Unidad

Vigilancia de salud pública

______________________________________________

La vigilancia de salud pública es la herramienta que los servicios de salud pública

utilizan para monitorear el estado de salud de las poblaciones. Su propósito es el de
proveer las bases para que, de la manera más adecuada posible, las instituciones
establezcan prioridades de salud pública, desarrollen planes de trabajo y tomen de
acciones para promover y proteger la salud de la población.

Objetivos

Después de estudiar este capítulo y desarrollar los ejercicios, el lector deberá ser
capaz de:

 Definir el concepto de Vigilancia de Salud Pública y describir sus

componentes principales
 Listar los usos principales de los datos de la vigilancia
 Describir las fuentes potenciales de datos de la vigilancia
 Describir el flujo de información para enfermedades de declaración
obligatoria en un país utilizando como ejemplo los EE.UU.
 Listar los atributos que se utilizan en la evaluación de la vigilancia de salud
pública
 Listar las consideraciones principales que hay que tener en cuenta cuando se
inicia un sistema de vigilancia

1
Fuente: CDC Atlanta
Introducción a la vigilancia de salud pública
La vigilancia de salud pública es la recolección, análisis, interpretación y
diseminación continua y sistemática de datos de salud (21). Las instituciones de
salud pública utilizan los datos de la vigilancia para describir y monitorear los
eventos de salud que ocurren en su jurisdicción, establecer prioridades y para ayudar
en la planeación, implementación y evaluación de los programas e intervenciones en
salud pública.

Los sistemas de vigilancia pueden ser considerados como ciclos de información,

que involucran la participación de los proveedores de servicios de atención en salud,
las instituciones de salud pública, y el público, como se ilustra en la figura 5.1. El
ciclo se inicia cuando los casos de una enfermedad ocurren y son reportados por los
profesionales de la salud a las instituciones de Salud Pública.

FIGURA 5.1

Ciclo de la información que involucra a los proveedores de servicios de salud, las

instituciones de salud pública y el público.

Público

Notificación

Prestadores de
Resumen de servicios de salud
los datos, análisis y
recomendaciones

Instituciones
de salud
pública

El ciclo no se completa hasta en tanto la información de estos casos no es confiada a

aquellas personas que son responsables de la prevención y control de las
enfermedades y todos aquellos que “necesitan saber”. Debido a que los trabajadores

2
Fuente: CDC Atlanta
de la salud, las instituciones de salud pública y el público mismo tienen
responsabilidad en la prevención y control de las enfermedades, deben también ser
incluidos entre quienes reciben la retroalimentación de la información de la
vigilancia. Dependiendo de las circunstancias, otros que ‘necesitan saber’ pueden
incluir otros organismos gubernamentales, las personas potencialmente expuestas,
trabajadores, productores de vacunas, organizaciones privadas de voluntarios,
legisladores en el subcomité de salud, y a muchos otros.

En los EEUU, el concepto de Vigilancia de Salud Pública no incluye los datos

provenientes de la administración de los programas de prevención y control, pero sí
incluye el vínculo entre estos programas (11). En otras palabras, la meta de la
vigilancia no es solamente la recolección y análisis de los datos, sino guiar la
política y las acciones de salud pública. De hecho, se ha definido la vigilancia de salud
pública como "información para la acción (15)". La figura 5.2 subraya algunas de las
acciones que se toman con base en (al menos en parte) los datos provenientes de la
vigilancia.

FIGURA 5.2
Los componentes de la vigilancia de salud pública y las acciones de salud pública
resultantes

Acciones de salud pública

Vigilancia Establecimiento de prioridades
Recolección Planeación, implementación y
evaluación de las actividades
Análisis
de
Interpretación  investigación
Diseminación  prevención y
 control
de las enfermedadades

El concepto de vigilancia de salud pública se ha desarrollado a través del tiempo y

aún se le confunde con otros usos del término “vigilancia”. El concepto actual de
vigilancia como el monitoreo continuo de la enfermedad en la población se atribuye
a Alexander D. Langmuir como parte de la misión del entonces recientemente
creado Centro para el Control de las Enfermedades Transmisibles (hoy Centros para
el Control y Prevención de las Enfermedades [CDC]) (10). Con anterioridad,
vigilancia quería decir la observación cercana de personas que habían estado
expuestas a enfermedades transmisibles para poder así detectar los síntomas
tempranos de enfermedad y así establecer un aislamiento temprano y las medidas de
control. Para distinguir entre estas dos actividades de vigilancia se utiliza ahora el
término de vigilancia de salud pública que describe la actividad continuada de
monitoreo del estado de salud de la población y se utiliza el término de vigilancia
médica para describir el monitoreo de individuos potencialmente expuestos para
detectar la aparición temprana de síntomas de enfermedad

3
Fuente: CDC Atlanta
 En la actualidad los sistemas de vigilancia de salud pública pueden tomar distintas
formas. Los sistemas más antiguos y bien establecidos son los que monitorean la
existencia de enfermedades transmisibles por medio del reporte de enfermedades de
notificación obligatoria por parte de trabajadores de la salud como los médicos, los
laboratorios y los hospitales. El personal dedicado al control de las infecciones
hospitalarias desempeña un doble papel, el de conducir la vigilancia en el hospital y
el de reportar los caos de enfermedades de notificación obligatoria a las autoridades
de salud. Más recientemente se han establecido sistemas encaminados a monitorear
un rango muy amplio de condiciones de salud, incluyendo las lesiones de causa
externa, malformaciones congénitas, enfermedades crónicas y conductas
relacionadas con la salud. Muchos de estos sistemas descansan en la utilización de
fuentes de datos secundarios, estos es, el análisis de datos originalmente
recolectados con propósitos distintos a la vigilancia. Por ejemplo de estos estarían
registros de nacimientos y defunciones, datos de utilización de servicios de salud,
registros de altas hospitalarias y también datos de encuestas nacionales o locales que
son desarrolladas con otros propósitos.

Aunque en este capítulo se hace especial hincapié en la vigilancia de salud pública

como una actividad de las agencias de salud pública, la vigilancia de salud pública
se realiza también en otros escenarios. Por ejemplo, la vigilancia de las infecciones
nosocomiales es una actividad importante en muchos hospitales. También es muy
importante la vigilancia que se instituye en situaciones de emergencia, por ejemplo,
en campamentos de refugiados y en áreas que afectadas por desastres naturales
como huracanes e inundaciones.

4
Fuente: CDC Atlanta
Propósitos y usos de la vigilancia
El propósito de la vigilancia en salud pública es interpretar el patrón actual de las
enfermedades y el potencial de ocurrencia de enfermedad en la población para que
podamos ser efectivos en la investigación, el control y la prevención de la
enfermedad en la población. Históricamente las instituciones de salud respondían a
la notificación de casos de enfermedades transmisibles principalmente con la
aplicación de medidas estándar de control de la enfermedad como la declaración de
cuarentena. Actualmente, las instituciones de salud pueden utilizar los datos
provenientes de la vigilancia como la base para planear actividades de prevención y
control mucho más efectivas.

Sin embargo, no se usa la vigilancia en salud pública solamente para las

enfermedades para las cuales ya existen medidas de control efectivas. Podemos
justificar la vigilancia para servir dos propósitos adicionales: Primero, a través de la
vigilancia se puede aprender más sobre la historia natural, el espectro clínico y la
epidemiología de una enfermedad (quien esta a riesgo de enfermar, cuándo y dónde
ocurre la enfermedad, qué exposiciones o factores de riesgo son críticos para su
ocurrencia). Este conocimiento puede ayudar al desarrollo de medidas de prevención
y control. Segundo, la vigilancia produce una información de base que se puede
utilizar para la evaluación del impacto de las medidas de prevención y control,
cuando estas se implementan.

Nosotros utilizamos de manera rutinaria los datos de la vigilancia en una variedad

de formas que se discuten a continuación. De manera primaria estos se relacionan
con el monitoreo de la enfermedad y su ligazón con los programas de prevención y
control.

Monitoreo de eventos de salud

Monitoreamos eventos de salud con los siguientes propósitos:

 Detectar cambios inesperados en la distribución o aparición de una

enfermedad
 Seguir las tendencias y los patrones a largo plazo
 Identificar cambios en los agentes o en los factores del huésped.
 Detectar cambios en las prácticas relacionadas con la salud

Las instituciones locales de salud (y en menor grado las de nivel nacional)

utilizan los datos de vigilancia para detectar aumentos súbitos en la ocurrencia de
las enfermedades, como en el caso de las epidemias. Con el control apropiado, las
agencias pueden consecuentemente iniciar las correspondientes acciones de
prevención y control.

Las instituciones de salud de cualquier nivel necesitan estar informadas sobre los
patrones y las tendencias seculares (a largo plazo) de las enfermedades en sus
poblaciones y explicar cualquier cambio en ellas. Por ejemplo, la vigilancia de la
malaria en los EEUU reveló varios cambios en su incidencia que fueron de interés
5
Fuente: CDC Atlanta
para los oficiales de salud pública. Como se muestra en la figura 5.3, los cambios
observados en la ocurrencia de malaria se pueden relacionar con la importación de
casos de las guerras en el exterior, la inmigración, y el aumento en los viajes
internacionales de los ciudadanos de Estados Unidos.

Figura 5.3

Establecimiento del Programa de Drenaje para Control de Malaria

Malaria por año de reporte, Estados Unidos, 1930-1990

Con objeto de desarrollar estrategias y anticipar necesidades quienes toman decisiones

en el campo de la salud pública tienen que conocer los patrones de la enfermedad en los
diferentes grupos de riesgo. Por ejemplo, la vigilancia del SIDA incluye la identificación
de las posibles fuentes de exposición. Con base en esta información hemos sido
capaces de hacer seguimiento de la expansión y el cambio en los grupos de riesgo de
hombres homosexuales a usuarios de drogas intravenosas.

Con base en el monitoreo de de los patrones de una enfermedad en la actualidad se

pueden predecir los patrones futuros. Estos pronósticos son de utilidad para la
planeación la distribución de los recursos necesarios en salud.

Monitoreamos los cambios en los agentes y en los factores de los hospederos para
evaluar el potencial de la ocurrencia de enfermedades en el futuro. Por ejemplo, los
científicos de laboratorio vigilan algunos agentes infecciosos para detectar cambios en
su patrón antigénico o su resistencia a los antibióticos. Los virus de la influenza se
encuentran entre estos agentes. Mediante la identificación de cambios antigénicos en
estos virus, se puede dirigir la producción de vacunas y anticiparse a los efectos de la
influenza en la comunidad.

6
Fuente: CDC Atlanta
El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento es un ejemplo
excelente de la vigilancia de factores del hospedero. Este sistema nacional vigila los
cambios en factores tales como el tabaquismo, consumo de alcohol, uso del cinturón de
seguridad entre otros.

Como consecuencia del monitoreo de las prácticas relacionadas con la salud se han
acciones en los niveles local y nacional. Por ejemplo, cuando se detectó un incremento
súbito en el número de partos por cesárea en algunos hospitales, se establecieron
protocolos para ayudar la toma de decisiones. De manera similar, cuando se mostró que
los odontólogos no estaban aumentando el uso de guantes y con la misma velocidad con
que aumentaba la incidencia del SIDA, las autoridades realizaron una campaña de
educación intensiva a los odontólogos.

El vínculo con la acción en salud pública

Investigación y control

El reporte de enfermedades de notificación obligatoria desde las instituciones del nivel

local, departamental, nacional, o aún internacional, permite la toma de acciones por
parte de las agencias de salud. Una actividad importante es la búsqueda de la fuente o
las fuentes, que al ser identificadas pueden estimular otras acciones (cerrar un
restaurante, dar consejo o tratamiento a pacientes asintomáticos, retirar del mercado un
producto comercial, dar avisos al público). Adicionalmente, las instituciones de salud
pueden intensificar su vigilancia de la enfermedad y la identificación de personas
susceptibles y potencialmente expuestas en riesgo de desarrollar la enfermedad.
Cuando estas personas son identificadas se les puede ofrecer pruebas diagnósticas,
consejería, tratamiento o vacunación, según las circunstancias. Por ejemplo, un
registro de tuberculosis es útil para vigilar y hacer seguimiento de casos. Dentro de un
lugar de trabajo, la vigilancia puede estimular actividades similares, tales como la
identificación de personas en riesgo o la eliminación de peligros presentes en el lugar de
trabajo.

Planeación

Como ya se mencionó, la meta de la vigilancia es la de proveer una base factible para la

toma racional de decisiones. Cuando se vigilan los cambios en la ocurrencia de una
enfermedad de acuerdo a lugar y el tiempo, se puede anticipar donde y cuando va a ser
necesario designar recursos, con objeto de planear una asignación efectiva de los
mismos.

Evaluación de las medidas de prevención y control

Con frecuencia, los datos de la Vigilancia se usan para cuantificar el impacto de las
intervenciones dentro de un programa. La figura 5.4 muestra la incidencia anual de
sarampión en los Estados Unidos a lo largo de un periodo de 35 años. La disminución
dramática en la incidencia de sarampión en los EEUU a mediados de los años 60 del
siglo XX refleja el impacto del Programa Nacional de Vacunación contra el Sarampión.
La resurgencia de la enfermedad a finales de la década de 1980, estimuló una revisión
7
Fuente: CDC Atlanta
de las recomendaciones desde un régimen de una sola dosis hacía un régimen de dos
dosis de vacuna. De manera similar, las instituciones pueden utilizar los datos de la
vigilancia para monitorear y modificar programas de educación y otros varios de
reducción de factores de riesgo.

La generación de hipótesis y la estimulación de investigación salud pública

Debido a que recogemos y analizamos los datos de la vigilancia de forma continua,

nuestros hallazgos con frecuencia generan preguntas e hipótesis que ayudan a
direccionar investigaciones futuras. Por ejemplo, en 1980 la vigilancia permitió
determinar en todo el país, una nueva enfermedad, que fue el síndrome de choque
tóxico (SCT). Con base en la revisión de los datos iniciales de la vigilancia, los
epidemiólogos se dieron cuenta de que muchos de los casos ocurrían en mujeres
menstruantes. Ellos llevaron a cabo una serie de estudios de casos y controles, cada
vez más enfocados y en menos de un año se encontró una fuerte asociación entre el SCT
y el uso de una marca específica de tapón higiénico, que fue rápidamente retirado del
mercado.

Figura 5.4
Tasas de incidencia anual de sarampión en los Estados Unidos, 1955-1990; recuadro corresponde a
1980-1990.

Fuente:6

8
Fuente: CDC Atlanta
Otros usos de la vigilancia
La prueba de una hipótesis

En circunstancias especiales los datos de la vigilancia se pueden usar para probar una
hipótesis sobre el impacto de una exposición en la incidencia de una enfermedad. Por
ejemplo, en el año de 1973 el Registro de Malformaciones Congénitas identificó dos
niños con anomalías congénitas similares cuyos padres habían usado con frecuencia
unos adhesivos en spray para una artesanía con papel aluminio. Como resultado la
Comisión de Seguridad del Consumidor de Productos prohibió la venta de estos
compuestos adhesivos. Posteriormente, se suspendió la prohibición cuando los datos de
vigilancia de malformaciones congénitas mostraron una disminución leve en el número
de malformaciones en niños nacidos entre 1970-1973, a pesar de un aumento de cinco
veces en las ventas de los adhesivos en spray.

Archivo histórico de la actividad de las enfermedades

Aunque construir un archivo histórico de la actividad de las enfermedades no es una

meta principal de la vigilancia, este es un producto intermedio del proceso. Con
frecuencia, las instituciones responsables publican estos datos en resúmenes anuales.
Dado que se actúa con base a los datos de la vigilancia al nivel local, estos se convierten
en series históricas al ser reportados a niveles sucesivamente más altos dentro de la
estructura del sistema de información en salud.

Aún las series históricas de datos de la vigilancia pueden ser de utilidad. Por ejemplo,
los epidemiólogos utilizan estas series para desarrollar modelos estadísticos que pueden
predecir la factibilidad de las políticas propuestas para la erradicación de la polio o el
sarampión (22).

Fuentes de datos
Se dispone de muchas fuentes de información que pueden ser utilizadas para la
vigilancia de salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha listado las
siguientes fuentes claves de información:

 Registros de mortalidad
 Registros de morbilidad
 Reportes de epidemias
 Informes de laboratorios (incluye los resultados de exámenes de laboratorio)
 Informes de investigaciones de casos individuales
 Encuestas especiales (e.g., admisiones hospitalarias, de enfermedades y
encuestas serológicas)
 Información sobre reservorios animales y vectores
 Datos demográficos
 Datos ambientales

En los estados Unidos, estas y otras fuentes de datos se han utilizado para los
propósitos de la vigilancia. Algunos de estos datos son recogidos como parte de un
9
Fuente: CDC Atlanta
sistema de vigilancia, y otros se recogen con otros propósitos. En las siguientes páginas
se describen las fuentes de datos más comunes.

Datos de Mortalidad
Estadísticas vitales

Las estadísticas vitales incluyen datos sobre nacimientos, defunciones, matrimonios y

divorcios. Estos registros pueden estar disponibles en cosa de días o semanas a nivel
local, estatal o provincial pero no son siempre codificados o ingresados al
computador. El Centro Nacional de Estadísticas en Salud (CNES) del CDC recoge
mensualmente una muestra nacional de los certificados de defunción y 3 meses más
tarde, publica un informe al respecto. El CNES también suministra datos nacionales de
mortalidad anual completos al cabo de 2 o 3 años. Por otra parte, solo 121 ciudades de
todo los Estados Unidos informan al CDC sobre el número de defunciones por grupos
de edad, por todas las causas combinadas y por neumonía e influenza dentro de las 3
semanas inmediatas a su ocurrencia. Una semana después de recibida esta información
se publica en el Informe Semanal de Mortalidad y Morbilidad (MMWR)

Datos de medicina forense

Los médicos legistas y forenses pueden suministrar información sobre defunciones

súbitas o no esperadas. Estos informes están disponibles al nivel estatal o regional e
incluyen detalles sobre la causa o naturaleza de la muerte que no aparecen en los
certificados de defunción. Estos informes son especialmente útiles para la vigilancia de
las lesiones intencionales y no intencionales y las muertes súbitas de causa desconocida.

Datos de Morbilidad
Enfermedades de notificación obligatoria
10
Fuente: CDC Atlanta
En los EEUU cada gobierno estatal establece qué alteraciones del estado de salud
tienen que declararse en su ámbito. Algunos estados requieren la notificación de tan
solo 35 condiciones, mientras que otros requieren hasta 130; la mayoría de los estados
también requieren que se reporte cualquier brote. Las instituciones de salud al nivel
local, estatal y nacional utilizan los datos en forma rutinaria para la vigilancia de salud
pública.

Datos de laboratorio

Los informes de los laboratorios son la base para la vigilancia de algunas enfermedades
incluyendo muchas enfermedades virales y las causadas por Salmonella y Shigella.
Estos pueden ser parte o no del sistema de declaración obligatoria.

Datos de pacientes ambulatorios

Aunque en países como Francia existe un sistema de vigilancia que hace uso extenso del
manejo de datos en el computador para el análisis de los datos de visitas médicas de
pacientes ambulatorios, en los Estados Unidos no existe un sistema de vigilancia similar
que genere información oportuna y completa sobre visitas médicas. En los niveles local
y estatal, los médicos y organizaciones de mantenimiento de la salud con frecuencia
cuentan con registros computarizados que pueden suministrar información sobre sus
consultas de pacientes ambulatorios. En el nivel nacional, la Encuesta Nacional de
Servicios de Salud Ambulatorios (realizada periódicamente por el CNES) y del ente
privado Índice Nacional Terapéutico y de Drogas. Ambos generan bases de datos con
base en muestreo aleatorio de visitas a consultorios médicos, consultorios de
especialidades, datos de tratamiento y manejo de pacientes. Finalmente, se puede
conseguir los datos de consulta externa de una red de médicos familiares que hacen
reporte de algunos problemas de salud relacionados, que incluyen enfermedad
compatible con influenza.

Temas específicos

Más de 30 estados tienen algún tipo de registro de cáncer. Once de estos registros
forman parte del Sistema de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SVERF)
que tiene el apoyo del Instituto Nacional del Cáncer Cada centro de SVEE se propone
identificar todo paciente que tenga el diagnóstico de cáncer en un área geográfica
determinada (generalmente un estado o un área metropolitana grande). El centro de
SVERF recoge los datos demográficos relevantes de cada paciente y los detalles del tipo
de cáncer, su localización y tratamiento.

La Vigilancia posterior al mercadeo de los efectos adversos a las drogas y

medicamentos y otros daños a la salud, para detectar problemas potenciales de
seguridad de drogas disponibles en el mercado es responsabilidad de la Administración
de Alimentos y Drogas FDA. Cada año los servicios de salud y las compañías
farmacéuticas informan a la FDA sobre más de 10.000 casos de eventos adversos.

11
Fuente: CDC Atlanta
En los últimos años los sistemas de vigilancia de lesiones de causa externa se han
incrementado. En la actualidad, un número de sistemas en varias jurisdicciones recogen
información sobre los diferentes tipos de traumas y lesiones. En el nivel nacional, la
Administración Nacional de Carreteras y Seguridad del Tráfico recoge información
sobre los accidentes automovilísticos fatales que ocurren en las carreteras.

Otra área actualmente en expansión es la de las enfermedades laborales. La vigilancia

del envenenamiento por plomo, las neumoconiosis y otras enfermedades ocupacionales
se lleva a cabo en un número cada vez mayor de estados. Por otro lado, varios estados y
el CDC están desarrollando un programa para reestablecer la vigilancia de los niveles de
plomo en la sangre de los niños.

Encuestas de Salud y la Población General

Todos recogen información sobre la ocurrencia de algún tipo de enfermedad u otra

condición adversa para la salud. Sin embargo, se han establecido algunos sistemas para
vigilar el estado de salud de una muestra de ciudadanos al nivel de la comunidad. Por
ejemplo, el CNES realiza periódicamente las Encuestas Nacionales de Salud y
Nutrición (NHANES). En esta encuesta el CNES examina una muestra de la población
de los Estados Unidos y registra los datos de exámenes clínicos y de laboratorio, y
también la información demográfica, la historia médica de los encuestados, hasta ahora
en tres oportunidades desde el año de 1960.

El CNES también realiza la Encuesta de Entrevistas de Salud que recoge información

sobre enfermedades, discapacidades y la utilización de servicios de salud de una
muestra continúa de más de 40.000 viviendas de la población civil.

Finalmente, más de 40 departamentos estatales de salud en colaboración con CDC

participan en el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de la Conducta. Este
sistema de vigilancia utiliza entrevistas telefónicas para recoger información sobre
hábitos de fumar, consumo de alcohol, uso de cinturones de seguridad, peso,
hipertensión y otros factores que influyen en la salud.

Sistemas de Vigilancia de Indicadores de Enfermedad

Otros sistemas de vigilancia recogen información sobre indicadores de enfermedad o

sobre agentes con potencial de causar enfermedad. Hay cuatro categorías de estos
sistemas: poblaciones de animales; datos ambientales; utilización de drogas y productos
biológicos; datos de estudiantes y empleados. De estas categorías, los sistemas de
animales y del ambiente funcionan como sistemas de aviso temprano del potencial de
desarrollar enfermedades. Las otras dos categorías recogen información sobre
indicadores de enfermedad que están más accesibles que la información sobre las
enfermedades mismas. En seguida se describe cada una de estas categorías:

12
Fuente: CDC Atlanta
Poblaciones de animales

Es importante el monitoreo de poblaciones animales como parte de la vigilancia de

algunas enfermedades. La vigilancia de animales pude incluir la detección y medición
de:
1. Morbilidad y mortalidad en animales causado por una enfermedad que puede afectar
a poblaciones humanas (e.g., rabia);

2. La presencia de un agente de enfermedad en animales selváticos o domésticos (e.g.,

encuesta de plaga en roedores o de encefalitis de San Louis en gallinas);

3. Cambios en el tamaño y la distribución de los reservorios animales y vectores de una

enfermedad (e.g., monitoreo de las garrapatas y los ciervos que son huéspedes del
agente que causa la enfermedad de Lyme).

Datos ambientales

Las instituciones de salud pública realizan vigilancia rutinaria del ambiente a nivel
comunitario para detectar contaminación del agua municipal, de la leche y de los
suministros de alimentos. Las instituciones también pueden usar la vigilancia ambiental
para enfocarse en las condiciones naturales que mantienen las poblaciones de animales
que pueden ser reservorios o vectores de enfermedades. Por ejemplo, las instituciones
pueden vigilar los basureros de llantas y otros sitios que son criaderos potenciales de
zancudos. Recientemente, otros tipos de vigilancia ambiental se han hecho importantes
en años recientes, como el monitoreo de la radiación ambiental. En el sitio de trabajo la
vigilancia de riesgos tales como el monitoreo de agentes químicos, biológicos y físicos
potencialmente dañinos, orienta las estrategias para la prevención de accidentes y
enfermedades.

Utilización de drogas y sustancias biológicas

Los departamentos de salud de los estados y el CDC son las únicas fuentes de varias
drogas y sustancias biológicas (e.g., la vacuna antirrábica, la antitoxina del botulismo y
hasta 1983 de pentamidine, la droga anti-pneumocystis). Así, los departamentos
estatales y el CDC pueden monitorear las solicitudes para estas sustancias controladas
para vigilar las enfermedades o exposiciones que tratan. Por ejemplo, el CDC se enteró
de un aumento de solicitudes para pentamidine en 1981, y así reconoció la existencia de
una epidemia nacional que posteriormente se llamó SIDA.

Datos de estudiantes y empleados

Las instituciones de salud pública utilizan los datos de ausentismo escolar para
monitorear el impacto de una enfermedad viral similar a la influenza en la comunidad.
Cada vez con más frecuencia se están utilizando los registros de seguros ocupacionales
y otros datos de salud ocupacional, para vigilar las enfermedades y accidentes
ocupacionales.

13
Fuente: CDC Atlanta
Ejercicio 5.1

Imagine que Ud. trabaja en un estado donde ninguna de las enfermedades

mencionadas a continuación es de declaración obligatoria. Para cada patología, ¿qué
fuentes de datos pueden existir para llevar a cabo un sistema de vigilancia? Describa
por qué una fuente puede ser más adecuada que otra.

A. Listeriosis (ver la definición de caso en el Apéndice C)

B. Lesiones de la médula espinal

C. Cáncer del pulmón en personas que no fuman

14
Fuente: CDC Atlanta
Conducción de la Vigilancia

La conducción de la vigilancia requiere de recoger, analizar, interpretar y diseminar los

datos de salud. En seguida se describe cada una de estas actividades:

Recolección de la Información de la Vigilancia

Enfermedades de notificación obligatoria

Notificación desde el individuo hasta el departamento de salud local y el departamento

de salud estatal. Cada estado tiene un sistema de notificación de morbilidad basado en
las leyes estatales o las reglamentaciones prescritas por el consejo de estado o por el
departamento de salud. En la mayoría de los estados, las autoridades de salud del estado
tienen el poder conferido por las legislaturas locales para establecer y modificar los
requisitos de notificación. En otros estados, solo la asamblea legislativa tiene este poder.

Típicamente, las reglamentaciones especifican lo siguiente:

 Las enfermedades y condiciones que deben notificarse;

 Quién debe hacer la notificación;

 Qué información se requiere para cada enfermedad (los estados pueden

modificar esta información cuando las circunstancias requieren información
distinta o adicional).

La lista de enfermedades de notificación obligatoria es diferente en cada estado, lo cual

refleja diferentes prioridades de salud pública. En general, un estado incluye una
enfermedad en su lista si ella: (1) causa grave morbilidad o muerte, (2) puede
potencialmente afectar a más gente que el caso índice, (3) puede ser controlada o
prevenida. El número de casos en las listas varía desde 35 hasta más de 100.

Los departamentos de salud estatales generalmente especifican dos circunstancias que

deben notificarse: cualquier brote o incidencia inesperadamente alta de cualquier
enfermedad, y cualquier ocurrencia de una enfermedad inusual que tiene importancia
para la salud pública. Algunos estados también añadirían a su lista cualquier
enfermedad que se vuelve importante desde al punto de vista de la salud pública. En la
mayoría de los estados las siguientes personas son obligadas a notificar las
enfermedades de notificación obligatoria:

- Los médicos, odontólogos, enfermeras y otros trabajadores de salud;

- Los administradores de los hospitales, clínicas, ancianatos, colegios y guarderías;

- Algunos estados también requieren que las siguientes personas notifiquen:

- Los directores de los laboratorios
- Cualquier persona que sabe de, o sospecha, la existencia de una enfermedad de
notificación obligatoria.

15
Fuente: CDC Atlanta
Cuadro 5.1
Enfermedades y condiciones de notificación obligatoria, Estados Unidos, 1990
Enfermedades y Condiciones de Notificación Enfermedades y Condiciones de Notificación
obligatoria en la mayoría de los Estados obligatoria en solamente algunos Estados
Amebiasis Abortos
Ántrax Asbestosis
Botulismo (alimentario, heridas y s.e.) Blastomicosis
Brotes de parotiditis Botulismo infantil
Brucelosis Coccidioidomicosis
Campilobacteriosis Cualquier enfermedad ocupacional
Chancroide Dengue
±Cólera Diarrea por E. Coli
Difteria Efectos adversos de reacción medicamentosa
Encefalitis Enfermedad estafilocóccica
Enfermedad de Lyme Enfermedad estreptocóccica
Enfermedad invasiva por H. influenzae Envenenamiento por plaguicidas
Enfermedad meningocóccica Epidemias de impétigo
Epidemias y brotes de influenza Epidemias de infecciones nosocomiales
Fiebre amarilla Fiebre escarlatina
Fiebre Manchada de las Montañas Rocallosas Fiebre Q
Fiebre tifoidea Fiebre recurrente
Giaridiasis Fiebre reumática aguda
Gonorrea Herpes simple
Granuloma inguinal Histoplasmosis
Hepatitis A Infección por micobacterias atípicas
Hepatitis B Intoxicación por plomo
Legionelosis Listeriosis
Lepra Malformaciones congénitas
Leptospirosis Mordedura por animal
Linfogranuloma venéreo Neumoconiosis
Malaria Rabia animal
Meningitis aséptica Silicosis
Meningitis bacteriana Síndrome de Guillain Barre
±Peste Toxoplasmosis
Poliomieltis paralítica Tracoma
Psitacosis Uretritis no específica
Rabia humana Varicela
Rubéola Viruela
Rubéola congénita Yersiniosis
S. de Kawasaki
S. de Reye
Salmonelosis
Sarampión
Shigelosis
SIDA
Sífilis primaria y secundaria
Síndrome de Choque Tóxico
Tétanos
±Tifo
Tos ferina
Triquinosis
Tuberculosis
VIH

Fuente: 7
± Enfermedad bajo Reglamento Sanitario Internacional.

En la mayoría de los estados, cualquier persona que tiene la obligación de notificar

enfermedades debe enviar al departamento de salud local un informe del caso dentro de
una semana del diagnóstico, pero algunas enfermedades especialmente peligrosas como
16
Fuente: CDC Atlanta
el botulismo, las enfermedades de cuarentena y las epidemias deben reportarse
inmediatamente por teléfono. Sin embargo, algunos estados requieren que se mande el
informe directamente al departamento de salud estatal. En estos estados puede ser que
no hay un departamento de salud en el área donde ocurrió el caso, o por cualquier razón
el departamento local no puede responder en manera efectiva o el departamento estatal
ha decidido tomar la responsabilidad principal.

Esta forma de recoger información, en la cual los trabajadores de salud envían informes
al departamento de salud según los requisitos establecidos, se llama vigilancia pasiva.
Con menos frecuencia, el personal del departamento de salud estatal puede llamar o
visitar a los trabajadores para solicitar informes. Esta Vigilancia activa en general se
limita a algunas enfermedades durante una época específica, como durante o después de
una epidemia.

La mayoría de los departamentos de salud tienen un formulario estándar para los

informes de casos. Sin embargo, algunos departamentos permiten que se notifique a
través del teléfono en vez de mandar informes escritos; otros están desarrollan sistemas
de notificación computarizados con telecomunicaciones.

Como mínimo, la mayoría de los formularios documentan el nombre, la edad, el sexo, la

raza, la dirección, el número telefónico, el nombre del jefe de familia, la fecha de inicio
de la enfermedad, el nombre y número telefónico de la persona que esta notificando la
enfermedad, y la fecha del informe. Si es el caso, también se reporta el sitio y la fecha
de la hospitalización. Para muchas enfermedades, también se recoge información sobre
el diagnóstico, las manifestaciones clínicas y los hallazgos epidemiológicos.

Figura 5.5
El Ciclo de la información
Informe individual de casos

Organización
Notificante Estado Mundial de la
Salud

Concentrados estadísticos de datos, análisis y recomendaciones

Aún cuando las autoridades tratan de lograr que se reporte cada caso de una enfermedad
de notificación obligatoria, en realidad esto no ocurre. Para algunas enfermedades
inusuales y graves, tales como la rabia, la plaga o el botulismo, se puede lograr una
notificación de casi 100%. De otra manera, para algunas enfermedades tales como la
meningitis aséptica, se puede notificar tan solo 5% de los casos.

17
Fuente: CDC Atlanta
Figura 5.6
Forma de reporte de enfermedades del Estado de Washington

18
Fuente: CDC Atlanta
Las leyes y las reglas muchas veces incluyen sanciones, tales como una multa o la
suspensión de la tarjeta profesional para las personas que no reportan una enfermedad
de notificación obligatoria; sin embargo, raras veces se cumple con estos castigos. El
subregistro de algunas enfermedades puede deberse a la falta de conocimiento sobre
cuales enfermedades deben notificarse y como hacer la notificación o a la creencia de
que no es importante hacerlo.

%
p
a
c
i
e
n
t Reporte Paciente Cultivos
Reporte a CDC contactado
e Sintomáti Consulta 5%
negativos
Infectados cos médico Cultivo Cultivo de casos
s 9% Positivo 6% seguidos
100% 70% 5%
28% 7% 2%

Número desde el inicio de

síntomas

Notificación del departamento de salud estatal al CDC

El Concejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (CEET) determina cuáles
enfermedades deben reportarse al CDC, y hacen revisiones oportunas de la lista. En
1961, había 6 enfermedades de cuarentena (cólera, peste, fiebre recurrente transmitida
por garrapatas, viruela, fiebre tifoidea epidémica y fiebre amarilla), 16 enfermedades
infecciosas adicionales, y una enfermedad infecciosa de los animales (rabia). Desde
aquel entonces, el CEET ha actualizado la lista varias veces, con la adición de
enfermedades nuevas (síndrome de choque tóxico, legionelosis, SIDA) y nuevas
categorías de enfermedades (p.ej. hepatitis A, hepatitis B, hepatitis no-A, no-B y
hepatitis no especificada) y la suspensión de otras enfermedades (faringoamigdalitis
estreptocócica, escarlatina, varicela). La lista de enfermedades de notificación
obligatoria en cada estado es más larga que la lista nacional, lo cual refleja la Vigilancia
de enfermedades al nivel estatal y las condiciones de importancia local.

Se publican los procedimientos para la notificación de enfermedades en el Manual de

Procedimientos para la Notificación de Morbilidad Nacional y las Actividades de
Vigilancia en Salud Pública, del CDC.

19
Fuente: CDC Atlanta
En general, cada departamento de salud estatal envía semanalmente al CDC, por vía de
telecomunicaciones computarizadas, los informes de caso de todas las enfermedades de
notificación obligatoria nacional que ocurrieron en el estado en los 7 días anteriores.
Estos informes representan los datos provisionales, dado que el diagnóstico puede no ser
confirmado y otros datos pueden estar incompletos. Los formularios finales contienen
información mucho más detallada y se los envían después por correo o por vía de
telecomunicaciones. En general, el estado no envía el nombre ni otros datos de
identificación personal al CDC.

El CDC recopila los informes de varios estados y -dentro de pocos días- publica un
resumen de los datos en el ISMM. El CDC también publica informes de Vigilancia más
detallados de varias enfermedades, usando los informes de caso e informes de resultados
del laboratorio de epidemias y de investigaciones.

Notificación del CDC a la OMS

De acuerdo con normas internacionales, el CDC informa oportunamente a la OMS

sobre cualquier caso de una enfermedad clasificada internacionalmente como de
cuarentena: peste, cólera y fiebre amarilla. El CDC también informa sobre aislamientos
del virus de la influenza y hace un resumen anual de morbilidad desde los informes de
caso del año anterior.
Esta práctica de notificar sobre morbilidad a niveles de gobierno cada vez más altos
ayuda a informar cada nivel sobre la incidencia actual en su jurisdicción y también hace
posible la recopilación de datos de áreas cada vez más grandes. Se puede utilizar estas
recopilaciones para identificar factores comunes que no son obvios cuando se examina
datos de un solo nivel local especialmente cuando la incidencia es baja en la mayoría de
niveles locales).

Otros sistemas de Vigilancia local-estatal-nacional

El CDC recibe informes regulares sobre algunas enfermedades por vías diferentes al
Sistema de Vigilancia Nacional de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Por
ejemplo, los Sistemas de Vigilancia para salmonelosis y shigellosis se basan en los
informes de los resultados de aislamientos que los laboratorios estatales envían al CDC.

La vigilancia de la influenza es un sistema especialmente interesante. Dado que no sería

factible informar sobre cada caso de influenza, las autoridades de salud a todos los
niveles tienen que buscar otras fuentes de los datos. A los niveles estatales y locales, las
autoridades utilizan los informes de brotes de enfermedades similares a la influenza, la
identificación del virus de la influenza en frotis nasofaríngeos, y los informes de
ausentismo escolar (por ejemplo, ausentismo mayor al 10%). Además, algunos sistemas
locales vigilan los certificados de defunciones por neumonía e influenza, piden que
algunos médicos seleccionados informen sobre los casos de influenza que ellos
diagnostican cada semana, y piden que algunos patrones informen sobre cualquier
aumento del ausentismo. Por lo menos un departamento de salud estatal vigila el
número de radiografías de tórax que se realiza en los pacientes de ancianatos; cuando
más del 50% de las radiografías ordenadas son radiografías de tórax, esto usualmente
significa que se esta frente a una epidemia de influenza.

20
Fuente: CDC Atlanta
A nivel nacional, el CDC usa cuatro sistemas diferentes de vigilancia durante la estación
de influenza (desde octubre hasta mayo). Cada uno recibe y analiza los informes
semanalmente. Los sistemas son:

 Un sistema basado en el laboratorio en el cual aproximadamente 60 laboratorios de

los estados, las universidades y las ciudades informan sobre aislamientos de
influenza cada semana.
 En el Sistema de Notificación de Morbilidad en 121 Ciudades, 121 ciudades y
departamentos de todo el país informan el número total de muertos por edad y la
proporción de muertos por neumonía e influenza cada semana.
 En el Sistema de Médicos Centinelas, una red de 150 médicos familiares informa
sobre el número de pacientes con enfermedades similares a la influenza cada
semana.
 Cada Epidemiólogo Estatal hace una evaluación del nivel de actividad de influenza
en su estado cada semana e informa si hay "no actividad" "actividad esporádica"
"actividad regional" o "actividad generalizada".

Figura 5.8

Cuatro sistemas diferentes de vigilancia de influenza

En sentido de las manecillas del reloj: sistema basado en laboratorios, sistema de

notificación de mortalidad en 121 ciudades; sistema médicos centinelas; resumen
semanal de actividad de influenza por los epidemiólogos estatales.

21
Fuente: CDC Atlanta
Como se ve, cuando se usa información variada en todos los niveles (local, estatal y
nacional) se puede hacer una evaluación confiable de la actividad de la influenza sin
tener que informar sobre cada caso.

Vigilancia Centinela

La sub-notificación de casos causa problemas en la interpretación de los datos, dada que

no se sabe cuales casos se notifican y cual no.

Como alternativa al sistema pasivo establecido por ley, las autoridades de salud a veces
crean un sistema centinela. En un Sistema de Vigilancia centinela, una muestra pre-
establecida de fuentes de información informan sobre todos los casos de una o más
enfermedades de notificación obligatoria. En general, la muestra no es aleatoria,
consiste de fuentes (p.ej médicos, clínicas, hospitales) que tienen una alta probabilidad
de ver casos de las enfermedades de interés. La red de médicos que informan sobre
enfermedades similares a la influenza es un ejemplo de un Sistema de Vigilancia
Centinela.

En muchos países en desarrollo, donde no es factible una encuesta nacional de

Vigilancia de SIDA, un Sistema de Vigilancia Centinela es una alternativa práctica; con
esta estrategia, las autoridades definen poblaciones homogéneas y las regiones que hay
que muestrear.

Se puede identificar a las instituciones que trabajan con los grupos de interés y que
pueden realizar encuestas serológicas. Posteriormente, estas instituciones llevan a cabo
encuestas serológicas, por los menos cada año, para lograr estimaciones con validez
estadística, sobre la prevalencia del SIDA.

Sistemas de Vigilancia basados en el análisis de datos secundarios

Las autoridades de salud se vuelven cada vez más creativas en el uso de datos
secundarios para la Vigilancia. Datos secundarios son aquellos que se recogieron para
otros propósitos. Por ejemplo, los datos de "Medicare", las epicrisis de hospitales
estatales y privados y los datos de indemnización de los trabajadores se recogieron
originalmente para propósitos financieros y administrativos. Otros datos se recogen para
uso en el manejo del paciente o en mercadeo. Sin embargo, dado que estos datos
contienen información sobre la salud, las autoridades de salud pueden analizarlos desde
una perspectiva de Vigilancia. Esta estrategia es muy usada en la Vigilancia de
enfermedades crónicas. Con cada vez más frecuencia, se está utilizando esta estrategia
para las enfermedades infecciosas que aún no tienen un sistema de Vigilancia
establecido (p.ej. enfermedad diarréica en los EEUU) e incluso las que ya lo tienen
(p.ej. SIDA, influenza).

La Vigilancia basada en datos secundarios es diferente a la Vigilancia tradicional en

varios aspectos: Primero, la Vigilancia tiene que realizarse a nivel comunitario y no
individual, porque no se dispone de los datos de identificación personal. Segundo, esta
Vigilancia se presta más para la orientación de intervenciones de largo plazo que de

22
Fuente: CDC Atlanta
corto plazo, puesto que no se dispone de datos secundarios en forma inmediata, sino
después de un largo proceso de recolección, recopilación y edición. Tercero, la cantidad
de los datos puede ser alta, puesto que se incluye más casos que en un Sistema de
Vigilancia pasiva, pero la calidad de la información necesaria para la Vigilancia es, con
frecuencia, más baja.

Análisis de los datos de vigilancia

Se necesita conocer los patrones específicos de la ocurrencia de las enfermedades
dentro de la jurisdicción de una institución de salud para poder identificar los cambios
en la incidencia o riesgo de una enfermedad, y posteriormente para orientar
intervenciones. Se puede conseguir esta información sólo a través de un proceso
continuo y sistemático de la consolidación y análisis de los datos de Vigilancia.

Como con todos los datos de la epidemiología descriptiva, hay que empezar con un
análisis en términos de tiempo, lugar y persona.

Tradicionalmente, se usan técnicas sencillas de tablas y gráficos para mostrar y analizar

los datos. Actualmente, se esta evaluando la utilidad de técnicas más sofisticadas tales
como análisis de agrupamientos, series de tiempo y mapas computarizados.

Cuando se analiza los datos de vigilancia, se hace una comparación entre los datos
actuales y los datos "esperados", un análisis de las diferencias entre los dos y una
evaluación de la importancia de estas diferencias. En general, se base el valor esperado
en las cifras de los períodos correspondientes de los años anteriores.

Además, se puede comparar los datos de un área con los datos de un vecindario (p.ej. un
departamento con el departamento vecino), o se puede comparar los datos de un área
con los del área más grande a lo cual pertenece (p.ej. datos de un estado con datos
nacionales).

Tiempo

En general, se realiza varios diferentes análisis por tiempo para detectar cambios agudos
en la incidencia de una enfermedad. En el primer análisis se hace una comparación
entre el número de casos notificados en una semana con el número de casos en las 4
semanas anteriores. Se pueden organizar estos datos en una tabla o en una gráfica, o
ambas. Solo mirando la tabla o la gráfica se puede detectar cualquier incremento súbito
o gradual de los casos. Este método es especialmente útil cuando se notifican los casos
rápidamente.

Otro método común para el análisis de los datos de Vigilancia es la comparación del
número de casos durante el período actual (p.ej. este mes) con el número de casos
durante el mismo período en cada uno de los últimos 3 años.

Para analizar las tendencias de largo plazo (tendencias seculares), es útil hacer una
gráfica de la ocurrencia de la enfermedad por años. Se puede añadir a estas gráficas los

23
Fuente: CDC Atlanta
acontecimientos que pudieran haber tenido un impacto sobre la tendencia secular, tales
como la organización o suspensión de un programa de intervención.

Figura 5.9
Casos notificados de hepatitis A por condado y semana de notificación, 1989

También es útil anotar cualquier cambio en el Sistema de Vigilancia que puede influir
en la apariencia de las tendencias seculares, tales como cambios en los criterios de
diagnóstico, en los requisitos para notificar una enfermedad y en el énfasis en la
detección activa de casos (p.ej. investigación de casos y programas de tamizaje).

Aunque se puede basar el análisis de enfermedades de notificación obligatoria en el

número de casos reportados, hay dos variaciones importantes:

Primero, para tomar en cuenta el tamaño de la población, se puede analizar las tasas de
la enfermedad. Puesto que las diferentes áreas geográficas tienen poblaciones de
tamaños diferentes, incluso poblaciones que cambian de tamaño, es importante usar
tasas en vez de números brutos cuando se hace una comparación de áreas geográficas
diferentes y para el análisis de tendencias seculares.

Segundo, cuando hay una demora entre el diagnóstico y la notificación del caso, es
mejor hacer un análisis de los datos por la fecha de inicio de la sintomatología que por
la fecha de notificación. En estas circunstancias este método es más representativo de la
incidencia de una enfermedad en el tiempo.

Desafortunadamente, dado las demoras, este método es más útil para el análisis de
tendencias seculares que para la detección oportuna de brotes.

24
Fuente: CDC Atlanta
Lugar

Si se encuentra un aumento en la incidencia de una enfermedad al analizar los datos por

tiempo, posteriormente se analizan los datos por lugar para determinar donde se están
presentando los casos. De otra manera, aún cuando el análisis por tiempo no muestra
cambios importantes, puede ser posible detectar un brote localizado si se hiciera un
análisis por lugar. En la práctica, se pueden realizar los análisis por tiempo y lugar
simultáneamente. Para realizar el análisis por lugar, en general se organiza los datos en
una tabla o un mapa, o ambos. Aunque usualmente se toma en cuenta solo el sitio de
notificación cuando se realiza un análisis por lugar, puede ser útil también analizar los
datos según el sitio de exposición. Además, puede ser apropiado realizar el análisis por
números brutos y por tasas.

Persona

Puede ser útil analizar los datos de Vigilancia según las características de las personas
afectadas. En la mayoría de los formularios hay información sobre el sexo y la edad de
los pacientes. Con menos frecuencia se incluye información sobre la raza. A veces se
dispone de otras variables, tales como el colegio o sitio de trabajo, la hospitalización y
otros factores de riesgo.

Edad. En general se dispone de información confiable sobre la edad, y esta es la

variable de "persona" que se analiza con más frecuencia. El primer paso en el análisis de
los datos por edad es crear categorías por grupo de edad. En general se utilizan las
categorías por grupo de edad pre-establecidas para cada enfermedad. Estas categorías
reflejan la distribución clásica de la enfermedad por edad, con categorías más estrechas
para las edades de máxima ocurrencia y categorías más anchas en las edades en las
cuales la enfermedad es menos común. Si la distribución por edad cambia en el tiempo,
o en diferentes lugares geográficas, se debe cambiar estas categorías para reflejar esas
diferencias.

Con frecuencia, es aconsejable utilizar los grupos de edad que son compatibles con los
que se han usado en otras investigaciones. Las categorías estándares para varias
enfermedades pediátricas son <1 año, 1 a 5 años, 5 a 9 años, 10 a 14 años, 15 a 19 años
y >20 años.

Al contrario, para la mortalidad por neumonía e influenza (que en general afecta más a
los ancianos), las categorías son: <1 año, 1 a 24 años, 25 a 44 años, 45 a 64 años y >65
años. Puesto que más que el 60% de las muertes por neumonía e influenza ocurren en
personas mayores de 65 años, se esta empezando a subdividir la última categoría así: 65
a 74 años, 75 a 85 años, >85 años. El uso de categorías más estrechas en los grupos de
edad más afectados ayuda a focalizar más el problema.

Las categorías que se usan deben ser mutuamente excluyentes (el final de una categoría
debe excluir el inicio de la categoría siguiente) y debe incluir todas las posibilidades,
incluso los extremos (p.ej <1 año).

25
Fuente: CDC Atlanta
Finalmente, para poder analizar los datos como tasa, se debe utilizar categorías para los
datos de Vigilancia (el numerador) que sean compatibles con las categorías de los datos
disponibles de la población (el denominador). En general, los datos de los censos se
publican en grupos de <5 años, 5 a 9 años, 10 a 14 años y así sucesivamente en grupos
de edad de 5 años. No sería posible utilizar estos datos si se organizan los datos de
Vigilancia en grupos de edad así: 1 a 5 años, 6 a 10 años, 11 a 15 años etc.

Raza y grupo étnico. En los EEUU, se recomienda el uso de las siguientes

definiciones, categorías y reglas de codificación de la Oficina del Censo:

1. Definiciones

Las categorías básicas para las estadísticas federales y la notificación de programas

administrativos son las siguientes:

a. Indígenas Americanos: Una persona que tiene sus orígenes en cualquier grupo
indígena de América del Norte y que mantiene una identidad cultural a través de una
afiliación comunitaria o de tribu.

b. Asiático o Isleño del Pacífico: Una persona que tiene sus orígenes en cualquier grupo
indígena del Oriente Lejano, el Sureste de Asia, el subcontinente de India o las Islas del
Pacífico. Esta área incluye, por ejemplo, China, India, Japón, Corea, las Islas de los
Filipinos y Samoa.

c. Negro: Una persona que tiene sus orígenes en cualquier grupo negro de África.

d. Hispano: Una persona de origen mexicano, puertorriqueño, cubano, Centro o Sur

Americano o de otra cultura española, no importa la raza.

e. Blanco: Una persona que tiene sus orígenes en cualquier grupo originario de Europa,
África del Norte u Oriente Medio.

2. Utilización.

Para ser más flexible, es mejor recoger en forma separada, los datos de raza y origen
étnico. Las categorías mínimas de raza y origen étnico son las siguientes:

a. Raza.
Indígena Americano
Asiático o Isleño del Pacífico
Negro
Blanco

b. Origen étnico
Origen hispánico
Origen no hispánico

26
Fuente: CDC Atlanta
Si se recoge en forma separada los datos sobre raza y origen étnico, se debe poder
identificar el número de personas blancas y negras que son de origen hispánico, y
reportarlas en la categoría hispano.

Las categorías mínimas para combinar los datos de raza y origen étnico son las
siguientes:

Indígena Americano
Asiático o Isleño del Pacífico
Negro, de origen no hispánico
Blanco, de origen no hispánico
Hispánico

Para categorizar las personas de orígenes raciales y/o étnicos mixtos, en general se usa la
categoría que refleja mejor la clasificación del individuo en su comunidad. Sin embargo,
varias fuentes de datos utilizan métodos de clasificación diferentes. Por ejemplo, en
certificados de nacimiento, se clasifica la raza según la raza de la madre.

Factores de riesgo. Para algunas enfermedades, se recoge y analiza información sobre

los factores de riesgo en forma rutinaria. Por ejemplo, para casos de hepatitis A es útil
saber si algunos de los pacientes trabajan con alimentos que pueden exponer más gente.
Para hepatitis B, es útil saber si un odontólogo esta vinculado con más de un caso. El
análisis de factores de riesgo específicos se base en el conocimiento de la enfermedad,
pero con frecuencia no se dispone de la información en los formularios estándares.

Interpretación
Cuando un sistema de vigilancia muestra que el patrón de una enfermedad es muy
diferente a lo esperado para esta población, es necesario investigar más a fondo; cada
sistema local y regional de salud con base en las políticas establecidas por el nivel
central debe determinar cuantos casos más de los esperados justifican investigarse,
basado en las prioridades establecidas para las diferentes enfermedades y los intereses,
capacidades y recursos locales o regionales. Sin embargo, presiones desde el público,
los medios de comunicación o por rezones políticas, pueden estimular la investigación
de un brote que el departamento de salud no considera importante.

No todos los aumentos aparentes en la incidencia de una enfermedad son aumentos

verdaderos. Por ejemplo, un aumento en el tamaño de la población o un mejoramiento
en las técnicas de diagnóstico o en el sistema de vigilancia puede aumentar el número
de casos notificados en una semana. Sin embargo, hay que tratar cualquier aumento
como real hasta tanto se demuestre lo contrario.

A veces, una institución de salud puede iniciar una investigación si se sospecha que dos
o más casos tienen una fuente de infección común; puede sospecharse eso cuando los
casos tienen algo en común, como la edad, el sexo, el sitio de residencia u ocupación,
los apellidos o el tiempo de evolución de la enfermedad. A veces, médicos u otras

27
Fuente: CDC Atlanta
personas informan al departamento de salud que han visto varios casos de una
enfermedad que se relacionan o no epidemiológicamente.

Difusión de los datos de vigilancia

Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminación de los datos,
lo cual muchas veces se olvida. Es necesario enviar los resultados a todas las personas y
organizaciones que envían (o deben enviar) informes, p.ej. trabajadores de salud y
directores de laboratorios, y a todas las personas que necesitan la información para
planear programas, tomar decisiones y fines administrativos.

Un informe de vigilancia orientado hacía los médicos y las comunidades de salud

pública sirven para informar y motivar. Un informe de Vigilancia que incluye
resúmenes sobre la ocurrencia de una enfermedad en tiempo, lugar y persona orienta a
los médicos locales sobre la posibilidad de encontrar la condición en sus pacientes.
Presentaciones claras, con el uso de gráficas, son más atractivas y más fáciles de
entender que tablas con muchos detalles. Las presentaciones claras, con el uso de
gráficas, son más atractivas y más fáciles de entender que las tablas con muchos
detalles. Otra información útil puede incluir informes de los patrones de resistencia de
los antibióticos, las recomendaciones revisadas para vacunaciones y otras medidas de
prevención y control, y resúmenes de investigaciones y otros estudios.

Un informe de vigilancia también puede motivar a la gente porque muestra que el

departamento de salud analiza los informes que se les envían, e inicia acciones basadas
en ellos. Algunos departamentos de salud publican los nombres de cada individuo e
institución que les han enviado información durante el año en su último boletín de
diciembre. Este esfuerzo es importante para mantener un espíritu de colaboración entre
las comunidades médicas y de salud pública, que, a su vez, ayuda a mejorar el sistema
de vigilancia.

La mayoría de los departamentos de salud local y estatal publican un boletín cada

semana o cada mes para su distribución entre las comunidades médicas y de salud
públicas locales. En general, estos boletines contienen cuadros de los datos de
vigilancia actuales, con el número de casos de cada enfermedad en cada período y en el
período anterior y otra información relevante. Con frecuencia, contienen información
adicional sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de algunas enfermedades y
un resumen de investigaciones epidemiológicas actuales.

Al nivel nacional, en los EEUU, el CDC suministra información adicional a través de su

Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR), el MMWR Resumen Anual de
Enfermedades de Notificación Obligatoria, los MMWR Resúmenes de Vigilancia y los
informes individuales de vigilancia, que el CDC publica directamente o en otras revistas
de medicina y salud pública.

28
Fuente: CDC Atlanta
Vínculo con la acción en salud pública
Un sistema de vigilancia debe tener vínculos funcionales con programas de salud
pública para cumplir con el propósito de recoger información para la acción. Para
asegurar que se recoge la información más adecuada y que se responde a lo que se
informa, la organización responsable del programa de prevención debe también hasta
donde sea posible realizar la vigilancia.

Para muchas enfermedades transmisibles ya se ha establecido un vínculo entre la

identificación del problema y la respuesta de salud pública. En general, un brote de una
enfermedad contagiosa estimula una investigación y la acción de salud pública
apropiada, o ya sea el retiro del mercado de un producto contaminado con Salmonella,
la exclusión del colegio y la vacunación de escolares susceptibles de contraer sarampión
o el tratamiento del agua municipal contaminada con Legionella. Aún la existencia de
un solo caso puede dar pie a una investigación y la implementación de medidas de
control, especialmente si la enfermedad es rara y potencialmente fatal, p.ej., meningitis
meningocócica, rabia, peste o cólera.

Es posible, además, usar los datos de vigilancia para enfocar o modificar un programa
de educación, inmunización o de reducción de riesgos del ambiente.

Desafortunadamente, el vínculo entre los sistemas de vigilancia de enfermedades

crónicas y los programas de salud pública no está tan bien establecido. En parte, eso se
debe a que la mayoría de los sistemas de vigilancia para enfermedades crónicas son
relativamente recientes. Sin embargo, eso también refleja la naturaleza crónica de las
enfermedades bajo vigilancia que, en vez de necesitar de una intervención aguda,
merecen programas de intervención que puedan influir en la incidencia de la
enfermedad a lo largo de 10 o 20 años.

29
Fuente: CDC Atlanta
Ejercicio 5.2

Para responder las siguientes preguntas puede ser útil contactar con su
departamento de salud local o estatal.

A. Identificar los requisitos de declaración y la lista de enfermedades de declaración

obligatoria de su estado o distrito.

B. ¿Cómo se distribuye la información de vigilancia en su estado o localidad? En su

opinión, ¿es adecuado?

30
Fuente: CDC Atlanta
Evaluación de un sistema de vigilancia
Se debe evaluar cada sistema de vigilancia periódicamente para asegurar que se está
cumpliendo con sus objetivos. Una evaluación completa debe identificar cómo se puede
mejorar la operación y la eficacia del sistema. En una evaluación se debe identificar:

 la importancia del sistema para el problema de salud bajo estudio;

 los objetivos y la operatividad del sistema;
 la utilidad del sistema;
 las cualidades del sistema de vigilancia, incluyendo su simplicidad,
flexibilidad, accesibilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y
representatividad;
 el costo y los recursos necesarios para la operación del sistema.

A continuación, se describe cada uno de estos puntos.

Importancia

Se puede evaluar la importancia de un daño a la salud y la importancia de tenerlo bajo

vigilancia según las siguientes características:

 El impacto actual de la enfermedad

o El número total de casos: incidencia, prevalencia

o La gravedad de la enfermedad: letalidad
o La mortalidad: tasas de mortalidad específicas por edad, los años de vida
potencialmente perdidos
o La morbilidad: hospitalización, incapacidad
o Los costos de la atención a la salud

 El potencial de transmisión

 La posibilidad de prevenirla

Al considerar el potencial de transmisión, se reconoce la importancia de mantener bajo

vigilancia las enfermedades que actualmente son poco comunes pero que pueden
recurrir. Al considerar la posibilidad de prevenirla, se está tomando en cuenta el
vínculo- entre la vigilancia y la intervención de salud pública.

Objetivos y operaciones

Los objetivos de un sistema de vigilancia deben ser claros para las personas que
mantienen y contribuyen al sistema. Puede ser útil considerar primero qué tipo de
información se necesita para llevar a cabo un programa de prevención y control
adecuado, y después establecer los objetivos más adecuados. Los objetivos pueden
incluir cualquiera de las aplicaciones de la vigilancia descritas anteriormente.

31
Fuente: CDC Atlanta
Por ejemplo, uno de los objetivos del sistema de vigilancia puede ser determinar la
ocurrencia de un evento de salud o monitorear los progresos de un programa para
erradicar una enfermedad.

Para caracterizar las operaciones de un sistema de vigilancia, hay que responder a

las siguientes preguntas:

 ¿Cuál es la definición de un caso? ¿Es práctica su aplicación en este ambiente?

 ¿Cuál es la población bajo vigilancia?
 ¿Cuál es la información que hay que recoger? ¿Es útil para el programa?
 ¿Cuáles son las fuentes de información? ¿Quién se supone que debe notificar los
casos? ¿Quién declara realmente los casos?
 ¿Cómo se están manipulando los datos? ¿Cómo se envían y almacenan? ¿Los datos
se están manteniendo confidenciales?
 ¿Cómo se están analizando los datos? ¿Quiénes están realizando el análisis? ¿Cada
cuánto tiempo? ¿Con qué rigor?
 ¿Cómo se están distribuyendo los datos? ¿Cada cuánto? ¿A quiénes? ¿Llegan los
informes a todas las personas que deben estar informadas?

Figura 5.11
Diagrama de flujo de un sistema de vigilancia
OCURRENCIA DE UN
EVENTO DE SALUD

DIAGNOSTICO
Público

R FUENTES
E NOTIFICADORAS
T
R
A RECEPTORES DE DATOS
L
I
M
E Nivel Local
N
T
A Nivel Regional
C
I
O Nivel Nacional
N

D
I
F
A veces es útil dibujar una
U gráfica de flujo para visualizar el flujo de la información
dentro de un sistema de vigilancia.
S
I
O 32
Fuente: CDC Atlanta
N
Utilidad

Una evaluación de la utilidad de un sistema de vigilancia pretende averiguar si el

sistema tiene efectos positivos. Hay que responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Qué acciones se han realizado hasta el momento con base en la información del
sistema de vigilancia? (acciones de salud pública, acciones clínicas, acciones
legislativas, etc.)
2. ¿Quién ha usado la información en la toma de decisiones o la implementación de
acciones?
3. ¿Cuáles son los otros usos potenciales de la información?

La utilidad de un sistema depende de su operatividad, incluyendo su mecanismo de

retroalimentación, y de sus atributos, como se describe a continuación.

Atributos

Varias cualidades o atributos influyen en la operación y la utilidad de un sistema de

vigilancia. Para evaluar un sistema de vigilancia hay que valorar, cualitativamente o
cuantitativamente los siguientes factores:

Simplicidad

Un sistema sencillo es aquel que es fácil de manejar, tanto a nivel global como a nivel
de cada uno de sus componentes (definición de caso, procedimientos para la
notificación, etc.). En general, un sistema de vigilancia debe ser tan sencillo como sea
posible, mientras que todavía cumpla con sus objetivos. Es más probable que un
sistema sencillo suministre datos oportunos con el uso de menos recursos que un
sistema más complejo.

Flexibilidad

Un sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operación o las

necesidades de información en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita
flexibilidad cuando hay cambios en la definición de caso o en los formularios o
procedimientos de notificación. Un sistema flexible también puede acomodarse a
nuevos daños a la salud o eventos bajo vigilancia.

Aceptabilidad

La aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y las

organizaciones. La proporción de personas que notifican casos (de las que deben
notificar) y la calidad de la información enviada reflejan la aceptabilidad del sistema.
Para los sistemas que usan entrevistas, se puede medir la aceptabilidad según el número
de entrevistas terminadas. En general, la aceptabilidad de la notificación depende
mucho de la cantidad de tiempo que la persona que hace la notificación tiene que
emplear.

33
Fuente: CDC Atlanta
También se puede considerar la aceptabilidad en términos de los vínculos entre los
programas. ¿Están los directores de los programas de acción respondiendo a la
información procedente del sistema de vigilancia?

Sensibilidad

La sensibilidad de un sistema es su capacidad de detectar los casos que debe detectar. Se

puede medir la sensibilidad a través de una comparación entre los resultados obtenidos
por el sistema y los resultados obtenidos por una encuesta representativa.

La sensibilidad también refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros

cambios en la aparición de una enfermedad. Puesto que muchos sistemas de vigilancia
detectan sólo una pequeña proporción de todos los casos de una enfermedad, hay que
decidir si un sistema que no tiene una sensibilidad de 100% en cuanto a la detección de
casos individuales, tiene una sensibilidad suficientemente alta para la detección de
problemas a nivel comunitario.

Valor predictivo positivo

El valor predictivo positivo es la proporción de casos notificados que realmente son

casos, y la proporción de epidemias notificados que realmente son epidemias. Es decir,
es una medida del valor predictivo de un caso o una epidemia notificado.

Para medir el valor predictivo positivo hay que investigar si los casos y las epidemias
notificados concuerdan con la definición de caso o epidemia usada por el sistema.
Cuanto más “falsos positivos” haya en un sistema de vigilancia, más bajo será el valor
predictivo de los informes; los falsos positivos llevan a investigaciones no necesarias,
una perdida de recursos y preocupaciones en el público.

Representatividad

Un sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una

población según el tiempo, la persona y el lugar, lo cual incluye la exactitud y la calidad
de los datos, que están influidos por la sensibilidad y la aceptabilidad del sistema. Si se
pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad, es importante
que el sistema sea representativo.

Cuando se calculan tasas de los datos de vigilancia, es importante asumir (sin hacer una
evaluación) que el sistema sea representativo. Cuando se realiza una evaluación de la
representatividad de un sistema, se pretende identificar cualquier subpoblación
importante que ha sido excluida de forma sistemática.

Oportunidad

Un sistema oportuno suministra información con suficiente anticipación para poder

realizar acciones al respecto. Si hay una demora en cualquier aspecto de un sistema de
vigilancia -en la recogida, manejo, análisis, interpretación o diseminación de los datos-
las autoridades de salud pública no pueden iniciar intervenciones rápidas.
34
Fuente: CDC Atlanta
Requerimientos de Recursos (costos)

Los costos directos de un sistema de vigilancia incluyen al personal y los recursos

financieros que se gastan para mantener todas las etapas del sistema, incluyendo la
recolección, análisis y distribución de los datos. En general, se evalúan estos costos
directos contra los objetivos y la utilidad del sistema, y el costo de modificaciones o
alternativas.

Conclusiones

Se realiza una evaluación de un sistema de vigilancia para poder sacar conclusiones

sobre su estado actual y formular recomendaciones sobre su potencial futuro. En las
conclusiones, hay que evaluar si el sistema puede influir en un problema importante de
salud pública, si cumple con sus objetivos, y si está funcionando de forma eficiente. Si
el sistema no está cumpliendo con eso, hay que recomendar modificaciones y decidir
si se va a continuar con el sistema o no.

Cuando se recomiendan modificaciones, hay que reconocer que los diferentes atributos
y costos están interrelacionados y pueden entrar en conflicto. Por ejemplo, un esfuerzo
de mejorar la sensibilidad puede disminuir el valor predictivo positivo. Para cualquier
sistema de vigilancia, algunos atributos son más importantes que otros; hay que tomar
en cuenta cada atributo y su relación con los demás para asegurar que se cumpla con los
objetivos del sistema.

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Fuente: CDC Atlanta
Limitaciones del sistema de notificación obligatoria de enfermedades

Aunque los sistemas de vigilancia no tienen que ser perfectos para ser útiles, a veces
hay limitaciones que pueden comprometer su utilidad. Algunas de las limitaciones de
los sistemas de vigilancia actuales son: la sub-notificación, la falta de representatividad,
las demoras y la inconsistencia de algunas definiciones de caso.

La sub-notificación

La recolección de información para la mayoría de enfermedades de notificación

obligatoria se basa en la notificación pasiva de médicos y otros trabajadores de la salud.
En la mayoría de las jurisdicciones se declara sólo el 5-60% de todas las enfermedades
de notificación obligatoria. El resultado más obvio de esta sub-notificación es que hay
retrasos en la iniciación de intervenciones, y la ocurrencia de casos y otros daños a la
salud que podrían haber sido prevenidos.

Las razones que generalmente los médicos y los trabajadores de salud dan para no
informar se listan en seguida. Es importante que las instituciones de salud pública
reconozcan estas barreras, puesto que muchas son potencialmente corregibles.

Falta de conocimiento sobre los requisitos de notificación:

 No sabe que tiene responsabilidad de notificar;

 Asume que otra persona (p.ej. el laboratorio) va a hacerlo;

 No sabe cuáles son las enfermedades que es requerido notificar;

 No sabe cómo notificar ni a quién.

Actitud negativa frente a la notificación:

 Desgaste de tiempo;
 Demasiado tedioso (p.ej. formulario demasiado largo y complicado);
 Falta de iniciativa;
 Falta de retro-alimentación;
 Falta de confianza en el gobierno.
 Juicios erróneos debidos a falta de conocimiento y actitud negativa
 Preocupación por el mantenimiento de confidencialidad del paciente;
 Desacuerdo con la necesidad de notificar (¿vale la pena?);
 Prejuicio de que la enfermedad no es muy grave;
 Cree que no existen medidas efectivas de salud pública;
 Percepción que el departamento de salud no responde a los informes.

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Fuente: CDC Atlanta
Falta de representatividad de los casos informados.

El sub-registro no es uniforme ni aleatorio. Dos sesgos importantes pueden distorsionar

los datos de vigilancia. Primero, es más probable que los trabajadores de salud
informen sobre casos de enfermedades graves que resultan en hospitalización que casos
leves, aunque un caso leve puede ser más contagioso. Este sesgo lleva a una estimación
elevada de la gravedad de la enfermedad en medidas como la razón casos-muertes.
Segundo, es más probable que los trabajadores de salud informen sobre casos cuando
hay mucha publicidad alrededor de una enfermedad que cuando no la hay. Este sesgo
resulta en una sub-estimación de la incidencia de base de la enfermedad.

Ambos sesgos influyeron en la epidemia del Síndrome de Choque Tóxico asociado con
el uso de tapones vaginales en 1981. Los informes iniciales notificaron una razón casos-
muertes mucho más alta que la razón encontrada en estudios previos, y los casos
declarados disminuyeron después de que pasara la publicidad.

Retrasos en el sistema

Los retrasos pueden ocurrir en cada etapa de un sistema de vigilancia. Algunas demoras
dependen de la enfermedad. Por ejemplo, los médicos no pueden diagnosticar algunas
enfermedades hasta que tengan los resultados de los exámenes de laboratorio. Algunas
demoras dependen del procedimiento de notificación: si los procedimientos son largos o
ineficaces, se va a retrasar la declaración. Los retrasos en el análisis son más comunes
cuando el sistema parece demasiado rutinario y no funcional. Finalmente, las demoras
en cualquier etapa pueden acumularse y producir tardanza en la distribución de la
información, que resulta de una falta de respuesta inmediata a los problemas de salud.

Inconsistencia en las definiciones de caso

Hasta ahora, pocas regiones han suministrado definiciones de caso para la notificación.
Muchas regiones simplemente aceptan el diagnóstico del médico sin importar como se
llegó a él. Por ejemplo, lo que se declara como "meningitis aséptica" puede variar de
estado a estado e incluso de médico a médico dentro del mismo estado. Algunos
sistemas de vigilancia estimulan la notificación de cualquier caso sospechoso, y
después ellos se encargan de verificar el diagnóstico. Para mejorar la consistencia y la
especificidad de la declaración de los casos, el Consejo de Epidemiólogos Estatales y
Territoriales (CEET) ha diseñado algunas definiciones estándar de casos.

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Fuente: CDC Atlanta
Maneras de mejorar un sistema de vigilancia

Las limitaciones de los sistemas de notificación de enfermedades discutidas antes nos

llevan a sugerir muchos pasos a seguir por parte de las autoridades de los departamentos
de salud local y estatal para mejorar un sistema de notificación:

Concienciar a los practicantes

Todas las personas responsables de notificar deben ser conscientes de esa

responsabilidad. El departamento de salud debe enviar información a todas las personas
responsables sobre las enfermedades de declaración obligatoria y cómo notificarlas.

Simplificar la notificación

Los procedimientos de notificación deben ser tan sencillos como sea posible para la
persona que notifica. La mayoría de los departamentos de salud aceptan informes
telefónicos. Un departamento de salud incluso tiene una línea telefónica gratuita. Si se
usan formularios, éstos deben estar ampliamente disponibles y ser fáciles de rellenar.

Retroalimentación frecuente

No se puede sobreestimar el papel de la retroalimentación. La retroalimentación

puede ser en forma escrita, como un boletín mensual, o verbal, como una reunión de
actualización. La retro-alimentación debe ser oportuna, informativa, interesante, y
relevante en la práctica. La retroalimentación debe no sólo dar información sobre los
patrones de la enfermedad y las medidas de control, sino también concienciar a la gente
y reforzar la importancia de la participación en una actividad de salud pública.

Ampliar la red

Tradicionalmente, los sistemas de vigilancia se han basado en los informes de los

médicos. Aunque la notificación desde laboratorios comerciales y hospitalarios no es
obligatoria en todas las regiones, ellas son una fuente muy importante de información.
Otros trabajadores de salud, tales como el personal de equipos de control de infecciones
y enfermeras de colegios también pueden ser fuentes de información importantes.

Vigilancia activa

En la vigilancia activa, la responsabilidad para la notificación pasa de los trabajadores

de salud a los departamentos de salud. Se ha demostrado que la vigilancia activa
aumenta el número y la proporción de los casos notificados. Puesto que el personal de
los departamentos de salud llama a los trabajadores de salud con regularidad, la
vigilancia activa también promueve más contacto personal. Sin embargo, la vigilancia
activa es relativamente costosa, y no está clara la relación costo-beneficio. En la
práctica, la vigilancia activa se limita a programas de eliminación, investigaciones
intensivas a corto plazo, actividades de control, o problemas estacionales, como las
enfermedades causadas por arbovirus.

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Fuente: CDC Atlanta
Establecimiento de un sistema de vigilancia

Las autoridades de salud pueden querer establecer un nuevo sistema de vigilancia en

varias circunstancias, por ejemplo, en situaciones de emergencia o cuando aparece una
nueva enfermedad grave; sin embargo, antes de establecer un nuevo sistema hay que
considerar las justificaciones, los objetivos, las definiciones de caso y los
procedimientos.

Justificación

¿Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia? Para responder a esta

pregunta, las autoridades deben determinar si el sistema cumple con al menos uno de los
siguientes criterios:

1. La enfermedad es importante, o potencialmente importante en esta área. Es fácil

justificar la vigilancia para enfermedades que causan la muerte o la incapacidad.

2. La vigilancia es necesaria para guiar, controlar y evaluar las medidas de prevención y

control. Eso da por supuesto que existen medidas efectivas de prevención y control, y
que las instituciones de salud pública van a llevar a cabo la acción apropiada.

3. La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque existe la

posibilidad de desarrollo de medidas de prevención y control en un futuro próximo. Se
evaluarán estas medidas según su impacto sobre la ocurrencia de una enfermedad
comparada con la ocurrencia antes de la intervención. Por eso es importante disponer de
datos seguros sobre la incidencia antes de la intervención.

4. Se justifica la vigilancia porque la enfermedad es nueva, y se necesita saber más

sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clínico, los grupos de riesgo y la
posibilidad de intervenir. Con frecuencia, se vigilan enfermedades tales como el
Síndrome de Choque Tóxico (SCT), la Enfermedad de los Legionarios y el Síndrome de
Eosinofilia-Miálgia para encontrar tantos casos como sea posible en un período de
tiempo corto. Se pueden estudiar estos casos rápidamente para aprender más sobre la
enfermedad, su patrón de ocurrencia, la población a riesgo y sus causas.

5. No existen suficientes fuentes de datos actualmente. Con frecuencia se pueden usar

los datos ya existentes, aunque no son perfectos. De otra manera, una encuesta única o
periódica puede suministrar la información necesaria con menos esfuerzo.

Objetivos

Si las autoridades de salud pueden justificar un nuevo sistema de vigilancia, el próximo

paso es describir sus objetivos. Los objetivos deben describir, de forma clara, qué
información se va a necesitar, quién la va a necesitar, y cómo se van a utilizar los
datos.
Una descripción clara de los objetivos da una fuente de consenso entre los participantes
y una estructura para el diseño del sistema.

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Fuente: CDC Atlanta
Por ejemplo, el deseo de recoger información detallada sobre el caso puede competir
con la necesidad de determinar el número de casos rápidamente. Si el objetivo primario
del sistema es de obtener el número de casos rápidamente, se debe recoger menos
información sobre cada caso para evitar demoras en la notificación.

Definición de caso

Hay que definir claramente cuál la condición que hay que incluir en la vigilancia. Una
definición de caso clara asegurará que se está utilizando la misma medida en diferentes
lugares y por diferentes personas. Algunas definiciones de caso requieren confirmación
por laboratorio otras dependen de un conjunto de síntomas y signos para el diagnóstico
de condiciones para las cuales no existe una prueba de laboratorio.

Una definición de caso debe ser sencilla, entendible y aceptable. Debe ser práctica y
manejable para las personas que tienen que notificar. Por ejemplo, si la definición de
caso requiere la confirmación por el laboratorio, la prueba de laboratorio debe estar
disponible en el nivel local idealmente.

Idealmente, una definición de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la
mayoría de las personas con la condición bajo vigilancia, pero suficientemente
específica para excluir las personas que no la tienen. Estas características y la
prevalencia de la enfermedad en la comunidad, determinan la probabilidad de que un
caso definido como tal sea un verdadero caso de la enfermedad. Una definición amplia
(sensible, pero no muy específica) puede ser adecuada en un sitio donde la prevalencia
de la enfermedad es alta, puesto que la mayoría de las personas con un cuadro clínico
que llena los requisitos de la definición de caso van a tener la enfermedad. Por ejemplo,
en muchos lugares de África la definición de un caso de malaria es "cualquier persona
con fiebre". En sitios con una baja prevalencia de malaria se necesita una definición más
restringida para evitar el gasto innecesario de recursos y esfuerzos. Otra consideración
es si se debe notificar solo casos confirmados o todos los casos sospechosos.

Las autoridades de salud pueden usar uno de las definiciones de caso de las definiciones
estandarizadas del CSTE. Estas definiciones son para el uso específico en la vigilancia
y pueden ser diferentes a los criterios para el diagnóstico clínico. La diferencia entre los
dos usos debe aclararse a los trabajadores de salud.

Operaciones

Los procedimientos para la recolección, interpretación y diseminación de la información

deben establecerse con anticipación.

Estos procedimientos deben ser sencillos y manejables. Cuando sea posible, los nuevos
sistemas deben integrarse con los sistemas ya existentes para evitar la duplicación de
esfuerzos y para mantener un mecanismo único de notificación.

Las autoridades de salud deben aclarar y explicitar todos los procedimientos de

operación. ¿El sistema se basará en vigilancia activa (datos mejores y más oportunos,
más esfuerzo) o pasiva? ¿Quién debe notificar? ¿Cuáles son los mecanismos de
notificación? ¿Exactamente qué información se va a recoger en los formularios? ¿Cómo
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Fuente: CDC Atlanta
se van a procesar los formularios? ¿Se va a usar número o nombres para la
identificación? ¿Cómo se va a asegurar la confidencialidad?

Los planes para un sistema de vigilancia deben incluir una explicación de cómo se va a
realizar el análisis, incluyendo las tablas, gráficas y mapas que se van a utilizar y con
qué frecuencia se van a analizar.

Finalmente, los planes de distribución deben incluir cómo se van a comunicar los
resultados, con qué frecuencia, a quién, y cómo se van a utilizar.

Cooperación

La vigilancia de salud pública es un ejemplo de cooperación entre las personas que

notifican (profesionales de salud y laboratorio), que procesan (trabajadores de las
instituciones de salud pública), que usan los datos con fines clínicos (trabajadores de
salud), para la planificación e implementación de intervenciones en salud pública
(directores y personal de programas) y otras aplicaciones. Antes de implementar un
sistema de vigilancia es indispensable asegurar que todas estas personas están
comprometidas con el programa.

Por ejemplo, puesto que hay una sub-notificación de la mayoría de las enfermedades de
notificación obligatoria, es obvio que no es suficiente sólo aprobar una ley obligando a
las personas a notificar. Para ganar el apoyo y la colaboración de las personas que deben
suministrar los datos, las autoridades de salud pública deben informar a los trabajadores
de salud no sólo sobre sus responsabilidades de notificar, pero también sobre la
importancia de hacerlo. Por su lado, las autoridades de salud deben proporcionar una
retroalimentación oportuna a la comunidad médica (a través de boletines, seminarios, u
otros mecanismos) para ayudar a la prevención, diagnóstico y tratamiento.

De forma similar, puesto que el propósito principal de la mayoría de los sistemas de

vigilancia es la recogida de información para la acción, las personas responsables de la
acción deben colaborar con el resto del sistema. ¿Se incluyeron los directores y personal
de los programas en la toma de decisiones? ¿Se preocupan sobre la implementación del
sistema de vigilancia? ¿El sistema va a suministrarles la información que ellos
necesitan? ¿Van a usar los datos cuando tomen decisiones sobre el programa?

Implementación

Después de terminar el proceso de planificación y asegurar la colaboración de las

personas involucradas, hay que implementar el sistema de vigilancia rápidamente. La
recolección de los datos debe empezar tan pronto como sea posible después de la
planeación para aprovechar la motivación de los trabajadores de salud. Para mantener el
apoyo, también hay que analizar y difundir la información oportunamente. Así, las
autoridades de salud están "compartiendo los datos, compartiendo la responsabilidad y
compartiendo los créditos".

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Fuente: CDC Atlanta
Ejercicios de repaso
Ejercicio 5.3

Asuma que Ud. trabaja en un estado donde se ha logrado el financiamiento de un

programa de prevención de lesiones a menores. Para recolectar los datos de línea de
base, el equipo esta discutiendo si se debe realizar una encuesta o establecer un sistema
de vigilancia. Discuta las ventajas y desventajas de estos dos enfoques.

Ejercicio 5.4

Discuta las ventajas relativas de un sistema de vigilancia pasivo y un sistema de

vigilancia activo.

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Fuente: CDC Atlanta
Ejercicio 5.6

Durante los 6 años anteriores, se han notificado 1-3 casos del Síndrome de Kawasaki al
Departamento de Salud Estatal. Durante los últimos 3 meses se han notificado 17 casos.
Todos los casos, excepto 2, provienen de un solo departamento. Un periódico local
publicó un artículo sobre uno de los primeros casos, una niña joven. Describa las causas
posibles del incremento en el número de casos reportados.

Ejercicio 5.7

Usted ha empezado a trabajar para el Departamento de Salud Estatal recientemente,

para dirigir las actividades de vigilancia, entre otras cosas. Se computarizan todos los
datos y se los envían al CDC cada semana. Sin embargo, el estado nunca ha generado
sus propios tabulados para análisis. ¿Cuáles tres cuadros pueden ser de gran utilidad
para ser generados por computadora cada semana?

Ejercicio 5.8

La semana pasada, el laboratorio de salud pública estatal diagnosticó rabia en 4

mapaches que se capturaron en un barrio semi-rural. Se va a publicar esta información
en las tablas del boletín mensual del Departamento de Salud Estatal. ¿Es eso suficiente?
¿Quién más debe ser informado?

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Fuente: CDC Atlanta
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Fuente: CDC Atlanta