CONDADO DE SAN DIEGO FOR OFFICIAL USE ONLY
ERNEST J. DRONENBURG, JR.
ASESOR/REGISTRADOR/ACTUARIO DEL
CONDADO
www.sdarcc.com
POR CORREO
SOLICITUD DE ACTA DE NACIMIENTO,
O CARTA DE NO RÉCORD
$28.00 – POR COPIA
LOS HONORARIOS NO SON REEMBOLSABLES
El Artículo 103526(c), del Código de Seguridad y Salud de la Ley del Estado de California FOR OFFICIAL USE ONLY
sólo permite que las personas autorizadas, como se define más adelante, reciban copias Type of identification provided, if processed in person:
certificadas de actas de nacimiento. Aquellas personas que no estén autorizadas por la
Ley para recibir una copia certificada, recibirán una copia informativa certificada con la Driver’s License Military ID
siguiente leyenda impresa: “INFORMATIONAL, NOT A VALID DOCUMENT TO ESTABLISH Passport Other_________
IDENTITY.”
Favor de esperar 3 semanas a partir de la fecha del evento para solicitar el acta. Si no hay récord basado en la información proporcionada, la Ley nos
requiere retener el pago y proporcionar una “Letter of No Record.” Se le pedirá presentar una identificación con fotografía al solicitar su acta en persona.
Deseo recibir una Copia Certificada del acta identificada en el Deseo recibir una Copia Informativa Certificada del acta identificada
formulario de solicitud. (Para recibir una copia certificada debe en este formulario de solicitud. (Para recibir una copia Informativa
indicar su relación con la persona nombrada en la solicitud, no necesita seleccionar una de las opciones a continuación ni
seleccionando una de las opciones a continuación.) completar la Declaración de Identidad.)
Soy: El registrado(a), (la persona nombrada en el certificado) o uno de los padres, o el custodio legal del registrado.
Una persona(s) con derecho a recibir el acta como resultado de una orden del tribunal, o un abogado, o una agencia de adopción
autorizada que necesita el acta de nacimiento para cumplir con los requerimientos del Artículo 3140 o 7603 del Código de lo Familiar.
Un miembro de una agencia a cargo del cumplimiento de la Ley, o un representante de otra agencia gubernamental, como está
previsto por la Ley, que esté llevando a cabo asuntos oficiales.
Un hijo(a), abuelo(a), nieto(a), hermano(a), esposo(a) o pareja doméstica del registrado.
Un abogado representando al registrado o a la sucesión del registrado, o cualquier persona o agencia a la que se le hayan conferido
poderes por Ley, o que haya sido designada por un tribunal para actuar en nombre del registrado o de la sucesión del mismo.
INFORMACIÓN SOBRE EL NACIMIENTO (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE) - $28.00 POR CADA COPIA CERTIFICADA
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento Condado de Nacimiento
Nombre Completo de Nacimiento de la Madre Biológica/Madre que dio a luz Cantidad de Copias
INFORMACIÓN SOBRE EL NACIMIENTO (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE) - $28.00 POR CADA COPIA CERTIFICADA
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento Condado de Nacimiento
Nombre Completo de Nacimiento de la Madre Biológica/Madre que dio a luz Cantidad de Copias
INFORMACIÓN SOBRE EL NACIMIENTO (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE) - $28.00 POR CADA COPIA CERTIFICADA
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento Condado de Nacimiento
Nombre Completo de Nacimiento de la Madre Biológica/Madre que dio a luz Cantidad de Copias
Nota: La Declaración de Identidad debe acompañar esta solicitud en nuestras oficinas antes de poder emitir un certificado.
Nombre del solicitante____________________________________________________________________
USE LETRA DE MOLDE
DECLARACIÓN DE IDENTIDAD
VS01M (06/22/17) Page 1 of 2
Yo, _________________________________________________________, juro bajo pena de perjurio y bajo las leyes del Estado de California, que soy
(Letra de Molde)
una persona autorizada tal como lo define el Artículo 103526(c), y que soy elegible para recibir una copia certificada del acta de nacimiento de los
siguientes individuos:
Número de
Nombre de la Persona en el Certificado Relación Con la Persona en el Certificado
Copias
Juro esto el día _______ de ______________, 20_____, en _____________________________________, ________________.
(Día) (Mes) (Año) (Ciudad) (Estado)
______________________________________________________
(Firma)
Nota: Si intenta presentar su orden por correo y está solicitando una Copia Certificada, entonces su declaración jurada debe estar notarizada utilizando
el Certificado de Reconocimiento que sigue a continuación.
Se requiere que la solicitud este notarizada solamente una vez aunque el solicitante tenga distintas relaciones autorizadas con respecto a cada acta que
se solicita (por ejemplo: Madre en una solicitud y Persona registrada en otra solicitud, etc.)
A notary public or other officer completing this certificate verifies only the identity of the individual who signed the document to which this
certificate is attached, and not to the truthfulness, accuracy, or validity of that document.
CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT
State of _______________________________ County of _____________________________________________________
On _______________________________ before me, ________________________________________________________,
(Here insert the name and title of officer)
Personally appeared _____________________________________ who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the
person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in
his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf
of which the person(s) acted, executed, the instrument. I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California
that the foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal
_________________________________________________
NOTARY SIGNATURE
Enviar el Certificado a:
Nombre________________________________________________
Dirección ______________________________________________
Por favor envíe por correo esta solicitud junto con su pago
Ciudad, Estado, Código Postal ______________________________ (cheque o giro postal a nombre del San Diego
Recorder/County Clerk) a:
Correo electrónico _______________________________________
San Diego Recorder/County Clerk
Teléfono (______) _______________________________________ Attn: Vital Records
Número de copias ____________X $28.00 = ___________________ P.O. Box 121750
San Diego, CA 92112-1750
VS01M (06/22/17) Page 2 of 2
