Ortopedia infantil y

06
del adolescente

Lesiones del cartílago de crecimiento,

epifisiólisis o desprendimientos epifisarios
El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor
parte del tiempo de dedicación a este tema, por su gran número de Son fracturas cuyo trazo cursa, al menos en parte, a través de la fisis o
preguntas. También se deben repasar las patologías más frecuentes en cartílago de crecimiento, pudiendo o no desplazarse la epífisis con respecto
el niño, como son la epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay
a la metáfisis. Además de ocasionar sintomatología en el momento de la
que saber identificar las características morfológicas normales del niño
en función de la edad, frente a las patológicas. lesión, su principal importancia reside en la potencial aparición de epifisio-
desis (lesiones definitivas de todo o de parte del cartílago de crecimiento,
generalmente por formación de un puente óseo), con detención del creci-
6.1. Lesiones traumáticas propias de miento longitudinal del hueso o desviación angular del mismo. La localiza-

la infancia ción más frecuente para una epifisiolisis es el radio distal (MIR 19-20, 139).
Siguiendo la clasificación de Salter y Harris, se pueden distinguir cinco tipos
de epifisiólisis (Figura 6.1):
principios generales Tipo 1. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis.
Tipo 11. El trazo cursa por la fisis, pero asciende hacia la metáfisis
El esqueleto en desarrollo presenta varias peculiaridades importan- desprendiendo un fragmento metafisario triangular.
tes. En primer lugar, el hueso es más flexible que el del adulto, lo que Tipo 111. El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue a
condiciona la existencia de fracturas específicas del niño (fracturas en través de la fisis. En la fisis tibial distal, donde es muy frecuente, se
rodete, en tallo verde e incurvaciones plásticas). En segundo lugar, las denomina fractura de Chaput-Tillaux.
fisis o cartílagos de crecimiento son puntos débiles en los que pueden Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende hacia
producirse lesiones específicas (epifisiólisis) y pueden plantear proble- la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular, como
mas de diagnóstico, al ser radiotransparentes y poder confundirse con en las tipo 11. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.
trazos de fractura. En tercer lugar, la elevada capacidad de remodela- Tipo V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y
ción de los niños permite aceptar deformidades postraumáticas que en proliferativa.
el adulto serían intolerables; esta gran actividad ósea acorta el tiempo
de consolidación de las fracturas con respecto al adulto y convierte en
prácticamente inexistente la ausencia de consolidación . Finalmente, las
articulaciones de los niños toleran bien la inmovilización transitoria y
casi nunca desarrollan rigidez articular. Estos últimos dos hechos se tra-
ducen en la posibilidad de tratar de forma ortopédica la mayor parte de
las fracturas infantiles.

Tipo I Tipo 11 Tipo 111

-+ La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños

más pequeños, con fracturas cercanas a las fisis más activas (rodilla y
zonas alejadas al codo en miembro superior).

Fracturas asociadas con el parto

Una de las complicaciones que pueden presentar los partos distócicos es

la fractura de algún hueso en el momento del parto. El más frecuente es
la clavícula, cuya fractura se trata simplemente mediante inmovilización Tipo IV Tipo V
transitoria con la propia camiseta del niño. La segunda en frecuencia es
Figura 6.1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis
la fractura de húmero, que se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau . Ambas
plantean diagnóstico diferencial con las lesiones obstétricas del plexo Otros autores han añadido un sexto tipo que hace referencia a las lesio-
braquial. nes de las estructuras periféricas fibrocartilaginosas del cartílago de cre-

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cimiento, y también hay autores que ponen en duda la existencia real de Son muy frecuentes
lesiones tipo V. El tipo I es frecuente en niños pequeños, y los tipos restan- en metáfisis distal del
tes aparecen más cerca de la adolescencia. El tipo más frecuente es el 11, radio y son estables; se
localizado en la mayoría de las ocasiones en el radio distal. En determina- tratan mediante inmo-
das localizaciones (tibia distal, húmero distal, radio distal) se producen oca- vilización durante 3 o 4
sionalmente epifisiólisis tipo 111 en un plano y IV en otro plano, recibiendo el semanas.
calificativo de fracturas triplanares (Figura 6.2). Los tipos I y 11 se pueden
tratar de forma conservadora mediante reducción y escayola . Los tipos 111 Y Las fracturas en
IV (y por extensión, las fracturas triplanares desplazadas) son subsidiarios tallo verde ocurren
de tratamiento quirúrgico. El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto mayo- cuando una inflexión
res sean el grado de desplazamiento y el tipo de lesión. Las repercusio- rompe la cortical en
nes de una epifisiodesis son mayores cuando afecta a una fisis muy activa un lado, pero la cor-
(fémur distal, por ejemplo) y cuando el niño es muy pequeño (queda mucho tical contralateral se
hueso por formar). Si se establece una epifisiodesis, puede intentarse la arruga y abomba sin
resección del puente óseo, la distracción de la hemifisis o fisis afectada o romperse. Ocurren
la epifisiodesis de la fisis sana o de la fisis de la articulación contra lateral, con mucha frecuencia
según el crecimiento restante del niño (MIR 20-21, 109). en el antebrazo (diáfi-
sis de cúbito y radio).
presentan una mar-
cada angulación clí- Figura 6.4. Fractura en rodete en el radio
nica y son inestables;
requieren reducción y
una vigilancia estrecha para detectar y tratar redesplazamientos (Figura
6.5). Las incurvaciones plásticas son deformaciones sin fractura que pue-
den pasar desapercibidas en la radiografía . Requieren reducción e inmovi-
lización (MIR 17-18, 165).

Figura 6.2. Epifisiólisis tipo triplanar de tibia distal en un niño de 7 años

de edad

Figura 6.5. Fractura en tallo verde de antebrazo en un niño de 6 años

de edad
Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvación
plástica
Lesiones traumáticas del codo infantil
Las fracturas en rodete, torus o "caña de bambú" ocurren cuando una
compresión axial provoca la impactación del hueso cortical yuxtametafisa- A. Pronación dolorosa (codo de niñera, codo de
rio en las trabéculas metafisarias, que se separan bruscamente "insufladas" tracción, pulled elbow)
por el hueso cortical (Figura 6.3 y Figura 6.4).
Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular, que ocurre
en niños de entre 1 y 3 años como resultado de una tracción axial sobre el
Rodete Tallo verde Incurvación plástica

y
miembro superior (alzar al niño cogiéndole de las manos, sujetar brusca-
mente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc.) (Figura 6.6).

~
Estable Inestable
!J Estable
Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausen-
cia de movilidad activa de la extremidad superior afectada. La radiogra-
fía simple es normal. Requiere diagnóstico diferencial con las fracturas de
clavícula y las supracondíleas de codo. El tratamiento consiste en realizar
una maniobra de supinación-flexión (supinar forzadamente el antebrazo
Figura 6.3. Patrones típicos de fracturas en niños en extensión, y a continuación, flexionarlo) o de pronación forzada (rotar

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internamente el antebrazo, al tiempo que se extiende o flexiona el codo

y se ejerce una presión suave sobre la cabeza del radio). No se requiere
inmovilización posterior.

Exploración abierta Fijación con agujas Agujas Yeso

arteria humeral de Kirschner

Figura 6.7. Actitud ante una fractura supracondílea del niño

Figura 6.6. Mecanismo de producción de la pronación dolorosa

B. Fractura supracondílea 6.2. Tortícolis muscular congénita

Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica en niños Fibromatosis del esternocleidomastoideo, de etiología desconocida, pre-
de 6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento distal se desplace hacia sente al nacimiento o a las pocas semanas de vida. Es más frecuente en el
posterior (fractura en extensión) en un grado variable. lado derecho, se asocia a luxación congénita de cadera (20% de los casos)
y cursa con desviación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación
Las fracturas desplazadas comprimen las estructuras vasculonerviosas del de la barbilla hacia el hombro contralateral (Figura 6.8). A la palpación, se
codo, pudiendo lesionarlas. La complicación aguda más frecuente de las aprecia un engrosamiento en el espesor muscular que suele localizarse
fracturas supracondíleas es la compresión de las estructuras vasculares cerca de la inserción clavicular; alcanza su tamaño máximo en 1 o 2 meses.
-arteria y vena braquial/humeral- por el acoda miento que sufren con el
desplazamiento del hueso roto. La lesión nerviosa aguda más frecuente- Durante el primer año de vida, debe tratarse de forma conservadora con
mente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama ejercicios de estiramiento pasivo, con lo que el problema se resuelve en
del mediano; su función se explora pidiendo al paciente que junte fuerte- un 85-90% de los casos. Si no es así, debe realizarse una tenotomía distal
mente los pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador del esternocleidomastoideo, entre los 18 meses y los 4 años, para evitar un
trata de separarlos. antiestético moldeamiento facial.

Así, la compresión de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta

el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión contribuye además el
hematoma procedente del foco de fractura . Por todo ello, estas fracturas
son las que con más frecuencia causan síndrome compartimental en el
niño, y su incidencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura
pase sin reducir.

El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con

yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente reducción cerrada
bajo anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La principal
complicación de la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas es la lesión
del nervio cubital por alguna de las agujas.

Es muy importante que la reducción sea rigurosa en todos los planos,

incluyendo el rotacional. De lo contrario, con el crecimiento, el codo puede
angularse hacia una deformidad residual en varo o en valgo con compre-
sión o estiramiento tardío del nervio cubital (Figura 6.7). Figura 6.8. Tortícolis muscular congénita

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~ ./

6.3. Deformidades de la cintura 6.4. Cadera infantil y del adolescente

escapular y del miembro superior La Tabla 6.1 resume los cuadros patológicos de la cadera pediátrica .

Deformidad de sprengel (elevación congénita de Displasia del desarrollo de la cadera (enfermedad

la escápula) luxante de cadera o luxación congénita de cadera)
La deformidad de sprengel representa la anomalía congénita más fre- Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable congéni-
cuente del hombro. Consiste en la elevación de un omóplato hipoplásico tamente a pequeñas alteraciones de la conformación articular de la cadera
con respecto a la caja torácica. con escasa repercusión clínica .

En una tercera parte de los casos, existe un huesecillo anómalo, denomi- La etiología de la displasia del desarrollo de la cadera es multifactorial y se
nado hueso omovertebral, constituido por una placa romboidal de cartílago conocen factores hormonales, genéticos, y mecánicos. Es más frecuente en
y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurótica que se extiende desde la cadera izquierda y en el sexo femenino. Un 20% de los casos son bilate-
el ángulo superior del omóplato hasta la apófisis espinosa, apófisis trans- rales. La prevalencia estimable es de 1 a 1,5% de los recién nacidos vivos.
versa o lámina de una o varias vértebras cervicales distales. Son factores predisponentes para la displasia del desarrollo de la cadera:
presentación de nalgas, antecedentes familiares, sexo femenino, primogé-
Clínicamente, se caracteriza por una disminución indolora de la movilidad nito, oligohidramnios, elevado peso al nacer, embarazo múltiple, madre con
escapulocostal que limita la separación del hombro, si bien la movilidad talla baja, cadera izquierda, deformidades del miembro inferior (pie zambo)
escapulohumeral es normal. y tortícolis congénita. Sin embargo, la mayoría de niños con displasia del
desarrollo de la cadera no presentan factores de riesgo.
Si la deformidad e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el trata-
miento quirúrgico con especial cuidado para no lesionar el plexo braquial.

Deformidad de Madelung -+ Los cuadros de cadera infantil son más frecuentes en varones,
excepto la displasia de cadera en desarrollo, que lo es en niñas.
Angulación progresiva del radio hacia volar y cubital. Es más frecuente
en el sexo femenino y bilateral en el 60% de los casos. Se debe a hipo-
función de la porción cubital de la fisis radial distal, y generalmente se Se ha establecido un cribado universal de la displasia de la cadera usando
manifiesta al final de la niñez o en la adolescencia . Cursa con dolor insi- el examen clínico como parte del protocolo de exploración física del recién
dioso, prominencia dorsal progresiva de la cabeza del cúbito y limitación nacido. La cadera neonatal normal puede separarse 90°, hasta tocar con
de la movilidad . Los casos muy sintomáticos pueden tratarse mediante la cara lateral del muslo del niño en la camilla de exploración . Cuando la
osteotomía cuneiforme radial asociada a acortamiento de la extremidad cadera está luxada, no es posible separarla por completo. En tal caso, se
distal del cúbito. realiza la maniobra de Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la

Edad

Factores de riesgo Sexo femenino Distribución hematógena Sexo masculino Sexo masculino Sexo masculino
Laxitud familiar S. aureus Infección de la vía Alt. coagulabilidad sanguínea Obesidad
Presentación de nalgas Estreptococos del respiratoria Factores mecánicos Alt. maduración sexual
Macrosomia grupo B Alt. endocrinas
oligohidramnios

Clínica Barlow + Ortolani + Cuadro séptico Dolor irradiado Claudicación Dolor crónico
limitación Inmovilización a la rodilla Limitación de la rotación Limitación de la rotación
de la abducción del miembro afectado Marcha dolorosa interna y abducción interna y dolor
Asimetría de pliegues cojera Marcha dolorosa sin traumatismo previo

Diagnóstico Ecografía (elección) Ecografía De exclusión Rx RX

Rx a partir de los Artrotomía Ecografía
4 meses RM (diagnóstico precoz)
Tratamiento < 6 m: arnés de Pavlik Artrotomía urgente Sintomáticos Buen pronóstico: observación Epifisiodesis in situ
6 m-12 m: reducción + AB intravenosa y tto. sintomático < 1/3: sin reducción previa
cerrada con tracción Mal pronóstico: > 1/3: con reducción previa
seguida de yeso unas Conservador --> ortesis de osteotomía, si está muy
8 semanas (60-80% de
éxito). Si fracasa, reducción
abierta
l.
~'"tmj,
~Q,~,,_mr"
avanzado

y yeso
> 12 m: reducción abierta y
osteotomías

Tabla 6.1. Cadera infantil y adolescente

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cara medial del muslo del recién nacido y los dedos índice y medio en su mite etiquetar la cadera como normal o displásica . otros hallazgos clínicos,
cara lateral, se realiza una abducción progresiva, acompañada de presión como la asimetría de pliegues glúteos, son menos valorables.
anterior sobre la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodilla a 90°
de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y se trata, con el
un chasquido, al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular posterior, y comienzo de la deambulación, el acortamiento aparente del miembro, la
revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más graves contractura en flexo y aproximación de la cadera, la rotación externa del
o evolucionados, la maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera. Si miembro y la insuficiencia del aparato abductor se traducirán en un caminar
la cadera tiene una separación completa, se realiza la maniobra de Bar- en el que destacará la marcha de Trendelenburg o "de pato" : al caminar, el
low; consiste en colocar la cadera en flexión y aproximación y la rodilla paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelen-
en flexión , para presionar con el dedo pulgar en la ingle sobre la extremi- burg se aprecia viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal: la
dad proximal del fémur, tratando de desplazarla en sentido posterior hasta pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora
percibir un resalte o chasquido que coincide con la luxación de la cabeza; del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo. El desarrollo
esto indica que una cadera es luxable. Por tanto, el diagnóstico clínico de de artrosis secundaria sintomática a largo plazo parece ser más frecuente
luxación congénita de cadera se realiza cuando se encuentre alguna de en las caderas con subluxación o displasia que en las luxaciones completas.
estas tres alteraciones: limitación de la abducción, maniobra de Ortolani o
maniobra de Barlow (Figura 6.9). La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera
neonatal, aun cuando todavía no se han osificado los elementos articula-
res, así como para detectar colecciones de líquido. El consenso actual es
Maniobra de Ortolani realizar una ecografía solamente en los casos donde existan dudas con la
exploración física o en los niños con factores de riesgo importante.

La radiografía simple es el método de elección para valorar la displasia

de cadera a partir de los 4 meses; para evaluar la posición de la cabeza
femoral, se toma como referencia la línea que une ambos cartílagos fisa-
rios trirradiados (línea de Hilgenreiner), la vertical tangente al reborde
acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de
Shenton); estas líneas permiten apreciar diferencias de posición entre la
cadera patológica y la normal (Figura 6.10). El ángulo o índice acetabular,
formado entre las líneas que, desde el reborde acetabular inferomedial se
dirigen una horizontalmente y la otra hacia el reborde acetabular supero-

~CIiC! iCIiCV
lateral, es el parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras
la reducción . La cadera normal tiene un índice acetabular de 20 a 25° a los
3 meses, y de 18 a 21 ° a los 2 años. Se consideran displásicas las caderas
I Maniobra de Barlow I con un índice mayor de 28° a los 3 meses, y mayor de 24° a los 2 años. Su
reducción en más de 10° durante el primer año de tratamiento es un signo
de buen pronóstico; por el contrario, si continúa siendo superior a 25° a los
2 años de seguimiento, es factor de mal pronóstico (Figura 6.11).

Línea vertical de Perkins Línea del techo

acetabular

índice
acetabular

iClic! iClic!

Figura 6.9. Maniobras de Ortolani y Barlow para el diagnóstico clínico

de la displasia del desarrollo de la cadera

Línea curva
Es aconsejable que esta exploración se repita a las 6 semanas y entre los de Shenton
6 y 10 primeros meses de vida. Existen algunos neonatos en los que la Cadera normal Luxación congénita
única alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o clic
de la cadera, que en muchas ocasiones carece de significado patológico. Figura 6.10. Líneas radiológicas de referencia en la displasia
La ecografía es la prueba de elección para valorar estos chasquidos, y per- del desarrollo de la cadera

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 06.0rtopedia infantil y del adolescente. 1M

El diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento de la displasia del Después de una reducción cerrada o abierta de una luxación congénita de
desarrollo de la cadera porque el tratamiento precoz se asocia a un mejor cadera se debe colocar un yeso pelvipédico durante unas 8 semanas para
pronóstico. Los objetivos del tratamiento de la displasia son la reducción mantener la reducción conseguida (Figura 6.13).
concéntrica y estable sin provocar una necrosis avascular, la vigilancia del
desarrollo acetabular tras la reducción, y la realización de osteotomías si Existen algunos detalles a destacar:
existe una displasia acetabular residual. La reducción cerrada puede requerir la asociación de tenotomía de
los aductores; el valor de la tracción preoperatoria es controvertido y
Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnostican en los pri- cada vez más cirujanos se decantan por no usarla .
meros 6 meses de vida, el uso de ortesis que mantengan la cadera en La reducción abierta suele requerirse especialmente a partir de los
abducción es bastante eficaz, tanto para conseguir como para mantener la 18 meses.
reducción de la cadera y favorecer su remodelación. El objetivo de las osteotomías femorales es fundamentalmente acor-
tar el fémur para facilitar la reducción y la incidencia de osteonecrosis
por exceso de presión . No obstante, también se aprovecha para redu-
cir la anteversión.

I Cadera inestable en el recién nacido I

sin mejoría tras arnés de Pavlik
t
Intento de reducción cerrada I
t t
I Reductible I I Irreductible I
t t
I Artrografía I Reducción abierta
y capsulorrafia .
Espica de yeso
+ +
< 5-7 mm > 5-7 mm
contraste medial contraste medial
acumulado acumulado

H Reducción inestablel L Reducción abierta

y capsulorrafia.
Reducción estable I Espica de yeso
en posición humana
(idealmente < 55° t
Figura 6.11 . Radiografía anteroposterior de la pelvis que muestra una
abducción) Espica de yeso
displasia del desarrollo de la cadera, con una luxación de la cadera
unos 3 meses
derecha
t
Espica de yeso unos 3 meses I ~
Rehabilitación
La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik. Cuando el tratamiento se t ..
(rango de movIlidad)
Ortesis (24 h/día) 1 mes
inicia al nacimiento y si la reducción es correcta, el arnés se mantiene a
tiempo completo durante 2 o 3 meses, y a tiempo parcial 1 o 2 meses más, Figura 6.12 . Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera
retirándolo cuando se consigue una abducción completa y simétrica, no cuando no funciona el arnés de Pavlik
hay inestabilidad y el índice acetabular es menor de 30°. Este régimen tiene
un porcentaje de fracaso del 15% al 20%.

En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en flexión

y separación puede aumentar el defecto acetabular posterolateral y la
dificultad para reducir la cadera, circunstancia denominada "enferme-
dad del arnés de pavlik". Además, existe riesgo de provocar una necro-
sis avascular de la cabeza femoral. Estas caderas no reductibles con
el arnés pueden tratarse generalmente mediante reducción cerrada
e inmovilización con espica de yeso. La cadera debe colocarse en no
más de 45° a 55° de abducción (posición humana) para reducir el riesgo
de necrosis avascular. La confirmación de la reducción se obtiene con
artrografía y/ o TC.

A partir de los 6 meses, resulta difícil inmovilizar a niños más grandes y Figura 6.13. Yeso pelvipédico en un caso de displasia de cadera
cada vez más activos en un arnés de Pavlik. Más aún, los cambios patoló- en desarrollo bilateral
gicos del niño mayor impiden la consecución de la reducción con el simple
uso del arnés y las tasas de fracaso superan el 50%, por lo que su uso de La osteotomía pélvica es la que realmente corrige la patología más impor-
forma aislada no se considera aceptable (Figura 6.12). tante de la displasia . La más empleada es la osteotomía innominada de

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Salter, aunque muchos cirujanos se decantan por la realización de otras Sinovitis transitoria de cadera
osteotomías (Pemberton, Dega, etc.). Si no se consigue una reducción ade-
cuada de la cabeza femoral durante el desarrollo, se generará una displasia Esta inflamación aguda de la articulación de la cadera, de comienzo brusco
y una artrosis secundaria (Figura 6.14). y curso autolimitado, es la causa más frecuente de dolor coxofemoral en
niños de 3 a 8 años (con una mayor incidencia entre los 3 y los 5 años).
Parece relacionada con infecciones previas (generalmente de origen vírico)
de vías respiratorias altas. Cursa con dolor en la cadera irradiado a la rodilla
(irradiación compartida con cualquier afección de la cadera), limitación de
la movilidad y, ocasionalmente, flexo en ausencia de sintomatología sisté-
mica.

Los métodos complementarios de diagnóstico aportan pocos datos valo-

rabies, aunque ecográficamente puede apreciarse un aumento del líquido
intraarticular. El diagnóstico final se establece por exclusión una vez descar-
tadas mediante anamnesis, exploración y métodos complementarios, afec-
ciones de mayor gravedad como artritis séptica, tuberculosis, osteomielitis,
enfermedad de Perthes, artritis crónica juvenil, neoplasia, entre otras.

La mayor parte de los casos remiten en 1-4 semanas. El único tratamiento

Figura 6.14. Paciente adulto que sufrió una luxación congénita necesario es sintomático: observación, reposo y analgésicos o antiinfla-
de cadera izquierda con cambios degenerativos secundarios matorios.

Artritis séptica de cadera Enfermedad de Legg-Calvé-perthes

(pseudocoxalgia, osteocondritis deformante
Cuadro típico del recién nacido y lactante, si bien puede aparecer a cual- juvenil o coxa plana)
quier edad. Suele deberse a S. aureus (germen más frecuente), estreptoco-
cos del grupo B oH. influenzae. Clínicamente, cursa con un cuadro séptico Consiste en una isquemia de la extremidad proximal del fémur en creci-
sistémico, acompañado de inmovilidad (pseudoparálisis) del miembro miento, que condiciona su osteonecrosis parcial y posterior revasculariza-
afectado; el llanto aumenta considerablemente con la movilización de la ció n y reosificación . Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la mayor
cadera . Puede demostrarse la presencia de derrame articular por ecografía. parte de los casos ocurren entre los 4 y 8 años. Es unilateral en el 90% de
En la radiografía simple, la artritis séptica puede mostrar una repercusión los casos, de cuatro a cinco veces más frecuente en varones y poco común
sobre las partes blandas, pero la afectación ósea evidente se objetiva entre en niños afroamericanos. Se asocia con retraso de la edad ósea (y talla
2 y 3 semanas después del inicio del cuadro clínico. La sospecha de artritis baja que posteriormente se recupera), hiperactividad, tabaquismo pasivo y
séptica justifica la artrotomía urgente de la cadera para su adecuada des- alteraciones de las somatomedinas.
compresión, lavado y posterior drenaje; la artrocentesis con jeringa y aguja
es insuficiente. Simultáneamente, es necesario el empleo de antibioterapia En el estudio histológico, en las fases iniciales se observa osteonecrosis.
intravenosa. Sus principales complicaciones son la destrucción del fémur La posterior revascularización debilita la estructura ósea y facilita la pro-
proximal y las lesiones fisarias. ducción de una fractura subcondral que se asocia con el inicio de la cojera.
Las deformidades se producen durante la reosificación . El crecimiento del
La Tabla 6.2 resume el tratamiento de la displasia congénita de cadera . cartílago articular se ve estimulado, lo que puede contribuir al desarrollo de
una coxa magna.

La clínica se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, dolor

< 6 meses Reducción cerrada + arnés de Pavlik durante unos 6 meses moderado y limitación de la movilidad de la cadera, especialmente
con controles ecográficos
abducción y rotación interna . Los estudios de laboratorio son negativos.
6 meses- 2 Reducción cerrada y yeso. Si la reducción es inestable tras Radiológicamente, se aprecian cinco fases: inicial (radiografía normal u
años la artrografía, puede valorarse la reducción abierta y yeso osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la
posterior
fractura subcondral o signo de Waldenstrom), reosificación y remodela-
> 2 años Casi siempre requieren reducción abierta. A veces es necesario ción (Figura 6.15 y Figura 6.16) (MIR 20-21,19; MIR 15-16, 26). Cuando
asociar osteotomías a la reducción existe afectación bilateral, deben descartarse otras afecciones, como la
Tabla 6.2. Resumen del tratamiento de la displasia congénita de cadera displasia epifisaria múltiple, enfermedades inflamatorias, hipotiroidismo,
anemia de células falciformes o enfermedad de Gaucher. La resonancia
magnética define mejor la extensión de la osteonecrosis en fases ini-
ciales.

-+ Staphylococcus aureus es el germen más frecuente también en la Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la osteo-
artritis séptica del adulto. necrosis. Hoy, el más aceptado es el sistema del pilar lateral de Herring (A:
no colapso, B: colapso de menos del 50% del pilar lateral, C: colapso del

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para favorecer su remodelación ,

aunque no parece existir nin-
Rarefacción guna modalidad que la contenga

d"'\ /
Abultamiento subcondral
por completo, Pueden emplearse
ortesis en abducción y rotación
interna (Atlanta, Newington, Sco-
ttish-Rite) o realizarse osteoto-

Cadera afectada Cadera normal

mías. No existe consenso sobre
cuándo plantearse la realización

~ :umentodedistancia
de osteotomías, si es mejor rea-

I
~ntre cabeza y cavidad lizar osteotomías femorales o
pélvicas, y si en ocasiones es
~ Densidad aumentada conveniente asociarlas. En los
pacientes con deformidad resi-
, Epífisis _ Engrosamiento dual, puede estar indicada la
mas pequena de la placa epifisaria realización de una osteotomía
pélvica de reconstrucción o
Figura 6.15, Representación de los cambios radiológicos que pueden producirse en la enfermedad de Perthes
femoral valguizante,

más del 50% del pilar lateral) (Figura 6,17), La clasificación de Catterall
(afectación del 25%, 50%,75% o 100% de la epífisis) ha perdido vigencia.
La Tabla 6,3 recoge los factores de mal pronóstico de la enfermedad de
Perthes (MIR 10-11, 159), El primer objetivo del tratamiento es recupe-
rar la movilidad completa de la cadera, especialmente la abducción (si no Pilar medial

se consigue, debe descartarse la existencia de una cadera en bisagra, por

deformidad de la cabeza femoral con una depresión que se encaja en el
borde del acetábulo produciendo un efecto de palanca o bisagra). Conse-
guido el restablecimiento del rango de movilidad, existen dos opciones de
tratamiento:

Altura conservada del pilar

lateral > 50%

Altura conservada del pilar

lateral < 50%

Figura 6,16, Enfermedad de Perthes izquierda con irregularidad

radiológica en la cadera

Figura 6,17. Clasificación de Herring para valorar la afectación

Observación, Indicada en pacientes en el grupo A de Herring o 1-11 de radiológica de la enfermedad de Perthes
Catterall, exceptuando niños mayores de 10 años. Algunos autores
defienden observar a todos los niños menores de 6 años, indepen-
dientemente de la extensión de la lesión .
Descarga inicial durante la fase de mucho dolor y carga controlada
-+ En el Perthes, el primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea
con medidas de contención (ortesis) y rehabilitación en la fase hiper-
y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo epi-
vascular. El acetábulo debería hacer de "molde" para intentar evitar la
sodio de dolor se produce por un aumento en la presión intraósea por
displasia de la cabeza femoral.
una hipervascularización y requiere ejercicio continuo para evitar el
Procedimientos de contención, El objetivo de estos procedi-
sobrecrecimiento óseo,
mientos es contener la cabeza femoral en el interior del acetábulo

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Generales Edad de comienzo avanzada « 6 años, pronóstico

excelente; > 6 años, incidencia elevada de coxartrosis
secundaria)
Obesidad
Sexo femenino
Duración del cuadro

clínicos Limitación de movilidad

Flexo
Inicio brusco

Radiológicos Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados

de Catterall)
Subluxación lateral (> 20%)
otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción
metafisaria, horizontalización de la fisis, signo Figura 6.18. Epifisiólisis femoral proximal. (A) Línea de Klein-Trethowan .
de Courtney-Gage) (B) Desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral
en la epifisiólisis femoral proximal
Tabla 6.3. Factores de mal pronóstico en la enfermedad de Perthes

Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción

Epifisiólisis femoral proximal cerrada urgente y fijación con uno o dos tornillos (epifisiodesis). La demora
del tratamiento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular.
Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis femoral proximal, que- Sin embargo, en las epifisiólisis agudas estables y crónicas:
dando esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente de dolor, Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamiento
claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de la cadera del ado- < 50°), se tratan mediante fijación in situ, sin reducción (por riesgo
lescente. Es dos o tres veces más frecuente en pacientes afroamericanos de necrosis) con un tornillo canulado. El tornillo debe situarse en el
yen el sexo masculino (en el que se produce entre los 11 y los 16 años), centro de la cabeza femoral ya más de 5 mm de la superficie articu-
que en el femenino (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 70% están por lar, lo que favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración
encima del percentil 95), hiperactividad, retroversión femoral, alteraciones intraarticular del tornillo (Figura 6.19).
endocrinas que modifican la fisis (hipogonadismo, hipotiroidismo, déficit de
GH, hipopituitarismo), raquitismo renal y síndrome de Down . Clásicamente,
se pensaba que la incidencia de bilateralidad era del 25-30%, pero actual-
mente se reconocen cifras mayores (40-60%), especialmente cuando se
asocia a alguna endocrinopatía .

-+ Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque

es muy característico; lo frecuente es la afectación de varones preado-
lescentes con un retraso en la madurez sexual.

Figura 6.19. (A) Epifisiólisis femoral proximal aguda . (B) Estabilización

Se manifiesta por cojera y dolor con la actividad, que se localiza en la cara
con dos tornillos canulados
anterior del muslo proximal (2/ 3 de los casos) o la rodilla (1 / 3); los pacien-
tes con dolor en la rodilla se diagnostican de forma más tardía y, por tanto, Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50°), se tratan mediante
suelen presentar mayor desplazamiento. El miembro se encuentra en rota- osteotomía reorientadora.
ción externa y la limitación de la rotación interna aumenta a medida que
se flexiona la cadera, lo que supone un hallazgo muy característico. Desde Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente la cadera
el punto de vista clínico, se distinguen presentaciones crónicas (más de 3 contralateral, procedimiento recomendado especialmente en pacientes
semanas de duración) y agudas, que a su vez se dividen en estables (toleran con endocrinopatía. Las principales complicaciones de la epifisiólisis son : 1)
la carga) e inestables (no toleran la carga, incluso con bastones, su movi- necrosis avascular en las lesiones agudas no reducidas urgentemente y tras
lidad está muy limitada y tienen peor pronóstico) (MIR 13-14, 158; MIR la realización de algunos tipos de osteotomía, 2) condrólisis o coxitis laminar,
11-12,143). si el tornillo penetra intraarticulamente, y 3) coxartrosis en la edad adulta,
comenzando los cambios degenerativos en la parte anterior del acetábulo.
En el estudio radiológico, en la fase de predeslizamiento sólo se apre-
cian alteraciones fisarias y metafisarias. La existencia de deslizamiento
puede detectarse trazando la línea de Klein-Trethowan: la prolonga-
ción de la cortical superolateral del cuello corta un segmento cefálico -+ La bilateralidad en las patologías ortopédicas infantiles oscila entre
de menor tamaño que en la cadera contra lateral, o incluso no llega a un 20% en la displasia congénita de cadera y un 50% en la epifisiólisis
rozarla (Figura 6.18). femoral proximal y en el pie zambo.

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Anteversión femoral persistente osteotomía valguizante tibial; en niños mayores, puede realizarse cirugía
sobre la fisis (distracción fisaria, hemiepifisiodesis del lado sano ... ).
El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que el
cuello y la cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje El genu valgo es fisiológico a partir de los 2 años y se corrige progresiva
de flexoextensión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que "apuntan ligera- y espontáneamente hasta los 7-8 años, momento en que ya adquiere los
mente hacia delante"; dicha anteversión es elevada al nacimiento y normal- valores normales de la edad adulta. Las alteraciones de este proceso pue-
mente involuciona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 15° den ser de origen congénito (hipoplasia y agenesia de peroné, hipoplasia
que suelen existir en la cadera del adulto. El término anteversión femoral de cóndilo femoral lateral, incurvación lateral de la tibia), postraumático
persistente se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución. (sobre todo, los secundarios a fracturas en tallo verde de la metáfisis proxi-
mal de la tibia) o idiopático del adolescente, en el que la deformidad no
Desde el punto de vista clínico, se aprecia que estos niños caminan con regresa e incluso aumenta de forma progresiva. Otros procesos pueden
las puntas de los pies hacia dentro (en la literatura anglosajona, este cua- dar lugar a genu valgo, como la artritis reumatoide juvenil, las infeccio-
dro clínico se denomina, de hecho, "in-toeing"). En la exploración existe nes y las metástasis, estas últimas dando lugar a la formación de puentes
un aumento de la rotación interna de las caderas con limitación de la rota- óseos fisarios . El genu valgo del adolescente consiste en la persistencia
ción externa. En bipedestación se observa cómo las rótulas se sitúan hacia o el aumento de la angulación de las rodillas en valgo, por encima de dos
medial, debiendo colocar los pies en rotación externa para conseguir que desviaciones estándar del ángulo femorotibial (9°) o de la distancia inter-
se orienten hacia anterior. Frecuentemente se encuentra que estos niños maleolar (10 cm). La deformidad suele ser simétrica, no apreciándose otras
se sientan sobre la cara medial de los muslos (sedestación en "W") y duer- alteraciones radiológicas ni neurológicas. La hemiepifisiodesis definitiva o
men boca abajo, con las caderas en rotación interna. La mejor prueba com- temporal está indicada en pacientes mayores de 8 años, con angulación
plementaria para evaluar la anteversión del cuello femoral es la TC, que superior a 15° y distancia intermaleolar mayor de 10 cm. Cuando la angu-
permitirá medir con exactitud la relación del eje del cuello femoral con la lación femorotibial supera los 20°, suele ser necesaria una osteotomía vari-
línea que une el borde posterior de ambos cóndilos femorales. zante femoral.

Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del pro- Osteocondritis disecante de Konig
blema en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose
espontáneamente, siempre y cuando se eviten vicios posturales; es reco- Demarcación y desprendimiento de un fragmento osteocondral en la rodi-
mendable que estos niños se sienten con las piernas cruzadas. El uso de lla, como consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares. Suele
aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la presentarse entre los 10 y 20 años, constituyendo la causa más frecuente
actitud plantea un problema en la marcha (caídas frecuentes por tropezar de cuerpos libres condrales a esta edad . Es más común en el sexo mascu-
un pie contra otro) o limitaciones para la práctica deportiva, está indicada lino. El 85% de los casos se localizan en el cóndilo femoral medial, y el 70%
la corrección quirúrgica mediante osteotomía femoral desrotatoria (casos lo hacen en el borde lateral del mismo, sobre la zona intercondílea, en la
excepcionales). llamada "área clásica" . Suele ser unilateral.

Antes de desprenderse el fragmento, el paciente refiere dolor de intensidad

6.5. Rodilla variable que puede acompañarse de derrame articular; suelen caminar con
la tibia en rotación externa y presentar dolor con la extensión de la rodilla
Genu varo y genu valgo en rotación interna. Cuando el fragmento se desprende, se forma un cuerpo
libre en la articulación (ratón articular) y aparecen episodios de bloqueo y
valgo significa que lo distal se desvía hacia lo medial y varo que se desvía derrame. La radiografía de elección es la anteroposterior en visión de túnel.
hacia lo lateral, pero siempre tomando un punto como referencia, que suele La resonancia es el método complementario que mejor delimita la exten-
ser una articulación (en este caso la rodilla), un foco de fractura ... Por tanto, sión de la lesión .
en el genu valgo las piernas se disponen en X y en el genu varo en paréntesis.
En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de
El genu varo es fisiológico al nacimiento y en el primer año de vida, para forma espontánea, por lo que debe realizarse inicialmente un tratamiento
corregirse espontáneamente pasando a genu valgo marcado, hacia los 2 conservador; si pasadas 8 o 10 semanas persiste la sintomatología, está
años. Esta actitud suele ser simétrica y no muy intensa, debiendo evaluar indicada la artroscopia para realizar perforaciones sobre las lesiones que
todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo, asimétricas. De resulten estables (estimulando la unión) o fijar con agujas aquéllas que
las muchas causas de genu varo patológico, las más frecuentes son la enfer- sean inestables.
medad de Blount y el raquitismo. La enfermedad de Blount (osteocondrosis
deformans tibiae o tibia vara) es una lesión de la porción posteromedial de la En pacientes de mayor edad la curación espontánea es, por el contra-
fisis tibial proximal con repercusión sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. rio, rara por lo que la artroscopia debe realizarse de forma precoz, y en
Existen formas infantiles « 3 años), juveniles (3-10 años) y del adolescente (> las lesiones inestables, extirpar el fragmento y tratar lo mejor posible el
10 años). La tibia vara es más frecuente en pacientes afroamericanos yobe- defecto osteocondral resultante. Para ello, existen varias opciones de tra-
sos. La forma infantil es bilateral en el 80% de los casos e indolora. Las formas tamiento: 1) perforar el hueso subcondral para estimular su recubrimiento
juvenil y del adolescente son bilaterales en el 50% de los casos y pueden con un tejido fibrocartilaginoso (microfracturas); 2) cubrir el defecto con
ocasionar dolor. La tibia vara infantil puede tratarse con éxito utilizando orte- injerto osteocondral procedente de zonas de no carga de la rodilla del
sis en más del 50% de los casos; cuando fracasa el tratamiento con ortesis paciente (mosaicoplastia) o con aloinjerto osteocondral de cadáver; o
yen niños de más de 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica mediante 3) cubrir el defecto con membranas de colágeno, geles o condrocitos autó-

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logos, extraídos de la rodilla del paciente en una intervención previa y culti- 6.6. Pie infantil
vados in vitro (MIR 18-19, 201).
Pie zambo
Dolor femororrotuliano del adolescente
Pie que combina las deformidades de equino (flexión plantar del tobillo),
Es uno de los motivos más frecuentes de consulta entre mujeres adoles- varo (inclinación medial de la planta del pie) y aducto (incurvación medial de
centes. El cartílago articular rotuliano suele tener una consistencia discre- los metatarsianos con respecto al retropié (Figura 6.21). Es la deformidad
tamente inferior a la normal, por lo que, a veces, se emplea como sinónimo congénita más frecuente del pie. Afecta a 1/ 1.000 recién nacidos vivos, más
el término condromalacia rotuliana. El dolor es generalmente bilateral, de frecuentemente al sexo masculino (relación 2:1), y es bilateral en el 50% de
comienzo insidioso, localizado en la zona anteromedial o retrorrotuliano, los casos. Puede ser posicional, congénito, teratológico (como cuando se
aumenta o se desencadena con ciertas actividades como subir y bajar esca- asocia a artrogriposis múltiple congénita) o formar parte de un síndrome
leras o sentarse con las rodillas en flexión (signo del "cine" o claudicación de (presente en más del 50% de los niños con síndrome de bridas amnióticas
butaca) y puede acompañarse de sensación de fallo. El ángulo Q(formado por [displasia de Streeter]). Además de la deformidad en sí, clínicamente suele
la intersección de dos líneas, la primera desde la espina ilíaca anterosuperior apreciarse atrofia de la pantorrilla. El diagnóstico es clínico; aunque radioló-
hasta el centro de la rótula, y la segunda desde el centro de la rótula hasta la gicamente pueden apreciarse parte de las deformidades, la interpretación
tuberosidad tibial anterior) suele ser superior a 20° (Figura 6.20) y hay dolor de diferentes parámetros radiológicos es difícil y controvertida.
con la contracción cuadricipital contra resistencia. En algunos casos puede
constatarse hiperpresión en el compartimento femorotibiallateral por sublu- El tratamiento de esta deformidad debe comenzarse lo antes posible; si es
xación y/o inclinación lateral de la rótula. La mayor parte de los casos ceden posible, el primer día de vida. En los pies zambos flexibles, se realiza trata-
con el paso del tiempo, ayudados por la realización de ejercicios isométricos miento conservador con yesos sucesivos que progresivamente corrigen el
de cuádriceps en extensión. Ocasionalmente, debe realizarse una sección aducto, el varo y el equino ("método de Ponseti"); en ocasiones, es necesario
del retináculo lateral (liberación lateral) si existe inclinación rotuliana, o un recurrir a una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles. En los pies zam-
realineamiento quirúrgico del aparato extensor si existe subluxación. bos rígidos y los que no responden al tratamiento conservador o recidivan al
finalizar la corrección con yesos, está indicado el tratamiento quirúrgico, que
suele realizarse entre los 6 y 12 meses de vida mediante liberación de partes
blandas. A veces, es necesario añadir transferencias tendinosas u osteotomías.

~---- Ángulo Q: 15° en valgo

(14° en varones y 17° en mujeres)

patológico: > 20°

Figura 6.20. La dimensión del ángulo Q (intersección entre línea desde

Figura 6.21. Pie zambo (equino-varo-aducto) bilateral en un recién nacido
espina ilíaca anterosuperior hasta centro de rótula y desde
la tuberosidad tibial anterior hasta centro de rótula) puede suponer un
factor de riesgo para la patología femoropatelar
Pie plano
Apofisitis de tracción en la rodilla
Pie en el que se aprecia disminución de la altura del arco plantar longi-
Determinadas apófisis del adulto están constituidas en el niño por núcleos tudinal. Existen un pie calcáneo valgo congénito, un pie plano o convexo
de crecimiento independientes separados del núcleo principal por cartílagos congénito asociado a astrágalo vertical, una forma flexible en el niño y una
fisarios. La tracción muscular excesiva por sobrecarga sobre estos núcleos forma rígida en el adolescente. La presencia de un hueso supernumerario
apofisarios puede ocasionar una respuesta inflamatoria. El ejemplo clásico (escafoides accesorio) en el espesor del tendón del tibial posterior, y junto
es la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aparece generalmente en torno a al extremo medial del escafoides tarsiano, puede ocasionar síntomas en los
los 12 o 13 años, y es resultado de la repercusión negativa que ejerce el apa- niños con pies planos.
rato extensor de la rodilla sobre la placa fisaria de la tuberosidad tibial ante-
rior. Se caracteriza por dolor sobre la zona mencionada, durante y después A. Pie plano-valgo flexible
de la actividad recreativa o deportiva, acompañado en ocasiones de tume-
facción e irregularidades de osificación que se aprecian en la proyección Se debe a hiperlaxitud, y existen partidarios de considerarlo una variante de
radiológica lateral de rodilla . El reposo durante varias semanas, llegando en la normalidad. Generalmente es asintomático y se corrige con la maduración
casos extremos a la inmovilización con yeso en extensión, resuelve casi esquelética. La hiperextensión del primer dedo del pie generalmente corrige la
siempre el problema. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es deformidad (prueba de Jack). En la mayoría de los casos, el seguimiento perió-
otra apofisitis de tracción característica en niños algo más jóvenes (en torno dico en consulta es suficiente, pero en los casos con dolor o cansancio con la
a los 8 o 9 años) y está localizada en el polo inferior de la rótula; su trata- actividad física puede precisarse la utilización de plantillas (MIR 09-10,89). Rara
miento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter. vez su sintomatología justifica la estabilización quirúrgica subastragalina.

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Pie zambo Pie plano Pie cavo

Tratamiento: . -!. del arco plantar longitudinal · t del arco plantar

. Dos tipos: · Dolor e hiperqueratosis
· Comenzar desde el [Link] día - Flexible (corrección plantar
· Si es flexible, corrección con de levantar el 1. er dedo) · Tratamiento conservador;
yesos (equino-varo-aducto) - Contracto doloroso si no cede, quirúrgico
· Si es rígido, tratamiento (pensar en coalición tarsal) · Pensar en origen neurológico
quirúrgico (EMG)
· Suele precisar tenotomía
de Aquiles

Figura 6.22. Características de distintos morfotipos de pie infantil

B. Pie plano-valgo contracto doloroso del adolescente ficación . Existen varios factores implicados en su génesis: alteraciones de
(coalición tarsal) la vascularización, factores mecánicos, núcleos accesorios de osificación,
influencia genética ... Algunos de estos cuadros han sido ya descritos con
Se debe al desarrollo de una fusión de dos o más huesos del tarso. Afecta anterioridad . La Figura 6.23 y la Figura 6.24 ofrecen imágenes radiológi-
al 1% de la población, y es bilateral en el 50-60% de los casos. Puede que cas del aspecto de diferentes osteocondrosis.
en algunos casos exista una tendencia familiar autosómica dominante. Las
coaliciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la talocalcánea.

Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al comple-

tarse la osificación de la coalición. Suelen presentar dolor en el retropié,
que aumenta con la actividad y la bipedestación prolongada, así como sen-
sación de inestabilidad con esguinces de tobillo frecuentes. En la explora-
ción, se aprecia valgo del retropié que no se corrige al ponerse el paciente
de puntillas, limitación de la movilidad subastragalina, dolor con la inversión
del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están
acortados como adaptación a la menor movilidad subastragalina y al valgo.

La coalición suele identificarse en radiografías oblicuas, pero puede ser Figura 6.23. Enfermedad de Sever en calcáneo. La enfermedad de
necesario el uso de TC. El tratamiento es inicialmente conservador, con Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una talalgia que se
acentúa al pellizcar el talón. El tratamiento es sintomático y deja de
ortesis/plantillas. Si fracasa, puede realizarse una resección de la fusión con doler una vez la apófisis posterior del calcáneo se une al resto del
interposición de tejido en la zona (más eficaz en las coaliciones calcaneoes- hueso
cafoideas) o realizar una artrodesis subastragalina (en las talocalcáneas).

Pie cavo
Se caracteriza por la elevación de la bóveda plantar que puede: 1) deberse a
una enfermedad neuromuscular, como distrofia muscular, neuropatías peri-
féricas, poliomielitis, parálisis cerebral, entre otras; 2) quedar como secuela
de un pie zambo; o 3) representar una forma idiopática. En la gran mayoría
de los casos, la etiología del pie cavo patológico es neurológica, siendo nece-
saria la realización de un electromiograma en estos niños, así como, por
supuesto, la realización de una exploración neurológica detallada. Cursa
con dolor e hiperqueratosis sobre las cabezas de metatarsianos y el dorso
de las interfalángicas. Su tratamiento debe ser inicialmente conservador con
plantillas; si no ceden las molestias, está indicado el tratamiento quirúrgico Figura 6.24. Imágenes de resonancia magnética de una muñeca con
una enfermedad de Kienbbck, necrosis del semilunar
mediante osteotomías y/o transferencias tendinosas.

La Figura 6.22 resume las características de los distintos morfotipos del

pie infantil.

-+ La única osteocondrosis que es más frecuente en la mujer es la de

6.7. Osteocondrosis Freiberg en el pie (Kbhler 11).

Las osteocondrosis son alteraciones de uno o más centros de osificación, La Tabla 6.4 y la Figura 6.25 recogen los epónimos empleados para desig-
caracterizados por degeneración secuencial o necrosis aséptica y recalci- nar las osteocondrosis más frecuentes.

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Enfermedad de Kienback
Enfermedad de Scheuermann Localización: semilunar
Localización: platillos vertebrales Epidemiología: varón (80%), adulto joven
Epidemiología: varón, adolescente Clínica: • Dolor de muñeca
Clínica: • Cifosis dorsal que no corrige la postura • Disminución de fuerza de prensión
• Acuñamiento de más de 3 vértebras, más de 5. 0 • Relación con cubitus minus
• Tratamiento antes del fin del crecimiento

Enfermedad de Panner
Localización: cóndilo humeral
Epidemiología: varón, escolar (4-10 años)
Clínica: • Dolor y rigidez del codo,
que aumenta con la actividad
• Limitación dolorosa a la flexión

Enfermedad de Legg-Calvé-perthes
Localización: cabeza femoral
Epidemiología: varón (75%), escolar
Clínica: • Limitación rotación interna y abducción
Enfermedad de Preiser
• Marcha antiálgica
Localización: escafoides carpiano
• Típico: talla baja (edad ósea retardada)
Epidemiología: varón, adolescente/joven
Clínica: dolor en la muñeca con actividades de fuerza y giro

Enfermedad de Kanig
Localización: cóndilo femoral Enfermedad de Blount (tibia vara)
Epidemiología: varón, adolescente (> 21 años, mala evolución) Localización: platillo tibial medial
Clínica: • Crepitación y bloqueo de la rodilla \ ' Epidemiología: varón, infantil y adulto joven (más benigno)
• M', f""octe ,ó"dUo ;"te,"o \ Clínica: • Causa más frecuente de genu varo patológico
• Bilateral en niños, unilateral en jóvenes

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Localización: polo inferior de rótula
Epidemiología: varón 8-9 años
Clínica: dolor en polo inferior rótula

Enfermedad de Osgood-Schlatter
Localización: tuberosidad tibial
Epidemiología: varón, adolescente
Clínica: hinchazón y dolor a la presión local
Enfermedad de Sever
Localización: calcáneo
Epidemiología: varón, escolar (6-9 años)
Clínica: dolor en el talón

Enfermedad de Freiberg (Kahler 11) Enfermedad de Kahler (1)

Localización: cabeza de metatarsianos Localización: escafoides tarsiano
Epidemiología: mujer, adolescente (12-15 años) Epidemiología: varón, infantil (2-9 años)
Clínica: • Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas Clínica: • Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie
• Más frecuente el 2.° • Unilateral

Figura 6.25. Características de las osteocondrosis

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Cabeza del segundo metatarsiano

-+ MIR 20-21, 19, MIR 20-21, 109

-+ MIR 19-20, 139
Epífisis femoral distal (osteocondritis disecante) -+ MIR 18-19, 201
-+ MIR 17-18, 165
-+ MIR 15-16, 26
-+ MIR 13-14, 158
-+ MIR 11-12, 143
-+ MIR 10-11, 159
-+ MIR 09-10, 89

Tuberosidad posterior del calcáneo

Tabla 6.4. Osteocondrosis

t/ Las epifisiólisis son las fracturas que interesan al cartílago de creci- t/ Entre los antecedentes de los diversos cuadros de cadera infantil, se
miento del niño o fisis; son quirúrgicas las de tipo 111 y IV con desplaza- debe atender al antecedente de infección respiratoria alta en la sinovi-
mientos de más de 2 mm, para evitar su complicación más frecuente: tis transitoria, la talla corta del Perthes y el retraso en la madurez sexual
la epifisiodesis. del adolescente para la epifisiólisis femoral proximal.

t/ El codo de niñera, o subluxación de la cabeza del radio del ligamento t/ El pie zambo es un pie equino-varo-adducto y supinado, mientras que lo
anular, acontece tras un tironcito del brazo en niños por debajo de los fisiológico en el niño hasta aproximadamente los 7 años es el pie plano
4-5 años, quedando el miembro pronado y doloroso; debe procederse a valgo flexible.
supinación y flexión, sin necesidad de inmovilización posterior.
t/ La osteocondrosis más frecuente, el Osgood-Schlatter, es una apofisitis
t/ En la displasia de cadera en desarrollo, la ecografía es de elección para de la tuberosidad tibial anterior en niños deportivamente activos hacia
el diagnóstico los primeros 3 meses; después será la radiología simple. los 13-14 años.

Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de 41 Un niño de 5 años es traído al Servicio de Urgencias por dolor in-
años acude a consulta porque cada vez le resulta más difícil colocarle guinal de 48 h de evolución. Tres semanas antes, había presentado
el pañal a su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue por cesárea, una infección de vías respiratorias altas, tratada con antibióticos. La
y la niña ha seguido controles rutinarios del recién nacido sano. Al exploración abdominal es normal, y no se palpan hernias. La cadera
explorarla, se aprecia una marcada dificultad para la separación de presenta limitación dolorosa en todos sus movimientos, y el paciente
los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad activa de cojea. La analítica y la radiología son normales, y la ecografía indica
las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. un pequeño derrame articular de cadera, probablemente seroso. El
La actitud diagnóstica deberá ser: primer diagnóstico de sospecha debe ser:

1) Radiografía de caderas. 1) Artritis séptica de cadera .

2) Ecografía de caderas. 2) Artritis reumatoide juvenil.
3) Exploración neurológica exhaustiva . 3) Sinovitis transitoria de cadera .
4) Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo. 4) Enfermedad de Perthes.

RC: 1 RC:3

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición

Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda haber ¿Cuál sería la prueba complementaria que proporcionaría más infor-
tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores mación sobre el pie cavo de este adolescente?
que se irradian desde la región inguinal izquierda hasta la rodilla e
incluso, en ocasiones, sólo los nota en esta articulación. También pre- 1) Radiografías simples.
senta una discreta cojera y limitación de la rotación interna del miem- 2) Tomografía .
bro. Al realizar la flexión de la cadera, tanto activa como pasivamente, 3) Resonancia magnética .
el muslo se desvía en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por 4) Electromiograma.
cuál de los siguientes diagnósticos debería decidirse?
RC:4
1) Osteocondritis de la rodilla .
2) Artropatía degenerativa de la cadera.
3) Displasia congénita de la cadera .
4) Epifisiólisis femoral proximal.

RC: 4

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 07
Cirugía reconstructiva
del adulto

De este tema, las preguntas versan siempre sobre aspectos muy

concretos: la necrosis ósea avascular, en general, y de cadera en
particular (como la más frecuente); las indicaciones, pero, sobre todo,
contraindicaciones de las prótesis (infección y artropatía neuropática),
y el manejo de la artrosis en términos generales.

7 .1. principios generales

El dolor y la incapacidad funcional, asociados al desarrollo de patología en las
articulaciones del miembro inferior y superior, constituyen en la actualidad
uno de los principales problemas de salud de la sociedad, y su prevalencia Figura 7.1. Varón de 45 años con gonartrosis medial aislada y genu varo
va a continuar aumentando a medida que se prolonga la esperanza de vida y tratado con osteotomía valguizante de tibia fijada con una grapa metálica
la población envejece. El término "cirugía reconstructiva del adulto" hace
referencia a la parcela de la cirugía ortopédica en la que se tratan de forma
quirúrgica los procesos dolorosos del aparato locomotor de las extremidades 7 .2. Artrodesis
del adulto (artrosis, enfermedades reumáticas, procesos degenerativos de
los tendones, entre otros). La cirugía de sustitución articular (prótesis) es una Es la fusión de una articulación, eliminando el dolor procedente de la misma,
de las cirugías más frecuentes en la especialidad . Existe una serie de térmi- pero también el rango de movilidad. Se emplea en aquellos diagnósticos
nos que conviene definir antes de analizar específicamente cada patología. (artropatía neuropática, infecciones activas) o localizaciones (columna lum-
bar, tobillo, pie, muñeca, primer dedo de la mano) en los que se puede fijar la
Sinovectomía articulación en una posición funcional y no existen otras alternativas, especial-
mente si el paciente necesita usar de forma muy activa el miembro afectado
Es la resección de la membrana sinovial. Está indicada en la patología pri- (trabajadores manuales, pacientes jóvenes ... ). Debe evitarse la realización de
maria de la sinovial (como la condromatosis sinovial o la sinovitis villonodu- artrodesis cuando se afectan articulaciones de forma bilateral o simétrica.
lar pigmentada), así como en las fases iniciales de aquellas enfermedades
en las que la inflamación sinovial es un componente importante (artritis Artroplastia de resección
reumatoide, por ejemplo).
Consiste en resecar los extremos articulares y dejar que el espacio entre
Osteotomía ambos se rellene de tejido fibroso para reducir el dolor y mantener cierto
grado de movilidad. Se emplea algunas veces para el tratamiento de las
Consiste en realizar uno o varios cortes en un hueso de forma controlada infecciones articulares activas y, en ocasiones, en el fracaso de la artroplas-
para cambiar su alineación. Completada la corrección, los fragmentos del tia de sustitución, especialmente en presencia de infección (en la cadera se
hueso se fijan en la posición deseada para que la osteotomía consolide en conoce como técnica de Girdlestone) (Figura 7.2).
esa posición y la corrección sea permanente. Puede usarse para corregir
deformidades pediátricas, postraumáticas o degenerativas, así como para Artroplastia de sustitución
modificar la transmisión de cargas en articulaciones con cambios degene-
rativos (Figura 7.1). Consiste en sustituir uno (prótesis parcial) o todos (prótesis total) los extre-
mos articulantes por implantes que se fijan al hueso con cemento acrílico,
o favoreciendo la penetración de tejido óseo en la superficie del implante.
Es el tratamiento más frecuentemente empleado para la patología articular
Las indicaciones más frecuentes de osteotomía son la de tibia valgui- degenerativa.
zante en el genu varo degenerativo y del primer metatarsiano en el hallux
valgus doloroso. La Tabla 7.1 recoge las principales indicaciones actuales de la artroplastia
de sustitución.

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Cuando la indicación es correcta, los resultados de la artroplastia de sus-

titución son excelentes. La mayor parte de los pacientes no tienen dolor
y su rango de movilidad suele ser de al menos 2/ 3 del rango de movilidad
normal, lo que se traduce en una gran mejora funcional y de la calidad de
vida . Existen varios estudios que han demostrado que las artroplastias de
cadera, rodilla y hombro son intervenciones que proporcionan más años de
calidad de vida que otras intervenciones como la cirugía de revasculariza-
ció n coronaria o el trasplante renal.

En la actualidad, el principal factor limitante de la longevidad de las artro-

plastias es el desgaste de los componentes. La mayor parte de los implan-
tes incluyen un componente de plástico (polietileno de ultra alto peso
Figura 7.2. Artroplastia de resección en una cadera (articulación molecular) que con el paso de los años se desgasta; las partículas de des-
coxofemoral) mediante técnica de Girdlestone, tras infecciones gaste repercuten en la función de los osteoblastos y desencadenan una
recurrentes en una prótesis total de cadera en paciente anciano reacción inflamatoria que destruye el tejido óseo, bien formando cavidades
en el hueso adyacente (osteólisis), o bien erosionando la zona de hueso a la
Fractura desplazada cuello femoral edad avanzada que está fijo el implante (aflojamiento) (Figura 7.4).
Fractura húmero proximal (4 fragmentos, destrucción cefálica, edad
avanzada + luxación o 3 fragmentos)
Fractura supraintracondílea húmero distal conminuta si la edad es Prótesis dolorosa,
avanzada o existe patología previa Aflojamiento
pensar en:
Artrosis (cadera, rodilla, hombro, codo):
Primaria
Secundaria (enfermedades pediátricas [displasia, Perthes,
epifisiólisisl, artrosis postraumática, paget. ..)
Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (cadera,
rodilla, hombro, codo, muñeca, dedos de la mano) · Recambio en dos tiempos
Osteonecrosis del adulto (cadera, rodilla, hombro) · Quitar prótesis
otras (sinovitis villonodular pigmentada con destrucción articular, · Lavado quirúrgico
artrodesis previa con mala función o afectación · Espaciador de cemento con antibiótico
de otras articulaciones, artroplastia de resección previa, etc.)
Reconstrucción tras la resección del tumor en cirugía
de preservación del miembro
Tabla 7.1. Principales indicaciones de la artroplastia de sustitución
Figura 7.4. Actitud ante una prótesis de cadera dolorosa, con sospecha
articular
de aflojamiento de sus componentes

Las principales contraindicaciones son la infección activa y la artropatía Las principales complicaciones son : lesión vasculonerviosa, infección,
neuropática de Charcot (Figura 7.3). trombosis venosa profunda, inestabilidad, fracturas periprotésicas y dolor
persistente, a pesar de una artroplastia aparentemente bien realizada . El
tratamiento de la infección periprotésica casi siempre requiere reintervenir
al paciente para extraer los componentes y tratar la infección con antibióti-
cos intravenosos; en otra cirugía se puede reimplantar una nueva prótesis
(recambio en dos tiempos), realizar una artrodesis o dejar la articulación en
artroplastia de resección . En casos de infecciones agudas (primeras sema-
nas después de cirugía), está indicada la limpieza y desbridamiento de la
prótesis y el recambio del polietileno manteniendo los componentes metá-
licos. El tratamiento antibiótico es necesario también en estos casos (MIR
15-16,230).

-+ La artroplastia de resección o técnica de Girdlestone se prefiere a

la artrodesis en caso de fracaso (infeccioso o no) recalcitrante de una
prótesis de cadera.

Para reducir el desgaste, es esencial evitar la realización de artroplastias

en pacientes jóvenes y activos; siempre que sea posible, se deben utilizar
implantes bien diseñados, con materiales de calidad y cuidar la técnica qui-
rúrgica (alineamiento, grosor del plástico, entre otras). Además, existe gran
Figura 7.3. Radiografía que muestra una rodilla con una artropatía interés en utilizar materiales alternativos al polietileno (cerámica, metal)
neuropática de Charcot (subsidiaria de artrodesis y contraindicación que se desgastan menos, pero tienen otras complicaciones potenciales
para prótesis) (rotura de implantes, en el caso de la cerámica; liberación de iones tóxicos

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 07. Cirugía reconstructiva del adulto. 1M

en el caso del metal). La osteólisis y el aflojamiento pueden requerir tra- anestésico local; empíricamente, se recomienda no realizar más de
tamiento quirúrgico para rellenar las cavidades osteolíticas (generalmente tres al año. Otra alternativa es la infiltración con sustancias lubrican-
con aloinjerto) y recambiar o revisar uno o todos los componentes. tes como derivados de ácido hialurónico, que requieren la realización
de una o varias infiltraciones. Ambos tipos de infiltraciones suelen
proporcionar una mejoría transitoria, pero resulta difícil predecir la
7.3. patología articular respuesta y duración de la mejoría en cada paciente.

degenerativa e inflamatoria Tratamiento quirúrgico de la patología articular

degenerativa e inflamatoria
La artrosis, las enfermedades inflamatorias crónicas (AR, LES ... ) y la osteo-
necrosis son los procesos articulares que más frecuentemente trata el ciru- El tratamiento quirúrgico de la patología articular está indicado en aquellos
jano ortopédico. Las osteonecrosis de cadera y rodilla requieren apartados pacientes en los que el dolor y las limitaciones funcionales asociadas a los
específicos, y el tratamiento médico de las enfermedades inflamatorias lo cambios degenerativos interfieran de forma significativa con la calidad de
realizan los reumatólogos, así que en este apartado se exponen el trata- vida del paciente, y en los que se hayan agotado todas las posibilidades de
miento conservador de la artrosis y el tratamiento quirúrgico de la patolo- tratamiento conservador durante al menos 6 meses. Esto es especialmente
gía articular. importante para sentar la indicación de artroplastia de sustitución .

A. Cadera

-+ En general, los cuadros artrósicos son más frecuentes en mujeres a Aunque en centros especializados se realizan artroscopias de cadera
partir de los 55 años en una proporción aproximada de 2:1, sobre todo para patologías muy específica (patología del labrum con choque femo-
en interfalángicas y rodillas, y menos en caderas y metacarpofalángicas. roacetabular y sinovitis villonodular pigmentada), las intervenciones más
frecuentes son las osteotomías y la artroplastia. (MIR 20-21, 111). Las
Tratamiento conservador de la artrosis osteotomías se emplean sobre todo para el tratamiento de la displasia sin-
tomática, causa más frecuente de dolor mecánico y cambios degenerativos
Todo paciente con artrosis requiere un periodo de tratamiento conserva- en mujeres jóvenes. Suelen realizarse osteotomías acetabulares de recons-
dor antes de plantearse el tratamiento quirúrgico. Las principales medidas trucción (como la periacetabular de Ganz) o de rescate (como la de Chiari).
empleadas son : En ocasiones, es necesario realizar osteotomías femorales asociadas a
Reducción de las demandas articulares. Los pacientes con artrosis las aceta bula res o de forma aislada . El uso de osteotomías en pacientes
en la extremidad inferior deben evitar el sobrepeso, utilizar bastón y con coxartrosis ha perdido vigencia, excepto en niños. La indicación más
evitar actividades que supongan impactos sobre el terreno (saltos, frecuente en la reconstrucción de cadera es la artroplastia total (Figura
carrera ... ). En general, se deben evitar actividades repetitivas que 7.5). Las indicaciones de artroplastia de resección y artrodesis son excep-
sobrecarguen la articulación. cionales en la actualidad .
Tratamiento farmacológico sistémico:
El tratamiento sintomático de la artrosis se realiza con analgési-
cos (paracetamol) y AINE con gastroprotectores. Recientemente
se ha prestado mucha atención al uso de inhibidores selectivos
de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib), que producen menos altera-
ciones gastrointestinales. Sin embargo, en la actualidad, su uso
es controvertido porque: 1) no está claro que tengan un perfil
de seguridad y coste superior a la combinación de AINE conven-
cionales con protectores gástricos y, además, 2) en el caso del
rofecoxib, el riesgo de cardiopatía isquémica parece aumentar
si los pacientes no toman simultáneamente un antiagregante
(AAS), en cuyo caso el riesgo cardiovascular se iguala con el de
pacientes que consumen otros AINE, pero el riesgo digestivo
también se iguala.
Existen algunos preparados con combinaciones variables de
glucosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y
otras moléculas similares que, administrados por vía oral, pare-
cen mejorar los síntomas de la artrosis; su eficacia para en len-
tecer la progresión de la degeneración del cartílago articular se
ha estudiado sobre todo en las manos y la rodilla, pero no está
demostrada.
Administración intraarticular de fármacos. Cuando los síntomas
no responden al tratamiento oral, puede intentarse la administración
intraarticular de fármacos en articulaciones accesibles, como la rodi- Figura 7.5. Cadera. Paciente con coxartrosis avanzada y dolor
lla . Clásicamente, se han empleado infiltraciones con corticoides y invalidante (A) tratado mediante artroplastia total (B)

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B. Rodilla

En los pacientes con cambios degenerativos o inflamatorios en la articula-

ción de la rodilla se contemplan cuatro intervenciones:
Artroscopia. Está indicada para la realización de sinovectomías en
pacientes con artritis reumatoide y escasa afectación ósea. En pacien-
tes con artrosis, el desbridamiento artroscópico no ofrece mejores
resultados que el placebo.
Osteotomía. En pacientes jóvenes con gonartrosis unicompartimen-
tal en varo, se pueden obtener buenos resultados con una osteoto-
mía tibial proximal valguizante. La osteotomía femoral varizante se
emplea con menos frecuencia.
Artroplastia total de rodilla (MIR 11-12, 75). Es la intervención más
frecuentemente empleada en pacientes con gonartrosis y con artri-
tis reumatoide e importante afectación ósea y cartilaginosa (Figura
7.6, Figura 7.7 y Figura 7.8).

Figura 7.8. Imagen intraoperatoria de gonartrosis

C. Tobillo y pie

Actualmente, las artroplastias de tobillo suponen una alternativa a las

artrodesis en pacientes con una demanda funcional intermedia o baja . La
artrodesis es la técnica de elección para el tratamiento de las afecciones
degenerativas e inflamatorias del tobillo y pie en pacientes jóvenes con
alta demanda funcional, aún asumiendo que las articulaciones adyacentes
(Chopart y rodilla) pueden sufrir una degeneración artrósica a medio-largo
plazo. La articulación del tobillo es mucho más compleja biomecánica-
mente que la de la cadera o la rodilla. Si se realizara una artroplastia de
tobillo en un paciente joven, la prótesis estaría sometida a una demanda
funcional torsional que causaría un desgaste y una osteólisis precoz, apare-
Figura 7.6. Genu varo y marcha cería dolor importante y precisaría de una cirugía de revisión después para
retirar la prótesis y realizar una artrodesis.
Artroplastia unicompartimental de rodilla. Aunque hace unos
años perdió vigencia, su uso ha vuelto a resurgir a medida que se D. Hombro
han desarrollado técnicas de cirugía mínimamente invasiva para su
implantación con menor morbilidad. Sus indicaciones son similares a La artroplastia de hombro es el tratamiento de elección de la patología
las de la osteotomía. articular degenerativa del hombro (Figura 7.9). Aunque existe cierto inte-
rés por los desbridamientos artroscópicos, es probable que proporcionen
resultados similares a los obtenidos en la rodilla. La artrodesis de hombro
es un procedimiento relativamente bien tolerado si el paciente desea rea-
lizar actividades importantes y está dispuesto a aceptar la reducción de
movilidad y función, pero ha perdido vigencia con el desarrollo de las pró-
tesis en los últimos años.

Figura 7.9. Hombro. (A) Artrosis primaria de hombro izquierdo. (B)

Figura 7.7. Rodilla . (A) Gonartrosis. (B) Artroplastia total de rodilla Artroplastia de hombro

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 07. Cirugía reconstructiva del adulto. TM

E. codo teral), puede establecerse el diagnóstico, si bien será necesaria la realiza-

ción de estudios de imagen adicionales para la correcta estadificación de
El desbridamiento artroscópico y la sinovectomía están indicados en la lesión . La imagen gammagráfica típica consiste en un área de hipocap-
pacientes con enfermedades inflamatorias en fases iniciales y en pacientes tación rodeada por un halo de hipercaptación. El hallazgo más precoz con
jóvenes con artrosis. Casi siempre se asocia a capsulectomía, para recupe- RM es una línea de hiposeñal en T1 . La imagen habitual aparece en T2 y se
rar la movilidad que el codo tiene tanta tendencia a perder. La artroplastia denomina signo de la doble línea: una línea de hipointensidad rodea a la
de codo está indicada preferentemente en pacientes con enfermedades zona de hiperintensidad .
inflamatorias. Su uso en pacientes con artrosis debe reservarse a pacien-
tes por encima de los 60 años; en pacientes jóvenes, puede realizarse una
artroplastia de interposición . La artrodesis de codo es muy mal tolerada y Idiopática (10-20%)
debe realizarse sólo en situaciones excepcionales. Traumática (fracturas y luxaciones)
Alcoholismo
Hipercortisolismo (enfermedad de cushing y tratamiento con corticoides)
F. Muñeca y mano Trasplante renal
Hemoglobinopatías (anemia falciforme y procesos afines)
Pancreatitis
En pacientes con cambios degenerativos suele optarse por la artrodesis, Disbarismo (enfermedad de Caisson o síndrome de descompresión de los
mientras que en las enfermedades inflamatorias existe mayor interés por buceadores)
Enfermedad de pequeños vasos (colagenopatías)
el uso de artroplastias de sustitución (Figura 7.10). Enfermedad de Gaucher
Gota e hiperuricemia
Radioterapia
I Sinovitis con elevación de la presión intraarticular
Enfermedades metabólicas

Tabla 7.2. Causas de osteonecrosis

Probablemente el proceso que más frecuentemente se confunda con la

necrosis avascular no traumática de la cabeza femoral sea la osteoporosis
transitoria de cadera (proceso autolimitado con buen pronóstico). La Tabla
7.3 recoge el diagnóstico diferencial entre estos dos procesos.

Incidencia
Relación VIH
Edad 20-40 años

Niños Como Perthes

Factores Tabla 7.2
Figura 7.10. Imagen radiológica de artrosis en la articulación de riesgo
trapeciometacarpiana (rizartrosis)
Bilateral Bilateral en más del 50%
Debut Insidioso

7.4. Necrosis avascular de la Síntomas Dolor muy intenso con

la marcha
Dolor en reposo

cabeza femoral Rx Esclerosis, radiolucencias y colapso

Gammagrafía Aumento homogéneo Lesión fotopénica localizada
de captación
La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto puede aparecer por
RM difuso Lesión focal hipointensa
traumatismos (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por
Pronóstico Bueno Progresivo
enfermedades que interfieren en la irrigación de la cabeza femoral (Tabla
Tratamiento Quirúrgico en muchos casos
7.2). Los factores de riesgo más frecuentes son el consumo elevado de -~-

alcohol y el tratamiento con corticoides (MIR 09-10, 87). Esta afección es Tabla 7.3. Diagnóstico diferencial entre la osteoporosis transitoria (OPT)
de cadera y la necrosis ósea avascular (NAV) de cadera
típica de varones de edad media. Los pacientes consultan por dolor sordo
e intermitente, de comienzo gradual y referido a ingle, nalgas y/ o rodilla. En
la exploración física suele apreciarse limitación dolorosa de la movilidad El sistema de estadificación de la necrosis avascular más extendido es el
de la cadera, especialmente en rotación interna. Ante la sospecha de este propuesto por Ficat y Arlet, que se basa en el aspecto radiológico e incluye
diagnóstico, se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados cuatro estadios. En el estadio I no existen cambios radiológicos en la radio-
y realizar radiografías simples anteroposterior y axial de ambas caderas, grafía simple normal. El estadio 11 se caracteriza por imágenes radiológicas
debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50-80%) (MIR 16-17, 201). indicativas de remodelamiento óseo: áreas quísticas de reabsorción y cam-
bios osteoescleróticos en las zonas de reparación . El estadio 111 viene defi-
Si se detectan cambios radiológicos patognomónicos (colapso de la cabeza nido por la aparición de colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza
femoral, radiolucencia subcondral [crescent signJ o secuestro anterola- femoral (Figura 7.11). El estadio IV se corresponde con la aparición de

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición

cambios degenerativos indi-

cativos de artrosis secundaria.
A esta clasificación se le ha
añadido un estadio O, que se
corresponde con una radio-
grafía normal, en presencia
de imágenes por resonancia
magnética compatibles con
necrosis avascular.

En las fases en las que todavía

no existe colapso (estadios I
y 11), pueden intentarse trata-
mientos como el forage (per-
foración desde la cortical Figura 7.12. Imagen intraoperatoria de una necrosis ósea avascular de rodilla
femoral lateral para descom-
primir la cabeza isquémica,
tomar biopsias y promover la
Edad
vascularización) (MIR 18-19,
199; MIR 10-11, 88) asociada Sexo Masculino Femenino
o no a injerto (que puede ser Antecedente En aproximadamente el 50% Muy raro
Figura 7.11. Osteonecrosis de cadera vascularizado de peroné) o traumático
con fractura subcondral y colapso como osteotomías femorales, Comienzo Gradual Brusco
que raramente pueden inten- Localización Cóndido medial, intercondíleo Cóndilo medial, zona
tarse en casos con colapso poco extenso. En los casos con colapso (esta- de apoyo
dios 111 y IV) el único tratamiento actualmente indicado, cuando el dolor Anatomía Lecho vascular Lecho isquémico
interfiere en la vida normal del paciente, es la artroplastia total de cadera. patológica

Radiología Delimitación; cuerpos libres colapso; no cuerpos libres

Tabla 7.4. Diagnóstico diferencial entre la osteocondritis disecante

y la osteonecrosis de rodilla

-+ Las perforaciones de la cabeza femoral, con aporte de injerto óseo

Los casos con buen pronóstico y poca probabilidad de evolución a gonar-
autólogo de cresta ilíaca, pueden ser de ayuda para estimular la revas-
trosis deben tratarse de forma conservadora mediante descarga, AINE y
cularización en estadios iniciales de necrosis ósea avascular.
fisioterapia.

En los de mal pronóstico, los procedimientos locales (perforaciones, injertos

7.5. Osteonecrosis de la rodilla óseos retrógrados) por artroscopia o artrotomía convencional no ofrecen
resultados uniformemente satisfactorios ni previsibles; por esta razón , en
Predomina en el sexo femenino (con una relación 3:1) y en pacientes de pacientes jóvenes puede intentarse una osteotomía tibial, pero en pacien-
edad avanzada (mayores de 60 años en el 80% de los casos) . Uno de cada tes de edad avanzada se realiza una artroplastia unicompartimental o total.
cinco casos es bilateral. Lo habitual es que la lesión se localice en el área
inferior de apoyo del cóndilo femoral medial, pero ocasionalmente se loca-
liza en cóndilo femoral lateral o meseta tibial medial (Figura 7.12). 7 .6. Hallux valgus
Suele debutar en forma de dolor intenso y de comienzo brusco bien delimi- Es una deformidad consistente en la desviación en valgo del primer dedo en
tado en un área determinada, acompañado de derrame articular y marcada relación con el eje del primer metatarsiano y respecto de los sesamoideos.
limitación de la movilidad. En esta fase inicial, la radiología no proporciona
hallazgos (estadio radiológico 1) . Si se sospecha la lesión, debe solicitarse Es más frecuente en la mujer que en el hombre (con una relación de 5-10:1) .
una gammagrafía o una RM, que revelará la presencia de una lesión isqué- Se ha descrito la existencia de una predisposición familiar sobre la que inci-
mica en la localización correspondiente. Más adelante, se suceden como den factores mecánicos (uso de zapatos de punta estrecha), inflamatorios
hallazgos radiológicos un leve aplanamiento de la placa subcondral (esta- (artritis reumatoide), traumáticos o neurológicos con desequilibrios muscu-
dio 11), la aparición de una zona limitada de menor densidad (estadio 111), lares asociados (parálisis espástica).
un mayor aplanamiento con delimitación de la zona por un reborde denso
(estadio IV o de secuestro), y finalmente, artrosis secundaria del comparti- Se caracteriza por una prominencia ósea (bunion) y bursitis en la cara
mento femorotibial medial (estadio V) . La osteonecrosis de rodilla plantea medial del primer metatarsiano, dolor en la articulación metatarsofalán-
diagnóstico diferencial fundamentalmente con lesiones meniscales, gonar- gica del primer dedo, metatarsalgia de transferencia y deformidades en
trosis y osteocondritis disecante. La Tabla 7.4 expresa las principales dife- garra o martillo de los dedos adyacentes. Radiológicamente, se aprecia un
rencias entre la osteocondritis disecante y la osteonecrosis. aumento del ángulo entre primer y segundo metatarsiano.

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 07_ Cirugía reconstructiva del adulto_ 1M

El tratamiento debe ser inicialmente conservador. La cirugía está indicada

cuando el dolor limita la vida normal del paciente. Se realizan osteotomías
proximales, diafisarias o distales para conseguir una buena fórmula meta-
tarsal y la corrección del hallux valgus (Figura 7.13). En los casos asociados
a artritis reumatoide y a alteraciones neuromusculares, la artrodesis meta-
tarsofalángica proporciona mejores resultados.

-+ MIR 20-21,111
-+ MIR 18-19, 199
-+ MIR 16-17, 201
-+ MIR 15-16, 230
-+ MIR 11 -12, 75
Figura 7.13. Reconstrucción de antepié combinando varias osteotomías
-+ MIR 10-11, 88 para conseguir buena fórmula metatarsal y centrar el primer
-+ MIR 09-10, 87 metatarsiano sobre los sesamoideos

t/ Entre las causas más frecuentes de necrosis ósea avascular, se encuen- t/ Entre las localizaciones más frecuentes de necrosis avascular atraumá-
tran todas aquéllas que afectan a la vascularización, bien por traumatis- tica se encuentran la cabeza femoral, la humeral y el cóndilo femoral
mos (fracturas y luxaciones), microobstrucción (corticoides, obesidad, interno de la rodilla.
hipertrigliceridemias, alcoholismo, enfermedades hemáticas ... ) y otras.
t/ El hallux valgus es una deformidad del antepié con un aumento del án-
t/ Las contraindicaciones para la artroplastia de sustitución son la infec- gulo entre el [Link] y el 2.0 metatarsianos. Puede ocasionar dolor por pro-
ción activa y la artropatía neuropática de Charcot. minencia con el calzado, o puede colaborar a desarrollar dolor plantar
(metatarsalgia). Cuando existe dolor o limitación funcional importante,
t/ El manejo inicial de la artrosis debe incluir medidas conservadoras puede procederse a su alineación con osteotomías correctoras.
pero, si persisten el dolor y la limitación, se debe optar por el tratamien-
to quirúrgico, generalmente prótesis u osteotomías (especialmente en
el genu varo) .

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una infección protésica?

1) Recambio de la prótesis en dos tiempos con antibioterapia asociada .

2) Antibioterapia oral.
3) Rehabilitación y calor seco local.
4) Lavados articulares por artroscopia.

RC: 1

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 08
patología de la
columna vertebral

Es quizá el tema más impredecible en cuanto al tipo de preguntas que -+ La lesión de la columna posterior origina una inestabilidad que se
han caído hasta ahora; el único bloque constante es el de la escoliosis, manifiesta con dolor mecánico y lesión neurológica .
sobre todo la idiopática, así que hay que estudiar bien la clínica y su
manejo. Del resto, es conveniente repasar el manejo general de las
fracturas y el concepto de espondilolistesis y espondilólisis.
Valoración neurológica

La valoración neurológica es una parte esencial del manejo de estas frac-

8.1. Fracturas vertebrales turas. Es importante recordar que el cono medular llega hasta el nivel ver-
tebral L1 (inmediatamente distal se encuentra la cola de caballo) y que la
Definición de inestabilidad médula ocupa el 50% del canal a nivel del atlas, y el 35% a nivel cervical y
dorsolumbar.
La columna vertebral suele describirse como un complejo formado por tres
columnas: anterior (hemivértebra y hemidisco anteriores), media (hemivér- El shock medular se define como la ausencia de función medular debida,
tebra y hemidisco posteriores) y posterior (arcos vertebrales y su soporte no a lesiones morfológicas, sino a disfunción . Se caracteriza por la ausen-
ligamentoso [Figura 8.1 ]). La lesión de los elementos posteriores condi- cia de reflejos medulares (el habitualmente explorado es el bulbocaver-
ciona la presencia de inestabilidad, que en las fracturas vertebrales se noso), suele ceder en las primeras 24 h (aunque puede persistir hasta
define como la probabilidad de conducir en el momento de la lesión o en el 1 mes), y hasta entonces no permite valorar la extensión y progresividad
futuro a dolor mecánico o alteraciones neurológicas. de la lesión. A diferencia del shock medular, el shock neurogénico es un
estado de hipotensión y bradicardia secundario a la regulación del sistema
nervioso autónomo, que puede asociarse a las lesiones medulares y reduce
Columna anterior Columna media Columna posterior la presión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica (MIR

NI iI'
13-14,226-CD).

Si el paciente presenta déficit neurológico y no está en shock medular, el

diagnóstico es de lesión neurológica asociada a la fractura vertebral. La
lesión neurológica puede ser completa (ausencia total de función sensi-
tiva y motora por debajo del nivel de la lesión) o incompleta. Si es incom-
pleta, hay que explorar periódicamente la función neurológica porque
la única indicación de cirugía urgente de las fracturas vertebrales es la
existencia de una lesión neurológica incompleta y progresiva. Algu-
nos autores consideran indicación de cirugía urgente la existencia de una
lesión neurológica incompleta de menos de 6 horas de evolución, sea o
no progresiva .

Lesiones traumáticas de la columna cervical

A. Lesiones occipitocervicales
Figura 8.1. Columnas del raquis La estabilidad entre el occipital y la columna cervical depende de las articu-
laciones entre los cóndilos occipitales y el atlas, y de la integridad de los
En la columna cervical, los criterios de inestabilidad más importantes son ligamentos alares y la membrana tectoria.
angulación interespinosa mayor de 11 ° Y traslación del cuerpo vertebral
mayor de 3,5 mm . En la columna dorsolumbar, los criterios de inestabili- Las lesiones traumáticas occipitocervicales son más frecuentes en niños y
dad más importantes son compresión de más del 50% de la altura de la suelen ser resultado de accidentes de tráfico. Tienen una elevada mortali-
columna anterior y cifosis angular mayor de 25-30°. dad y alta incidencia de lesiones neurológicas. Radiológicamente, se carac-

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 08. patología de la columna vertebral. TM

terizan por un aumento de la distancia entre odontoides y basión (parte C. Lesiones del ligamento transverso
inferior del clivus) y/ o una distracción vertical superior a 2 mm . Salvo que (inestabilidad atloaxoidea)
se trate de fracturas no desplazadas de cóndilos occipitales, que pueden
tratarse de forma conservadora, el tratamiento de las lesiones inestables Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicas de
occipitocervicales consiste en realizar una artrodesis desde el occipital pacientes mayores de 50 años. Radiológicamente, se caracterizan por una
hasta C2. distancia atlas-odontoides superior a 5 mm; se tratan con artrodesis pos-
terior e1-e2.
B. Fracturas de el
En pacientes con artritis reumatoide y síndrome de Down puede producirse
Aunque el atlas puede sufrir fracturas que afecten sólo a uno de los arcos una elongación crónica del ligamento que no requiere tratamiento quirúr-
o las masas laterales (ambas subsidiarias de tratamiento con ortesis cer- gico a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes
vical), la fractura típica de C1 es la fractura de Jefferson, o fractura en pueden sufrir complicaciones neurológicas con traumatismos cervicales
estallido (habitualmente en cuatro fragmentos) (Figura 8.2). Se produce relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa exploración neuro-
por traumatismos axiales y no suele asociarse a déficit neurológico. Si lógica en estas circunstancias.
en la proyección de boca abierta se aprecia un desplazamiento de las
masas laterales superior a 7 mm, se considera que existe una lesión aso- D. Fractura de apófisis odontoides
ciada del ligamento transverso, en cuyo caso se recomienda tracción con
halo durante 6-8 semanas, seguida de halo-chaleco hasta el tercer mes. Se clasifican en tres tipos (Figura 8.3):
El halo-chaleco permite la estabilización de la columna cervical en todos Tipo I (10%). Fractura de la punta (proximal al ligamento transverso).
los planos del espacio. En caso contrario, la fractura puede tratarse con Es estable y se trata con ortesis cervical, a menos que forme parte de
una ortesis cervical. una inestabilidad occipitocervical.
Tipo 11 (60%). Fractura de la base. Presenta una incidencia de ausencia
de consolidación de -20-40%. En pacientes jóvenes « 40 años) con
Fractura del ahorcado
o hangman 's fracture (e2) menos de 4-5 mm de desplazamiento y menos de 10° de angulación,
se tratan con halo-chaleco. En caso contrario, se realiza una osteosín-
Fractura de Jefferson
o en estallido del atlas (e1) tesis con tornillo (conserva más movilidad, pero tiene mayor inciden-
cia de fracaso) o una artrodesis C1-C2 .
Tipo 111 (30%). Fractura a través del cuerpo. Se trata con tracción cra-
neal, seguida de halo-chaleco.

_ - - - Tipol

Tipo 11

Figura 8.3. Tipos de fractura de apófisis odontoide

Fractura-acuñamiento Fractura de Chance E. Espondilolistesis traumática del axis (fractura del

o por flexión o por flexión-distracción ahorcado) (MIR 12-13, 107)
(dorsolumbares)

Esta fractura se produce a través de la pars interarticularis de C2 (Figura

Figura 8.2. Diferentes tipos de fracturas vertebrales 8.2). Se clasifica en tres tipos:
Tipo I (30%). Se produce por hiperextensión, es mínimamente des-
plazada « 3 mm, no angulación) y estable. Si mediante radiografías
en estrés se confirma que no es una lesión tipo 11, puede tratarse con
ortesis cervical o halo-chaleco.
-+ En la fractura de Jefferson no se produce lesión neurológica, mien-
Tipo 11 (60%). Se produce por hiperextensión seguida de flexión y
tras que en la de Hangman sí (fractura del ahorcado).
compresión axial, originando una lesión discal C2-C3 con traslación

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y angulación de la fractura. Si la fractura tiene una angulación impor- Según el mecanismo de producción de la fractura, hay algunas lesiones
tante sin traslación, se clasifica como IIA. Estas fracturas se tratan con vertebrales con personalidad propia (Figura 8.2).
tracción craneal seguida de halo-chaleco.
Tipo 111 (10%). Se produce por flexión seguida de extensión y se carac- G, Por compresión (acuñamiento)
teriza por la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria. Se trata
mediante reducción abierta y osteosíntesis. Se definen como fracturas en las que la columna anterior está afectada
y la columna media preservada, por lo que no suelen presentar lesiones
F. Traumatismos cervicales bajos ((3-(7) neurológicas asociadas. Las lesiones estables (compresión de la columna
anterior < 50%, cifosis angular < 25°) se tratan de forma conservadora con
Esguince cervical. Los traumatismos de la columna cervical con reposo en cama, seguido de corsé. En lesiones inestables el tratamiento es
extensión seguida de flexión brusca (accidentes de tráfico en los que quirúrgico (Tabla 8.1). Las fracturas que se producen por una flexión del
se recibe un golpe por detrás) pueden ocasionar lesiones ligamen- tronco, sin traumatismo axial, se asocian con frecuencia a osteoporosis,
tosas de evolución muy variable. El tratamiento inicial consiste en el enfermedad en la que constituyen uno de los tipos más frecuentes de
uso de collarín blando, isométricos y AINE; suelen asociarse relajan- fractura . En la osteoporosis suele optarse por el tratamiento conserva-
tes musculares. Si a las 3-4 semanas persisten las molestias, deben dor (reposo en cama, seguido de ortesis) incluso en fracturas que reúnen
realizarse radiografías laterales, en flexión y extensión máximas, para criterios de inestabilidad; cuando el dolor asociado a fracturas en vérte-
valorar una posible inestabilidad residual. En caso de duda, puede bras osteopénicas no se controla con tratamiento conservador, puede
estar indicada una resonancia magnética . Un 10% de los pacientes realizarse una vertebroplastia percutánea (expansión del cuerpo ver-
presentan dolor residual. tebral, seguida de relleno del mismo con cemento acrílico o sustitutivos
Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas por com- óseos) (MIR 16-17, 202).
presión simple. Las fracturas del cuerpo vertebral por compresión
simple se tratan con ortesis cervical. Cuando se visualiza únicamente
una fractura de apófisis espinosa o transversa, es necesario reali-
zar una TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones
asociadas, se tratan con ortesis cervical. Se denomina "fractura del
paleador" (clay shoveler's fracture) a la avulsión de la apófisis espi- Tabla 8.1. Resumen del tratamiento quirúrgico de las fracturas
nosa de C7. de la columna dorsolumbar
Subluxaciones y luxaciones. Las luxaciones unifacetarias de la
columna cervical sin fracturas asociadas se intentan reducir de forma H, Estallido
cerrada utilizando un halo craneal, y con el paciente despierto, para
monitorizar el estatus neurológico. Si se consigue la reducción, se Se definen como fracturas que afectan tanto a la columna anterior, como a
tratan con tracción craneal, seguida de halo-chaleco; raramente la la columna media (Figura 8.4). En la radiografía anteroposterior, se aprecia
reducción cerrada no se consigue y hay que realizar una reducción un aumento de la distancia interpedicular, y en la lateral, invasión del canal
abierta . Las luxaciones unifacetarias con fractura y las bifacetarias medular por fragmentos de la mitad posterior del cuerpo vertebral. Se aso-
se tratan mediante reducción cerrada urgente, seguida de artrode- cian a lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Suele recomendarse
sis posterior; en las bifacetarias, conviene realizar una resonancia tratamiento quirúrgico en fracturas con déficit neurológico, cifosis angular
magnética para descartar una lesión discal asociada, en cuyo caso mayor de 25° o una ocupación del canal de más del 50% en imágenes de
es necesario asociar una artrodesis anterior a la artrodesis posterior. TC (tomografía axial).
Fracturas en estallido. Se producen por traumatismos axiales con
flexión, y se asocian con frecuencia a déficits neurológicos. Si radio-
lógicamente se aprecia la separación de un fragmento anteroinferior
del cuerpo (fractura en lágrima ["teardrop"]), existe inestabilidad
grave. Todas estas fracturas deben inmovilizarse de urgencia con una
tracción craneal. Si el paciente presenta alteraciones neurológicas, se
trata mediante corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadiendo
una artrodesis posterior si la columna posterior es inestable. En pre-
sencia de integridad neurológica y lesión de la columna posterior o
fragmentos en lágrima grandes, la fractura se trata mediante artro-
desis posterior.
Figura 8.4. Imagen de tomografía (TC) que muestra
Fracturas de la columna dorsolumbar una fractura-estallido vertebral

El 50% de las fracturas dorsolumbares asientan en la zona de transición L Flexión-distracción

D12-L 1. Una de sus complicaciones potenciales es el desarrollo de un íleo
paralítico, por lo que estos pacientes deben mantenerse a dieta durante Las también llamadas "fracturas del cinturón de seguridad" se caracterizan
un periodo prudencial y vigilar el tránsito intestinal. Las fracturas de la por lesiones por distracción de las columnas posterior y media, con com-
columna dorsal son más estables que las de la columna lumbar, pero sus presión de la columna anterior. Suelen ocurrir en la región de la charnela
lesiones neurológicas asociadas tienen peor pronóstico. dorsolumbar (en torno a D12) Tienen una incidencia baja de lesión neuroló-

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gica « 10%). La lesión puede producirse a nivel óseo (fractura de Chance) o riesgo de progresión) . La existencia de alteraciones cutáneas (zonas de
ligamentoso (Figura 8.2). La fractura de Chance ósea puede tratarse con- pigmentación, neurofibromas ... ) puede orientar hacia la etiología de la
servadoramente mientras que la ligamentosa es inherentemente inestable deformidad (Tabla 8.2).
y suele precisar de cirugía . Un porcentaje de estas fracturas se asocian con
lesiones abdominales graves. Infantil (0-3 años)
Juvenil (4 años-comienzo pubertad)
Del adolescente (comienzo pubertad-cierre fisario)
J. Fracturas-luxaciones
Neuropática
Motoneurona superior: parálisis cerebral,
Se definen por lesión de las tres columnas como resultado de flexión-rota- Friedreich, Charcot-Marie-Tooth, siringomielia ...
ción, cizallamiento o flexión-distracción (estas últimas, llamadas luxaciones Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele
paralítico, atrofia muscular espinal, disautonomía familiar
facetarias bilaterales, se diferencian de la categoría anterior por la afec- de Riley-Day ...
tación de la columna anterior). Éste es el tipo de fractura con una mayor Miopática: artrogriposis, distrofias musculares
(p. ej., Duchenne), entre otras
incidencia de lesiones neurológicas asociadas. El tratamiento es siempre
quirúrgico. Malformaciones vertebrales (defectos de formación, defectos
de fusión)
Malformaciones costales (fusión costal)

8.2. Escoliosis
Asociados a déficit de tejido neural: mielomeningocele
no paralítico, diastematomielia

Neurofibromatosis
Valoración del paciente con escoliosis Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria, Ehler-
Danlos, osteogénesis imperfecta)
Traumática (fracturas, luxaciones)
La escoliosis se define como la desviación de la columna vertebral en los Por contractura de partes blandas (empiema, quemaduras)
Displasias óseas (acondroplasia, displasia
tres planos del espacio, frontal (curvas de convexidad derecha o izquierda),
espondiloepifisaria, enanismo distrófico,
lateral (disminuye la lordosis lumbar y la cifosis dorsal) y axial (componente mucopolisacaridosis)
de rotación vertebral). La escoliosis verdadera o estructurada debe distin- Tumores
Enfermedades inflamatorias (reumáticas)
guirse de la actitud escoliótica, no estructurada o funcional : Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis
En la escoliosis estructurada, la columna rota sobre su eje a la vez juvenil)
Asociada a espondilólisis y espondilolistesis ~
que se incurva. Esta rotación se detecta clínicamente con el test de
Adams (cuando el paciente flexiona su columna, existe una asimetría Tabla 8.2. Etiología de la escoliosis
de la posición de la parrilla costal y/ o los flancos lumbares) y radio-
lógicamente, valorando cambio de posición de los pedículos verte- Debe obtenerse una telerradiografía posteroanterior de columna en bipe-
brales. Las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad de la curva. destación en todo paciente con ART de más de 5°. La radiografía lateral sólo
La deformidad aumenta a medida que el esqueleto crece; por ello, la se obtiene en presencia de dolor, mala alineación clínica en el plano lateral
deformidad final es mucho mayor en pacientes en los que la escolio- o para la valoración preoperatoria .
sis comienza a una edad temprana o en los que queda mucho tiempo
para completar la maduración esquelética . Se debe obtener una resonancia magnética en pacientes con dolor, curvas
En la actitud escoliótica, no existe rotación vertebral. Suele ser pos- atípicas o déficit neurológico. En la radiografía posteroanterior, deben valo-
tural, antiálgica o secundaria a patología fuera de la columna (como rarse fundamentalmente tres parámetros:
diferencia de longitud de miembros inferiores). La escoliosis general- Magnitud de la curva. Se valora con el ángulo de Cobb (Figura
mente desaparece en decúbito supino. 8.5), formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por
el platillo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la
La escoliosis raramente ocasiona dolor; si existe dolor asociado, se deben vértebra más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de
sospechar ciertas etiologías, como infección o tumores (osteoblastoma). 10°, se considera dentro de la normalidad. También se mide el grado
Sin embargo, supone una alteración importante de la imagen corporal de rotación pedicular.
que es mal aceptada por el paciente, especialmente en la adolescencia. Localización de la curva. Las curvas se clasifican atendiendo a la
Además del problema estético, cuando la escoliosis es grave y se inicia a situación de la vértebra apical, la más alejada del eje vertical del
edades tempranas, se asocia a alteraciones del desarrollo de la caja torá- tronco. Existen cuatro patrones principales: dorsal (entre D2 y D11),
cica que pueden ocasionar en la edad adulta insuficiencia respiratoria con dorsolumbar (D12-L 1), lumbar (L2-L4) y doble curva mayor dorsal y
sobrecarga de las cámaras cardíacas derechas y progresar a insuficiencia lumbar. Habitualmente, las curvas dorsales son convexas hacia la
cardíaca derecha y cor pulmonale. derecha, y las dorsolumbares y lumbares hacia la izquierda . Las cur-
vas dorsales izquierdas deben hacer sospechar patología subyacente
En la exploración del paciente con escoliosis, debe prestarse atención a la neuromuscular.
magnitud de la deformidad. Al realizar el test de Adams, puede medirse Test de Risser. Valoración de la madurez esquelética en función del
el ángulo de rotación del tronco (ART) . Además, debe valorarse el equili- desarrollo del núcleo de crecimiento de la cresta ilíaca : O (ausente),
brio del tronco con el test de la plomada (suspendiendo un peso desde 1 (25% de su tamaño final), 2 (50%), 3 (75%), 4 (100%) Y 5 (cierre de
la apófisis espinosa de C7 y midiendo cuánto se aleja del pliegue inter- la fisis y fusión con la cresta ilíaca). Cuando se alcanzan los grados 4
glúteo) . Es necesario realizar una valoración neurológica, cardiorrespira- y 5, se considera que el crecimiento esquelético está terminando y,
toria y del desarrollo puberal de acuerdo con la escala de Tanner (para por tanto, que la escoliosis tiene poco riesgo de progresión (Figura
valorar el tiempo que queda para la madurez esquelética y, por tanto, el 8.6).

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curvas más altas se tratan con corsé tipo Milwaukee, y las más bajas con
corsés tipo Boston; no obstante, el tratamiento con corsés carece de sen-
tido una vez finalizado el crecimiento de la columna .

-+ Los corsés detienen la progresión de la curva, pero no reducen la

de partida; además, sólo son útiles cuando todavía no ha finalizado el
crecimiento (Risser inferior a 4).

El tratamiento quirúrgico sí permite reducir la magnitud de la curva. Puede

realizarse una instrumentación sin artrodesis o una artrodesis posterior, ante-
rior o circunferencial. La instrumentación sin artrodesis está indicada cuando
es necesario operar a niños muy pequeños en los que una artrodesis oca-
sionaría un tronco muy corto. Cuando el niño ya tiene una talla aceptable, se
realizan artrodesis. La mayor parte de los casos se tratan mediante artrodesis
posterior, pero es necesario añadir una artrodesis anterior (artrodesis circun-
ferencial) en curvas muy rígidas (para liberar la columna anterior) o en niños
en crecimiento (de lo contrario, la deformidad torácica sigue progresando por
crecimiento asimétrico vertebral, el llamado fenómeno del cigüeñal).

Escoliosis idiopática

Es la modalidad más frecuente de escoliosis. Existen tres formas (Tabla 8.3):

Infantil (0-3 años, 1% de los casos). Suele diagnosticarse en los
primeros 6 meses de vida. Es más frecuente en varones (3,5:1). La
Figura 8.5. Determinación del ángulo de Cobb en la planificación curva suele ser dorsal o lumbar izquierda. Se asocia a edad materna
preoperatoria de una escoliosis idiopática del adolescente en la avanzada, antecedentes familiares de retraso mental, hernia inguinal,
radiografía posteroanterior de columna cardiopatías congénitas, luxación congénita de cadera y plagiocefa-
lia. En la radiografía, debe medirse el ángulo costovertebral (ACV) de

\2 3
,, 4 ,
,,
5
Mehta (Figura 8.7). Las curvas que comienzan antes de los 12 meses,
con ángulo de Cobb menor de 35°, una diferencia entre los ACV menor
l
, Y
'
. . de 20° y ausencia de curva compensadora, suelen resolverse espontá-
neamente sin tratamiento, lo que ocurre en el 85% de los casos. E115%
de las curvas que progresan requieren tratamiento. Suele comenzarse
con un programa de yesos correctores, seguido de un corsé, pero su
eficacia es discutida, y con frecuencia hay que recurrir al tratamiento
/ quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica sin fusión.
Juvenil (3-10 años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino, y
el patrón más común es dorsal derecho. Estas curvas no regresan
espontáneamente y requieren tratamiento en aproximadamente el
70% de los casos. Cuando la curva es mayor de 25°, debe iniciarse
tratamiento con corsé, precedido de yesos correctores si la curva
es rígida . El tratamiento quirúrgico (instrumentación sin artrodesis
o artrodesis circunferencial, según la talla alcanzada por el niño en
Figura 8.6. Test de Risser para la valoración de la madurez esquelética
el momento del tratamiento) está indicado cuando fracasa el trata-
en función del desarrollo del núcleo de crecimiento óseo en la cresta
ilíaca. 1: 25% del tamaño final. 2: 50%. 3: 75%. 4: 100%. 5: cierre de la miento con corsé o la curva supera los 45°.
fisis y fusión con la cresta ilíaca Del adolescente (10 años o cierre fisario, 80%). Es más frecuente en
el sexo femenino. Presentan mayor riesgo de progresión las curvas
Cuando se quiere valorar la flexibilidad de la curva, se obtiene una radio- que aparecen en el sexo femenino, a edades más tempranas, las de
grafía en decúbito supino, con el paciente inclinándose hacia el lado de la mayor magnitud, las dobles curvas y las diagnosticadas antes de la
convexidad (test de inclinación lateral) y se valora cómo cambia el ángulo madurez esquelética (antes de la menarquia, Risser 0-3). Cuando el
de Cobb. La escoliosis no estructurada se corrige por completo o incluso se ángulo de Cobb es menor de 30°, debe reevaluarse al paciente cada
invierte con el test de inclinación. 4-6 meses, hasta que alcance un Risser de 4. Cuando es mayor de 45°,
se recomienda tratamiento quirúrgico (artrodesis posterior) (Figura
La escoliosis puede tratarse mediante observación, corsés o cirugía . El tra- 8.8). Entre 30° y 45°, se realiza tratamiento con corsé, aunque en
tamiento con corsé tiene como objetivo detener la progresión de la defor- pacientes con Risser 0-2 y curvas de 40° a 45° se puede considerar el
midad, pero no consigue reducir la magnitud de la curva de partida. Las tratamiento quirúrgico (MIR 19-20, 91).

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Edad

Localización Lumbar izquierda Torácica derecha Torácicas derechas

Tratamiento 85% recuperación Curva > 25° < 30°

espontánea Ortesis Observación
15% progresiva (Mehta Curva > 45° 30°-45°
> 20%; Cobb > 35%) Cirugía Corsé
Yesos correctores > 45°
y corsé Milwaukee Cirugía
Si refractario, Qx

Tabla 8.3. Formas clínicas y tratamiento de la escoliosis

Figura 8.7. Determinación del ángulo de Mehta para el estudio

de la escoliosis idiopática infantil

-+ Curvas por encima de 45° siguen progresando en la edad adulta,

por lo que han de intervenirse para evitar en el futuro curvas mayores
de 80-100° y su potencial complicación, la insuficiencia pulmonar y cor
pulmonale.

Algunos pacientes con escoliosis consultan en la edad adulta y, en estos

casos, la alteración resulta difícil de corregir desde el punto de vista téc-
nico, pero en pacientes con deformidades graves, puede estar indicada,
aunque con gran morbimortalidad posoperatoria . Figura 8.8. Telerradiografía anteroposterior de columna que muestra
el control posoperatorio de una escoliosis estabilizada quirúrgica mente
con una artrodesis (barras, alambres y tornillos)
Escoliosis congénita

Se asocia a otras malformaciones congénitas cardíacas, genitourinarias y

neurológicas, que requieren la realización de ecocardiografía, ecografía uri-
naria y resonancia magnética de la columna para su detección . La mayor
parte de los casos progresan y requieren tratamiento quirúrgico (hemifu-
sión vertebral o instrumentación sin artrodesis, [Figura 8.9]).

Escoliosis neuromuscular

La calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares

empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis. Estos pacientes
desarrollan una curva larga en C con colapso del tronco que impide la
sedestación y el mantenimiento del equilibrio. Muchos de estos pacientes
toleran mallos corsés, especialmente si no tienen una buena sensibilidad.
Es recomendable la realización de una artrodesis en cuanto el paciente
alcanza el desarrollo suficiente. Figura 8.9. Telerradiografía anteroposterior de columna vertebral
que muestra una escoliosis congénita secundaria a una hemivértebra

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8.3. Otras deformidades de la tratamiento conservador o 3) progresión de la deformidad a pesar del tra-

columna vertebral tamiento con corsé.

Síndrome de Klippel-Feil
Cifosis de Scheuermann
Es una afección rara de la columna cervical que afecta por igual a ambos
Deformidad estructural (rígida) de la columna dorsal y/ o lumbar en el plano sexos y se presenta mayoritariamente de forma esporádica, aunque a
sagital, con aumento de cifosis y cambios radiológicos característicos. Tam- veces puede heredarse con carácter autosómico dominante o recesivo.
bién se conoce como hipercifosis. Es más frecuente en varones y suele
diagnosticarse en la adolescencia (MIR 15-16, 147). Su etiología es desco- El aspecto clínico es el de "hombres sin cuello", de forma que la cabeza
nocida, existiendo dos formas : parece incluida entre los hombros. Tienen brevedad y rigidez cervical,
La forma dorsal puede tener el ápex (o vértice de la deformidad) en implantación baja del cabello, anomalías faciales y tortícolis irreductible. Se
D7-D9 o en la unión dorsolumbar (D11-D12) . Estos pacientes suelen asocia con elevación de la escápula y aparición de un hueso omovertebral,
consultar por deformidad y tienen molestias en aproximadamente el y pueden aparecer trastornos neurológicos (sordera, alteraciones sensitivo-
20% de los casos. motoras de miembros superiores o afectación de pares craneales).
La forma lumbar tiene el ápex en L1-L2 Y suelen consultar fun-
damentalmente por dolor (80% de los casos), que aumenta con la En la radiografía se aprecia, a nivel cervical, uno o varios bloques verte-
actividad . brales que incluyen dos o más vértebras y hemivértebras laterales, que
determinan una actitud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener dos
En la exploración, la cifosis se hace especialmente evidente con el test de consecuencias funcionales : oblicuidad del cuello e inestabilidad cervical.
Adams. A diferencia de los pacientes con cifosis postural del adolescente, El número de agujeros de conjunción es correcto, y suelen tener defectos
la cifosis de Scheuermann no se corrige cuando el paciente intenta hipe- de cierre dorsal del canal raquídeo. Cuando hay menos de tres cuerpos
rextender la columna. vertebrales fusionados, los síntomas son más leves que si existe una fusión
cervicooccipital o de C2-C3 (Figura 8.11).
En la radiología, se aprecia cifosis superior a los 30-50° normales de la
columna dorsal; cualquier grado de cifosis es anormal en la transición Generalmente no necesita tratamiento, excepto en casos sintomáticos o
dorsolumbar o la columna lumbar. Para establecer el diagnóstico, deben con inestabilidad, precisando una fusión a ese nivel.
encontrarse tres o más vértebras adyacentes con un acuñamiento superior
a 5°. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los platillos verte-
brales, así como nódulos de Schmorl (Figura 8.10). Algunos pacientes
presentan también espondilolistesis o escoliosis.

Acuñamiento anterior Nódulos de Schmorl

mayor de 5°

~
Hipercifosis

-.

Irregularidad Estrechamiento
de los platillos vertebrales de los discos intervertebrales

Figura 8.10. Características anatómicas y radiológicas de la

enfermedad de Scheuermann

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador con

corsé de Milwaukee, que se utiliza durante 23 h al día hasta alcanzar la
madurez esquelética, precedido de yesos correctores si la deformidad es Figura 8.11. Radiografía en proyección lateral de columna vertebral
rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior) está indicada en el síndrome de Klippel-Feil con fusiones vertebrales congénitas
("hombres sin cuello")
en : 1) pacientes con cifosis superior a 75°, 2) dolor que no responda al

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