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Declaración Jurada: Universidad Nacional Mayor de San Marcos Centro Preuniversitario

Este documento es una declaración jurada que debe ser completada por estudiantes mayores de edad en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contiene tres preguntas relacionadas con el consentimiento del estudiante para el uso de su imagen y nombre por el Centro Preuniversitario de la UNMSM durante el año 2023, así como una sección para la firma y datos del estudiante.
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Declaración Jurada: Universidad Nacional Mayor de San Marcos Centro Preuniversitario

Este documento es una declaración jurada que debe ser completada por estudiantes mayores de edad en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contiene tres preguntas relacionadas con el consentimiento del estudiante para el uso de su imagen y nombre por el Centro Preuniversitario de la UNMSM durante el año 2023, así como una sección para la firma y datos del estudiante.
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS CENTRO PREUNIVERSITARIO

DECLARACIÓN JURADA
(DEBE SER LLENADA POR EL ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD)

El que suscribe, _________________________________________________ (nombre completo del declarante),


con D.N.I./C.E./Pasaporte N.º _________________, de nacionalidad__________________ y con domicilio real
en ________________________________________________, en mi condición de estudiante de esta institución:

(Marque con un aspa X el recuadro que indique su respuesta)

1. AUTORIZO al CENTRO PREUNIVERSITARIO de la UNMSM, para el uso de la información e SI NO


imagen de mi persona durante el año 2023 de modo gratuito y libre de regalías.

2. Asimismo, otorgo mi consentimiento para que el CENTRO PREUNIVERSITARIO de la


UNMSM pueda reproducir, comunicar al público, distribuir, poner a disposición y modificar
las imágenes que me incluyan, en todo el mundo y durante el año 2023. SI NO

3. Reconozco que no estoy vinculado(a) a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de mi


imagen o nombre. SI NO

El presente Instrumento se extiende en la ciudad de Lima, el _______________ de _________ de 2023.

_________________________________________
Firma
DNI N.º ______________________________

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