NOTAS DE ENFERMERIA NEONATAL
SEGÚN LA NORMA TÉCNICA DEL MINISTERIO DE SALUD NO 022-MINSA/DGSP-V.02
REGISTRO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO EN ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
I. DATOS SUBJETIVOS
APELLIDOS DEL RN:
FECHA DE NAC: / / HORA: ………………….…… SEXO: M( ) F ( )
PARTO VAGINAL: Eutócico Distócico: Maniobras Aplicadas durante el Parto:……………….. PARTO ABDOMINAL:
PROCEDENCIA: S.O.P. Sala de Partos Emergencia
MEMBRANAS PLACENTARIAS: Integras Rotas ………………Horas
CORDON CIRCULAR: Si …………………….….… No
LIQUIDO AMNIÓTICO: Claro Meconial Sanguinolento
FACTOR DE RIESGO ADICIONAL:………………………………………………………………………….
APGAR 1´ 5’ 10´
II. DATOS OBJETIVOS: PARAMETROS
ACTIVIDAD CARDIACA
SOMATOMETRÍA: RESPIRACIÓN
Peso:………………..…Kg REFLEJOS
Talla:………………..…cm TONO MUSCULAR
P.C:……………….…….cm
PT:……………………...cm COLOR DE LA PIEL
PUNTAJE TOTAL
EG:…………………………….Semanas
EXAMEN FÍSICO:
a) Signos Vitales: FC:………X` FR:………….X` T°:………..ºC Sa0 2:…………%
b) Piel color: Sonrosado: Cianótico: Pálido: Hemangiomas Nevus
c) Cabeza: Asimétrica: Simétrica:
Fontanela: Normotensa: Hundido: Abombada: Amplia:
Sutura: Moldeados: Amplios: Cabalgados: Otros: …………………
Caput Succedaneo Cefalohematoma:
d) Cuello: Simétrico: Asimétrico:
e) Cara: Simetría: Asimetría:
f) Ojos: Normales: Hipertelorismo: Hipotelorismo: Edemas:
Equímosis: Hemorragia Conjuntival:
g) Nariz: Simetría Asimetría Milias:
h) Oidos: implantacion: Normal: Baja:
i) Boca: Frenillo: Labio Leporino: Paladar Hendido: Perlas de Epstein: Salivacion Excesiva: Normal:
j) Tòrax: Simètrico Asimétrico Cilìndrico
Claviculas: Lisa y Uniforme Fractura
Mamas: Tejido Mamario: Supernumeraria: Leche de Brujas: Normales:
Hipertelorismo: Hipotelorismo:
k) Abdomen: Blando: Globuloso: Depresible: Otros:
Caracteristicas del cordón umbilical: Normal Hematomas: Onfalocele: Teñido de cordòn:
l) Columna Vertebral: Simetria: Asimetría: Meningocele: Normal:
m) Cadera: Normal: Abduccion total: Displasia de cadera: Otros :…………………………….
n) Extremidades: Simetria: Asimetria: Normal: Polidactilia: Sindáctilia:
Pliegue Simeano: Genu Varum: Genu Valgum: Pliegues Gluteos: Popliteos Otros:………..
o) Tono muscular: Normal: Hipotónico: Hipertónico: Otros:……………..
p) Genitales:
Hombre: Normales: Fimosis: Epispadias: Hipospadias: Hidrocele: Criptorquidea: Micropene:
Mujer: Normales: Anormales:
q) Ano: Permeabilidad: No Permeable:
r) Valoración Neurològica: Llanto vigoroso Dèbil Irritable
R. busqueda R. presion plantar R. succión R. moro R. deglución R. marcha R. presion palmar
s) Eliminaciones : 0rina……….. Deposiciòn……………
OTROS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
III. ANÁLISIS DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS
DOMINIOS 6 HORAS M T N
SEGURIDAD Y Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones,
PROTECCION mucosidad excesiva……………………………
Deterioro de la ventilación espontanea r/c hiperventilación,
fatiga de los músculos respiratorios, factores maternos y
problemas durante el parto…………………………………..
ACTIVIDAD/
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con insuficiencia
REPOSO
respiratoria e inmadurez pulmonar manifestado por cianosis,
taquipnea, retracción xifoidea, signos y síntomas de dificultad
respiratoria.
Riego de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado
con adaptación al medio ambiente extrauterino.
SEGURIDAD/
PROTECCION Termorregulación ineficaz relacionado con el cociente entre el
cuerpo y superficie corporal y falta de reservas de grasas, edad
extrema manifestada por……………………………………….
Lactancia materna ineficaz r/c ansiedad de la madre, escasa
producción láctea, reflejo de succión y deglución débil del RN,
NUTRICION técnica inadecuada de amamantamiento, factores
maternos………………………………………………………….
Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad materna o
del recién nacido
ROL RELACIONES Riesgo de deterioro de la vinculación r/c hospitalización del
neonato o de la madre.
SEGURIDAD Y Riesgo de infección r/c ruptura prematura de membranas mayor
PROTECCION de 18 horas, ITU materna………………………………………………………..…
OTROS
DIAGNÓSTICOS
IV. PLANEAMIENTO:
OBJETIVO
DOMINIOS 6 HORAS M T N
SEGURIDAD Y El recién nacido logrará disminuir los riesgos que atentan su
PROTECCION salud mediante las intervenciones de enfermería.
ACTIVIDAD/ El recién nacido logrará mantener sus funciones vitales estables
REPOSO mediante las intervenciones de enfermería.
NUTRICION El recién nacido logrará mantener un estado nutricional
adecuado mediante las intervenciones de enfermería.
ROL RELACIONES El recién nacido logrará mantener un vínculo afectivo materno
y/o familiar de acuerdo a las intervenciones de enfermería.
OTROS
V. Intervenciones de Enfermería
N° PROCEDIMIENTO 6 HORAS M T N
ANTES DEL NACIMIENTO
01 Identificación de factores de riesgo perinatal en la historia clínica materna
02 Preparar los equipos, medicamentos e insumos para realizar la atención
inmediata neonatal
03 Disponer de campos precalentados para prevenir la pérdida de calor
04 Preparar unidad y equipo de reanimación
05 Mantener encendida la fuente de calor (cuna térmica mantenerla en situación de
precalentada)
DURANTE EL NACIMIENTO
06 Utilizar la medidas de bioseguridad: lavado de manos, colocación de bata, gorro,
mascarilla y guantes estériles
07 Recepcionar al RN con campos estériles precalentados e iniciar el secado y
estimulación táctil sobre el vientre materno.
08 Realizar la valoración de la condición del recién nacido inmediatamente después
del nacimiento
09 Aspiración de secreciones en caso necesario
10 Realizar RCP neonatal en caso se requiera
11 Bridar oxigenoterapia por cánula nasal si el caso lo requiere
12 Realizar el contacto piel a piel ((CPP) de 45 a 60 minutos ó mas
13 Valorar la puntuación de Apgar al 1´, a los 5´, a los 10´
14 Identificar al recién nacido colocando el brazalete plástico correspondiente con
sus datos mientras está en contacto piel a piel
15 Incentivar a la lactancia materna precoz
DESPUES DEL NACIMIENTO
16 Retirarse los guantes sucios, lavarse las manos y colocarse guantes estériles
17 Luego del contacto piel a piel trasladar al RN a la servocuna
18 Realizar la somatometría. Peso, Talla, Perímetro cefálico y perímetro torácico
19 Realizar la profilaxis ocular.
20 Administrar Vitamina K por vía intramuscular en el tercio medio de la cara anterior
de muslo: RN> 2500=1mg; RN<2500=0,5 mg
21 Realizar profilaxis de cordón umbilical, comprobando la presencia de 2 arterias y 1
vena.
22 Constatar permeabilidad anal
23 Lavado gástrico en caso sea necesario: Volumen………………..cc…………………
24 Realizar el examen físico completo, para identificar signos de alarma.
25 Controlar funciones vitales y vigilar la saturación de oxígeno.
26 Bañar en forma inmediata al RN si fuera necesario en los siguientes casos:
contaminación con heces maternas, hijo de madre con código blanco.
27 Realizar el registro de la huella plantar en la ficha de registro de atención inmediata
del recién nacido en sala de partos y/o sala de operaciones
28 Vestir al recién nacido y brindar confort
29 Trasladar al recién nacido junto a su madre.
Realizar el registro de los datos completos del recién nacido, en la historia clínica
30 neonatal y en la sección correspondiente al neonato en la historia clínica CLAP
materno
31 Realizar las notas de enfermería, así como en el sistema de registros del servicio
VI. EVALUACIÓN:
FECHA:
TURNOS: 6 HORAS ( ) MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE ( )
HORA:
EVALUACIÓN
PENDIENTES
ENFERMERA
RESPONSABL
E
OBSERVACIONES:
PUNTAJE TOTAL:
