ULCERAS POR PRESION
Cristina Quiralte Castañeda
ENFERMERA
DEFINICIÓN
Lesión de origen isquémico
localizada en la piel y tejidos
subyacentes con perdida de
sustancia cutánea, producida por la
presión prolongada o fricción entre
dos planos duros
SEGURIDAD
En el Estudio Nacional de Efectos Adversos
(ENEAS) 2006,que se llevo a cabo en España
concluye que el 8,4% de los hospitalizados
sufre consecuencias adversas por la
asistencia, de los que muere un 4%
SEGURIDAD
Implantar a través de convenios con
las Comunidades Autónomas
proyectos que impulsen y evalúen
prácticas seguras
Prevenir úlceras por presión en pacientes en riesgo.
ETIOLOGIA
Presión
Fricción
Fuerzas de Tracción
PRESION
• Presión + Tiempo =
úlcera
• A – Presión y +Tiempo
= Mayor riesgo de
úlcera
• A + Presión y –
Tiempo = Menor
riesgo de úlcera
FRICCIÓN
• Cuando dos
superficies se
rozan entre si,
causan una
abrasión ( codos )
o lesión en la piel
generalmente una
ampolla( talones )
FUERZAS DE TRACCIÓN
• Cama elevada a +
de 30º
• Mal sentado, se
escurre
LOCALIZACIÓN
• Dependerá de la
posición que
mantenga, por un
tiempo no superior
a 3 horas
• Sobre cualquier
prominencia ósea.
VALORACIÓN DEL RIESGO
DE ULCERACIÓN
ESCALAS DE VALORACIÓN
Validez de criterio
Herramienta ágil y fácil de aplicar
VALIDEZ DE CRITERIO
• Sensibilidad: Detectar pacientes de
riesgo
• Especificidad: Detectar pacientes de
NO riesgo
• Valor Predictivo: Pacientes con
úlceras y de riesgo. Pacientes sin
úlceras y sin riesgo
ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR
INSALUD (1996)
Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel: Diabetes,
Isquemia o Trombosis de MMII, Sepsis, Neoplasias con tratamiento
citostático
PUNTUACIÓN:
de 5 A 11= MUY ALTO RIESGO
de 12 A 14 = RIESGO EVIDENTE
>14 = MÍNIMO RIESGO / NO RIESGO
ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR INSALUD (1996)
A. ESTADO FÍSICO GENERAL B. ESTADO MENTAL C. MOVILIDAD D. ACTIVIDAD E. INCONTINENCIA
BUENO 4 ALERTA 4 TOTAL 4 AMBULANTE 4 NINGUNA 4
Nutrición. Persona que realiza 4 comidas diarias. Paciente orientado en tiempo, lugar y Es totalmente capaz de cambiar de Independiente total Control de ambos esfínteres
Toma todo el menú, una media de 4 raciones de personas postura corporal de forma autónoma, No necesita depender de otra persona Implantación de sonda vesical y control
proteínas / día y 2000Kcal [Link] 20 y 25 Responde adecuadamente a estímulos: mantenerla o sustentarla Capaz de caminar solo aunque se ayude de de esfínter anal
% estándar 90 visuales, auditivos y táctiles aparatos con un solo punto de apoyo o
Ingesta líquidos:1500- 2000 Comprende la información lleve prótesis
cc/día(8-10 vasos) VALORACIÓN: Solicitar al paciente que
Temperatura corporal: de 36º a 37ºC refiera su nombre, fecha, lugar y hora
Hidratación: Persona que tiene peso mantenido
con relleno capilar rápido, mucosas húmedas,
rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo
por pinzamiento
MEDIANO 3 APÁTICO 3 DISMINUIDA 3 CAMINA CON AYUDA 3 OCASIONAL 3
Nutrición. Persona que realiza 3 comidas diarias. Aletargado, olvidadizo, somnoliento, El paciente inicia movimientos El paciente es capaz de caminar con ayuda No controla esporádicamente uno o
Toma más de la mitad del menú, una media de 3 pasivo, torpe, perezoso. voluntarios con bastante frecuencia, o supervisión de otra persona o de medios ambos esfínteres en 24 horas
raciones de proteínas/día y 2000Kcal IMC.<= 20 Ante un estímulo despierta sin dificultad y pero requiere ayuda para realizar, mecánicos como aparatos con más de un
< 25 permanece orientado completar o mantener alguno de ellos punto de apoyo ( bastonees de tres puntos
% estándar 80 Obedece órdenes sencillas de apoyo, bastón cuádruple, andadores,
Ingesta líquidos:1000- 1500 Posible desorientación en el tiempo y muletas)
cc/día(5-7 vasos) respuesta verbal lenta, vacilante El paciente inicia movimientos
Temperatura corporal: de 37º a 37,5ºC VALORACIÓN: Dar instrucciones al voluntarios con bastante frecuencia pero
Hidratación: Persona que tiene relleno capilar paciente como tocar con la mano la punta requiere ayuda para realizar, completar o
lento y recuperación lenta del pliegue cutáneo por de la nariz mantener alguno de ellos
pinzamiento
REGULAR 2 CONFUSO 2 MUY LIMITADA 2 SENTADO 2 URINARIA O FECAL 2
Nutrición. Persona que realiza 2 comidas diarias. Inquieto, agresivo, irritable, dormido. El paciente sólo inicia movilizaciones El paciente no puede caminar, no puede No controla uno de los dos esfínteres
Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones Respuesta lenta a estímulos dolorosos voluntarias con escasa frecuencia y mantenerse de pie; es capaz de mantenerse permanentemente
de proteínas/día y 1000Kcal IM.C>=50 Cuando despierta, responde verbalmente necesita ayuda para finalizar todos los sentado o puede movilizarse en una silla o
% estándar 70 pero con discurso breve o inconexo movimientos sillón.
Ingesta líquidos:500- 1000 Si no hay estímulos fuertes vuelve a Precisa ayuda de otras personas a través
cc/ día(3-4 vasos) dormirse de dispositivos mecánicos
Temperatura corporal: de 37,5º a 38ºC Intermitentemente desorientado en
Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. tiempo, lugar y/o personas
Lengua seca y pastosa VALORACIÓN: Pellizcar la piel, pinchar
con una aguja
MUY MALO 1 a)ESTUPOROSO Y 1 INMÓVIL 1 ENCAMADO 1 URINARIA + FECAL 1
Nutrición. Persona que realiza 1 comida diaria. b)COMATOSO El paciente es incapaz de cambiar de Falta de autonomía para realizar todos sus No controla ninguno de sus esfínteres
Toma 1/3 del menú, una media de 1 ración de postura por sí mismo, mantener la movimientos (dependencia total). Precisa
proteínas/ día y menos de 1000Kcal IM.C.>=50 Desorientación en tiempo, lugar y posición corporal o sustentarla de ayuda para realizar actividades como:
% estándar 60 personas comer, asearse etc.
Ingesta líquidos:<500cc/día a)Despierta sólo a estímulos dolorosos
(<3 vasos) pero no hay respuesta verbal. Nunca está
Temperatura corporal: >38,5ºC totalmente despierto
Y< de 35,5ºC b)Ausencia total de respuesta incluso la
Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y respuesta refleja.
escamosa. Lengua seca y pastosa. Presencia de VALORACIÓN: Presionar en el tendón
pliegues cutáneos por pinzamiento de Aquiles. Comprobar si existe reflejo
corneal, pupilar y faríngeo
Revista Enfermería Clínica
Estudio de validez de criterio
de la escala de Norton
Título del Artículo:
Modificada del Hospital
Clínico San Carlos
Quiralte C; Martínez RM;
Autor/es:
Fernández C
Año: 1998
Volumen: 8
Número: 4
Página Inicial: 151
Página Final: 155
APLICACION
• De forma continuada, hasta cambio
de la situación de riesgo del paciente
o hasta el alta.
CUIDADOS PREVENTIVOS
Higiene
Incontinencia
Movilización
Yatrogenia
Nutrición
P. zonas de riesgo
CUIDADOS PREVENTIVOS
HIGIENE
Jabón Con Ph Neutro
Aclarado
ua
ag
Secado Pliegues Corporales
Hidratación Corporal
CUIDADOS PREVENTIVOS
HIGIENE
HIDRATACIÓN CORPORAL
Crema hidratante: secar al paciente
Vaselina liquida: No secar al paciente
La sábana de Textil Aznar, comercializada con el nombre Zazen,
en cambio, está compuesta en un 30% de quitina y en un 70% de
algodón y "puede lavarse a 30 grados, meterse en la secadora y
plancharse sin perder ninguna de sus propiedades".
Las propiedades de la sábana regeneradora se deben a
dos factores: la utilización de fibras de quitina y el
novedoso diseño estructural del tejido. Ha sido esencial la
introducción de forma satisfactoria de fibras de quitina.
La quitina forma parte del caparazón de determinados
crustáceos y moluscos y de las paredes celulares de los
hongos. Es un compuesto que se extrae de la naturaleza y
que aporta una gran cantidad de beneficios para el ser
humano. Los crustáceos marinos, camarones y cangrejos
son la principal fuente de obtención de esta sustancia.
"Las sábanas no son curativas pero favorecen que las
pequeñas erosiones en la piel puedan cicatrizar en
mejores condiciones", ha aseverado Palomar, quien ha
añadido que "tienen una mayor transpirabilidad y que
no han provocado reacciones alérgicas en los pacientes".
CUIDADOS PREVENTIVOS
INCONTINENCIA
Observación saturación del pañal cada 3 horas
Ante perdida involuntaria de orina de forma continua,
Valorar la implantación de colector urinario o sonda.
VILUC
LAB. LAUCLAR
CUIDADOS PREVENTIVOS
MOVILIZACIÓN
Cambios Posturales
Secuénciales
Levantar Mañana Y Tarde
CUIDADOS PREVENTIVOS
TABLAS DESLIZAMIENTOS
COMBIPOST
CUIDADOS PREVENTIVOS
MOVILIZACIÓN
Decúbito Supino
CUIDADOS PREVENTIVOS
MOVILIZACIÓN
Decúbito Lateral
CUIDADOS PREVENTIVOS
MOVILIZACIÓN
Decúbito Prono
CUIDADOS PREVENTIVOS
Sentado
MOVILIZACIÓN
CUIDADOS PREVENTIVOS
YATROGENIA
Nariz:
S.N.G.
Talones: Boca:
Escayola T. End.
Glúteos: M. Urinario
Cuñas
U.P.P. Sondas
Pómulos: Muñecas:
Gafas Ox. S.M.
Orejas:
M. Oxigeno
CUIDADOS PREVENTIVOS
NUTRICIÓN
Mínimo de 2 litros de líquidos al día
Suplementos proteicos, si no toma su dieta
Si problemas en la deglución dar espesantes
y gelatinas
Suplementos de vitaminas (A,B,C) ,
minerales (zinc, hierro, cobre)
CUIDADOS PREVENTIVOS
Protección de las zonas de riesgo
SUPERFICIES DE APOYO
ESTATICAS DINAMICAS
Piel de cordero: Colchones +160 Kg.
BORREGUITO Colchonetas hasta 160 Kg.
Colchones,cojines: Camas:
Silicona, látex, etc,, C. posturales, fluidificadas
Taloneras, coderas:
Goma espuma, algodón
SUPERFICIES ESTATICAS
• Al aumentar el área de contacto del
paciente
• Disminuyen la presión en las
prominencias óseas.
• La presión se mantiene por encima de
los 32 mmHg.
• Pacientes con bajo riesgo y/o que
puedan movilizarse.
SUPERFICIES ESTATICAS
Colchoneta Cojín
SUPERFICIES ESTATICAS
SUPERFICIES ESTATICAS
SUPERFICIES ESTATICAS
SUPERFICIES DINAMICAS
• Cambian los niveles de presión sobre
las prominencias óseas
• La presión se mantiene entre los 20
mmHg.
• Alternancia en las bandas, lo que hace
disminuir la presión.
• En pacientes de riesgo moderado y/o
sin movilidad
SUPERFICIES DINAMICAS
Colchoneta Colchón
SUPERFICIES DINAMICAS
SUPERFICIES DINAMICAS
COLCHONETA AGUA
CAMA AGUA
CURACIÓN
¿Que hacemos ?
ACTUACION
Identificación del grado y característica
Aplicación del protocolo correspondiente.
Anotación en el registro correspondiente: Localización
Grado y característica
Protocolo
Evolución: I. B. Braden
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR
PRESION ( A.H.C.P.R. 1992).
Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presión en
GRADO I
los 30 segundos siguientes de aliviar ésta. Afecta a la epidermis.
GRADO II Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y flictenas.
Afecta a la epidermis y dermis superficial.
Pérdida del tejido que se extiende en profundidad a través de la
piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis. Se
GRADO III presenta en forma de cráter profundo a menos que se encuentre
cubierto por tejido necrótico seco.
Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción,
necrosis del tejido o lesión de músculo, huesos o estructuras de
GRADO IV sostén ( tendón, cápsula articular). Presenta cavernas o trayectos
sinuosos.
IDENTIFICACION DE LOS GRADOS DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO IDENTIFICACION CARACTERISTICA LOCALIZACION
Al presionar con un dedo Sin solución de
GRADO I la zona con eritema continuidad. Eritema Sobre cualquier
persiste el prominencia ósea.
sobre prominencia
enrojecimiento. no se
pone blanco ósea
Solución de continuidad. Solución de continuidad:
No existe exudación. La sobre cualquier
Flictena. Solución de prominencia.
flictena con liquido
GRADO II continuidad Flictena: preferentemente
1/hemático.
superficial 2/ seroso en los talones.
Solución de Necrosis seca. Necrosis
húmeda. Exudación media. Tunelización : en
continuidad con Cavitada sin trayectos isquion.
GRADO III cavidad. Capa sinuosos. Túnel izada.
Capa necrótica
necrótica superficial, Granulación en fase de
resolución superficial ( talones)
dura y gruesa.
Solución de continuidad Necrosis húmeda,
con gran cavidad y exudación importante,
trayectos sinuosos. Se
Sacro y trocánteres
cavitada, tunelización en
GRADO IV observa músculo, hueso, preferentemente
menor medida.
tendón. Mucho tejido
Granulación ( inicio)
necrótico húmedo
GRADO I
G R A D O I + C. C O L O R A C I Ó N
G R A D O II
S. CONTINUIDAD
FLICTENA
G R A D O II. S. C O N T I N U I D A D
G R A D O II + C. COLORACION
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O III
G R A D O IV
GRADO IV
G R A D O IV
GRADO IV
Grado III
Grado IV
PACIENTE
Pronostico
Paciente en estado agónico
No curas agresivas
Máximo confort
SATURACION
RECURSOS
Humano
Material Productos
HIDROGEL
FIBRA HIDROCOLOIDE
ESPUMA DE POLIURETANO
SEGUIMIENTO A. CALCICO
H
I
D
R
O
G
E
L
SEGUIMIENTO COLAGENO
A. CALCICO
E. POLIURETANO
26 -10 - 2004
26 – 10 - 2004
ALGINATO CALCICO
16 – 11 - 2004
ABRASION – TEÑIDA
H I D ROG E L
ALGINATO
21/02/05
21/02/05
ALGINATO CALCICO
29-11-2004
HIDROGEL
24-01-2005
1-03-2005
ALGINATO CALCICO
RECOMENDACIONES
Una úlcera es una complicación
Intensificar m. Preventivas
Seguir los protocolos existentes
Registro de las actuaciones.
Igual de importante el grado I que el IV
Se desarrolla en horas y tarda meses en curar
RECOMENDACIONES
No retirar la piel de las flictenas
Desbridación cortante si tenemos experiencia
Si dudas en el protocolo a utilizar: CONSULTAR
No limpiar las úlceras con jabón
No utilizar antibióticos tópicos
No aplicar productos con acciones diferentes
COMUNICACIÓN
SESIONES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN SANITARIA
CORREO :
[Link]@[Link]
TELEFONO:
91 5 86 77 01
