1.
Título: “Consentimiento Informado ”ANESTESIA GENERAL”
2. Nombre del establecimiento de salud: SAN MARCOS MEDICAL CENTER
3. Servicio del establecimiento de salud: ANESTESIOLOGIA
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE: 0924843485
5. FECHA: 08/04/2023 6. HORA: 07H30
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
MAWYIN ARBOLEDA STEFANIA FATIMA 28
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización: X
9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (codificación CIE10):
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: ANESTESIA GENERAL _________________________________________
11. ¿EN QUÉ CONSISTE? EN USO DE FARMACOS QUE INDUCEN EFECTOS DE SEDOANALGESIA PARA PODER REALIZAR INTUBACION
OROTRAQUEAL Y CONTROLAR PATRON RESPIRATORIO MEDIANTE VENTILACION MECANICA._______________________________________________
12. ¿CÓMO SE REALIZA? BAJO EFECTOS DE SEDOANALGESIA SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL PARA PODER CONTROLAR EL
PATRON RESPIRATORIO Y MANEJO ADECUADO DE LA VIA AEREA MEDIANTE VENTILACION MECANICA.
13. GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
14. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 15 – 30 MINUTOS
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15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: PERMITE CONTROLAR EL PATRON RESPIRATORIO, PERMITE PROTECCION Y CONTROL DE LA
VIA AREA, CARDIOVASCULAR Y CEREBRAL.
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES) : INFECCION, TRAUMATISMO DE LARINGE O CUERDAS VOCALES
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES ) : COLAPSO PULMONAR
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud,
creencias, valores, etc.) :
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19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:METODOS NO INVASIVOS _________________________________________
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: MANEJO ADECUADO DE LA VIA AREA, OBSERVACION Y
HOSPITALIZACION.
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: NO CORRECCION O MEJORIA DEL CUADRO CLINICO.
22. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFROMADO Fecha: 8/4/2023 Hora: 07H30
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en que consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad
de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consciente que, durante
la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi
beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
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Nombre completo del paciente Cedula de identidad Firma del paciente o huella, según el caso
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Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado
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Nombre del representante legal Cedula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: _______________________
23 NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y
me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de
salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
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Nombre completo del paciente Cedula de identidad Firma del paciente o huella, según el caso
_________________________________________ ____________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado
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Nombre del representante legal Cedula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: _______________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
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Nombre completo del testigo Cedula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidad futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
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Nombre completo del paciente Cedula de identidad Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado
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Nombre del representante legal Cedula de ciudadanía Firma del representante legal
