ARTRITIS INFECCIOSAS
SARCOIDOSIS
AMILOIDOSIS
Dra Verónica C Pérez Guijo
Adjunta de Reumatología. H U Reina Sofia
Esquema de la clase
Artritis Infecciosas.
Concepto. Etiología. Fisiopatología. Cuadro Clínico. Diagnóstico. Imagen.
Laboratorio. Diagnóstico Diferencial y Tratamiento
Artritis sépticas.
Sarcoidosis.
Concepto. Epidemiología. Etiopatogenia. Clínica. Formas Clínicas.
Manifestaciones sistémicas. Exámenes de Laboratorio. Diagnostico. Diagnostico
Diferencial. Evaluación Clínica del paciente. Evolución y Pronóstico. Tratamiento
Amiloidosis.
Concepto. Epidemiología. Etiopatogenia. Clínica. Formas Clínicas.
Manifestaciones sistémicas. Exámenes de Laboratorio. Diagnostico. Diagnostico
Diferencial. Evaluación Clínica del paciente. Evolución y Pronóstico. Tratamiento.
ARTRITIS INFECCIOSAS
• Artritis Bacterianas o piógenas
• Artritis Brucellar
• Artritis Gonocócica
• Artritis Tuberculosa
Epidemiologia
ØSupone el 0,2 -0,7 de los ingresos hospitalarios
ØIncidencia anual en población general 2-7 casos por 100.000
habit
X 2 en niños
X 10 en artritis reumatoide o prótesis articulares
ØLa infección es una complicación de:
cirugía articular abierta(<2%),
Artroscopia (< 0,5%)
Punciones aspirativas o infiltraciones (<0,0002%)
Artritis bacteriana
ØLa incidencia se ha duplicado
ØEs la artritis con mayor mortalidad y peor pronóstico
• Vía de acceso:
• La más frecuente hematógena.
• Inoculación directa: por picaduras, mordeduras, traumatismos,
cirugía, inyecciones intraarticulares (muy raro).
• Por contigüidad: osteomielitis, cateterizaciones, infecciones
retroperitoneales (cadera).
ØMuchos pacientes están afebriles con recuento leucocitario
normal
ØLa localización más frecuente es el hombro y la rodilla.
Factores predisponentes
Edad
Enf. Crónica
(cirrosis, Db, cancer, Insf Renal, enf
autoinmunes sistémicas (AR)…
Daño articular previo
de origen artrósico, inflamatorio o
traumático)
Prótesis/ Inyección articular
ADVP
VIH
Foco infección primario...
Fármacos
(Corticoides, citostáticos, antiTNFalfa…)
Etiología general
S. aureus (40-65%)
Streptococcus (15-30%)
Bacilos Gram (-) (10-20%)
N. gonorrhoeae (adultos con contactos sexuales de riesgo)
La destrucción tisular se debe a factores:
Locales: aumento presión intraarticular e isquemia.
Químicos e inmunitarios como toxinas bacterianas, enzimas lisosomiales, radicales libres oxigenados y altas
concentraciones de citocinas que promueven la secreción de metaloproteinasas y otras enzimas degradadoras del
cartílago.
Etiología: AR Bacilos Gram (-)
Grupos Enf. Crónica
Bacilos Gram (-)
(DM, conectivopatías,
de riesgo neoplasias...) S. aureus
Bacilos Gram (-)
Streptococcus
VIH / ADVP
Micobacterias
Hongos
Prótesis articular S. aureus
Inyección intraarticular
S. epidermidis Bacilos Gram (-)
• Mordedura o arañazo de gato Pasteurella multocida. Mordedura humana Eikenella corrodens.
• Bacilos Gram negativos edades extremas, ADVP, inmunodepresión.
• Anaerobios: diabetes, prótesis, traumatismo penetrante.
• ADVP estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Gram negativos.
Cirugía o heridas penetrantes St. Aureus y menos, otros Gram +Y - St. Epidermidis en prótesis y artroscopias.
Etiología por edad
• Niños estreptococos de grupo B, enterobacterias y S. aureus.
• Lactantes < 2 meses S. aureus, Streptococcus agalactiae y
enterobacterias.
• Tras introducción de vacuna de H. influenzae en niños < 5
años S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae y Kingella kingae.
• Niños > 5 años S. aureus y Streptococcus pyogenes.
Clinica
Ø(80-90%) Localización Monoarticular
Rodilla (>50%), cadera, hombro, muñeca, codo.
Inicio: agudo-subagudo
Dolor intenso inflamatorio
Impotencia funcional marcada y precoz
Tumefacción y calor
Eritema periarticular
Ø 20% oligo-poliarticulares. La infección poliarticular asociada a sepsis se observa en enfermos con AR,
inmunodeprimidos, con LES o enfermedad microcristalina.
Ø Manifestaciones Sistémica: Fiebre 38-39º Escalofríos y tiritona Deterioro general (bacteriemia).
Ø Debe sospecharse siempre ante toda monoartritis aguda, sobre todo en presencia de factores asociados
relevantes como fiebre, bacteriemia, artropatía previa o inmunosupresión.
Ø Obligado buscar focos de diseminación hematógena. (cutánea, urinario , respiratorio)
Diagnostico
Sospecha artritis bacteriana
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Artrocentesis
Microcristales Gram y cultivo Recuento y fórmula
Hemograma, Rx, ecografía,
VSG, PCR ¿ARTRITIS SÉPTICA? TAC, RM,
gammagrafía
Hemocultivos
Cultivos focos primarios
Pruebas Complementarias:
Ø Hemograma y bioquímica
• Leucocitosis (~70%) Desviación izquierda
• Elevacion de VSG y PCR ( inespecífico). Los niveles de PCR se utilizan para el control evolutivo de la
infección.
• La elevación de la procalcitonina sugiere origen infeccioso.
La elevación de reactantes y procalcitonina puede servir de ayuda si los cultivos son negativos
.
Ø Tinción de Gram permite seleccionar el tratamiento antibiótico inicial (50% de los casos) .
Ø Hemocultivo puede ayudar a detectar microorganismos no habituales como Kingella o Brucella
Ø El cultivo de liquido sinovial ;Es el gold standard.
• Positivo en el 65-90% de los casos.
• Pueden ser negativos en pacientes que hayan iniciado tratamiento antibiótico o en infecciones por
microorganismos poco habituales
Artrocentesis Se hará siempre que sea posible.
NORMAL INFLAMATORI SÉPTICO NO
O INFLAMATORIO
ASPECTO TRANSPARENTE, OPACO, OPACO, TRANSPARENTE,
INCOLORO TRANSLÚCIDO, AMARILLO
AMARILLO
AMARILLO
VISCOSIDAD ALTA BAJA VARIABLE ALTA
LEUCOCITOS < 200 LEUC/MM 5000-7500 LEU/MM > 50000 200-2000 LEU/MM
LEUC/MM
GLUCOSA NORMAL < 50% GLUCEMIA < 50% NORMAL
GLUCEMIA
PMN (%) < 25 > 50 > 75 < 25
GERMENES NO NO FRECUENTE NO
Inflamatorio: >20.000 cél/mm³
Purulento: >100.000 cél/mm³ . (>95% PMN).
T. Gram + (50-75%; S.aureus)
Cultivo + (70-90%)
Radiografía
Se evalúa el aumento de volumen de las partes blandas,
el ensanchamiento del espacio articular en un principio y
su posterior estrechamiento producido por destrucción del
cartílago y del hueso subcondral. También se presentan
erosiones óseas, imágenes en sacabocados y anquilosis
-Fase inicial:
Normal o con signos inespecíficos.
-3ª Semana:
Disminuye el espacio articular y posteriormente lesiones
erosivas.
-Si no se detiene la infección:
DESTRUCCIÓN DE LAS EPÍFISIS.
OSTEOMIELITIS.
Pruebas de imagen
Gammagrafía 99Tc-67Ga:
Control evolutivo en articulaciones de difícil acceso para obtener el material purulento (Sacroiliacas ).
Ecografía:
Ø Confirmación sinovitis (cadera, hombro)
Ø Artrocentesis guiada
TAC / RM: Confirmación sinovitis artc profundas
• Muestra alteraciones en fases muy tempranas (a las 24 horas
de inicio ) à Las erosiones y pérdida cartilaginosa
• Los hallazgos (derrame y engrosamiento sinoviales, erosiones
óseas, pérdida de cartílago y edema de tejidos blandos) son
inespecíficos.
Osteomielitis en varón 73 años
TRATAMIENTO
Ø -Ante sospecha de A.Séptica:
-Ingreso hospitalario
-Tratamiento empírico
Ø Iniciar antibioterapia empírica i.v.
Ø Reconsiderar a las 48-72h tras resulltados de los cultivos y antibiograma.
Ø Duración del tratamiento:
§ DEPENDE de las características del huésped y del microorganismo responsable:
S.aureus: 4 semanas
Estreptocócica: 3 semanas
Gram -: 6 semanas
Ø Es fundamental eliminar el material purulento (punciones aspirativas o drenaje por artroscopia.
Ø Desbridamiento quirúrgico se realiza cuando el drenaje articular es infructuoso
Pronóstico:
Ø Mortalidad
Ø 11% de infecciones monoarticulares
Ø 30% de poliarticulares.
Ø Mayor con comorbilidades como diabetes, cirrosis hepáticas o inmunosupresión.
• Peor evolución: diagnóstico retardado, edad avanzada y presencia de artropatía previa o prótesis articular.
Primera elección Alternativas Alergia a penicilina
Cloxacilina 2 g IV/4h + Vancomicina 15-20 mg/kg IV/8-
Empírico ceftriaxona 2 g IV/día 12 h + cefepime 2 g IV/8- 12 h
Cloxacilina +/- gentamicina Vancomicina o clindamicina
Estafilococos 3-5 mg/kg/día IV
Ceftriaxona
600 mg/6-8 h IV
Daptomicina 6 mg/kg/día IV o
Vancomicina + cefalosporina
SARM 3ª generación
linezolid 600 mg/12 h oral ó
IV
Penicilina 4 millones/6 h IV ó Clindamicina o
Estreptococos ampicilina 2 g/6 h IV
Ceftriaxona
vancomicina.
Primera elección Alternativas Alergia penicilina
Enterococos Ampicilina o penicilina Ceftriaxona + gentamicina Vancomicina
+/- gentamicina
Bacilos Gram Cefalosporina Piperacilina tazobactam 4 g/6 h Ciprofloxaciono 750 mg oral/12 h
3ªgeneración IV o aztreonam 2 g/8h IV
negativos
Pseudomonas Cefepime o meropenem 1g/8h Ceftazidima 1-2 g/8 h IV o
IV aztreonam
Anaerobios Penicilina Ceftriaxona Vancomicina
Meningococo Ceftriaxona Ciprofloxaciono
Artritis gonocócica OTRAS ARTRITIS
En Europa 1-2% del total.
Dos formas de presentación:
• Enfermedad gonocócica diseminada: fiebre, lesiones cutáneas vesiculopustulares, tenosinovitis migratoria y
poliartralgias. Cultivos de lesiones cutáneas y articulares negativos. Hemocultivos positivos 45%.
• Artritis gonocócica. Sucede a la anterior. Cultivo líquido sinovial positivo 40-50%. Hemocultivos negativos.
Es conveniente ante la sospecha clínica tomar muestras de otros órganos como cérvix, uretra o faringe.
El TRATAMIENTO de elección es ceftriaxona 1 g/día IV o IM durante 1 semana.
Brucelosis osteoarticular
• Antropozoonosis. Incidencia brucelosis en España: Año 2000: 2,8 casos/100.000 habitantes.
• Infección: contacto con secreciones o excrementos (directo) o tomar lácteos sin hervir (indirecto).
• Muy frecuente la sacroileitis. Preferencia por las articulaciones de carga.
• TRATAMIENTO como brucelosis aguda. Se recomienda tetraciclinas hasta 8 semanas en vez de 6 semanas.
Pautas:
Doxiciclina oral 100 mg/ 12 horas 8 semanas + aminoglucósido IM (gentamicina 4 mg/kg/día o estreptom 1 g/día) 2 sem.
Otra (+ recidivas): doxiciclina + rifampicina 900 mg/día oral 45 días
Tuberculosis
• Generalmente monoarticular. Más frecuente en articulaciones de carga: cadera o rodilla.
• Multifocales en 10-15% en países en vías de desarrollo.
• Produce hinchazón, dolor y pérdida de función sin signos flogóticos.
• Con el paso del tiempo destrucción articular. Pueden abrirse fístulas al exterior.
• Diagnóstico: cultivo en medio Lowenstein. Tardío. Puede usarse PCR . Biopsia sinovial: granulomas caseificantes.
Tratamiento
• Similar al de la TBC pulmonar.
• Los dos primeros meses se utiliza combinación de
• isoniacida (5 mg/kg/día, máximo 300 mg/día),
• rifampicina (10 mg/kg/día, máximo 600 mg/día) y
• piracinamida (30-35 mg/kg/día [< 50 kg, 1,5 g; 51-74 kg, 2 g; > 75 kg,
2,5 g]),
• con o sin etambutol (15 mg/kg/día).
• Los 4 meses siguientes se utiliza una combinación de
Isoniacida y rifampicina.
Infección protésica
• Prevalencia 2%.
• Precoces: en el acto quirúrgico. Aguda, con fiebre y
signos inflamatorios.
Ø S. aureus, bacilos Gram -, anaerobios, polimicrobianas.
• Tardías: más de 12 meses. En curso de bacteriemia.
Ø Inicio agudo. S. aureus, bacilos Gram – y estreptococos
beta-hemolíticos.
• Diagnóstico: cultivo líquido sinovial. Hemocultivos.
• Tratamiento: antibiótico. Con frecuencia cirugía con
o sin retirada de la prótesis.
SARCOIDOSIS
¿QUÉ ES LA SARCOIDOSIS?
ØEnfermedad granulomatosa
ØEtiología desconocida
ØAfecta adultos jóvenes (predominio femenino)
ØManifestaciones clínicas muy diversas pudiendo afectar a cualquier
órgano (mas frecuentes adenopatías hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares,
adenopatías periféricas y lesiones cutáneas y oculares)
ØLa evolución es muy variable
2/3 remisión espontánea
10-30% sufre un curso crónico o progresivo
• Síndrome clínico o radiológico sugestivo + con histología de
granulomas epiteliodes no caseificantes en 1 ó más órganos
ØETIOLOGIA:
§ Desconocida. La célula principalmente implicada es el
linfocito T CD4+
§ Se sospecha causa infecciosa: Asociación con
micobacterias atípicas, propinebacterium acnés..
ØEPIDEMIOLOGIA:
§ Distribución universal no uniforme
§ USA: 10-64/100.000
§ España: 1,36/100.000 (S. Löfgren)
§ adultos jóvenes > mujeres
§ Negros formas más graves
§ Suele ser esporádica baja agregación familiar
Clínica sugestiva de sarcoidosis
• Eritema nudoso o afectación periarticular de tobillos
• Síndrome respiratorio
• Síndrome osteoarticular : artritis y osteolisis de pequeños huesos de manos
• Poliadenopatias periféricas
• Síndrome constitucional. S febril prolongado
• Otras lesiones cutáneas de aspecto granulomatoso
• Lupus pernio
• Sarcoidosis cicatricial
• Maculopápulas, nódulos o placas
• Lesiones oculares UAA o U posterior
• SNP: multineuritis craneal o parálisis facial principalmente bilateral ( simulan EM)
• SNC; meningitis crónica aséptica, alteraciones hipotálamo – hipofisiario ( Db insípida)
• Miocardiopatía en pac jóvenes (<40 años)
• Parotiditis crónica o recurrente
• Afectación renal : litiasis cálcica recidivante con hipercalciuria con o sin hipercalcemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ØHallazgo casual en el curso de un estudio general (Rx control ó fiebre)
ØAsintomática 90% o tos seca a veces hemoptisis
Cuadro clínico variado
§ ADENOPATÍAS hiliares bilaterales y/o paratraqueales con/sin infiltrado
pulmonar
§ Síndrome de Löfgren (S.subaguda):
• Eritema nodoso + Adenopatías hiliares + (artralgias, fiebre, uveitis
anterior)
ØForma Crónica (25%) peor pronóstico
§ comienzo insidioso, s. febril
§ Órganos afectos
Ø Sarcoidosis endotorácica
Estadíos radiológicos de la sarcoidosis
El 75% estadios I y II
Estadío 0 (<10%) Rx Tórax Normal
Estadío I (50%)
Adenopatías hiliares unilaterales o bilaterales
y/o paratraqueales derechas sin infiltrados
ESTADIOS DE SARCOIDOSIS ¿QUÉ SE AFECTA? pulmonares
PULMONAR
Estadío II (30%)
ESTADIO 1 el más frecuente Adenopatías
Adenopatía hiliares bilaterales con infiltrados
ESTADIO 2 “tiene los dos” Adenopatías + infiltrados pulmonares
ESTADIO 3 Infiltrados Estadío III (10-15%)
ESTADIO 4 Fibrosis pulmonar Infiltrados pulmonares sin adenopatías hiliares
Estadio IV Fibrosis
Ø a veces nódulos e infiltrados, derrame pleural, cavitaciones,HTP…
Ø Calcificación de los ganglios hiliares “cáscara de huevo
Rx Normal
Adenopatías
y afectación intersticial
Rx tórax con sarcoidosis estadío II
afectación pulmonar intersticial
+
adenopatías hiliares bilaterales
Fondo de imagen de la SER
Ø Manifestaciones articulares
La frecuencia de la artritis sarcoide 5-37% ( ♀jóvenes)
Patrones
Artritis sarcoide aguda
La más común y con frec la manifestación inicial
Simétrica, migratoria o aditiva (Tobillos y rodillas)
Se acompaña de tenosinovitis
Síndrome de Löfgren à (buen pronostico)
Poliartritis o poliartralgias (periartritis de tobillos) + adenopatías
hiliares + eritema nodoso
Artritis sarcoide crónica
Menos frec
Hombros, carpos, rodillas, y pequeñas articulaciones
Histología de la sinovial à granulomas sarcoideos
Ø M. Cutáneas
Diferentes formas
ØEritema nudoso (el 38% se asocia a
sarcoidosis)
ØGranulomas
ØExantema maculopapular
Ø Placas nódulos e infiltración de cicatrices
ØLupus pernio
ØOjos
• AFECTACIÓN OCULAR Nodulos conjuntivales
Es “la gran simuladora” junto con la TBC y la sífilis
Puede producir cualquier patrón de uveítis (anterior, intermedia,
posterior, panuveítis)
Uveitis sarcoidea
§ uveítis anterior aguda/crónica (+ frec)
§ episcleritis, conjuntivitis granulomatosa
Síndrome de Heerfort :
UAA+ hipertrofia parotídea +
paralisis del N facial
Otras Manifestaciones
ØMusculares
En el 50-80% granulomas en musculo
Suelen asintomáticos à miopatía proximal progresiva y crónica ( ♀40 años)
Hipercalcemiaà calcificaciones en músculos y tej
ØHígado
hepatomegalia y síndrome colostático
Granulomas
ØSistema Nervioso
primera manifestación multineuritis craneal
paralisis facial periférica
meningitis crónica
ØSistema mononuclear fagocítico:
Adenopatías diseminadas ,Esplenomegalia
Diagnóstico
Cuadro clínico-radiológico compatible y demostración de granulomas no caseificantes (con
cultivos de micobacterias y hongos -)
Biopsia ganglionar o transbronquial ( S Pulmonar)
• El diagnóstico definitivo lo da demostrar
los granulomas típicos en una muestra
del tejido afecto (un ganglio, piel,
sinovial…)
• Pero no siempre es posible, y se hace un
diagnóstico por exclusión junto con alta
sospecha clínica junto con pruebas
diagnósticas
Biopsia de tejido afecto Síndrome de Löfgren ( no precisa biopsia)
Exploraciones complementarias:
• Linfopenia, Eosinofilia, Elevcion de VSG
• Hipergammaglobulinemia
• Tuberculina +
• Función pulmonar N ó disminuida la capacidad de difusión del CO
• Fibrosis pulmonar avanzada
• Los granulomas liberan:
• Vitamina D à aumento de vitamina D, de calcemia y de calciuria
• Enzima conversor de angiotensina (ECA) à se puede ver elevada en sangre
• Gammagrafia pulmonar con galio (signo del lambda y panda)
• Lavado broncoalveolar (alveolitis linfocitaria) la mayoría T colaboradores-
inductores activados : relación CD4/CD8superior al 3,5 ( S: 53% y E 94%)
• Biopsia pulmonar
Diagnostico Diferencial :
Otras causas de granulomas ( hongos y micobacterias )
1. INFECCIONES BACTERIANAS; brucella, yersinia, chlamydia,mycoplasma, H Pylori, ricketsia( Fiebre Q), LUES
Micobacterias; TBC, lepra, micob atípicas
Virus; CMV, VEB
Hongos; aspergilosis, criptococcis, histoplasmosis
Parasitos: esquistosoma, toxocara
Protozoos: P Jirovici, toxoplasma, leishmania
2. Granulomas por cuerpo Astillas de maderas, pigmentos de tatuaje
extraño
3. Granulomas por agentes Beriliosis, silicosis, talcosis
químicos
4. Granulomas por fármacos Sulfonamidas, fenilbutazonas, halotano, nitrofurantoina
5. Neoplasias Linfomas, seminomas, disgerminomas, metástasis de carcinomas…
6. Alveolitis alérgica extrínseca
7. Neumonía intersticial crónica
8. Granulomatosis idiopáticas y Histicitosis x, cirrosis biliar primaria, EIIC, wegener, art cels gignates, AReumatoide
otras enf autoinmunes
Tratamiento
• No todas las sarcoidosis requieren tratamiento :
no está indicado tratar;
• Si es asintomática.
• La afectación pulmonar:
• Estadio I
• Estadio II y III si están asintomáticos y con pruebas de función respiratoria normales
• CORTICOIDES ( pilar principal )
• En casos más graves o resistentes a corticoides :
• Metotrexato (el más usado)
• Leflunomida
• Micofenolato mofetilo
• Azatioprina
• Anti-TNF (el más usado es Infliximab) à paradójicamente casos de sarcoidosis secundarios a anti-TNF
• Cada vez menos usados: ciclofosfamida, ciclosporina A, hidroxicloroquina
James WE, et al. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018;11(7):677-687.
Brito-Zerón P, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(18):2431-2448.
Foto: https://www.publicdomainpictures.net/en/view-image.php?image=246591&picture=blue-pills
Pronóstico
• Muy Variable . En general bueno
• Enfermedad autolimitada
• Remiten espontáneamente 30- 50%
• Se estabilizan 20-30%
• Progresan hacia I Resp o ICVD 30%
• La forma aguda remite en 1 año
§ Factores de mal pronóstico
§ Sarcoidosis pulmonar progresiva. Insf RespC § Afectacion miocárdica
§ Raza Negra § lupus pernio
§ Edad de diagnostico >40 años § uveítis crónica
§ Afectación de mucosa nasal § hipercalcemia/nefroliatiasis
§ neurosarcoidosis § lesiones óseas cronicas
AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS
Conjunto de enfermedades que comparten como
mecanismo patogénico común el depósito de fibrillas
insolubles (amiloide)
Tres cortes de bazo de sagú (257 g). El de la derecha, en fresco;
el del medio, tratado con lugol, muestra pequeños nódulos de
color caoba y, el de la izquierda, con reacción de Meckel
positiva: los nódulos amiloídeos aparecen de color azul
verdoso.
ANATOMIA PATOLOGICA
AMILOIDE
1.- Componente "P“
Unidad Pentagonal o Comp Plasmático: Común a todas las
amiloidosis
2.- Componente FIBRILAR:
Ø Es el más Característico
Cadenas Polipeptídicas
à Insoluble
à Resistencia a la digestión Proteica
à Caracteristicas Tintoriales Birrefringente
à Tendencia a la agregación (FIBRAS)
Clasificacion de Amiloidosis:
I. SEGUN ESTRUCTURA FIBRILAR:
1. AMILOIDOSIS GENERALIZADAS:
a) Amiloidosis Primaria o idiopática (tipo AL)
b) Amiloidosis Secundaria o reactiva (tipo AA)
c) Amiloidosis Heredofamiliares
d) Amiloidosis Secundaria a hemodiálisis (tipo ab2m)
2. AMILOIDOSIS LOCALIZADAS:
a) Amiloidosis derivada de hormonas polipeptidcas
b) A. asociada con enf alzheimer y sd. down (Ab)
c) A. asociada a priones (AScr)
• Macroscópicamente:
- Aumento de tamaño de los órganos donde se
acumula el amiloide: Bazo, Hígado, Riñón,
Corazón,.
• Microscópicamente
- H-E: Rosado
-Tinción Rojo Congo: Rojo
à Luz polarizada: Birrefringencia
Verde Manzana
AMILOIDOSIS GENERALIZADAS:
a) AMILOIDOSIS PRIMARIA O IDIOPÁTICA (TIPO AL)
Ø Es la forma más frecuente
Ø Varones de 50- 60 años
Ø Resulta del depósito de fibrillas derivadas de la región variable de las cadenas ligeras de las
Inmunoglobulinas
Ø Es una discrasia de células plasmáticas con sobreproducción de cadenas ligeras de las Ig (Igl, Igk)
Ø Se puede detectar una Ig monoclonal en sangre +-o cadenas ligeras en orina en el 80%
Ø Puede ocurrir aislada o asociada a MIELOMA (<20%)
b) AMILOIDOSIS SECUNDARIA o REACTIVA (Tipo AA):
Prot. Precursora: Amiloide A Sérico (apoSAA) que es un reactante de fase aguda que se produce en el
hígado inducido por citocinas inflamatorias ( TNFa, IL-1…)
1. Asociada a Enf. Crónicas:
Infecciosas 10%: TBC, Lepra, Bronquiestasias,...
Inflamatorias: Enf. Reumáticas (AR 5-15%, EA 8%, LES , Behçet, ACJ,Reiter,...
Neoplásicas: Hipernefroma y Hodgkin
2. Fiebre Mediterránea Familiar (AR) 37%,
ØTras varios años de la enfermedad basal (> 2 a)
Manifestaciones Clínicas de la AMILOIDOSIS
Dependen de la distribución anatómica y la intensidad del depósito
AL à Riñón, Digestivo, Hígado, Suprarrenales, Corazón, Articulaciones y SNC y SNP
AA à Riñón, Suprarrenales, Hígado y Bazo
AF à Polineuropatía mixta y afectación cardiaca
AH à S. Tunel C, artropatía, fracturas y roturas tendinosas
Manifestaciones renales
Riñón (AA, AL): 90% la afectación glomerular cursa
con proteinuria intensa y desarrollo de síndrome
nefrótico.
Manifestaciones cardiacas
Ø (Amiloidosis AL no en 2ª
Ø Cursa con insuficiencia cardiaca Congestiva, Arritmias
(Bloqueos AV ) à Muerte Súbita,
Ø Hipotensión Ortostática
Ø cardiomiopatía restrictiva
Manifestaciones digestivas
Ø Macroglosia, dificultad de masticación y deglución.
Ø Síndrome de malabsorción y diarrea crónica
Ø Hígado: Colestasis anictérica y hepatomegalia
homogénea
Manifestaciones cutáneas
Ø Mas típicas de AL o AA
Ø Pápulas o placas sobre-elevadas, céreas en cara y flexuras
Ø Equimosis periorbitaria (Sd. del Ojo Negro)
Ø Hemorragias intradérmicas EN PLIEGUES CUTANEOS
SISTEMA NERVIOSO:
Ø Polineuropatía mixta con afección autonómica.
Ø Hipotensión ortostática,
Ø Incontinencia de esfínteres y alteraciones de la sudoración
Aparato Respiratorio:
Ø Disnea de grandes esfuerzos y bronquitis crónica
Aparato locomotor:
• Más frecuente el AL a menudo con mieloma
• Sinovitis crónica oligo o poliarticular, afectación de pequeñas y medianas
articulaciones.
• Liquido Sinovial no inflamatorio
Signo de “almohadillado del hombro”
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA
ØPaciente con ENFERMEDAD CRÓNICA +
ØProteinuria, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Sd. Malabsorción
CONFIRMACIÓN: à BIOPSIA
ØGrasa Subcutánea Positiva Rectal Positiva
ØLa electroforesis y inmunoelectroforesis en sg y orina S: 90% ( detección paraproteínas)
Ø Determinación A-P
TRATAMIENTO:
Ø Amiloidosis secundaria AA: Controlar los procesos
inflamatorios crónicos (incluyendo terapia anti-TNFα)
Ø AF. Trasplante hepático
Ø Inhibidores del componente P amiloide
Tratamiento Sintomático
• COLCHICINA: A. Primaria (AL) y FMR.
• MELFALAN +/- PREDNISONA +/- COLCHICINA
• DIÁLISIS
• TRASPLANTE RENAL
