FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

 ARTIAGA ARANDA CLISMAN

INTEGRANTES  BURGOS CRUZADO MILAGRITOS
 ESTELITA CARRILLO KIARA
 FERNÁNDEZ MANTILLA KARLA
 MORALES PAZ, LAURA

DOCENTE MIRELLY EUSTAQUIO CORCIO

ASIGNATURA CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

2021
 SESIÓN 03

CASO CLINICO DE CON PROBLEMAS DE DEPRESIÓN

I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad: 75 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 30-8-58
Grado De instrucción: PRIMARIA
Ocupación: Su casa
Estado Civil: Viuda
Número de hijos: 2
Religión: católica
Domicilio: Av. Santa Cruz Magdalena

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente mujer de 75 años sufre mucho dolor en ambas rodillas lo que la incapacita mucho
para hacer las AVD y actividades que ella solía realizar. Esto le preocupa enormemente ya
que no puede ocuparse de sus labores, pero como “alguien tiene que hacerlas” ella lo intenta
lo que aumenta mucho su dolor y le ha provocado caídas anteriormente. Esto también le
influye en su descanso ya que esta preocupación hace que no pueda dormir bien por las
noches.

Por el déficit de movimiento que le produce la artrosis, también requiere ayuda para la
ducha porque tiene miedo a caerse, pero no dispone de ayuda por parte de su familia ni de
ningún otro tipo. Hace más de 20 días que no se baña le pica la piel y al rascarse se está
ocasionando heridas también ha notado que incluso presenta pediculosis y su cabello esta
opaco y siente que despide mal olor corporal.

Paciente refiere que, antes de que su dolor le invalidase tanto, acudía a clases para ocupar
su tiempo libre lo que la entretenía mucho y hacía que se relacionase con otras personas.
Actualmente las ha abandonado y dice encontrarse sola y aburrida, con mucho tiempo libre
que le deja “darle mil vueltas” a las cosas con lo que aumenta su preocupación. Familiares la
observan distraída y melancólica y muchas veces la han visto sollozando y además piensa
que todo le sale mal.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Artrosis
Familiares: Se desconoce
1.4. Diagnóstico Médico:

Depresión
Artrosis

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

Meloxicam 1 tab cada 8 horas

1.6. Examen físico general:

Posición En silla de ruedas
Marcha o deambulación Necesita de un bastón, pero tiene mucha dificultad para marchar
Facies De dolor
Constitución y estado nutritivo
Examen de la piel y sus anexos: Lesiones dérmicas antiguas y recientes
Sistema linfático. Sin problemas
Pulsos arteriales. Normales
Respiración 18x min
Temperatura 36.8
Presión arterial 100/70
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza: cabello opaco y sucio con presencia de piojos
Ojos. Agudeza visual disminuida por catarata en el ojo izquierdo
Nariz: Normal
Boca y faringe: Falta de algunas piezas dentarias
Oídos Presencia de cerumen
Cuello Normal
Examen del tórax:
Pulmones Buen pasaje de murmullo vesicular
Corazón No soplos
Mamas normales
Examen del abdomen: Blando depresible
Examen de los genitales externos Normal
Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
Examen vascular periférico: Normal

Escalas:

 Test de Pfeiffer: 9/1 compatible con la normalidad.

 Índice de valoración de Barthel: 85 puntos totalmente dependiente.
 Índice de Lawton y Brody: 6 puntos dependiente moderado.
 Escala de ansiedad-depresión de Goldberg: riesgo de ansiedad y probable depresión.
 Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 9 puntos probable depresión.
 Escala de Norton: 14 alto riesgo de úlcera por decúbito.
  Escala de riesgo de caídas múltiples: 15 alto riesgo de caídas.

I. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

SUBJETIVOS OBJETIVOS

Patrón 1: Percepción – manejo de la No refiere - Antecedentes Patológicos:

salud Personales: Artrosis

- Tratamiento Médico y farmacológico:

Meloxicam 1 tab cada 8 horas.
- Hace más de 20 días que no se baña le
pica la piel y al rascarse se está
ocasionando heridas también ha notado
que su cabello esta opaco y nota que se
cae bastante.
Patrón 2: Nutricional - metabólico No refiere - Escala de Norton: 14 alto riesgo de
úlcera por decúbito
Patrón 3: Eliminación No refiere No presenta

Patrón 4: Actividad y ejercicio -“Dice encontrarse sola y - Por el déficit de movimiento que le
aburrida” produce la artrosis.
- Marcha o deambulación Necesita de un
bastón, pero tiene mucha dificultad
para marcha.
- Índice de valoración de Barthel: 85
puntos totalmente dependiente
- Escala de riesgo de caídas múltiples: 15
alto riesgo de caídas.
- Índice de Lawton y Brody: 6 puntos
dependiente moderado.

Patrón 5: Sueño descanso No refiere

- Le influye en su descanso ya que esta
preocupación hace que no pueda
dormir bien por las noches.
Patrón 6: Cognitivo – perceptual - Sufre mucho dolor No presenta
en ambas rodillas
lo que la incapacita
mucho para hacer
las AVD.
- “Le preocupa
enormemente ya
que no puede
ocuparse de sus
labores.
- Ella lo intenta lo
que Aumenta
mucho su dolor y
le ha provocado
caídas
anteriormente.
Patrón 7: Autopercepción - No refiere - Escala de ansiedad-depresión de
autoconcepto Goldberg: riesgo de ansiedad y
probable depresión
- Escala de depresión geriátrica de
Yesavage: 9 puntos probable depresión
Patrón 8: Rol/relaciones No refiere No presenta

Patrón 9: Sexualidad – reproducción No refiere No presenta

Patrón 10: Afrontamiento No refiere No presenta

tolerancia estrés

Patrón 11: Valores – creencias No refiere No presenta

 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
  DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

  El dolor es el síntoma el dolor es una - Dolor crónico R/C

DOMINIO 12: Confort más importante de la sensación displacentera enfermedad articular
CLASE 1: Disconfort artrosis. Es, casi que tiene por función degenerativa E/P facies
DATOS ALTERADOS siempre, de comienzo detectar procesos de dolor.
subagudo e insidioso, potencialmente
Aumenta mucho su dolor en aunque en algunos patógenos para el
las articulaciones al realizar casos aparece de organismo y que
sus actividades diarias. forma aguda en implica un sentimiento
general, después de un de ansiedad y de huida.
traumatismo y a Por ello hemos llegado
continuación persiste al siguiente diagnóstico
crónicamente. Tiene
características
mecánicas y, por tanto,
se exacerba con la
función de la
articulación enferma y
mejora o desaparece
en reposo. Con
frecuencia existe el
llamado «ritmo
artrósico»: dolor que
aparece al utilizar la
articulación tras un
período de reposo y
que alivia después de
un tiempo de uso, pero
que reaparece si se la
sobrecarga en exceso.
En las fases
avanzadas,
especialmente en la
cadera, hay también
dolor nocturno o de
reposo.

Los factores
asociados, con mayor
 frecuencia, con la
presencia de dolor en
artrosis son: el sexo
(las mujeres refieren
dolor con más
frecuencia que los
varones), la
localización articular
de la enfermedad (la
rodilla y la cadera son
más dolorosas que las
manos), y la gravedad
de los cambios
radiográficos.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

DOMINIO 11: Seguridad/ La piel es el órgano La paciente presenta - Deterioro de la

protección más grande del cuerpo. alto riesgo de ulceras integridad cutáneo R/C
CLASE 2: Lesión física Entre las principales por decúbito debido a la presión sobre
DATOS ALTERADOS funciones de la piel presión que realiza el prominencias E/P
Alto riesgo de úlcera por está la protección. Ésta cuerpo sobre la Escala de Norton: 14
decúbito protege al organismo superficie en la que ella alto riesgo de úlcera por
de factores externos se encuentra recostada, decúbito.
como bacterias, a esto se le suma que
sustancias químicas y presenta un diagnóstico
temperatura. clínico de artrosis en la
que la enfermedad le
Las escaras (también complica movilizarse
llamadas úlceras por con mayor facilidad.
presión y úlceras de
decúbito) son lesiones
en la piel y el tejido
inferior que resultan de
una presión
prolongada sobre la
piel. En la mayoría de
los casos, las escaras
se manifiestan en la
piel que recubre las
partes óseas del
cuerpo, como talones,
tobillos, caderas y
coxis.
 Las personas que
corren mayor riesgo de
tener escaras tienen
afecciones médicas
que limitan su
capacidad para
cambiar de posición o
que les hacen pasar la
mayor parte del
tiempo en una cama o
una silla.

Las escaras pueden

desarrollarse en el
transcurso de horas o
días. La mayoría de las
llagas se curan con
tratamiento, pero
algunas nunca se curan
completamente.

D DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

Según la NANDA, es La paciente presenta

DOMINIO 4: Actividad / definido como la dificultades para - Deterioro de
reposo limitación del movilizarse debido a la ambulación R/C
CLASE 2: Actividad / movimiento enfermedad enfermedad actual
Ejercicio independiente a pie en degenerativa que tiene. (artrosis) M/P Déficit
DATOS ALTERADOS el entorno. de movimiento que le
Podemos inferir que el Por ello utiliza un produce la artrosis.
- Déficit de deterioro de la dispositivo que le
movimiento que le ambulación un permite tener soporte
produce la artrosis problema de gran para poder movilizarse
- Marcha o relevancia en la de manera lenta, sin
deambulación sociedad, tanto en el embargo, aun utilizando
Necesita de un ámbito individual, el dispositivo presenta
bastón, pero tiene como de la comunidad dificultad para andar.
mucha dificultad para teniendo
marcha. consecuencias tales
como: déficit de
autocuidados, mayor
dependencia en las
actividades de la vida
diaria mostrándose
estas como mayor
 necesidad de cuidados
domiciliarios, mayor
tasa de reingresos.

Algunos adultos
mayores requieren de
dispositivos tales
como bastones,
andadores que ayuden
a facilitar la marcha.

  
DO DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICO DE
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERIA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

DOMINIO 12: Seguridad/ La OMS define las

protección caídas como: La paciente presenta -Riesgo de caídas R/C
CLASE 2: Lesión física “consecuencia de dificultades en el andar dificultad para caminar,
DATOS ALTERADOS cualquier y cada que lo realiza o Aumenta mucho su
-Ella lo intenta lo que acontecimiento que intenta hacerlo aumenta dolor y le ha provocado
Aumenta mucho su dolor y precipite al paciente al mucho el dolor. caídas.
le ha provocado caídas suelo en contra de su
anteriormente. voluntad”. En los intentos que ha
-Sufre mucho dolor en La caída es un tenido por caminar, ha
ambas rodillas lo que la síndrome común entre sufrido caídas y esto ha
incapacita mucho para hacer las personas mayores y incrementado el dolor.
las AVD no es constitutiva de la
edad, sino que es un Esto nos hace pensar
síntoma de que algo que en los intentos
anda mal. Es decir, posteriores que tenga es
constituye una señal probable que sea
de alerta, que nos está vulnerable a tener
avisando por un lado riesgo de caídas.
que debemos inquirir
más en los exámenes
y, por otro lado,
debemos prevenir que
las caídas sigan
ocurriendo. Las caídas,
con su cascada de
efectos, pueden
rápidamente llevar a
un adulto mayor a la
 dependencia y a la
postración.

DO DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN DIAGNÓSTICOS DE

DATOS CON LA ANÁLISIS E ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN
DE LOS DATOS

La presencia de Podemos decir que, en -Ansiedad R/C

DOMINIO 9: ansiedad fue la nuestro paciente, la Amenaza para el estado
Afrontamiento/ tolerancia al discapacidad ansiedad no es una actual E/P
estrés funcional. Del mismo simple emoción. Para Preocupación
CLASE 2: Respuestas de modo, otros trabajos que nuestro cuerpo enormemente ya que no
afrontamiento muestran que a mayor pueda hacer frente a puede ocuparse de sus
DATOS ALTERADOS grado de discapacidad esta situación ansiedad, labores
Le influye en su descanso ya funcional se afectaba en nuestro organismo se
que esta preocupación hace más el bienestar dan reacciones físicas.
que no pueda dormir bien psicológico, con Pero en las personas con
por las noches. alteración del artrosis, la reacción del
componente afectivo y organismo va mucho
de la satisfacción en el más allá de las
aspecto personal, reacciones habituales y
familiar y laboral. La esta ansiedad
presencia de dolor, la acumulada puede causar
inmovilidad articular y un brote de artrosis.
la fatiga, propios del
trastorno inflamatorio
de fondo, afectan no
solo el bienestar físico
sino también
psicológico,
generándose una serie
de emociones
negativas ante la
discapacidad creada
por la enfermedad.
La presencia de
síntomas de ansiedad
en la artrosis se
relaciona
significativamente con
el dolor lo cual
también se evidencia
en otros estudios de
pacientes con artrosis
me incluso se ha
 hallado que la
ansiedad tiene mayor
relación que la
depresión con la
presencia de dolor en
dicho
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

La artrosis es una La paciente debido a las

DOMINIO 9: enfermedad dificultades que Aflicción crónica R/C
Afrontamiento/ tolerancia al degenerativa de las presenta al caminar y enfermedad crónica E/P
estrés articulaciones que realizar sus actividades sentimientos que interfieren en
CLASE 2: Respuestas de produce dolor, diarias, va evidenciando el bienestar.
afrontamiento deformidad y afecta a un progresivo
DATOS ALTERADOS la movilidad y, en sentimiento debido a su
la observan distraída y ocasiones, estos enfermedad y esto será
melancólica síntomas pueden hacer recurrente por ser de
que el paciente entre manera crónica.
en depresión debido a
la reducción de calidad Por lo tanto, concluimos
vida que sufre. Las en el siguiente
últimas diagnóstico:
investigaciones han
mostrado que algunos
estados emocionales
pueden provocar un
aumento de los
síntomas más
problemáticos; y,
además, incrementan
directamente las
probabilidades de
sufrir este problema.
De todas las
emociones que
podemos sentir, las
que mayor relación
muestran con este
problema son la
depresión, la ansiedad
y la ira. Por el
contrario,
características como la
eficacia o la
 personalidad resistente
correlacionan
habitualmente con
síntomas menos
pronunciados cuando
esta enfermedad está
presente.
La realidad es que no
hay una causa única
conocida para esta
enfermedad. Sin
embargo, la relación
entre emociones
negativas y artrosis
está especialmente
bien documentada. Por
eso, muchos médicos
consideran que el
mejor tratamiento para
combatir este
problema pasa por
trabajar en el plano
sentimental de los
pacientes.
CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DO DOMINIO /CLASE CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS LITERATURA DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 4: Actividad/ Cuando envejecemos, El paciente a causa del

reposo uno de nuestros dolor que presen -Déficit del
CLASE 5: Autocuidado mayores miedos es autocuidado: baño R/C
DATOS ALTERADOS sentir como nuestras deterioro de ambulación
- Hace más de 20 días articulaciones se van E/P Hace más de 20
que no se baña le deteriorando sin que días que no se baña le
pica la piel y al podamos poner pica la piel y al rascarse
rascarse se está remedio. La artrosis es se está ocasionando
ocasionando heridas la enfermedad articular heridas también ha
también ha notado más común en nuestro notado que su cabello
que su cabello esta país. De hecho, la esta opaco y nota que se
opaco y nota que se padecen unos siete cae bastante.
cae bastante millones de personas.

Al hablar de artrosis
nos referimos al
desgaste del cartílago
articular que suele
afectar a las manos,
rodillas, caderas y
columna vertebral,
aunque puede aparecer
en cualquiera de las
articulaciones de
nuestro cuerpo. Las
articulaciones son
aquellas partes del
esqueleto que permiten
la conexión entre dos
huesos. El cartílago es
el tejido que se
encarga de recubrir los
extremos de estos
huesos y su función
sería parecida a la de
un amortiguador.
Las principales
alteraciones de la
artrosis son el dolor,
los chasquidos, la
deformidad, la rigidez
o la inestabilidad.
El paciente no puede
realizar sus actividades
de la vida cotidiana
como puede ser su
aseo personal, realizar
ejercicio físico o
simplemente ponerse
unos calcetines.
                       2.1.    FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

Aumenta mucho su dolor en las Dolor crónico Enfermedad articular Facies de dolor
articulaciones al realizar sus degenerativa
actividades diarias.
 ENUNCIADO
DIAGNOSTICO:   
                          

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Alto riesgo de úlcera por decúbito Deterioro de la integridad cutáneo Presión sobre prominencias Escala de Norton: 14
alto riesgo de úlcera
por decúbito

ENUNCIADO
DIAGNOSTICO:   
                                        

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
- Déficit de movimiento que le produce - Deterioro de ambulación Enfermedad actual (artrosis) Déficit de
la artrosis movimiento que le
- Marcha o deambulación Necesita de un produce la artrosis
bastón, pero tiene mucha dificultad para
marcha.
ENUNCIADO
DIAGNOSTICO:   

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Ella lo intenta lo que Aumenta mucho su - Riesgo de caídas Dificultad para caminar, Aumenta Hace más de 20 días
dolor y le ha provocado caídas mucho su dolor y le ha provocado que no se baña le
anteriormente. caídas pica la piel y al
-Sufre mucho dolor en ambas rodillas lo rascarse se está
que la incapacita mucho para hacer las ocasionando heridas
AVD también ha notado
que su cabello esta
opaco y nota que se
cae bastante

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Le influye en su descanso ya que esta Ansiedad Amenaza para el estado actual Preocupación
preocupación hace que no pueda dormir enormemente ya que
bien por las noches no puede ocuparse
de sus labores
ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
-La observan distraída y melancólica - Aflicción crónica enfermedad crónica sentimientos que
interfieren en el
bienestar

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Hace más de 20 días que no se baña le Déficit del autocuidado: baño Deterioro de ambulación Hace más de 20 días que
pica la piel y al rascarse se está no se baña le pica la piel y
ocasionando heridas también ha notado al rascarse se está
que su cabello esta opaco y nota que se ocasionando heridas
cae bastante también ha notado que su
cabello esta opaco y nota
que se cae bastante
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

Dolor crónico R/C enfermedad articular 1 Un 80% por ciento de los pacientes con dolor
crónico informan que el dolor
degenerativa E/P facies de dolor.
interrumpe sus actividades de la vida diaria, y
dos tercios indican que el dolor ha
repercutido negativamente en las relaciones
personales.

Por todo lo anterior se puede deducir que el

dolor crónico es, por tanto, un problema
grave tanto médico como social, primordial
de realizar.

2 Está como segunda prioridad, debido a que la

Deterioro de la integridad cutáneo R/C presión ocasión de úlceras por presión puede
sobre prominencias E/P Escala de Norton: 14 alto ocasionar infección afectando
riesgo de úlcera por decúbito. moderadamente la salud de la persona, es por
ello que se debe intervenir rápidamente.

- Deterioro de ambulación R/C enfermedad 3 La artrosis es una enfermedad articular más

actual (artrosis M/P Déficit de movimiento frecuente, que suele comenzar a edades
que le produce la artrosis comprendidas entre los 40 y los 50 años y
afecta en algún grado a casi todas las
personas a partir de los 80 años de edad.
 Muchas personas presentan algún signo de
artrosis en las radiografías, aunque solo la
mitad de ellas tienen síntomas. Después de
los 70 años, el trastorno se desarrolla en
ambos sexos por igual

- Riesgo de caídas R/C dificultad para 4 Muchas caídas causan como mínimo algún
caminar, Aumenta mucho su dolor y le ha tipo de lesión, desde moretones leves hasta
provocado caídas fracturas de huesos, lesiones en la cabeza e
incluso la muerte. De hecho, las caídas son la
causa principal de muerte en adultos mayores.

- Ansiedad R/C Amenaza para el estado 5 Las manifestaciones cognitivas pueden ir

actual E/P Preocupación enormemente ya desde una leve preocupación hasta el pánico,
que no puede ocuparse de sus labores preocupación ante lo desconocido o temor a
perder el control sobre las funciones
corporales. Las manifestaciones conductuales
implican la evitación de las situaciones
inductoras de ansiedad

Aflicción crónica R/C enfermedad crónica E/P 6 La aflicción crónica es una reacción
sentimientos que interfieren en el bienestar. emocional de dolor e infelicidad persistente
- en el tiempo a una situación negativa, como
las que presenta anteriormente nuestro
paciente.
Déficit del autocuidado: baño R/C deterioro de 7 La demanda de acción es mayor que la
ambulación E/P Hace más de 20 días que no se capacidad de la persona para actuar, o sea,
baña le pica la piel y al rascarse se está ocasionando cuando la persona no tiene la capacidad y/o
heridas también ha notado que su cabello esta opaco no desea emprender las acciones requeridas
y nota que se cae bastante para cubrir las demandas de autocuidado, con
ayuda de algún familiar o personal encargado.

III.- PLANIFICACION IV. EJECUCIÓN    

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Conocimiento y conducta de Salud (IV) CLASE:   Conducta de salud (Q) PATOLOGIA:  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
 RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
CODIFICADOS
Dolor crónico R/C
enfermedad articular
1. Nunca demostrado.
degenerativa E/P facies de (1605) CONTROL DEL DOLOR - 160502 reconoce el 4
comienzo del dolor. 2. Raramente demostrado.
dolor. 3
- 160503 utiliza
medidas preventivas 3. A veces demostrado.
para el control del 4
dolor. [Link]
demostrado. 4
- 160522 controlo los
efectos adversos de 5. Siempre demostrado 4
los analgésicos.
- 160509 reconoce los
síntomas asociados al
dolor.

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
DOMINIO: Fisiológico CLASE:  Fomento de PATOLOGIA: 
básico la comodidad física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO
- Dolor crónico R/C enfermedad articular Alivio o - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
 degenerativa E/P facies de dolor. (1415) reducción incluya la localización. aparición, duración,
MANEJO del dolor frecuencia e intensidad.
DEL DOLOR: persistente - Usar una herramienta valida y
CRÓNICO que - fiable para la valoración del dolor crónico.
continua - Determinar el efecto del dolor en la calidad de
más allá del vida.
periodo - Evaluar con el paciente la eficacia de medidas
normal de anteriores de control del dolor.
curación, - Evaluar la satisfacción del paciente con el
supuestame tratamiento del dolor a intervalos específicos.
nte de 3
meses, a un
nivel
aceptable
para el
paciente.

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Conocimiento Y Conducta De La Salud CLASE: Control de riesgo (T) PATOLOGIA:  
( IV)

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
 RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE DIANA
MEDICION

Deterioro de la integridad 194201 identifica los factores de 4

cutáneo R/C presión sobre (1942) riesgo relacionados con el desarrollo 1. Nunca demostrado.
prominencias E/P Escala de por úlceras por presión
CONTROL DEL RIESGO: 2. Raramente demostrado.
Norton: 14 alto riesgo de 5
HERIDA POR PRESIÓN 194202 reconoce los factores de
úlcera por decúbito.
(ÚLCERA POR PRESIÓN). riesgo personales relacionados con el 3. A veces demostrado.
desarrollo de úlceras por presión
[Link]
194208 identifica los irritantes de la demostrado. 5
piel
5. Siempre demostrado
194213 cambia de posición al menos
cada 2 hora 4

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1:  N2:   PATOLOGIA: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICION ACTIVIDADES

Deterioro de la integridad cutáneo - - Utilizar una herramienta de

R/C presión sobre prominencias (3540) PREVENCIÓN DE Prevención de la valoración de riesgo establecida para
E/P Escala de Norton: 14 alto ÚLCERAS POR PRESIÓN formación de úlceras valorar los factores de riesgo del
riesgo de úlcera por decúbito. por presión en un individuo
individuo con alto
riesgo a - Registrar el estado de la piel durante
desarrollarlas. el ingreso y luego a diario
- Vigilar estrechamente cualquier zona
enrojecida
-Aplicar barreras de protección, como
cremas o compresas absorbentes, para
eliminar el exceso de humedad, según
corresponda.
-Inspeccionar la piel de la prominencia
óseas y demás puntos de presión al
cambiar de posición al menos una vez
al día
-Humedecer la piel seca intacta
-Evitar el agua caliente y utilizar jabón
suave para el baño
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Salud Funcional ( I) CLASE: Movilidad (C)   PATOLOGIA:  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS MEDICION
 DOMINIO: SALUD 020801 mantenimiento del 1. Nunca demostrado. - 4
Deterioro de FISIOLOGICA (I) equilibrio
ambulación R/C 2. Raramente demostrado. - 5
enfermedad actual CLASE: MOVILIDAD (C) -020810 Marcha
(artrosis M/P Déficit 3. A veces demostrado. - 4
de movimiento que le 0208 MOVILIDAD -020802 Mantenimiento
Corporal [Link]
produce la artrosis
demostrado.
-020806 Ambulación - 5
5. Siempre demostrado
- 4

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1:  N2:   PATOLOGIA: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICION ACTIVIDADES
- Deterioro de ambulación Estimular y ayudar al paciente a - Vestir al paciente con
R/C enfermedad actual (0221) caminar para mantener o prendas cómodas.
(artrosis) M/P Déficit de TERAPIA DE EJERCICIOS: restablecer las funciones - enseñar al paciente a
movimiento que le produce AMBULACION corporales autónomas y colocarse en la posición
la artrosis voluntarias durante el correcta durante el proceso
tratamiento y recuperación de de traslado.
una enfermedad o lesión. - ayudar al paciente al
ponerse de pie y deambular
distancias determinadas,
fomentar una deambulación
independiente dentro de los
límites de seguridad.
- instruir acerca de la
disponibilidad de diapositiva
de ayuda, si corresponde.
- Instruir acerca de la
disponibilidad de
dispositivos de ayuda, si
corresponde.
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud (IV) CLASE: control de riesgo (T) PATOLOGIA:  

  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
 RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
CODIFICADOS

Riesgo de caídas R/C

dificultad para - 180802 1. Nunca demostrado.
1908 identifica los - 5
caminar, Aumenta
posibles riesgos 2. Raramente demostrado.
mucho su dolor y le DETECCIÓN DE RIESGO para la salud. - 4
ha provocado caídas. 3. A veces demostrado.
- 190813 controla
los cambios en el - 5
[Link] demostrado.
estado general de
salud. 5. Siempre demostrado - 4
- 190810 utiliza los
- 4

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1:  N2:   PATOLOGIA: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
CODIFICADO
- Riesgo de caídas R/C Establecer - Identificar déficits cognitivos o físicos del
dificultad para caminar, 6490 precauciones paciente que pueden aumentar la
Aumenta mucho su dolor y PREVENCIÓN DE CAIDAS especiales en posibilidad de caídas en un ambiente dado.
le ha provocado caídas. pacientes con - Identificar conductas y factores que afectan
alto riesgo de al riesgo de caídas.
- Controlar la marcha, el equilibrio y el
lesiones por
cansancio al deambular.
caídas. - Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un
andador, según corresponda.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y
altura adecuada para evitar caídas.
- Asegurar que el paciente lleve zapatos que
se ajusten correctamente.
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Salud Psicosocial (III) CLASE:   Bienestar PATOLOGIA:  
Psicológicos (M)

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
 CODIFICADOS MEDICION

121134 exceso de
R/C (1211) - 4
-
Ansiedad
preocupación
Amenaza para el
NIVEL DE ANSIEDAD - 121138 dolor - 4
estado actual E/P 1. Nunca demostrado.
Preocupación - 121112 dificultades
enormemente ya que para la - 5
[Link]
no puede ocuparse de concentración
demostrado.
sus labores - 121140 dificultad - 4
para relajarse. 3. A veces demostrado.
- 121143 desinterés - 5
por la vida. [Link]
- 121129 trastorno de demostrado.
sueño.
- 121143 desinterés 5. Siempre demostrado
por la vida.

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1: N2:   PATOLOGIA: 
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
CODIFICADO
Ansiedad R/C Amenaza para el estado Minimizar la - Proporcionar información objetiva
actual E/P Preocupación enormemente ya aprensión, temor, respecto del diagnóstico, tratamiento y
que no puede ocuparse de sus labores (5820) DISMINUCIÓN presagios o pronóstico
DE ANSIEDAD inquietud - Escuchar con atención
relacionados con una - Crear un ambiente que facilite la
fuente no confianza
- Observar signos verbales y no verbales
identificada de
de ansiedad
peligro previsto.
- Administrar medicamentos que
reduzcan la ansiedad, según
corresponda.
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: salud Psicosocial (III) CLASE: Autocontrol PATOLOGIA:  
(O)

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICION DIANA
CODIFICADOS
 Aflicción crónica R/C
enfermedad crónica E/P - 140904 Planifica estrategias para
sentimientos que interfieren en reducir los efectos de los factores
el bienestar. (1409) AUTOCONTROL DE precursores. - 5
LA DEPRESIÓN. 1. Nunca demostrado.
- 140903 Identifica los factores - 4
precursores de la depresión. 2. Raramente demostrado.
- 5
- 140909 Refiere mejoraría del 3. A veces demostrado.
estado de ánimo.
[Link]
- 140915 Refiere cambios en los demostrado. - 4
síntomas
5. Siempre demostrado

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECI SER PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
ALIDA VICI
D:  O: 

N1:  N2:   PATOLOGIA: 

CLAS
 E: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC DEFINICI ACTIVIDADES
CODIFICADO ON

Proporcio - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como

nar ansiedad, ira y tristeza.
Aflicción crónica R/C enfermedad (5270) seguridad,
crónica E/P sentimientos que APOYO EMOCIONAL aceptació - Facilitar la identificación por parte de paciente del
interfieren en el bienestar n y ánimo patrón habitual de afrontamiento de los temores.
en
momento - Identificar la función de ira, la frustración y la rabia
de tensión que pueda ser de utilidad para el paciente.

- Permanecer con el paciente y proporcionar

sentimientos de seguridad durante los periodos de más
ansiedad.

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: Salud funcional (I) CLASE: Autocuidado PATOLOGIA:  
(D)

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
 Déficit del CODIFICADOS
autocuidado: baño
R/C deterioro de 030501 se lava las 1. Gravemente 2
ambulación E/P Hace (0305) manos comprometido
más de 20 días que no 2. Sustancialmente
030504 se limpia comprometido 2
se baña le pica la piel AUTOCUIDADO:
los oídos 3. Moderadamente
y al rascarse se está HIGIENE
ocasionando heridas comprometido
030508 se lava el 4. Levemente
también ha notado pelo 2
que su cabello esta comprometido
opaco y nota que se 5. No comprometido
030517 mantiene la
cae bastante. higiene corporal
2

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1:  N2:   PATOLOGIA: 
CLAS
E: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
CODIFICADO
 Déficit del autocuidado: Ayudar
baño R/C deterioro de (1801) al - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
ambulación E/P Hace más AYUDA CON paciente autocuidado.
de 20 días que no se baña le LOS AUTO- a realizar - Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo
pica la piel y al rascarse se CUIDADOS: higiene de dientes, jabón de baño).
está ocasionando heridas BAÑO /HIGIENE personal - Facilitar que el paciente se bañe el mismo, según
también ha notado que su corresponda.
cabello esta opaco y nota - Mantener rituales la higiene.
que se cae bastante.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado.

V.-EVALUACIÓN 

EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION
Se realizó la valoración al paciente mediante el examen físico, exámenes
auxiliares y entrevista. Por lo cual, evidenciamos muchos datos alterados

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Al agrupar los datos alterados llegamos a la conclusión de 7 diagnósticos que
eran primordiales en la atención al paciente para que podamos intervenir ante
dichas respuestas frente a la enfermedad que está atravesando.

PLANEAMIENTO Se elaboraron los resultados esperados bajo los indicadores que estaban en
relación a los diagnósticos ya planteados, para poder brindar las
intervenciones necesarias.

EJECUCION
Se realizaron las diversas intervenciones al paciente de acuerdo a los
diagnósticos ya especificados.

EVALUACION

Después de las intervenciones el paciente logró resultados alcanzados y

también algunos parcialmente alcanzados por la enfermedad que lo queja.
I. BIBLIOGRAFÍA
▪ Batlle Gualda E, García Criado EI, coordinador. Evaluación de la
utilización de los recursos sanitarios y de la repercusión
socioeconómica de la artrosis de rodilla y cadera. [Monografía en
internet]. Madrid: SER, SEMERGEN; 2004[Citado 26 mar 2012].
Disponible en:
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 6ta
edición. España, 2014
● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. 2015-
2017.
[Link]
▪ Lizán Tudela L, Reig Ferrer A. Las viñetas COOP/WONCA. Un
instrumento para evaluar la calidad de vida y la salud. [Monografía en
internet]. Alicante: Conselleria de Sanitat; [Citado 20 febrero 2012].
Disponible en:
[Link]/biblioteca/publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=65743
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de resultados de [Link]. 5ta edision.
España, 2014 
● Renata V. González-C. Estrategias de enfermería para prevenir lesiones de piel en personas con riesgo de
padecerlas [Link]

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 
CONTENIDO  Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del caso regular del caso planteado sobre
planteado sobre planteado planteado sobre problemas de
patología problemas de problemas de salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA  siguiendo las forma regular regular un seguimiento
fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCIONE   Plantea   Plantea 2 Plantea 1   No plantea
S OPTIMAS  intervenciones al Intervenciones algunas soluciones que
caso planteado que se deben dar Intervenciones se deben dar al
sobre problemas al caso y casos que se deben dar caso y casos
de salud: del niño similares en al caso (4) similares en
y adolescente problemas de problemas de
patologías (6) salud. (4) salud. (0)
Puntaje 20 16 12 4