CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN

(EL CUESTIONARIO DEBE COMPLETARSE CON LETRA DE COLOR)

Fecha :

Apellido y nombres:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Padre: Ocupación:
Madre: Ocupación:
Informante: Relación:
Teléfono: e-mail:
Domicilio: Calle: N°:
Piso: Dto: C.P.:
Ciudad: Provincia:
Cobe Cobertura de salud: os. Municipales
Beb siempre ve lo mismo en you tuve. Bb llorones. Le gusta mirar las propagandas. Tengo miedo.

DIAGNOSTICO MEDICO:

MOTIVO DE LA CONSULTA:
- Cuales son las mayores dificultades que se les presentan diariamente con su hijo/ o?

1- ANTECEDENTES FAMILIARES

 Edad del padre:

Antecedente de enfermedad del padre:

 Edad de la madre:
Antecedente de enfermedad de la madre:

 Cantidad de hijos:
Edades de los hijos:

1
 Antecedentes de enfermedades en los hijos:

 Antecedentes de enfermedad en algún otro familiar directo (abuelos, tíos, primos):

 Su hija/ o algún otro miembro de la familia tiene realizados estudios genéticos?.
Por favor transcriba: a quien se le realizó el estudio, la conclusión del informe y el
nombre médico que los indicó.

 Realizó su hija/ o en alguna oportunidad consulta con un especialista en enfermedades

neurometabólicas?
Por favor transcriba la conclusión del informe de los estudios realizados y nombre del
médico que los indicó.

2- ANTECEDENTES MÉDICOS

a) EMBARAZO

TERMINO SI NO
PRETERMINO SI NO

DURACIÓN (en semanas o meses):

Tuvo COMPLICACIONES durante el embarazo? SI NO

Comente cuales fueron las complicaciones:

b) PARTO

Tuvo COMPLICACIONES durante el parto?

Comente cuales fueron las complicaciones:

c) PERÍODO NEONATAL (Se considera los primeros 30 días de vida)

Tuvo su hijo/a COMPLICACIONES en este período?

Internación en cuidados intensivos? Cuanto tiempo?
Asistencia Respiratoria Mecánica? Cuanto tiempo?:

Comente cuales fueron las complicaciones:

d) ENFERMEDADES POSTERIORES AL PERÍODO NEONATAL

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  Convulsiones:

Presentó su hijo alguna vez convulsiones?

Fueron convulsiones febriles?

Cuando fue la primera?

Con que frecuencia se repiten/ repitieron?

Cuando presentó la última convulsión?

Por favor describa un episodio convulsivo:

 Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis)

Por favor realice una breve descripción: ninguna

 Cirugías

Tipo de Cirugía edad Lugar/ Cirujano

 Traumatismo cráneo-encefálico

Fecha:

Causa:

Internación / lugar / tiempo:

Tipo de lesión:

 Lesión medular

Fecha:
Causa:
Nivel de lesión:
Internación / lugar / tiempo:

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¿Realiza cateterismo vesical?
¿Tiene urólogo de referencia?
Última consulta con urología:

 ÚLTIMOS RESULTADOS DE ESTUDIOS

( Transcribir la conclusión del informe y colocar la fecha en que se realizó)

- EEG (Electroencefalograma):

- ERG (Electrorretinograma):

- Potencial Evocado Auditivo – Visual – Tronco:

- EMG (Electromiograma):

- T.C. (Tomografía Computada):

- RNM (Resonancia Magnética Nuclear):

- Estudios urológicos(urocultivo – ecografía vesical – ecografía renal – estudio
urodinámico – etc):
- Pruebas audiológicas (audiometría – timpanometría – logoaudiometría –
impedanciometría- otoemisiones, etc? ¿Cuáles? ¿Cuándo?

Resultados:
- Estudios cardiológicos: (ECG – ecocardiograma – Doppler – etc)
- Otros (especificar):

 TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ACTUAL

Especificar: Asma

Medicamento Dosis

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  TRATAMIENTO ACTUAL

Por favor, indique en el siguiente cuadro los tratamientos que actualmente está
realizando hijo/a:

Cantidad de LUGAR DONDE LO REALIZA

Nombre de los
Especialidades sesiones por (en forma particular o Centro
Profesionales
semana de Rehabilitación - Nombre)
FONOAUDILOGÍA
KINESIOLOGIA /
FISIOTERAPÍA /
TERAPIA FÍSICA
ESTIMULACIÓN /
INTERVENCIÓN TEMPRANA

TERAPIA OCUPACIONAL

PSICOPEDAGOGIA

PSICOLOGÍA

OTROS (ESPECIFICAR)

e) PAUTAS MADURATIVAS Y HABILIDADES FUNCIONALES

 LENGUAJE y COMUNICACION

Para orientarnos acerca de las características de lenguaje / comunicación que presenta

su hijo/a necesitamos que por favor conteste las siguientes preguntas(por favor sea lo
más descriptivo posible):
1. ¿Cómo se comunica su hijo/a actualmente? (marcar con una cruz la forma de
comunicación)
- Cambios en el tono postural
- Llanto
- Miradas
- Sonrisas
- Gestos
- Expresiones faciales

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 - Vocalizaciones
- Señalamiento visual
- Verbalmente
- otros ..................................

2. ¿Cómo hace entender que algo le gusta? Y que algo no le gusta?

¿Qué cosas comunica? Ejemplifique

3. ¿Con quién se comunica mejor?

4. ¿A qué edad aparecieron sus primeras palabras?

5. ¿Ha perdido habilidades del lenguaje? ¿cuándo? y ¿cuáles?

6. ¿Entiende su hijo cuando usted le da alguna tarea u orden a cumplir?

7. ¿Tiene dificultades para pronunciar palabras o en la fluidez del habla?

8. ¿Puede construir oraciones y narrar lo que hizo en la escuela adecuadamente?

9. Experiencia previa con Comunicación aumentativa Alternativa? (fotos, objetos,

pictogramas, señas, etc)

10. Cuenta con algún dispositivo (ejemplo comunicador, switch, etc)

 AUDIO:

Preocupaciones relacionadas a la audición:

Antecedentes de otitis (3 o más por año):

Antecedentes de cirugía otológica

Historia familiar de problemas auditivos

Usa Audífonos?

 NUTRICION Y ALIMENTACIÓN ( marcar con una cruz según corresponda)

Sonda
Se alimenta por Vía Oral Gastrostomía
nasogástrica

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 Se alimenta con: Líquidos semisólidos Sólidos

Cuanto demora en comer -30 min + 30 min

Presenta episodios de Ahogos/ tos SI NO A VECES

Presenta vómitos o regurgitación de los
alimentos durante / después de las SI NO A VECES
comidas?
¿Presenta un pobre aumento de peso? SI NO

Mastica? SI NO A VECES

Presenta fiebre casi todos los meses? SI NO

Presenta neumonía / bronquitis mas de 3 Cuando?
SI NO
veces al año?
Presenta secreciones? SI NO A VECES
Cuando?
Realizó alguna vez videodeglución? SI NO

 MOTRICIDAD FINA

Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo se desempeña su

bebé, niño, niña, o adolescente en las actividades de vida diaria, de juego, y en la
escuela.

 Su hijo/a come agarrando la comida con las manos?

 Puede comer con cuchara? Solo o requiere ayuda?

 Puede comer con tenedor? Solo o requiere ayuda?

 Utiliza el cuchillo? Presenta dificultad?

 Puede tomar objetos pequeños con el índice y el pulgar?

 Puede sostener solo/ a una taza para beber?

 Se viste solo o con ayuda?

 Se desviste sólo o con ayuda?

 Puede prender y desprender botones?

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  Puede encastrar cierres?

 Puede atarse los cordones?

 Se baña solo?

 Si controla esfínteres, se higieniza solo?

 Presenta dificultades para el uso de los útiles escolares por ej: corta con tijera, uso
de sacapuntas, goma de borrar, etc. ? (por favor describa cuales)

 Si su hijo/a camina, conteste por favor las siguientes preguntas:

1. Se tropieza con frecuencia?

2. Se cae con frecuencia?

3. Se lleva por delante personas u objetos?

4. Presenta dificultades para correr?

Observaciones:

 INTEGRACION SENSORIAL:

Algunos niños/ as tienen respuestas exageradas o muy bajas a algunos estímulos

sensoriales; por ejemplo: les puede molestar cepillarse los dientes o no sienten cuando
se golpean como la mayoría de los niños.
Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo responde su niño/a
frente a los diferentes estímulos. Por favor remarque la/ s opción/ es correctas y
especifique en comentarios:

ESTIMULOS SI NO COMENTARIOS
¿Parece que rechaza algún tipo de
comida?
¿Expresa estrés durante el aseo personal
(cuando le cortan el pelo, le lavan la cara,
le cortan las uñas)?
Rechaza ciertas texturas de la ropa o
juguetes? Cuales
Busca intensamente ciertas texturas de

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 los juguetes o la ropa? Cuales
¿Presenta respuestas exageradas frente
a sonidos familiares, intensos o
inesperados (por ejemplo:
electrodomésticos, ladrido de perro)
¿Parece molestarle la luz fuerte o ciertos
estímulos visuales?
Prefiere juegos o actividades sedentarias
(mirar televisión?
¿Prefiere juegos y actividades
con mucho movimiento (trepar,
saltar, hamacarse, dar giros)

 CONDUCTA

En su hijo/a, ¿cuáles son los problemas de conducta que mas le preocupan?:

Su bebé, niño o niña o adolescente exhibe actualmente alguna de las siguientes
características o conductas? Conteste si – no – a veces

- Llanto continuo o inconsolable (bebe)

- Escaso contacto visual (no fija la mirada, no sigue con la mirada)
( bebe)
- Evita la mirada
- Se lleva todo a la boca
- Crisis de gritos, o de excitación
- Autoagresiones (pegarse a sí mismo con la mano o puño, golpearse la
cabeza contra la pared, morderse)
En qué circunstancias ocurre?
 Frustración
 Espontáneas
- Agresión hacia otros:
 provocada
 espontánea
- Movimientos estereotipados:
 tics
 balanceo
 aleteo
 caminar en puntas de pie
 saltitos en el lugar
- Juego repetitivo, siempre igual, por ejemplo:
-con partes de objetos tales como las ruedas de un autito o triciclo

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 -alineando objetos en hileras
-juego sin contenido imaginativo o simbólico
No tiene mucha relación con compañeros. Solo sabe nombre de sus
allegados. A todos los llama niño o niña.
Se lleva más con chicos grandes.
Hace mismos ruidos y gritos, que prima con autismo
Para ir a determinados lugares, le compran lo que quiere.

- Fascinación por objetos que giran (ventiladores, lavarropas, tapas de

ollas, etc)
- Repetición inmediata de las últimas palabras escuchadas en una
conversación, como un eco, usadas sin intención de comunicarse
( ecolalia inmediata)
- Parece no entender o no escuchar cuando se le habla
- Repetición de frases enteras previamente escuchadas, repetidas con
exactitud ( ecolalia diferida)
- En lugar de pedir verbalmente, lleva la mano del adulto al objeto deseado
- Señala con el dedo
- Hábitos rígidos, rituales o secuencias de acciones que deben cumplirse
siempre en el mismo orden ( por ej: recorridos invariables)
- Llamativas habilidades en el área de memoria (reconoce recorridos, logos,
memoriza fechas, listas.)
- Tiene intereses especiales, poco comunes, de los cuales acumula
información y la memoriza con exactitud
- Tiende a aislarse
- Poco o ningún interés en otros niños
- Se dirige a otros en forma indiscriminada o inapropiada (habla con gente
que no conoce, hace preguntas indiscretas)
- Conductas desinhibidas, no reconoce a las personas. Puede ir a abrazar
algiuen que no conoce
- Impulsivo (por ej : si está enojado grita, tira o rompe objetos , agrede física
o verbalmente, en general le cuesta controlarse)
- Negativista, cuesta que haga caso
- Problemas con el comportamiento a la hora de comer
- Problemas con el comportamiento a la hora de ir a dormir
- Desafiante, contestador
- Amenaza o se burla de otros niños
- Miente o hace trampa
- Roba
- Cruel con otros niños o con animales
- Violento, explosivo
- Irritable

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- Inquieto/ a, movedizo/ a, hiperactivo/ a, le cuesta quedarse quieto
- Distraído, disperso, le cuesta prestar atención o concentrarse
- Pierde objetos
- Berrinches
- Tristeza, decaimiento, llanto fácil
- Cansancio, fatiga, duerme mucho
- Poco apetito
- Come dándose atracones
- Restringe su ingesta de manera exagerada
- Vomita después de comer (no debido a una enfermedad o medicación)
- Alguna vez se lastimó a si mismo deliberadamente o ha intentado
suicidarse
- Insomnio ( de conciliación, despertares frecuentes, se despierta muy
temprano)
- Duerme solo (si – no –con quién?)
- Ansiedad
- Enuresis, se hace pis encima (diurna o nocturna)
- Encopresis (se hace caca encima)
- Temores ( oscuridad, ladrones, animales, a la suciedad o contaminación,
a hablar en público)
- Consultas, evaluaciones o tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos
previos

 Nos podría Realizar una descripción de su hijo/a a nivel general?

 Cómo es un día típico en su vida?

 Actividades y pasatiempos (lugares que visita, actividades que realiza en el

hogar, programas de tele, música, etc.)

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