Un tratamiento posible
en un caso de melancolía psicótica
desde el psicoanálisis
Autoras:
Stella Nicoletta - stellanueva@[Link]
Agustina Tutundjian - agustinatutundjian@[Link]
INTRODUCCIÓN:
El objetivo del siguiente trabajo será realizar una articulación teórica
clínica a partir del recorte de un caso de una mujer de treinta y cuatro años a la
que llamaremos “Dalia” que es internada en un hospital monovalente en un
servicio de mediano tratamiento, por reiterados intentos de suicidio. La
conceptualización del caso como una melancolía psicótica desde la perspectiva
del psicoanálisis orientó la estrategia transferencial y posición del analista, así
como las posibles intervenciones en la dirección de la cura de un tratamiento
psicoanalítico.
Para la argumentación se tomará como referencias teóricas las
contribuciones de Freud y Lacan, entre otros con el fin de circunscribir el
concepto de melancolía psicótica, además de fundamentar la estrategia de la
transferencia como pivote del tratamiento.
RECORTE CLÍNICO:
Dalia es derivada del Servicio de Internación de Corto Plazo a uno de
Mediano Plazo del Hospital Neuropsiquiatrico Braulio Moyano con diagnóstico
de psicosis y síndrome depresivo.
La paciente inicia el tratamiento en un estado de arrasamiento subjetivo
donde el fenómeno alucinatorio comanda la presentación clínica. Durante los
primeros meses de tratamiento, las entrevistas eran en conjunto con el
psiquiatra que seguía a Dalia, ella rogaba por más medicación que alivie las
alucinaciones acústico verbales que la atormentaban todo el tiempo con gran
intensidad. Ella no deliraba, era amable, sumisa, tímida y hablaba poco. Su
inhibición psicomotriz era patente: permanecía acostada, abúlica, no había
interés por nada, caminaba arrastrando los pies, encorvada. Además se
provocaba el vómito o intentaba cortarse. A pesar de que el plan de medicación
era revisado y ajustado, las alteraciones en la sensopercepción no remitían y el
aplanamiento afectivo, así como los efectos adversos a algunos neurolépticos
empeoraban.
Después de leer la historia clínica y contactar al equipo terapéutico
anterior de Dalia, se tomó conocimiento de la serie de eventos traumáticos que
ella padeció: a los 8 años fue abusada sexualmente en forma aberrante por
parte de dos parientes cercanos sin revelarlo nunca ni a su familia ni a nadie
hasta su primera internación en el hospital. Durante su niñez en un contexto de
extrema indigencia sufrió una feroz violencia materna física y verbal que llegó a
requerir hospitalización. A los 20 años Dalia fue violada quedando embarazada
y dando a luz a su hija Ernestina. Sobre la violación, nadie de su familia habla
ni sabe nada de eso, no tienen idea como concibió Dalia a su hija. Dalia ni
siquiera puede nombrar este hecho como tal. Sus primeras consultas en salud
mental comenzaron luego del nacimiento de la hija por bulimia y las
internaciones se iniciaron por episodios depresivos e intentos de suicidio luego
de la brutal violencia doméstica que vivió con su ex pareja, un alcohólico veinte
años mayor que ella.
DESARROLLO :
● La Melancolía psicótica como diagnóstico diferencial
1
La melancolía no tiene lugar como categoría diagnóstica en el DSM 5,
solo se hace referencia a los síntomas melancólicos como un subtipo dentro
del trastorno depresivo mayor.
2
Sin embargo, Jules Seglás, psiquiatra francés, refiere que lo esencial de
la melancolía se organiza alrededor del dolor moral y los fenómenos de
enlentecimiento e inhibición de diversas funciones corporales que son
concomitantes con este humor penoso. Esto es lo que puede verificarse en las
primeras entrevistas con Dalia. En la melancolía esta detención, a nivel
descriptivo, se manifiesta como una caída en la petrificación, lo que Lacan3
denominó el dolor de existir en estado puro.
4
Freud señala que “la melancolía se presenta en múltiples formas
clínicas y su síntesis en una unidad no parece certificada”, la definición que da
de la misma, es bien conocida: “se singulariza en lo anímico por una desazón
profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la
pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una
rebaja del sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches, auto
denigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo” y
1
- Asociación Americana de Psiquiatría (APA) 2014, Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (DSM-5©), 5ª edición, 2016
2
- Seglás, J. (1894) De la Melancolía sin delirio - Traducido por Héctor Astudillo del Valle en Rev. Asoc.
Esp. Neuropsiq. [online]. 2006, vol.26, n.2
3
-Lacan, J. (1963) Kant con Sade - Escritos 2 - Siglo XXI pag. 738
4
-Freud, S. (1917-1915) “Duelo y Melancolía” - Ediciones Amorrortu pág. 241, 241, 243
agrega “la sombra del objeto ha caído sobre el yo, quien, en lo sucesivo, puede
ser juzgado como un objeto”, reflejo de la vivencia fundamental de Dalia como
ser de resto en tanto objeto de desecho.
En concordancia con lo planteado hasta aquí, podemos pensar que los
autorreproches y auto denigraciones que se señalan como indicadores de la
melancolía, se puede conjeturar constituye el texto de esas voces alucinatorias
que atormentan a Dalia. Esas voces que efectivamente como fenómeno
elemental, dan cuenta de la particular dimensión de la alteridad en la psicosis:
ese Otro que le da órdenes y la goza. Las voces que asolan a la paciente no se
recortan en el afuera sino que parasitan su cabeza; es una voz interior donde
se juega la certeza: ella no sirve para nada, es inutil y su vida no tiene sentido.
● Un tratamiento posible para una Melancolía Psicótica
Las entrevistas psicológicas con Dalia se establecieron como el paso
previo antes del reclamo por más medicación con el psiquiatra. Ella esperaba
sentada frente al consultorio, todos los días. Entonces la primera maniobra
analítica en el tratamiento posible con Dalia fue la oferta de la analista de un
lugar que aloje su sufrimiento que fue construyendo un lazo transferencial, un
vínculo al otro que consentía a escucharla en calidad de testigo sin llenar el
5
vacío de la forclusión con imperativos.
Dalia daba testimonio de su padecimiento con su cuerpo más que con
palabras: su postura encorvada, su mirada triste, su pasividad. Ella daba al
5
- Soler, C. (1991) “Qué lugar para el analista” en Estudios sobre la psicosis pag 11. Ediciones Manantial
analista el parte diario sobre “las voces”, su intensidad, frecuencia y texto: “ me
dicen que me mate, no aguanto más” “me dicen que soy inútil, que no sirvo
para nada, que me haga daño” ( sic). Ella comunicaba el texto de esas voces
que oía en su cabeza sin decir nada más sobre eso. Lo único que ella podía
hacer frente a esto era provocarse el vómito y acostarse tratando de dormirse
pensando en su hija.
Con el avance del tratamiento, Dalia pudo ubicar que los vómitos y los
cortes funcionaban como una descarga automática ante el tormento
alucinatorio. La alucinación desde la perspectiva freudiana no es considerada
un fenómeno deficitario, tiene un sentido, está ligada a la historia del sujeto y
es restitutiva. Por su parte, Lacan sostiene un tratamiento posible a partir del
trabajo que el psicótico puede hacer con aquello que, forcluído de lo simbólico,
retorna en lo real en el fenómeno elemental.
En este sentido, es que se planteó el trabajo del análisis con la mira en
que cada acto analítico pudiera promover y acompañar el auto-tratamiento de
lo real que supone la psicosis. Se trabajó con Dalia acerca de cómo cernir las
coordenadas del fenómeno alucinatorio, discriminando qué lo disparaba y qué
lo atenuaba, a la vez que surgían sustitutos eficaces de otro orden que los
vómitos y los cortes. Esto funcionó como la creación de una instancia
mediadora, que permitió plantear otros sustitutos que alivien las alucinaciones,
no tan dañinos para ella: leer, escribirle cartas a su hija, caminar y programar
actividades durante los permisos del fin de semana con la niña.
A partir de ahí las intervenciones de la analista con Dalia se orientaron a
validar el lazo tan fuerte que construyó con su hija y resaltar la transmutación
que ella produjo al transformar el horror en amor como un amarre a la vida.
Hablar de Ernestina, su hija de doce años, tenía un efecto vivificante
instantáneo sobre Dalia, sonreía, hablaba con entusiasmo de las travesuras de
la niña y acto seguido le preguntaba a la analista por sus hijos o pedía consejos
sobre cómo abordar algún tema con la chica. Las charlas de madres, se
establecieron como rutina en las sesiones.
En este caso entendemos la transferencia en acuerdo a lo planteado
6
por Elida Fernández : “en algunos casos el psicótico toma al analista, no como
objeto sino como palabra que posibilita un lazo de amistad, ocupando el
analista el lugar del pequeño otro, donde el amigo es un otro nosotros mismos”.
Amistad que fue ofrecida por Dalia cuando se ubica y ubica a la analista como
madre habilitando la charla sobre los hijos. Ella allí en la charla es un sujeto
madre hablando con otro semejante de las vicisitudes de la maternidad.
Otro momento que se produjo en el tratamiento fue cuando ella ubica
que esas voces tenían un sentido, convocando a la analista a encontrarle
alguna significación posible a estos fenómenos que se le imponían. Más
adelante Dalia empezó a considerar que esas voces podían tener alguna
conexión con los recuerdos de los eventos traumáticos que había vivido, que
como flashbacks se le imponían y la angustiaban. Esas voces representaban
para Dalia los insultos de sus distintos abusadores que daban consistencia a la
posición de objeto en que ella se encontraba retenida ante un Otro omnipotente
frente al cual no podía ni responder ni dejar de obedecer.
6
- Fernández, E. (1993) “Intersecciones y divergencias” en Diagnosticar la psicosis pág. 211. Letra Viva
Las sesiones siguientes habilitaron el despliegue de su palabra sobre los
episodios traumáticos que le costaba nombrar. Se le ofrecieron juguetes como
facilitadores para que pudiera armar la escena. Hasta entonces, no había
palabra sobre eso, el juego vino a cumplir una función habilitante: “Yo a los 8
años le pedía a Dios, que me llevase. Quería morir. Mi primo me arruinó la
vida, fue asqueroso,” (sic)..”Nunca nadie me quiso y me cuidó. Mi mamá me
odiaba, yo quería morir” (sic)”. Entonces Dalia expresó como esa idea de
muerte era considerada la única solución posible que veía al calvario en que
vivía. Esta misma idea reaparece cuando fue violada pero retrocedió cuando
tuvo en brazos a Ernestina, su hija, la única razón que la mantiene en el mundo
según sus palabras.
En efecto el nombrar a los personajes, escenificar y contextualizar lo
traumático permitió la expresión de sentimientos de bronca, vergüenza y asco;
con lo cual la compulsión a vomitar y cortarse fue disminuyendo lo que hizo
lugar a que Dalia comience a pensar en cómo vivir, en un proyecto: un curso de
cocina que era un sueño que quedó truncado luego de la última golpiza de su
ex pareja.
Las intervenciones que siguieron fue consensuar con Dalia los permisos
de salida del fin de semana. Estos en un principio eran siguiendo las solicitudes
y en función de las necesidades de su familia. Luego se pasó a darle a ella la
elección de cuándo y por cuantos días irse del hospital a su casa, teniendo en
cuenta cómo ella se sentía para tolerar “las voces” y poder disfrutar tiempo con
su hija, pero haciéndole saber que si ella se sentía abrumada durante el
permiso de paseo, este se acotaba o se suspendía: Dalia allí decidía.
Cuando Dalia comienza a ser ella la que decide cuándo tiene sesión,
cuánto tiempo se va de permiso de paseo, se abre la posibilidad de poner en
cuestión el texto del fenómeno elemental preguntando qué función cumple en
ella. Al mismo tiempo funcionó como un límite al Goce del Otro: se le ofreció un
lugar y espacio a su palabra.
CONCLUSIÓN :
Este caso clínico nos convoca a reflexionar y a poner en cuestión cada
vez sobre el tipo de lazo que anuda a un sujeto psicótico con un analista.
7
Para esto, tomamos a Miller: “(…)el psicoanalista en lugar de objeto
sabe ser un objeto versátil, es decir, es necesario que para esto él haya
cultivado su docilidad hasta saber tomar para cualquier sujeto el lugar desde el
cual poder actuar”.
Lo que este caso nos enseñó es como la construcción de la
transferencia es de las maniobras analíticas preponderantes que habilita el
decir del paciente. Pensamos que la construcción de un lazo transferencial
intenso sin retroceder ante el padecimiento desgarrador de Dalia, brindándole
contención, sostén y afecto para que ella pudiese desplegar el dolor no solo
con su cuerpo sino a través de la palabra, tuvo efectos. Esta apuesta
entendemos operó, haciéndole lugar a un discurso singular y vivificante que
comenzó a ganarle terreno, vez por vez, a las ganas de morir como la única
7
- Miller, J-A., " Las contraindicaciones al tratamiento psicoanalítico" El caldero de la escuela N 69, EOL,
junio 1999 pág.7-12
solución posible frente al padecimiento, e hizo lugar a poder decir algo sobre
sus aspiraciones y algunas elecciones.
En síntesis, a lo largo del tratamiento, se escucha en acto como la
presencia de un analista puede introducir una diferencia.
BIBLIOGRAFÍA
- Asociación Americana de Psiquiatría (APA) 2014, Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5©), 5ª edición, 2016
- Fernández, E. (1993) “Intersecciones y divergencias” en Diagnosticar la
psicosis. Editorial Letra Viva, Buenos Aires, 2001
- Freud, S. (1917-195) “Duelo y Melancolía” En Obras Completas tomo
XIV, Edición Amorrortu , Buenos Aires, 2008
- Lacan, J. (1955-56) El Seminario. Libro III: Las Psicosis. Editorial Paidós,
Buenos Aires, 2013.
- Miller, J-A., "Las contraindicaciones al tratamiento psicoanalítico" El
caldero de la escuela N 69, EOL, junio 1999 pág.
- Seglás, J. (1894) De la Melancolía sin delirio - Traducido por Héctor
Astudillo del Valle en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2006, vol.26,
n. Disponible
en<[Link]
06000200013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2340-2733
- Soler, C. (1991) “Qué lugar para el analista” en Estudios sobre la
psicosis. Ediciones Manantial, Buenos Aires, 2012
- Soler, C. (2002) “La experiencia enigmática del psicótico de Schreber a
Joyce” en El Inconsciente a cielo abierto de la psicosis. JVE Ediciones,
Buenos Aires, 2004
