SOLICITUD DE PAGO DIRECTO Fecha de entrada

DERIVADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Sucursal
TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y AUTÓNOMOS Nº de expediente
1. Datos personales del/la trabajador/a
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI / NIF / Pasaporte / NIE

Fecha de nacimiento Núm. de la Seguridad Social Núm. Identificación Régimen Autónomos

Teléfono Domicilio Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código Postal Localidad Provincia

Nombre de la Entidad Bancaria Titular de la cuenta En cuenta/libreta

CÓDIGO PAÍS ENTIDAD OFICINA / SUCURSAL D.C. NÚMERO DE CUENTA

2. Otros datos fiscales

* IRPF: El porcentaje solicitado, nunca podrá ser inferior al que le corresponda
Tipo voluntario de retención del IRPF* % con carácter general, en aplicación del reglamento del IRPF.

3. Datos de la prestación
Incapacidad Temporal derivada de:
Enfermedad común Accidente de trabajo Accidente no laboral / Accidente de tráfico SÍ NO Fecha de la
baja médica
¿Ha tenido algún otro proceso de IT durante los 6 meses anteriores al actual? SÍ NO
Régimen de la Seguridad Social:
Régimen Especial de Trabajadores Autónomos Régimen Especial del Mar

Nombre o Razón Social de la Gestoría o Asesoría que le realiza los trámites Teléfono

Domicilio Localidad

DECLARO, bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando, igualmente, que quedo
enterado de la obligación de comunicar a la Entidad Mutua Intercomarcal cualquier variación de los datos en ella expresados que pudiera
producirse en lo sucesivo, y
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a mi petición de prestación por Incapacidad Temporal, adoptando para ello
todas las medidas necesarias para su mejor resolución.
En a de de 20
Firma del/la solicitante

Documentación que debe acompañar a la solicitud de pago directo de incapacidad temporal:

1.- Parte médico de baja y los partes médicos de confirmación que son imprescindibles para el pago mensual (en caso de Contingencias Comunes).
2.- Fotocopia DNI o Tarjeta de Residencia del solicitante, original y en vigor.
3.- Fotocopia justificantes de pago de los últimos 3 ó 6 meses (anteriores a la baja médica). Cuando tenga concedido un aplazamiento en las cuotas con la
Tesorería de la S.S., deberá adjuntar fotocopia de la resolución y justificante de pago de los aplazamientos.
4.- Cumplimentar en su totalidad y suscribir la declaración que figura al dorso de esta solicitud que deberá renovarse semestralmente.
5.- Al solicitar la prestación y posteriormente, con periodicidad semestral, boletín de cotización en el Régimen Especial de la persona que sustituye al titular, o
en su defecto, copia del último TC2, si es por cuenta ajena.
6.- Parte médico de alta (si existe en el momento de la solicitud).
7.- Modelo 145 IRPF.

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DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD

D/Dª ,

con núm. de Identificación de autónomo , con DNI

y con domicilio en Núm.

C.P. Localidad Provincia

Teléfono fijo Teléfono móvil declaro, bajo mi responsabilidad:

1.- Soy titular de un establecimiento mercantil, industrial u otra naturaleza, con nombre/razón social:

CCC de la empresa

Que dicho establecimiento tiene su domicilio social en

C.P. Localidad Teléfono

que cuenta con un total de trabajadores por cuenta ajena, que la actividad económica, oficio u profesión

es , y que durante la situación de Incapacidad Temporal, la actividad queda gestionada por:

1a) Familiar Empleado del establecimiento Otra persona/socio

D/Dª Núm. DNI

Núm. Seguridad Social Núm. Identificación Autónomos

Código Cuenta Cotización Empresa Parentesco

Tipo de contrato (empleado)

1b) Cese temporal o definitivo en la actividad durante la situación de Incapacidad Temporal del titular del establecimiento:

Temporal Definitivo Fecha del cese

2.- No soy titular de un establecimiento mercantil, industrial u otra naturaleza, y declaro que me encuentro incluido en el Régimen

Especial de trabajadores por cuenta propia o Autónomos desarrollando la actividad económica de

realizándola en Localidad

Población C.P. Teléfono fijo Teléfono móvil

En a de de 20
Firma

REVISIÓN TGSS:

OK No afiliado No el alta Incompatibilidad Sin información Fecha

A RELLENAR POR LA MUTUA

Se solicita de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social que compruebe en la mayor brevedad posible las siguientes situaciones:
Falta alta del continuador
Alta del continuador formalizada fuera de plazo
Comprobación que el trabajador autónomo no se encuentre trabajando
Cese temporal o definitivo del negocio durante la situación de I.T. del titular
Verificar si en el familiar designado se da el requisito de habitualidad, ya que no se encuentra de alta en el Régimen Especial de Autónomos
Comprobar si la persona designada, por la actividad desarrollada, ha de encontrarse en situación de alta en el régimen que le corresponda

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 Artículo 12 del Real Decreto 1273/2003 de 10 de octubre
Artículo 78 del Real Decreto 1993/1995 de 7 de diciembre
Resolución de 4 de febrero de 2004

OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN LAS DISPOSICIONES CITADAS

1. Los trabajadores por cuenta propia o autónomos que se encuentren en situación de incapacidad temporal deberán
presentar declaración sobre la persona que gestiona directamente el establecimiento mercantil, industrial o de otra
naturaleza del que sean titulares, o, en su caso, el cese temporal o definitivo de la actividad (DECLARACIÓN SOBRE LA
SITUACIÓN DE ACTIVIDAD).

2. Los trabajadores por cuenta propia o autónomos deberán presentar junto con el parte médico de la baja la
declaración sobre la situación de actividad.

3. La presentación de la declaración es requisito preceptivo para el reconocimiento de la prestación económica

derivada de incapacidad temporal a favor del trabajador por cuenta propia o autónomo.

4. Mientras se mantenga la situación de incapacidad temporal, los trabajadores por cuenta propia o autónomos,
presentarán la declaración con periodicidad semestral a contar desde la fecha que se inicia la situación de
incapacidad.

5. En el caso de que el trabajador por cuenta propia o autónomo, proteja la prestación económica derivada de
incapacidad temporal en una Mutua de Accidentes de Trabajo, la presentación de la declaración tendrá lugar ante
dicha Entidad.

6. Será requisito indispensable para el reconocimiento del derecho a la prestación por incapacidad temporal, que el/la
interesado/a se halle al corriente en el pago de las correspondientes cuotas a la Seguridad Social.

DECLARACIÓN DE ACTIVIDAD
El plazo máximo para la presentación de la declaración de situación de actividad es de 15 días a contar desde la fecha
de la baja médica.

El incumplimiento de este plazo puede conllevar la suspensión del subsidio.

Si durante el proceso de baja médica, varía alguna de las circunstancias declaradas, es necesario que notifique las
modificaciones mediante nuevo modelo de declaración de actividad.

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

Los datos facilitados, se incorporarán a los ficheros que MUTUA INTERCOMARCAL, MATEPSS nº 39, tiene declarados ante la AEPD y que únicamente serán utilizados
para las finalidades o gestiones derivadas del presente documento.
Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto a los datos personales recabados, mediante carta escrita dirigida a:
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