Código: CUM-08879-18-4-6-FORM-020
CHECK LIST PARA TRABAJOS DE INTERACCION CON Versión 02
INTERFERENCIAS
Fecha de aprob.: 5/20/2022
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EMPRESA EJECUTORA : FECHA :
ÁREA : HORA INICIO :
LUGAR : HORA FINAL :
Excavadora
PROCEDIMIENTO
Retroexcavadora Y/O PET APLICADO
A LA TAREA :
EQUIPO EMPLEADO : Otros:
INSTRUCCIONES
[Link] de completar este Check list, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el Check list para trabajos de interacción con interferencias en el área de trabajo.
3. Las excavaciones con una profundidad mayor o igual a 1.5 m. deben ser diseñadas y firmadas por un ingeniero de minas o civil colegiado y habilitado.
4. Este check list es valido solo para el turno.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. En caso de responder NO en el Check list de verificación de piezómetros, no se iniciara las actividades hasta implementar los controles respectivos.
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI No N/A Observaciones
1 ¿El ing. De producción o supervisor ha difundido los planos del área donde se realizará la tarea?
2 ¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
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OBSERVACIONES
¿Se ha verificado que el área donde se realizarán los trabajos cuente con los controles definidos y no
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generará impacto ambiental?
5 ¿Las interferencias (Tuberías, cables) cuentan con señalización tales como: Conos, barricadas y letreros?
6 ¿Existen cables eléctricos energizados elevados en el área de trabajo?
¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para
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comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?
8 ¿Existen ingresos y salidas seguras y adecuadas?
9 ¿Se requiere realizar el boqueo y etiquetado de las fuentes de energía y o válvulas de tubería?
10 ¿Piezómetros se encuentran delimitados y señalizados?
Check list Verificación de Piezómetros SI No N/A Observaciones
11 ¿Se cuenta con planos de instrumentación en las áreas de trabajo?
12 ¿Cuenta con tubería vertical CPT 12” por 3m longitud, Pintada en amarillo y negro, y con cinta
reflectiva en todo el diámetro, la cual estará asegurada a lado de la instrumentación?
13 ¿Se cuenta con luz estroboscópica led en todos los puntos de instrumentación?
14 ¿Colocación de conos altos de 90 cm con cinta reflectivas alrededor de la instrumentación
espaciados a 1m?
¿Se ha realizado la inspección del área con la supervisión de Cumbra Ingeniería, Gold Fields y todo
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el personal involucrado en la tarea a realizar?
2.- COMENTARIOS ADICIONALES
3.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
4.- PERSONAL QUE EJECUTA LA TAREA:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA DE EJECUCIÓN
5.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neopreno / nitrilo Respirador
Lentes goggles Guantes de cuero / badana Cartucho negro (vapor orgánico)
Careta Guantes dieléctrico (Clase ____ ) Cartucho blanco (gas ácido)
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante anticorte Filtro para polvo/humos metálicos P100
Botas de jebe Orejeras
Zapatos dieléctricos Tapón auditivo
Otros (indique) : _________________________________
6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA
Ingeniero de producción
Supervisor operativo
Gerente de construcción
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