula con hidrolizado extenso, deberá considerarse el uso de
fórmula a base de aminoácidos. Se recomienda la valoración por un
nutriólogo de manera rutinaria cada seis meses, que brinde aseso-
ría para evitar deficiencias nutricionales (Tabla 5).16
Fórmulas oligoméricas o extensamente hidrolizadas (eHF).

[Link]
Peso molecular: 3,000-1,000 DA con hidrólisis de 95%. La fuente
proteica es caseína, proteínas del suero o ambas, contiene moléculas
de triglicéridos de cadena media (TCM) como grasas para fácil ab-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 255

Índice
 256
Tabla 5: Presentaciones comerciales de las fórmulas especiales.

Fórmulas parcialmente hidrolizadas

(pHF) (hipoalergénicas) Fórmulas de Fórmulas hidrolizadas
No en APLV soya (Soy) de proteína de Fórmulas extensamente Fórmulas de
Uso en TGIF >6m arroz (eHF) hidrolizadas (eHF) aminoácidos (AAF)

Friso HA 56% H 90% lactosa Isomil 1 y 2 Similac Arroz Advance FeH caseína Neocate LCP TCM: 33%

Similac Total Comfort HMO 1 y 2 NAN soya Alpha-Pro Rice 1 y 2 Friso Pep AC 98% Neocate Junior FOS,
H s/lactosa Inulina, TCM: 38%

NAN Supreme-pro 1 y 2 Enfamil soya Novamil Rice Novalac Allernova EleCare

Comfort espesada

Índice
s/lactosa

NAN Expert Pro Confort Total 1 y 2 Aptamil soya Nutramigen Premium Puramino
LGG s/lactosa 1 y 2

Good START Comfort Alpha pro Pregestimil (TCM Alfamino HMO

soya 1 y 2 55%) s/lactosa

[Link]
Enfamil Confort Alula S-26 Alimentum HMO Alfamir Elemental
Nursoy s/lactosa

Aptamil HA FeH suero

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

 Continúa la Tabla 5: Presentaciones comerciales de las fórmulas especiales.

Fórmulas parcialmente hidrolizadas

(pHF) (hipoalergénicas) Fórmulas de Fórmulas hidrolizadas
No en APLV soya (Soy) de proteína de Fórmulas extensamente Fórmulas de
Uso en TGIF >6m arroz (HRF) hidrolizadas (eHF) aminoácidos (AAF)

Aptamil Comfort GOS:FOS (9:1) Friso Intensive HA

80% H 50% lactosa

Alula Comfort Gold Sensitive Alfaré HMO (TCM 40%

+ nucleótidos) s/lactosa

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Novamil AR Digest Althéra HMO 100%H
DHA + ARA c/lactosa

Índice
NutriBaby Premium Comfort Nutrilon Premium Pepti
Syneo 41% Lactosa/
GOS:FOS (9:1)

Nutrilon Premium
Pepti Junior s/
Lactosa + TCM 46%

Peptamen Junior

Alfamir Hipoalergénico

[Link]
APLV = alergia a la proteína de leche de vaca. TGIF = trastornos gastrointestinales funcionales. TCM = triglicéridos de cadena media.

257
 sorción, y polímeros de glucosa como carbohidratos. Se considera la
primera línea de tratamiento en APLV. En pacientes con enteropatía,
síntomas gastrointestinales o diarrea considerar eHF sin lactosa. La
fórmula de arroz hidrolizada se puede considerar como alternativa
en pacientes que no muestran mejoría con la eHF o la rechazan.64-75
Fórmulas monoméricas o elementales (AAf ). Contienen 100%
del aporte proteico en forma de aminoácidos libres, grasas como
TCM y polímeros de glucosa con hidrólisis de 98%. Se puede consi-
derar como primera línea de tratamiento en reacciones moderadas
no mediadas por IgE que cursen con hipoalbuminemia, anemia y falla
de medro, en pacientes con síntomas abdominales severos, con alto
riesgo de anafilaxia y múltiples alergias alimentarias. Recomendada
para APLV grave.64-75
Fórmula de arroz hidrolizado (HRF). Las proteínas de arroz que
la conforman son 80% glutenina y 10% globulina, éstas se someten
a un proceso de hidrolisis enzimática para optimizar su digestibili-
dad y solubilidad. Su contenido proteico es superior a las fórmulas
lácteas, mientras que la disponibilidad de aminoácidos esenciales
es baja para el crecimiento del bebé, por lo que se suplementa con
L-lisina, L- triptófano y L- treonina. Los carbohidratos los provee prin-
cipalmente con dextrina-maltosa. Tolerada en pacientes con APLV y
alergia a la soya.76,77
Un punto inquietante sobre esa fórmula es el contenido de arsé-
nico; sin embargo, se han declarado bajos niveles de este elemento,
con un contenido controlado y dentro de los parámetros de seguri-
dad de la Organización Mundial de la Salud; en diferentes estudios
no se ha observado afección a la salud con su uso crónico.76,77
Fórmula de soya (FS). El componente proteico principal es la pro-
teína aislada de harina de soya, no incluye lactosa como hidrato de
carbono, en su lugar contiene azúcares solubles como dextrinomal-
tosa y polímeros sacarosa, e insolubles como fibras dietéticas.29,30,77-79
Cuenta con menor digestibilidad y su aporte nutricional es inferior
respecto a la leche de vaca debido a que su composición es baja en
aminoácidos y minerales, por lo que es necesaria la suplementación con
carnitina, taurina, metionina, fósforo, calcio y omegas. No se recomienda
su uso de primera intención en APLV, se considera una buena segunda
opción cuando otras fórmulas no son accesibles. Poseen un contenido

[Link]
proteico mayor y un aporte calórico similar a la leche de vaca.80
Debido a su contenido de fitoestrógenos, con una estructura simi-
lar a los estrógenos y la capacidad de unirse a sus receptores, aunque

258 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
con menos fuerza, se han realizado estudios sobre el impacto a la
salud asociado a su ingesta habitual. Vanderplas y colaboradores rea-
lizaron un metaanálisis y una revisión sistemática encontrando que
los efectos a largo plazo son irrelevantes en la función metabólica,
inmunológica, reproductiva y endocrina, así como la no afectación en
el crecimiento y el contenido mineral óseo. Algunas investigaciones
han relacionado la FS con alteraciones tiroideas. La información es
limitada y se precisan más estudios para ampliar las recomendacio-
nes. La ESPGHAN y la Academia Americana de Pediatría (AAP) no
recomiendan fórmulas de soya para prematuros ni en menores de
seis meses.80,81

Inmunoterapia oral

La inmunoterapia oral (OIT) comprende el consumo repetido de alér-

genos de la leche de vaca a intervalos regulares teniendo como ob-
jetivo la reducción de la sensibilidad durante el tratamiento, lo que
se conoce como desensibilización, y la inducción de un estado de
no respuesta sostenida después de la interrupción de la terapia, tam-
bién conocido como tolerancia clínica.
Aunque no se han establecido protocolos estandarizados, la OIT
se constituye de fase de escalada, fase de incremento (build up) y fase
de mantenimiento. Actualmente se recomienda en APLV persistente
para niños entre cuatro y cinco años de edad, aunque se ha realizado
en más pequeños. Sin embargo, no se ha estudiado profundamente
su aplicación debido al riesgo de reacciones adversas. Se han obser-
vado muchos cambios inmunológicos con su administración como
disminución de la sIgE, inducción de anticuerpos IgG4 específicos,
disminución de las células Th2 antígeno específicas y la inducción de
células T reguladoras.80-82
Muchos ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la OIT,
encontrando un incremento en la tolerancia de la dosis umbral con
una disminución en los niveles de sIgE. Si bien es cierto que poco se
conoce sobre los resultados a largo plazo de la OIT para leche, se
deben realizar estudios de seguimiento por periodos prolongados,
ya que aún se desconoce el tiempo de duración de tolerancia por
este método. La administración de productos horneados de leche

[Link]
a 180 oC durante 30 minutos ha sugerido ser una alternativa en la
administración de la OIT, mostrando beneficio en la adquisición de
tolerancia.82,83

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 259

Índice
 Los efectos adversos son frecuentes, puede presentarse anafilaxia,
esofagitis eosinofílica, entre otros, por lo que se ha propuesto la tera-
pia combinada de OIT más anticuerpos monoclonales como omalizu-
mab (anti-IgE), que permite una aceleración en la fase de incremento
con reducción de la frecuencia y gravedad de las reacciones en estos
pacientes. Se han reportado diferentes resultados en su eficacia.
Se ha utilizado también la inmunoterapia epicutánea (EPIT), que
consiste en la liberación de leche en polvo a la epidermis mediante
un parche. El tratamiento es bien tolerado, se han reportado síntomas
locales en piel, pero no cuadros de anafilaxia. Desgraciadamente no
existe una diferencia estadística en las dosis acumuladas comparadas
con placebo, concluyendo que aún se deberán realizar ajustes en el
procedimiento.83-86

Conclusión

Para todo el personal involucrado en el cuidado de la salud de los

niños es importante identificar en forma temprana la APLV y com-
prender los aspectos multifacéticos, al igual que su epidemiología,
presentación, diagnóstico, manejo dietético y prevención primaria.
Asimismo, identificar nuevos biomarcadores que podrán mejorar la
precisión diagnóstica y también predecir la capacidad de respuesta
del paciente a los tratamientos. La integración de los datos de los pa-
cientes será cada vez más importante a medida que las tecnologías
ómicas se utilicen más ampliamente en el entorno clínico.

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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 265

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Cuál es la principal proteína de la leche de vaca que presenta

reactividad cruzada con las diferentes leches de mamíferos
como cabra u oveja?
a) α-lactoalbúmina (Bos d 4)
b) Caseína (Bos d 8)
c) β-lactoglobulina (Bos d 5)
d) Albúmina sérica bovina (Bos d 6)

2. ¿Cuál es la proteína de la leche de vaca que se desnaturaliza

con el calentamiento por arriba de 50 oC y se ha asociado a
tolerancia de leche hervida?
a) α-lactoalbúmina (Bos d 4)
b) Caseína (Bos d 8)
c) β-lactoglobulina (Bos d 5)
d) Albúmina sérica bovina (Bos d 6)

3. ¿Qué fórmula se considera como tratamiento de primera línea en

pacientes con enteropatía, síntomas gastrointestinales o diarrea?
a) Extensamente hidrolizada de arroz (HRF)
b) Monomérica o elemental (AAf )
c) Extensamente hidrolizada (eHF) sin lactosa
d) Soya (FS)

4. Señala la fórmula que se considera tratamiento de primera

línea en pacientes con síntomas abdominales severos, alto
riesgo de anafilaxia y múltiples alergias alimentarias.
a) Extensamente hidrolizada de arroz (HRF)
b) Monomérica o elemental (AAf )
c) Extensamente hidrolizada (eHF) sin lactosa
d) Soya (FS)

5. ¿Según su fisiopatogenia, cómo se clasifica al síndrome de

Heiner?
a) Mediado por IgE
b) Mixto
[Link]
c) No mediado por IgE
d) Extrínseco

266 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 11

Anafilaxia asociada a alimentos

y anafilaxia asociada a alimentos
e inducida por ejercicio
Aída Inés López García,
Chrystopherson Gengyny Caballero López,
Juan Jesús Ríos López, José Sergio Papaqui Tapia

Mensajes clave

• La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica grave y poten-

cialmente mortal que se produce de manera repentina des-
pués del contacto con un alérgeno.
• Los alimentos responsables de hasta 87% de anafilaxia fatal
son cacahuate, mariscos, leche, trigo y nueces.
• Los cofactores como ejercicio, infecciones, temperaturas ex-
tremas, alcohol, cannabis, medicamentos y factores hormona-
les se asocian con síntomas alérgicos más graves.
• La anafilaxia asociada a alimentos e inducida por ejercicio re-
quiere la sensibilización a un alimento y ejercicio físico para la
aparición de una reacción sistémica grave.
• El manejo exitoso de la anafilaxia requiere su rápido reconoci-
miento, eliminación inmediata del desencadenante, evaluación
rápida de la circulación, la vía respiratoria, la piel, el peso y admi-
[Link]
nistración de adrenalina.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 267

Índice
 Anafilaxia asociada a alimentos

Introducción

La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica grave y potencialmen-

te mortal que se produce de forma repentina después del contacto
con un alérgeno, tiene diversos mecanismos que resultan de la li-
beración generalizada de mediadores inflamatorios por las células
cebadas y basófilos con sus consecuentes efectos en los diferentes
aparatos y sistemas, incluidos el cutáneo, gastrointestinal, respirato-
rio, nervioso y cardiovascular, lo que provoca un síndrome multisis-
témico, variable en su presentación, forma y rapidez de inicio de los
síntomas, lo que dificulta su identificación; la afectación cutánea es
la más frecuente y orientativa para el diagnóstico, pero puede estar
ausente hasta en 20% de los casos.1-4

Epidemiología

Los alimentos que con más frecuencia se han asociado a episodios de

anafilaxia mortal a nivel global son los cacahuates y los frutos secos,
mientras que la leche suele estar implicada en los lactantes; este patrón
de alimentos se repite en la mayoría de los estudios realizados en Mé-
xico, Europa y [Link]. Dependiendo de la edad los desencadenantes
pueden variar en adultos: frutas, frutos secos, mariscos y pescado; en
niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y mariscos. También existen
variaciones regionales, p. ej., en Australia los mariscos son responsables
de hasta 50% de las muertes por anafilaxia. Si bien la alergia al huevo
es muy común en los niños pequeños, rara vez es causa de muerte.4-6

Características clínicas

Las reacciones anafilácticas son mediadas por IgE (véase capítulo 4),
se manifiestan principalmente en el tracto respiratorio, la piel, el trac-
to gastrointestinal y el sistema cardiovascular. Las reacciones circula-
torias primarias pueden ocurrir sin que se produzca afección cutánea
o pulmonar.
Las manifestaciones mucocutáneas que incluyen urticaria genera-

[Link]
lizada, prurito, enrojecimiento, angioedema, edema periorbital e in-
yección conjuntival ocurren hasta en 90% de los episodios. Los signos
y síntomas respiratorios están presentes en 70% de los casos como

268 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
rinorrea, congestión nasal, estridor, sibilancias, tos seca persistente,
disfonía y sensación de ocupación faríngea. Las manifestaciones
gastrointestinales, náuseas, vómito, diarrea, disfagia, pirosis y dolor
abdominal tipo cólico ocurren con menos frecuencia, aproximada-
mente en 45%. En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares, se
observan en menos de la mitad de los casos y se presentan como
hipotonía, síncope, incontinencia, mareos, taquicardia e hipotensión.
La afectación cutánea puede estar ausente en 20% de los eventos.
La presentación clínica puede variar según la edad, los lactantes
manifiestan signos difíciles de interpretar como cambios conductua-
les inespecíficos (llanto persistente, irritabilidad, inactividad repen-
tina) ronquera, sialorrea, somnolencia, urticaria y vómitos, los niños
pequeños pueden presentar sibilancias y estridor, y los adolescentes
“dificultad para respirar” o “dificultad para tragar”.2,6,7
Los síntomas suelen aparecer de forma simultánea o secuencial y
pueden empeorar en minutos provocando choque y muerte. A pesar
de una terapia exitosa, entre 5 y 20% de los pacientes presentan un
curso prolongado o bifásico, donde los síntomas se renuevan gene-
ralmente después de seis a 24 horas del evento inicial sin un estímulo
desencadenante. De igual modo, pueden presentarse reacciones
anafilácticas tardías donde los síntomas comienzan después de cua-
tro a seis horas de la exposición al alergeno.2,7

Diagnóstico

Un evento agudo el diagnóstico se basa en la presentación clínica y

la exposición reciente a un agente agresor. En la anafilaxia causada
por alimentos es importante conocer los alimentos ingeridos por el
paciente y considerar que la reacción puede presentarse con la in-
gesta, inhalación o contacto de la piel con el alergeno.4
En los niños se debe tener en cuenta que la causa más frecuen-
te de anafilaxia es la alergia alimentaria y que la atopia aumenta el
riesgo. En ocasiones, el diagnóstico en este grupo etario puede
pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicación;
la presencia de urticaria y angioedema nos puede orientar, pero si
los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos o dificultad
respiratoria puede ser complicado y retrasar el tratamiento.

[Link]
Las presentaciones más graves son las que se manifiestan con
hipoxia, hipotensión y daño neurológico. El Comité de Anafilaxia de
la Organización Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés)

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 269

Índice
 ha establecido criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
(Tabla 1).3,6-11
Puede ser difícil clasificar la gravedad de las reacciones de ana-
filaxia debido a que no existe un consenso general sobre cuál es el
sistema más apropiado, particularmente debido a que los grados
de reacción pueden variar por el tipo de antígeno, vía de contacto,
velocidad en la progresión de los síntomas y los órganos involu-
crados. Se han identificado algunos factores propios del individuo
relacionados a mayor gravedad y mortalidad como edad avanzada,
presencia de patología respiratoria (especialmente asma) o cardio-
vascular, tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o betabloqueadores y otras patologías como la
mastocitosis.3,7

Tabla 1: Criterios modificados para el diagnóstico de la

anafilaxia. Organización Mundial de Alergia.

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los siguientes dos criterios:

1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a varias horas) con afectación simultánea de
la piel, el tejido de la mucosa o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito o
enrojecimiento, edema labial-lengua-úvula)

Y al menos uno de los siguientes:

a. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, PEF
reducido, hipoxemia)
b. Reducción de la presión arterial sistémica o síntomas asociados de disfunción de los
órganos terminales (p. ej., hipotonía, síncope, incontinencia)
c. Síntomas gastrointestinales graves (p. ej., dolor abdominal, cólico intenso, vómitos
repetitivos) especialmente después de la exposición a alérgenos no alimentarios

2. Inicio agudo de hipotensión o broncoespasmo o afectación laríngea después de la

exposición a un alérgeno conocido o altamente probable para un paciente (de minutos a
varias horas), incluso en ausencia de afectación cutánea típica

PEF = pico flujo espiratorio. PA = presión arterial. a. hipotensión definida como una disminución de la
PA sistólica superior a 30% de la cifra basal del individuo, o, i. lactantes y niños menores de 10 años: PA
sistólica inferior a (70 mmHg [2 × edad en años]), ii. Adultos y niños mayores de 10 años: PA sistólica

[Link]
inferior a ≤ 90 mmHg. b. Exclusión de los síntomas respiratorios inferiores desencadenados por
alérgenos inhalables comunes o alérgenos alimentarios que se percibe causan reacciones inhalatorias
en ausencia de ingestión. c. Los síntomas laríngeos incluyen: estridor, cambios vocales, odinofagia.
Adaptado de: Cardona V, et al.3

270 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 El sistema de calificación de gravedad de la WAO se ha adaptado
para reacciones sistémicas por cualquier causa, en esta clasificación
solamente los grados 3, 4 y 5 son coherentes con la definición de
anafilaxia3 (Tabla 2).

Pruebas de laboratorio

Entre los estudios de laboratorio útiles para el diagnóstico y pronósti-

co de la anafilaxia se encuentra la cuantificación de triptasa sérica; la
determinación por arriba de 11.4 ng/mL es indicativa de la activación
aguda de células cebadas; sin embargo, no es poco frecuente que en
la anafilaxia por alimentos los valores sean normales, por lo que debe
solicitarse sistemáticamente ante la sospecha clínica de anafilaxia. Se
aconsejan tres muestras seriadas, ya que mejora la sensibilidad y es-
pecificidad de la prueba: la primera muestra será tras la instauración
del tratamiento, la segunda aproximadamente a las dos horas desde el
comienzo del evento y la tercera a partir de las 24 horas para tener el
nivel basal del paciente, ya que el aumento en la concentración sérica
es transitorio y por lo general se normaliza entre 24-48 horas.3,4,6-10

Diagnóstico diferencial

Se realiza con cuadros que cursen con afectación cutánea, respira-

toria o colapso cardiovascular. Las reacciones vasovagales son las
más comunes, se caracterizan por hipotensión, palidez, bradicardia,
debilidad, náuseas, vómitos y diaforesis. La insuficiencia respiratoria
aguda por ataques graves de asma, aspiración de cuerpo extraño y
embolia pulmonar pueden originar síntomas respiratorios que su-
gieren anafilaxia, pero no presentarán manifestaciones cutáneas. El
angioedema hereditario se manifiesta con edema de labios, lengua,
vías respiratorias y síntomas gastrointestinales, sin prurito ni urticaria.
En los niños se deben considerar como diagnósticos diferenciales la
urticaria aguda causada por infección viral o por fármacos y también
obstrucciones congénitas de la vía aérea superior e inferior.5-8,10,12,13

Factores causantes

[Link]
Una gran cantidad de alimentos pueden tener el potencial de provo-
car una reacción anafiláctica tomando en cuenta la susceptibilidad de
cada persona, el umbral para generar la reacción y el tipo de alimen-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 271

Índice
 Tabla 2: Sistema de clasificación de reacciones alérgicas
sistémicas. Organización Mundial de Alergia.

No anafilaxia Anafilaxia

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Síntoma(s)/signo(s) Síntoma(s)/ Uno o más de Uno o más de Uno o más de

de 1 sistema de signo(s) de 2 los siguientes los siguientes los siguientes
órganos presente órganos o más síntomas: síntomas: síntomas:
de grado 1

Cutáneo Vías Vías Vía aérea

Urticaria y/o eritema- respiratorias respiratorias inferior o
calor y/o prurito, inferiores inferiores superior
u otros cambios Broncoespasmo Broncoespasmo Insuficiencia
cutáneos, además de leve: tos, severo que no respiratoria
los localizados en el sibilancias, responde o
lugar de contacto dificultad para empeora a pesar
y/o respirar que del tratamiento
hormigueo o responde al
prurito en los labios tratamiento
o angioedema
(no laríngeo)

Vías respiratorias y/o y/o y/o y/o

superiores Gastrointestinal Gastrointestinal Vía aérea Cardiovascular
Síntomas nasales (por Calambres Calambres superior Colapso/
ejemplo, estornudos, abdominales abdominales Edema laríngeo hipotensión
rinorrea, prurito nasal Diarrea o vómito y/o con estridor Pérdida del
y/o congestión nasal) (no severos, ni vómitos/diarrea conocimiento
y/o repetitivos) (excluir
aclaramiento faríngeo vasovagal)
(prurito faríngeo)
y/o
tos no relacionada
con broncoespasmo
o conjuntival
eritema, prurito
o temblor

Otros Otros
Náuseas o sabor Calambres
[Link]
metálico uterinos

Adaptado de: Cardona V, et al.3

272 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
to. Sin embargo, el sexo, la edad, el país de residencia, antecedentes
familiares de atopia y la presencia de otras enfermedades alérgicas
desempeñan un papel importante en la etiología.1,14
Los alimentos causales que se han reconocido a nivel mundial son
el cacahuate, mariscos, leche, trigo y nueces, responsables de hasta
87% de anafilaxia fatal. En la población pediátrica se ha identifica-
do al cacahuate como el más prevalente con hasta 28% seguido de
frutas y verduras en 11%, legumbres distintas del cacahuate en 5% y
especias como canela, paprika, mostaza, orégano en 4%.14,15
Es importante tener en cuenta los alérgenos ocultos que pueden
ser ingredientes comunes que se agregan a los alimentos como
miel, canela, paprika, jengibre, orégano, ajo que pueden ser una
pequeña parte del platillo compuesto llegando a pasarlos por alto,
pero debido a sus propiedades particulares determinan la calidad
del alimento.15-18 Así también pueden hallarse alérgenos ocultos por
contaminación o infestación de los alimentos, un claro ejemplo son
los ácaros como Dermatophagoides farinae que puede encontrarse
en harina, queso, jamón, chorizo y salami sobre todo en regiones
con temperaturas que sobrepasen 27 oC con una humedad relativa
mayor de 70%. Es importante tener en cuenta alérgenos como la
tropomiosina y la arginina quinasa que comúnmente están involucra-
das en reacciones sistémicas alimentarias al consumo de camarones,
langostinos y cangrejos.14,16,17
El conocimiento de los componentes moleculares permite identi-
ficar los determinantes y cruces alergénicos involucrados en esta pa-
tología, p. ej., la mostaza requiere una de las dosis desencadenantes
más bajas (0.05 mg) para generar reacciones severas. Los pacientes
sensibilizados a su determinante antigénico Sin a 3, perteneciente a
la familia de las proteínas de transferencia de lípidos no específicas
(nsLTP), presentan reactividad cruzada con Pru p 3 del melocotón, lo
que genera un alto riesgo de anafilaxia.14,17
Respecto a los aditivos alimentarios debe tenerse en cuenta al
metabisulfito de sodio, uno de los principales responsables de las
reacciones inexplicables en personas que han ingerido alimentos
como el vino blanco y rosado, jugos de frutas de colores, frutos secos
y bacalao; existe obligatoriedad de su etiquetado en alimentos que
contengan concentraciones superiores a 10 mg/kg o 10 mg/L.14

[Link]
La sensibilización al oligosacárido galactosa-α-1,3-galactosa
(α-gal) se ha visto implicada en reacciones anafilácticas posteriores al
consumo de carnes rojas. El síndrome α-gal se caracteriza por gene-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 273

Índice
 rar reacciones alérgicas tardías con síntomas después de tres a seis
horas del consumo de carne de mamífero como carne de res, cerdo o
cordero y, por otro lado, respuestas inmediatas a la administración in-
travenosa de medicamentos que contienen este oligosacárido como
el anticuerpo monoclonal Cetuximab. Se ha sugerido que el retraso
en la aparición de los síntomas se debe a la unión de α-gal a lípidos
haciendo más lenta su absorción y digestión.18,19

Cofactores

Los cofactores son circunstancias externas que amplifican la respues-

ta inmunológica, se asocian a síntomas alérgicos más graves. Entre
estos encontramos el ejercicio, el consumo de alcohol, las temperatu-
ras extremas, el consumo de cannabis, el aumento de la temperatura
corporal por infección, la fase premenstrual ovulatoria, temporadas
de altas concentraciones polínicas y medicamentos como antiinfla-
matorios no esteroideos (AINES), ihibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina (IECAS), betabloqueadores y antiácidos. Es-
tos últimos pueden modular cambios en la barrera gastrointestinal
aumentando su permeabilidad y en consecuencia incrementando
la absorción de proteínas incompletamente digeridas, con la subse-
cuente activación de los mastocitos menos tolerogénicos.17,20 La in-
gesta de AINES produce irritación y erosión de la mucosa intestinal,
así como la disminución de la actividad de la prostaglandina sintasa,
que resulta en la pérdida de las uniones estrechas de la barrera epi-
telial intestinal, e incrementa la liberación de histamina a través de la
vía Syk kinasa, aumentando la gravedad de la reacción.15-17

Tratamiento

Manejo agudo

El manejo exitoso de la anafilaxia requiere su rápido reconocimiento,

seguido de la eliminación inmediata de cualquier desencadenante
sospechoso, evaluación rápida de la circulación, la vía respiratoria,
la piel, el peso y la administración de adrenalina. Los pacientes de-
ben colocarse en posición supina a menos que el hacerlo deteriore

[Link]
el estado respiratorio; otras posturas se han asociado con resultados
negativos. Si el paciente lo requiere se debe suministrar oxígeno 40-
100% con mascarilla.

274 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 La adrenalina es el tratamiento farmacológico de primera línea
para la anafilaxia y debe administrarse sin demora por vía intramus-
cular en el vasto externo, a una dosis de 0.01 mg/kg utilizando la
formulación 1:1,000 (máx 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños);
dependiendo de la respuesta inicial y la gravedad de la reacción la
dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos. Si la hipotensión es
resistente al uso de adrenalina se puede utilizar dopamina o nora-
drenalina; el antecedente de uso de betabloqueadores en ausencia
de respuesta con las aminas condiciona el inicio de glucagón en
infusión de cinco a 15 μg/min. Se debe considerar la administración
de líquidos intravenosos, cristaloides 30 mL/kg máximo dos litros,
dependiendo del estado del paciente y la respuesta a los fármacos.
También se pueden usar medicamentos de segunda y tercera
línea como b2agonista, antihistamínicos, corticosteroides, pero no
debe retrasarse la administración de adrenalina.3

Manejo a largo plazo

Fuera de la fase aguda, el manejo de la anafilaxia inducida por ali-

mentos se enfoca en la prevención de futuras reacciones y el trata-
miento adecuado de las que puedan ocurrir a pesar de los esfuerzos
de prevención. Se deben proporcionar planes de acción por escrito
y brindar educación sobre la evitación de los alérgenos y el manejo
de las reacciones1 (Figura 1).

Anafilaxia asociada a alimentos e inducida por ejercicio

La anafilaxia asociada a alimentos e inducida por ejercicio (FDEIA, si-

glas en inglés de Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis) es
un síndrome en el que se requiere la sensibilización a un alimento y
la realización de ejercicio físico en las siguientes horas a su consumo
para la aparición de una reacción sistémica grave. Fue descrita por
primera vez en el año 1979.7,12
La anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) es una patología poco
frecuente en la que los pacientes desarrollan anafilaxia sólo en aso-
ciación con el esfuerzo físico. La prevalencia de AIE es de 0.05%.
Aproximadamente de 30 a 50% de los casos de AIE se asocian con

[Link]
la ingesta previa de un alimento específico, que se le conoce como
FDEIA. Se han sugerido rutas de sensibilización no orales como la
cutánea.21

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 275

Índice
Nombre: Edad:
Diagnóstico: Fecha:

La anafilaxia es una reacción alérgica grave que puede poner en riesgo

la vida y se presenta con dos o más de los siguientes síntomas:

Ronchas,
Tos, dificultad Dolor en
comezón, Inflamación
Mareo o para respirar, abdomen,
palidez o en- de la boca
desmayo silbido de vómito o
rojecimiento y/o garganta
pecho diarrea
de la piel

Recueste al paciente y elimine exposición al alérgeno

Aplique adrenalina intramuscular

Niños: 0.01 mg/kg Si no hay mejoría,

máximo 0.5 mg = 0.5 mL repita aplicación de
Adultos: 0.5 mL adrenalina después
o 50 unidades de cinco o 15
minutos
Adrenalina 1 mg/mL Administrar en la cara
Utilizar jeringa de externa del muslo a
1 mL con aguja un ángulo de 90o
amarilla

Busque ayuda y active el sistema local

de emergencias (911)

[Link]
Figura 1: Plan de acción para emergencias en alergia alimentaria.

276 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 La FDEIA es un tipo especial de alergia alimentaria mediada por
IgE. Esta condición se presenta habitualmente durante la edad es-
colar, se desarrolla de dos a cuatro horas después del consumo de
algún alimento relevante en el contexto de actividad física aeróbica
vigorosa siendo las más asociadas trotar, jugar fútbol o bailar. En
cuanto a los alimentos implicados en la FDEIA, se identifican trigo,
mariscos, cacahuate, soya, nueces y tomate como los principalmen-
te asociados, mientras que maíz, lechuga, apio, pimiento, leche de
vaca, huevo y alimentos contaminados con ácaros del polvo, aunque
menos frecuentes, también se consideran desencadenantes. Existen
diferencias geográficas debido a los hábitos dietético-culturales de
cada región, el trigo, específicamente la omega-5-gliadina, los ma-
riscos y la soya son los alimentos principalmente involucrados en
Asia. En el área mediterránea se ha asociado al consumo de frutas y
verduras; sin embargo, debe tenerse en cuenta la hipersensibilidad
alimentaria múltiple con una alta prevalencia de sensibilización a las
LTP, por lo que debido a su gran alergenicidad y amplia reactividad
cruzada, se puede desencadenar afección con casi cualquier grupo
de alimentos.14,15,22,23
La FDEIA se caracteriza por la aparición de enrojecimiento cutá-
neo con sensación de calor, prurito y lesiones urticariales generali-
zadas que frecuentemente preceden a la aparición de angioedema
y/o colapso cardiovascular después de comenzar el ejercicio. En oca-
siones el cuadro se relaciona con la ingestión de ciertos alimentos a
los que el paciente es alérgico en grado subclínico, pero la actividad
física actúa como un cofactor hasta alcanzar un estímulo suficiente
para producir síntomas.5,7,12,13
El diagnóstico de la FDEIA se basa fundamentalmente en la his-
toria clínica. La anamnesis debe ir orientada a identificar los signos y
síntomas de la reacción y las condiciones en las que ésta se produce,
el cuadro clínico debe ser precedido por la ingesta del alimento
específico y ocurrir durante el ejercicio o en la hora siguiente; tiene
que existir evidencia de sensibilidad alérgica al alimento implicado
mediante pruebas cutáneas o IgE específica en suero y existir ausen-
cia de reacción durante el ejercicio al evitar el alergeno alimentario.
La prueba de reto oral con el alimento asociado y ejercicio físico es el
estándar de oro para el diagnóstico de este padecimiento. La prueba

[Link]
se debe realizar sin ingesta de alimentos cuatro horas previas al estu-
dio para comprobar la tolerancia al ejercicio, si no existe reactividad
se realiza una prueba de esfuerzo postprandial después de 60 a 90

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 277

Índice
 minutos de la ingesta del alimento sospechoso o que hayan resul-
tado negativos en el estudio alergológico, en algunos casos se han
utilizado cofactores como la aspirina. Se realiza generalmente sobre
una cinta ergométrica o bicicleta estática, a ritmo continuo durante
15 a 30 minutos y con monitorización de la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y la presencia de síntomas. Respecto a aquellos alér-
genos alimentarios con los que se obtiene resultado positivo en las
pruebas cutáneas y/o el RAST, no se recomienda esta prueba.
El diagnóstico diferencial debe de realizarse con otros procesos
que se manifiestan con el ejercicio como el asma inducida por ejer-
cicio.5-8,10,12,13
En la FDEIA el tratamiento incluye el cese inmediato del ejercicio
ante los signos y síntomas de alarma y el tratamiento emergente de la
reacción anafiláctica. Se debe capacitar al paciente para proceder a
la autoadministración de adrenalina si los síntomas no mejoran inme-
diatamente con la interrupción de la actividad física. Los episodios de
FDEIA no son del todo predecibles, ya que el umbral de este cofactor
para provocar la anafilaxia es individual y puede incluso variar con el
tiempo.24
Después de la confirmación del diagnóstico y la identificación de
los alimentos responsables, debe evitarse su consumo de cuatro a
seis horas antes y una hora después del ejercicio, en algunos casos,
puede ser un mínimo de dos a tres horas. Si el desencadenante ali-
mentario no se ha determinado, FDEIA inespecífica, se recomienda
evitar cualquier tipo de alimento en los mismos intervalos. Un buen
consejo es practicar actividad física en la mañana antes de haber
comido. En los pacientes en los que la actividad física es parte de la
rutina diaria, es más seguro evitar estrictamente el alérgeno alimen-
tario de la dieta. Por lo tanto, en algunos casos, puede ser necesario
cambiar el trabajo o la rutina diaria.23
Los trastornos alérgicos coexistentes deben tratarse, los pacientes
con polinosis deben tomar precauciones al hacer ejercicio al aire libre
durante la temporada correspondiente de polinización. Se sugiere
al paciente reanudar lentamente la actividad física, evitar cofactores,
contar con un compañero de ejercicio capacitado en el reconocimien-
to de los síntomas y las medidas terapéuticas. También es prudente
practicar actividad física llevando un teléfono celular para facilitar la

[Link]
comunicación y localización en caso de un evento.3,20,25 A pesar de la
educación y las medidas preventivas, algunos pacientes con FDEIA
continúan presentando reacciones anafilácticas. Varios informes de

278 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
casos describen el uso de cromoglicato de sodio, misoprostol y anti-
histamínicos como prevención de los episodios, aunque todavía no
existe evidencia suficiente para apoyar estas medidas profilácticas.
La premedicación con antihistamínicos sigue siendo controvertida
debido a la posibilidad de enmascarar los síntomas tempranos de
anafilaxia.22
El uso del anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab, ha mos-
trado buenos resultados en casos de pacientes con FDEIA refractaria
a otras medidas profilácticas.26
Se han realizado numerosos estudios sobre inmunoterapia
alimentaria.27 En teoría, en pacientes seleccionados en quienes la
evitación es difícil o deliberada, inducir tolerancia a los alimentos
podría ser benéfico, sin embargo, debido a una gran diversidad de
resultados, su uso aún no está aprobado en la práctica clínica habi-
tual.21 Por otro lado, existen reportes de FDEIA durante o después de
la inmunoterapia con alimentos.

Conclusión

La anafilaxia inducida por alimentos es un problema importante de

salud pública hasta el momento con muchas interrogantes en su ma-
nejo. Sigue siendo difícil predecir qué pacientes sufrirán las reaccio-
nes más severas; la adrenalina permanece subutilizada y la única es-
trategia de manejo aprobada es la evitación estricta y la preparación
para tratar las reacciones cuando se presenten.
La FDEIA es un tipo especial de alergia alimentaria, potencialmen-
te mortal, que aún no se comprende del todo. La necesidad de una
investigación cuidadosa y manejo de estos pacientes es crucial para
evitar restricciones innecesarias en la dieta y ejercicio. Un enfoque
supervisado y estructurado es esencial para facilitar el regreso bien
tolerado a las actividades físicas diarias.

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[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 281

Índice
 Autoevaluación

1. En la anafilaxia la afectación cutánea puede estar ausente en:

a) 10% de los casos
b) 20% de los casos
c) 50% de los casos
d) 60% de los casos

2. ¿Cuáles son los factores relacionados a mayor gravedad y

mortalidad de la anafilaxia?
a) Menor edad, EPOC, patología cardiovascular
b) Tratamiento con betabloqueadores, rinitis alérgica
c) Edad avanzada, asma tratamiento con IECA
d) Mastocitosis, tabaquismo activo, sexo femenino

3. El síndrome α-gal se ve implicado en respuestas inmediatas a

la administración intravenosa de:
a) Panitumumab
b) Omalizumab
c) Rituximab
d) Cetuximab

4. La anafilaxia inducida por el ejercicio (FDEIA) se presenta ha-

bitualmente en la edad:
a) Preescolar
b) Escolar
c) Adolescencia
d) Adulta

5. ¿Cuáles son los alimentos principalmente implicados en

la anafilaxia asociada a alimentos e inducida por ejercicio
(FDEIA)?
a) Trigo, mariscos, cacahuate, soya, nueces y tomate
b) Maíz, soya, pescado, leguminosas
c) Ajo, frijoles, maíz, cacahuate y frutos secos
d) Mariscos, pescado, frutos secos, habas
[Link]

282 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

6. Masculino de 12 años con antecedente de dermatitis atópica,

ingresa a urgencias debido a que, posterior a la ingesta de
camarones, presenta de forma súbita cefalea, lesiones ha-
bonosas en tronco y extremidades, edema en labios, dolor
abdominal y leve dificultad para respirar. Exploración física:
consciente, disneico, diaforético, con edema bipalpebral, ha-
bones en todo el cuerpo, sibilancias bilaterales. Peso: 41 kg,
talla: 146 cm, pulso 100 lpm, FR 28 rpm, T/A 80/40 mmHg,
SatO2 88%. ¿Qué estudio de laboratorio le solicitaría a este
paciente?
a) Niveles de histamina sérica
b) Niveles de triptasa sérica
c) Niveles de histamina urinaria
d) Activación de basófilos y mastocitos

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 283

Índice
 Capítulo 12

Diagnóstico clínico y pruebas

in vitro en alergia alimentaria
Joaquín Alberto Alejandro Pimentel Hayashi,
Blanca Estela Del Río Navarro, Pablo Perea Valle,
Karla Saray Céspedes Verde,
Jesús Fernando Ledezma Ortega

Mensajes clave

• Las reacciones adversas a alimentos no siempre son de causa

alérgica.
• La intolerancia a la lactosa es un diagnóstico diferencial rele-
vante debido a su alta prevalencia en algunos países.
• Una IgE positiva nos indica sensibilización, pero no siempre
es indicativa de alergia.
• La IgE específica para un alérgeno alimentario tiene una sen-
sibilidad comparable con las pruebas cutáneas.
• El diagnóstico resuelto por componentes (DRC) es ideal para
distinguir una sensibilización genuina de una de reactividad
cruzada y puede ser útil para predecir la gravedad de las ma-
nifestaciones clínicas.

[Link]

284 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Introducción

Las alergias alimentarias cada vez son más frecuentes y aunque se

reconocen mejor, el diagnóstico continúa siendo un desafío. El reto
oral doble ciego placebo controlado (DBCP) es el estándar de oro
para el diagnóstico de las reacciones mediadas y no mediadas por
Inmunoglobulina E (IgE).1,2
Los pacientes con alergia alimentaria pueden tener deficiencias
nutricionales, retraso en el crecimiento y deterioro en la calidad de
vida, por lo que establecer un diagnóstico correcto no sólo previene
reacciones que pueden poner en peligro la vida, sino también evita
dietas de restricción innecesarias que afecten la nutrición y el cre-
cimiento, además de mejorar la calidad de vida del paciente y sus
familiares.1,3
La evaluación de un paciente con sospecha de alergia alimentaria
debe incluir una historia clínica y un examen físico completo.2,4 La in-
formación obtenida de la historia clínica permite identificar el proba-
ble desencadenante de la reacción y determinar el tipo de pruebas
necesarias para facilitar el diagnóstico.5 Si bien carece de suficiente
sensibilidad y especificidad para hacer el diagnóstico de alergia a
alimentos, la historia clínica tiene un valor predictivo positivo de 50
a 100%.4,6

Historia clínica

El interrogatorio de un paciente con sospecha de alergia alimentaria

debe estar dirigido a investigar los siguientes puntos clave:

1. Tipo, intensidad y duración de signos y síntomas presentados, si

bien no existen síntomas patognomónicos de alergia alimentaria,
una descripción detallada de los síntomas es fundamental en la
historia clínica para orientar al médico a determinar si son pro-
vocados por mecanismos mediados por IgE u otros mecanismos
inmunológicos, además evaluar la gravedad de la reacción.2,4,7 Las
manifestaciones clínicas pueden afectar la piel, el sistema respira-
torio o gastrointestinal, y en casos graves, el sistema cardiovascu-
lar. Estos síntomas se dividen en inmediatos o tardíos, los inmedia-

[Link]
tos ocurren en las primeras dos horas de la ingesta del alimento;
y los tardíos después de la segunda y hasta 72 horas después.8
En las Tablas 1 y 2 se describen de forma breve los síntomas más

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 285

Índice
 Tabla 1: Cuadro clínico en alergia alimentaria mediada por IgE.

Cutáneos Urticaria, angioedema y eritema

Gastrointestinales Vómito, dolor abdominal, diarrea,

síndrome de alergia oral

Respiratorios Vía aérea superior: rinorrea, estornudos, prurito

nasal, congestión, estridor, disfonía
Vía aérea inferior: tos, disnea, sibilancias

Cardiovasculares Taquicardia, hipotensión, choque

Modificado de: Oriel RC, et al.3

Tabla 2: Cuadro clínico en alergia alimentaria no mediada por IgE.

Síndrome de Proctocolitis Enteropatía

enterocolitis alérgica inducida inducida por
inducida por por proteínas proteínas
proteínas alimentarias alimentarias

Síntomas Vómito recurrente, Hematoquecia, en Vómitos

diarrea grave algunos casos diarrea intermitentes,
con o sin sangre, con moco, anemia. diarrea sin sangre,
deshidratación, Buen estado general falla de medro
letargo, (choque
hipovolémico 15%)

Edad de Primeras semanas Generalmente antes De 2 a 24 meses,

inicio de vida hasta los 12 de los 6 meses; sin y puede ocurrir en
meses. Se puede embargo, puede niños mayores
presentar en adultos presentarse en

[Link] niños mayores

Modificado de: Labrosse R, et al.9

286 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 frecuentes y las principales características de alergia alimentaria
mediada y no mediada por IgE.
2. El tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los síntomas
es útil para orientar sobre el mecanismo inmunológico involucra-
do. Se debe sospechar una reacción mediada por IgE si los sínto-
mas referidos por el paciente ocurren poco después de ingerir el
alimento, de modo habitual dentro de las dos primeras horas de
la ingesta; sin embargo, una excepción es el síndrome alfa-gal, en
el que los síntomas se presentan de forma tardía, de cuatro a seis
horas después de la ingesta.3
3. Identificar el alimento sospechoso que provocó la reacción: tipo
de alimento, la preparación (crudo versus cocido) y la cantidad
ingerida.2,4 Es importante tener en cuenta que los alimentos que
se consumieron y toleraron en múltiples ocasiones tienen menos
probabilidades de ser los causantes de la reacción alérgica. Ade-
más, la ingesta de una dosis subumbral o ciertas preparaciones, p.
ej., horneados de forma extensa o fermentados podrían resultar
en la ausencia de síntomas tras la ingesta de un alérgeno alimen-
tario.4,10 Cuando las proteínas se exponen al calor sufren cambios
conformacionales, dependiendo de la duración, las característi-
cas de la proteína, las condiciones ambientales y la temperatura;
lo cual ocasiona que se rompan epítopos que se unen a las IgE
específicas y, por lo tanto, disminuyen su alergenicidad.
4. El tratamiento instaurado y la respuesta a éste.5
5. La reproducibilidad de los síntomas, es decir, si las manifestacio-
nes clínicas se presentaron más de una ocasión después de la in-
gesta del alimento en cuestión y si fueron similares.3,11
6. Los cofactores asociados, incluidos: el ejercicio, uso de medica-
mentos que incrementan el pH del jugo gástrico, antiinflamato-
rios no esteroideos (AINEs), infecciones agudas, exacerbación de
asma, ingesta de alcohol, estado premenstrual, los cuales podrían
alterar el umbral de reactividad y en consecuencia, aumentar la
gravedad de la reacción alérgica.2,4,11,12
7. El tiempo desde que ocurrió la última reacción.5
8. Antecedentes personales de otras enfermedades alérgicas; se re-
porta que las personas con dermatitis atópica, asma o rinitis alér-
gica tienen mayor riesgo de desarrollar una alergia alimentaria

[Link]
mediada por IgE.4,7 Los niños con dermatitis atópica, sobre todo si
la edad de inicio es temprana, tienen riesgo más alto de presentar
alergia a alimentos; de hecho, los lactantes con dermatitis atópica

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 287

Índice
 grave tienen aproximadamente cinco veces más probabilidades
de desarrollar alergia alimentaria mediada por IgE.13
9. Antecedentes de atopia familiar.7

En la Tabla 3 se resumen las preguntas fundamentales a realizar a

un paciente con sospecha de alergia alimentaria.
Si la información obtenida del interrogatorio sugiere una reacción
mediada por IgE, se recomienda realizar otras pruebas que confirmen
la presencia de IgE específica al alérgeno sospechado.7 En cambio, si
la historia clínica no revela datos consistentes con alergia a alimentos,
se deben descartar otros mecanismos que hayan desencadenado la
reacción presentada, tales como intolerancia a alimentos (intoleran-
cia a lactosa), contaminación del alimento con toxinas (escombroi-
dosis), cantidades elevadas de histamina, trastornos neurológicos
(síndrome auriculotemporal), enfermedades psiquiátricas (crisis de
ansiedad, depresión).4,7
Para el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por IgE, en
la que los principales síntomas ocurren a nivel gastrointestinal, una
herramienta útil en conjunto con la historia clínica son los diarios de
alimentos y síntomas. Estos consisten en un registro cronológico de
todos los alimentos ingeridos durante un periodo específico y las
manifestaciones clínicas presentadas, por lo que permiten identificar
asociaciones no reconocidas entre alimentos y síntomas, incluidas

Tabla 3: Preguntas a incluir en una buena historia clínica.

Preguntas que debe incluir la historia clínica

¿Qué alimento se considera responsable y cuántas veces ha causado reacciones?

¿Cuál fue la cantidad de alimento que desencadenó la reacción?
¿Los alimentos estaban cocinados o crudos?
¿Cuáles fueron los síntomas que se presentaron?
¿Cuál fue el tiempo que transcurrió entre la ingesta de los alimentos y el inicio de los síntomas?
¿Qué otros factores como el ejercicio, las infecciones, la ingesta simultánea
de medicamentos o alcohol pudieron exacerbar la reacción?
¿Se administraron medicamentos para tratar la reacción y cuál fue la respuesta?
¿Cuánto tiempo tardaron en resolverse los síntomas?

[Link]
¿Tiene diagnóstico de otra enfermedad alérgica, asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica?

Modificado de: Muraro A, et al.6

288 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
aquellas manifestaciones poco frecuentes como el estreñimiento y el
reflujo gastroesofágico.8,14
En conclusión, una historia clínica detallada y bien dirigida sigue
siendo la prueba que mejor orienta al pediatra y al alergólogo hacia
el diagnóstico de alergia alimentaria.15

Intolerancia alimentaria como diagnóstico diferencial

Las reacciones adversas a alimentos se pueden clasificar en dos

grupos:16

1. Reacciones adversas tóxicas: los componentes tóxicos pueden

llegar a los alimentos mediante tres mecanismos: de manera na-
tural, inducida durante su procesamiento o por contaminación.
2. Reacciones adversas no tóxicas: éstas dependen de la suscepti-
bilidad individual a un alimento en particular y pueden ser me-
diadas por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. De
haber un mecanismo inmunológico involucrado se denomina
alergia alimentaria, en el caso contrario, se conoce como intole-
rancia alimentaria.

Partiendo de la clasificación anterior, la intolerancia alimentaria

se refiere a la dificultad para digerir o metabolizar un alimento en
específico, y puede tener una etiología enzimática, farmacológica, o
indeterminada.17 Se debe insistir en que no se trata de una alergia ali-
mentaria; sin embargo, al ser reportada de 15 a 20% de la población
y al tener un espectro clínico amplio y en ocasiones indistinguible
de una alergia alimentaria, resulta pertinente considerarla como un
diagnóstico diferencial.18 Las manifestaciones clínicas más frecuentes
de las reacciones adversas no inmunológicas son urticaria y angioe-
dema, aunque también se reportan dermatitis atópica, hipotensión,
eritema, cefalea, asma, síntomas gastrointestinales y hasta anafilaxia.19
A continuación se presenta el cuadro clínico de algunas intolerancias
alimentarias.

Intolerancia alimentaria enzimática

[Link]
Este tipo de reacción adversa es el resultado de un defecto enzimá-
tico a nivel del tracto gastrointestinal, por lo tanto, los síntomas más
frecuentes serán distensión y dolor abdominal, meteorismo y diarrea.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 289

Índice
 Intolerancia a la lactosa

La lactosa es un disacárido compuesto por glucosa y galactosa. En

el intestino delgado la beta-galactosidasa facilita su hidrólisis en dos
monosacáridos para su posterior absorción. Como esto no sucede,
esta molécula llega al colon donde se transforma por las bacterias
locales en H2O, CO2, H2 y ácidos grasos de cadena corta provocando
así los síntomas gastrointestinales característicos.20

Intolerancia alimentaria farmacológica

Este grupo es causado por aminas vasoactivas como dopamina, his-

tamina, norepinefrina, feniletilamina, serotonina y tiramina y otras sus-
tancias presentes en los alimentos. En la mayoría de los casos hay una
relación directamente proporcional entre la dosis y el efecto.21

1. Reacción adversa a la histamina. La histamina es una diamina pro-

ducto de la descarboxilación de la histidina, que al encontrarse en
grandes cantidades en los alimentos puede derivar en síntomas si-
milares a los de una reacción alérgica. Por el tiempo de aparición,
esta reacción adversa puede asemejar un cuadro de urticaria, una
exacerbación de asma y hasta un evento de anafilaxia. Cantidades
​​
por arriba de 100 mg desencadenan síntomas leves, mientras que
por encima de 1 g se asocian a una intoxicación grave.22 La fisiopa-
tología detrás de estas manifestaciones clínicas al parecer involu-
cra a una enzima catabólica defectuosa, principalmente la diamino
oxidasa (DAO).23 Si bien el tratamiento consiste en una dieta con un
bajo contenido de histamina, el nivel de la evidencia científica de
esta recomendación es bajo. Además, los niveles de esta amina en
los alimentos son muy variables y dependen de su almacenamien-
to y procesamiento. Entre los alimentos y bebidas que con mayor
frecuencia se recomienda evitar en una dieta con bajo contenido
de histamina son: enlatados, fermentados, curados, quesos añejos,
pescados con un alto contenido de grasa, vegetales como el tomate
y la espinaca, cerveza, vino, cítricos y fresa.22
2. Intolerancia a la tiramina, dopamina y feniletilamina. La tiramina
es un derivado de la tirosina cuya inactivación depende de la mo-

[Link]
noaminooxidasa. Si su ingesta ocurre durante el tratamiento con
inhibidores de esta enzima, el paciente puede presentar síntomas
simpaticomiméticos: cefalea, hipertensión o taquicardia. Esta ami-

290 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 na se encuentra en quesos, vinos, encurtidos y salsa de soya. Lo
mismo ocurre con la dopamina (abundante en las legumbres) y la
feniletilamina (presente en productos fermentados).20
3. Intolerancia a salicilatos. Los síntomas clásicos son de tipo respira-
torio: congestión nasal, poliposis nasal y exacerbaciones de asma.
La inhibición de la ciclooxigenasa 1 por fármacos como los AINEs
ocasiona una disminución en la síntesis de prostaglandinas y un
aumento en la formación de leucotrienos.24

Intolerancia alimentaria sin mecanismo definido

Este conjunto abarca principalmente las reacciones a aditivos, es de-

cir, toda sustancia que se añade intencionalmente a los alimentos o
bebidas sin modificar su valor nutricional.25

1. Intolerancia a aditivos (sulfitos y monoglutamato sódico). Se en-

cuentran altos niveles de sulfitos en productos como el vino blan-
co y los frutos secos. Las reacciones adversas se reportaron princi-
palmente en pacientes con asma. Entre los mecanismos propues-
tos se encuentran la inhalación de dióxido de azufre generado a
partir de la ingesta de sulfitos y la deficiencia de la enzima oxida-
sa.26 Por otro lado, el monoglutamato sódico tiene un efecto para-
simpaticomimético al aumentar la disponibilidad de acetilcolina
en la sinapsis, se emplea con frecuencia en la cocina oriental y
causa el llamado “síndrome del restaurante chino”.17
2. Oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables
(FODMAP por sus siglas en inglés). Conforman un grupo de carbohi-
dratos que han sido identificados como desencadenantes del síndro-
me de intestino irritable.27 Al ser carbohidratos con mala absorción a
nivel intestinal producen un gradiente osmótico que favorece el paso
de agua hacia la luz intestinal, así como un tránsito rápido hasta el co-
lon con su consecuente fermentación por las bacterias a este nivel.28
En conclusión, si bien el cuadro clínico de una intolerancia ali-
mentaria puede ser bastante similar al de una alergia alimentaria
mediada por IgE, hay algunos puntos que nos facilitan esta distin-
ción, por lo tanto, se debe pensar en una intolerancia alimentaria
cuando el paciente:17

[Link]
a. Tiene síntomas provocados por múltiples alimentos no relacio-
nados desde el punto de vista molecular.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 291

Índice
 b. Tiene síntomas desencadenados por un alimento en específico
de origen comercial, pero que es tolerado al ser preparado de
manera casera.
c. Muestra una relación directamente proporcional entre la can-
tidad ingerida del alimento y la intensidad de los síntomas, ya
que en el caso de una alergia alimentaria, una anafilaxia pue-
de ser ocasionada por una cantidad mínima del alérgeno en
cuestión.
d. Ya fue sometido a un abordaje riguroso tras el cual se descartó
un alimento que pudiera pasar desapercibido.

Se tiene que insistir en que hasta el momento no hay un procedi-

miento confiable para el diagnóstico de la mayoría de las​​intolerancias
alimentarias, en muchos casos el médico se basa en una historia clíni-
ca completa para integrar esta sospecha. Al no tratarse de reacciones
inmunológicas, la medición de una IgE específica no tendría mayor
utilida​d.29 El mejor método para verificar una intolerancia alimentaria
sería el reto oral doble ciego controlado con placebo; sin embargo,
no hay un procedimiento establecido para su uso rutinario. Tal es el
caso de los retos con histamina en los que la dosis ideal de provoca-
ción no está definida, ya que hasta el momento las dosis empleadas
desencadenan síntomas en pacientes sanos. Además, factores como
el uso de medicamentos que pudieran interferir con el metabolismo
de la histamina, la influencia hormonal, la ingesta concomitante de
alcohol y enfermedades del tracto gastrointestinal dificultan su inter-
pretación.30 Algo similar sucede con la intolerancia a los salicilatos
donde el proceso de eliminación y reto a alimentos que los contie-
nen puede tener una duración de hasta 10 mese​ s. Cabe mencionar
que el apego a este tipo de dietas resulta difícil, ya que por tantas
limitaciones los platillos pueden ser poco apetecibles. Asimismo, por
cuestiones metodológicas, hay muchas variaciones en el contenido
de salicilatos en los alimentos de los protocolos utilizados.31,32

IgE específica como método diagnóstico

Al igual que en otras patologías, las pruebas auxiliares son comple-

mentarias para realizar el diagnóstico de alergia. La medición de la IgE

[Link]
específica consiste en extraer sangre del paciente con la finalidad de
determinar si existe la producción de IgE específica hacia una proteína
circulando en la sangre.33 Desde su descubrimiento en el siglo ante-

292 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
rior, la inmunoglobulina E fue de gran interés para los médicos aler-
gólogos.34 Posteriormente, se iniciaron pruebas in vitro realizando la
medición de IgE específica para algún alérgeno, pero fue en la época
de 1990 cuando las pruebas in vitro se volvieron más confiables y se
amplió su disponibilidad.35 La prueba de radioalergoabsorción fue la
primera en estar disponible; sin embargo, ha quedado en desuso.34,35
En la actualidad, la medición de esta IgE que reconoce a los epíto-
pos alergénicos se puede obtener a través de reactivos individuales
llamados también en inglés singleplex, con el cual se puede elegir
el alérgeno a investigar, o también a través de paneles de múltiples
alérgenos ya preseleccionados por la compañía que lo comercializa,
los cuales son llamados en inglés multiplex.34,36 A continuación ha-
blaremos del método singleplex, siendo la técnica que más se utiliza
para la medición de IgE específica, ésta se realiza por medio de inmu-
noensayo, y se caracteriza por acoplarse de manera covalente a una
fase sólida donde se encuentra el alérgeno, para de manera poste-
rior ser marcados con un anti-anticuerpo que presenta fluorescencia
y que después se medirá; los resultados se reportarán de manera
cuantitativa, generalmente expresados en kilounidades específicas
de alérgeno (kUA).3,5,34,35 Actualmente existen distintas marcas co-
merciales como ImmunoCAP, Immulite y Euroinmune presentes en
México, y HYTEC-288 que no encuentra en nuestro país.33,34,37 Por lo
general en este tipo de pruebas, al igual que las pruebas cutáneas, se
utilizan extractos provenientes de la fuente alergénica.38,39 Una de las
características de este tipo de alérgenos es que en realidad poseen
múltiples proteínas en el extracto, lo que se puede considerar como
ventaja, ya que son más parecidos a la forma en la que se encuentran
en la naturaleza, una de las principales diferencias del diagnóstico
resuelto por componentes.40
De manera general, un resultado positivo se considera a partir de
0.35 kU/L, el cual tiene una alta sensibilidad y valor predictivo nega-
tivo; sin embargo, es importante una historia clínica meticulosa, y así
evitar un sobrediagnóstico de estas patologías.29,38 Un ejemplo de
esto es la IgE específica a pescado, la cual con un valor de 0.35 kU/L
tiene una sensibilidad de 94%, un valor predictivo negativo de 97%,
una especificidad de 65% y un valor predictivo positivo de 49% para
tener un reto oral positivo.35

[Link]
En la Tabla 4 se resumen las características de la IgE específica.
La positividad de una IgE específica indica la sensibilización del
paciente, pero no establece el diagnóstico definitivo de alergia ali-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 293

Índice
 Tabla 4: Características de la IgE específica para alimentos.

Contraindi-
Indicaciones caciones Ventajas Desventajas

Sospecha de Para tamizaje Algunos puntos de Baja especificidad

reacción alérgica de pacientes corte son altamente
a alimentos asintomáticos o predictivos en niños Es un estudio
mediada por IgE sin un mecanismo invasivo
mediado por IgE Sensibilidad alta
Riesgo alto de una Costo
reacción adversa Resultados rápidos (principalmente
(aunque menos cuando son
Pacientes con rápidos que las múltiples
contraindicación de pruebas cutáneas) alérgenos)
pruebas cutáneas
por ingesta de Se puede realizar Existe un número
fármacos o por en muestras limitado de
alguna condición almacenadas alérgenos
en la piel que no
permita adecuada Estandarizada Al ser extractos
interpretación completos pueden
presentar falsos
positivos por
reactividad cruzada

Adaptada de: Chokshi NY, et al.33, LaHood NA, et al.35, Renz H, et al.37, Sicherer SH, et al.41

mentaria, debe ir siempre respaldada de una alta sospecha clínica y

en caso necesario, de la prueba estándar de oro, el DBCP.3,35,38

¿Pruebas cutáneas o IgE específica?

Tanto las pruebas cutáneas como la IgE específica se utilizan de ma-

nera rutinaria para la demostración de alergia alimentaria mediada
por IgE.5 Siempre ha existido un gran debate entre cual debería ser
el método idóneo para el diagnóstico para este tipo de alergia, gene-
ralmente dividido entre los que apoyan el diagnóstico in vivo contra
aquéllos que apoyan el diagnóstico in vitro.34 De manera general, se
considera que la sensibilidad de la medición de IgE específica pue-

[Link]
de ser comparable con los resultados de las pruebas cutáneas para
alimentos, por lo que la selección del método será decisión del per-
sonal clínico y de las condiciones del paciente.34,41

294 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 De manera habitual, no se considera de primera opción realizar
pruebas cutáneas en pacientes menores de 12 meses de edad, prin-
cipalmente por la escasa cooperación y la baja reactividad en la piel.
En estos casos se puede optar por realizar la medición de una IgE
específica; sin embargo, algunos estudios en niños menores de 12
meses con diagnóstico de dermatitis atópica han mostrado que las
pruebas cutáneas y la IgE específica son comparables entre sí.42

Puntos de corte para sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo y valor predictivo negativo

Durante el diagnóstico de la alergia alimentaria, conocer los pun-

tos de corte para el tamaño de roncha o cantidad de IgE específi-
ca puede ser de ayuda al momento de tomar decisiones respecto
al tratamiento del paciente. Los puntos de corte están basados en
estudios en diferentes áreas geográficas, distinto tipo de poblacio-
nes así como diferentes edades, lo cual genera que la variedad que
existe entre estos puntos en ocasiones no sean similares.3,33,38 Existen
ciertas condiciones que pueden disminuir o incrementar la probabili-
dad pre-prueba, por lo que los antecedentes de hipersensibilidad in-
mediata, inicio temprano de los síntomas o la prevalencia de alguna
alergia alimentaria en determinada población pueden incrementar
esta probabilidad.35
Múltiples estudios demuestran que niveles más elevados de IgE
específica se relacionan con mayor riesgo de alergia alimentaria,
pero también existe evidencia para determinar que los niveles de IgE
específica no se relacionan con el umbral o gravedad de la reacción
que se presenta tras la exposición.3,33,38,42
Por otra parte, existen alimentos como el sésamo que por las pro-
piedades de las oleosinas es poco soluble en soluciones acuosas, por
lo que presenta baja sensibilidad diagnóstica tanto para los extractos
de pruebas cutáneas como para la IgE específica sérica.37
Otro punto importante en el caso de esta prueba diagnóstica es la
posibilidad de presentar falsos positivos, por la reactividad cruzada
con otras especies de alimentos o con aeroalérgenos, sin que exista
evidencia clínica de una reacción alérgica. Debido a esto, es que
ha incrementado el uso del diagnóstico resuelto por componentes

[Link]
que puede realizarse de manera individual o con múltiples paneles,
identificando así a la proteína causante de las manifestaciones clíni-
cas.5,36,37 Esto es particularmente importante, ya que algunos com-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 295

Índice
 ponentes se han relacionado con reacciones más graves, lo que le
confiere un valor pronóstico.35
Como se ha mencionado para el diagnóstico de alergia alimentaria
es necesario comprobar la sensibilización; sin embargo, existen algunos
casos donde se presenta la reacción alérgica tras la exposición, pero la
IgE específica es indetectable.33,38 En caso de duda diagnóstica ya sea
por niveles indetectables de IgE o por resultados contradictorios, pero
con una historia clínica que apoye una reacción alimentaria de tipo alér-
gica, está justificado realizar un estudio adicional como el DBCP.3,5,29
También se ha observado que la disminución de los niveles IgE
específica se relaciona con la probabilidad de tolerancia y de resolu-
ción de la alergia, demostrado en pacientes con alergia al huevo y a
la leche, por lo que algunos autores proponen evaluaciones periódi-
cas de ésta.3,33,38
En la Tabla 5 se muestran diferentes puntos de corte y el valor
predictivo positivo y negativo para algunos alimentos.

Diagnóstico resuelto por componentes

Una de las herramientas diagnósticas más útiles en la alergia alimen-

taria es el diagnóstico resuelto por componentes (DRC), o también
conocido como diagnóstico molecular; que consiste en buscar la
sensibilización hacia una determinante antigénico en particular del
alimento que se está evaluando.6 Esta prueba diagnóstica es muy útil
en casos donde el paciente está polisensibilizado, cuando existe una
historia clínica inconclusa, o en casos con antecedente de una reac-
ción grave sin identificación clara del alérgeno alimentario causal.
Este método nos orienta hacia una sensibilización genuina y no a una
reactividad cruzada en pacientes polisensibilizados (Tabla 6).43

Nomenclatura

La nomenclatura actual de las proteínas alergénicas se obtiene de su

nombre científico y se agrega un número de identificación. Asimismo
se pueden encontrar diversas bases de datos donde es posible saber
a cuál familia pertenece cada una de ellas. Una de las bases de datos
que más se utiliza es [Link]. Para mejor entendimiento del

[Link]
lector se dará un ejemplo. En el caso del cacahuate (Arachis hypo-
gaea), uno de los alérgenos mayores es una cupina, la cual se identi-
fica con el nombre Ara h 1.

296 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 5: Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la
inmunoglobulina E sérica específica en varios puntos de corte.

Prueba de
inmunoglobulina
E especifica Valor predictivo
(immunoCAP) Edad [años] positivo Valor predictivo negativo

Huevo crudo
< 18 > 7 kUA/L = 100% < 0.35 kUA/L = 63.6%
<2 > 1.7 kUA/L = 95% < 0.35 kUA/L = 68%

Huevo horneado
< 19 > 10 kUA/L = 60% < 0.35 kUA/L = 93.1%
<2 > 50 kUA/L = 95% 2.81 kUA/L = 61%

Leche normal
< 18 > 15 kUA/L = 95% < 0.35 kUA/L = 76-100%
<1 > 5 kUA/L = 95% < 0.35 kUA/L = 81%

Leche horneada
< 18 > 24.5 kUA/L = 69% < 1.0 kUA/L ≥ 90%

Cacahuate
< 18 > 15 kUA/L = 91.7-100% < 1.0 kUA/L = 99.6%
<2 > 34 kUA/L = 95% 34 kUA/L = 69%

Soya
< 18 > 65 kUA/L = 50-86% < 0.35 kUA/L = 88-95%

Trigo
< 18 26 kUA/L = 74% < 8.1 kUA/L = 95%
> 100 kUA/L = 75-100%

Pescado
< 18 > 20 kUA/L = 95-100% < 1.8 kUA/L = 94-97%

Sésamo
[Link]
<2 > 50 kUA/L = 95% 50 kUA/L = 69%

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 297

Índice
 La sensibilidad y la especificidad del DRC puede variar entre cada
uno de los valores de IgE específica de las proteínas alimentarias que
se evalúan. Actualmente se conocen varias familias de proteínas que
pueden ser alergénicas; a continuación hablaremos de las familias más
importantes de proteínas alimentarias que pueden causar alergia.

Profilinas

Son proteínas que se encuentran en todas las células eucariontes y

están involucradas en la organización del citoesqueleto y en la tra-
ducción de señales. Debido a que su estructura es muy similar en
varias plantas y alimentos es frecuente la reactividad cruzada.44

Proteína de transferencia lipídica (nsLTP)

Estas proteínas son de importancia para el reino Plantae, ya que par-

ticipan en su defensa contra agentes externos. Asimismo participan
en la transmisión de lípidos para la formación de ceras en las hojas
de las plantas. En el caso de las reacciones alérgicas son relevantes
en el grupo de las Rosaceae (durazno, manzana, chabacano, etc.) y en
algunos cereales, ya que pueden ser causa de reacciones sistémicas
graves.44,45

Homólogos de PR-10

La proteína Bet v 1 es el alérgeno mayor del abedul y fue la prime-

ra proteína de esta clase que se describió. Suele considerarse como
sensibilizador primario en regiones donde existe el abedul.44 En el
caso de la alergia alimentaria, los pacientes alérgicos a estas proteí-
nas suelen presentarse con una clínica de síntomas en la orofaringe,
incluso a veces llamado síndrome de alergia oral o síndrome de po-
len-fruta, donde los pacientes al consumir los alimentos que la con-
tienen (frutas frescas), presentan prurito oral, angioedema, eritema y
edema de labios y la cavidad bucal. El término de “síndrome” puede
no utilizarse, ya que los síntomas no son definidos y pueden variar
entre cada persona.
Estas proteínas son la causa principal de la alergia a frutas y ve-

[Link]
getales y de los síntomas orofaríngeos que ocurren en los pacientes
sensibilizados a un tipo de polen. Los alimentos más comunes que
causan alergia son la manzana, durazno y cereza.46 Además la impor-

298 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 6: Diagnóstico por componentes y utilidad clínica.

Alérgeno Tipo de molécula Alimento Síntomas

Pru p 7 Proteína regulada Durazno Reacciones

por giberelina sistémicas graves

Gly m 8 Albúmina 2S Soya Reacciones inmediatas

leves o graves

Ara h 2 Proteína de Cacahuate Reacciones leves o

almacenamiento sistémicas graves,
incluida anafilaxia

Bos d 8 Caseína Leche de vaca Alergia persistente,

generalmente posterior
a los 5 años de realizado
el diagnóstico

Jug r 1 Proteína de Nuez Anafilaxia

almacenamiento

Pru p 3 Homólogo Durazno Orofaríngeos

de PR-10

Fel d 2 Albúmina sérica Carne de cerdo u Síndrome  gato-cerdo

Sus s 1 de gato, cerdo y otros mamíferos Sensibilización primaria al
otros mamíferos gato y posterior desarrollo
de síntomas inmediatos
al consumo de carne
de cerdo y también
hacia otros mamíferos

Gal d 5 Albúmina sérica Huevo de gallina Síndrome de ave-huevo.

Sensibilización por vía
respiratoria a las proteínas
de algunas aves y
posteriormente desarrollo
de síntomas al consumo
de yema de huevo. Puede
haber síntomas al consumir
pollo crudo o poco cocido

Gal d 1 Ovomucoide Huevo de gallina Reacción alérgica al

consumo de huevo cocido

Alfa 1,3
galactosa [Link]
Oligosacárido Carne de mamífero Reacción alérgica retardada
(> 6 horas) al consumo
de carne de mamífero

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 299

Índice
 tancia clínica de estas proteínas radica en que son lábiles, por lo que
las reacciones sistémicas son poco probables.15

Proteínas reguladas por giberelinas (GRP)

Se encuentran principalmente en frutas y se asocian a reacciones gra-

ves. Participan en el desarrollo de las plantas y tienen actividades mi-
crobicidas. La primera proteína de esta familia que se identificó como
alergénica fue en el durazno, la proteína Pru p 7.47 Posteriormente se
identificaron las proteínas Pun g 7 y Cit s 7 en la granada y la naranja,
respectivamente.48-50
El DRC es de utilidad para mostrar particularidades en la sensibi-
lización y predecir la gravedad de las manifestaciones clínicas en los
pacientes con alergia alimentaria. En el caso de la alergia a la nuez
(Juglans regia) la sensibilización a Jug r 1, una proteína de almace-
namiento, puede predecir una reacción anafiláctica en pacientes
pediátricos.51 El determinante antigénico Jug r 6, una vicilina, se ha
identificado como causante de reactividad cruzada entre la nuez,
avellana, pistache y sésamo, por lo que un paciente con IgE específica
elevada hacia este alérgeno podría relacionarse con sintomatología
al consumir dichos alimentos.52
Otra de las funciones del DRC, además de predecir gravedad,
es dar un pronóstico al conocer las características de las proteínas,
que p. ej., pueden ser termoestables o acidorresistentes, lo que
condiciona reacciones sistémicas y disminuye la probabilidad del
desarrollo de tolerancia. En el caso de la alergia al cacahuate, Ara
h 2 es el mejor predictor diagnóstico de alergia a este alimento y
al ser termoestable puede condicionar reacciones sistémicas como
anafilaxia.44,53,54
En el caso de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), la
proteína que más comúnmente causa síntomas de alergia es la caseí-
na, y tener niveles de IgE específica elevados hacia la misma predice
una APLV persistente.55 La caseína (Bos d 8) consiste en cuatro grupos
de proteínas, en su mayoría termoestables, pero susceptibles a las
proteinasas y exopeptidasas del estómago.43 En el caso de las proteí-
nas del suero, la más alergénica y abundante es la beta-lactoglobulina
(Bos d 5).43 La IgE específica positiva para la albúmina bovina (Bos d

[Link]
6) se relaciona con la presencia de síntomas al consumo de carne
de res.44 La utilidad del DRC en los pacientes con APLV radica en
conocer la probabilidad de desarrollar tolerancia; hay evidencia de

300 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
que con niveles menores de IgE específica para beta-lactoglobulina,
kappa caseína, alfa 1-caseína y alfa lactoalbúmina hasta 61.5% de los
pacientes pueden ser tolerantes a un reto oral con leche de vaca en
una media de tiempo de 44 meses posterior al diagnóstico.56
Con respecto a la alergia al huevo, un valor de IgE específica >
7.48 kU/L para el ovomucoide (Gal d 1) tiene un valor predictivo posi-
tivo de 90% para un reto oral positivo; sin embargo, hay que recalcar
que esto no predice la gravedad de la reacción.57
En lo referente a los alérgenos del reino Plantae, el alérgeno Pru p
3 una proteína de transferencia lipídica (nsLTP) presente en el durazno
se ha relacionado con una aparición de alergia a esta fruta en edades
más tempranas, además de reacciones sistémicas en adultos.58 Por lo
anterior, esta proteína se considera el sensibilizador primario para la
alergia alimentaria ocasionada por nsLTP.
Para los pacientes con sospecha de alergia a la soya, un valor de
IgE específica para la proteína Gly m 8 ≥ 3.55 kU/L tiene una sensibi-
lidad de 77.8% y una especificidad de 78.3% respecto al reto oral.59
En la Tabla 4 se presentan algunos ejemplos de diagnóstico por
componentes y su utilidad clínica.

Instrumentos disponibles para realizar

diagnóstico resuelto por componentes

El ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid-phase Allergen Chip) consiste

en una plataforma multiplex donde se realiza un inmunoensayo mi-
niaturizado que consta de un biochip con 112 diferentes alérgenos
de 51 fuentes diferentes, incluidos tipos de polen, y fijados en una
micromatriz que permite la determinación semicuantitativa de IgE es-
pecífica. Hasta el momento ha demostrado una buena utilidad diag-
nóstica; sin embargo, aún no hay evidencia para que sustituya por
completo al DBCP.60
La plataforma ALEX (Allergy Explorer de Macroarray Diagnostic)
es una herramienta que utiliza la técnica de ELISA para evaluar si-
multáneamente la presencia de una IgE específica hacia diferentes
extractos, contiene 282 alérgenos: 156 extractos y 126 componentes.
Disponible en México.
En la Tabla 5 se muestran ejemplos de IgE específicas que se pue-

[Link]
den utilizar en diversas alergias alimentarias.
En conclusión, el DRC es una herramienta reciente de utilidad
diagnóstica en pacientes polisensibilizados que requieren de un

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 301

Índice
 Paciente con sospecha de
alergia alimentaria

Historia clínica compatible Considerar diagnósticos

con alergia a alimentos
No diferenciales

Sí
• Reacción causada por
toxinas (escombroidosis)
• Intolerancias alimentarias
Historia clínica consistente (intolerancia a lactosa)
con reacción mediada • Componentes
por IgE farmacológicos de
alimentos (cafeína)
• Causas neurológicas
(síndrome
Sí auriculotemporal)
• Otros
No

IgE específica / prueba Dermatitis atópica o Reacción no

esofagitis eosinofílica
No mediada por IgE
de Prick
Considerar diagnóstico
resuelto por componentes

Sí
Positiva Negativa

Dieta de
Prueba de reto eliminación /
Negativa Prueba de reto oral
oral prueba de reto
oral

Alergia alimentaria: reevaluar periódicamente el curso de la enfermedad y/o resolución

Figura 1: Algoritmo diagnóstico de alergia alimentaria.

[Link]
diagnóstico exacto y pronóstico de su enfermedad, el cual puede
utilizarse en casos de alergia respiratoria, cutánea o alergia alimen-
taria. Esta prueba diagnóstica puede utilizarse igualmente para

302 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
predecir la gravedad de los síntomas de una reacción hacia cierto
alimento.
En la Figura 1 se muestra un algoritmo de abordaje diagnóstico
de alergia alimentaria.

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306 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Cuál es la proteína alergénica del durazno con mayor rele-

vancia clínica?
a) Pru p 1
b) Pru p 2
c) Pru p 3
d) Pru p 4

2. ¿Cuál es el corte de la IgE que se considera positivo para sen-

sibilización?
a) A partir de 0.35 kU/L
b) Mayor de 0.80 kU/L
c) A partir de 0.10 kU/L
d) Menor de 0.15 kU/L

3. Defectos en la diamino oxidasa (DAO) se encuentran involu-

crados en este tipo de patología:
a) Intolerancia a la lactosa
b) Alergia a salicilatos
c) Intolerancia a la histamina
d) Intoxicación por glutamatos

4. ¿Cuál es la herramienta utilizada para identificar el determi-

nante antigénico exacto al cual se encuentra sensibilizado el
paciente?
a) Determinación de IgE sérica específica
b) Diagnóstico resuelto por componentes
c) Pruebas cutáneas por Prick
d) Reto alimentario

5. ¿Cuál es el mejor predictor diagnóstico de reacciones sistémi-

cas, como anafilaxia, en alergia al cacahuate?
a) Ara h 5
b) Ara h 9
c) Ara h 4
d) Ara h 2 [Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 307

Índice
 Capítulo 13

Diagnóstico de alergia
alimentaria por pruebas in vivo
María de la Luz Hortensia García Cruz,
Diana Leticia Aguirre Ramírez,
Jonathan Higgins Payan Díaz,
Rosa Martha Covarrubias Carrillo,
Elsy Maureen Navarrete Rodríguez,
Karla Saray Céspedes Verde

Mensajes clave

• El diagnóstico de alergia alimentaria se realiza mediante

pruebas específicas en las que se evalúa la respuesta frente a
un alimento específico.
• El objetivo de las dietas de eliminación diagnósticas es supri-
mir completamente la ingesta del alimento sospechoso antes
de realizar el reto oral.
• Las pruebas por punción no distinguen entre una sensibilización
y una verdadera alergia mediada por inmunoglobulina E.
• Las pruebas prick to prick se realizan directamente con alimento
fresco, lo que garantiza la disponibilidad de todos los alérgenos.
• Las pruebas de parche reflejan reacciones clínicas de fase re-
tardada y están indicadas en la evaluación de alergia alimen-
taria mixta y no mediada por IgE.
[Link]
• El reto oral es el estándar de oro para el diagnóstico de aler-
gia alimentaria.

308 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Introducción

El diagnóstico de alergia alimentaria se realiza mediante pruebas

específicas en las que se evalúa la respuesta frente a un alimento
previamente definido, siendo necesaria la utilización de extractos
alergénicos o alimentos frescos. La decisión de los alérgenos que se
ocupan dependerá de la historia clínica y se deben considerar todos
los alérgenos que son capaces de generar una reacción alergénica
en cada paciente.

Dietas de eliminación

El objetivo principal de las dietas de eliminación diagnósticas es su-

primir completamente la ingesta del alimento sospechoso antes de
realizar el reto oral, en diferentes patologías mediadas y no media-
das por IgE. Existen tres tipos: alimentos específicos, oligoantigéni-
cas (dos, cuatro o seis alimentos) e hidrolizadas. Su duración se ha
propuesto de cuatro a seis semanas antes del desafío.
La leche de vaca y sus derivados como el queso, crema, yogurt y
el huevo son alimentos frecuentemente retirados empíricamente de
la dieta especialmente en la edad pediátrica.1 Debe evitarse interferir
en la nutrición de un niño en crecimiento, el seguimiento será super-
visado en conjunto por alergología, psicología y nutrición debido a
las posibles consecuencias de malnutrición y el impacto psicosocial y
calidad de vida del paciente y la familia.
Ozdogan y colaboradores encuestaron a 170 médicos generales,
pediatras y alergólogos observando que 18% prescribía dietas de
restricción empíricas sin tomar en cuenta la eliminación específica de
un alérgeno en particular. Se observó que sólo 1.7% de los médicos
realizaba pruebas de reto oral en niños con sospecha de alergia ali-
mentaria.1
En un estudio realizado en Chicago, en una cohorte de 35 pacien-
tes pediátricos con diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EoE), 74%
mostró mejoría clínica y disminución en el infiltrado de eosinófilos al
eliminar seis alimentos de la dieta (leche de vaca, soya, trigo, huevo,
cacahuate/nuez, pescados/mariscos) de forma empírica basándose
exclusivamente en la frecuencia con que estos producían síntomas

[Link]
de alergia en esa región.2 La utilidad de esta dieta oligoantigénica
para la identificación del alérgeno responsable de la sintomatología
se ha demostrado en diferentes estudios.3,4 Kagalwalla y su equipo

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 309

Índice
 realizaron un estudio en niños con esofagitis eosinofílica, sometidos
a la dieta de eliminación de seis alimentos durante seis semanas lo-
grando 86% de remisión clínica e histológica e identificando, con la
reintroducción, a la leche de vaca como el alérgeno causal principal.5
A la luz de estos datos surge en España, un estudio prospectivo mul-
ticéntrico en pacientes con EoE sometidos a dieta de eliminación de
dos, cuatro y seis alimentos durante seis semanas, en los responde-
dores (< 15 eo/HFC) se introdujeron los alimentos individualmente
seguidos de la realización de endoscopia encontrando a la leche y los
cereales como responsables más frecuentes, los autores concluyen
que estas dietas de eliminación simplifican el abordaje del paciente
evitando restricciones alimentarias innecesarias.6 En otras patologías
como la rinosinusitis crónica refractaria se ha mostrado también su
eficacia.7-9
En la Tabla 1 se muestran los diferentes términos como se pueden
encontrar los alimentos alergénicos principales.

Pruebas por punción

Es el método más utilizado para valorar la sensibilización mediada

por IgE en un paciente con sospecha de reacción alérgica a alimen-
tos. Se realiza de forma convencional aplicando una gota de extrac-
tos glicerinados (que pueden ser diluciones 1:10 o 1:20 p/v), junto a
un control positivo (histamina) y un control negativo (suero salino o
glicerina), realizando su lectura posterior a 15 minutos.10-13 Esta prue-
ba produce la unión de la proteína del alimento a la IgE específica
en un mastocito cutáneo, lo que genera la liberación de mediadores
preformados como la histamina, produciendo una pápula acompa-
ñada de eritema, que se visualiza en el sitio de contacto del alérgeno
con la piel. Si ésta es ≥ 3 mm respecto al control negativo se conside-
ra que es positiva.14,15 Existe una gran variabilidad en la reactividad
de la piel y por lo tanto en la medición e interpretación de la reacción
dependiendo de la edad, hora del día, género, lugar del cuerpo don-
de se realizan las pruebas, la técnica del examinador, dispositivo para
realizar la prueba y la calidad de los extractos.16
Este tipo de prueba no distingue entre una sensibilización y una
verdadera alergia mediada por IgE. Tiene una sensibilidad y un va-

[Link]
lor predictivo negativo alto > 95%, mientras que su valor predictivo
positivo y especificidad varía entre 50-75%.6 Se debe tener cautela
con la interpretación ya que un resultado positivo por sí mismo no

310 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 1: Lectura de etiquetas de los principales alimentos alergénicos.

Trigo

Albúmina de trigo Globulina de trigo Malta de trigo

Germen de trigo Gluten Almidón de trigo

Gliadina Glutenina Almidón modificado de trigo

Aceite de germen Proteínas de trigo

de trigo

Leche

Sabor artificial a Half and Half Renina-usado para cuajar leche

mantequilla (puede contener suero de leche)

Mantequilla, grasa de Hidrosilicatos (caseína, proteína Crema no láctea (revisar

mantequilla, suero de de leche, proteína, suero por si tiene caseína)
leche (buttermilk) lácteo, suero de la proteína)

Caseína-proteína Lactoglobulina Crema agria (sour cream)

de la leche

Queso, requesón, Lactosa-azúcar en leche Sólidos de crema agria

cuajada

Crema Crema no láctea (revisar Suero-proteína de la leche

por si tiene caseína) (deslactosada, desmineralizada,
concentrado proteínico)

Ghee-mantequilla
clarificada

Huevo

Albúmina Lizosima Ovomacroglobulina

Clara de huevo Livetina Ovomucina

Cáscara de huevo Luteína Ovomucoide

Conalbúmina Huevo deshidratado Ovotransferrina

Emulsificante Huevo en polvo Proteínas animales

Globulina Huevo entero Yema de huevo

Lecitina

Lecitina de huevo
[Link]
Ovoalbúmina

Ovoglobulina
Sustitutos de huevo

Vitelina

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 311

Índice
 Figura 1:

Material para la realización

de las pruebas prick to
prick (alimentos frescos).
Cortesía de: Dra. Rosa Martha
Covarrubias Carrillo.

tiene relevancia clínica. Una prueba negativa técnicamente excluye la

posibilidad de que aparezcan síntomas.17-21
El tamaño de la pápula puede relacionarse con la probabilidad
de presentar una reacción con la ingesta del alimento, más no con
la gravedad de ésta, por ejemplo, una roncha con un diámetro ≥ 8
mm de leche de vaca y ≥ 9 mm para huevo de gallina tiene 95% de
posibilidades de reacción en una exposición oral.5 Algunos autores
sugieren que sólo las ronchas con un diámetro igual o mayor al con-
trol positivo tienen un significado clínico.21
Es importante considerar también que los valores de cohorte en
diversos estudios varían, probablemente debido a diferencias en la
población y la prevalencia de la enfermedad.22
En caso de que la prueba por punción con extracto alergénico
sea negativa y la historia clínica sea muy sugestiva de un cuadro de
etiología alérgica, se sugiere realizar la prueba con el alimento fresco,
a esta técnica se le conoce como prick to prick.

Pruebas prick to prick

Este método diagnóstico es una variante de las pruebas por punción,

las pruebas prick to prick (p-p) se realizan directamente con alimen-

[Link]
to cuando no se dispone de extractos estandarizados, además de
garantizar la disponibilidad de los alérgenos que pueden no estar
presentes en estos por su naturaleza o por el proceso de extracción.

312 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Generalmente se realizan con alimentos frescos como vegetales,
frutas, frutos secos, etcétera, reportándose como la prueba in vivo
más sensible (Figura 1).12 La realización e interpretación es similar a
las pruebas por punción, con la diferencia de que en esta técnica
se punciona primero el alimento y después la piel (Figura 2).23,24 Sin
embargo, el grado de reactividad dependerá de la parte del alimen-
to que se tome, p. ej., las lipoproteínas de transferencia (nLTPs) se
encuentran usualmente en la cáscara de las frutas y nueces; por lo
que se verá afectada por el modo de cultivo, su maduración, el mé-
todo de almacenamiento antes de su uso y su procesamiento.21 El
resultado de este tipo de pruebas refleja una mayor relación con la
positividad en un reto oral.12 Cuentan con una sensibilidad > 90% y
una especificidad de 20-30%.
D’Amelio y colaboradores realizaron la comparación diagnóstica
con pulpa de kiwi, IgE sérica específica (sIgE), determinantes anti-
génicos y cuatro extractos comerciales, encontrando que las prue-
bas de prick to prick con el fruto fresco se reportaron con la mayor
capacidad diagnóstica hasta en 81%.25 Esta prueba es más efectiva
y predictiva para la presencia de IgE específica dirigida a alimentos
que las pruebas por prick con el extracto comercial.24,25 Después de
comparar los resultados de p-p con leche pasteurizada y un reto oral
abierto positivo en niños menores y mayores de dos años, Adomita
y su equipo establecieron una especificidad alta y una probabilidad
de 95% con un diámetro de la pápula de 7-11 y 11-17 mm respecti-
vamente.19,26

[Link]
Figura 2: Pruebas prick to prick, se punciona el alimento fresco, posterior-
mente la piel del paciente.
Cortesía de: Dra. Rosa Martha Covarrubias Carrillo.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 313

Índice
 Dentro de las complicaciones de este tipo de prueba, se encuen-
tra la presencia de urticaria y angioedema en el sitio de punción. La
reacción más grave que se puede presentar es la anafilaxia, aunque
no es frecuente, se debe contar con adrenalina sobre todo en pa-
cientes de alto riesgo. Su prevalencia se estima entre 0.02 y 0.12%.
Raramente se reportan muertes debido a este tipo de pruebas.24

Pruebas de parche

Se trata de un procedimiento epicutáneo en el que se expone la piel

a alimentos naturales o alérgenos proteicos intactos. Estas pruebas
reflejan reacciones clínicas de fase retardada, están indicadas en la
evaluación de alergia alimentaria mixta y no mediada por IgE, en
patologías como: esofagitis eosinofílica, síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas alimentarias, dermatitis atópica persistente,
dermatitis por contacto por proteínas, urticaria por contacto, derma-
titis por contacto sistémica.
Para realizar este procedimiento, el paciente no debe estar
bajo tratamiento con esteroides orales o inmunosupresores, el
sitio de las pruebas no debe haber sido expuesto a esteroides tó-
picos por lo menos en siete días previos, ni haber recibido terapia
con rayos UV durante cuatro semanas anteriores, el uso de anti-
histamínicos se deberá valorar, aunque se sugiere suspenderlos
72 horas antes.27 Este tipo de pruebas se han realizado utilizando
extractos alergénicos líquidos en papel filtro dentro de las cáma-
ras, alérgenos purificados en petrolato ya preparados listos para
su uso o alimentos frescos, estos últimos asociados con un mejor
valor predictivo positivo en los retos orales. Se evidencia variación
en los resultados en relación con las diferentes preparaciones, se
prefiere su uso sin diluir.20,28
Aunque existen diferentes dispositivos para su aplicación, las más
utilizadas son las cámaras de Finn (discos de aluminio) de 12 mm, que
se colocan en la espalda manteniendo la oclusión durante 48 horas,
al retirarse se realiza la primera lectura efectuándose una segunda a
las 72 horas. Algunos autores han sugerido un retiro anticipado a las
24 horas; sin embargo, se ha comprobado mejor correlación entre el
reto oral y la lectura a los dos días.

[Link]
Para su interpretación debe buscarse la coexistencia de dos o tres
signos cutáneos: eritema, induración y la presencia de al menos siete
pápulas dentro de los límites de la cámara (Tabla 2). Estas pruebas

314 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
presentan una sensibilidad de 57-76%, especificidad de 90% y un
valor predictivo positivo de 60-64%28 (Figura 3).
La urticaria crónica espontánea (UCE) se ha relacionado con
la ingesta de aditivos alimentarios. A lo largo de los años, en
alimentos preparados comercialmente la exposición a diversos
aditivos ha incrementado, algunos para dar sabor, color, textura

Tabla 2: Lectura de pruebas de parche.

- No reacción Negativo

-/+ Sólo eritema leve Dudoso

+ Eritema, infiltración y Débil positiva

posibles pápulas

++ Eritema, infiltración, pápulas Fuertemente positiva

y posibles vesículas

+++ Eritema intenso, Extremadamente

infiltración y vesículas/ positiva
ampollas coalescentes

IR
[Link]
Varias morfologías irritantes Irritante

IR = irritación.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 315

Índice
 Figura 3: Paciente con dermatitis atópica severa y síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas alimentarias con pruebas de parche positiva al maíz.
Cortesía de: Dra. Rosa Martha Covarrubias Carrillo.

y otros por sus efectos antimicrobianos. Ozceker demostró la

relación entre la sintomatología con la ingestión de colorantes
como el carmín, rojo cochinilla y azorrubina, y pruebas de parche
positivas en paciente con UCE en 14.1%.29
Las pruebas de parche mejoran la precisión diagnóstica en com-
binación con la prueba cutánea y/o la medición de IgE específica de
alimentos, especialmente en pacientes con afección dermatológica
o síntomas gastrointestinales no mediados por IgE. Arshi y colabo-
radores estudiaron una cohorte de niños con proctocolitis alérgica
encontrando una correlación positiva entre pruebas de parche posi-
tivas para leche y arroz y la presencia de sintomatología con la inges-
ta de estos alimentos después de un periodo de eliminación.30 Sin
embargo, aún se necesitan estudios adicionales para estandarizar,
mejorar la precisión, la reproducibilidad y determinar su papel en la
evaluación de la AA.31

Reto oral

El reto oral es la prueba más precisa para investigar la presencia o

[Link]
ausencia de síntomas inducidos por alimentos en pacientes con sos-
pecha de AA, por lo que continúa siendo el estándar de oro para el
diagnóstico.32

316 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Pueden clasificarse en retos orales abiertos y retos orales ciegos
(Figura 4). En los retos orales abiertos, tanto el médico como el pa-
ciente conocen el alimento que se ofrece, se realizan normalmente
en casos que presentan síntomas objetivos y en muchos son suficien-
tes para diagnosticar alergias alimentarias en lactantes.33,34
En escolares, adolescentes y adultos, quienes pueden presen-
tar síntomas subjetivos, inespecíficos o en aquéllos con síntomas
tardíos o atípicos, con ansiedad o para fines de investigación, se
recomienda realizar una prueba con cegamiento, que debe ir se-
guida de un reto oral abierto.35,36 Existen dos tipos de retos orales
con cegamiento:

1. Reto oral simple ciego placebo controlado. En este el médico sa-

brá qué alimento se está administrando mientras que el paciente
no, lo que disminuye el sesgo por una de las dos partes.
2. Reto oral doble ciego placebo controlado. El médico y el paciente
desconocen la naturaleza del alimento utilizado, los alimentos son
preparados por una tercera persona.36

En este tipo de pruebas la comida debe enmascararse en sabor,

olor, textura, consistencia, color y forma, de tal modo que el alimento
real (verum) y el placebo sean sensorialmente indistinguibles entre sí,
se debe considerar el efecto del procesamiento térmico al cocinar y
hornear, así como la influencia de la matriz alimentaria sobre la alerge-
nicidad36,37 (véase capítulo 3). Los vehículos para enmascarar los alimen-
tos deben ser apropiados para la edad del paciente, se tiene que evitar
la reactividad cruzada entre los alimentos, utilizar la menor cantidad de
ingredientes, evitar alto contenido de grasa para no retrasar la absor-
ción y disminuir el riesgo de una reacción tardía. En caso de hacer puré
los alimentos, deben estar bien homogeneizados con el vehículo.33

Seguridad de un reto oral

El valor de realizar un reto oral debe determinarse teniendo en cuen-

ta el riesgo-beneficio de someter al paciente a esta prueba, siempre
evaluando la probabilidad de que sea positiva y estimando la posi-
bilidad de una reacción grave como se muestra en la Tabla 3.33,34 Es

[Link]
conveniente valorar la importancia nutricional y cultural del alimento
sospechoso y la probabilidad de que sea incorporado a la dieta des-
pués de un resultado negativo.32

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 317

Índice
 318
No Síntomas subjetivos
Síntomas
¿Riesgo de sesgo? Reto oral abierto o síntomas
objetivos
inespecíficos

¿Reto oral ciego Dificultad para Disminución

Sí Síntomas Reto oral simple
o abierto? interpretar los de sesgo en el
subjetivos ciego

Índice
resultados paciente

Reto oral doble Disminución

Estudio de Reto oral con
ciego placebo de sesgo en el
investigación cegamiento
controlado paciente y médico

[Link]
Figura 4: Selección de un reto oral ciego o abierto.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

 Se ha documentado que las concentraciones más altas de IgE
específica y el diámetro de la pápula en las pruebas cutáneas se re-
lacionan con mayor probabilidad de una reacción tras la ingesta del
alimento (Tabla 4).38-40

Procedimiento

La prueba de reto oral se trata de un proceso estandarizado que

comprende los siguientes pasos:

1. Evaluación inicial: exploración física antes de comenzar la prueba,

con cada dosis y antes del egreso a domicilio.33
2. Toma de signos vitales antes, durante y después del procedi-
miento.33
3. Administración de los alimentos de forma estandarizada, con in-
crementos graduales hasta alcanzar una porción total.33

Tabla 3: Evaluación del riesgo de una prueba de reto oral.

Bajo riesgo de 1. Ingesta accidental reciente de una pequeña

reacción cantidad de alimento sin síntomas
2. Resultados de pruebas favorables

Alto riesgo de reacción 1. Reacción reciente al alimento en los últimos 6 a 12 meses

2. Resultados de pruebas diagnósticas muy positivos

Bajo riesgo de 1. Sin antecedente de reacciones graves

reacción grave 2. Los alimentos sospechosos no se relacionan
con anafilaxia (ej. carne, fruta, verdura)
3. Sin asma

Alto riesgo de 1. Antecedente de reacción grave

reacción grave 2. Reacción grave con trazas de alimentos
3. Los alimentos sospechosos se asocian frecuentemente con
anafilaxia grave (ej. cacahuate, nueces, pescado, mariscos)
4. Asma
5. Condiciones que pueden afectar el manejo:
enfermedades cardiovasculares, vía aérea difícil, acceso

[Link]
venoso complicado, uso de β bloqueadores

Adaptado de: Odat H, et al.8

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 319

Índice
 Tabla 4: Valores predictivos de IgE específica y pruebas cutáneas
por prick para los principales alérgenos alimentarios.

> 95% de reacción

> 50% de reacción > 95% de reacción (≤ 2 años de edad)

Leche sIgE = 2 kIU/L sIgE = 15 kIU/L sIgE = 5 kIU/L

de vaca SPT = roncha 8 mm SPT = roncha 6 mm

Huevo sIgE = 2 kIU/L sIgE = 7 kIU/L sIgE = 2 kIU/L

SPT = roncha 7 mm SPT = roncha 5 mm

Cacahuate sIgE = 2 kIU/L sIgE = 13-14 kIU/L SPT = roncha 4 mm

(historia clara) SPT = roncha 8 mm
sIgE = 5 kUI/L
(Historia no clara)

Pescado sIgE = 20 kIU/L

Nuez sIgE = 18.5 kIU/L

sIgE = IgE específica. SPT = Pruebas cutáneas por prick.

Adaptado de: Mohannad AQ.7

4. Tratamiento de las reacciones en caso de presentarse, los medica-

mentos de emergencia deben estar disponibles y de fácil acceso.39
5. Periodo de observación previo al egreso. Por lo general de dos
horas; sin embargo, si ocurre una reacción alérgica sistémica gra-
ve el paciente debe mantenerse bajo observación en hospitaliza-
ción durante seis a 12 horas.36

El desafío oral se realiza de preferencia con ayuno de al menos

cuatro horas; sin embargo, de acuerdo con la edad del paciente se
puede permitir el consumo de líquidos o refrigerios ligeros no grasos
hasta aproximadamente dos horas antes.33
Actualmente se utilizan diferentes esquemas de dosificación que
varían en la dosis inicial, la escala de incrementos, el tiempo entre

[Link]
dosis y la dosis máxima. El aumento progresivo puede variar desde
cinco a 10 veces, dosis duplicadas o por escala semilogarítmica (1, 3,
10, 30, 100 y 300 mg)36 (Tabla 5).

320 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 5: Dosis sugerida de alimentos, acorde a su contenido proteico.

Dosis
Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4 Dosis 5 Dosis 6 Dosis 7 total
Contenido
proteico del
alimento 3 mg 10 mg 30 mg 100 mg 300 mg 1g 3g 4.4 g

Leche de vaca [mL] 0.1 0.3 0.9 3.0 9.1 30.3 90.9 134.6

Huevo emulsionado* 0.02 0.08 0.24 0.8 2.4 8.0 24.1 35.6

Pescado crudo* 0.01 0.05 0.17 0.58 1.7 5.8 17.6 25.9

Camarones crudos* 0.02 0.07 0.22 0.73 2.2 7.3 22.0 32.5

Cacahuate tostado* 0.01 0.03 0.10 0.34 1.0 3.4 10.3 15.1

Avellana* 0.02 0.07 0.21 0.72 2.1 7.2 21.7 32.0

Nuez* 0.02 0.09 0.28 0.95 2.85 9.52 28.5 42.2

* Datos expresados en gramos.

Adaptado de: Calvani M, et al.41

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 321

Índice
 Tabla 6: Porciones apropiadas de acuerdo
a la edad para un reto oral abierto.

Edad
Cantidad
de proteína
por
Alérgeno Alimento porción < 1 año 1 a 3 años 4 a 8 años > 9 años

Pan francés
(1 huevo: ½a1 ½a1 1 1a2
1 rebanada rebanada rebanada rebanada rebanadas
6g=1
de pan)
Huevo huevo
grande
Huevo duro ½a1 ½a1 1 1-2
o revuelto huevo huevo huevo huevos

2a3g= 4a8
Fórmula infantil
5 onzas onzas

8g= 4a8 4a8 8

Leche Leche entera
8 onzas onzas onzas onzas

6a8g= ¼a½ ½ 1 1
Queso
onza onza onza onza onza

4a6g= ¼a½ ½ ½a1 1

Muffin
1 pieza pieza pieza pieza pieza
Trigo
Rebanada 2a4g= ¼a½ ½ ½a1 1a2
de pan 1 rebanada rebanada rebanada rebanada rebanadas

2g= 16 16
Cacahuate
8 piezas piezas piezas
Cacahuate

[Link]
Crema de
cacahuate
3g=1
cucharada
1
cucharada
1a2
cucharadas
1a2
cucharadas
2 cucharadas

322 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa Tabla 6: Porciones apropiadas de acuerdo
a la edad para un reto oral abierto.

Cantidad Edad
de proteína
por
Alérgeno Alimento porción < 1 año 1 a 3 años 4 a 8 años > 9 años

3g=
Almendra 11 piezas 11 piezas
11 piezas

Crema de 3g=1 1 1a2 1a2 1a2

almendras cucharada cucharada cucharadas cucharadas cucharadas

Nuez 3g= 10 10
pecana 10 piezas piezas piezas
Frutos
secos
Nuez de 3g= 4½ 4½
Brasil 4.5 piezas piezas piezas

Nuez de 3g= 10 10
la India 10 piezas piezas piezas

3g= 20 20
Pistache
20 piezas piezas piezas

Pescado 6g= ½a1 1 1 2a3

Pescado
cocido 1 onza onza onza onza onzas

5g= ½a1 1 2a3

Mariscos Mariscos 1 onza
1 onza onza onza onzas

Adaptado de: Bird JA, et al.33

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 323

Índice
 Tabla 7: Interpretación de los resultados del reto oral.

Positivo Aparecen signos objetivos de reacción alérgica o repetitivos (al

menos tres veces) o síntomas subjetivos en varios sistemas

Negativo No se presentan síntomas

No concluyente Si la prueba se detiene antes de la dosis total (tolerancia parcial)

Las opciones de dosificación en un reto oral abierto dependen

del historial del paciente, si existen antecedentes de reacción grave o
una mayor probabilidad de positividad, se sugiere dividir la porción
completa en al menos seis dosis, iniciando con aproximadamente 1%
o menos del total con intervalos de 15 a 30 minutos33 (Tabla 6).
En un reto oral doble ciego placebo controlado, la administración
del verum y del placebo se realiza en días separados. La dosis nece-
saria para esperar reacciones alérgicas es de al menos 2 gramos de
proteína, por lo que se considera adecuado realizar incrementos en
3, 10, 30, 100, 300, 1,000 y 3,000 mg con intervalos de al menos 20
minutos.33,36
El reto oral con alimentos horneados, como el huevo y la leche, se
ha considerado una opción para la prueba y reintroducción de estos,
se recomienda que formen parte de una matriz alimentaria con trigo y
se expongan durante 30 minutos a una temperatura de al menos 180
o
C, para así favorecer la modificación de sus epítopos, la disminución
de su alergenicidad y la tolerancia. Se sugiere preparar porciones indi-
viduales (muffin) para garantizar una cocción completa y uniforme.33,37
Es importante que los retos orales sean realizados por personal
capacitado y en un lugar bien equipado para poder tratar reacciones
graves como la anafilaxia en caso de presentarse,36 siempre deberá
firmarse consentimiento informado.33

Interpretación de los resultados

El informe de resultados de las pruebas de reto oral se debe hacer

[Link]
lo más estandarizado posible estableciendo cuáles síntomas se cla-
sifican como subjetivos u objetivos, y qué elementos constituyen un
resultado positivo.36 Las pruebas de reto oral generalmente se detie-

324 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
nen cuando se presentan síntomas objetivos o al consumir la última
dosis sin presentar reacción, en algunos casos se puede suspender
el procedimiento por la aparición de síntomas subjetivos y valorar la
pertinencia de continuar con la prueba35,41 (Tabla 7).
Si el resultado de la prueba de reto oral es negativo, se deben
proporcionar instrucciones claras a los padres para favorecer el con-
sumo regular del alimento. Existen pocos datos acerca de la cantidad
adecuada que se debe ingerir; sin embargo, con base en la evidencia
disponible se recomienda al menos tres días a la semana.39,42 Se su-
giere un seguimiento de tres a seis meses después de la prueba para
reforzar la importancia de la ingesta regular en el hogar. Es importante
detectar las inquietudes del paciente ya que es posible que dude en
comerlo por aversión o ansiedad de presentar una reacción alérgica.33
Bibliografía
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[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 327

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la dieta de

eliminación antes de la realización del reto oral?
a) 2 a 3 semanas
b) 4 a 6 semanas
c) 1 a 2 semanas
d) 5 a 6 meses

2. ¿Cuál es la prueba in vivo que se ha considerado más sensible

para el diagnóstico de alergia alimentaria?
a) Pruebas prick to prick
b) Dieta de eliminación
c) Prueba de parche
d) Pruebas por punción

3. ¿Cuál es el estándar de oro para el diagnóstico de alergia

alimentaria?
a) Pruebas prick to prick
b) Reto oral
c) Prueba de parche
d) Pruebas por punción

4. ¿Cuál es el periodo de observación para un paciente con una

reacción alérgica sistémica grave durante el reto oral?
a) 7 días
b) 2 horas
c) 6 a 12 horas
d) 60 minutos

5. ¿Qué tipo de prueba in vivo está indicada en la evaluación de

alergia alimentaria mixta y no mediada por IgE?
a) Pruebas prick to prick
b) Reto oral
c) Prueba de parche
d) Pruebas por punción
[Link]

328 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 14

Prevención de alergia
alimentaria
José Antonio Ortega Martell, Guadalupe Morales de León,
Erick Manuel Toro Monjaraz, Carlos Tiberio Quezada Chalita,
Juan Manuel Montiel Herrera

Mensajes clave

• La exposición dual de antígenos alimentarios en la mucosa

gastrointestinal y una barrera epitelial cutánea dañada induce
una respuesta inmunológica de sensibilización.
• La vitamina D3 ayuda a activar células reguladoras para in-
ducir respuestas de tolerancia, mantener la integridad de las
barreras epiteliales y el equilibrio en el microbioma, su defi-
ciencia puede favorecer la aparición de alergia alimentaria.
• La utilidad de las intervenciones con probióticos para preve-
nir el desarrollo de alergia alimentaria es pobre, e inclusive
ausente en el caso de los prebióticos y simbióticos.
• Al iniciar alimentos más frecuentemente alergénicos como la
leche, huevo, cacahuates, nueces y pescado, actualmente se
recomienda que en las primeras tomas se evite dar el alimento
crudo y se ingiera horneado para disminuir su alergenicidad.

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 329

Índice
 Introducción

La prevalencia de las enfermedades alérgicas se ha incrementado en

las últimas décadas y va de la mano con los cambios en el medio
ambiente y cambios en nuestra forma de vida. En especial la apari-
ción de alergia a alimentos no sólo es cada vez más frecuente, sino
también en niños cada vez más pequeños y con mayor gravedad en
sus manifestaciones clínicas. En este capítulo se resume la evidencia
actual acerca de las causas de este incremento y las medidas preven-
tivas que se siguen investigando para detener la epidemia de alergia
alimentaria.

Hipótesis de la higiene

En 1989 David P. Strachan propuso la hipótesis de la higiene pos-

tulando el efecto de la falta de exposición a microorganismos con
el aumento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas en
un desequilibrio entre linfocitos Th1 y Th2; y más de tres décadas
después este concepto sigue vigente, aunque con modificacio-
nes importantes.1 Desde la década de los 60 un estudio realizado
por Irnell y Kiviloog en Suecia ya había reportado diferencias en
la prevalencia de asma entre poblaciones urbanas y rurales, y en
1976 Gerrard demuestra en otro estudio en Canadá una menor
prevalencia de enfermedades alérgicas en poblaciones nativas
rurales tradicionales en Saskatchewan comparado con poblacio-
nes caucásicas urbanas de la misma región.2,3 En la misma década
en la que Strachan sugiere con sus estudios en Inglaterra que las
infecciones comunes en la infancia transmitidas horizontalmente
entre hermanos pueden proteger contra enfermedades alérgicas
en épocas posteriores de la vida, los estudios de von Mutius que
se inician en Alemania con la caída del muro de Berlín (la corti-
na de hierro entre Alemania del Este y Alemania del Oeste) dan
una década después mayor apoyo a esta teoría.4 Interesantemen-
te estos trabajos en Alemania ayudan también a cambiar otro pa-
radigma en las enfermedades alérgicas, demostrando que vivir
en zonas con menor contaminación atmosférica en Alemania del
Oeste, pero también con menor contacto con microorganismos

[Link]
en el medio ambiente junto con otros factores sociodemográficos
en su estilo de vida no ayudan a tener una menor prevalencia en
enfermedades alérgicas, a diferencia de la población de Alemania

330 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
del Este con mayor contaminación ambiental y menor higiene.5 Ya
en este siglo XXI, Rook en el 2005 propone una modificación a la
hipótesis de la higiene llamándole la hipótesis de los viejos ami-
gos y postulando un enfoque co-evolutivo en el que la exposición
temprana a microorganismos durante los primeros años de vida
ayuda a activar subpoblaciones de linfocitos Th1 que equilibran
la fuerza dominante de los linfocitos Th2 prevalente desde el em-
barazo.6 Los estudios en 2001 de von Mutius y el equipo ALEX en
poblaciones de granjas rurales tradicionales de zonas alpinas tam-
bién encontrarían otros factores protectores para el desarrollo de
enfermedades alérgicas, como el consumo de productos lácteos
fermentados y el contacto con animales de granja como un apoyo
a la importancia de la exposición temprana a microorganismos.7
Estos estudios demostraron que la diversidad y abundancia del
mundo microbiano inmunoestimulante en el hábitat de los seres
humanos es crucial para establecer un sistema inmunológico com-
petente, tolerogénico y preparado para la defensa, mientras que
la falta de estos estímulos como frecuentemente se ve en el medio

ILC3 Treg NKT

Th1 Th2
ILC1
Th17 ILC2

Th1

Siglo XXI
Siglo XX

Th2

Exposoma Epigenética
Contaminación

Eje psiconeu-
Tolerancia

Hermanos Microbioma roendocrino

inmune
Microorganismos Infecciones Microbiota Metabolitos

Figura 1: En el siglo XX surgió el concepto de la hipótesis de la higiene describien-

do la relación del contacto con microorganismos y la maduración del sistema inmu-
nológico. La menor exposición a microorganismos correlaciona con un incremento
en la respuesta de linfocitos Th2 y enfermedades alérgicas. En el siglo XXI esta hi-
pótesis se ha ampliado reconociendo la relación del exposoma con los microorga-

[Link]
nismos no patógenos en el microbioma y las células reguladoras que equilibran el
funcionamiento de diferentes subpoblaciones linfocitarias (Th1, Th2, Th17) y otras
poblaciones linfoides (ILC-1, ILC-2, ILC.3, NKT).

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 331

Índice
 ambiente de la forma de vida moderna, desvía el desarrollo del
sistema inmunológico hacia una respuesta de hipersensibilidad
alérgica.8 Así en el 2005, Noverr y Huffnagle proponen un cambio
importante en la hipótesis de la higiene llamándola hipótesis de
la microbiota.9 El redescubrimiento de la microbiota y la poderosa
interrelación metabólica e inmunológica que tiene en las mucosas
de los seres humanos dan sustento a esta teoría. Es así como en
los últimos 15 años las investigaciones sobre el microbioma (la
microbiota y su “teatro de actividad”) han sido fundamentales para
entender el desarrollo de las enfermedades alérgicas agregando
más células inmunológicas de la respuesta innata y adaptativa
además de los linfocitos Th1 y Th2 referidos inicialmente, así como
biomarcadores para establecer endotipos en las enfermedades
alérgicas y el papel de la epigenética para llenar el espacio antes
desconocido en la relación entre el medio ambiente (exposoma)
y nuestros genes.10 El microbioma intestinal a través de los meta-
bolitos y otros productos de la microbiota interactúa con órganos
distantes como el eje intestino-cerebro o el eje intestino-pulmón,
facilitando respuestas de tolerancia y regulación de respuestas in-
munológicas hacia diferentes estímulos (Figura 1).

Marcha alérgica

El concepto de marcha alérgica, en ocasiones llamada también mar-

cha atópica, se refiere a la historia natural de manifestaciones de ato-
pia (predisposición genética para responder con inmunoglobulina
E hacia estímulos ambientales) y una secuencia de manifestaciones
clínicas de enfermedades alérgicas que frecuentemente inician con
dermatitis atópica y alergia a alimentos, después esofagitis eosinofí-
lica y alergia respiratoria como asma o rinitis, pero dependiendo
de la predisposición genética individual puede haber variaciones
en la secuencia y tipo de enfermedades alérgicas que se presenten
(Figura 2).11-13
Aunque este concepto surgió de observaciones epidemiológicas
en la prevalencia y presentación de estas enfermedades alérgicas
en diferentes edades durante la primera década de la vida, se han
buscado factores que puedan facilitar una progresión real entre es-

[Link]
tas diferentes patologías. Entre estos factores predisponentes para
una progresión fisiopatológica se han propuesto los siguientes: a)
disfunción de la barrera epitelial en piel y mucosas con defectos en

332 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Falla en la Dermatitis atópica

Factores tisulares
barrera
epitelial
Alergia a alimentos

Polimorfismo Disbiosis del

genético microbioma Esofagitis eosinofílica

Marcha alérgica

Factores sistémicos
Rinitis alérgica

Asma alérgica
Disfunción Cambios
celular epigenéticos S. multialérgico grave

Figura 2: En la progresión de las enfermedades alérgicas, marcha alérgica, par-

ticipan múltiples factores entre los que destacan la predisposición genética con
diferentes polimorfismos que pueden asociarse a fallas en las barreras epiteliales,
desequilibrios en el microbioma y cambios epigenéticos ocasionando disfunción
en diferentes células a nivel local o sistémico. Finalmente, estos cambios se reflejan
en manifestaciones cutáneas, respiratorias o digestivas o inclusive en un síndrome
multialérgico grave en donde se asocien todas estas enfermedades.

proteínas estructurales como la filagrina; b) polimorfismos en genes

de proteínas que participan en la respuesta alérgica como diferentes
citocinas (IL-4, IL-13, IL-5, TSLP) o en los anticuerpos inmunoglobulina
E (IgE) o sus receptores; c) modificaciones epigenéticas en estos gru-
pos de genes, favorecidas por cambios en el medio ambiente como
ocurre con la exposición a contaminantes ambientales; d) disbiosis
en el microbioma en piel o mucosas con menor abundancia y diver-
sidad de la microbiota disminuyendo los mecanismos de tolerancia
y favoreciendo las respuestas de hipersensibilidad; e) disfunción en
células inmunológicas con fallas en la función de poblaciones celu-
lares reguladoras como los linfocitos T reguladores (Treg), las células
linfoides innatas reguladoras (ILCreg) y las células dendríticas tolero-

[Link]
génicas.14 Estos factores predisponentes se expresan como factores
sistémicos o tisulares locales para inducir el daño inflamatorio en uno
o varios órganos de choque específicos.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 333

Índice
 Hipótesis de la exposición dual

La prevalencia de la alergia alimentaria ha aumentado en las últimas

décadas. Esto debido principalmente a la genética, que tiene un rol
muy importante, y sus complejas interacciones con el medio ambien-
te. La progresión se ha generado más rápido de lo que pueden expli-
car los cambios en el genoma humano y, por tanto, es muy probable
que los factores ambientales desempeñen un papel primordial.15,16
Como se ha mencionado anteriormente, se han realizado diver-
sos planteamientos para explicar las causas de la alergia alimentaria,
incluyendo la hipótesis de la exposición dual y la hipótesis de la vita-
mina D. Recientemente se ha señalado que los cambios en el medio
ambiente paralelos a la industrialización, la urbanización y los estilos
de vida modernos afectan la integridad de la barrera epitelial de la
piel, de las vías respiratorias y gastrointestinales, predisponiendo con
ello a enfermedades alérgicas como la alergia alimentaria.17
La hipótesis de la exposición dual al alérgeno está ampliamente
admitida como una posible explicación del desarrollo de la alergia
alimentaria. La premisa de esta hipótesis es que la barrera epitelial
dañada de la piel, como ocurre en el eccema, facilita la exposición
de los alérgenos al sistema inmunológico, permitiendo el ingreso
de pequeñas dosis del alérgeno al organismo, lo que favorece la
sensibilización con una respuesta Th2 y la producción de IgE. En
los primeros años de vida, las reacciones cutáneas pueden ser uno
de los signos de alergia alimentaria. La dermatitis atópica en niños
de uno a tres meses, independientemente de las mutaciones de la
filagrina, los hace más susceptibles a ser sensibilizados a antígenos
alimentarios.18,19 Respecto a la sensibilización por vía gastrointestinal,
diversos estudios concluyen que la alteración en la permeabilidad
intestinal es el punto medular en la sensibilización a trofoalérgenos.18
Dado que la sensibilización a los aeroalérgenos puede ocurrir a
través de la exposición por vía respiratoria, es aceptable que la sen-
sibilización a los alimentos también pueda suceder de esta forma.
Recientemente ha surgido evidencia que apoya esto, en un mode-
lo murino se indujo sensibilización a cacahuate tras la exposición
intranasal a 100 μg de harina de cacahuate dos veces por semana
durante cuatro semanas, dicha respuesta fue mediada por linfocitos

[Link]
Th, IL-4 e IL-21, promoviendo la producción de IgE específica. Di-
ferentes reportes de pacientes que han presentado reacciones de
alergia alimentaria ante la primera ingesta del alérgeno, sustentan la

334 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
posibilidad de sensibilización por vía respiratoria.16 Existen casos de
aparición inmediata de signos graves a alérgenos alimentarios como
leche, arroz, papa, posterior a su inhalación. La reacción cruzada
entre alérgenos inhalados y alimentarios se ha establecido como un
mecanismo claro de sensibilización en la alergia alimentaria. Peters
y cols. citan un estudio realizado en Alemania donde se examinó la
asociación entre la exposición a pólenes y la sensibilización alimen-
taria, encontrando poca evidencia de dicha asociación, pero mayor
riesgo de sensibilización alimentaria asociado con un aumento en la
exposición a árboles alergénicos.16,18
La exposición a pólenes de gramíneas durante el embarazo y el
primer año de vida se ha asociado a un incremento moderado en
el riesgo de sensibilización alimentaria en bebés de 12 meses en la
cohorte australiana de HealthNuts. Se han identificado reactividades
cruzadas entre algunos alérgenos alimentarios y pólenes, p. ej., algu-
nos determinantes antigénicos del cacahuate presentan reactividad
cruzada con el polen del abedul. Es posible que una mayor exposi-
ción a los alérgenos ambientales a través de la vía respiratoria o cutá-
nea pueda hacer que el sistema inmunitario sea más reactivo a estas
familias de proteínas que comparten con los alérgenos alimentarios.16
Esto sugiere que la hipótesis de la exposición dual al alérgeno
pueda involucrar también la vía respiratoria, por lo tanto, las investi-
gaciones futuras sobre el rol que juega el entorno físico en el desa-
rrollo de la alergia alimentaria deben considerar el impacto que tiene
el medio ambiente tanto en la piel como en el epitelio respiratorio.16

Influencia del eccema en el desarrollo

de la alergia a alimentos

El eccema atópico es considerado frecuentemente la primera mani-

festación clínica de alergia, la presencia de un endotipo subclínico
puede predisponer al desarrollo de una enfermedad alérgica en au-
sencia de un eccema evidente, esto puede representar una nueva
definición de la marcha alérgica que comienza únicamente con una
disfunción de la barrera cutánea.20-22
La pérdida de la barrera de la piel provee un acceso de entrada
para la sensibilización a alérgenos alimentarios que se encuentran

[Link]
en el ambiente y es considerada una vía por medio de la cual estos
evaden la tolerancia oral.10 Los alérgenos alimentarios pueden ser
una causa importante de dermatitis o eccema atópicos en pacientes

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 335

Índice
 sensibilizados, principalmente en lactantes y preescolares en quienes
se ha estimado ser un factor detonante hasta en 30-40%.
Múltiples factores pueden alterar la barrera epitelial incluida la
exposición a la contaminación ambiental, productos químicos de de-
tergentes y mutaciones genéticas que desvían el sistema inmunitario
hacia una respuesta Th2.16
Existe evidencia que establece que la disfunción en la barrera
epitelial secundaria a mutaciones en el gen de la filagrina condiciona
una función anormal a nivel de piel. Estas alteraciones genéticas se
consideran posibles desencadenantes de la sensibilización a alér-
genos debido al incremento de la permeabilidad cutánea, lo que
explicaría la presencia simultánea de dermatitis atópica y alergia
alimentaria.23,24
Un estudio de tipo prospectivo de cohorte, realizado en pobla-
ción pediátrica australiana demostró que la presencia de eccema

Alergia alimentaria “Hipótesis de la vitamina D”

Funciones de la
vitamina D: Condiciones
90% ambientales que
• Inducir células inducen la
T reguladoras, UVB disminución de
secretoras de IL-10, vitamina D
que producen Piel 7-dehidrocolesterol
y favorecen la
tolerancia Pre-D3
inmunológica alergia
1.25 dihidroxivitamina alimentaria:
Colecalciferol
• Mantener la integridad D3 (calcitriol) =
(vitamina D3)
de la barrera de la vitamina D activa
mucosa intestinal • Radiación
evitando que el Alimentación y
suplementación ultravioleta
sistema inmunitario 25-hidroxivitamina D
se exponga a los
ambiental baja
alérgenos alimentarios D3 o D2 • Nacimiento en
• Ayuda a mantener invierno
la eubiosis en el 10%
microbioma intestinal

Suficiencia de vitamina D > 30 ng/mL (75 nmol/L)

Deficiencia de vitamina D < 20 ng/mL (50 nmol/L)

Figura 3: La forma activa de la vitamina D3 (calcitriol) se obtiene en gran medi-

da gracias a la exposición a la radiación solar y también por fuentes naturales en
alimentos o artificiales en suplementos. Esta vitamina ayuda a activar a células re-

[Link]
guladoras para inducir respuestas de tolerancia y a mantener la integridad de las
barreras epiteliales y el equilibrio en el microbioma. Su deficiencia se ocasiona por
diferentes condiciones ambientales y favorece la aparición de alergia a alimentos.

336 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
condicionó cinco veces más la susceptibilidad de desarrollar alergia
alimentaria dependiente de IgE respecto a quienes no lo presenta-
ban.25
Por lo tanto, el eccema se ha convertido en un blanco para
prevenir la sensibilización hacia alérgenos alimentarios. Diversos
ensayos clínicos han mostrado eficacia del uso de emolientes en la
prevención y control de eccema y dermatitis atópica en la infancia,
sin embargo, la guía para prevenir el desarrollo de alergia alimentaria
mediada por IgE, de la Academia Europea de Alergia e Inmunología
Clínica (EAACI), establece que no existe evidencia precisa para la
recomendación del uso de estos productos en la prevención de la
alergia alimentaria.22,26

Rol de la vitamina D para la prevención

de alergia alimentos

En los seres humanos la principal fuente de vitamina D (90%) es la

exposición a la radiación solar UVB (longitudes de onda de 290 a
315 nm) que determina la formación de colecalciferol en la piel, pos-
teriormente se metaboliza en el hígado a 25-hidroxivitamina D (25-
OH-D) y finalmente se transporta a los riñones donde se transforma
en la forma activa de la vitamina D llamada calcitriol [1,25-dihidroxivi-
tamina D, 1,25-OH-D]. Sólo el 10% se obtiene a través de la ingestión
de alimentos (Figura 3).15 Con base en la concentración sérica de 25-
OH-D, se establece como suficiencia de vitamina D niveles mayores
a 30 ng/mL (75 nmol/L), insuficiencia 21-29 ng/mL (51 y 74 nmol/L) y
deficiencia niveles menores a 20 ng/mL (50 nmol/L).
La deficiencia de vitamina D (DVD) en los primeros años de vida
se identifica como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de
alergia alimentaria. Se ha evidenciado que los lactantes con DVD tie-
nen seis veces más probabilidades de desarrollar esta patología, por
lo tanto, la suficiencia de vitamina D podría ser un factor protector
contra la alergia alimentaria durante la infancia.15,27
Los estudios sugieren que esta vitamina mantiene la integridad
de la barrera mucosa, reduciendo la permeabilidad intestinal, evitan-
do así, que el sistema inmunológico intestinal se exponga a los alér-
genos alimentarios. Esta función es fundamental para la prevención

[Link]
de alergias alimentarias. La falta de vitamina D conduce a un daño
intestinal grave, donde la mucosa permite que dosis bajas de proteí-
nas alimentarias interactúen con el sistema inmunológico intestinal,

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 337

Índice
 favoreciendo una respuesta tipo Th2 y causando alteraciones en la
respuesta inmune innata y en la microbiota local.28,29
La vitamina D actúa a través de diversas vías inmunológicas, al-
gunas de las cuales están asociadas con funciones tolerogénicas,
p. ej., suprime la síntesis de citocinas proinflamatorias e inhibe la
maduración de las células dendríticas. También participa en la induc-
ción de células Treg secretoras de IL-10 que están involucradas en
el mantenimiento de la tolerancia inmunológica y la inhibición de la
proliferación de células Th2. Además, promueve la expresión de ge-
nes que codifican las proteínas necesarias para las uniones estrechas
epiteliales, las cuales son necesarias para mantener la integridad de
la barrera tanto en la piel como en el tracto gastrointestinal. La DVD
podría resultar en disbiosis intestinal y a la sensibilización y alteración
de la tolerancia a los alimentos.25
Se ha confirmado que la 25-OH-D exógena recupera in vitro las
respuestas antimicrobianas inducidas por TLR. En los lactantes sus-
ceptibles a enfermedades alérgicas los receptores tipo Toll (TLR) es-
pecíficamente TLR2, TLR4 y TLR9 muestran niveles bajos de expresión,
y se ha demostrado una correlación positiva entre la suplementación
de 25-OH-D y la función de TLR2 mostrando el impacto positivo de
esta vitamina sobre la inmunidad innata.25
Osborne y cols. concluyen que la prevalencia de alergia alimenta-
ria y eccema está profundamente relacionada con la latitud del lugar
de residencia, lo que sustenta la hipótesis de que la radiación solar
y sus efectos sobre la vitamina D podrían favorecer el incremento de
estas patologías. En países alejados del ecuador con una radiación
ultravioleta más baja, se ha reportado una fuerte asociación entre
la latitud y la presencia de alergia alimentaria, registrando tasas
más altas de esta alergia, mayor prescripción de autoinyectores de
adrenalina e incremento de ingresos hospitalarios por anafilaxia
relacionada con alimentos.16,30,31 Asimismo, se ha sugerido que las
diferencias estacionales contribuyen al desarrollo de alergias alimen-
tarias durante la niñez temprana, especialmente en aquellos nacidos
durante el otoño y el invierno. La deficiencia de la exposición a los
rayos UVB puede conducir a una expansión inadecuada de las Treg,
lo que condiciona una menor tolerancia a los alimentos.15
En un estudio de cohorte a gran escala realizado en Australia, que

[Link]
incluyó a 5,276 niños se encontró que los bebés con DVD tenían el
doble de probabilidades de desarrollar alergias alimentarias múlti-
ples en comparación con quienes mostraban niveles suficientes de

338 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
vitamina D. Otro estudio demostró que los bebés con deficiencia de
vitamina D a los 12 meses de edad tenían más probabilidades de
desarrollar una alergia alimentaria, particularmente al cacahuate y al
huevo, y de tener múltiples alergias alimentarias respecto al grupo
con niveles adecuados de vitamina D.1
Sardecka y cols. examinaron la relación entre la expresión de
Foxp3 mRNA, la concentración sérica de vitaminas D y C, y el desa-
rrollo de diferentes fenotipos de tolerancia en niños con alergia a
la proteína de leche de vaca (APLV). Los resultados sugieren que el
aumento de la expresión de Foxp3 mRNA puede predecir la adquisi-
ción temprana de tolerancia. Los niños con APLV presentaron niveles
séricos de vitamina D más bajos que los niños sanos.1
Por otro lado, Rosendahl y cols. realizaron un ensayo controlado
aleatorizado con suplementación diaria de 10 o 30 μg de vitamina D,
a partir de la segunda semana de vida, no encontrando disminución
en la sensibilización o en la presencia de enfermedades alérgicas
durante el primer año, además se observó un riesgo mayor de APLV
en lactantes que recibieron la dosis más alta, así como aumento en la
probabilidad de sensibilización en recién nacidos con niveles ≥ 100
nmol/L de 25-OH-D en sangre de cordón umbilical.1,15
El consenso actual es que un nivel suficiente de vitamina D favo-
rece la tolerancia de las células dendríticas y aumenta la expresión
de CD31 (molécula de adhesión PECAM-1), lo que puede acortar
el tiempo de interacción entre las células dendríticas y las células T
vírgenes para inhibir a las células T inmunogénicas. Asimismo, se ha
demostrado que el estado de salud de las personas con DVD mejora
significativamente después de cuatro semanas de suplementación
con vitamina D, efecto relacionado con el incremento de Treg, entre
otros.11

Prevención de alergia alimentaria con

probióticos, prebióticos y simbióticos

La prevención de la alergia alimentaria con intervenciones nutricio-

nales ha cobrado gran relevancia en los últimos años, como sabe-
mos, existe una interacción muy conocida entre la microbiota gas-
trointestinal y el sistema inmunológico innato.32,33 La microbiota in-

[Link]
testinal comprende el gran número de microorganismos que habitan
a lo largo del tracto gastrointestinal, y tiene funciones metabólicas,
neurológicas e inmunomoduladoras que contribuyen a mantener la

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 339

Índice
 homeostasis en el huésped. Cuando la interacción entre la microbio-
ta y el sistema inmunológico gastrointestinal se lleva a cabo de forma
ordenada el paciente desarrolla tolerancia oral, sin embargo, cuando
ocurre lo contrario resulta en enfermedades autoinmunes o alérgi-
cas.34 Los estudios en modelos animales nos han permitido inferir lo
que potencialmente podría suceder en el intestino humano, cuan-
do esta interacción se lleva a cabo de forma adecuada, lo que tiene
como consecuencia:35

1. La modulación de la respuesta inmune Th2.

2. Influencia de la maduración inmunológica y tolerancia oral.
3. Regulación de las poblaciones de basófilos.
4. Mantenimiento de la homeostasis de la barrera intestinal.

Estos mecanismos en conjunto ayudan a regular la respuesta

inmunológica en el huésped evitando el desarrollo de alergias y
potencialmente de alergia alimentaria. Dada la importancia de la
microbiota intestinal en la fisiopatología de la alergia alimentaria, se
han puesto sobre la mesa intervenciones para modular la interacción
entre la microbiota y el sistema inmune, entre las que encontramos el
uso de probióticos, prebióticos y simbióticos.

Probióticos. Un probiótico se define como un microorganismo

vivo que cuando se administra en cantidades adecuadas confiere
un beneficio al huésped.36 El uso de probióticos está encaminado
a modular la composición y actividad de la microbiota nativa con la
finalidad de regular la respuesta inmunológica. Existen diferentes
estudios que han evaluado el uso de probióticos como mecanismo
para prevenir la alergia en general y la alergia alimentaria en parti-
cular. Kalliomaki y cols., realizaron uno de los primeros estudios, un
ensayo clínico doble ciego controlado con placebo para evaluar el
efecto de Lactobacillus rhamnosus GG en lactantes administrado a
las madres durante el embarazo, los autores observaron la dismi-
nución en asma y dermatitis atópica a los dos años, encontrando
que los niños tratados con este probiótico tenían menos inciden-
cia de dermatitis atópica (23%) comparado con aquellos tratados
con placebo (46%).37 A partir de este ensayo clínico se realizaron

[Link]
otros estudios, con la finalidad de comprobar esta hipótesis. En una
revisión sistemática de la literatura en donde se incluyeron 29 estu-
dios con diferentes cepas de probióticos encontrando resultados
contradictorios, sin embargo, se demostró una reducción mínima

340 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
pero significativa en el desarrollo de dermatitis atópica con la ad-
ministración de probióticos a las madres durante el tercer trimestre
del embarazo, durante la lactancia o a los lactantes. Los autores de
este estudio concluyen que la evidencia aún es baja, el dar probió-
ticos puede ser una intervención que contribuya a la prevención
de alergias.38 Si bien se han realizado estudios de probióticos en
dermatitis atópica y asma, pocos realmente han evaluado su efecti-
vidad en la prevención de alergia alimentaria, en este sentido, en un
metaanálisis realizado en China en donde se incluyeron 17 ensayos
clínicos se concluye que cuando los probióticos son administrados
tanto prenatalmente y posnatalmente, pueden reducir el riesgo de
alergia alimentaria con riesgo relativo (RR) de 0.77; 95% (IC 0.61-
0.98).39 Por lo que quizá en un futuro dentro de las intervenciones
nutricionales, el uso de probióticos sea una medida que cobre rele-
vancia sin aun tener suficiente evidencia.
Prebióticos. Los prebióticos se definen como compuestos no
digeribles, fermentables que resultan en la estimulación selectiva del
crecimiento y actividad de un número de especies/géneros bacte-
rianos de la microbiota que confieren beneficios para la salud del
huésped. Como ejemplos de ellos tenemos a los galactooligosacári-
dos, oligosacáridos de leche humana y fructooligosacáridos. En una
revisión sistemática realizada en donde se evaluaron un total de 432
niños no se encontró evidencia sobre la efectividad los prebióticos
en el desarrollo de alergia alimentaria.40
Simbióticos. Un simbiótico se define como una mezcla de mi-
croorganismos vivos y su sustrato utilizado selectivamente por estos
microorganismos para tener un efecto benéfico en el huésped. Se
pueden dividir en dos grupos: 1) sinérgicos, son utilizados exclusi-
vamente por el agente con el que se administra para potenciar sus
beneficios41 y 2) complementarios, pueden ser utilizados por todas
las bacterias del huésped.41
Con relación al uso de éstos en alergia alimentaria existen pocos
estudios. En alergia a las proteínas de la leche de vaca, se realizó un
ensayo clínico doble ciego placebo controlado utilizando una fórmu-
la a base aminoácidos enriquecida con Bifidobacterium breve M 16 V,
oligosacáridos e inulina comparada con una fórmula de aminoácidos
sola, encontrando un adecuado crecimiento y tolerancia de la misma,

[Link]
sin evidencia de un beneficio añadido.42
El uso de intervenciones nutricionales como probióticos, prebió-
ticos y simbióticos es una de las estrategias postuladas para prevenir

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 341

Índice
 Probióticos:
pobre evidencia

Prebióticos:
sin evidencia

Simbióticos:
sin evidencia

Figura 4: Microbioma y alergia alimentaria.

Actualmente la evidencia científica sobre la utilidad de las intervenciones con probió-
ticos para prevenir el desarrollo de alergia alimentaria es pobre, e inclusive ausente
en el caso de los prebióticos y simbióticos.

el desarrollo de alergias alimentarias. Desde el punto de vista fisio-

patológico pudiera ser una opción; sin embargo, la evidencia hasta
el momento es débil para poder establecer alguna de estas interven-
ciones como preventiva de alergia alimentaria (Figura 4).

Riesgo de alergia alimentaria y cambios

en las recomendaciones actuales

La valoración del riesgo de alergia alimentaria también ha cambiado

con el tiempo, en el documento de la Academia Americana de Aler-
gia, Asma e Inmunología (AAAAI) del 2006 los principales factores de
riesgo para desarrollar alergia alimentaria eran la presencia de asma
en los padres (cuatro veces más), alergia alimentaria en los padres (10
veces más); sin embargo, en años recientes la piel ha recibido mayor

[Link]
importancia.43,44 La sensibilización hacia antígenos de origen alimen-
tario se puede producir por cualquier vía: gastrointestinal, cutánea
e incluso respiratoria.45 Es bien sabido que la exposición cutánea a

342 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
alérgenos en individuos de riesgo con una barrera cutánea dañada
favorece la sensibilización alérgica con un perfil Th2: IL-4, IL-5, IL-13, y
no la tolerancia mediante que típicamente se produce a través de la
ruta gastrointestinal.46
Según la AAAAI en 2021, el factor de riesgo más importante para
el desarrollo de alergia alimentaria en etapas tempranas de la vida es
padecer dermatitis atópica de curso grave, el gradiente disminuye si
el paciente presenta otra alergia alimentaria, el curso de la dermatitis
es leve a moderado, o si presenta antecedentes familiares con atopia,
quedando con un riesgo estándar a pacientes de población gene-
ral.26,47 La prevalencia de la alergia alimentaria a los 12 meses está
asociada fuertemente con el inicio en edades más tempranas de la
dermatitis atópica y el uso de esteroides de mayor potencia en el ma-
nejo de la inflamación de esta enfermedad.46 Es bien sabido que fac-
tores como la colonización por Staphylococcus aureus no solamente
aumentan la gravedad del eccema sino que también fomenta la aler-
gia alimentaria con el aumento en la producción de IgE, inhibiendo
la tolerancia oral a cacahuate e incluso retrasando la resolución de
alergia a huevo.47 Las recomendaciones en torno a las estrategias de
prevención de alergia alimentaria han cambiado de forma significati-
va en los últimos años. La ESPGHAN/ESPACI en 1999 recomendaban
como estrategias de prevención de alergia alimentaria: lactancia ma-
terna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses, no iniciar la
alimentación complementaria antes del quinto mes de vida y el uso
de fórmulas hipoalergénicas, parcialmente hidrolizadas (FPH), que
parecían reducir de manera significativa la incidencia de alergia a las
proteínas de la leche de vaca. A principios del siglo XXI, en la año
2000 la Academia Americana de Pediatría (AAP) emitía sus recomen-
daciones de ofrecer lactancia materna durante por lo menos un año,
la restricción de alimentos potencialmente alergénicos en la dieta de
la embarazada y madre lactante, así como la afirmación de que las
fórmulas hipoalergénicas FPH, tenían un impacto positivo en la pre-
vención de alergia, de igual manera se recomendaba la introducción
de leche de vaca hasta el año de edad, el huevo a los dos, y otros
alimentos como cacahuate, nueces y pescado hacia el tercer año de
vida de los niños. En las madres lactando bajo dietas restrictivas se
aconsejaba considerar el uso de suplementos de minerales (calcio)

[Link]
y vitaminas. Hacia el año 2006 las recomendaciones no cambiaron
de forma considerable, la AAAAI continuaba con la restricción de
alimentos potencialmente alergénicos en la dieta materna, el retraso

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 343

Índice
 en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos en su-
jetos de riesgo y el uso de fórmulas suplementarias hipoalergénicas
como estrategia preventiva. Muchas de estas recomendaciones han
cambiado desde entonces.

El papel de las fórmulas lácteas infantiles

como estrategias de prevención

La exposición a una fórmula de leche de vaca en menores de un mes

seguida de una suspensión abrupta y completa de la lactancia ma-
terna está asociada con aumento en el riesgo de desarrollar alergia a
las proteínas de la leche de vaca (RR 65.7) (14.7-292.5). Actualmente
el posicionamiento de la AAAAI en torno a fórmulas infantiles es que
la suplementación con fórmula de leche de vaca en la primera sema-
na de vida particularmente en los primeros tres días no es recomen-
dable, afirma que cualquier tipo de suplementación se asocia con
disminución de la lactancia materna y debe ser considerado como
inadecuado. Mientras que, en relación al consumo regular de fórmu-
la de leche de vaca, en niños que requieren de la sustitución de leche
materna, no existe recomendación a favor o en contra en cuanto al
uso de fórmula regular de leche de vaca después de la primera se-
mana de vida para prevenir alergia alimentaria. El posicionamiento
más actualizado de la EAACI en cuanto a las fórmulas infantiles hi-
drolizadas tanto parciales como extensas, se menciona ni a favor ni
en contra en términos de prevención de alergia a las proteínas de la
leche de vaca cuando la lactancia materna exclusiva no es posible.
Afirma que no reducen el riesgo de APLV comparadas con las fórmu-
las de leche de vaca convencionales.26
El estudio GINI, intervención nutricional en niños alemanes, reca-
bó la información de 2,252 niños de riesgo a lo largo de diez años
con el uso de diversas opciones nutricionales: FPH de suero, exten-
samente hidrolizadas (eHF) de suero, eHF de caseína y fórmulas es-
tándar en niños con predisposición. Se encontró en sus resultados un
efecto preventivo en la incidencia de dermatitis atópica en individuos
de riesgo cuando se utilizaban fórmulas hidrolizadas; sin embargo,
no se encontraron beneficios protectores en asma, sibilancias, rinitis
alérgica o alergia alimentaria. Actualmente tanto EAACI como AAAAI

[Link]
coinciden en que las fórmulas hidrolizadas no reducen el riesgo de
APLV comparadas con las fórmulas de leche de vaca convencionales
con evidencia robusta (A).48 Las FPH generalmente contienen pépti-

344 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
dos con pesos moleculares menores de 5,000 daltons. El proceso de
hidrólisis elimina parte de los epítopes sensibilizantes, reduciendo
así el riesgo de generar reacciones; sin embargo, el tamaño de los
péptidos no es suficiente para inducir la tolerancia oral. La última
revisión Cochrane en 2018 en relación con los hidrolizados parciales
de proteínas y su papel en la prevención de alergia señala que no
existe suficiente evidencia de que su uso tenga un efecto protector
en términos de prevención de enfermedades alérgicas.
Las fórmulas de aminoácidos son utilizadas en el tratamiento de
niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca grave y refracta-
ria a fórmulas eHF, anafilaxia inducida por alimentos y alergia alimen-
taria múltiple. Es importante recordar que la tolerancia inmunológica
para antígenos de origen alimentario es un proceso activo, específico
y que requiere contacto con el antígeno para poderse llevar a cabo,
por lo que el uso de fórmulas de aminoácidos es poco probable que
promueva el desarrollo de tolerancia. El uso de fórmulas basadas en
aminoácidos durante periodos prolongados se ha asociado a com-
plicaciones hipofosfatémicas especialmente en cuadros gastrointes-
tinales complejos.
La misma EAACI recomienda evitar las fórmulas de proteínas de
soya en los primeros seis meses de vida con fines de prevención de
alergia a las proteínas de la leche de vaca, existen aún preocupacio-
nes relacionadas con que los riesgos superen los beneficios, presen-
cia de fitatos, aluminio o fitoestrógenos (isoflavonas).
La prevención secundaria consiste en evitar la progresión de la
enfermedad alérgica, ya sea en cuanto a la gravedad de las manifes-
taciones clínicas, o bien el desarrollo de otros fenotipos de alergia.43
Este tipo de prevención debería enfocarse en el uso de eHF, como
parte del tratamiento de APLV, debido a sus propiedades inmunomo-
duladoras y de inducción de tolerancia.43

Estrategias actuales entorno a la

alimentación complementaria

La evidencia actual apoya la introducción temprana y continua de

alérgenos potenciales de origen alimentario, aumentando el desa-
rrollo de tolerancia oral y la prevención de alergia alimentaria. La

[Link]
tolerancia inmunológica en la vida temprana está íntimamente rela-
cionada con la adecuada colonización bacteriana temprana del in-
dividuo, en donde el predominio de Lactobacillus y bifidobacterias

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 345

Índice
 induce la activación de células T reguladores de vida prolongada y
la supresión de células Th2 y Th17. La transición a sólidos permite
un aumento dramático en la diversidad microbiana, favoreciendo a
especies clostridiales y bacteroidetes, el resultado final es la induc-
ción de células T reguladoras ROR- gamma-T tolerogénicas de vida
prolongada.47 En general en la actualidad se acepta que la introduc-
ción temprana de alimentos potencialmente alergénicos es segura,
la mayor parte de los niños son tolerantes y en caso de presentarse
reacciones generalmente son leves y predominantemente cutáneas.
No se recomienda realizar pruebas de tamizaje para alergia alimen-
taria de forma inicial previo al comienzo de la alimentación comple-
mentaria, no tiene cimiento en la evidencia y pudiera ser contrapro-
ducente obligando a realizar restricciones dietéticas innecesarias.
No se recomienda detener el consumo de un alimento a menos que
exista evidencia contundente de alguna reacción de hipersensibili-
dad al mismo. Organismos internacionales como la AAAAI, USDA
(Departamento de Agricultura de EE. UU.) la misma AAP coinciden
en sus recomendaciones más actualizadas en la introducción tem-
prana de alimentos como el cacahuate, la leche de vaca y el huevo,
desde los cuatro meses de vida. Diversos estudios confirman que
la introducción temprana de alimentos potencialmente alergénicos
disminuye la presentación de alergia alimentaria como el estudio
LEAP con reducción del 81% de alergia a cacahuate, EAT (Enquiring
About Tolerance) con reducción del 67% de múltiples alergias ali-
mentarias y estudio PETIT – The Lancet con disminución del 70 % de
alergia a huevo de gallina.
A mayor diversidad de la dieta en los primeros seis meses de vida
mayor diversidad del microbioma y disminución del desarrollo de
alergia a huevo de gallina en niños con historia familiar de enferme-
dades alérgicas. En cuanto a la introducción de huevo de gallina y sus
productos, la AAAAI cuenta con evidencia robusta de que la intro-
ducción a los cuatro a seis meses es adecuada independientemente
del riesgo relativo de desarrollo de alergia a éste. El tamizaje con
pruebas de prick o IgE específica no es necesario, pero pudiera ser
opcional en casos muy particulares.48 En Europa la EAACI cuenta con
evidencia moderada de que la introducción de huevo cocido de los
cuatro a seis meses, dos veces a la semana, o bien 2 gramos de clara

[Link]
de huevo por semana es recomendable.26
En el caso del cacahuate y sus productos, la AAAAI respalda
que su introducción a los cuatro a seis meses es adecuada inde-

346 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
pendientemente del riesgo relativo de desarrollo de alergia.48 La
EAACI recomienda su introducción entre los 4 y 11 meses (seis me-
ses promedio), incluso en poblaciones de alto riesgo, considerando
mayores los beneficios. Si el desarrollo psicomotor del paciente lo
permite se pueda introducir hasta 2 gramos de proteína por se-
mana.26 La AAP en 2019 recomienda la introducción de cacahuate
entre los 4 a 12 meses y huevo bien cocido entre los seis a ocho
meses.44 Anteriormente se sugería realizar un tamizaje previo a la
introducción de cacahuate en individuos de riesgo, en la que valo-
res de IgE específica < 0.35 kUA/L y una prueba cutánea negativa
significaba bajo riesgo, mientras que valores > 0.35 kUA/L y una
pápula con diámetro mayor de 8 mm, indicaba la probabilidad de
alergia y alto riesgo de reacción con la ingesta. En la actualidad este
tamizaje no es estrictamente necesario, aunque pudiera realizarse
en situaciones especiales.
Entre algunas de las recomendaciones de la AAAAI respecto a la
presentación para introducir los alimentos potencialmente alergéni-
cos en la dieta complementaria encontramos: para productos de le-
che de vaca: si no se han otorgado fórmulas previamente, iniciar con

Línea del tiempo

Retrasar Restricción Retrasar Sin beneficio de

Tamizaje
introducción de alimentos introducción pro-pre bióticos
(pruebas) antes
de alimentos alergénicos de alimentos en prevención
de introducción
“alergénicos” en mujeres “alergénicos” de alergias
(cacahuate)
lactando

1998 2000 2005 2018-19 2020

1999 2001 2006 2013 2021

Fórmulas Retrasar Fórmulas

Restricción Sin beneficio de
hidrolizadas introducción hidrolizadas
de alimentos pro-pre bióticos
como preventivas de alimentos sin beneficios
alergénicos en en prevención
(alergia) “alergénicos” prevención
embarazadas de alergias
(alergias)

Figura 5: En las últimas décadas de fines del siglo XX y principios del siglo XXI las
recomendaciones dietéticas para evitar la sensibilización y alergia a proteínas ali-

[Link]
mentarias han cambiado radicalmente, desde evitar la exposición durante el emba-
razo y los primeros meses de vida extrauterina hasta no retrasar la introducción de
estos alimentos en la dieta complementaria en la alimentación con leche materna.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 347

Índice
 Tabla 1: Dieta materna y alergia alimentaria.

Ingesta materna Los efectos parecen más concluyentes en el embarazo

de ácidos grados que en el periodo postnatal, con una cierta protección
poliinsaturados contra el asma, el eccema y la sensibilización a
omega-3 alérgenos en los estudios clínicos. Se documentaron
los efectos positivos sobre la proliferación neonatal
de linfocitos T, la señalización de linfocitos T y la
respuesta de citocinas mediadas por TLR9

Ingesta materna de La vitamina E debería suplementarse adecuadamente

antioxidantes durante el periodo neonatal, ya que se ha demostrado
que el estrés oxidativo puede alterar la función de
los linfocitos T durante éste en estudios in vitro

Vitamina D Las publicaciones preliminares sugieren un aumento

de la expresión neonatal de los genes inductores de
tolerancia y de las respuestas de interferón gamma
Las concentraciones adecuadas en el embarazo
se asocian con una reducción de las sibilancias,
asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica
Aumenta las funciones inmunomoduladoras conocidas
de las células epiteliales, linfocitos B y T, y células
profesionales presentadoras de antígenos10

Folato Los efectos sobre el desarrollo inmunológico no

están claros. Los estudios en animales muestran
cambios epigenéticos en el embarazo asociados
con efectos atópicos y un mayor riesgo de fenotipo
“asmático”. Los estudios observacionales en
el ser humano muestran una cierta asociación
entre los suplementos maternos y la enfermedad
alérgica (no constante ni concluyente)10

Prebióticos (fibra Existe evidencia acerca de los efectos

dietética soluble) antiinflamatorios directos de los ácidos grasos
de cadena corta (SCFAs) y la protección frente
al desarrollo de alergia en varios ensayos
controlados aleatorizados. También pueden
tener efectos al favorecer la diversidad de la

[Link] microbiota en el ambiente materno10-12

TLR = receptores tipo Toll.

348 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
horneados o yogurt, mientras que el queso se prefiere introducirlo de
forma más tardía. Soya: fórmulas basadas en hidrolizados de soya, yo-
gurt de soya, tofu, mientras que la salsa de soya no es recomendable
debido al bajo contenido proteico y la gran cantidad de sal. Huevo:
las formas más cocidas u horneadas, como muffins o pancakes, son
preferibles a huevo semicrudo. Pescados y mariscos: existen más de
700 especies, es prácticamente imposible ingerir todas, el inicio del
consumo se debe realizar de acuerdo con las costumbres familiares
y a la especies más representativas, no se recomiendan más de dos
porciones por semana. Trigo: pasta cocida, pan o pancakes. Ajonjolí:
humus no azucarado (Figura 5).48

Dieta materna y lactancia con leche humana

La dieta materna durante la gestación, así como la alimentación en

los primeros años de vida del ser humano, juega un papel muy im-
portante en el riesgo o prevención de la alergia alimentaria.

Dieta durante la gestación

Existe mucho interés en saber si la deficiencia de micronutrimen-

tos, su adecuada suplementación y el momento en que se realiza,
influyen en el resultado de la enfermedad alérgica.49 Se ha eviden-
ciado que la obesidad materna y una ganancia de peso durante el
embarazo superior a 25 kg incrementan el riesgo de asma, pero
no de dermatitis o rinitis. De igual manera se ha asociado a menor
conteo de linfocitos T CD4 cooperadores en la sangre del cordón
del feto, así como una alteración en la respuesta inmunológica in-
nata celular.
La dieta moderna basada en alimentos refinados y bajos en fibra
representa un riesgo de alterar la homeostasis intestinal y la función
del sistema inmunológico.50 Los cambios dietéticos provocan rápidas
modificaciones en la diversidad del microbioma, incluso en un solo
día (Tabla 1).51,52 Por otro lado no existe evidencia de protección en
el recién nacido, mediante dieta de eliminación a alimentos poten-
cialmente alergénicos durante el embarazo, aún esto haya sido una
recomendación, no es un factor de protección, en realidad la exposi-

[Link]
ción variada a diversas proteínas durante la gestación, así como una
dieta suficiente, equilibrada y adecuada en la madre, a los eventos
del embarazo es lo mejor para el binomio.53-55

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 349

Índice
 Leche humana

La leche materna contiene múltiples factores bioactivos que modu-

lan y promueven el desarrollo del sistema inmunológico en la infan-
cia, incluyendo su papel protector potencial contra las enfermeda-
des alérgicas.55 Estos factores se incluyen inmunoglobulinas, como
la IgA secretora, proteínas antimicrobianas, citocinas, ácidos grasos,
oligosacáridos (HMO), entre otras substancias que contribuyen al es-
tablecimiento de la microbiota intestinal que juega un papel de gran
importancia en la prevención de la enfermedad alérgica.55,56
El CD14 es el componente soluble del receptor tipo Toll 4 (TLR4)
y juega un papel importante en la inmunidad innata para el recono-
cimiento del lipopolisacárido (LPS) de bacterias Gram negativas que
junto con los enterocitos inician la cadena de eventos que alertan al
sistema inmunológico del infante. Se ha identificado que en la etapa
del calostro su nivel es elevado, pero disminuye en las siguientes
fases de la lactancia, de tal manera, que su disminución y ausencia
reducirá la eficacia de la respuesta inmunológica Th1.57 Esta glico-
proteína está relacionada con la enfermedad alérgica a través de la
“hipótesis de la higiene”, donde la exposición temprana a LPS o en-
dotoxinas disminuye el riesgo de desarrollar este tipo de patologías.
No obstante, otros estudios señalan que cuando la madre presenta
síntomas de atopia se han encontrado menores niveles de CD14
soluble en el calostro, así como una disminución de éstos en la leche
materna después de los tres meses posteriores al parto.
Se sugiere que se haga un abordaje diagnóstico adecuado en
todo paciente alérgico desde antes del embarazo.19 Las citocinas
tolerogénicas, como el factor de crecimiento transformante beta
(TGF-β) y la IL-10, junto con los complejos inmunes de IgG-alérgeno y
la estimulación de linfocitos Treg (CD4+ CD25+ FoxP3+) están impli-
cados en la regulación de la respuesta inflamatoria y son las citocinas
predominantes en la leche materna.43 Otras moléculas protectoras
halladas en la leche materna son los ácidos grasos poliinsaturados y
los oligosacáridos no digeribles. Ambos estimulan la proliferación y
diversidad de microorganismos intestinales colonizantes necesarias
para activar el sistema inmunológico del recién nacido y mantener
su homeostasis; dichos nutrientes pueden estimular la producción

[Link]
de ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato) que
junto con la microbiota forman un microambiente antiinflamatorio,
promoviendo o protegiendo contra la enfermedad alérgica.43

350 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 La lactancia materna exclusiva, además de tener otros beneficios
bien reconocidos, puede proteger frente al desarrollo de dermatitis
atópica y en consecuencia disminuir la exposición a los alérgenos ex-
ternos como lo menciona la hipótesis de la presentación dual. En el
estudio de la cohorte PROBIT se reportó menos incidencia de derma-
titis atópica a la edad de 18 años en los recién nacidos alimentados
con leche humana, por otro lado, no se demostró efecto protector en
la función respiratoria, la incidencia de APLV y asma.58
La leche materna es rica en diversidad y abundancia de la microbiota,
algunas bacterias como Bifidobacterium, Akkermansia, Clostridiales sp.
y Veillonella, y otras como Fusobacterium, Lachnospiraceae incertae se-
dis, Roseburia y Ruminococcus productoras de butirato se han asociado
con la prevención del desarrollo de las alergias alimentarias, mientras
que Proteobacteria, Acinetobacter y Pseudomonas han sido abundantes
en la leche materna otorgada a niños con alergia alimentaria.59
La tolerancia inmunológica perinatal se genera gracias a la pre-
sencia de factores inmunológicos coestimulantes de un ambiente
sano gastrointestinal y una dieta materna variada en alimentos po-
tencialmente alergénicos y suficiente en micronutrimentos.43

Conclusión

Son muchas las teorías que se han elaborado para explicar la etiolo-
gía multifactorial de las enfermedades alérgicas y por ende el desa-
rrollo de herramientas para su prevención.
El uso de intervenciones nutricionales como la dieta en el em-
barazo, la lactancia materna exclusiva, la suplementación dietética y
la toma de probióticos, prebióticos y simbióticos, han cobrado una
enorme importancia desde la gestación hasta los primeros años de
vida como parte de la prevención primaria. Se ha avanzado en el en-
tendimiento de estos factores, sin embargo, existe una gran oportu-
nidad de investigación para incrementar el conocimiento acerca del
impacto de estas medidas en diferentes poblaciones.

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[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 355

Índice
 Autoevaluación

1. ¿Cuál es la manifestación clínica inicial más frecuente de la

marcha atópica?
a) Rinitis alérgica
b) Esofagitis eosinofílica
c) Asma alérgica
d) Dermatitis atópica

2. La vitamina D participa en la inducción de:

a) IL-8
b) Th2
c) Treg
d) IgE

3. ¿Cuál se considera el factor de riesgo más importante para el de-

sarrollo de alergia alimentaria en etapas tempranas de la vida?
a) Otra alergia alimentaria
b) Asma no controlada
c) Dermatitis atópica grave
d) Antecedentes familiares de atopia

4. ¿Qué característica tienen los simbióticos complementarios?

a) Fomenta el crecimiento selectivo de un microorganismo
en particular
b) El sustrato puede ser utilizado por todas las bacterias del
huésped
c) Su contenido se compone únicamente por fibras vegeta-
les especializadas
d) Su objetivo es aumentar la producción de vitamina D

5. En la leche materna ¿qué microorganismos se asocian a pre-

vención de la alergia alimentaria?
a) Bifidobacterium, Akkermansia, Clostridiales sp.
b) Proteobacteria, Acinetobacter y Pseudomonas
c) E. coli, Salmonella, Campylobacter
[Link]
d) Norovirus, Neisseria, Yersinia

356 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 15

Tratamiento de la
alergia alimentaria
César Fireth Pozo Beltrán,
Mariana Carmona Barro, Iván Gerardo Benítez Ruíz,
Adriana Virginia Briceño Gamboa,
Daniela Rivero Yeverino

Mensajes clave

• Las dietas de eliminación se han considerado la intervención

clave en el manejo de alergia alimentaria mediada y no me-
diada por IgE, deben valorarse alternativas de alimentos y su-
plementos nutricionales.
• Es necesaria la reevalución a intervalos regulares para evaluar
el desarrollo de tolerancia y de esta forma evitar una elimina-
ción dietética inapropiada o innecesariamente prolongada.
• La inmunoterapia oral se puede considerar en pacientes con
alergia alimentaria mediada por IgE con reto oral positivo y
persistencia de los síntomas después de los 2 años.
• Debe de otorgarse una capacitación detallada sobre el re-
conocimiento de signos y síntomas en caso de una reacción
alimentaria, así como de su gravedad y la administración de
adrenalina en caso de ser necesario.

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 357

Índice
 Introducción

El tratamiento clínico de la alergia alimentaria (AA) incluye interven-

ciones a corto plazo para el manejo de reacciones agudas y estrate-
gias a largo plazo para minimizar el riesgo de reacciones adicionales.
Este último se logra principalmente a través de la modificación de la
dieta, la educación del paciente, la familia y medidas conductuales
para evitar alérgenos, además de estrategias de manejo farmacoló-
gico y no farmacológico para futuras reacciones.1
La evaluación del riesgo de reacciones graves es crucial en el
manejo de estos pacientes, p. ej., los que han presentado anafilaxia
previa o asma grave tienen mayor riesgo, así como los expuestos a
cofactores como antiinflamatorios no esteroideos, ejercicio, infeccio-
nes y mastocitosis.

Manejo dietético

Dieta de eliminación e intervenciones dietéticas

La dieta de eliminación es la intervención clave en el manejo de la

alergia alimentaria que resulta en la remisión clínica e histológica de
la enfermedad y que beneficia tanto a patologías mediadas o no por
IgE. Debe iniciarse cuando existe una fuerte sospecha clínica, alergia
confirmada o la asociación con los alimentos no es tan clara y se pre-
tende su uso diagnóstico.
Existen tres tipos de restricción:2

1. Alimentos específicos: se restringen uno o más alimentos de

acuerdo a la anamnesis y la sospecha clínica.
2. Oligoantigénica: dieta empírica donde se eliminan varios grupos
alergénicos con base en su frecuencia epidemiológica para cau-
sar reacciones alérgicas alimentarias. Puede tener un enfoque de
evitación de “abajo hacia arriba” donde se inicia con seis elemen-
tos: leche, trigo huevo, soya, nueces, pescados/mariscos; o de
“arriba hacia abajo” empezando con la restricción de dos (leche y
trigo) o cuatro (leche, trigo, huevo y legumbres) elementos para
después de cuatro semanas reintroducir de manera ordenada los

[Link]
alimentos con vigilancia de síntomas. En pacientes con esofagitis
eosinofílica (EoE) esta dieta ha mostrado una tasa de éxito de 70%
respecto al grupo placebo, (RR, 0.38 [95% CI, 0.32-0.43]).2,3

358 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
3. Elemental: fórmula a base de aminoácidos, tiene la tasa de efica-
cia consistente más alta en los desórdenes gastrointestinales eo-
sinofílicos.
En lactantes con alergia a la proteína de leche de vaca (APLV)
se indica en caso de no tolerar fórmulas extensamente hidroli-
zadas (EHF), síntomas con lactancia materna (LM) exclusiva, fa-
lla de medro o alergias múltiples. Pacientes con EoE mostraron
mejoría significativa en comparación con aquéllos en tratamien-
to con esteroides o placebo (RR, 0.07 [95% CI, 0.05-0.12]).2-4 Por
su presentación líquida se precisan volúmenes altos para no
afectar el peso corporal, su sabor poco agradable genera baja
aceptación.

Los pacientes deben ser reevaluados a intervalos regulares para

evaluar el desarrollo de tolerancia y de esta forma evitar una elimina-
ción dietética inapropiada o innecesariamente prolongada.
El umbral de riesgo se define como la menor cantidad de pro-
teína de una fuente de alimento alergénico que puede provocar
una reacción adversa objetiva en un individuo, por lo que pequeñas
cantidades del alimento pueden ser suficientes para causar una re-
acción grave. Reacciones significativas durante los retos alimentarios
ocurren tan sólo con 1 mg de cacahuate, 1 mg de huevo, 0.02 mL de
leche y 5 mg de pescado.5 Las ingestas accidentales de alérgenos
son comunes debido a suposiciones incorrectas sobre el contenido,
mala lectura de etiquetas y alimentos que incluyen alérgenos de for-
ma inadvertida.
El procesamiento y la preparación de los alimentos pueden mo-
dificar su alergenicidad (véase capítulo 3), por lo que esta estrategia
se ha utilizado para disminuir la rigidez de las dietas de eliminación, y
favorecer exitosamente la tolerancia en particular en alergia mediada
por IgE a huevo y lácteos. En algunos estudios, pacientes con EoE
toleraron leche horneada con remisión clínica e histológica.6-9 Inclu-
so algunos autores se declaran a favor de evitar la restricción de los
alimentos causales, recomendando su ingesta en cantidades bajas
en formas cocidas y horneadas.10 La aceptación de alérgenos alimen-
tarios modificados se considera un factor pronóstico para tolerar la
forma cruda.11

[Link]
Las posibilidades de contaminación de los alimentos o contacto
cruzado pueden ser grandes o pequeñas, por lo que se deberá orien-
tar a pacientes y cuidadores sobre el consumo o no de alimentos.4

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 359

Índice
 Dieta de eliminación materna

En los lactantes alimentados únicamente al seno materno con alergia

confirmada se recomienda la exclusión de los alérgenos responsables
de la dieta materna, y tras una revisión nutricional la madre debe recibir
la suplementación necesaria. En caso de no existir mejoría con la res-
tricción se puede considerar, aunque de manera poco frecuente, una
reacción alérgica a antígenos endógenos de la leche humana como
α-lactoalbúmina y β-caseína, producto tal vez de reactividad cruzada con
las proteínas de la leche de vaca. Los alérgenos que se han identificado
en la leche materna (LM) son ovoalbúmina (huevo), β-lactoglobulina (le-
che), gliadinas (trigo) y albuminas 2S (cacahuate), aunque su concentra-
ción y tiempo de duración en la LM todavía se encuentra en estudio.12,13

Probióticos y prebióticos

La acción de los probióticos, bifidobacterias y lactobacilos; y de pre-

bióticos, oligosacáridos y fibra soluble ha generado especial interés
como auxiliar en el tratamiento de la alergia alimentaria y la induc-
ción de tolerancia debido a la acción inmunomoduladora y antiin-
flamatoria que generan a través de la producción de ácidos grasos
de cadena corta (SCFAs), ligandos del receptor de aril hidrocarburos
(AhR) y poliaminas.14,15
La administración de 1,000 millones de UFC Lactobacillus rham-
nosus y Lactobacillus casei durante tres meses mostró una mejoría
significativa en la puntuación del índice SCORAD (scoring atopic
dermatitis) en niños menores de dos años con dermatitis atópica.16
En APLV no mediada por IgE, la administración de fórmula extensa-
mente hidrolizada adicionada con Lactobacillus rhamnosus se asoció
con el desarrollo de inmunotolerancia comparada con placebo y con
fórmula hidrolizada libre de probióticos.17,18 Estos resultados se han
repetido en diferentes ensayos clínicos; la línea de investigación so-
bre el efecto adyuvante de éstos en la AA es vigente y prometedora.

Tratamiento farmacológico

La administración de adrenalina intramuscular se considera el están-

[Link]
dar de oro para el tratamiento de anafilaxia a una dosis de 0.01 mg/
kg (dosis adultos: 0.2-0.5 mg, dosis máxima en niños: 0.3 mg), que se
puede repetir cada 20 minutos de ser necesario (véase capítulo 11).

360 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 De acuerdo con la revisión sistemática realizada en la Guía de
Alergia Alimentaria de la Academia Europea de Alergia e Inmunolo-
gía Clínica 2016 (EAACI, por sus siglas en inglés), la evidencia de los
beneficios de los antihistamínicos H1 en niños y adultos con síntomas
agudos de alergia alimentaria es débil.19 Su administración puede
enmascarar síntomas tempranos de anafilaxia y retrasar la adminis-
tración de adrenalina, con un mal pronóstico.
Algunos anticuerpos monoclonales se han utilizado en ensayos
clínicos como coadyuvantes en el manejo de la alergia alimentaria
como omalizumab (OMZ), anti-IgE, que ha mostrado un aumento de
la dosis umbral de tolerancia, reduciendo así el riesgo de reaccio-
nes adversas graves en caso de ingestión accidental.20-22 Etokimab
anti-IL-33 con una dosis mostró disminución de citocinas Th2 con
inducción de inmunotolerancia al cacahuate.23 Dupilumab anti-IL-4
en pacientes con EoE reveló reducción de la disfagia, y normalización
de las características histológicas y endoscópicas en comparación
con placebo.24 Reslizumab y mepolizumab anti-IL-5 han mostrado re-
ducción en la eosinofilia tisular y periférica, pero no mejoría clínica.25

Educación del paciente y círculo de convivencia

Es de vital importancia que mediante la capacitación adecuada el

paciente, sus cuidadores y círculo de convivencia puedan identificar
una reacción grave e iniciar el tratamiento de manera oportuna. Se
recomienda una capacitación detallada sobre el reconocimiento de
los signos y síntomas, su gravedad y la administración de adrenalina
en caso de ser necesario, de igual manera la lectura de etiquetas no
sólo de alimentos, sino también de medicamentos, artículos de hi-
giene o productos que pudieran contener alimentos ofensivos entre
sus ingredientes.

Suplementación nutricional

La base principal de la terapia en la alergia alimentaria es la evita-

ción. Se deben considerar alternativas y/o suplementos apropiados
para los macronutrientes y micronutrientes requeridos conforme a: la
etapa de vida, alimentos restringidos y estado nutricional del pacien-

[Link]
te. Prestando especial atención a aquéllos que se encuentran en los
años clave, donde el crecimiento, el neurodesarrollo y la mineraliza-
ción de los huesos están ocurriendo de manera acelerada.26

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 361

Índice
 El manejo de las deficiencias nutricionales comienza con la preven-
ción, por lo que es importante identificar a los pacientes con factores
de riesgo. Los niños con alergia alimentaria tienen un déficit de creci-
miento, en comparación con niños sanos, que muestra una correlación
positiva con el número de alimentos excluidos y la duración de la dieta
de eliminación. El estado de inflamación que caracteriza a la enferme-
dad alérgica puede dar lugar a biodisponibilidad reducida de nutrien-
tes o a una pérdida debido al aumento de la permeabilidad intestinal.
Algunas condiciones alérgicas específicas tales como la esofagitis
y gastroenteritis eosinofílicas suelen ir acompañadas de pérdida de
apetito y saciedad temprana, lo que puede reducir aún más la ingesta
de nutrientes. Los niños en la dieta de exclusión pueden desarrollar
aversión hacia los alimentos tolerados debido a la limitada variedad
de alimentos y/o monotonía en la preparación, que puede contribuir
de manera significativa a menor ingesta de calorías y nutrientes.27
Posteriormente es necesario valorar, de acuerdo a los grupos
de alimentos restringidos, los nutrientes que están en riesgo de ser
deficientes. Se debe considerar la suplementación cuando las modi-
ficaciones dietéticas son insuficientes para satisfacer las necesidades
de vitaminas, minerales y elementos traza.27,28
El trigo en particular es una importante fuente de energía que
debería aportar entre 50 y 60% de la ingesta energética diaria de los
niños mayores, y 40% en lactantes menores. Los cereales también
proporcionan micronutrientes importantes como tiamina, niacina,
riboflavina, hierro y ácido fólico. Por ello, en estos pacientes es funda-
mental proporcionar cereales alternativos para cubrir esta necesidad
de energía y micronutrientes. El huevo ofrece proteínas de excelente
calidad (buena fuente de aminoácidos esenciales), vitaminas, p. ej., A,
D y E y minerales esenciales como fósforo, selenio, hierro y zinc. Las
leguminosas aportan proteínas vegetales con biodisponibilidad alta,
aunque en ocasiones carecen de algunos aminoácidos esenciales,
por lo que se recomienda su consumo con alimentos del grupo de los
cereales; también contienen carbohidratos complejos, alto contenido
de fibra dietética, así como minerales: fósforo y calcio, y vitaminas del
complejo B.10,11 La leche de vaca y derivados proporcionan proteínas,
calcio, vitaminas del complejo B, A y D. Como fuentes de sustitución de
lácteos tenemos los alimentos vegetales como las legumbres, el bró-

[Link]
coli, las verduras de hoja oscura y algunos cereales que proporcionan
vitaminas B y calcio; el tofu también es buena fuente de calcio. Para
algunos pacientes, especialmente los que excluyen otros alimentos

362 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
además de la leche, pueden ser necesarios suplementos para satisfa-
cer los requerimientos de energía, proteínas y calcio.29
Los pescados proporcionan proteína, yodo, vitaminas A, D y B12,
ácidos grasos omega 3 (ω-3). La linaza molida y la nuez son buenas
fuentes de ácidos grasos ω-3 (α-linolénico). El yodo se añade a la sal
de mesa además de que se encuentra en algas, leche y huevo.29 En la
Tabla 1 se enumeran los nutrientes de riesgo en caso de restricción
en la dieta y opciones de sustitutos tanto para aporte de nutrientes
como en la preparación. Hay que recordar que los sustitutos deben
formar parte de una de dieta equilibrada y suficiente.
Las fuentes de proteínas de alto valor biológico comprenden alér-
genos principales que incluyen la leche, los huevos, la soya, el pescado
y las nueces. Por esta razón, las dietas previstas deben garantizar una
ingesta adecuada de aminoácidos esenciales a través de la implemen-
tación de fuentes de proteínas alternativas como las leguminosas y las
verduras. Se debe prestar especial atención a los niños que tienen que
eliminar dos o más fuentes de proteínas de origen animal de su dieta,
por lo que es esencial recurrir a las proteínas de origen vegetal, las cua-
les tienen una biodisponibilidad de 10 a 20% menor en comparación
con las proteínas de origen animal, por lo que desde un punto de vista
práctico, la recomendación será aumentar la ingesta de proteínas en 15
a 20% adicional a la ingesta diaria recomendada por edad30 (Tabla 2).

Etiquetado de alimentos

El etiquetado de los alimentos desempeña un papel fundamental en

el tratamiento y en la calidad de vida de las personas con alergias
alimentarias, por lo que es de suma importancia definir lo que es un
etiquetado claro. Actualmente podemos encontrar especificaciones
en productos alimenticios como las siguientes: “puede contener…”,
“se elabora en máquinas que procesan…” o “contiene trazas de…”.
¿Quién regula estas especificaciones y bajo qué criterios? Son pre-
guntas que hay que responder para poder brindar orientación preci-
sa a nuestros pacientes.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) desempeña un papel clave en
el manejo de alérgenos a través de otras instituciones que forman

[Link]
parte de su estructura. Por ejemplo, el Centro para la Seguridad Ali-
mentaria y la Nutrición Aplicada (CFSAN, por sus siglas en inglés)
tiene la misión de garantizar que el suministro de alimentos sea

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 363

Índice
 Tabla 1: Nutrientes en riesgo de déficit y cómo sustituirlos.

Restricción
dietética Deficiencia Sustituto

Leche de Calcio, vitamina D, proteína, Alimentos ricos en calcio: brócoli,

vaca fósforo, magnesio, potasio, higo secos, mandarina, calabaza,
vitamina B12, zinc espinacas, zanahoria, perejil, coliflor,
frijol, naranja, pasas, pescado,
almendras o avellanas, nueces.
Como sustituto de bebida: bebidas
vegetales de arroz, coco, avena,
almendra (en niños mayores de 2 años,
algunos autores lo recomiendan en
mayores de 3 años por el riesgo de
fallo de medro, desnutrición, alcalosis
metabólica. Elegir opciones con bajo
contenido de azúcares).6 Soya más de
6 meses, sin signos gastrointestinales.
Arroz hidrolizado al rechazo a EHF

Trigo Fibra, folato, vitamina Amaranto, maíz, quinoa, arroz,

B12, selenio, manganeso, camote, sorgo, yuca, tapioca, papa
fósforo, cobre

Huevo Retinol (vitamina A), En las preparaciones: puré de

riboflavina, tiamina, vitamina plátano, yogur, semillas de chía, linaza
B6, vitamina B12, biotina, molida, harina de trigo, levadura.
folato, ácido pantoténico, Como fuente de proteína: otros
potasio, magnesio, fósforo, alimentos de origen animal permitidos
hierro, selenio, zinc, yodo (pollo, res, cerdo, pescado). Proteínas
vegetales (leguminosas, tofu)

Nueces Proteína, grasa, ácidos Semillas de calabaza, semillas de

de árbol grasos poliinsaturados, girasol, garbanzos, semillas de
ácido linoleico, fibra, calcio, sésamo, aceitunas, aguacate
hierro, magnesio, fósforo,
potasio, sodio, selenio, zinc,
cobre, vitamina C, tiamina,
riboflavina, niacina, ácido
pantoténico, vitamina B6,
folato, vitamina B12, vitamina
[Link]
A, β-caroteno, licopeno,
luteína, zeaxantina, vitamina E

364 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 1: Nutrientes en riesgo de déficit y cómo sustituirlos.

Restricción
dietética Deficiencia Sustituto

Cacahuate Proteína, grasa, fibra, Semillas de girasol, semillas de sésamo,

magnesio, folato, vitamina nueces de árbol (almendras, nueces)
E, cobre, arginina

Pescado Ácidos grasos omega, Nueces, aceite de linaza, aceite

proteínas, hierro, zinc, cobre, de soja, aceite de canola, huevo,
vitamina B12, vitamina D verduras de hoja verde, espirulina.
Como fuente de proteína: otros
alimentos de origen animal permitidos
(pollo, res, cerdo, pescado). Proteínas
vegetales (leguminosas, tofu)

Mariscos Ácidos grasos omega, Pescado de agua fría (salmón,

proteínas, hierro, zinc, atún, caballa, sardinas), huevo,
cobre, vitamina B12 frutos secos, semillas

Soya Proteína, grasa, fibra, vitamina Verduras frescas, proteínas

C, vitamina K, tiamina, vegetales, cereales
riboflavina, folato, hierro,
magnesio, fósforo, potasio,
zinc, manganeso, cobre,
vitamina E, niacina, vitamina
B6, ácido pantoténico

seguro, higiénico, saludable y honestamente etiquetado. El objetivo

específico de los alérgenos alimentarios es garantizar que los pro-
ductos que los contienen estén debidamente etiquetados y puedan
ser identificados por los consumidores.
La Ley de Etiquetado de Alérgenos Alimentarios y Protección
al Consumidor de los Estados Unidos de 2004 y la Norma Oficial
Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010 señalan con carácter obliga-
torio la especificación por parte de los fabricantes del contenido de
uno o más de los ocho principales alérgenos reconocidos hasta este

[Link]
momento: leche, huevo, pescado, mariscos-crustáceos, nueces de
árbol, cacahuate, trigo, soya y sulfitos en concentraciones mayores
o igual a 10 mg/kg. Esta lista se mantuvo sin cambios hasta el 23 de

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 365

Índice
 abril de 2021, cuando se promulgó la Ley de Seguridad, Tratamien-
to, Educación e Investigación de Alergias Alimentarias, que agregó
el ajonjolí (sésamo) a la lista de alérgenos alimentarios reconoci-
dos. La Ley de Etiquetado de Alérgenos Alimentarios y Protección
al Consumidor se aplica a los alimentos envasados y suplementos
dietéticos, no así a medicamentos, cosméticos o alimentos que se
venden en la mayoría de los establecimientos minoristas, p. ej.,
alimentos a granel. Es por esto que se recomienda, especialmente
cuando existe alguna alergia alimentaria, evitar productos que no
indiquen claramente sus ingredientes, evitando así la introducción
involuntaria de alérgenos en los productos por contacto o contami-
nación cruzada.31-33 Los fabricantes pueden colocar voluntariamente
especificaciones de advertencia o etiquetado de precaución para
indicar que un alimento puede estar contaminado con el alérgeno
a través de la preparación, el procesamiento o de equipos compar-
tidos. Hay una gran cantidad de etiquetas (y ninguna regulación o
estandarización sobre cuál debe utilizar el fabricante) que incluye
lo siguiente: “puede contener”, “puede estar presente”, “hecho en
el mismo equipo” y “hecho en la misma fábrica” para alertar a los
consumidores alérgicos sobre el posible contacto cruzado con alér-
genos. Cada vez es más común encontrar estas especificaciones en
los alimentos; sin embargo, al no estar reguladas sobre la cantidad
de alérgeno o el umbral de riesgo de contaminación cruzada, pue-
de conducir a restricciones dietéticas excesivas y a evitar innecesa-
riamente productos alimenticios seguros y nutritivos. Por otro lado,

Tabla 2: Ingesta diaria recomendada de proteínas.

Edad Proteínas (g/kg/d)

0-6 meses 2.3

6 meses-1 año 1.6
1-4* 1.3
4-6* 1.1
6-10* 1.0
10-13* 1.0
13-16* 0.8

[Link]
16-20* 0.8

* Datos expresados en años.

366 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
puede conducir a mayor desconfianza e indiferencia, un aumento
de los comportamientos de riesgo del consumidor con productos
que realmente pueden contener alérgenos y por lo tanto, represen-
tar un riesgo de reacciones adversas, ya que cuando un producto
con este tipo de especificaciones no provoca una reacción al ser
consumido, los consumidores pueden sentir que el producto es
“seguro” o que pueden tolerar trazas de ese alérgeno.31,34
De acuerdo con la FDA, el Etiquetado de Alergias Alimentarias
y Protección del Consumidor, y la Academia de Nutrición y Alergias
e Intolerancias Alimentarias Dietéticas se recomienda la lectura de
etiquetas en tres momentos clave: al momento de la compra, otra
vez al almacenarlo y una última vez antes de prepararlo o ingerirlo.33
Los alimentos pueden cambiar sus ingredientes en cualquier
momento debido a sustituciones y reformulaciones de productos del
fabricante, por lo que es importante revisar etiquetas siempre que se
adquiera el producto. Para la revisión de etiquetas debemos educar
a los pacientes sobre todos los productos que pueden contener el
alérgeno alimentario y todas las posibles palabras, denominaciones
o derivados de éste. En la Tabla 3 se muestran ejemplos de algunos
de los principales alérgenos.
Las comidas fuera de casa son una parte importante de la vida,
particularmente de la socialización. Ayudar a los pacientes y familia-
res a tener conductas de seguridad al salir a comer fuera de casa
puede reducir el posible daño y al mismo tiempo aumentar la cali-
dad de vida. En las comidas en restaurantes se recomienda inves-
tigar el lugar por adelantado, notificar al mesero sobre la alergia a
los alimentos, hacer preguntas aclaratorias sobre la preparación o
los ingredientes, considerar dar una tarjeta de chef que enumere los
alimentos específicos que se deben evitar, evitar los restaurantes que
no puedan proporcionar alimentos seguros y evitar los buffets debi-
do al posible contacto cruzado. Por ejemplo, en caso de presentar
alergia a los cacahuates y las nueces, evitar los restaurantes asiáticos,
ya que éstos son ingredientes que se usan con frecuencia y no siem-
pre se identifican fácilmente.35
Como profesionales de la salud al cuidado de personas con aler-
gias alimentarias es muy importante orientar y educar a nuestros pa-
cientes y/o sus familias a llevar una alimentación variada, equilibrada

[Link]
y suficiente, dando prioridad a sustituir los alimentos restringidos con
alimentos naturales o mínimamente procesados, evitando en la ma-
yor medida posible el consumo de alimentos ultra procesados, para

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 367

Índice
 Tabla 3: Términos que indican presencia del alérgeno
y productos que lo pueden contener.

Palabras que nos indican que el producto Verificar presencia del alérgeno
alimenticio puede contener el alérgeno en los siguientes productos

Leche • Mantequilla, grasa de mantequilla (o • Panificados

cualquiera de los componentes que • Pudín
comience con la palabra “mantequilla”) • Natillas
• Mantequilla clarificada • Chocolate
• Caseína • Quesos
• Ghee • Caramelos
• Suero de leche • Embutidos. Con frecuencia en los
• Nisina embutidos se usa caseína, proteína
• Galactosa de la leche, como aglutinante
• Diacetilo • Margarina
• Lactoalbúmina o fosfato • Turrón
de lactoalbúmina • Mariscos. Los mariscos pueden estar
• Lactoferrina empapados de leche para reducir el olor
• Lactosa • Atún en lata
• Lactoglobulina • Bebidas energéticas
• Lactulosa • Goma de mascar
• Recaldent • Salsas o aderezos blancos
• Tagatosa
• Caseinato cálcico (H4511), sódico
(H4512), potásico y magnésico
• Colorante o esencia de caramelo
• Hidrosilatos

Cacahuate • Aceite de cacahuate o arachis • Caramelos

• Maníes artificiales, maníes tostados • Saborizantes artificiales
y salados, maníes con cáscara • Chocolate
• Aceite de maní prensado en • Coberturas tipo crumble
frío, expulsado o extruido • Costras de galletas
• Cacahuetes • Cereales
• Frutos secos molidos, • Galletas, tortas y pasteles
triturados o surtidos • Panqueques
• Altramuz (un sustituto de la harina) • Salsa enchilada
• Mandelonas • Glaseados, salsas, jugos, pesto,
• Carne o trozos de frutos secos aderezos para ensaladas y marinadas
• Mantequilla de maní • Mole
• Harina o pasta de maní • Helados
• Proteína de maní hidrolizada • Mazapán

[Link]
• Turrón
• Alternativas de la mantequilla
• Pizza

368 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 3: Términos que indican presencia del
alérgeno y productos que lo pueden contener.

Palabras que nos indican que el producto Verificar presencia del alérgeno
alimenticio puede contener el alérgeno en los siguientes productos

Huevo • Albúmina • Aliños

• Huevo (seco, en polvo, • Albóndigas y pan de carne
sólidos, clara, yema) • Mazapán
• Huevo pasteurizado • Malvavisco
• Proteínas de huevo • Turrón
• Lecitina (E322) • Productos horneados y glaseados
• Livetina • Helado
• Luteína • Pasta
• Ponche de huevo • Sopas
• Globulina • Pretzels
• Lisozima • Pudines y natillas
• Mayonesa • Cafés industrializados
• Merengue (polvo de merengue)
• Ovoalbúmina
• Ovoglobulina
• Ovovitelina
• Ovomucina
• Ovotransferrina
• Vitelina

Gluten • Cebada • Frutas

• Salvado Frutas espesadas o preparadas,
• Bulgur rellenos para tartas. Bocadillos
• Cuscús de frutas y rollitos de frutas
• Trigo partido • Verduras
• Farro La mayoría de las verduras en
• Malta crema y la mayoría de las verduras
• Matzá enlatadas en salsas. Algunas
• Sémola verduras y ensaladas preparadas
• Germen de trigo comercialmente. Verduras en un
• Espelta adobo o aderezo de salsa de soya
• Kamut • Cereales
Que contengan malta
como saborizante.
Fideos, espagueti, macarrones,
la mayoría de las mezclas de
arroz envasado y todas las

[Link]
mezclas que contengan trigo,
centeno, cebada o triticale

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 369

Índice
 Continúa la Tabla 3: Términos que indican presencia del
alérgeno y productos que lo pueden contener.

Palabras que nos indican que el producto Verificar presencia del alérgeno
alimenticio puede contener el alérgeno en los siguientes productos

Gluten • Carnes y otros alimentos proteicos.

Cualquier carne o alternativa a la carne
que contenga trigo, centeno, cebada
o estabilizadores de gluten. Suelen
ser carnes marinadas o envasadas, y
carnes precocinadas o curadas como
salchichas o pasteles de carne.
Productos que contienen pan como
croquetas, albóndigas y pastel de carne.
La mayoría de atún enlatado y pavo con
proteína vegetal hidrolizada (HVP).
Seitán. Pescado de imitación.
Huevos en salsas elaborados
con ingredientes prohibidos
• Lácteos
Bebidas comerciales de leche chocolate
y leche malteada. Algunas cremas no
lácteas. Cualquier producto de queso
que contenga ingredientes a evitar
• Bebidas
Ciertas bebidas de cereales. Leche
malteada y algunas cervezas de raíz.
Algunos cafés instantáneos con sabor.
Algunas infusiones elaboradas con
cebada o malta de cebada añadida
• Grasas y aceites
Algunos aderezos comerciales para
ensaladas. Crema agria que contiene
almidón alimentario modificado
• Dulces, postres, caramelos. Nueces
recubiertas de chocolate (pueden
rebozarse en harina de trigo) y algunos
dulces comerciales y barras de chocolate.
La mayoría de los pasteles, galletas,
donas, pasteles y otros productos
horneados. Algunos helados
comerciales. Conos de helado.
Mezclas preparadas comercialmente
para pasteles, galletas y otros
postres. Budín de pan y otros
budines espesados con harina

[Link] Productos que contienen jarabe

de arroz integral elaborado con
enzima de malta de cebada

370 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Continúa la Tabla 3: Términos que indican presencia del
alérgeno y productos que lo pueden contener.

Palabras que nos indican que el producto Verificar presencia del alérgeno
alimenticio puede contener el alérgeno en los siguientes productos

Gluten • Condimentos y otros alimentos.

Algunos polvos de curry, mezclas
de condimentos secos, extractos
de salsas, salsas de carne,
cátsup, mostazas preparadas.
Ciertas salsas de soya. Vinagre
de malta. Caldo y cubitos de
caldo que contengan HVP.
Algunas salsas de papas fritas.
Extracto de levadura.
Levadura. Color caramelo
• Algunos medicamentos
y suplementos

Soya • Edamame • Productos de panadería

• Tofu (cuajada de soya) (panes y pasteles)
• Tempeh • Sopas enlatadas
• Proteína vegetal texturizada • Atún en lata
• Miso • Cereales, galletas y bizcochos
• Natto • Nuggets de pollo
• Salsa de soya • Mantequillas de frutos secos
• Shoyu • Barritas y bebidas energéticas
• Tamari • Mantequilla de cacahuate
• Cuajada, gránulos o pasta de soja baja en grasa
• Aceite de soya prensado en frío • Carnes procesadas
• Harina de soya • Salsas como la teriyaki
• Lecitina de soya • Goma vegetal, almidón o caldo

HVP = vegetal hidrolizada.

lo cual el papel del nutriólogo o nutrióloga especialista en alergias

alimentarias es primordial.

Inmunoterapia y uso de biológicos

[Link]
La APLV es una de las alergias alimentarias dependientes de IgE más
común en los niños, con una prevalencia estimada en los países de-
sarrollados que oscila entre 0.5 y 3% al año.36

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 371

Índice
 El enfoque actual en el manejo de la alergia alimentaria consiste
en evitar los alimentos desencadenantes, la capacitación del pacien-
te y los familiares en el uso de medicamentos de rescate en caso de
una reacción alérgica.37
Algunos niños desarrollan alergia persistente y con reacciones
casi fatales después de la exposición a pequeñas cantidades de le-
che de vaca e incluso trazas. Debido a que la leche y los derivados
lácteos se incluyen en varios productos alimenticios procesados, es
difícil eliminarlos por completo de la dieta, lo que afecta negativa-
mente la calidad de vida de los niños con APLV.38
La leche de vaca y sus derivados son fuente importante de calcio en
la dieta de los niños pequeños. Debido a la restricción alimentaria, los
niños con APLV corren el riesgo de no alcanzar la talla blanco espera-
da, es probable que su densidad mineral ósea sea más baja y tengan
mayor riesgo de osteoporosis temprana en la pubertad y edad adulta
debido a que los productos lácteos son una buena fuente de calcio.39-41
Se están implementando nuevas opciones terapéuticas para me-
jorar la calidad de vida de estos pacientes, una de ellas es la inmuno-
terapia alérgeno específica.
La primera vez que se implementó la inmunoterapia alérgeno
específica (ITA) para la alergia alimentaria fue en 1908 en un paciente
de 13 años que presentaba reacciones sistémicas inmediatas con la
ingesta de huevo, en general el principio de esta terapia sigue siendo
el mismo, la ITA es la única medida que trata la etiología de la enfer-
medad alérgica mediante la inducción de tolerancia.42 Consiste en la
administración progresiva de dosis crecientes de alérgenos, ya sea
por vía oral, sublingual, subcutánea o epicutánea con el fin de mediar
la respuesta inmunológica mediada por IgE para reducir la sintoma-
tología alérgica y mejorar la calidad de vida de los pacientes.43,44 La
ITA puede aumentar la cantidad de alimento que el paciente puede
tolerar, previniendo los síntomas y reduciendo el riesgo de reaccio-
nes posiblemente mortales.37
El objetivo final de la ITA es lograr que el paciente no presente sín-
tomas con la exposición al alérgeno. En el caso específico de alergia
a la leche de vaca, que el paciente no presente síntomas inmediatos
aun con la ingesta de alimentos contaminados con trazas de leche.
La historia natural de la alergia alimentaria es que los niños afecta-

[Link]
dos logran la remisión de los síntomas de forma espontánea. El pro-
nóstico de la APLV en la infancia es bueno con una tasa de remisión
de alrededor de 80-90% antes de los tres años.45,46 Los pacientes con

372 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
IgE específica < 2 kUA/L y una roncha en pruebas cutáneas con diá-
metro de 5 mm tienen 50% de probabilidad de desarrollar tolerancia
a los tres años, mientras que un niño con IgE específica de 5 kUA/L y
una roncha en pruebas cutáneas con diámetro de 8 mm tendrá una
probabilidad de 50% de desarrollar tolerancia a los cinco años.47
Sería adecuado esperar la adquisición natural de tolerancia antes
de iniciar la ITA. El momento adecuado para comenzar puede ser
alrededor de los cuatro a cinco años de edad, pero esto debe indivi-
dualizarse en cada caso.37 La guía española de inmunoterapia a leche
de vaca y huevo recomienda iniciar la inmunoterapia en pacientes de
dos años que presenten síntomas inmediatos con la ingesta.48
Para comprender mejor los objetivos de la ITA es necesario cono-
cer los siguientes términos:

1. Desensibilización oral: se caracteriza por la reducción en la pre-

sentación de síntomas que se logra durante la exposición a dosis
progresivamente crecientes de un alimento. Puede perderse a los
pocos días o semanas de suspender la ingesta habitual del ali-
mento.48
2. Respuesta sostenida o tolerancia: ausencia permanente de sínto-
mas clínicos posterior a exposición al alérgeno, incluso si no se
consume de forma regular.48
3. Falta de respuesta sostenida: es la aparición de síntomas al sus-
pender el consumo regular del alimento después de un año
(mantenimiento).

Mecanismo de acción de ITA

Los efectos de la inmunoterapia en el sistema inician con una dismi-

nución en la capacidad de degranulación de los mastocitos y basó-
filos y reducción en la presentación de reacciones sistémicas (anafi-
laxia).49 A esto le sigue la generación de células T reguladoras (Treg) y
supresión de linfocitos Th1 y Th2 específicos del alérgeno (Figura 1).
Al inicio se puede observar un incremento en el nivel de IgE especí-
fica con disminución tardía de ésta. Por último, se produce aumento
en los niveles de IgG4 (aproximadamente a la semana de la primera
dosis) que incrementa de forma constante durante la administración

[Link]
de la inmunoterapia. Después de unos meses de tratamiento, se ob-
serva una disminución en el número de mastocitos y eosinófilos tisu-
lares y descenso en la liberación de sus mediadores.49,50

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 373

Índice
 Indicaciones

Se considera que un paciente es candidato a inmunoterapia oral en:

1. Alergia alimentaria mediada por IgE.37

2. Pacientes que continúan presentando síntomas a los dos años,
confirmados en un reto oral.51

Es importante resaltar que esta terapia debe ser aceptada tan-

to por el paciente como por la familia, informarles ampliamente
sobre sus riesgos y beneficios, así como la duración prolongada
del tratamiento.37

Contraindicaciones

Debido a que es un tratamiento prolongado con reacciones adver-

sas comunes, es necesario que los pacientes y/o los familiares en-
tiendan bien esta situación. Cualquier condición médica o social
que impida que los pacientes acudan a las revisiones frecuentes o
que condicione falta de adherencia al tratamiento representa una
contraindicación absoluta.37 El asma mal controlada es una con-
traindicación absoluta debido a que se relaciona con más riesgo
de reacciones sistémicas graves.52 La dermatitis atópica grave, ur-
ticaria crónica y esofagitis eosinofílica son contraindicaciones re-
lativas debido a que se pueden exacerbar durante el tratamiento
con inmunoterapia y ser un factor confusor al valorar sus efectos
adversos.37,53

Vías de administración

Las vías de administración más estudiadas de inmunoterapia en ali-

mentos son: oral, sublingual, epicutánea y subcutánea.
1. Inmunoterapia oral (ITO): se define como la administración de
dosis crecientes de forma natural del alimento causal con el fin
de reducir los síntomas posterior a la ingesta.48 Es la vía más estu-
diada. El objetivo de la ITO es permitir al paciente tener una dieta
libre de restricciones. Hasta el día de hoy no se ha estandarizado

[Link]
la mejor forma de administrar la leche de vaca en inmunoterapia
(leche líquida, en polvo, horneada, productos lácteos, etc.), ni la
dosis inicial, objetivo y la duración del tratamiento.37

374 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 a. Leche líquida: se prefiere la leche líquida comercial porque es
la forma en que se consume rutinariamente. Según la marca, la
cantidad de proteínas oscila entre 2.9 y 3.3 g/100 mL.48
b. Leche en polvo: el contenido proteico en este caso es de 34.9
g/100 g, la reconstitución de 200 mL es de 7 g de proteínas.
Este mayor contenido proteico debe tenerse en cuenta al ajus-
tar la dosis durante la ITO.48
c. Leche entera: se prefiere la leche entera; sin embargo, se debe
tener en cuenta la edad del paciente. Hasta 20-40% de los adul-
tos cursan con intolerancia a la lactosa.48
d. Leche horneada: se ha encontrado que hasta 75% de todos los
niños con APLV toleran leche horneada a altas temperaturas
(180 oC). En pacientes que no la toleran, se ha intentado la des-
ensibilización con esta presentación con poco éxito.48,54

Protocolo de inmunoterapia oral: no existe una única pauta estan-

darizada. Cada centro, según los medios disponibles y las caracterís-
ticas poblacionales de los pacientes, utiliza una pauta basándose en
guías propuestas por sociedades médicas.55
En general, la inmunoterapia oral consta de tres etapas (Figura 1):

1. Fase de aumento inicial: típicamente, los protocolos de ITO co-

mienzan con una fase de aumento de dosis inicial. En ésta se in-
gieren cantidades crecientes del alérgeno por varias horas bajo
vigilancia médica. La dosis más alta tolerada durante la fase de
aumento inicial determina la inicial de la siguiente fase.
2. Fase de escalada de dosis build-up: se repite la dosis inicial dia-
riamente en el hogar durante una a dos semanas. Luego, la dosis
se incrementa y el patrón se repite hasta que se alcanza la dosis
de mantenimiento.39 Se sugiere no incrementar más de 20% de la
dosis por vez. En los diferentes protocolos publicados de ITO, la
dosis meta es de 200 mL de leche de vaca.48
3. Fase de mantenimiento: si el paciente alcanzó los 200 ml duran-
te la fase de escalada de dosis, se recomienda mantener esta
dosis diaria durante la fase de mantenimiento. Ahora bien, si el
paciente no toleró la dosis meta de 200 ml, se debe realizar la
fase de mantenimiento con la dosis máxima alcanzada, esto lle-

[Link]
vará a aumentar el umbral de tolerancia.56,57 Administrar en una
frecuencia menor puede resultar en una pérdida del efecto de
desensibilización.37

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 375

Índice
 Aún no se ha obtenido evidencia sobre la duración mínima de
la fase de mantenimiento; sin embargo, el promedio de duración
reportada en la literatura varía de tres a 5.8 años.56

Inmunoterapia subcutánea (ITSC): se han realizado estudios

usando extractos acuosos de cacahuate con adecuada inducción
a la tolerancia; sin embargo, debido a la alta frecuencia de reaccio-
nes sistémicas se decidió abandonar el estudio.57 Con respecto a la
APLV, se están estudiando actualmente alternativas con alérgenos
modificados.58,59

1 Fase de aumento
de dosis inicial 3 Fase de mantenimiento 4 Test de eliminación
(de uno a dos días) (meses- años) (dos semanas-seis meses)

2 Fase de escalada de dosis “build-up” 5 Reto oral

(de tres a nueve meses) Incrementos
de dosis cada una o dos semanas

Desensibilización
de mastocitos y
basófilos Diferenciación a Th2
Diferenciación a Treg

Figura 1: Protocolo de la inmunoterapia oral. Los efectos de la inmunoterapia

en el sistema inician con una disminución en la capacidad de degranulación de los
mastocitos y basófilos seguidos de la generación de células T reguladoras (Treg) y
supresión de linfocitos Th1 y Th2 específicos del alérgeno. Estos cambios inmuno-
lógicos se relacionan directamente con las fases del tratamiento inicial, escalada u

[Link]
mantenimiento hasta llegar al reto oral después de un test de eliminación de dos
semanas a seis meses.
Modificado de: Ogata M, et al.38

376 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Inmunoterapia sublingual (ITSL): es un tratamiento que reduce
los síntomas alérgicos al proporcionar a los pacientes una pequeña
cantidad del alimento causal.60 Consiste en mantener una solución
con el alérgeno en el espacio sublingual durante dos minutos y luego
deglutirla. Incluye una fase de preparación y otra de mantenimiento,
similar a la ITO. Una ventaja importante de la ITSL es el gran perfil de
seguridad, con muy bajo riesgo de reacciones sistémicas. Se están
estudiando formas para incrementar su eficacia debido a la limita-
ción en la escasa cantidad de extracto que se puede mantener en el
espacio sublingual.61
Inmunoterapia epicutánea (ITEP): fue inicialmente estudiada
para tratamiento de rinitis alérgica. Es una alternativa potencial a
ITO y ITSL. La ITEP proporciona exposición cutánea a alérgenos ali-
mentarios.60 Se administra a través de parches, consiste en una capa
adhesiva transparente superpuesta cubierta por una membrana cen-
tral de polietileno translúcido de 11 mm de diámetro. El alérgeno en
polvo se aplica por pulverización sobre la membrana y se mantiene
mediante fuerzas electrostáticas. Cuando el parche se coloca sobre
la piel, la capa adhesiva oclusiva induce la producción de humedad,
solubilizando el alérgeno seco, lo que facilita la absorción de éste
principalmente en la epidermis, pero también mínimamente en la
dermis.45 Los estudios sugieren que esta modalidad podría recomen-
darse como una opción de inmunoterapia segura para niños mayores
de 10 meses de edad con APLV grave.61,62

Pautas de aplicación

Dependiendo del tiempo en que se alcance la dosis de manteni-

miento, existen diferentes pautas:

1. Convencional: se incrementa la dosis de forma progresiva cada

semana hasta llegar a la dosis de mantenimiento aproximada-
mente entre cuatro y 16 semanas.63,64
2. Rápidas: el propósito es acortar el tiempo de la fase de inicio.
a. Cluster: se agrupa la administración de varias dosis en un mis-
mo día, con un incremento semanal. Se llega a la dosis de man-
tenimiento entre dos y seis semanas.

[Link]
b. Rush: se llega a la dosis de mantenimiento en una semana, es
necesario que el paciente se encuentre hospitalizado en una
unidad con personal capacitado para reconocer a la brevedad

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 377

Índice
 una anafilaxia. En un estudio de 32 niños con APLV se logró la
desensibilización completa con este esquema en 59% y desen-
sibilización parcial en 31% de los casos, con efectos adversos
similares a los reportados con la pauta convencional.55
c. Ultrarush: se llega a la dosis de mantenimiento en un día, el pacien-
te debe estar hospitalizado por el riesgo de reacciones graves.

Efectos adversos

En la inmunoterapia con alimentos los efectos adversos son frecuen-

tes, incluso en la fase de mantenimiento. En su mayoría son reacciones
inmediatas mediadas por IgE, y aunque generalmente son leves, pue-
den representar mayor gravedad y precisar el uso de adrenalina.37,48

1. Inmunoterapia oral: las reacciones locales, como el prurito oral, son

las más frecuentes, generalmente son leves y no requieren tratamien-
to o en dado caso, uso de antihistamínicos. El dolor abdominal es el
síntoma más prevalente que lleva a la suspensión del tratamiento. Las
reacciones moderadas como rinoconjuntivitis, sibilancias, vómitos y
urticaria ocurren en un pequeño porcentaje de todas las dosis. Dado
que la administración es diaria, el riesgo de presentar una reacción
adversa durante un tratamiento prolongado es considerable.65 Exis-
ten algunos cofactores como administrar en ayunas, falta de apego,
el ejercicio, infecciones, uso de medicamentos, la menstruación y el
control subóptimo del asma o de la rinitis alérgica que pueden incre-
mentar el riesgo de presentar un efecto adverso.
2. Inmunoterapia sublingual: menor frecuencia de eventos adversos
comparada con la ITO.48
3. Inmunoterapia epicutánea: ha surgido recientemente como una
alternativa de administración de alérgenos. Éstos son encerrados
en un recipiente que se coloca sobre la piel intacta. Como la epi-
dermis no está vascularizada, la EPIT previene las reacciones sis-
témicas provocadas por la circulación de alérgenos.62

Seguimiento

Después de la fase de mantenimiento, es necesaria la evaluación

[Link]
del desarrollo de tolerancia. La pérdida de sensibilización a un
alimento se confirma mediante una prueba cutánea negativa, IgE
específica negativa, o con la ausencia de síntomas en un reto de

378 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
provocación después de un periodo de evitación alimentaria de
cuatro semanas.56

Uso de biológicos en ITO

Se ha demostrado que el uso de OMZ puede aumentar el umbral de la

ingesta de alimentos en pacientes con alergia alimentaria, se ha utiliza-
do en combinación con la ITO para disminuir el tiempo del incremento
de dosis del alimento y mejorar el perfil de seguridad, reduciendo el
número y la gravedad de las reacciones adversas, sobre todo en pa-
cientes con niveles altos de IgE específica o aquéllos en los que previa-
mente falló la ITO por presencia de reacciones adversas resultando en
el no incremento de la dosis del alimento. Se debe iniciar por lo menos
cuatro semanas previas al inicio de la ITO, con una recomendación de
nueve semanas de anticipación (nivel evidencia 5, grado recomenda-
ción D). Se recomienda su dosificación según los niveles de IgE total y
peso del paciente a 0.016 mg/kg/IgE (kU/I), con una dosis máxima de
600 mg cada dos semanas (nivel evidencia 5, grado recomendación
D). Se necesitan más estudios para definir el tiempo de uso del bioló-
gico en los pacientes. En cuanto al tiempo de suspensión después de
haber alcanzado la dosis máxima de ITO, los datos varían considera-
blemente entre uno y 19 meses. Muchos estudios suspenden de uno a
dos meses después de alcanzar la dosis máxima.56

Conclusión

Se espera que la mayoría de los alérgicos a la leche de vaca superen

su alergia; sin embargo, algunos pacientes llegan a no tolerar la leche
y presentan síntomas graves tan sólo con el contacto de trazas. Por lo
tanto, la ubicuidad de la leche de vaca en la dieta de los niños, la mala
calidad de vida asociada con la evitación de los derivados lácteos y los
riesgos nutricionales asociados con esta evitación han demandado la
necesidad de desarrollar otras medidas terapéuticas.39 La inmunotera-
pia para leche es una opción viable y ya estudiada en pacientes mayo-
res de dos años con APLV con reacciones mediadas por IgE.

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Immunology and Allergy Clinics of North America, Vol. 36, W.B. Saunders; 2016.
p. 55-69.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 383

Índice
 Autoevaluación

1. El déficit de crecimiento que presentan los niños y niñas con

alergia alimentaria muestra una correlación positiva con:
a) La edad y las comorbilidades
b) El estado de inflamación
c) Consumo insuficiente de proteína
d) El número de alimentos excluidos y la duración de la dieta
de eliminación

2. Cantidad de proteínas en 100 mL de leche:

a) 2.9-3.3 g
b) 4-5 g
c) 10-15 g
d) 1-2.5 g

3. ¿Cómo se define tolerancia?

a) Reducción de la sintomatología después de la exposición
a dosis progresivamente crecientes de un alimento
b) Síntomas inmediatos ausentes, pero persistencia de síntomas
tardíos
c) Ausencia permanente de síntomas a la exposición al alérgeno
alimentario
d) Ausencia de síntomas con la ingesta de alimentos horneados

4. Intervención clave en el manejo de la alergia alimentaria que

resulta en la remisión clínica e histológica de la enfermedad:
a) Inmunoterapia oral
b) Dieta de eliminación
c) Inmunoterapia epicutánea
d) Uso de biológicos

5. Es la menor cantidad de proteína de una fuente de alimento

alergénico que puede provocar una reacción adversa objeti-
va en un individuo
a) Umbral de seguridad
b) Falta de respuesta sostenida
[Link]
c) Umbral de riesgo
d) Dosis mínima tolerada

384 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Capítulo 16

Reflexiones psicológicas
sobre alergia alimentaria
Héctor Juan Pelayo González,
Guadalupe Janet Rojas Hernández

Mensajes clave

• La respuesta ante el estrés puede regular las interacciones del

sistema nervioso y diferentes hormonas que conllevan la po-
larización de la respuesta inmunológica hacia Th2, generando
alergia.
• El perfil reactivo del afrontamiento psicobiológico de eventos
estresantes es similar a la respuesta a los alérgenos.
• La alta frecuencia de respuestas emocionales masivas que su-
ceden por distintos tipos de conflictos, resulta en la produc-
ción de anticuerpos dirigidos hacia alérgenos alimentarios.
• Cada esfuerzo por afrontar una situación emergente de estrés
conducirá a la manifestación de ansiedad, angustia o depre-
sión, que pueden desencadenar reacciones alérgicas sin te-
ner plena conciencia sobre las razones que las originan.
• El médico puede intervenir en el manejo emocional del pa-
ciente mediante el desarrollo de la educación, la autoeficacia,
el apoyo social y la solución de problemas.

[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 385

Índice
 Emociones, desarrollo psicológico y alergias

El desarrollo psicológico es el resultado de la dualidad crianza-herencia

que facilita el acceso a formas de reacción superiores al reflejo y la adap-
tación, con especial hincapié en aquellos procesos que no son estaciona-
rios, sino en los que mantienen cambios regulables y constantes por la in-
fluencia de acontecimientos externos que influyen en el ambiente interno.
Tradicionalmente el desarrollo psicológico se ha medido con
escalas estandarizadas o semiestandarizadas y su principal objeto
de medición ha sido el desarrollo cognoscitivo en sus distintas
modalidades (desarrollo psicomotor, lingüístico, interacción social,
entre otros). Desde hace algunas décadas, se ha reconocido el valor
científico del estudio de la expresión emocional como unidad de es-
tudio psicobiológico, por tanto, se intenta incluir como parte de los
sistemas de evaluación del desarrollo psicológico.
El estudio de la ontogenia de la expresión emocional sugiere que
algunos indicadores de la interacción social con los bebés, como la
expresión facial y las expresiones lingüísticas de los cuidadores pri-
marios (affect sharing), son formas que no sólo regulan el comporta-
miento y la cognición sino la intensidad de las respuestas reflejas del
llanto y el tiempo de consuelo.1
Una conducta típica del cuidador primario ligada al consuelo del
bebé es el amamantamiento, que facilita la síntesis de orexinas, hor-
monas neuropeptídicas que se producen en el hipotálamo y tienen
proyecciones a todo el cerebro; pueden identificarse en neuronas
del sistema nervioso autónomo (SNA) enviando señales directamen-
te a las neuronas de la columna intermedio lateral de la espina dorsal
del sistema nervioso simpático, pero también a aquéllas del sistema
parasimpático concretamente en el núcleo motor del nervio vago.
Participan en la modulación de la actividad del núcleo del rafe y de
la amígdala, asimismo son capaces de regular la liberación de acetil-
colina, serotonina, noradrenalina y dopamina, otorgándoles un papel
regulador clave en muchos aspectos psicofisiológicos. Las orexinas
se encuentran involucradas en los procesos de motivación, recom-
pensa, atención, ansiedad y regulación emocional; son relevantes
para el proceso de alimentación y del sueño-vigilia.2,3 Tienen también
un papel fundamental como alternador entre las respuestas de pelea-

[Link]
huida, integrando al SNA y funcionando como pivote entre las funcio-
nes que requieren control voluntario y aquellas que son reflejas.5 Se
ha sugerido que las respuestas reflejas como las relacionadas a las

386 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
emociones son inducidas por el vínculo que tiene esta hormona con
la amígdala, aumentando el nivel de activación general y facilitando
respuestas autonómicas ligadas al miedo o estrés (Figura 1).6
El estrés puede ser pensado como un proceso psicofisiológico
que es producto de la evaluación entre la adversidad y las habili-
dades para afrontarla. Situaciones de la vida diaria, como la alergia
alimentaria, tienen el potencial de ser estresantes, siempre y cuando
cumplan los siguientes criterios: duración o mantenimiento, nivel de
intensidad y repetitividad.
Para afrontarlas el sistema nervioso establece una comunicación
con el sistema inmunitario, ya que los órganos linfáticos están inervados
por fibras nerviosas simpáticas de tipo noradrenérgicas. Se ha descrito
que en la superficie de las células del sistema inmunitario (SI) existen
receptores para una multitud de neurohormonas hipotalámicas y para
hormonas de glándulas endócrinas. Diversos órganos y células del
sistema inmunitario son altamente sensibles a neuropéptidos libera-
dos por el sistema nervioso. Las citocinas, proteínas reguladoras, que
son liberadas por las células inmunológicas modulan la actividad del

Vigilia Córtex
cerebral

Giro Hipocampo
pre-frontal
Recompensas
Hipotálamo

Núcleo Hipocretina/orexina
Núcleo accumbens
a
accumbens amin
Dop na
ina

Ventral toni
Área tegmental Sero
fr

Bulbo
ine

Cerebro
rep
No

Núcleo da rafe

[Link]
Locus coeruleus

Figura 1: Orexinas y su relación con el sueño, la ingesta y el humor.4

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 387

Índice
 Efectos del estrés en el
sistema inmunológico
Hipotálamo

Eje de la Sistema
neurotrofina y nervioso
Pituitaria
neuropép- autónomo
tido (SNA)

Factores de
Eje de las
crecimiento
hormonas
nervioso Interacciones entre
del estrés
hormonas y el
sistema nervioso

Glándula
suprarrenal
Activación del
sistema nervioso
simpático
“pelear-o-volar”
Cortisol, etc.

Cambio hacia la respuesta TH2

Figura 2:
del sistema inmunitario (respuesta
inmunitaria alérgica/atópica)
Estrés, atopia y alergia.8

sistema nervioso y endócrino, puesto que ambos poseen receptores

para ellas.7 De esta manera, ante una situación percibida como emo-
cionalmente estresante, se podrían facilitar cambios en la conducta
alimenticia, sexual y en la toma de decisiones. Por lo anterior, se puede
considerar que el perfil reactivo del afrontamiento psicobiológico de
eventos estresantes es similar a la respuesta a los alérgenos (Figura 2).

Psicobiología de la alergia
[Link]
Debemos recordar que el SNA controla la digestión, metabolismo, res-
puesta sexual, presión arterial, la temperatura, entre otros procesos. Se

388 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
divide por su funcionamiento en sistema nervioso simpático y sistema
nervioso parasimpático. El primero activa las respuestas asociadas a la
lucha-huida mientras que el segundo intenta restablecer, reorganizar
al sistema. Algunos órganos se regulan por el sistema simpático y otros
por el parasimpático, aunque pueden recibir aferencias de ambos.
En periodos que implican situaciones de búsqueda de soluciones,
respuestas a eventos estresantes o nocivos, los sistemas simpático
y parasimpático encuentran una relación con el sistema endócrino
e inmunológico, que resulta en la liberación de hormonas y neuro-
péptidos a la circulación sanguínea con el fin de regular al sistema
inmune y la inflamación neurogénica. De esta manera, se podrían
facilitar cambios en la conducta alimenticia, sexual y en la toma de
decisiones. Por lo anterior, se puede considerar que el perfil reactivo
del afrontamiento psicobiológico de eventos estresantes es similar a
la respuesta a los alérgenos.
Tradicionalmente las respuestas alérgicas son mediadas por in-
munoglobulina E (IgE), sintetizada y secretada por células plasmá-
ticas derivadas de los linfocitos B, y la participación de otras células
como los mastocitos, eosinófilos y linfocitos T que liberan media-
dores inflamatorios. Tanto las respuestas emocionales a un estresor
como aquéllas ligadas a un alérgeno concreto pueden precipitar una
liberación consistente de IgE, por tanto, no se tendría que especular
sobre el valor biológico de una emoción como un factor que sostiene
algunas de las respuestas inmunológicas del organismo.
Se ha documentado en varios estudios que las condiciones re-
lacionadas al vínculo del cuidador primario-bebé (vínculo primario),
pueden condicionar no sólo la síntesis de anticuerpos, sino de in-
terleucinas y hormonas como el cortisol.6 Se sugiere entonces que
las respuestas celulares ligadas a alergias ya tuvieron un trazo celular
previo que se construyó en el vínculo primario (Figura 3).
Las características de este vínculo serán fundamentales para edi-
ficar el estilo de la reacción inmunológica ante cualquier evento que
pueda ser estresante, se puede considerar como un afecto de adhe-
sión entre una figura que se considera el cuidador y otro que necesita
ser cuidado para sobrevivir. El propósito biológico está orientado
hacia la consolidación de la seguridad psicológica, que se relaciona
con una óptima competencia social junto a la capacidad de desple-

[Link]
gar comportamientos sin sentirse juzgado o avergonzado. La erosión
paulatina del vínculo puede asociarse al aumento de sentimientos de
desesperanza, inutilidad o desprecio.10

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 389

Índice
 Figura 3:

Apego y su relación con

la salud mental.9

Algunas conductas que sugieren un ambiente familiar ligado a

tendencias avergonzantes pueden ser: alta capacidad para sentirse
decepcionado y frustrado, sentimientos de falta de habilidades para
realizar las actividades diarias, sensación de no tener propósitos cla-
ros u objetivos de vida, e incapacidad para establecer relaciones de
amistad profunda y sostenida. El contexto puede ocasionar que los
miembros de la familia más desprotegidos muestren altos índices de
respuestas emocionales ligadas a activaciones en el sistema nervioso
simpático y por ende del sistema inmunológico.
Las respuestas del SNA son esenciales en la aparición de conduc-
tas no volitivas (no conscientes), algunos autores sugieren que estas
contribuyen a la patogénesis de las enfermedades alérgicas. Kalinger
y colaboradores encontraron una respuesta anormal beta adrenérgi-
ca en sujetos con rinitis alérgica, lo que confirma la teoría.11 Por tanto,
cada esfuerzo que hace el sujeto por afrontar una situación emergente
de estrés conducirá a la manifestación de ansiedad, angustia o depre-

[Link]
sión, padecimientos altamente frecuentes en la clínica psiquiátrica, lo
que puede desencadenar reacciones alérgicas sin la plena conciencia
sobre las razones o causas que las originan (Figura 4).

390 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 [Link]
Figura 4: Sistema nervioso simpático y parasimpático.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 391

Índice
 Desde una postura psicobiológica, las manifestaciones clínicas
de los distintos tipos de alergia podrían contar con perfiles afectivo-
emocionales que brinden información sobre la naturaleza de las
interacciones en la familia.
Hoy en día la alergia es un padecimiento cada vez más frecuente
en distintas edades, por esa razón el abordaje no sólo debe contem-
plar al médico especialista, sino que debe ser un tratamiento integral.

Temperamento y adversidad

Se entiende al temperamento como las diferencias individuales en

reactividad y autorregulación, las cuales tienen un origen en los ge-
nes, la maduración y la experiencia. La naturaleza intrínseca de las
diferencias individuales se refiere a: los rasgos fisiológicos, la reacti-
vidad temperamental y la autorregulación. Los principales contextos
en donde se pueden observar y medir las diferencias temperamenta-
les se identifican en las respuestas al sufrimiento físico y al desgaste
(dolor, enfermedad, frío, etcétera).12,13
Un ejemplo de lo anterior es la capacidad para sostenerse calma-
do y resistente ante un conflicto o bien escapar o llorar. Como es sa-
bido todos nosotros tenemos distintas cualidades para hacerle frente
a los síntomas y signos de una enfermedad, en el caso de las alergias,
un sujeto puede permanecer recostado durante la convalecencia o
bien, podría hacer intentos de seguir trabajando. Las distintas formas
de asumir un padecimiento podrían tener una relación positiva con la
adherencia al tratamiento, pero también con un pronóstico positivo.
Se han propuesto algunos rasgos de temperamento constitutivos
en la especie humana que se muestran en la Tabla 1.14
Los rasgos propuestos por Zentner y Shiner podrían emplearse para
tener una estimación más precisa sobre las formas reactivas ante cual-
quier padecimiento y podrían ser parte del diagnóstico psicológico de
la enfermedad. En otras palabras, se debería incluir el análisis de proce-
sos psicológicos que subyacen a la experiencia de sentirse enfermo.14

Sensación de malestar en la alergia

Las crisis alérgicas producen una sensación alta de incomodidad no

[Link]
sólo física sino también psicológica. Eisenberg y colaboradores afir-
man que la red cerebral implicada en el procesamiento del dolor y
la incomodidad incluye estructuras cerebrales como: corteza cingu-

392 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
lada anterior dorsal, ínsula anterior, corteza somatosensorial, tálamo
y el área gris periacueductal.15 Estas estructuras podrían estar alta-
mente activas durante las exacerbaciones alérgicas. Los mismos au-
tores han documentado que el reconocimiento social, la validación y
alentar al sujeto que padece un dolor o incomodidad producen una

Tabla 1: Descripción de los tipos y expresiones de temperamento.

Rasgo general Rasgo básico Definición y dimensiones afines

Emocionalidad Inhibición conductual, Inhibición de la conducta en

negativa ansiedad respuesta a personas extrañas y
a situaciones novedosas, miedo

Ira Irritabilidad a estímulos

frustrantes o dolorosos

Emocionalidad Placer de elevada Entusiasmo, búsqueda

positiva intensidad de sensaciones

Placer de baja intensidad Experimentación de placer en

respuesta a gratificación sensual

Nivel de actividad Vigor de acciones motoras,

rechazo a la inactividad forzada

Autocontrol, Atención/persistencia Autocontrol, fuerza de voluntad

autorregulación
Control de la inhibición Capacidad de inhibir respuestas
dominantes o de activar una
subdominante. Capacidad para
posponer una gratificación

Sensibilidad Cantidad de estimulación

requerida para evocar una
respuesta. Sensibilidad elevada

[Link]
Empatía/sociabilidad Reconocimiento de claves
sociales, amabilidad,
disposición al contacto físico

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 393

Índice
 Fiabilidad Experiencia
Credibilidad
percibida percibida

Figura 5: Modelo adaptado por Fogg sobre las dimensiones de la credibilidad.16

reactividad en el área ventral tegmental, el estriado ventral, la cor-

teza prefrontal ventromedial y la amígdala, produciendo alivio. Los
datos anteriores sugieren que los tratamientos médicos no deberían
reforzar los mecanismos que incrementen la activación del sistema
asociado a la incomodidad o el dolor, sino que deben procurar que
el afrontamiento a la crisis alérgica pueda realizarse en el contexto de
la estimulación del sistema del reconocimiento social.
La validación social es un concepto poco tratado en el contexto
de la psicología clínica y se podría definir como aquella cualidad que
nos hace ser creíbles cuando opinamos o narramos algún evento o
suceso, pero también cuando manifestamos algún tipo de dolor o
queja subjetiva. Una manifestación de la negligencia en los cuidados
de un hijo(a), se remite a la incapacidad por parte del cuidador pri-
mario de validar como importante alguna queja o manifestación de
incomodidad (Figura 5). El proceso que se parece seguir para validar
algún comportamiento o acción es el siguiente:

La poca o nula validación se demuestra a través de la escasa relevancia

de las opiniones o manifestaciones de otra persona, tradicionalmente no
sólo se expresa sino también se actúa, en otras palabras, aquella persona
que atribuye estados mentales y asigna sus propias creencias, mantiene
un estatus alto en la jerarquía de una relación, por lo tanto, no es extraño
que quien invalida al otro es quien tiene el rol de cuidador primario. En el
contexto particular de las enfermedades que se les ha denominado psico-
somáticas, el ejercicio de la invalidación es algo que podría ser recurrente.
No olvidemos que la noción psicosomática argumenta que la presión de
síntomas psíquicos (angustia, tristeza, entre otros) induce activaciones en

[Link]
el SNA ocasionando reacciones en muchos órganos y sistemas.
Dentro de los padecimientos psicosomáticos más frecuentes se
encuentran las alergias. Se identifica la importante correlación entre

394 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
síntomas de ansiedad y depresión con signos de alergia, identifi-
cando además puntuaciones altas en las escalas de somatización.17
Lo anterior sugiere que es posible suponer que aquellos pacien-
tes con enfermedades alérgicas mantienen una comorbilidad con
padecimientos neuropsiquiátricos. Ahora bien, si la investigación
sobre la historia de expresión de la enfermedad alérgica se pudiera
obtener mediante el uso de entrevistas extensas, probablemente
se identificarían historiales de relaciones negligentes con altos
componentes de invalidación ejercidos de los cuidadores primarios
hacia los pacientes.

Alimentos, emociones y alergia

Cuando se experimenta cualquier reacción de estrés, la glándula pi-

tuitaria produce una hormona llamada adrenocorticotrofina (ACTH)
que le informa a la glándula adrenal que disminuya o incremente la
producción de cortisol. Es importante mencionar que cuando la re-
acción de estrés se sostiene durante un tiempo considerable, la de-
manda de cortisol puede ser muy alta. Los signos y síntomas más
relevantes asociados a la producción masiva de cortisol son: fatiga,
trastornos del sueño, infecciones, ansiedad, dolor e inflamación, an-
tojo de carbohidratos, aumento de peso y sensibilidad alimentaria.
Como ya se ha mencionado antes, las respuestas emocionales
facilitan la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios
que regulan el funcionamiento del estómago e incrementan la per-
meabilidad intestinal, evitando que los alimentos ingeridos se degra-
den en su totalidad y se absorban como proteínas intactas causando
una sensibilización alérgica. La alta frecuencia de respuestas emocio-
nales masivas que devienen de distintos tipos de conflictos resulta en
la producción de anticuerpos dirigidos hacia alérgenos alimentarios,
creando una memoria asociada, por lo que se repetirá siempre con
la ingesta del alimento.18
No sólo es relevante la identificación de los alimentos que produ-
cen la reacción alérgica, sino también la toma de conciencia de los
conflictos emocionales para mejorar las condiciones de salud mental
durante la expresión de estas enfermedades.
Los niveles de ansiedad del paciente con alergia alimentaria (AA)

[Link]
y su cuidador o cuidadores se han visto inversamente relacionados
con la calidad de vida (QOL, por sus siglas en inglés). El deterioro de
la QOL es más evidente con relación al tipo y número de alérgenos

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 395

Índice
 involucrados, la rigidez de la dieta de restricción, así como la severi-
dad de la sintomatología de episodios anteriores, anafilaxia previa y
autoaplicación de adrenalina.19,20
Los padres del niño con AA, p. ej., experimentan tensión e incer-
tidumbre al afrontar desafíos como el cuidado, la vigilancia, el saber
cómo actuar ante una exposición accidental y la educación filial para
evitar el consumo de alérgenos, entre otros. En el metaanálisis reali-
zado por Polloni y Muraro acerca de la relación entre ansiedad y AA
en los últimos 20 años, el miedo, depresión, angustia, estrés, distimia
y la hipervigilancia se identifican como constantes en los diferentes
estudios. Todas estas emociones tienen impacto en las diferentes
esferas de la vida, en las actividades sociales o familiares asociadas a
comida, deterioro de las relaciones de los niños y adolescentes con
sus pares, y un miedo constante de los padres a la independencia de
los hijos por el aumento de riesgo.19
El principio llamado “Ricitos de oro” propone una relación en U,
donde niveles moderados de ansiedad determinan un bajo riesgo
de reacciones y nula interferencia en la vida diaria con la eliminación
de los alérgenos, a diferencia de niveles altos donde existe una vigi-
lancia exagerada junto con estrés y ansiedad debilitantes.19,20
Existen diversos instrumentos para medir la calidad de vida en los
pacientes con AA que deben procurar aplicarse en cada consulta.
Food Allergy Quality of Life Questionnaires (FAQLQ) es un instrumen-
to validado que explora tres secciones: impacto emocional, ansiedad
alimentaria y limitación social y dietética; englobando experiencias
psicológicas, miedo y aprehensión sobre la comida, restricciones
alimentarias y sociales. Pueden ser contestados por el paciente:
niños (mayores de ocho años) FAQLQ-CF, adolescentes FAQLQ-TF
y adultos FAQLQ-AF; o por los padres o cuidadores: adolescentes
FAQLQ-PFT y niños FAQLQ-PF, este último con una versión validada
en español.21,22

Tratamientos basados en propuestas psicoterapéuticas

Los tratamientos basados en propuestas psicoterapéuticas deben to-

mar en cuenta que las estrategias y técnicas que se pudieran emplear
para mejorar las respuestas emocionales de afrontamiento a las aler-

[Link]
gias deberían tener la capacidad de modular las reacciones del SNA
y, por ende, la síntesis de histamina en los distintos centros nerviosos.
Algunos tratamientos psicoterapéuticos incluyen las siguientes fases:

396 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Primera fase es el convencimiento del paciente para tomar terapia
psicológica. El contexto de la relación psicoterapéutica debe buscar la
consolidación de la relación entre paciente-terapeuta, que genere un
ambiente donde los involucrados establezcan una relación de ayuda
apropiada para la exploración de la experiencia del paciente. Basado
en esta relación de estrecha confianza se debe recabar la información
de la historia de vida del paciente, historia del problema e historia
familiar, con el objetivo de identificar los factores biopsicosociales aso-
ciados a la aparición del síntoma, que permitiría generar un modelo de
tratamiento específico a las necesidades de cada paciente.
Segunda fase es mantener un ambiente relajado y libre de juicios
y de asignación de adjetivos (malo, bueno, feo, maravilloso, etcétera),
lo que permitirá que el paciente se sienta más cómodo y que dismi-
nuya la expresión somática del padecimiento alérgico, se debe inda-
gar en/sobre las emociones que están asociadas o condicionadas a
las crisis alérgicas. Es necesario generar tratamientos basados en la
inteligencia emocional, con el objetivo de que la persona pueda re-
conocer, nombrar, expresar y satisfacer las necesidades provocadas
por las emociones. Se han propuesto ocho principios que permiten
un mejor funcionamiento de las emociones en la vida cotidiana:23

1. Concientizarse de la sensación.
2. Darle la bienvenida a la experiencia.
3. Nombrar la emoción y describirla con palabras.
4. Reconocer si es una emoción primaria (genuina asociada a la si-
tuación), secundaria (esconde a una emoción primaria) o instru-
mental (usada para obtener un beneficio de otros); en caso de
reconocer que es secundaria o instrumental, es importante des-
cubrir cuál es la emoción primaria.
5. Evaluar si es una respuesta saludable o no ante la situación pre-
sente. Si lo es se utiliza como guía para reconocer y satisfacer las
necesidades; en caso contrario es importante modificarla.
6. Se deben identificar y transformar los pensamientos destructivos
y disfuncionales asociados a respuestas no saludables.
7. Descubrir respuestas y necesidades alternativas.
8. Cambiar los pensamientos destructivos y disfuncionales, así como
emociones no saludables a partir del cuestionamiento.

[Link]
Tercera fase, la persona ha logrado reconocer las emociones
asociadas a estímulos externos, que pueden provocar respuestas en

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 397

Índice
 el cuerpo, por lo que se utilizan técnicas conductuales y cognitivo-
conductuales con la finalidad de disminuir o modificar la respuesta
disfuncional. También se puede exponer al paciente a las condiciones
estresantes para que, con ayuda del terapeuta se realicen los ajustes
en la manera de reaccionar.
Cuarta fase se trabaja en los pensamientos disfuncionales que el
paciente expresa como consecuencia de la presencia de los síntomas
alérgicos, ya no sólo se trabaja en las reacciones emocionales, sino
ahora en las condiciones cognitivas que perpetúan las respuestas
emocionales exacerbadas. Se trabaja con las creencias, los estereoti-
pos y los hábitos nocivos. Las técnicas cognitivo-conductuales permi-
ten que el paciente se convierta en su propio terapeuta, enseñándolo
a identificar, debatir y modificar los pensamientos disfuncionales, al
lograr esto se disminuye el grado de respuesta emocional.
La última etapa consiste en que el paciente use las herramientas
obtenidas en el proceso terapéutico en su vida diaria.

Factores psicosomáticos y familia

Se menciona que todas las enfermedades se deben considerar psi-

cosomáticas, en otras palabras, cuando existe una desorganización a
nivel psíquico también existirá una reacción en el plano biológico.24
Algunos autores describen las alergias como una respuesta psico-
somática, que se activa ante el fracaso, utilizando mecanismos psicorec-
tivos con el objetivo de regular lo que se considera biológico y lo que
se considera psicológico.25 Se reconoce a este sistema como una forma
de regulación homeostática: “…de hecho, y gracias a la investigación,
hoy se puede explicar desde un punto de vista psicobiológico, la inter-
vención de factores psicológicos en el origen de estas enfermedades.
Un ejemplo de lo anterior se muestra en cómo los eventos de tipo
psicológico (p. ej. el estrés crónico), conducen a cambios bioquímicos,
que sostenidos durante un tiempo prolongado pueden modificar la
funcionalidad de un órgano, haciendo que éste se deteriore”.
“…Se concluye que las enfermedades alérgicas son más frecuen-
tes en la población que presenta trastornos psicopatológicos de tipo
afectivo o de ansiedad (28%), que en población normal (2-20%). Más
aún, que la alergia es más común entre los pacientes con trastornos

[Link]
de ansiedad (en concreto los que presentan trastorno de pánico),
que entre los sujetos con trastornos de tipo depresivo. También se
ha demostrado la importancia de la ansiedad, el estrés agudo, o la

398 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
percepción de determinados eventos cotidianos de tipo negativo, en
la aparición de crisis alérgicas (asmáticas)…”.26
Siguiendo el razonamiento anterior, se puede pensar que los signos
y síntomas de tipo alérgico tienen una relación importante entre lo que
se denomina como orgánico/biológico y lo psicológico. Al pensarlo de
esta manera, habría que determinar las causas que pudieran provocar
que ciertas personas desarrollen o no síntomas alérgicos, por lo que
se ha hecho mención que la dinámica familiar influye en su aparición y
mantenimiento, además se reconoce a la familia como grupo primario,
pero además fuente de salud-enfermedad.24
Al reconocer a la familia como un factor que puede determinar
o influir en la aparición de un síntoma, es importante hablar del
modelo sistémico para comprender su impacto en el desarrollo de
la persona. El paradigma sistémico rompe con la visión dicotómica
mente-cuerpo, característico del modelo biomédico y ofrece una
nueva interpretación entendiéndolo como un ser biopsicosocial, lo
que permite ver al organismo dentro del ambiente y dejarlo de ver
como un organismo independiente.
Se reconoce la relación e interdependencia del “cuerpo-mente-
ambiente” como se esquematiza en la Figura 6.
La familia, según se reconoce como el contexto primario de
aprendizaje, de experiencia, de diferenciación e individuación, con
una interdependencia entre la persona, su síntoma y la familia, con-
cluyendo “… el síntoma tiene un significado simbólico dentro de una
metáfora familiar, ya que sintetiza reglas y características del propio
sistema familiar”.28 Se han descrito cuatro principales características
de las familias psicosomáticas:29

1. Aglutinamiento. Los miembros familiares están sobreinvolucra-

dos, provocando una confusión de jerarquías, límites, roles y fun-
ciones.
2. Hiperprotección recíproca. Los miembros de la familia tienen
una gran necesidad de atención, provocando un interés cons-
tante entre ellos y a su vez respuestas constantes de protección,
en especial cuando algún miembro de la familia asume un com-
portamiento sintomático. Todos los miembros se movilizan para
atenderlo y de esta manera disminuir el estrés provocado por los

[Link]
conflictos intrafamiliares.
3. Rigidez. La familia se muestra unida y armoniosa, el único proble-
ma a resolver es el síntoma que presenta algún miembro de la

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 399

Índice
 Contexto

Persona Persona

Cuerpo/órgano Cuerpo/órgano
Figura 6:

Interdependencia
circular entre
Célula diferentes
subsistemas.27

familia; sin embargo, es un sistema con poca relación al exterior,

por lo que permanece aferrada a la conservación de la propia ho-
meostasis, provocando una gran resistencia al cambio.
4. Evitación del conflicto. La familia trata de ocultar los conflictos intra-
familiares a partir del síntoma de uno de sus miembros, ya que tie-
ne baja tolerancia al conflicto y pocas habilidades para enfrentarlo.

Algunos autores mencionan que los síntomas de la alergia que

padece algún miembro de la familia son una posible forma de man-
tener la homeostasis en la dinámica familiar y también describen
algunas de sus características:30

1. Familia con rasgos de sobreprotección: describe al síntoma como

una forma de evitar conflictos a partir de su aparición. De esta
manera la atención de la familia/pareja se centra en proteger al
enfermo, por lo que se entiende como un mecanismo de defensa
que la propia familia activa ante un posible conflicto.
2. Familia con rasgos rígidos: reprime la necesidad de un cambio en
la dinámica, ya que se manifiesta unida y sin conflictos evidentes,
poniendo su atención en el síntoma del paciente.
3. Familia con rasgos evitativos: no se observa ningún conflicto en

[Link]
la familia, ya que es negado por los mismos, por lo que pone en
acción el mecanismo de negación para ocultar de manera incons-
ciente el conflicto a partir del síntoma.

400 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Siguiendo a los autores antes mencionados, la alergia puede ser
un síntoma que le funciona a la familia para distraerlos de los pro-
blemas de pareja y/o problemas intrafamiliares, y de esta manera
mantener una aparente estabilidad. Al comprender esta función
del síntoma, se debe tener cuidado en el mensaje que se pudiera
estar generando en el paciente: “existes a partir de la enfermedad”,
“si dejas de estar enfermo entonces… ¿qué pasará con nosotros?”,
etcétera. Tomando en cuenta lo anterior, se ve la necesidad no sólo
de tratar al paciente alérgico de manera farmacológica sino también
de manera psicoterapéutica.
La psicoterapia tiene como objetivo principal disminuir y/o eliminar
la sensación subjetiva de malestar que presenta la persona, a partir de
la ayuda de otro llamado psicoterapeuta, que usará un modelo, estra-
tegias y técnicas para lograr los objetivos planteados por el paciente.31
Benítez y colaboradores mencionan que los procesos terapéuti-
cos que tienen mayor eficacia en estos padecimientos son: psicote-
rapia de grupo, permite generar espacios de seguridad y confianza
en donde se puede hablar de los problemas sin ser juzgados con
aquellas personas que padecen la misma enfermedad; terapia fami-
liar, al reconocer la importancia de la dinámica familiar en la aparición
y mantenimiento de la alergia, se requiere una intervención que per-
mita reconocerla y modificarla; terapia individual, el proceso tera-
péutico permitiría identificar los factores psicológicos asociados a la
alergia y buscar diferentes formas de afrontamiento a los posibles
conflictos que está viviendo.32

Papel del médico en el soporte psicológico

Los médicos y/o alergólogos que trabajan con pacientes con AA, se
encuentran en el mejor escenario para realizar intervenciones con un
impacto positivo en el afrontamiento de la enfermedad por el pa-
ciente y sus cuidadores, en diversos estudios ha favorecido el uso de
estrategias educativas verbales y escritas sobre el reconocimiento de
alimentos potencialmente dañinos y la aplicación de medicamentos
de urgencia como la adrenalina, desarrollo de tácticas que conllevan
a una adaptación positiva, consejo para padres, identificación de las
fortalezas familiares e individuales para mejorar la resiliencia y pro-

[Link]
porcionar recursos para reforzarla y sobre todo establecer las con-
diciones para un manejo terapéutico multidisciplinario que incluya
psicología (Tabla 2).19,20

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 401

Índice
 Tabla 2: Intervención del médico en el manejo emocional del paciente.

Educación Capacitación médico-paciente

Reconocimiento de síntomas y desencadenantes por paciente y cuidador
Uso y técnica de administración apropiada de adrenalina

Solución de Reconocimiento de problemas particulares

problemas Planteamiento de soluciones mediante lluvia de ideas de todos los
participantes y la expertise del tratante, llegando a acuerdos

Autoeficacia Permitir que el paciente se exprese abiertamente en

la descripción de sus síntomas y dudas
Retroalimentación positiva y asesoría para estimular el autocuidado
Alentar al uso de planes de acción

Apoyo Mejorar el apoyo familiar y de los pares, brindando

social información clara para estos grupos
Capacitar a las familias sobre conversaciones de apoyo sobre las relaciones
sociales del paciente, con el fin de identificar bullying oportunamente

Dar sentido Impulsar conversaciones que destaquen el crecimiento positivo y las

fortalezas que enfrentar el desafío de la AA ha brindado a los pacientes

Se entiende por resiliencia la capacidad para mantener una línea

positiva en el desarrollo a pesar de la adversidad. La adquisición
de esta se ve favorecida por la familia como cuidadores saludables,
adquisición de habilidades para resolver problemas y regular las
emociones, autoeficacia, creencias potenciadoras y participación y
conexión con el medio social y escolar.

Conclusión

Las reacciones alérgicas no sólo son objeto de intervención del

médico especialista, sino también del servicio de psicología, al
reconocer que muchas de las causas tienen un origen emocio-
nal y familiar. La comorbilidad de las enfermedades alérgicas
incluye rasgos de personalidad específicos, estrategias de afron-

[Link]
tamiento y perfiles de regulación homeostática, por lo tanto, la
intervención no sólo es de carácter farmacológico sino también
psicoterapéutico.

402 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Este trabajo representa uno de los primeros intentos para generar
una conciencia más amplia sobre el desarrollo de estrategias de in-
tervención conjuntas de diferentes servicios clínicos. La elaboración
de este representa un vínculo entre disciplinas especializadas, que
debería ser practicado con más frecuencia.

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Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 403

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404 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. Señala un mecanismo por el cual el amamantamiento pro-

mueve el desarrollo emocional:
a) Activa el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
b) Síntesis de orexinas
c) Regula la conducta de interacción social
d) Ninguna de las anteriores

2. ¿Cuáles son las condiciones que precipitan la producción de

la inmunoglobulina E (IgE)?
a) Vínculo terapéutico e interacción con pares
b) Respuesta emocional a un estresor, interacción madre-
hijo, contacto con un alérgeno
c) Validación y soporte familiar
d) Aceptación social.

3. ¿Cuáles son los circuitos cerebrales asociados al dolor y/o

incomodidad?
a) Corteza cingulada anterior, ínsula anterior, corteza soma-
tosensorial y tálamo
b) Sistema frontotemporal
c) Sistema nervioso parasimpático
d) El estriado ventral, la corteza prefrontal ventromedial y la
amígdala

4. ¿Cuáles son los efectos conductuales de la percepción de

situaciones emocionalmente estresantes?
a) Cambios en la conducta alimenticia, sexual y en la toma
de decisiones
b) Desarrollo de habilidades motoras y cognitivas
c) Regula la conducta de interacción social
d) Decremento de la sensación dolorosa y desinhibición

5. Señala dos características de familias psicosomáticas.

a) Evitación al conflicto y rigidez
b) Perversión y agitación
[Link]
c) Angustia y depresión
d) Comunicación y apoyo

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 405

Índice
 Capítulo 17

Alergia a aditivos
alimentarios
Pablo Manuel Mérida Rodríguez

Mensajes clave

• Los aditivos alimentarios son sustancias o compuestos sin valor

nutricional que se agregan a diversos alimentos industrializados.
• Pueden actuar como alérgenos y generar reacciones inmuno-
lógicas mediadas por IgE y reacciones adversas no mediadas
por IgE.
• De las reacciones de hipersensibilidad a los aditivos, 98% es
de naturaleza inmunológica no mediada por IgE.
• Sospechar alergia a aditivos cuando hay antecedentes de reac-
ciones adversas a varios alimentos no relacionados, a un alimento
preparado comercialmente pero no cuando se prepara en casa,
y agravamiento de una enfermedad preexistente sin explicación.
• Se debe proporcionar al paciente el nombre del aditivo iden-
tificado como el causante, los términos equivalentes y alimen-
tos que lo puedan contener.

Introducción
[Link]
Los aditivos alimentarios son sustancias o compuestos sin valor nutri-
cional que se agregan a diversos alimentos industrializados durante su

406 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
elaboración, producción, procesamiento, tratamiento, empaquetado,
transporte y almacenamiento, que cumplen con diferentes funciones
como añadir color, sabor, servir como estabilizadores, espesantes, en-
dulzantes, antioxidantes y antimicrobianos.1 El uso de los aditivos en los
alimentos está justificado cuando: a) mejoran las cualidades de conser-
vación o de estabilidad fisicoquímica del alimento; b) aumentan o mejo-
ran las características sensoriales al consumo; y c) aportan coadyuvantes
esenciales para el procesamiento.2 Se estima que alrededor de 2,000 a
20,000 diferentes agentes son agregados a los alimentos que se consu-
men.3 Estos aditivos pueden actuar como alérgenos y generar reaccio-
nes inmunológicas mediadas por IgE y reacciones adversas no media-
das por IgE. Dichas reacciones adversas pueden variar desde prurito,
eritema, rinitis, urticaria crónica, agudización asmática y anafilaxia.

Prevalencia

A pesar de la gran variedad de aditivos que existen y son consumidos,

sólo se ha reportado hipersensibilidad a un grupo pequeño de ellos.
El diagnóstico es difícil de realizar debido a la falta de biomarcadores
confiables. Existen pocos estudios de prevalencia en el ámbito mun-
dial a pesar del extenso uso que se les da en la industria alimentaria.
Se estima que las reacciones adversas a los aditivos alimentarios va-
rían entre 0.01-0.23% en la población general y entre 2 y 7% en pa-
cientes con atopia, pero aún no se ha logrado establecer la frecuencia
exacta.4 En Inglaterra se reportó una prevalencia de 0.026% después
de que se aplicaron 11,000 cuestionarios.5 En otro estudio realizado
por Rajan JP y colaboradores se determinó que menos de 1% de cien
pacientes con urticaria crónica presentó reacciones adversas a aditi-
vos alimentarios al realizarse prueba de reto oral doble ciego, no se
encontró diferencia significativa respecto a placebo.6 En México no
existen reportes de la prevalencia de alergia a estas sustancias.

Clasificación

Existen diversas clasificaciones dependiendo de la regulación de

cada país. En México, la legislación a través de la Comisión Federal
para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) refiere que

[Link]
se disponen en once grupos, especificando para cada uno de los adi-
tivos alimentarios o grupos de aditivos las categorías de productos
en que se reconoce su uso y su dosis máxima (Tabla 1).7

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 407

Índice
 La Unión Europea (UE) cataloga a los aditivos con base en la
función del producto terminado y la sustancia específica utilizada,
señalada ya sea por su nombre o por la letra E asignándole un nú-
mero específico. Este modelo se diseñó para que fuese una manera
práctica de etiquetar los aditivos autorizados, evitando confusión por
los diversos idiomas que conforman la UE (Tabla 2).8
En EE. UU. la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA,
por sus siglas en inglés), organismo encargado de la supervisión de
los aditivos alimentarios, ha realizado un listado de sustancias que se
utilizan en la producción de alimentos haciendo una distinción entre los
aditivos alimentarios y colorantes y las denominadas sustancias gene-
ralmente reconocidas como seguras (GRAS, por sus siglas en inglés) no
consideradas como aditivos.9 Para facilitar su estudio se han propuesto
diversas clasificaciones de acuerdo con su uso y su función. En las Ta-
blas 3 y 4 se muestran las propuestas por Wilson y colaboradores.10

Fisiopatología

Los mecanismos a través de los cuales los aditivos alimentarios gene-

ran reacciones adversas siguen siendo imprecisos y se desconocen
en su mayoría. Se han sugerido reacciones causales farmacológicas,
tóxicas, irritantes, inmunológicas e inclusive psicológicas.10 En rela-

Tabla 1: Clasificación de los aditivos por la Comisión Federal

para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).7

  1. Aditivos con diversas clases funcionales y con una ingestión diaria admisible establecida
  2. Aditivos con diversas clases funcionales que pueden ser utilizados
de acuerdo con las buenas prácticas de fabricación
  3. Colorantes con una ingestión diaria admisible establecida
  4. Colorantes que pueden ser utilizados de acuerdo con las buenas prácticas de fabricación
  5. Sustancias purificadas para masticar
  6. Enzimas
  7. Edulcorantes con una ingestión diaria admisible establecida
  8. Edulcorantes que pueden ser utilizados de acuerdo
con las buenas prácticas de fabricación
  9. Aditivos permitidos en fórmulas para lactantes, fórmulas de continuación

[Link]
y fórmulas para necesidades especiales de nutrición
10. Coadyuvantes de elaboración
11. Saborizantes

408 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Clasificación de los aditivos con base en el referente de la Unión Europea.8

Función Serie

Colorantes E-100–E-199

Conservadores E-200–E-299

Antioxidantes y reguladores acidez E-300–E-399

Estabilizantes E-400–E-499

Reguladores del pH y agentes antigrumos E-500–E-599

Potenciadores del sabor E-600–E-699

Varios E-900–E-999

ción con las causas inmunológicas, los mecanismos propuestos por

diversos autores incluyen hipersensibilidad tipo I, hipersensibilidad
tipo IV, estimulación neural directa, inhibición de la ciclooxigenasa
(COX) y el bloqueo de las vías de coagulación.11 Clínicamente se ha
demostrado la producción de IgE específica para algunas sustancias
como carmín, achiote, azafrán y eritritol, mediante pruebas cutáneas,
prueba de activación de basófilos, prueba de radioalergoabsorben-
cia (RAST) e inmunoblot. Estas sustancias poseen proteínas con sufi-
ciente peso molecular para inducir una respuesta inmunológica.10,12
En 98% de los casos, las reacciones de hipersensibilidad a los
aditivos son de naturaleza inmunológica no mediada por IgE, en
estas se deben sospechar mecanismos de intolerancia enzimática,
intolerancia por mala absorción, intolerancia farmacológica e incluso
intolerancia de causa desconocida.13,14

Características clínicas
[Link]
Las manifestaciones clínicas relacionadas con la ingesta o el contacto
con estos elementos se resumen en la Tabla 5.15

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 409

Índice
 Tabla 3. Clasificación de aditivos alimentarios por su uso o función.10

1. Antioxidantes
Butilhidroxianisol (BHA), butilhidroxitolueno (BHT)
Galato de propilo, tocoferoles

2. Tintes y colorantes (Tabla 4).

3. Emulsionantes
Gomas (p. ej., arábiga, tragacanto, karaya)
Lecitina
Propilenglicol

4. Aromatizantes y potenciadores del sabor

Glutamato monosódico (MSG)
Especias (p. ej., anís, canela, cilantro, comino, hinojo, linaza, jengibre,
lúpulo mostaza, nuez moscada, pimiento rojo, pimienta blanca)
Artificiales (p. ej., acesulfamo, aspartamo, sacarina, sucralosa, sorbitol
Natural (p. ej., jarabe de maíz, fructosa, glucosa, sacarosa)

5. Conservadores y antimicrobianos
Benzoatos, ácido cítrico, nitratos y nitritos, parabenos,
salicilatos, ácido sórbico, agentes sulfatadores

6. Estabilizadores
Etilendiaminotetraacetato (EDTA), gomas (p. ej., carragenina, guar, otras), ceras

Modificada de: Wilson BH.10

Antioxidantes

La función de los antioxidantes como aditivos alimentarios es pre-

venir que los lípidos sufran degradación oxidativa.16 Esto provoca
la preservación de la grasa y disminuye el tiempo de descompo-
sición de los alimentos. Se encuentran, p. ej., en margarina, aceite
vegetal, grasa animal, carne, pescado, panadería, productos he-
chos a base de papas, aderezos para ensaladas, cerveza y cerea-
les entre otros. Los principales antioxidantes que se han estudia-

[Link]
do en relación con las reacciones alérgicas, en especial la urticaria
crónica, son el hidroxianisol butilado (BHA por sus siglas en in-
glés) y el hidroxitolueno butilado (BHT por sus siglas en inglés).11

410 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
En un trabajo publicado por Goodman y colaboradores se realizó
reto alimentario a dos pacientes con urticaria crónica relaciona-
da con antioxidantes y colorantes, previa dieta de eliminación. El
reto con BHA y BHT fue positivo, se mostró mejoría con la dieta
de eliminación, y exacerbaciones sintomáticas con la ingesta ac-
cidental de estos aditivos.17 En una revisión sistemática donde se
incluyeron 74 pacientes con historia de dermatitis de contacto,
el galato, otro antioxidante común, se reportó en 64% mediante
una prueba de parche positiva y manifestaciones clínicas como
edema de labios (5%), posterior a la ingesta de alimentos que lo
contienen.18

Tabla 4: Clasificación de colorantes.10

Índice No. Código

Color Nombre común de color Europeo FD&C

Azul Azul brillante 42090 E133 Azul No. 1

Indigotina, índigo carmín 73015 E132 Azul No. 2
Azul charol V 42051 E131

Verde Clorofila 75810 E140

Verde rápido 42053 E143 Verde No. 3

Naranja Annatto, bixina 75120 E160b

Amarillo ocaso 15985 E110 Amarillo
No. 6

Rojo Rojo allura 16035 E129 Rojo No. 40

Amaranto 16185 E123 Rojo No. 2
Ácido carmínico 75470 E120
Eritrosina 45430 E127 Rojo No. 3
Ponceau 4R 16255 E124

Amarillo Amarillo de quinoleína 47005 E104

Amarillo de gardenia 75100 E164
Tartrazina 19140 E102 Amarillo
Curcumina 75300 E100 I No. 5
[Link]
Cúrcuma 75300 E100 II

Modificada de: Wilson BG et al.10

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 411

Índice
 Tabla 5: Reacciones alérgicas inducidas por alimentos.15

Reacciones
Reacciones mixtas IgE e IgE Reacciones no
mediadas por IgE no mediadas mediadas por IgE

Piel Urticaria Dermatitis atópica Dermatitis por

Angioedema contacto
Enrojecimiento Dermatitis
herpetiforme

Respiratorias Rinoconjuntivitis Asma Síndrome de

alérgica Heiner
Edema laríngeo
Broncoespasmo

Gastrointestinales Síndrome de Esofagitis Síndrome

alergia oral (SAO) eosinofílica enterocolitis
Colitis aguda Gastroenteritis inducida por
Vómito eosinofílica proteínas
Diarrea alimentarias
Síndrome
proctocolitis
Síndrome de
enteropatía
Enfermedad celiaca

Generalizadas Anafilaxia

Modificada de: Sampson.15

Emulsificadores y estabilizadores

Los emulsificadores son elementos que ayudan a mezclar dos sustancias

que son poco miscibles en un producto.13 El emulsificador más común
es la lecitina, extraída de la soya, utilizada en una gran variedad de pro-
ductos como el pan, mayonesa, yogur, quesos, espuma decorativa en
diversos platillos, etcétera. Existen reportes de dermatitis de contacto,
asma y urticaria aguda relacionados con la ingesta de este aditivo. Ghol-

[Link]
mie y su equipo realizaron un estudio en niños con alergia a soya no me-
diada por IgE, no evidenciando reacción alérgica al consumir alimentos
con lecitina de soya en un reto doble ciego placebo controlado.19-21

412 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Las gomas son agentes espesantes que incrementan la viscosidad
de la mezcla sin cambiar el sabor de la comida. La goma guar se
extrae de verduras provenientes de la India (Cyamopsis tetragonolo-
bus), se utiliza como estabilizador y emulsificador particularmente de
productos como helados, catsup, aderezos para ensaladas, yogurts
y productos horneados.4,16 En un estudio realizado en Canadá traba-
jadores con asma ocupacional expuestos a harina, psyllium y goma
guar presentaron mejoría después de evitar la exposición a estos
agentes por 5.7 años, la reactividad fue confirmada por IgE específi-
ca y pruebas cutáneas.22

Aromatizantes y potenciadores del sabor

Glutamato monosódico (GMS)

Es un aminoácido no esencial que se utiliza como potenciador de sa-

bor.22 El ser humano puede distinguir cuatro sabores primarios: dul-
ce, salado, amargo y ácido. Existe un quinto sabor conocido como
umami el cual se ha descrito como el sabor delicioso típico de la
comida asiática, que previamente se obtenía de manera natural de
algas marinas, actualmente se produce fermentando Corynebacte-
rium glutanicum, una bacteria Gram positiva productora de ácido
glutámico. Puede producirse también por la fermentación de pulpa
de remolacha, caña de azúcar, yuca o maíz.13,22
En la Tabla 6 se mencionan los diversos nombres con que se co-
noce el GMS según la FDA.22 En 1968 en una carta a los editores en
el New England Journal of Medicine, el Dr. Robert Kwow reportó por
primera vez el síndrome del restaurante chino, el cual es un conjunto
de síntomas en los que se incluyen entumecimiento en la parte pos-
terior del cuello que se irradia a ambos brazos y espalda, debilidad
generalizada, diaforesis, cefalea y enrojecimiento.4,23
Existen reportes de exacerbación de asma debidos a la ingesta
de GMS, no obstante no se logró establecer en estos la asociación
mediante reto oral doble ciego.24 En un estudio multicéntrico que
estudió a pacientes que afirmaron tener síntomas relacionados con
la ingesta de GMS, se evidenció que 53% fueron positivos a este
aditivo en el desafío oral con una dosis de hasta 5 g, con síntomas

[Link]
no persistentes ni graves, inconsistentes y no reproducibles y no se
observaron cuando se administró GMS en la comida, 28% reacciona-
ron a placebo.25

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 413

Índice
 Tabla 6: Etiquetado de alimento con glutamato monosódico (GMS).22

Glutamato libre Glutamato vinculado

Glutamato monosódico HVP (por sus siglas en inglés)

Glutamato monopotásico MPP (por sus siglas en inglés)

Ácido glutámico Saborizante natural

Ácido glutámico clorhidrato Sabor o condimento

Glutamato Extracto de kombu

Extracto de levadura autolizada

HVP = proteínas vegetales hidrolizadas. MPP = fosfato monopotásico.

Modificada de la tabla de Woessner K.22

Especias

Son aditivos aromáticos derivados de alimentos vegetales.16 Se utilizan

como potenciadores de sabor de los alimentos. Se pueden clasificar
por su gusto, por la parte de la planta de donde se extraen, o por su
taxonomía, como se ejemplifica en las Tablas 7 y 8.26 No existen mu-
chos reportes de hipersensibilidad a toda la extensa lista de especies.
Se realizó un estudio en el que únicamente 2% de 589 adultos estu-
diados con diagnóstico de alergia alimentaria mostraron reactividad
a diferentes especias.27 Se han reportado casos aislados de dermatitis
atópica por pimiento verde, paprika y curry.28,29 Gracias al diagnósti-
co molecular se ha objetivado la existencia de la reactividad cruzada
entre alérgenos de pólenes y diferentes especias, lo que se traduce
clínicamente en patologías como el síndrome polen-alimento debido,
p. ej., a la relación entre el determinante antigénico Bet v 1 del abedul
y alimentos como el apio, pimiento, pimienta e hinojo, entre otros.30,31

Edulcorantes
[Link]
Los artificiales actúan como saborizantes con la finalidad de dis-
minuir el contenido calórico de un alimento, entre éstos encon-

414 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
tramos al aspartamo, sacarina, sucralosa, acesulfamo potásico y
glucósido de esteviol entre otros.13 En la Tabla 9 se enumeran los
presentes en el mercado.32,33 Son pocas las reacciones adversas

Tabla 7: Clasificación por sabor de especias comunes.26

Especias picantes Especias de sabor suave

Pimienta blanca y negra, mostaza, pimiento rojo Pimentón

Especias aromáticas Hierbas y verduras aromáticas

Clavo, comino, semillas de eneldo, semillas Tomillo, albahaca, laurel, mejorana,

de hinojo, nuez moscada, macis, canela chalote, cebolla, ajo

Tabla 8: Clasificación de especias según su origen.26

Hojas Albahaca, hoja de laurel, cebollino, cilantro, hierba de limón, mejorana,

menta, orégano, perejil, romero, salvia, ajedrea, estragón, tomillo

Corteza Canela

Semillas Cardamomo, cilantro, comino, eneldo, hinojo, trigonella,

nuez moscada, mostaza, amapola, sésamo

Flores/brote/pistilo Clavo, lavanda, azafrán

Frutas/bayas Pimienta de Jamaica, pimienta negra, pimiento

rojo, paprika, vainilla, anís estrellado

Bulbos Cebolla, ajo, poro

Rizoma/raíz Rábano picante, jengibre, cúrcuma, wasabi

Arilo
[Link]
Macis (cobertura de semillas)

Modificada de: Embuscado.26

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 415

Índice
 Tabla 9: Tipos de edulcorantes en el mercado.32,33

Edulcorantes

Aspartamo
Sacarina
Sucralosa
Acesulfamo
Glucósido de esteviol
Eritritol
Xilitol (o azúcar de abedul)

reportadas a estas sustancias y aunque se les atribuyen muchos

efectos adversos, pocos han sido demostrados. El aspartamo pue-
de inducir dermatitis por contacto, lo que se atribuye al contenido
de su metabolito el formaldehído. Sin embargo, la ingesta diaria
de aspartamo debe ser abundante para inducir la acumulación de
éste.34,35 En un estudio en pacientes con diagnóstico de urticaria
crónica en el que se realizaron pruebas de reto doble ciego con
aspartamo no se reportaron reacciones.6 Por otro lado, se reportó
la presencia de urticaria en una paciente de sexo femenino tras el
consumo de un alimento endulzado con acesulfamo, confirmando
su causalidad con una prueba de reto positiva; de igual manera se
describe paciente masculino con eritema generalizado y dermati-
tis palpebral de causa desconocida, con disminución importante
del cuadro al suspender un medicamento que contenía asparta-
mo como excipiente.36 También podemos encontrar en la literatu-
ra reportes de anafilaxia posterior al consumo de productos con
xilitol y eritritol.37,38

Colorantes

Un aditivo de color es cualquier tinte, pigmento u otra sustancia

añadida a un alimento, medicamento o cosmético.39 Son compo-
nentes importantes de muchos productos, haciéndolos atractivos,
apetecibles e informativos. El color agregado sirve también como
una especie de código que nos permite identificar productos a la

[Link]
vista, como sabores de dulces, dosis de medicamentos y lentes de
contacto izquierdos o derechos. Los colorantes se pueden clasifi-
car según su origen en naturales, sintéticos y minerales.13 Los colo-

416 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
rantes sintéticos se dividen en azoicos (tartrazina, amarillo naranja,
ponceau 4R o rojo cochinilla) y no azoicos (eritrosina, amarillo qui-
noleína e indigotina).40 A pesar del uso generalizado de colorantes
alimentarios, las reacciones alérgicas relacionadas con estos son
muy raras en la población con una prevalencia de 0.14% a alrede-
dor de 2%.41

Colorantes naturales

El achiote es un colorante naranja-amarillo que se extrae de semi-

llas del árbol tropical Bixa orellana.4 Se usa en el queso, mantequilla,
pollo, cremas para café, helados y bebidas, así como en cosméticos,
champús y cremas corporales consideradas naturales o veganas.4,42
En un estudio elaborado por Mikkelsen y colaboradores se realizó
un reto alimentario con extracto de achiote en 56 pacientes con ur-
ticaria crónica, angioedema o ambas, resultando positivo en 26% de
los pacientes estudiados.43 Existe un reporte de caso de anafilaxia
en un paciente tras la ingesta de achiote corroborado con pruebas
cutáneas.42,44
El carmín de cochinilla es un colorante natural rojo que se obtiene
a partir del cuerpo seco del insecto Dactylopius coccu, ampliamente
utilizado como agente colorante para productos sabor fresa, dulces,
salsas, derivados de carne y cosméticos, entre otros. Su ingesta ha
provocado reacciones graves de anafilaxia, así como exacerbaciones
de dermatitis atópica con diagnóstico mediante prueba de par-
che.45-50 La reacción alérgica a este aditivo puede identificarse por
medio de reto alimentario y pruebas cutáneas.12

Colorantes sintéticos

La tartrazina (Amarillo No. 5) es el colorante artificial más comúnmen-

te usado en postres, bebidas, golosinas y diferentes tipos de alimen-
tos.16,51 Los colorantes azoicos como la tartrazina ingresan al cuerpo
por vía oral y pueden ser metabolizados por las enzimas azoreducta-
sas de los microorganismos intestinales para formar aminas aromáti-
cas.52 Su ingesta diaria aceptable es de 7.5 mg/kg.
En un metaanálisis Cochrane, se demostró incierto el papel de

[Link]
la tartrazina en la inducción de asma.53 Se ha propuesto también la
existencia de reactividad cruzada entre la tartrazina y el ácido acetil-
salicílico para exacerbar episodios de broncoespasmo; sin embargo,

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 417

Índice
 los estudios no son concluyentes.53 Se puede concluir que, aunque
existen casos esporádicos de reportes de reacciones adversas a tar-
trazina, en estudios bien diseñados su participación como causante
queda inconclusa y por el momento no se podría nombrar como
causa importante de reacciones alérgicas.54
El azafrán es una especie que se extrae de los estigmas secos de
la flor de Crocus sativus perteneciente a la familia Iridaceae. Posee un
color amarillo oscuro/naranja a rojo oscuro, se utiliza como colorante
de sopas, salsas, paella, quesos, pasteles y licores. Se ha demostrado
que los extractos de azafrán contienen proteínas transportadoras de
lípidos (LTP por sus siglas en inglés), como Cro c 3, con la capacidad
de provocar reacciones sistémicas severas y reactividad cruzada con
otras LTP. En reportes de anafilaxia posterior a la ingesta de arroz
amarillo, se demostró la hipersensibilidad a azafrán por medio de
pruebas cutáneas.55

Conservadores y antimicrobianos

Sulfitos

Son agentes antimicrobianos utilizados para retrasar el pardeamien-

to en ciertos alimentos y alargar su vida útil inhibiendo el crecimiento
de microorganismos por la fermentación.4,16 Pueden estar presentes
de manera natural en alimentos, en especial en alimentos fermenta-
dos como el vino. Otro de sus usos es en la industria farmacéutica
para potenciar los efectos de algunos medicamentos (Tabla 10).56
Los sulfitos comprenden dióxido de azufre (SO2), ácido sulfuroso
(H2SO3) y diversas sales de sulfitos inorgánicos capaces de liberar
SO2 en sus condiciones de uso como son el metabisulfito de sodio

Tabla 10: Ejemplos de medicamentos que contienen sulfitos.56

Epinefrina
Soluciones con isoproterenol
Trimetoprima con sulfametoxazol
Corticosteroides parenterales

[Link] Metoclopramida

Modificada de la tabla de Taylor S et al.56

418 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
y potasio (Na2S2O5, K2S2O5), bisulfito de sodio y potasio (NaHSO3,
KHSO3), y sulfito de sodio y potasio (Na2SO2, K2SO3).56
Algunos de los alimentos que tienen altos niveles de sulfito son
frutas deshidratadas, jugo de limón, lima, uva, cebollas en vinagre,
pan y mariscos.16 Los efectos adversos que se han asociado a su
ingesta incluyen exacerbaciones de asma, náusea, vómito, diarrea,
dolor abdominal, cólicos intestinales, urticaria, rash, angioedema y
anafilaxia, aunque con excepción del asma, no se ha podido corrobo-
rar completamente su causalidad.57,58
El mecanismo de acción de las reacciones provocadas por sul-
fitos no está bien descrito, se cree que la inhalación de dióxido de
azufre generado en el estómago posterior a la ingesta de alimentos
o medicamentos que los contengan puede causar sintomatología.58
Asimismo, se ha demostrado que existe un mecanismo de hipersen-
sibilidad tipo I mediado por IgE. Yang y su equipo reportaron que,
de 53 pacientes con diferentes síntomas tras la ingesta de alimentos
o bebidas alcohólicas, 9.4% presentaron pruebas cutáneas positivas
a sulfitos.59,60 Otros estudios de investigación han demostrado que
el bisulfito de sodio usado como agente conservador en broncodi-
latadores o administrado por vía oral o intravenosa puede producir
broncoconstricción, lo que nos lleva a la conclusión que no sólo es
importante el agente, sino la vía de administración para su capacidad
de producir una reacción adversa.60-62

Benzoatos

El ácido benzoico y el benzoato de sodio se utilizan ampliamente como

agentes conservadores antimicrobianos en alimentos.63 Se encuentran
presentes en bebidas gasificadas y alcohólicas, jugos, quesos, gomas
de mascar, productos lácteos congelados, sustitutos de azúcar y que-
sos.16,63 En forma natural en alimentos como ciruela pasa, canela, clavo y
bayas como ácidos libres, sales libres, ésteres o amidas. Los benzoatos
que han sido aprobados por la FDA para su utilización como aditivos
alimentarios reconocidos como seguros se enumeran en la Tabla 11.63
Existen reportes de prurito generalizado al consumo de los ben-
zoatos, y al menos uno de anafilaxia al consumir mostaza y queso.64,65
En un estudio realizado por Pacor y su grupo 8.8% de 226 pacientes

[Link]
con rinitis no alérgica con síntomas objetivos y subjetivos mostraron
mejoría al eliminar estos aditivos de su dieta, por lo que se sugieren
como disparadores o agravantes de rinitis crónica.66

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 419

Índice
 Tabla 11: Benzoatos aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés).

Benzoatos Ejemplos de uso

Ácido Benzoico Mermeladas, bebidas gasificadas, repostería

Benzoato de Sodio Concentrados de bebidas, dulces, margarina

Propil parahidroxibenzoato Jugos, pastelería, vinos, mayonesa, catsup

Diagnóstico

El diagnóstico de alergia a los diferentes aditivos alimentarios debe

iniciar con una detallada historia clínica. La sospecha debe dirigir-
se a éstos cuando hay antecedentes de reacciones adversas a va-
rios alimentos no relacionados, reacciones adversas a un alimento
preparado comercialmente pero no cuando se prepara en casa, y
agravamiento de una enfermedad preexistente, como la dermatitis
atópica, sin explicación.67 Aun así, el diagnóstico preciso únicamen-
te con la anamnesis es muy complicado, por lo que se recomienda
descartar alérgenos comunes y buscar alérgenos ocultos dentro de
la comida.
Un alérgeno se puede definir como oculto cuando no se reconoce
o no se declara en la etiqueta de un producto que se considera segu-
ro, esta omisión no siempre es intencional. Existen diversas formas en
las que los alérgenos se enmascaran en los alimentos, p. ej., términos
poco comunes o información engañosa en las etiquetas, contamina-
ción, descuido, cambio deliberado en los ingredientes, entre otros.68
En un estudio realizado por Añíbarro y colaboradores en 436 pa-
cientes con diagnóstico de alergia alimentaria que presentaron 530
reacciones alérgicas, 22.4% se debió a alérgenos ocultos.68
La gran mayoría de las reacciones adversas a estos elementos
son por mecanismos no mediados por IgE, por lo que los estudios

[Link]
de hipersensibilidad inmediata como las pruebas cutáneas o la IgE
específica, tienen una utilidad limitada.13 Por otro lado existen pu-
blicaciones donde se ha demostrado la hipersensibilidad a aditivos

420 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
alimentarios, como achiote, azafrán, rojo carmín, manitol y gomas
vegetales, por medio de la determinación de IgE; sin embargo, la
mayor parte de estas pruebas resultaron inconsistentes.4
En pacientes que presentan reacciones cutáneas como derma-
titis atópica o de contacto, se ha demostrado que la prueba del
parche puede ser de mucha utilidad diagnóstica en el caso de
reacciones a colorantes, sulfitos, glutamato monosódico, conserva-
dores.13,50 Debido a los altos costos y la dificultad de tener insumos
en gran parte de las áreas clínicas, este método es poco utilizado
en nuestro medio.
El estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria,
incluyendo a los aditivos, sigue siendo la prueba de provocación
oral doble ciego controlada con placebo.69 Para realizar este proce-
dimiento se debe de priorizar la seguridad del paciente, pues es una
prueba que puede desencadenar reacciones potencialmente graves
como la anafilaxia, por lo que se debe tener personal capacitado
para su realización, instalaciones adecuadas, área de enfermería,
área de preparación de alimentos, instrumentos y medicamento para
manejo de urgencias.70 Se deben de seguir los protocolos presentes
en las guías internacionales, en la Tabla 12 se encuentran ejemplos
de dosificación y administración de aditivos alimentarios para el reto
oral.71,72 Actualmente esta prueba solo se realiza en centros especiali-
zados con fines de estudio por su alto costo y grado de dificultad de
mantener una unidad médica capacitada (Figura 1).

Manejo

Una vez identificada la sustancia responsable de la sintomatología

la única manera para evitar reacciones adversas es eliminando de
la dieta los alimentos que lo contengan, tarea que no es fácil. Se le
debe proporcionar al paciente una hoja informativa con el nombre
del aditivo identificado como el causante, así como todos los demás
términos como se pueda encontrar en las diferentes clasificaciones
y alimentos que lo puedan contener. Esta indicación es para ayudar
al paciente a identificar en las etiquetas el listado de ingredientes y
evitar una ingesta accidental. Aun así, no se está exento de esta po-
sibilidad por lo que el paciente y su núcleo deben estar preparados

[Link]
para atender una reacción alérgica aguda.72
Se debe atender y controlar la patología de base, p. ej., dermatitis
atópica, asma o rinitis alérgica. En pacientes que han experimentado

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 421

Índice
 reacciones alérgicas severas se puede recomendar la ingesta de ali-
mentos preparados en casa de manera estricta. No existen estudios
que demuestren la utilidad de la inmunoterapia a pólenes en pacien-
tes con alergia a aditivos por posible reacción cruzada, y solamente
está justificada en individuos que presentan sintomatología respira-
toria concomitante.30

Tabla 12: Administración propuesta para aditivos

alimentarios en la prueba de provocación oral.

Sustancia
utilizada en
la prueba de Placebo Intervalo
Aditivo provocación sugerido Vehículo Dosis de tiempo

Sulfitos Metabisulfito Sacarosa Cápsulas 1, 5, 25, 20-30

de potasio en polvo 50, 100 y minutos
200 mg

Glutamato Polvo de Lactosa, Cápsulas 200, 400, 20-30

monosódico glutamato celulosa o bebida 800, 1,600 minutos
monosódico microcristalina, cítrica mg
bebida cítrica

Tartrazina Polvo de Lactosa Cápsulas Placebo, 3 horas

tartrazina opacas tartrazina
25, 50 mg

Aspartamo Aspartamo Lactosa, Cápsulas 100, 200, 3 horas

celulosa 400, 800
microcristalina mg

Otros Benzoato Lactosa, Cápsulas 1, 25, 50, 20-30

de sodio, otro aditivo sin 100 y minutos
hidroxianisol puede servir colorante 200 mg
butilado, de placebo o cápsulas
hidroxitolueno opacas
butilado,
parabenos,
nitratos y

[Link]
nitritos

Modificada de: Nowak-Wegzyn et al.71

422 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Sospecha de alergia a aditivo alimentario

Historia
clínica
sugestiva No
Sí
Valorar
• Prueba de reacciones
provocación tóxicas o
IgE, TAB
• Identificación Sí metabólicas
o PC
alérgenos
positiva
• Dieta de eliminación No

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

del aditivo
Buscar enfermedad • Tratar patología
atópica de base: de base
Sí • Dieta de eliminación de

Índice
– Urticaria crónica aditivos sospechosos
• Prueba de No – DA • Prueba de
provocación a – EoE provocación
aditivo sospechoso
• Dieta de
eliminación del
aditivo

Figura 1: Algoritmo diagnóstico.

IgE = inmunoglobulina E alérgeno-específica. TAB = test de activación de basófilos. PC = prueba cutánea. DA = dermatitis atópica.
EoE = esofagitis eosinofílica.

[Link]
Modificada de: Velázquez-Sámano et al.13

423
 Conclusión

Todas las alergias alimentarias, incluyendo a los aditivos, constituyen

un problema psicológico, social y potencialmente grave para los pa-
cientes. Durante el abordaje no se debe perder el objetivo primordial
que es identificar al agente causal y procurar la calidad de vida del
paciente. El abordaje debe ir de la mano con las necesidades y cos-
tumbres. Para poder identificar la alergia a aditivos alimentarios es su-
mamente importante que el médico tratante sepa identificarlos, desde
su nombre, hasta su preparación, localización y clasificación. Debe-
mos apoyarnos con las diferentes agencias reguladoras de alimentos
como la FDA, la Clasificación de UE y la COFEPRIS, entre otras, pues
con la importación de productos de todo el mundo, la nomenclatura
varía. Otro elemento importante para la identificación de una reacción
adversa por aditivos es sospecharla, haciendo uso de una detallada
historia clínica. Se puede sugerir inclusive llevar diarios de alimenta-
ción a los pacientes mientras se encuentran en estudio para facilitar la
búsqueda. Ya encontrado el agente causal, la base de todo el manejo
debe ser mejorar la calidad de vida del paciente, formular un plan tan-
to para aliviar síntomas presentes como evitarlos por ingestas futuras.
Sólo informando al paciente y haciéndolo parte de su manejo se pue-
de llegar a esta meta.

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[Link]

428 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. El aspartamo puede inducir dermatitis por contacto debido a

su contenido de:
a) Formaldehído.
b) Acesulfamo potásico
c) Glucósido de esteviol
d) Eritrosina

2. Es el colorante azoico más comúnmente usado en postres,

bebidas y golosinas.
a) Achiote
b) Carmín
c) Tartrazina
d) Eritrosina

3. Son agentes antimicrobianos utilizados para retrasar el par-

deamiento en ciertos alimentos y alargar su vida útil:
a) Benzoatos
b) Gomas
c) Emulsificadores
d) Sulfitos

4. ¿Cuál de los siguientes aditivos es causante del síndrome del

restaurante chino?
a) Xilitol
b) Ácido benzoico
c) Cúrcuma
d) Glutamato monosódico

5. Agentes espesantes que incrementan la viscosidad de la mez-

cla sin cambiar el sabor de la comida:
a) Emulsificadores
b) Gomas
c) Aromatizante
d) Edulcorante
[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 429

Índice
 Capítulo 18

Enfermedad celíaca
Ileana María Madrigal Beas,
Claudia Elizabeth Jiménez Carrillo,
Christian Jaramillo Buendía, Elizabeth Hernández Chávez

Mensajes clave

• La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad autoinmune

desencadenada por la ingesta de gluten y proteínas relacio-
nadas, que afectan a personas con susceptibilidad genética.
• La prevalencia de EC en México se estima entre 0.5-0.7% aso-
ciada principalmente a un genotipo HLA predominantemen-
te DQ8.
• La positividad de anti-tTG IgA y anti-EMA apoya el diagnósti-
co de EC.
• El análisis de antígenos de histocompatibilidad DQ2/DQ8 es
útil para descartar EC en situaciones especiales, como atrofia
de vellosidades con serología negativa.

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) también conocida como enteropatía no

alérgica sensible al gluten es considerada una enfermedad autoin-

[Link]
mune multisistémica caracterizada por inflamación crónica afectan-
do primariamente al intestino delgado en individuos genéticamente
predispuestos.1-3

430 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 En aquéllos genéticamente susceptibles, la exposición al gluten
es una condición necesaria para inducir la EC. El gluten es un tipo de
proteína que existe principalmente en el trigo, la cebada y el cente-
no, representa entre 80 a 85% de la proteína total en el trigo.4 Es una
mezcla de cientos de proteínas compuestas por monómeros, oligó-
meros y polímeros, principalmente gliadina y glutenina.4,5 Además se
encuentran enriquecidos con prolaminas.
La gliadina es considerada el principal estimulante antigénico
en los pacientes con susceptibilidad genética a desarrollar EC.4 La
hidrólisis incompleta de la gliadina, por la deficiencia natural de pro-
teasas en el intestino, es capaz de estimular una respuesta inmune,
afectando la mucosa intestinal.4
En los individuos afectados se produce una reacción inmune
adaptativa que se favorece por la formación de anticuerpos tipo IgA
e IgG contra la enzima tisular transglutaminasa (TTG), gliadina, endo-
misio y péptidos gliadina deaminados.3,5
Es la única enfermedad autoinmune desencadenada por la inges-
ta de gluten en la dieta, con mejoría de los síntomas una vez retirado
de la alimentación, en la mayoría de los pacientes:6 afecta más a mu-
jeres y se asocia con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)
con comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes: enferme-
dad tiroidea (Graves y Hashimoto) y diabetes mellitus tipo I (DM I).6

Epidemiología

En la actualidad, se observa un incremento de 1% anual de personas

afectadas en el mundo,3 reportándose casos en Europa, norte de África,
Oriente Medio, India y norte de China, mostrando una prevalencia de
1:70 a 1:300 en la mayoría de ellos.7,8 En Estados Unidos se considera
1% de la población, más predominante en la raza blanca que en afroa-
mericanos y latinos; con diferentes manifestaciones clínicas.3,6 La enfer-
medad celíaca puede ocurrir a cualquier edad. Aunque gran parte de
los estudios muestran que la mayoría de los pacientes la desarrolla an-
tes de los 10 años. La incidencia de la enfermedad celíaca es mayor en
mujeres que en varones 2:1 (17 vs 7.8/100,000).6 Se consideran dos pi-
cos: en los primeros dos años de vida y en la tercera década de la vida.9
La prevalencia de EC en México se estima entre 0.5-0.7%, con

[Link]
800,000 a 1’000,000 de personas afectadas.1 En población mexicana
se ha calculado una seroprevalencia de anticuerpos anti-tTG y anti-
endomisio (EMA) de 0.59% (0.27-1.29%), asociadas principalmente

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 431

Índice
 a un genotipo HLA predominantemente DQ8. Estas observaciones
indican que la prevalencia y susceptibilidad genética de la población
mestiza es similar a la mundial.1 Se ha determinado que 6% de los
pacientes adultos con diabetes mellitus tipo I (DM I), 9% de los niños
con DM I, 3.5% de las mujeres con infertilidad, 3% de los diagnosti-
cados con síndrome de colon irritable e incluso 23% de los niños con
síndrome de Williams Beuren padecen EC.1,4
Aunque la enfermedad celíaca tiene un componente genético im-
portante, la concordancia en gemelos homocigotos es de 50%, obser-
vándose una influencia importante del factor ambiental.3,9 La susceptibi-
lidad genética está conferida por los alelos de histocompatibilidad HLA-
DQ2 con el heterodímero típico DQA1*0501/DQB1*201 presente en el
95% de los casos y el HLA-DQ8 con el heterodímero HLA-DQB1*0302
en el restante 5%.1 Se ha observado hasta 40% de la población con los
alelos mencionados sin afectación de la enfermedad.3
Hoy en día, hay estudios en los que se consideran las modificacio-
nes epigenéticas, influidas por el medio ambiente en diferentes enfer-
medades autoinmunes, entre ellas la EC,9 ya que factores epigenéticos
pueden modular la expresión de genes, aumentando o disminuyendo
su expresión. Observándose alteraciones en los receptores toll (TLR) 7
y 8 en los niños con EC menores de siete años, mientras en los adultos
alteraciones en la IL-2, IL-15 y 21, con mayor daño intestinal.9
Considerándose factores ambientales implicados como: las infec-
ciones gastrointestinales por rotavirus en niños y Campylobacter en
adultos, así como el uso de antibióticos e ingesta de inhibidores de
la bomba de protones.3,6
Un metaanálisis mostró que la introducción tardía del gluten (> 6
meses) incrementa el riesgo del desarrollo de enfermedad celíaca.3
Por ello la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica recomienda introducir el gluten entre los cuatro
y 12 meses de edad.2,6 Otros estudios han relacionado la ingesta de
grandes cantidades de gluten y alteraciones en el microbioma como
el aumento de Gram negativos a nivel del duodeno.3

Existen factores de riesgo para el desarrollo de EC:

Familiares con EC en primero y segundo grado. Diabetes

[Link]
mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune, síndrome de Down, Williams
y Turner, artritis idiopática juvenil, anemia por deficiencia de hierro
sin causa aparente, enfermedades hepáticas autoinmunes, deficien-

432 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
cia selectiva de IgA, osteopenia y osteoporosis causa inexplicable,
hemosiderosis pulmonar, migraña, ataxia, neuropatía, psoriasis, talla
baja descartando alguna causa, dermatitis herpetiforme y psoriasis,
hipoplasia del esmalte dental e infertilidad primaria.1,10

Fisiopatología

En la enfermedad celíaca, las células T CD4 específicas para el antíge-

no del gluten en pacientes que tienen un fenotipo estrecho pueden
impulsar las respuestas inmunes patógenas de otras enfermedades
autoinmunes y persistir durante décadas.
Las células T CD4 que conducen a la enfermedad pueden silen-
ciarse mediante mecanismos de desviación o eliminación inmune,
mediante la muerte celular inducida por reactivación o mediante el
uso de anticuerpos dirigidos a marcadores fenotípicos característi-
cos, incluidos los marcadores de activación. Además, las células T
CD4 que conducen a la enfermedad pueden controlarse mediante
agonistas de la inhibición del punto de control o antagonistas de
la estimulación del punto de control, así como interfiriendo con la
orientación a tejido específico o inflamado.10-12
En consecuencia, las células T CD4 específicas de la enfermedad
forman una cicatriz inmunológica en la EC y probablemente en otros
trastornos autoinmunes.10,11
La principal proteína antígeno que causa la EC es la gliadina, que
contiene glutaminas y prolaminas, y no pueden ser digeridas por
las enzimas digestivas y la peptidasa del borde en cepillo.5,12 Los
péptidos ricos en prolaminas están protegidos de la proteólisis por
enzimas de membrana de borde de cepillo gástrico, pancreático e
intestinal, por lo que tienen la oportunidad de acumularse en altas
concentraciones en el intestino delgado.
Además de los hallazgos biológicos, bacterias y enzimas pueden
conducir a estrategias novedosas y efectivas para desintoxicar los
péptidos de gluten que llegan al intestino delgado proximal. Parte
del gluten es hidrolizado por proteasas microbianas orales en la cavi-
dad oral, reduciendo así su inmunotoxicidad.12
La mayor parte del gluten es hidrolizado por la pepsina en péptidos
de alto peso molecular en el estómago. Los péptidos que entran en el

[Link]
intestino delgado desde el estómago no se degradan fácilmente debi-
do a su rica prolina. Permanecen en el intestino durante mucho tiempo
y aumentan la probabilidad de desencadenar una respuesta inmune.5,11

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 433

Índice
 Un gran número de péptidos poliméricos inmunogénicos reuni-
dos en la luz intestinal, incluidos principalmente péptidos inmuno-
dominantes (como el péptido P57-P89 y el péptido 33 en α-gliadina)
y péptidos dominantes no inmunes (como P31~P43), desencadenan
la respuesta inmune adaptativa mediada por las células CD4 + Th1
y la respuesta inmune innata mediada por linfocitos intraepiteliales
respectivamente, que conduce a la infiltración de células inflamato-
rias epiteliales intestinales, atrofia de vellosidades e hiperplasia de
criptas.5,10-12
Por lo tanto, conducirá a la destrucción de las células epiteliales
intestinales y al aumento de la permeabilidad intestinal, lo que pro-
voca diarrea, distensión y dolor abdominal, dermatitis herpetiforme y
otros síntomas clínicos.5,13
En individuos genéticamente susceptibles, el gluten es una de las
condiciones necesarias para inducir la EC.
La enfermedad celíaca es el resultado de la interacción entre
gluten y factores inmunológicos, genéticos y ambientales. El gluten
contiene dos tipos de proteínas que son: la gliadina y glutenina, en
la cebada las proteínas que causan la enfermedad se denominan
hordeínas, y en el centeno secalinas. Todas estas proteínas relacio-
nadas con el trigo, la cebada y centeno, tienen un origen evolutivo
en común. La avena, menos relacionada a estos cereales, raramente
desencadena la enfermedad celíaca (Figura 1).14
Los péptidos ricos en prolina están protegidos de la proteólisis
por enzimas de membrana de borde de cepillo gástrico, pancreático
e intestinal, por lo que tienen la oportunidad de acumularse hasta
altas concentraciones en el intestino delgado. Sin embargo, se han
identificado bacterias orales que secretan enzimas degradadoras
de gliadina (gluten). Sus enzimas más activas de escisión de gliadina
también habían sido identificadas y purificadas.5,14
La gliadina es pobremente digerida en el tracto gastrointestinal
humano, resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las
proteasas del ribete del cepillo intestinal.14
De esta degradación resultan péptidos de los que se han identi-
ficado muchos epítopes inmunogénicos, de ellos el más importante
es un monómero de 33 aminoácidos. En algunas situaciones patoló-
gicas como cuando hay alteraciones de la permeabilidad intestinal,

[Link]
estos péptidos derivados de gliadina pueden atravesar el epitelio,
donde son determinados por transglutaminasa tisular-2, interactuan-
do así con las células presentadoras de antígenos de la lámina.12,14

434 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
Grano de cereal
Salvado de trigo
Almidón (80-90%)
Endospermo

Proteína (10-15%)
Hidrosoluble (15%) Insoluble en agua (85%)
Gluten
Globulinas Albúminas
Glutelinas Prolaminas
Germen

Gluteninas Gliadina Trigo

En la
Hordenina Hordeína Cebada enfermedad
celíaca
Secalinina Secalina Centeno

Avenina Avenina Avena

Glutelina Zeína Maíz

Figura 1: Clasificación de los granos de trigo: proteínas: globulinas, albúminas y

gluten: (gliadinas y prolaminas) en la enfermedad celíaca.
Adaptada de: Keet CA, et al.16

En la EC se caracteriza por una sobreexpresión de la interleucina

15 por los enterocitos que determinan la activación de linfocitos in-
traepiteliales del tipo natural killer. Estos linfocitos ejercen una acción
citotóxica sobre los enterocitos que expresan complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) tipo 1 en situaciones de inflamación.10,12
La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ antiglia-
dina que se activan al interactuar con el péptido en el contexto de las
células presentadoras de antígenos con complejo mayor de histocom-
patibilidad HLA-DQ2 o HLA-DQ8, expresando citoquinas proinflamato-
rias, especialmente interferón-gamma. Lo anterior genera una cascada
inflamatoria con liberación de metaloproteinasas y otros mediadores
que inducen hiperplasia de criptas y daño de las vellosidades. Ambos
tipos de respuesta inmune determinan el daño de intestino delgado
caracterizado por infiltración de células inflamatorias crónicas en lámi-
na propia y epitelio y atrofia de vellosidades (Figura 2).10,13

[Link]
El fenómeno autoinmune se corrobora al demostrar una respuesta
celular mediada por linfocitos CD4+ y la presencia de autoanticuer-
pos en contra de la transglutaminasa tisular (anti-tTG y tTG2), que

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 435

Índice
 Inmunidad Degradación parcial Inmunidad
Proteasas humanas
innata del gluten adaptativa
Estrés epitelial

NKG2D
MICA/B
LIE HLA-E LIE LIE LIE
NKG2C
Activación de los LIE
IL-15
IFN-α
Desamidación IFN-γ
IL-21
mediante la TG2
CPA HLA-DQ2/8 Anticuerpos
IL-10 antigluten y
TGF-β CP
Respuesta proinflamatoria de los LT anti-TG2
Treg
específica al gluten
Lámina propia
Sitio inductivo de los GM
TCR CD4+
CPA LT LB
HLA-DQ2/8

Figura 2: En la enfermedad celíaca existen alteraciones de las respuestas inmunes

innata y adaptativa.
Adaptada de: Verdu EF. Microbiota y enfermedad celíaca. BIOCODEX.
Instituto de Investigación de la Salud Digestiva de la Familia Farncombe, Universidad
McMaster, Hamilton, Canadá. Inmunidad innata: IL-15 activa linfocitos intraepiteliales NK.
Inmunidad tardía: CD4+ expresa citocinas proinflamatorias interferón-gamma.

son proteínas pertenecientes a una familia de enzimas citoplásmicas

dependientes de calcio.1,5,13

Manifestaciones clínicas intestinales

de la enfermedad celíaca

Presentación clínica

La EC se diagnostica con una proporción de mujeres a hombres que

varía de 2:1 a 3:1.5,10 Sin embargo, según el cribado serológico, la pro-
porción real de mujeres a hombres es de 1.5:1.5 La enfermedad puede
ocurrir a cualquier edad, desde la primera infancia hasta los ancianos,
con dos picos de inicio: uno poco después del destete con gluten en

[Link]
los primeros dos años de vida y el otro en la segunda o tercera déca-
das de vida. El diagnóstico de EC puede ser difícil, ya que los sínto-
mas pueden variar significativamente de paciente a paciente.15

436 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 En 2011, la clasificación de Oslo de EC identificó las siguientes
presentaciones clínicas: clásica, no clásica, subclínica, potencial y
refractaria.11 En lugar de la categorización “clásica/no clásica”, que no
refleja completamente las presentaciones clínicas actuales, en esta
revisión se utilizará una terminología más práctica, es decir, intestinal/
extraintestinal. Estos dos términos representan mejor los principales
fenotipos clínicos de la EC, que pueden ocurrir individualmente (es
decir, intestinal vs extraintestinal) o en combinación.14
La forma intestinal de la EC se detecta con mayor frecuencia en la
población pediátrica y en niños menores de tres años y se caracteriza
por diarrea, pérdida de apetito, distensión abdominal y retraso en
el crecimiento.14 Los niños mayores y los adultos pueden quejarse
de diarrea, hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal o pérdida de
peso.13
Sin embargo, en adultos, el síndrome de malabsorción con dia-
rrea crónica, pérdida de peso y astenia significativa es bastante raro.
A pesar de su detección poco común, este fenotipo puede causar
hospitalización debido a caquexia, sarcopenia, hipoalbuminemia sig-
nificativa y anomalías electrolíticas. Por el contrario, una presentación
similar al síndrome del intestino irritable (SII) con estreñimiento o
síntomas intestinales alternos y/o dispepsia, como náuseas y, a veces,
vómitos, es más frecuente.11

Manifestaciones extraintestinales
de la enfermedad celíaca

Los síntomas extraintestinales son comunes tanto en niños como en

adultos.11,14 Incluyen anemia microcítica por deficiencia de hierro, de-
tectable en hasta en 40% de los casos por causa de malabsorción de
hierro o inflamación crónica,14 poco común, anemia macrocítica por de-
ficiencia de ácido fólico y/o vitamina B12. Los cambios en la densidad
mineral ósea, incluida la osteopenia o la osteoporosis, que afectan apro-
ximadamente 70% de los pacientes en el momento del diagnóstico, es-
tán relacionados con la absorción alterada de calcio y vitamina D3.13
En los niños, el retraso del crecimiento y la baja estatura pueden
aumentar la sospecha de una EC subyacente. Otros signos incluyen
defectos del esmalte dental, estomatitis aftosa identificada en apro-

[Link]
ximadamente 20% de los pacientes con EC no diagnosticados12,13
de hipertransaminasemia (40-50% de los pacientes no tratados),
que pueden atribuirse a la translocación de antígenos bacterianos y

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 437

Índice
 alimentarios que llegan al hígado debido al aumento de la permea-
bilidad intestinal.5,13
Una amplia gama de síntomas neurológicos, como dolor de ca-
beza, parestesia, neuroinflamación, ansiedad y depresión, pueden
ser detectables en pacientes con EC. La presentación clínica también
puede incluir cambios en la función reproductiva caracterizados por
menarquia tardía, amenorrea, abortos espontáneos recurrentes, na-
cimiento prematuro, menopausia temprana y cambios en el número
y la movilidad de los espermatozoides.5,13
La dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de la
EC caracterizada por grupos herpetiformes de pápulas y vesículas
pruriginosas en la piel y depósitos granulares de IgA en las papilas
dérmicas. Las lesiones cutáneas en general se mejoran con la absti-
nencia de gluten, pero no en todos los adultos.12
La ataxia del gluten se define como una ataxia esporádica idiopá-
tica en asociación con serología celíaca positiva con o sin enteropatía.
Otras explicaciones alternativas de la ataxia son que deben excluirse los
trastornos genéticos, la isquemia y los fenómenos paraneoplásicos.5,13
Es una alteración neurológica más frecuentemente reportada en
la EC. Los datos de Sheffield sugieren una prevalencia de 20% de
AG entre todos los pacientes con ataxias y 40% entre los casos con
ataxias esporádicas.2,7-9 El uso de anticuerpos de gliadina para probar
el vínculo entre la ataxia y el gluten ha creado cierto escepticismo
hacia la asociación con el gluten.5
La ataxia al gluten se relaciona con poca frecuencia con manifes-
taciones celíacas intestinales o deficiencias de vitaminas y la mejora
con una dieta libre de gluten es posible. Menos de 10% de los casos
con alergia al gluten tienen síntomas gastrointestinales, pero un ter-
cio tiene enteropatía en biopsia.10,11,13 Pocos estudios, principalmente
informes de casos, sugieren en general un efecto favorable de la die-
ta libre de gluten.10,11,15
La sensibilidad al gluten no celíaca es una condición caracteri-
zada por síntomas similares al síndrome del intestino irritable (SII)
manifestaciones extraintestinales, que ocurren en unas pocas horas
o días después de la ingestión de alimentos que contienen gluten,
mejorando rápidamente con la abstinencia de gluten y la recaída. El
requisito previo para sospechar intolerancia al gluten no celiaco es la

[Link]
exclusión de EC y alergia al trigo cuando el paciente todavía está en
una dieta que contiene gluten. Además del gluten, otros posibles cul-
pables de esto son inhibidores de la amilasa-tripsina (ATI) y fructanos

438 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
(ricos en fermentables), oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos
y polioles (FODMAP), que son todos los componentes del trigo y
otros que contengan gluten y no gluten.5,9,15,16

Enfermedad celíaca refractaria

La EC refractaria puede definirse como síntomas persistentes o recu-

rrentes y signos de malabsorción a pesar de una dieta estricta libre
de gluten durante más de 12 meses y en ausencia de otros trastor-
nos que incluyen linfoma manifiesto.17 En la actualidad, dos tipos de
enfermedades celíacas refractarias se reconocen en función de la
presencia o ausencia de linfocitos intraepiteliales (IEL), células que
carecen de CD3 de superficie y generalmente CD8 pero que expre-
san CD3 intracelular (iCD3). Cuando el porcentaje de células T abe-
rrantes está por debajo de 20%, entonces esto se considera como
enfermedad celíaca refractaria tipo 1, mientras que más que esto se
define como una enfermedad refractaria tipo 2. Esta última puede
considerarse como prelinfoma (Pr-EATL) o linfoma de bajo grado de-
bido al alto riesgo de transformación en una malignidad.1,7,8,10
La EC refractaria se diagnostica principalmente después de los 50
años, pero hay casos en más jóvenes que han sido reconocidos. Las tasas
de incidencia varían de 0.04 a 1.5% para ambos tipos de enfermedad
celíaca refractaria. Los pacientes con EC refractaria pueden experimen-
tar síntomas persistentes después de diagnóstico de EC y a pesar de
una (refractariedad primaria) o puede desarrollar síntomas recurrentes
a pesar de la respuesta inicial a una refractariedad secundaria.10,15
En particular, estas manifestaciones pueden revertirse cuando
los pacientes comienzan una dieta estricta sin gluten, aunque la fa-
tiga y algunas manifestaciones neurológicas, así como los síntomas
gastrointestinales (GI) funcionales pueden persistir durante un largo
periodo en un subgrupo de pacientes con EC.10,11,15

Enfermedad celíaca en niños y adolescentes

Diagnóstico

Los signos y síntomas de la enfermedad celíaca son variados y pue-

[Link]
den ser gastrointestinales y extraintestinales, derivadas del cuadro de
malabsorción, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para
llegar al diagnóstico.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 439

Índice
 La presentación en el periodo de lactante es rara, después de la
introducción de la alimentación complementaria con exposición al
gluten, puede presentarse falla para crecer, distensión abdominal, pu-
diendo progresar a anemia, diarrea crónica y malabsorción intestinal.
Los síntomas extraintestinales se encuentran descritos en la Tabla 1.18,19
Si bien el diagnóstico se considera un reto, se debe tener un alto índi-
ce de sospecha, para esto se requiere una historia clínica completa, explo-
ración física y se sugiere el algoritmo diagnóstico referido en la Figura 3.

Tabla 1: Signos y síntomas asociados a enfermedad celíaca.

Tipo de afectación Signos y síntomas

Gastrointestinal Falla para crecer

Malabsorción intestinal
Dolor abdominal cónico
Diarrea crónica o intermitente
Dispepsia, flatulencia, distensión abdominal
Úlceras aftosas
Pancreatitis

Hepático Elevación crónica de aminotransferasas,

enfermedad hepática autoinmune, cirrosis

Hematológico Anemia por deficiencia de hierro, anemia inexplicable

Endocrinológico Amenorrea, retraso en la pubertad, infertilidad

Neurológico Ataxia, depresión, epilepsia, ataxia,

migraña, neuropatía periférica

Reumatológico Artralgias crónicas, artritis

Generales Irritabilidad, fatiga crónica, mialgias

Pérdida en el esmalte dental
Familiar de primer grado afectado

[Link]
Enfermedades asociadas Síndrome de Down, hipotiroidismo, diabetes
mellitus tipo 1, síndrome de Turner, deficiencia
de IgA, síndrome de Williams-Beuren

440 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Sospecha clínica EC No factores
No EC
de riesgo

Considerar falso negativo

IgA total + IgA TTG Negativo Baja ingesta de gluten
Tratamiento inmunosupresor
Manifestaciones extra intest

Positivo
Alta sospecha IgA normal y Buscar otras causas
con datos clínicos alta sospecha de enteropatía

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

IgA TTG > 10× LSN IgA TTG < 10× LSN
HLA-DQ2/DQ8

Índice
IgA EDM Biopsia de intestino Positivo Negativo
Clasificación de
Marsh 2-3
A. Se recomienda realizar IgA, transglutaminasa tisular-IgA y péptidos deaminados
de gliadina-IgG mientras los sujetos estén recibiendo una dieta con gluten.
B. Al menos cuatro biopsias de la segunda porción del duodeno y una a dos de
Enfermedad celíaca bulbo duodenal.
confirmada C. Decisión de realizar prueba genética debe individualizarse (en la mayoría de
los enfermos no será necesaria).
D. Considerar realización de antiendomisiales. EMA = endomisiales. PDG = pép-
tidos deaminados de gliadina. tTG = transglutaminasa tisular.

[Link]
Figura 3: Ruta diagnóstica para enfermedad celíaca en niños, adolescentes y adultos.

441
Adaptada de: Husby S, et al.19
 Ante la sospecha clínica se sugiere realizar tamizaje con toma de
anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (anti-tTG) y en niños
menores a dos años de edad con síntomas sugerentes además de
la anti-tTG la toma de anticuerpos anti-IgG antigliadina deaminada
(anti-DGP). Los anticuerpos antiendomisio son de igual manera
una herramienta diagnóstica. La determinación de los anticuerpos
anti-EMA IgA es sensible y altamente específica, sus niveles séricos
disminuyen en una dieta libre de gluten hasta llegar a ser nega-
tivos. En diferentes estudios se estima su sensibilidad entre 80 y
90%, y especificidad entre 98 y 100% sin diferencia en los grupos
etarios.20-22
De manera general, las pruebas séricas tienen alta sensibilidad y
especificidad, pero existen algunas condiciones en donde se puede
obtener un resultado falso negativo, como la deficiencia selectiva de
IgA, la dieta libre de gluten al momento de realizar la determinación
sérica e ingesta de inmunosupresores, ante esto se sugiere una
determinación basal de IgA sérica para demostrar suficiencia, ase-
gurar la ingesta de gluten por al menos cuatro semanas.1,18 En caso
de contar con un familiar afectado, se sugiere realizar el tamizaje.7,8
Existen patologías en las que se requiere mayor índice de sospecha,
un ejemplo es la deficiencia selectiva de IgA, este tipo de pacientes
tiene 10 a 20 veces mayor probabilidad de desarrollar EC, por lo que
se sugiere en estos casos toma de IgG anti-tTG, anti-DGP, y EMA, en
caso de ser positivo realizar biopsia intestinal.19,20,23
En la última revisión de las guías de EC 2020 en niños, se sugiere
que una determinación de anti tTG-IgA con títulos > 10 veces por
arriba del límite superior normal predice la presencia de enteropatía
Marsh 2/3 (Figura 4) sin necesidad de realizar biopsia intestinal, pero
debido a la variabilidad de los laboratorios se sugiere la toma de IgA-
EMA para disminuir los falsos positivos y así confirmarlo de manera
definitiva.18,21,23
La realización de endoscopia con toma de biopsia de intestino
está indicada en aquéllos en donde los títulos de tTG-IgA son < 10
veces por arriba del límite superior normal, se deben incluir cuatro
muestras, tres de duodeno distal y al menos uno de bulbo duodenal,
la clasificación histológica es la misma que la utilizada en adultos,
Marsh-Obehuber (Husby, Sengul, Rubio-Tapia). No se recomienda

[Link]
la realización de endoscopia con toma de biopsias de control para
evaluar las condiciones del epitelio intestinal posterior al inicio de la
dieta libre de gluten.21,23

442 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplásica 2

Figura 4:

Histopatología en la
enfermedad celíaca.
Adaptada de:
Remes-Troche
Atrofia parcial 3A Atrofia subtotal 3B Atrofia total 3C JM, et al.1

Clasificación de Marsh

0: mucosa preinfiltrativa. Piezas de la biopsia con aspecto normal de la mucosa.

1: los linfocitos intraepiteliales (LIE) se ven aumentados en más de 30% y hay
lesiones leves en la mucosa.
2: además del aumento de los LIE, hay un aumento de profundidad de las criptas
sin reducción de la profundidad de las vellosidades.
3: se distinguen tres tipos:
A. Comienza a haber atrofia en las vellosidades.
B. Atrofia casi total de las vellosidades.
C. Atrofia total de las vellosidades.

La clasificación de Marsh 3 es la lesión clásica de la enfermedad celíaca, sin

embargo, muchos pacientes presentan casos subclínicos o asintomáticos.43,44

[Link]
La determinación de HLA para grupos de riesgo específicamente
HLA DQ2 y DQ8 no se recomienda por el alto costo, aunado a los
posibles falsos positivos en otras entidades.24

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 443

Índice
 Los diagnósticos diferenciales incluyen cualquier enfermedad
intestinal que involucre la mala absorción, algunos ejemplos son:
desnutrición, enfermedad inflamatoria intestinal, enteropatía autoin-
mune, gastroenteritis eosinofílica, sensibilidad al gluten no celíaca,
alergia al trigo, enfermedad de Whipple y linfoma intestinal, por lo
que un adecuado abordaje y sospecha diagnóstica son necesarios
para llegar al diagnóstico correcto (Tabla 2). 1,18,19

Tratamiento

Una vez confirmada la EC, se deberá explicar a los cuidadores y a

los pacientes ajustándose a la edad del mismo, la importancia de
la dieta libre de gluten (DLG) para el éxito y control de la enfer-
medad; existen opciones variadas para sensibilizar al cuidador y al
niño/adolescente como información oral y escrita con panfletos y
páginas web; se basa en evitar durante toda la vida la ingesta de tri-
go, junto con los híbridos: triticale, espelta, kamut, cebada, centeno
y los derivados, así como los alimentos que se sospeche pudieran
estar contaminados, la avena es segura de ingerir, aunque existe la
posibilidad de contaminación cruzada. Llevar este tipo de dieta no
es sencillo, ya que existen alimentos contaminados con el gluten, se
describe que una ingesta de 10 mg/día de gluten es segura para un
paciente diagnosticado con EC, para que un producto empaque-
tado se pueda ofrecer como libre de gluten, debe contener < 20
ppm.9,18,19,21,25
Se ha descrito una intolerancia a la lactosa por la atrofia de las
vellosidades, ésta es transitoria y en los pacientes pediátricos no se
recomienda la suspensión de la misma, y en los casos en los que
se curse con síntomas como distensión abdominal, diarrea, a pesar
de llevar DLG estricta, se sugiere una dieta reducida en lactosa y
reintroducirse de manera total una vez que hayan desaparecido los
síntomas.18,19
La DLG resuelve los síntomas y mejora las lesiones histológicas en
aproximadamente seis meses en una cuarta parte de los casos y ne-
gativización de los marcadores serológicos a los dos años, al llevar de
manera estricta la DLG; al mejorar la superficie de absorción también
mejorará la absorción de micronutrientes.9,25

[Link]
En los casos que se requiera, se deberá suplementar con multivi-
tamínicos, hierro libre de gluten, con previa toma de determinación
sérica de hierro, niveles de vitamina D y vitamina B12.9,18,21

444 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Tabla 2: Diagnóstico diferencial de enfermedad
celíaca con o sin atrofia de las vellosidades.

Vellosidades normales e incremento Atrofia vellosa con/sin incremento

de linfocitos intraepiteliales de linfocitos intraepiteliales

Hipersensibilidad alimentaria Infecciones (esprúe tropical, Giardia,

enfermedad de Whipple, complejo de
Mycobacterium avium, enteropatía por sida

Úlcera péptica Enteropatía autoinmune

Medicamentos (AINE, IBP) Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn)

Infecciones (enteritis viral, Giardia, Inmunodeficiencia común variable

Cryptosporidium, Helicobacter pylori-
asociado a gastroduodenitis)

Inmunodeficiencia común variable Medicamentos (micofenolato,

colchicina, losartán, olmesartán)

Sobrecrecimiento bacteriano Quimio/radioterapia

Enfermedad inflamatoria intestinal Terapia con inmunomoduladores

Colitis microscópica Sobrecrecimiento bacteriano

Síndrome de intestino irritable Déficit nutricional

Síndrome de asa ciega Amiloidosis

Enfermedad injerto contra huésped Gastroenteritis eosinofílica

Disregulación inmune (artritis reumatoide, Enteropatía asociada a linfoma de células T

enfermedad de Hashimoto, esclerosis
múltiple, enteropatía autoinmune,
lupus eritematoso sistémico)

[Link]
Sensibilidad al gluten no celíaca Enfermedad injerto contra huésped

Adaptada de: Al-Toma A, et al.5

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 445

Índice
 La recuperación del estado nutricio se deberá observar de
manera gradual y progresiva, se espera una normalización del
mismo al llevar una adecuada DLG en el periodo de un año, en
el periodo de adolescencia se deberá poner especial atención
ya que, de no presentar adecuada curva de crecimiento, es nece-
saria la evaluación de un endocrinólogo pediatra para descartar
otras causas.18,19
La adherencia a la DLG se basa en la confianza de que el cuidador
principal lleve e instruya al niño o adolescente sobre la misma, exis-
ten cuestionarios que se pueden aplicar, la toma de anti tTG no se
recomienda como parámetro de que se lleva de manera adecuada
una DLG, asimismo no se sugiere la toma de biopsia intestinal como
parámetro para evaluar el apego, a menos que se sospeche de otra
causa de malabsorción intestinal.
Se debe llevar seguimiento de esquema de vacunación de mane-
ra especial a los niveles de anticuerpos contra hepatitis B, de encon-
trarse bajos se sugiere revacunar.14,18

Enfermedad celíaca en el adulto

Diagnóstico

La EC puede presentarse a cualquier edad, teniendo características

universales en la mayoría de los casos, aunque existen especifica-
ciones de acuerdo al grupo de edad. El diagnóstico de enfermedad
celíaca lo definen cuatro partes: los síntomas, la presencia de HLA
DQ2/DQ8, la serología a través de los anticuerpos para enferme-
dad celíaca y las características histológicas de las biopsias duode-
nales (clasificación de Marsh). Existen casos específicos que están
en discusión sobre si es necesaria o no la realización del análisis de
las biopsias duodenales, ya que cumplen el resto de los requisitos
diagnósticos.26
La presencia de otras enfermedades autoinmunes, que se pre-
sentan en enfermedad celíaca apoya aún más el diagnóstico, tales
como: diabetes tipo I, hepatitis autoinmune, tiroiditis autoinmune,
anormalidades cromosómicas como síndrome de Down y síndrome
de Turner. La enfermedad celíaca puede estar presente entre 5 y 10%

[Link]
de los niños con diabetes tipo I.27 Un metaanálisis mostró existencia
entre familiares de primer grado asintomáticos de pacientes con en-
fermedad celíaca hasta de 7.5%.28

446 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Las pruebas serológicas para anticuerpos antitransglutaminasa
tisular (anti tTG-IgA) son importantes en el diagnóstico de enferme-
dad celíaca, ya que incrementan la calidad y conveniencia de los
análisis (ELISA) de alto rendimiento. Los anticuerpos antiendomisio
(anti-EMA) requieren mayor experiencia para su interpretación ade-
cuada y no siempre están disponibles en nuestro medio. El análisis
de anticuerpos de péptido deaminado de gliadina (DGP) tienen alta
precisión, pero es inferior a anti tTG-IgA, los cuales son utilizados
como prueba de escrutinio para enfermedad celíaca en diversas po-
blaciones con baja incidencia.28 Los anticuerpos antiendomisio (anti-
EMA) son adecuados para la confirmación de enfermedad celíaca,
debido a su alta especificidad.5,29,30
La ausencia de HLA-DQ2/DQ8 es utilizada para excluir la enfer-
medad con un alto valor predictivo negativo. Estudios sugieren en
la práctica clínica que la determinación de HLA-DQ2/DQ8 no tiene
valor diagnóstico adicional cuando son elevados los valores séricos
de anti tTG-IgA.31,32
Si los anti tTG-IgA son negativos, pero la sospecha de enferme-
dad celíaca es alta, se debe descartar deficiencia selectiva de IgA y, si
se confirma, solicitar anti-tTG IgG o anti-PDG IgG.1,33
El rendimiento diagnóstico de las pruebas serológicas es eleva-
do, existiendo dos condiciones en donde se pueden dar resultados
falsamente negativos: 1) la deficiencia selectiva de IgA; y 2) cuando
los exámenes se realizan en un paciente que lleva una dieta libre de
gluten o toma medicamentos inmunosupresores.1
La revisión de las biopsias duodenales constituye el diagnóstico
clásico de enfermedad celíaca, esto fue un gran avance al introdu-
cirse como un criterio para enfermedad celíaca en la década de
1950. Las biopsias deben ser realizadas a través de esófago gastro-
duodenoscopia, se requiere tomar cuatro fragmentos de mucosa de
duodeno distal y uno o dos de bulbo duodenal. En relación con las
biopsias del bulbo se debe tener en consideración las características
de las glándulas de Brunner y otras variantes que pueden cambiar la
interpretación histológica de acuerdo con la clasificación de Marsh
(Figura 4).34,35
Hasta en 5% de los resultados de las biopsias el diagnóstico pue-
de ser incierto,1 siendo de importancia la posición, clasificación de

[Link]
Marsh, radio de las vellosidades, las criptas y el conteo de linfocitos
(más de 25 por campo de alto poder) para definir linfocitosis. Se
debe incluir la tinción de CD3 para células T.9 Los marcadores gam-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 447

Índice
 ma/delta de las células T y los depósitos de anticuerpos anti tTG-IgA
son de apoyo en el análisis.3,36,37

Tratamiento

El manejo y seguimiento de pacientes debe ser realizado por un

equipo multidisciplinario que incluya a un nutriólogo, ya que juega
un papel importante en la práctica para orientar sobre la elección
de los alimentos libre de gluten. La mayoría de los pacientes que
cumplen con la dieta libre de gluten experimentan mejoría con dis-
minución de los síntomas y de los niveles séricos de anticuerpos para
enfermedad celíaca.38
Las biopsias de duodeno a través de la endoscopia alta es una he-
rramienta importante para el seguimiento de enfermedad celíaca. La
revisión histológica valora la normalización de la mucosa intestinal.
Si existe una puntuación de la escala de Marsh de 2, se recomienda
realizar nueva biopsia a los 12 meses. No es clara la presencia de una
correlación positiva entre los síntomas, normalización de la mucosa y
la evolución de la enfermedad celíaca.38,39,40
La ausencia de síntomas no es un buen predictor entre la nor-
malización de la mucosa y mejoría sintomática ya que no existe una
adecuada correlación.13 Un daño irreparable en la mucosa puede dar
lugar a una enfermedad refractaria tipo 1 o 2; teniendo esta última
una mayor mortalidad a los cinco años. La falla en la normalización
de la mucosa está asociada a la presencia de riesgo de linfoma, pero
esto no se asoció a un aumento en la mortalidad (Figura 4).41,42
La enfermedad celíaca refractaria tipo 1 se caracteriza por una
población de linfocitos intraepiteliales normales y la tipo 2 se define
por la presencia de una población de linfocitos intraepiteliales clona-
les aberrantes.43 Los corticosteroides; principalmente budesonida o
prednisona, son el medicamento de primera línea en la enfermedad
celíaca refractaria tipo 1 o 2.5,43
El tratamiento de la enfermedad celíaca grave incluye: ingreso
hospitalario, hidratación intravenosa, corrección electrolítica y vigi-
lancia estricta de una dieta libre de gluten.5

Recomendaciones

[Link]
El manejo nutricional incluye: definir qué es el gluten, qué alimentos lo
contienen, qué productos envasados lo contienen, adecuada lectura y

448 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
compresión de etiquetas, identificar los diferentes tipos de gluten ocul-
tos en alimentos en donde pudiera existir contaminación cruzada, im-
portancia del conocimiento de la enfermedad y apego al tratamiento.7,8

Seguimiento

Debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario (médico in-

ternista, gastroenterólogo, nutriólogo) con amplio conocimiento de
la EC. Se sugiere la vigilancia de síntomas extraintestinales: exámenes
complementarios con hemoglobina, aminotransferasas, niveles de
hierro, vitamina D, vitamina B12 y pruebas funcionales tiroideas.18,19
El instituto nacional de salud de los Estados Unidos, ha recreado
el acrónimo CELIAC, por sus siglas en inglés, para crear una regla
nemotécnica de apoyo:
Consulta con dietista.
Educación de la enfermedad.
Lifelong, adherencia de por vida a la DLG.
Identificar y tratar las deficiencias de micronutrientes.
Acceso a seguimiento a largo plazo.
Continuidad en el seguimiento.7,8

Conclusiones en enfermedad celíaca

Es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, multifactorial,
con afección multisistémica, afectando primariamente al intestino
delgado en individuos genéticamente predispuestos.
La susceptibilidad genética está conferida por lo alelos de histo-
compatibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8, este último presente en el 95%
de los casos en población mexicana.
Está mediada por una respuesta inmune innata y adaptativa.
Las pruebas serológicas para el diagnóstico son: anticuerpos anti
transglutaminasa tisular IgA (anti tTG IgA), anticuerpos contra pép-
tido deaminado de gliadina (anti PDG), anticuerpos anti endomisio
(anti EMA) y presencia de linfocitos T CD4+.
Se debe utilizar la escala de Marsh en las biopsias duodenales
para su estadificación histológica.
La piedra angular del tratamiento es una dieta libre de gluten, por

[Link]
ello la importancia de educar y hacer consciente al paciente de los
alimentos que lo contienen.
Lo principal es pensar en la enfermedad para poderla diagnosticar.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 449

Índice
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452 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 Autoevaluación

1. Respecto a la enfermedad celíaca ¿cuál es el antígeno leuco-

citario humano más frecuente en la población mexicana?
a) HLA DQ8
b) HLA DQ4
c) HLA DQ10
d) HLA DQ2

2. Señala los marcadores serológicos más específicos para el

diagnóstico de enfermedad celíaca:
a) Antiendomisio IgA
b) Anti-transglutaminasa
c) Antigliadina IgA
d) Anti-IgG endomisio

3. ¿Qué condiciones pueden resultar en un falso negativo en las

pruebas séricas diagnósticas para EC?
a) Exacerbación de la patología
b) Dieta libre de gluten al momento de realizar la prueba
c) Ejercicio vigoroso antes de la prueba
d) Ingesta de beta bloqueadores

4. ¿Qué cantidad de ingesta al día de gluten se considera segu-

ra en pacientes con EC?
a) 20 mg/día
b) 0.5 mg/día
c) 10 mg/día
d) 30 mg/día

5. ¿Cuál es la alteración neurológica más frecuentemente repor-

tada en la EC?
a) Neuropatía
b) Ataxia
c) Migraña
d) Epilepsia
[Link]

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 453

Índice
 Respuestas

Capítulo 1. Alergia a alimentos en Latinoamérica

y México: prevalencia y factores asociados

1. Respuesta: a. La prevalencia de una reacción de AA en 1,992

adolescentes tardíos fue de 7.8%, donde las molestias cutáneas y
respiratorias destacaron como las más importantes; en este caso,
los alimentos que desencadenaron los síntomas fueron el cama-
rón, la leche de vaca, la nuez y el aguacate.
2. Respuesta: b. En el 2016, Bedolla y colegas realizaron en Méxi-
co un estudio con un diseño transversal en población pediátrica
con asma, rinitis o dermatitis atópica, en el que se determinó una
prevalencia de alergia al cacahuate en 2.1% después de un reto
oral.
3. Respuesta: c. Recientemente, en un grupo de adolescentes de
15 a 18 años, la prevalencia de SPA fue de 4.9%, de nueva cuenta,
el camarón figuró como el principal desencadenante de los sínto-
mas, seguido por el aguacate, la leche, el durazno y la manzana.
4. Respuesta: c. El estudio Mexipreval, el análisis de los datos co-
rrespondientes a 1,971 niños con alergia a alimentos y otras co-
morbilidades alérgicas detectadas por médicos alergólogos, dejó
ver que los principales alimentos responsables de los síntomas
fueron la leche de vaca, las frutas, el huevo y los cereales.
5. Respuesta: d. En el 2019, Morales Romero y colaboradores rea-
lizaron en México un estudio con un diseño transversal, con un
muestreo aleatorio estratificado en adolescentes tardíos, con
edad de 15 a 17 años, en el que se determinó una prevalencia
de anafilaxia inducida por cacahuate en 0.9%, donde se encontró
polinosis como un factor asociado.

Capítulo 2. Inmunidad intestinal y tolerancia oral

[Link]
1. Respuesta: c. Se encuentran en mayor cantidad en el íleon por
la carga bacteriana, contienen las células necesarias para inducir

454 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 respuestas inmunológicas adaptativas, en su organización se pue-
de definir un centro germinal compuesto por conglomerados de
células en maduración productoras de IgA, y en menor medida
de plasmocitos.
2. Respuesta: c. Ciertas fibras digeribles son fermentadas a ácidos
grasos de cadena corta como acetato, propionato y butirato, al
penetrar en la circulación y unirse a receptores GPR41, GPR43
y GPR109a en el cerebro y otros órganos metabólicos, e inhibir
deacetilasas de histonas.
3. Respuesta: b. La tolerancia oral es mantenida por una compleja
red de células y citocinas. Se conocen tres citocinas inhibitorias
fundamentales que controlan prácticamente todas las células y
mecanismos involucrados en la respuesta inmunológica: TGF-β,
IL-10 e IL-35.
4. Respuesta: c. La tolerancia oral se establece inicialmente por
efecto de las propias DC mediante tres mecanismos bien defini-
dos, el primero es una expresión reducida de MHC II y de CD80,
CD86, el segundo es la expresión de moléculas PDL-1, PDL-2 y
CTLA-4, y el tercero es la producción de TGF-β, IL-10 e IL-35.
5. Respuesta: a. No se han identificado marcadores celulares que
permitan distinguir claramente a un tipo celular del otro, aunque
moléculas como la neuropilina-1 (Nrp-1) son más abundantes en
las células T reguladoras tímicas que en las pTreg.

Capítulo 3. Alérgenos alimentarios

1. Respuesta: b. A mayor homología estructural mayor probabili-

dad de reactividad cruzada, misma que es comprendida como
una similitud secuencial mayor de 70% entre las proteínas aler-
génicas.
2. Respuesta d. Gly m 8 es una albúmina 2S que ha demostrado
ser un indicador de reacciones graves a esta leguminosa no sólo
en la población pediátrica, sino también en adultos alérgicos a
la soya.
3. Respuesta b. Las proteínas reguladas por giberelinas (GRP) se
caracterizan por ser estables al calor y a las enzimas digestivas,
además, a diferencia de las LTP, están presentes tanto en la piel

[Link]
como en la pulpa del fruto, lo que provoca manifestaciones clíni-
cas sistémicas y las coloca como desencadenantes frecuentes de
anafilaxia.

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 455

Índice
 4. Respuesta: c. La seroalbúmina bovina es un alérgeno termo-
lábil, presenta de 15 a 20% de reactividad cruzada con carne
de res.
5. Respuesta: a. El trigo cuenta con ω 5 gliadina (Tri a 19) que es uno
de los principales alérgenos implicados en la anafilaxia inducida
por ejercicio, dependiente del trigo.

Capítulo 4. Bases inmunológicas de las

reacciones alérgicas alimentarias

1. Respuesta: c. Las células dendríticas migran a los ganglios linfáti-

cos y aumentan la expresión de la proteína OX40L en su superficie
que interactúa con el receptor OX40 de los linfocitos T vírgenes.
2. Respuesta: b. La intolerancia alimentaria se debe a las propieda-
des inherentes del alimento o a una respuesta anormal del hués-
ped. Estas reacciones tienden a ser dependientes de la dosis y
no son consistentemente reproducibles. La gran mayoría de las
reacciones alérgicas a los alimentos notificadas por la población
en general son intolerancias alimentarias.
3. Respuesta: c. En la proctocolitis inducida por proteínas de ali-
mentos, patología no mediada por IgE, existe hiperplasia nodular
linfoide, actividad reducida del TGF-β y expresión baja del recep-
tor TGF-β1 en células epiteliales, así como incremento en la expre-
sión de TNF-α en los mononucleares de la lámina propia.
4. Respuesta: b. La enfermedad celíaca es una enteropatía autoin-
mune asociada a la ingesta de gluten que ocurre en individuos ge-
néticamente susceptibles y que expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8.
5. Respuesta: a. En el síndrome de Heiner se han detectado sideró-
fagos, proteína catiónica eosinofílica e histamina en lavados bron-
quioalveolares.

Capítulo 5. Manifestaciones respiratorias

de la alergia alimentaria

1. Respuesta: c. La coexistencia de la alergia alimentaria con asma

tiene suma relevancia debido al incremento de la morbilidad, se
ha reportado un mayor incremento de hospitalizaciones en pa-

[Link]
cientes asmáticos con alergia a leche y cacahuate, así como una
mayor necesidad de corticoesteroides sistémicos en aquellos con
alergia a leche.

456 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
2. Respuesta: b. El uso de terapia biológica con omalizumab du-
rante cuatro meses, en pacientes con asma grave y sensibilidad al
menos a dos alimentos, permite que esta población incremente
su umbral de tolerancia (10,000 ng para trigo y huevo, o 4,000 ng
para leche) y presente mejoría en su calidad de vida.
3. Respuesta: a. De manera más interesante y quizá más común, se
ha demostrado que los pacientes con alergia alimentaria pueden
presentar síntomas respiratorios cuando se cocina cerca de ellos
aquellos alimentos a los cuales tienen restricción, ya que se con-
vierten en aerosoles durante la preparación. Entre los alimentos
más relacionados se encuentran el cacahuate, la leche y el huevo.
4. Respuesta: a. Reacción adversa a histamina. Es una entidad se-
cundaria a la ingestión de cantidades no tóxicas de histamina, en
la que las enzimas encargadas de su inactivación, diamino oxida-
sa y N-metiltransferasa diamina, presentan disfunción.
5. Respuesta: b. Los cacahuates y nueces han sido los alimentos ma-
yormente implicados en pacientes con diagnóstico de asma en el
contexto de anafilaxia por alimentos, seguidos de huevo y leche.

Capítulo 6. Síndrome polen-alimento

1. Respuesta: c. Los alérgenos de la familia PR-10 son responsables

de la reactividad cruzada entre Bet v 1 (presente en 90% de los
pacientes con alergia al abedul) y frutas de la familia de las Rosa-
ceae: manzana (Mal d 1), durazno (Pru p 1), chabacano (Pru ar 1),
cereza (Pru av 1), pera (Pyr c 1), fresa (Fra a 1) y kiwi (Act d 8).
2. Respuesta: a. Las nsLTP de la artemisia y durazno (Art v 3, Pru p
3), así como las profilinas (Art v 4, Pru p 4) son responsables del
síndrome artemisia-durazno.
3. Respuesta: b. La sensibilización respiratoria a artemisia (Art v 4)
y Bet v 1 ocasiona reactividad cruzada con el apio (Api g 4) y za-
nahoria (Dau c 4), así como con las familias Amaryllidaceae (ajo,
cebolla y cebollín), Solanaceae (paprika) y Piperaceae (pimienta
negra).
4. Respuesta: b. La reactividad cruzada se atribuye al alérgeno prin-
cipal del látex, la heveína (Hev b 6), y a los dominios similares a la
heveína (HLD) de las citinasas de clase I que están presentes en el

[Link]
látex de caucho natural (Hev b 11) y en varias frutas.
5. Respuesta: c. El síndrome olivo-fruta es ocasionado por la reactivi-
dad cruzada entre el árbol del olivo por Ole e 7, una lipoproteína de

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 457

Índice
 transferencia no específica, que se asocia a síntomas sistémicos al
consumir durazno (Pru p 3), pera (Pyr c 3), melón (Cuc m 3) y kiwi (Act
d 10).

Capítulo 7. Manifestaciones cutáneas de la alergia alimentaria

1. Respuesta: c. La hipótesis del alérgeno dual sugiere que la al-

teración de la función de la barrera cutánea a edad temprana,
como lo que sucede en el eccema o dermatitis atópica, puede
causar sensibilización hacia alérgenos alimentarios más común-
mente que la exposición oral, sobre todo si se trata del primer
contacto.
2. Respuesta: b. La urticaria de contacto no inmunológico o into-
lerancia es desencadenada por pseudoalérgenos. Los alimentos
desencadenantes más comunes son fresas, tomates y alcohol, és-
tos estimulan la activación directa de los mastocitos.
3. Respuesta: a. En la urticaria de contacto ocupacional cualquier
trabajo que implique la manipulación de alimentos puede ser una
causa potencial de esta enfermedad. Las carnes crudas, los ma-
riscos, las verduras y las frutas se encuentran entre los alimentos
frecuentemente implicados.
4. Respuesta: d. La dermatitis por contacto por proteínas se consi-
dera una patología ocupacional de aparición rápida, mediada por
una reacción mixta tipo I y IV.
5. Respuesta: c. En las manifestaciones cutáneas por contacto con ali-
mentos, se recomienda realizar el diagnóstico con la exposición direc-
ta del alimento en la piel. Ésta puede ser abierta, semiabierta o cerrada.

Capítulo 8. Esofagogastropatías eosinofílicas

1. Respuesta: b. En la esofagitis eosinofílica, las manifestaciones clí-

nicas dependen de la edad de presentación. En niños los sínto-
mas más frecuentes son vómitos, regurgitación, dolor abdominal,
náuseas y rechazo a los alimentos.
2. Respuesta: c. Histológicamente el conteo de ≥ 15 eo/CAP en el
tejido se considera un criterio mayor para el diagnóstico de eso-
fagitis eosinofílica.

[Link]
3. Respuesta: a. La gastritis eosinofílica se clasifica en tres variantes
según la capa intestinal afectada: mucosa, muscular y subserosa,
la mucosa es la más común.

458 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
4. Respuesta: d. La colitis eosinofílica muestra un perfil clínico varia-
ble e inespecífico, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente.
5. Respuesta: a. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal anti-
IL-4Rα autorizado para el tratamiento de esofagitis eosinofílica a
partir de los 12 años.

Capítulo 9. Enteropatía, enterocolitis, proctocolitis

inducida por proteínas alimentarias y cólico infantil

1. Respuesta: b. La FPIAP se caracteriza por la afección de la parte

distal del colon, se presenta generalmente en pacientes meno-
res de seis meses que lucen sanos, pero tienen evacuaciones con
moco y sangre.
2. Respuesta: a. La FPIAP generalmente se presenta dentro de
los dos primeros meses de vida en pacientes con buena apa-
riencia y ganancia ponderal adecuada, la manifestación clínica
más frecuente es la presencia de evacuaciones con moco o
sangre, que pueden ser de consistencia disminuida e incluso
diarreicas.
3. Respuesta: c. En el FPIES crónico los pacientes presentan diarrea
crónica, en algunos casos con moco o sangre, vómitos intermiten-
tes que pueden ser progresivos, distensión abdominal, falla de
medro o pobre ganancia ponderal.
4. Respuesta: d. La biopsia del intestino delgado de FPE muestra
lesiones de las vellosidades, hiperplasia de criptas e infiltrado in-
flamatorio linfocitario confirma el diagnóstico.
5. Respuesta: c. El manejo de la FPIAP, en el caso de APLV para los
lactantes que están siendo complementados o reciban fórmula
láctea, se debe iniciar con una fórmula extensamente hidrolizada,
sólo en 10% de los casos se requerirá una fórmula a base de ami-
noácidos para lograr la remisión de los síntomas.

Capítulo 10. Alergia a las proteínas de leche de vaca

1. Respuesta: b. La caseína (Bos d 8) es el alérgeno mayoritario en

pacientes con APLV, es termoestable y presenta una reactividad
cruzada > 85% con caseínas de otros mamíferos.

[Link]
2. Respuesta: d. La albúmina sérica bovina se desnaturaliza con el
calentamiento por arriba de los 50 oC, esta termolabilidad ocasio-
na que los pacientes alérgicos a esta proteína puedan tolerar la le-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 459

Índice
 che y la carne de res que se han sometido a procesos de cocción
mayores a esta temperatura.
3. Respuesta: c. La eHF se considera la primera línea de tratamiento
en APLV. En pacientes con enteropatía, síntomas gastrointestina-
les o diarrea considerar eHF sin lactosa.
4. Respuesta: b. La AAf se considera la primera línea de tratamiento
en reacciones moderadas no mediadas por IgE que cursen con
hipoalbuminemia, anemia y falla de medro, en pacientes con sín-
tomas abdominales severos, con alto riesgo de anafilaxia y múlti-
ples alergias alimentarias.
5. Respuesta: c. El síndrome de Heiner es una enfermedad poco
frecuente, no mediada por IgE, que presenta infiltrados pulmona-
res recurrentes asociados con tos crónica, fiebre, taquipnea, sibi-
lancias y pérdida de peso.

Capítulo 11. Anafilaxia asociada a alimentos y anafilaxia

asociada a alimentos e inducida por ejercicio

1. Respuesta: b. Las manifestaciones mucocutáneas ocurren hasta

en 90% de los episodios. Los signos y síntomas respiratorios están
presentes en 70% de los casos. Las gastrointestinales ocurren con
menos frecuencia aproximadamente en 45%. Las manifestaciones
cardiovasculares se observan en menos de la mitad de los casos.
La afectación cutánea puede estar ausente en 20% de los eventos.
2. Respuesta: c. Se han identificado algunos factores relacionados a
mayor gravedad y mortalidad como son edad avanzada, presen-
cia de patología respiratoria (especialmente asma) o cardiovas-
cular y tratamiento con inhibidores de la enzima de angiotensina
(IECA) o beta bloqueadores.
3. Respuesta: d. El síndrome α-gal se caracteriza por generar reac-
ciones alérgicas tardías con el consumo de carne de mamífero,
aunque también se relaciona con respuestas inmediatas a la ad-
ministración intravenosa de medicamentos como el cetuximab.
4. Respuesta: b. La FDEIA se presenta habitualmente durante la
edad escolar, se desarrolla de dos a cuatro horas después del
consumo de algún alimento relevante en el contexto de actividad
física aeróbica vigorosa como trotar, jugar fútbol o bailar.

[Link]
5. Respuesta: a. En cuanto a los alimentos implicados en la FDEIA
se identifican trigo, mariscos, cacahuate, soya, nueces y tomate
como los mayormente asociados.

460 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
6. Respuesta: b. Entre los estudios de laboratorio útiles para el
diagnóstico y pronóstico de la anafilaxia se encuentra la cuantifi-
cación de triptasa sérica, la determinación por arriba de 11.4 ng/
mL es indicativa de la activación aguda de células cebadas, debe
solicitarse sistemáticamente ante la sospecha clínica de anafilaxia,
se aconsejan tres muestras seriadas, ya que mejora la sensibilidad
y especificidad de la prueba: la primera muestra será tras la ins-
tauración del tratamiento, la segunda aproximadamente a las dos
horas desde el comienzo del evento y la tercera a partir de las 24
horas para tener el nivel basal del paciente, ya que el aumento en
la concentración sérica es transitorio y por lo general se normaliza
entre 24 a 48 horas.

Capítulo 12. Diagnóstico clínico y pruebas

in vitro en alergia alimentaria

1. Respuesta: c. La proteína Pru p 3 se ha relacionado con reacciones

sistémicas en adultos y se considera un sensibilizador primario.
2. Respuesta: a. En la determinación sérica de IgE un resultado po-
sitivo se considera a partir de 0.35 kU/L, el cual tiene una alta sen-
sibilidad y valor predictivo negativo.
3. Respuesta: c. La fisiopatología de la intolerancia a la histamina al
parecer involucra a una enzima catabólica defectuosa, principal-
mente la diamino oxidasa (DAO).
4. Respuesta: b. El diagnóstico resuelto por componentes es una
herramienta reciente de utilidad diagnóstica en pacientes poli-
sensibilizados que requieren de un diagnóstico exacto y pronósti-
co de su enfermedad.
5. Respuesta: d. Ara h 2 es el mejor predictor diagnóstico de alergia
a este alimento y al ser termoestable puede condicionar reaccio-
nes sistémicas, como anafilaxia.

Capítulo 13. Diagnóstico de alergia

alimentaria por pruebas in vivo

1. Respuesta: b. Existen tres tipos de dietas de eliminación: alimen-

tos específicos, oligoantigénicas e hidrolizadas. Su duración se ha

[Link]
propuesto de cuatro a seis semanas antes del desafío.
2. Respuesta: a. Las pruebas prick to prick se realizan directamente
con alimento fresco, generalmente se realizan con vegetales, fru-

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 461

Índice
 tas, frutos secos, etcétera, por lo cual se reportan como las prue-
bas in vivo más sensibles.
3. Respuesta: b. El reto oral es la prueba más precisa para investi-
gar la presencia o ausencia de síntomas inducidos por alimentos
en pacientes con sospecha de AA, por lo que continúa siendo el
estándar de oro para el diagnóstico.
4. Respuesta: c. El periodo de observación previo al egreso es de
al menos dos horas; sin embargo, si ocurre una reacción alérgica
sistémica grave, el paciente debe mantenerse bajo observación
en hospitalización durante seis a 12 horas.
5. Respuesta: c. Las pruebas de parche reflejan reacciones clínicas
de fase retardada, están indicadas en la evaluación de alergia ali-
mentaria mixta y no mediada por IgE.

Capítulo 14. Prevención de alergia alimentaria

1. Respuesta: d. El concepto de marcha alérgica se refiere a la

historia natural de manifestaciones de atopia y la secuencia de
manifestaciones clínicas de enfermedades alérgicas, que frecuen-
temente inician con dermatitis atópica y alergia a alimentos, des-
pués esofagitis eosinofílica y alergia respiratoria.
2. Respuesta: c. La vitamina D participa en la inducción de células
Treg secretoras de IL-10 que están involucradas en el manteni-
miento de la tolerancia inmunológica y la inhibición de la prolife-
ración de células Th2.
3. Respuesta: c. Según la AAAAI, en 2021, el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de alergia alimentaria en etapas
tempranas de la vida es padecer dermatitis atópica de curso gra-
ve, el gradiente disminuye si el paciente presenta otra alergia ali-
mentaria, el curso de la dermatitis es leve a moderado o, si pre-
senta antecedentes familiares con atopia.
4. Respuesta: b. Los simbióticos se pueden dividir en dos grupos:
1) sinérgicos: utilizados exclusivamente por el microorganismo
con el que se administra para potenciar sus beneficios; y 2) com-
plementarios: pueden ser utilizados por todas las bacterias del
huésped.

[Link]
5. Respuesta: a. La leche materna es rica en diversidad y abundan-
cia de la microbiota, algunas bacterias como Bifidobacterium,
Akkermansia, Clostridiales sp. y Veillonella, así como otras produc-

462 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

Índice
 toras de butirato se han asociado con la prevención del desarrollo
de las alergias alimentarias.

Capítulo 15. Tratamiento de la alergia alimentaria

1. Respuesta: d. Los niños con alergia alimentaria tienen un déficit

de crecimiento, en comparación con niños sanos, que muestra
una correlación positiva con el número de alimentos excluidos y
la duración de la dieta de eliminación.
2. Respuesta: a. En la leche líquida comercial, que es la forma en
que se consume rutinariamente, la cantidad de proteínas oscila
entre 2.9 y 3.3 g por cada 100 mL, según la marca.
3. Respuesta: c. La tolerancia o respuesta sostenida es la ausencia
permanente de síntomas clínicos luego de la exposición al alérge-
no, incluso si no se consume de forma regular.
4. Respuesta: b. La dieta de eliminación es la intervención clave en
el manejo de la alergia alimentaria que resulta en la remisión clíni-
ca e histológica de la enfermedad y que beneficia tanto a patolo-
gías mediadas por IgE, como a las que no. Debe iniciarse una vez
que existe una fuerte sospecha clínica, alergia confirmada o cuan-
do la asociación con los alimentos no es tan clara y se pretende su
uso diagnóstico.
5. Respuesta: c. El umbral de riesgo se define como la menor can-
tidad de proteína de una fuente de alimento alergénico que pue-
de provocar una reacción adversa objetiva en un individuo, por
lo que pequeñas cantidades del alimento pueden ser suficientes
para causar una reacción grave.

Capítulo 16. Reflexiones psicológicas sobre alergia alimentaria

1. Respuesta: b. El amamantamiento es una conducta que facilita la

síntesis de orexinas, es decir, hormonas neuropeptídicas que se
producen en el hipotálamo y tienen proyecciones a todo el cere-
bro; éstas tienen un papel definitivo en la estabilización del esta-
do de vigilia y alerta, así como en distintas conductas motivadas y
adquisitivas.
2. Respuesta: b. Tanto las respuestas emocionales a un estresor

[Link]
como aquellas ligadas a un alérgeno concreto pueden precipi-
tar una liberación consistente de IgE, por tanto, no se tendría
que especular sobre el valor biológico de una emoción como

Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica 463

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 un factor que sostiene algunas de las respuestas inmunológicas
del organismo.
3. Respuesta: a. Eisenberg y colaboradores afirman que la red ce-
rebral implicada en el procesamiento del dolor y la incomodidad
incluye estructuras cerebrales como: corteza cingulada anterior
dorsal, ínsula anterior, corteza somatosensorial, tálamo y el área
gris periacueductal.
4. Respuesta: a. Ante una situación percibida como emocionalmen-
te estresante, se podrían facilitar cambios en la conducta alimen-
ticia, sexual y en la toma de decisiones.
5. Respuesta: a. Se han descrito cuatro principales características
de las familias psicosomáticas: aglutinamiento, hiperprotección
recíproca, rigidez y evitación del conflicto.

Capítulo 17. Alergia a aditivos alimentarios

1. Respuesta: a. El aspartamo puede inducir dermatitis por contacto,

lo que se atribuye al contenido de su metabolito el formaldehído.
2. Respuesta: c. La tartrazina (amarillo no. 5), es el colorante artificial
más comúnmente usado en postres, bebidas, golosinas y diferen-
tes tipos de alimentos.
3. Respuesta: d. Los sulfitos son agentes antimicrobianos utilizados
para retrasar el pardeamiento en ciertos alimentos y alargar su
vida útil inhibiendo el crecimiento de microorganismos por la fer-
mentación.
4. Respuesta: d. El síndrome del restaurante chino, causado por
glutamato monosódico, incluye síntomas como entumecimiento
en la parte posterior del cuello que se irradia a ambos brazos y es-
palda, debilidad generalizada, diaforesis, cefalea, enrojecimiento.
5. Respuesta: b. Las gomas son agentes espesantes que incremen-
tan la viscosidad de la mezcla sin cambiar el sabor de la comida.
La goma guar se extrae de verduras provenientes de la India (Cya-
mopsis tetragonolobus).

Capítulo 18. Enfermedad celíaca

1. Respuesta: a. En la población mexicana se ha calculado una se-

[Link]
roprevalencia de anticuerpos anti-TTG y antiendomisio de 0.59%,
asociadas principalmente a un genotipo HLA predominantemen-
te DQ8.

464 Alergia alimentaria: de la teoría a la práctica

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2. Respuesta: a. La determinación de los anticuerpos antiendomisio
IgA es sensible y altamente específica, en diferentes estudios se
estima su sensibilidad entre 80 y 90%, y su especificidad entre 98
y 100%, sin diferencia en los grupos etarios.
3. Respuesta: b. Las pruebas séricas tienen alta sensibilidad y es-
pecificidad, existen algunas condiciones en donde se puede ob-
tener un resultado falso negativo, como es la deficiencia selectiva
de IgA, la dieta libre de gluten al momento de realizar la determi-
nación sérica y la ingesta de inmunosupresores, ante esto se su-
giere asegurar la ingesta de gluten por al menos cuatro semanas.
4. Respuesta: c. Se describe que una ingesta de 10 mg/día de glu-
ten es seguro para un paciente diagnosticado con EC, para que
un producto empaquetado se pueda ofrecer como libre de glu-
ten, debe contener < 20 ppm.
5. Respuesta: b. La ataxia del gluten se define como una ataxia es-
porádica idiopática, en asociación con serología celíaca positiva y
con o sin enteropatía. Es la alteración neurológica más frecuente-
mente reportada en la EC.

[Link]

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