FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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Escuela Profesional de Enfermería
INSTRUMENTO DE VALORACION PARA EL PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA FAMILA
(PCEFAM)
VALORACIÓN:
I. DATOS INFORMATIVOS:
1) Familia
2) Dirección
3) Procedencia
4) Fecha
5) Encuestadora
6) Miembros de la Familia
Grado de
Nombre Parentesco Edad Instrucción Procedencia
M F
II. TEORÍAS:
A) ESTRUCTURAL – FUNCIONAL:
a) Inserción Administrativa y Económica
a.1.) ¿En qué trabaja?
Papá (SI) (NO) _________________________________________
Mamá (SI) (NO) _________________________________________
Hijos (SI) (NO) _________________________________________
Otros (SI) (NO) _________________________________________
a.2.) Su pago es:
Diario ( ) Semanal ( ) Quincenal ( ) Mensual ( ) Ninguna ( )
Cuánto es el ingreso?
a) menor de S/. 500.00 b) Entre S/. 500.00 y S/. 1000.00
c) De S/. 1000.00 a S/. 1500.00 d) Mayor a S/. 1500.00
a.3.) ¿Te parece suficiente el ingreso económico mensual?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _______________________________
_____________________________________________________________________________
a.4.) ¿Tienes algún impedimento que no le permite trabajar?
Padre: si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________
Madre: si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________
b) Manutención:
¿Quiénes aportan económicamente para el sostenimiento de la familia?
Madre ( ) Padre ( ) Hijo ( ) Otros ( ) ______________________________________
c) Relación Afectiva:
¿Cómo se demuestra el afecto entre?
Esposos: ______________________________________________________
Padres e Hijos: ______________________________________________________
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Hermanos: ______________________________________________________
d) Comunidad Sociedad
Cuando acude a un evento social (fiesta, matrimonio, etc.) lo hace:
Solo ( ) con el esposo (a) ( ) con hijos ( ) Todos ( )
¿Por qué? ____________________________________________________________________
e) Ejercicio de la autoridad:
1. Planificaron ustedes tener hijos
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
B. TEORÍA DEL ROL:
1) División de quehaceres domésticos:
a) ¿Quién se encarga de?
Padre Madre Otros
a.1.) Preparar los alimentos ( ) ( ) ( )
a.2.) Mantener y preparar muebles ( ) ( ) ( )
a.3.) Cuidado de enfermos – ancianos ( ) ( ) ( )
b) ¿Quién dedica mayor tiempo al cuidado de los hijos?
Padre ( ) Madre ( ) Hermano mayor ( ) Ninguno ( )
Porque: ______________________________________________________________________
c) Su pareja está de acuerdo con su trabajo
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ____________________________________________
d) ¿Quién (nes) tomó (aron)la decisión (nes) para llegar a vivir en esta
zona?
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otros ( ) _____________________
2) Ecuación de los hijos:
a) ¿Quién (nes) se encarga(n) de la crianza de los hijos?
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otros ( )
b) Sus niños ¿En qué colegio estudian?
Nacional ( ) Particular ( ) ¿Cuál?
_______________________________________________
¿Por qué? _________________________________________________________________________
c) ¿Quién decidió donde deben estudiar sus hijos?
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otros ( )
d) ¿Quién se encarga de solventar la educación de los hijos?
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otros ( )
e) ¿Quién se encarga del desarrollo de las tareas educativas de los hijos?
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Otros ( ) ______________________
3) Metas de la familia:
a) ¿Qué metas tienen como familia que hacen para lograrlas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) ¿Qué metas tiene usted?
Padre: ____________________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________________
Hijo: ____________________________________________________________________
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Otros: _____________________________________________________________________
c) ¿Qué le motiva para seguir con sus normas y valores?
Padre: _____________________________________________________________________
Madre: _____________________________________________________________________
Hijos: _____________________________________________________________________
4) Socialización en la familia:
Entre hermanos (intrafamiliar):
a) ¿Tienes hermanos(as)
Si ( ) No ( ) ¿Cuántos? ____________________________________________________
b) ¿Cómo es la relación con tus hermanos (nas)?
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por que? ________________________________________________________________________
c) ¿Impulsas a que tu(s) hermano(s) logren sus metas?
Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________
Padre – Hijo (intrafamiliar)
a) ¿Qué tipo de relación tiene usted con su (s) hijo (s)?
Padre:
Autoritario ( ) Democrático ( ) Amical ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________
Madre:
Autoritario ( ) Democrático ( ) Amical ( )
¿Por qué? ________________________________________________________________________
Hijo – Padre (intrafamiliar):
a) ¿Confías plenamente en tus padres?
Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Por qué?_____________________________________________________________________
b) ¿Quién te demuestra más confianza?
Padre: ( )
Madre: ( )
Ambos: ( )
Ninguno: ( )
¿Por qué?_________________________________________________________________________
5) socialización extra familiar:
a) Durante la semana ¿tiene algún día que lo dedican a actividades recreativas?
Si ( ) No ( )
¿Qué día?________________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________________
b) ¿Está usted de acuerdo con los lugares que frecuentan los miembros de su familia?
Si ( ) No ( )
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¿Por qué?________________________________________________________________________
C. TEORIA DEL APOYO SOCIAL:
1. ¿En quién(es) te apoyan para lograr un objetivo?
Papá: _____________________________________________________
Mamá: _____________________________________________________
Hijo(s): _____________________________________________________
Otros: _____________________________________________________
¿Por qué? _____________________________________________________
2. ¿Se motivan en tu hogar para no perder las buenas costumbres (reglas, valores)
que tienen como familia?
Si ( ) No ( ) ¿De qué manera? _______________________________________
3. ¿A qué grupo social frecuenta cada miembro de su familia?
Papá: __________________________ ¿Por qué? _________________
Mamá: __________________________ ¿Por qué? _________________
Hijo(s) __________________________ ¿Por qué? _________________
4. ¿Qué tipo de apoyo recibe su familia?
Papá: Económico ( ) Emocional ( ) Otros ( ) Todos ( )
Mamá: Económico ( ) Emocional ( ) Otros ( ) Todos ( )
Hijo(s): Económico ( ) Emocional ( ) Otros ( ) Todos ( )
Otros: Económico ( ) Emocional ( ) Otros ( ) Todos ( )
5. ¿Se siente cómodo con el apoyo que le dan los miembros de tu familia?
Papá: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
Mamá: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
Hijo(s): Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
Otros Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
6. Ante un problema que no pueda resolver la familia busca apoyo en:
Instituciones ( ) Familiares ( ) Vecinos ( )
Iglesia ( ) Otros ( ) Ninguno ( )
7. ¿Alguno de ustedes tiene un cargo dentro de su comunidad, asociación o institución?
Si ( ) No ( ) ¿Quién? _______________ ¿Qué cargo? ___________________________
8. Los miembros de la familia comparten experiencia y vivencias
Si ( ) No ( ) ¿Cómo las comparten? ______________________________________
________________________________________________________________________________
D. TEORÍA DEL CICLO VITAL:
1.- ¿Qué significa sexualidad?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.- ¿Tiene usted relaciones íntimas con su pareja?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________________________________________
3.- ¿Cómo califica las relaciones íntimas entre su pareja y usted en una escala del 1 al 10?
_____________________________________________________________________________
¿Por qué?_____________________________________________________________________
4. - En que etapa del Ciclo Vital Familiar se encuentra la Familia:
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E. TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN
1. ¿Se toma en cuenta las opiniones de cada miembro de la familia en las
Decisiones familiares?
Siempre Casi Siempre A veces Casi Nunca Nunca
Padre ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Madre ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Hijo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Hija ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Otros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2. Entre cónyuges (intrafamiliar)
¿Cómo es la comunicación con su pareja?
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por qué? _____________________________________________________________________
3. Padre e Hijo (intrafamiliar):
¿En qué momento habla con sus hijos y con que frecuencia?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Hijo – Padre (intrafamiliar):
¿Desearías que Papá y/o Mamá sean más comunicativos contigo?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. ¿Qué haces cuando deseas conversar con algún miembro de tu familia?
Padre: _____________________________________________________
Madre: _____________________________________________________
Hijo: _____________________________________________________
Hija: _____________________________________________________
Otros: _____________________________________________________
6. ¿Cómo es la comunicación entre la familia?
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por qué? _____________________________________________________________________
7.- ¿Se entiende cada uno de los miembros de su familia cuando quieren comunicar un mensaje?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.- ¿Alguna vez hubo un mal entendido entre los miembros de su familia?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________________________________________
9.- ¿En su familia se reúnen usualmente para conversar sobre sus problemas?
Siempre A veces Nunca
Papá: ( ) ( ) ( )
Mamá: ( ) ( ) ( )
Hijos: ( ) ( ) ( )
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Otros: ( ) ( ) ( )
10. ¿Hay dificultad en la comunicación entre los miembros de su familia?
SI NO ¿CUÁL?
Padre: ( ) ( ) ( ) ___________________________________
Madre: ( ) ( ) ( ) ___________________________________
Hijo: ( ) ( ) ( ) ___________________________________
Hija: ( ) ( ) ( ) ___________________________________
Otros: ( ) ( ) ( ) ___________________________________
F. TEORÍA DEL BIENESTAR:
a. Necesidad de Subsistencia:
¿Su familia cumple las siguientes necesidades?
Alimentación Si ( ) No ( )
Eliminación Si ( ) No ( )
Descanso Si ( ) No ( )
b. Necesidad de Protección
1. Su vivienda es:
a) Propia b) Alquilada c) Otras
Especifique:
___________________________________________________________
2. ¿Se siente seguro y brinda seguridad a los miembros de su familia y su entorno social?
Si A veces No ¿Cómo?
Padre ( ) ( ) ( ) _________________
Madre ( ) ( ) ( ) _________________
Hijo ( ) ( ) ( ) _________________
Hija ( ) ( ) ( ) _________________
Otros ( ) ( ) ( ) _________________
c. Necesidad de Afecto:
1. ¿Usted ama a su familia y siente que ellos le corresponden?
Si A veces No ¿Por qué?
Padre ( ) ( ) ( ) _________________
Madre ( ) ( ) ( ) _________________
Hijo ( ) ( ) ( ) _________________
Hija ( ) ( ) ( ) _________________
Otros ( ) ( ) ( ) _________________
2. ¿Corrige usted conductas negativas que observan en su hogar?
Padre: SI ( ) NO ( ) Cómo? _________________
Madre: SI ( ) NO ( ) Cómo? _________________
d. Necesidad de Ocio
1.- En su familia ¿Se motivan para realizar actividades recreativas?
SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?_________________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________
2. En sus tiempos libres ¿Qué actividades realiza?
3. Padre _________________________________________
4. Madre _________________________________________
5. Hijo _________________________________________
6. Hija _________________________________________
7. Otros _________________________________________
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8. Como familia __________________________________________
e.- Necesidad de Creación:
1. En caso de algún problema (económico, salud, familiar, social, etc) ¿Qué actividades realiza
para solucionarlos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. tuviera a su alcance: papel, madera, pintura, goma, tijera, hilo ¿Qué realizaría?
Padre: ____________ Hijo: ___________ Otros: _________
Madre: ____________ Hija: ___________
f).- Necesidad de identidad
1. ¿Si siente que usted está logrando sus aspiraciones personales?
Padre SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________
_______________________________________________________________
Madre SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________
_______________________________________________________________
Hijos SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________
_______________________________________________________________
Otros SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _________________
_______________________________________________________________
2. Los valores que te imparten en tu familia ¿Crees que influye en tu personalidad?
SI NO ¿Cómo?
Padre: ( ) ( ) ___________________________________
Madre: ( ) ( ) ___________________________________
Hijo: ( ) ( ) ___________________________________
Hija: ( ) ( ) ___________________________________
Otros: ( ) ( ) ___________________________________
3. Se siente conforme con lo que es, tiene y hace?
SI NO ¿Por qué?
Padre: ( ) ( ) ___________________________________
Madre: ( ) ( ) ___________________________________
Hijo: ( ) ( ) ___________________________________
Hija: ( ) ( ) ___________________________________
Otros: ( ) ( ) ___________________________________
g. Necesidad de libertad
Para tomar una decisión o realizar una acción personal decide usted sólo o influye alguien más?
Solo Alguien ¿Quién? ¿Por qué?
Padre: ( ) ( ) _____________ ___________
Madre: ( ) ( ) _____________ ___________
Hijo: ( ) ( ) _____________ ___________
Hija: ( ) ( ) _____________ ___________
h) Necesidad de Entendimiento
1. ¿Cómo familia ¿Analiza las decisiones que van tomando?
Si ( ) A veces ( ) No ( )
¿Cómo? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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i) Necesidad Trascendental
¿Sientes que las personas que te conocen siempre te recuerdan?
SI NO ¿Por qué?
Padre: ( ) ( ) ___________________________________
Madre: ( ) ( ) ___________________________________
Hijo: ( ) ( ) ___________________________________
Hija: ( ) ( ) ___________________________________
Otros: ( ) ( ) ___________________________________
G.- TEORÍA DE LA CRISIS FAMILIAR:
1. Actualmente ¿Tiene algún problema que no pueda resolver?
Mamá: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________
¿Cómo lo esta afrontando?
Papá: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________
¿Cómo lo esta afrontando?
Hijo: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________
¿Cómo lo esta afrontando?
Hija: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________
¿Cómo lo esta afrontando?
Otros: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________
2. Este problema que esta atravesando es:
I. Recientes ( )
II. Encontró una solución y fallo ( )
III. No ha encontrado la solución ( )
IV. Resignación al problema ( )
3. Este problema se debe a la presencia de:
A) Niños menores de 5 años ( ) B) Adolescentes ( )
c) Ancianos ( ) D) Ninguno ( )
4. ¿Algún miembro de su familia padece enfermedad crónica?
Si ( ) No ( ) ¿Cómo lo esta asumiendo? ______________________________________
______________________________________________________________________________
5. ¿Alguien de ustedes esta desempleado?
Si ( ) No ( ) ¿Quién o quienes ¿ _____________________________________________
¿Cómo lo afrontan? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. ¿Existe algún problema del pasado que le cause dolor o tristeza actualmente?
Papá: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
Mamá: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
Hijos: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
Otros: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
7. Actualmente ¿Existe una costumbre o creencia a la cual no se halla adaptado?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
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8. ¿Existen motivos que te decepcionan de tu familia?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________________
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¿Quién (es) de tu familia te decepcionan? ______________________________________
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H) MODELO DE INTERACCION:
1 ¿Qué opinión tiene acerca del trabajo que estamos realizando?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2 ¿Le parece importante las visitas domiciliarias que recibe por parte de los estudiantes de
Enfermería?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
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3¿Usted como estudiante de enfermería como percibe a su familia asignada? (veracidad)
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