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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
Alumna:
Navarro Gutierrez Maria Fernanda
Docente:
EVELYN KATHERINE CRUZ RODRIGUEZ
Ciclo:
III
PIURA – PERÚ
2023
Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………
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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO
Riesgo Sistémico
HC Nº_001
Fecha de ingreso
27 / 04 / 23
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Apellidos : Alburquerque Ramos Nombres:Nassira Ariana
Edad:19año Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión: católica
s Nacimiento:30-11-03
Lugar de nacimiento: Catacaos Procedencia: Catacaos
Grado de Instrucción: Superior Ocupación: Estudiante
Domicilio: Juan de mori LT.6
Teléfonos:960622616 Correo electrónico:
En caso de emergencia comunicarse con: Papá Teléfono
2. MOTIVO DE CONSULTA
Sensibilidad y molestia al consumir sus alimentos
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de la enfermedad: 2meses Forma de inicio: Sensibilidad Evolución: inflamación
Relato: Paciente, de sexo femenino
Signos y síntomas principales: sensibilidad, dolor e hinchazón
con 19 años de edad, refiere que
comenzó con dolor y sensibilidad al
momento de consumir sus alimentos y
cepillarse ,dicha incomodidad empezó a
hace dos meses cuyo paciente no
asunto a dicha dolencia y no acudió al
odontólogo.
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4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
Fisiológicos: Menarquia Embarazo:
Inmunizaciones: Lactancia:
Patológicos:
¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO
¿Tuvo complicaciones? SI NO
¿Cuál?_
¿Cuál?
¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO
5 años? Causa: Diagnóstico:
Ha sido diagnosticado de:
¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO
Tipo: Cuál:
¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO
¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:
¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO
Cuál: Cuál:
¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO
Cuál: Cuál:
¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO
antes mencionada?
Cuál:
Cuál:
¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál:
Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)
¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO
¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO
Frecuencia:
Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO
¿Orina muchas veces al día? SI NO
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¿Vive o ha vivido con personas con TBC? SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO
¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO
¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO
Cuál:
¿Toma algún medicamento? SI NO
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:
B. FAMILIARES
PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:
MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:
HERMANOS Nº 4 M: 1 F:3 Sano SI NO Enfermedad:
C. HÁBITOS
Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:
Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:
El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.
II. EXAMEN CLÍNICO
1. GENERAL
Ectoscopía:Buen estado Personalidad: ACTIVA
Func. Vitales: Temperatura: 36.7 ºC Pulso: 56 lat/min PA: 100 / 65 mmHg Peso: 65 Kg Talla: 1.51
FR: x min cm
Tipo constitucional: Comportamiento: Tranquilo
Piel y anexos:Morena
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2. ESTOMATOLÓGICO
A. EXTRAORAL
Cráneo Forma: Mesocefalica Consistencia:normal
Cabeza
Cara Forma:Mesofacial Perfil ant-post:Convexo Facies:Normales
Lesiones cutáneas:No presenta
Cuello
Características: Ganglios:
Glándulas salivales: Glándulas tiroides:
Ruidos: Luxación o desviación:
ATM
Dolor: Movimientos:
B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)
Labios
Carrillos
Paladar Duro
Paladar Blando
Istmo de las fauces
Orofaringe
Lengua
Piso de Boca
Encía
Frenillos
Rebordes alveolares
Saliva
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C C
D D
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Especificaciones
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Observaciones
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OCLUSIÓN
RMd: Rmi: RCd: Rci: RI: Frémito: ( )
Incisivos OB mm: %: OJ mm:
Caninos OB mm: %: OJ mm:
Contactos anteriores:
PROTRUSIÓN:
Interferencias:
LATERALIDAD Contactos lado de trabajo:
DERECHA:
Interferencias:
Contactos lado de trabajo:
LATERALIDAD
IZQUIERDA: Interferencias:
RC coincide con MIC SI NO Contacto en céntrica:
Deslizamiento en céntrica:
MIGRACIONES DENTALES:
DESGASTES DENTALES:
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5. 2.6.
2.7. 2.8.
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IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
1. Análisis complementarios
Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinina SI NO
Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO
Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO
Grup. Sang. RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO
Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO
Informe
2. Examen imagenológico
Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte
panorámica, cefalométrica, otros)
Informe imagenológico
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3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas
3.1. 3.2.
3.3. 3.4.
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CIE 10
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VI. PRONÓSTICO:
VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10
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VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA
IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
Fecha y hora del Alta:
VºBº Docente:
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Anexos:
Panorámica y la ficha Rx
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