Caso Clínico Integrador
José Juan Arias Valdés | A01368894
Campus Guadalajara
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY
Aporte y consumo de oxigeno
Grupo 854
Doctor Alonso Mendoza Guzmán
27 de Enero del 2023
Caso problema
Acude al centro de salud por urgencias un varón de 14 años acompañado de su madre por
un cuadro de palpitaciones de unos treinta minutos de evolución y de inicio brusco. El niño
estaba jugando al fútbol con unos amigos de portero y no había realizado esfuerzo previo
considerable. No refiere precordialgia, sensación de inestabilidad ni disnea importante,
salvo "algo de opresión" al respirar y mareo. En la historia consta que el paciente ha
consultado en dos ocasiones previas, hace 4 meses y hace 1 mes, por episodios de
palpitaciones que habían desaparecido en el momento de la visita, pero en una ocasión
dice que sintió que casi se desmayaba y que se le había “nublado la vista”. Se realizaron
entonces dos electrocardiogramas (ECG)1 normales y su pediatra solicitó una analítica con
hormonas tiroideas que resultó normal. Asimismo, la madre refiere que de forma ocasional
se ha quejado de "corazón rápido" sin otros datos acompañantes como disnea o dolor
torácico. En la exploración física presenta tensión arterial de 110/65 mmHg, temperatura de
36,8 oC, buen estado general, sin dificultad respiratoria y color y perfusión normales. En la
auscultación cardiopulmonar se detecta una taquicardia sin soplos aparentes. La ventilación
es normal y su abdomen carece de megalias. Presenta pulsos periféricos palpables y
simétricos. Se realiza un ECG y se integra el diagnóstico de taquicardia supraventricular
paroxística.
Anatomía y fisiología cardiaca
El corazón es el órgano más importante del sistema circulatorio, su principal función es
bombear sangres desoxigenada a los pulmones y a la posterior vascularización dese los
pulmones a todo el cuerpo. Actúa como una bomba, pues recoge la sangre con CO2 de
todo nuestro organismo y la lleva a los pulmones, en donde por los cambios de presión,
ocurre el intercambio gaseoso y la sangre ahora rica en O2 es distribuida a todo el
organismo para lograr cada una de sus funciones.
El corazón tiene la forma de una pera invertida, se encuentra en la cavidad torácica, por
detrás del esternón y delante del esófago, la aorta y la columna vertebral, a ambos lados
se encuentran los pulmones y descansa sobre el diafragma. El corazón esta orientado de
una forma en que las aurículas están situadas en la cara posterior, la punta del corazón,
conocida como ápex, se encuentra en la parte anterior del corazón, recargada hacia abajo
y hacia la izquierda. La cara anterior del corazón esta ocupada casi en su totalidad por el
ventrículo derecho y la cara posterior o base por las aurículas.
1.1 morfología externa
En la base del corazón también se encuentran los vasos sanguíneos, los vasos sanguíneos
son tubos cuya función es transportar la sangre, la sangre entra al corazón a través de la
vena cava superior e inferior y las venas pulmonares y sale a través de la arteria pulmonar
y la aorta. Las venas cavas que transportan la sangre venosa desembocan en la aurícula
derecha y las venas pulmonares, provenientes de los pulmones con sangre rica en oxígeno,
desembocan en la aurícula izquierda.
Las arterias son vasos que salen del corazón y cuya principal función es llevar sangre
oxigenada desde el corazón hacia todo el organismo, todas las arterias a excepción de la
arteria pulmonar y sus derivaciones cumplen esta función. La función de la arteria pulmonar
es llevar la sangre desde el ventrículo derecho hacia los pulmones.
a) La aorta: es la arteria más importante y grande, su función es regular la
vascularización de gran parte de nuestro organismo
Las arterias coronarias, se encargan de la irrigación al musculo cardiaco, provienen de la
aorta ascendente y se dividen en dos, la coronaria derecha y la coronaria izquierda. La
coronaria derecha pasa por el surco aurículo-ventricular derecho rodeando al corazón hacia
la cara posterior. La coronaria izquierda es más pequeña, pues al salir de la aorta se
ramifica en arteria descendente anterior (que baja por el surco interventricular anterior) y la
circunfleja izquierda, que viaja por el surco aurículo-ventricular izquierdo y rodea el corazón
hacia su cara posterior para conectarse con la coronaria derecha e irrigar todo el corazón.
Capas musculares
El corazón está envuelto por el pericardio, es un saco fibroso que impide que el corazón se
desplace de su posición y que le dé el suficiente espacio para que se pueda contraer y
distender. Esta en contacto directo con el pericardio visceral. “El epicardio se compone de
mesotelio y tejido conectivo delgado, que confiere textura lisa y resbaladiza a la superficie
externa. El miocardio o capa muscular intermedia consta de haces entrelazados de fibras
musculares cardiacas y es, por tanto, la que le confiere la capacidad de contracción al
corazón. Por último, la capa interna o endocardio reviste las cavidades del corazón, cubre
las válvulas y se continúa con la membrana de revestimiento de los grandes vasos
sanguíneos” (Angulo, 2017)
1.2 Morfología interna
La parte interna del corazón esta divida por 4 cavidades: dos en el lado derecho y dos en
el lado izquierdo, por eso es que decimos que el corazón actúa como dos bombas
separadas, la derecha que impulsa la sangre hacia los pulmones y una izquierda que la
bombea hacia los órganos periféricos. Las cavidades en la parte superior se llaman
aurículas y las que se encuentran en la parte inferior son llamadas ventrículos. En
condiciones fisiológicas, el lado derecho e izquierdo no se conectan, pues los ventrículos
están divididos por un tabique muscular, llamado tabique intraventricular y las aurículas por
un tabique intrauricular, que es más delgado que el intraventricular.
Corazón derecho
Consta de una aurícula en la parte posterior y un ventrículo en la parte inferior. A la aurícula
derecha llega la sangre no oxigenada (sangre venosa) desde todo el organismo a través de
la vena cava superior e inferior. En la aurícula derecha también desemboca el seno venoso,
conducto que recoge la sangre venosa del corazón. En la cara anterior de la aurícula
derecha se encuentra la orejuela derecha, esta ayuda a la aurícula a incrementar la
capacidad sanguínea.
La aurícula se comunica con el ventrículo a través de la válvula tricúspide, esta válvula
permite el paso de la sangre desde la aurícula al ventrículo, pero no es sentido contrario,
esta anclada al ventrículo gracias a los músculos papilares. Cuando el corazón entra en
sístole ( se contrae) la sangre sale a través de la válvula pulmonar y pasa a la arteria
pulmonar para ser llevada hacia los pulmones y convertirla a sangre oxigenada. La válvula
tricúspide y la válvula pulmonar están separadas por una cresta muscular.
Corazón izquierdo
Consta de una aurícula y un ventrículo izquierdo, la sangre oxigenada proveniente los
pulmones llega a la aurícula izquierda a través de 4 venas pulmonares. La aurícula y el
ventrículo están separados por la válvula mitral, que permite el paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo, pero no en sentido contrario. Cuando ocurre la contracción (sístole),
la sangre sale del ventrículo derecho a través de la válvula aortica y pasa a la aorta para
ser distribuida por todo el organismo.
Ciclo cardiaco
La sangre llega al corazón por la aurícula derecha después de pasar por todo el cuerpo,
oxigenando los tejidos, a través de la vena cava superior e inferior, pasa a al ventrículo
derecho a través de la válvula tricúspidea y es expulsada hacia los pulmones a través de la
válvula pulmonar y posteriormente a la arteria pulmonar. En los pulmones la sangre se
libera del dióxido de carbono proveniente del metabolismo celular y se carga de oxígeno
para volver al corazón a través de las 4 venas pulmonares, que desembocan en la aurícula
izquierda. La sangre pasa al ventrículo a través de la válvula mitral. El ventrículo izquierdo
es llamado la cámara principal, es el encargado de bombera la sangre a través de la válvula
aortica hacia la aorta con la suficiente fuerza para que esta llegue a todo el sistema.
La clave para la circulación de la sangre a través de esta cámara es la presencia de
movimientos rítmicos automáticos de contracción y relajación llamados sístole y diástole.
Durante la sístole, los ventrículos se contraen reduciendo su tamaño y volumen y por ende
bombeando su sangre contendía a las respectivas arterias. La diástole consiste en la
relajación del musculo cardiaco o miocardio, que aumenta el volumen y baja la presión.
Esto provoca que la sangre que se encuentra a las aurículas pase otra vez a los ventrículos,
para igualar la presión entre las cámaras y reiniciar el ciclo.
Sistema de conducción eléctrico
La actividad eléctrica del corazón permite la contractibilidad del corazón (actividad
mecánica). Existen dos tipos principales de fibras musculares. Las fibras musculares
especializadas que forman el sistema de conducción y excitación (fibras de respuesta lenta)
y las fibras que forman el musculo auricular y ventricular (fibras de respuesta rápida).
Las fases de las fibras de respuesta rápida son las siguientes:
Fase 0: despolarización
Fase 1: repolarización temprana y parcial
fase 2: meseta
fase 3: repolarización final
Fase 4: potencial de membrana en reposo
A diferencia de las fibras de respuesta rápida, estas solo cuentan con 3 fases
Fase 0: despolarización de menor pendiente (activación de los canales de Na+ y Ca++)
Fase 3: repolarización final
Fase 4: presenta actividad eléctrica espontanea y se denomina DDE.
Sistema de conducción del corazón
El sistema especializado de excitación y conducción está formado por el nodo sinoauricular,
las vías intermodales, el nódulo auriculoventricular, haz de his, que se ramifica en derecha
e izquierda y las fibras de Purkinje. Este sistema permite la contracción ordenada de las
aurículas y los ventrículos. El impulso se automático se genera en el nodo sinoauricular.
Nodo sinoauricular: las fibras cardiacas del nodo sinusal tienen la capacidad de autoexitarse
y producir descargas que provocan las contracciones rítmicas del corazón. El potencial de
reposo de la membrana del nódulo sinusal es de aproximadamente -60 mV este nódulo
presenta una actividad eléctrica espontanea. Esto se repite toda la vida. En comparación
con las fibras del musculo auricular y ventricular, el potencial de membran es menos
negativo, debido a los canales lentos de sodio y a la permeabilidad que la membrana tiene
al calcio y al potasio. Existen tres corrientes icónicas que regulan, dos de entras y una de
sodio.
o La corriente if (corriente entrante de Na+) inducida por hiperpolarización.
o La corriente Ica (corriente entrante de Ca)
o Ik (corriente saliente de K)
Los miocitos del nodo sinusal se caracterizan por la presencia de una fase diastólica
lentamente ascendente que despolariza la membrana hasta alcanzar el umbral de un nuevo
potencial de acción. La corriente if se actica cerca de la repolarización (cuando la membran
regresa a su negatividad base). Y esto se debe a los caneles lentos de sodio. Es decir,
cuanto más negativo sea el potencial de membrana del nódulo sinusal, mayor será la
activación de la corriente if (activación de los canales lentos de Na+)
Cuando el potencial de membran de las fibras del nódulo sinusal alcanza un umbral de -
40mV, se activan los canales de Ca2+ que aceleran la despolarización hasta el punto de
alcanzar un potencial de acción. Una vez que se alcanza un potencial de acción, se activan
lo canales Ik y un poco mas tarde se cierran los canales de calcio. Lo que repolariza la
membrana, pues ya no esta entrando calcio y esta saliendo potasio (que es un ion positivo).
En la fase 4 aun está presente la corriente Ik (repolarizante) que se opone a los efectos de
las corrientes if e Ica (estas corrientes son mas fuertes en la fase 4). Durante ka fase 4 los
canales de potasio se inactivan, por lo que los efectos despolarizantes de If e Ica ya no
tienen quien se les oponga y se desencadena la despolarización diastólica espontanea.
Nodo auriculo ventricular
En el nodo auriculo ventricular se produce un retraso del impulso eléctrico de aprox. .16
segundos, la razón es que es que en su membran hay poca cantidad de uniones en
hendidura. La razón de la existencia de este retraso es que debe de haber una pausa para
que las aurículas vacíen su contenido hacia los ventrículos, ya que, si no existiera, las 4
cámaras entrarían en sístole al mismo tiempo. Gracias a este nodo las aurículas tienen el
tiempo suficiente de repolarizarse y darle tiempo a los ventrículos para despolarizarse.
Haz de his
Después de pasar por el nodo Av la corriente eléctrica continua hacia abajo, hasta llegar a
los ventrículos por un canal de conducción llamada has de his, este canal pasa por el
tabique intraventricular hasta llegar al ápice del corazón. Se ramifica en rama izquierda y
derecha, estas ramas viajan por debajo del endocardio por la pared septal respectiva.
Viajan hacia el ápex por la pared ventricular y dan ramas que viajan hacia la base del
corazón.
Fibras de Purkinje
Fibras muy grandes y gruesas, transmiten el potencial de acción a una velocidad de 1.5 a
4 m/s. Gracias a estas fibras se lleva casi al mismo tiempo la contracción de ambos
ventrículos.
Preguntas caso clínico integrador
Pregunta 1. ¿Cuál de los siguientes eventos o mecanismos podría explicar mejor lo que
sucede a este joven?
a) Disminución del volumen sanguíneo coronario
b) Disminución del volumen sanguíneo cerebral
c) Incremento de la precarga
d) Incremento de la poscarga
Pregunta 2. Explique la razón o por qué de su respuesta a la pregunta número uno.
La taquicardia supraventricular puede estar dada por el síndrome de Wolff-Parkinson-White,
este síndrome se caracteriza por la presencia de una vía de conducción eléctrica adicional
entre las cavidades superiores e inferiores del corazón que causa un latido rápido
(taquicardia). La taquicardia impide el correcto llenado del volumen ventricular (hace que
sea menor), pues el tiempo que se le da para la diástole es menor, por lo que el volumen
de eyección será menor y puede generar una insuficiencia cardiaca, por lo que el corazón
será incapaz de satisfacer las demandas del organismo, por la reducción del flujo sanguíneo
Pregunta 3. Explique los eventos que condujeron al paciente a sentirse mareado y a sentir
como si fuera a desmayarse.
Como ya lo mencionamos en la pregunta anterior, existe una vía de conducción del impulso
eléctrico adicional, que hace que los ventrículos no tengan el tiempo fisiológicamente
normal para llenarse, lo que generara una insuficiencia cardiaca y el corazón no podrá
mandar el volumen necesario al cerebro, lo que generara una hipoxia. Que se presenta
cuando no llega suficiente oxígeno al cerebro.
Pregunta 4. ¿En qué parte del sistema de conducción eléctrica del corazón se encuentra el
defecto en este paciente?
La conducción anterógrada se desarrolla tanto a través de la vía accesoria como del sistema
de conducción normal. Dado que la vía accesoria es más rápida, despolariza parte de los
ventrículos en forma temprana, desde la aurícula hacia el ventrículo a través de la conexión
AV accesoria y regresa desde los ventrículos al sistema de conducción normal AV en
dirección retrógrada.
Una vía de señalización adicional entre las cavidades superiores e inferiores del corazón
causa un latido rápido
Pregunta 5. Las curvas presión-volumen del ventrículo izquierdo que se muestran fueron
obtenidas de sujetos normales. La línea continua representa las curvas control normal. Las
curvas punteadas representan las curvas obtenidas después de haber ocurrido un evento
específico. ¿Cuál de estas curvas correspondería al cambio de la curva PV de este joven
durante los episodios de taquicardia?
Respuesta: D
Pregunta 6. Explique la razón de su respuesta a la pregunta cinco
La curva presión volumen se ve afectada, porque la vía adicional genera una
despolarización ventricular más rápida que las vías fisiológicas, esto hace que el volumen
disminuya, pues no tendrá el tiempo suficiente para un correcto llenado, y entrara en sístole
antes de tiempo. La capacidad de contracción no se ve afectada, solo el tiempo que se le
da para su llenado a la cámara ventricular.
Este es el ECG que se realizó en el area de urgencias y con el cual se integró el diagnóstico.
Responda las siguientes preguntas sobre este ECG
Pregunta 7. ¿Cuál es la frecuencia cardiaca? 214 Imp
Pregunta 8. ¿Qué ritmo tiene este EKG? Taquicardia
Pregunta 10 ¿En cuál cuadrante se encuentra el eje eléctrico de este EKG? Eje normal
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tsv
