MANÍA.
CONSIDERACIONES TEÓRICAS
La prevalencia del trastorno bipolar está en torno al 1% de la población. Su
incidencia suele ser similar en varones y mujeres; aunque algunos autores
encuentran una frecuencia ligeramente mayor en mujeres. La edad media de inicio
suele ser durante los 30 años, pero una tercera parte comienza antes de los 20
años. En general se considera que la edad de comienzo sé sitúa entre el final de la
adolescencia y principios de la edad adulta.
El episodio maniaco del trastorno bipolar se caracteriza por un funcionamiento
cognitivo donde el sujeto experimenta grandiosidad o suspicacia, optimismo o
temeridad. Presenta trastornos del pensamiento como la fuga de ideas, trastornos
del juicio-razonamiento, distraibilidad y alucinaciones. En el funcionamiento
psicomotor presenta agitación intensa. Experimenta poca necesidad de dormir y
con frecuencia hipersexualidad. El sujeto presenta un patrón de conducta
caracterizado por la implicación en actividades peligrosas y temerarias, como el
despilfarro de dinero o la ejecución de conductas de alto riesgo. Aproximadamente
un cuarto de los pacientes con estados maniacos intenta suicidarse.
La clínica de los trastornos bipolares comprende al menos cuatro grupos de
trastornos: (1) el trastorno bipolar I (ocurrencia de uno o más episodios maniaco o
mixto), (2) el trastorno bipolar II (episodios recurrentes de depresión mayor y de
hipomanía), (3) el trastorno esquizoafectivo tipo bipolar (síntomas psicóticos
durante los episodios maniacos o depresivos que persisten tras remitir aquellos
estados afectivos) y (4) la ciclotimia (análogo subsindrómico del trastorno bipolar).
El trastorno bipolar tiene una causa biológica. Esta no es una contraindicación
para que los tratamientos psicosociales puedan ser útiles en su manejo. Ramirez-
Baso y Thase (1996) afirman que del 15-46% de los pacientes con este trastorno
tienen niveles de litio fuera del adecuado, facilitandose así sus recaídas. Estos
autores proponen cuatro caminos mediante los que se puede intervenir
psicológicamente en este trastorno: (1) Mejorando la adherencia al tratamiento
farmacológico, (2) Identificando y manejando los síntomas subsindrómicos entre
recurrencias, (3) Manejando el curso de los síntomas subsindrómicos y (4)
Manejando los estresores psicosociales. En el enfoque de la P.C.U al menos pueden
ser abordados aspectos de los puntos (1) y (4), y otros adicionales.
DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE MANIACO
1.Evalúe las cogniciones maniacas o hipomaniacas
2.Evalúe el estado anímico
3.Evalúe los síntomas físicos presentes
4.Evalúe los cambios relacionales previos y posteriores
5.Evalúe la conducta maniaca o hipomaniaca
6.Identifique y corrija las cogniciones disfuncionales del paciente sobre su
enfermedad y la medicación. Atención a cogniciones hiperpositivas
7.Ayudele a estar precavido cuando su estado de ánimo sea demasiado alto o
demasiado bajo
8.Eduque al paciente y familiares sobre la importancia y manejo de la medicación
preventiva y sintomática
9.Indiquele y practique con el paciente el control de estímulos y la resolución de
problemas en situaciones de riesgo
10. Entrene al paciente a modular su grado de actividad en función de su estado
anímico
1.Evalúe las cogniciones maniacas o hipomaniacas
Es poco frecuente que un paciente con un estado maniaco o hipomaniaco
solicite ayuda. Sus familiares suelen ser los demandantes de la misma.
El terapeuta está atento a lo que dice el paciente e informan sus familiares. El
paciente presenta un pensamiento hiperpositivo como grandes ideas de
invulnerabilidad y/o delirios de grandeza que pueden llevarle a actos peligrosos y
expectativas de éxito demasiado optimistas.
Se debe preguntar al paciente sobre sus actitudes y creencias respecto a su
enfermedad y la medicación, ya que una disfunción en esta área conlleva un mal
ajuste de la medicación y repetidas recurrencias. Este punto puede convertirse en
el objetivo central de la P.C.U con estos pacientes.
2.Evalúe el estado anímico
Cuando el sujeto está exaltado, su estado de ánimo suele ser de afable, cordial
y generalmente entusiasta; con frecuencia induciendo al clínico a contagiarse con
reír o sonreír. De otro lado este estado afectivo puede variar rápidamente (labilidad
afectiva) y hacer que el sujeto se vuelva irritable, colérico o triste, sin mediar
evento aparente alguno. El paciente puede presentar también un estado irritable,
suspicaz y paranoide, pudiendo presentar actos de violencia, o intento de suicidio
en estados disfóricos.
3.Evalúe los síntomas físicos presentes
La reducida necesidad de dormir se suele presentar en casi todos los pacientes,
ya que el paciente no se siente cansado. Incluso el paciente puede comer muy poco
al estar ocupado en otras actividades. También puede presentar hipersexualidad
con gran actividad sexual, respecto a su nivel previo.
Se debe tener en cuenta si el paciente usa fármacos antidepresivos, ya que
estos pueden precipitar una manía, incluso si se combinan con el litio (Hyman,
1992). También el periodo de postparto en las mujeres con una historia anterior de
trastornos afectivos en este periodo, presentan mayor riesgo de episodios
maniacos. Este último dato se relaciona con una situación hormonal que favorece el
trastorno.
Respecto al diagnóstico psiquiátrico es importante el diagnóstico diferencial con
los trastornos maniacos secundarios a enfermedad orgánica o inducida por drogas,
la esquizofrenia, el trastorno ciclotímico, el abuso de drogas-alcohol, trastornos de
la personalidad (p.e histrionica) y las crisis epilépticas del lóbulo temporal.
4.Evalúe los cambios relacionales previos y posteriores
Debido a la vulnerabilidad del paciente, este puede presentar una recaída
maniaca no solo por el no seguir el tratamiento médico. Los conflictos familiares, de
pareja y sociales de carácter crónico o agudo también pueden desencadenar los
episodios maniacos.
Es importante evaluar la presencia de tales conflictos tanto en las fases previas
al episodio como posibles desencadenantes, como posteriores al mismo, de cara al
apoyo social que puede recibir el paciente en el manejo de su trastorno.
5.Evalúe la conducta maniaca o hipomaniaca
El sujeto con un estado maniaco e hipomaniaco suele implicarse en actividades
de alto riesgo para sí mismo o sus allegados. Puede malgastar los ahorros
familiares, hacer dudosas inversiones o donativos, o presentar conductas de alto
riesgo (p.e conducir temerariamente o hacer piruetas en cornisas de edificios
altos). Es importante preguntar a los allegados por la presencia de tales conductas
con el fin de llevar a cabo medidas preventivas de las mismas.
6.Identifique y corrija las cogniciones sobre su enfermedad y la
medicación. Atención a cogniciones hiperpositivas
La presencia de cogniciones hiperpositivas como la creencia en la propia
superioridad y las expectativas de éxito exageradas de los proyectos o deseos
personales manifestados o detectados al preguntarle por ellos al paciente, se
cuestionan con base a la petición de evidencias pasadas, las probabilidades reales o
la propia información del terapeuta. Para ello el terapeuta debe de distanciarse del
tono eufórico del paciente por el que puede ser contagiado, incluso cambiando a un
semblante más serio y una actitud corporal de distancia y mayor formalidad.
Se debe preguntar al paciente y allegados sobre la conciencia de enfermedad
que tiene este (p.e: "¿Qué trastorno cree usted que tiene para que le hayan traído
hasta aquí?") Y su actitud hacia la medicación (p.e " ¿Para qué cree usted que se le
ha indicado tomar esta medicación?").
Las disfunciones en las actitudes en esta área se intentan de corregir
proporcionando información al paciente sobre la enfermedad que padece y su
tratamiento tanto farmacológico como, psicosocial (psicoeducación).
El abordaje cognitivo es más factible tras un abordaje farmacológico que
reduzca inicialmente la intensidad de la manía y la hipomanía.
7.Ayudele a estar precavido cuando su estado de ánimo sea demasiado alto
o demasiado bajo
Puede ser útil confeccionar una lista de síntomas por escrito para el propio
paciente y sus familiares en forma de tres columnas (Ramirez-Basco y Thase,
1997) de los síntomas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales que aparecen
en los tres estados anímicos: normal-depresivo-maniaco. Por ejemplo:
Estado normal Estado depresivo Estado maniaco
Duerme 8 horas. Duerme 11 horas. Duerme 4 horas.
Extrovertido y
Más introvertido. Solitario.
sociable.
Estas listas pueden servir de recordatorios como síntomas de alarma para
buscar tratamiento y adoptar precauciones por el paciente-familiares. Las notas de
precauciones y tratamiento pueden ser añadidas por escrito a la triple columna
anterior.
8.Eduque al paciente y familiares sobre la importancia de la medicación
preventiva y sintomática
Se le explica al paciente/familiares la importancia del seguimiento adecuado de
la medicación y se le pide su opinión para comprobar su entendimiento de lo
expuesto y su acuerdo al respecto. También se le explica las consecuencias
positivas/negativas de seguir o no la medicación, y de nuevo se le pide feedback de
comprensión-acuerdo.
A los familiares y al propio paciente se le explica el evitar recompensar el
seguimiento de la medicación, pues la recompensa es intrínseca a su seguimiento.
Otra estrategia es anticipar con el paciente posibles obstáculos para no seguir la
medicación y estrategias para manejar estos casos. El terapeuta puede preguntar:
"¿Que podría pasar para que no tomaras la medicación?. "¿Qué sucedió otras veces
que no la tomaste?"."¿Que podrías hacer para superar ese obstáculo?". Los
problemas y las estrategias de manejo pueden ser entregadas por escrito o en
medios audiovisuales. También se pueden programar sesiones de seguimiento con
la familia-paciente para comprobar si han surgido obstáculos y su manejo efectivo.
9.Indique y practique con el paciente el control de estímulos y la
resolución de problemas en situaciones de riesgo
Una vez que el paciente se encuentra mas eutimico, puede abordarse una
estrategia que combina el control de estímulos y la resolución de problemas de
situaciones de riesgo. Se trabaja con el paciente en identificar y definir lo más
específicamente las situaciones de recidiva, el generar y escoger soluciones
alternativas al problema en función de sus ventajas-desventajas potenciales, se
especifican el como/cuando de la ejecución de la tarea escogida de resolución y se
revisan sus resultados tras su puesta en práctica.
El control de estímulos puede formar parte de las estrategias de resolución de
problemas informando y recordando al paciente y allegados que este evite ciertos
lugares y actividades cuando está en una fase maniaca, como por ejemplo los
bares, las sustancias psicoactivas y la conducción.
10.Entrene al paciente a modular su grado de actividad en función de su
estado anímico
Cuando el paciente está en un estado maniaco se suele implicar en múltiples
actividades que le sobrestimulan aún más. Se le aconseja al paciente y familiares la
reducción de la estimulación y la actividad en estos casos. La familia incluso puede
ser asesorada en prevenir un exceso de actividades, no colaborando con el paciente
en ellas, poniendo en alerta a los servicios de urgencias, o usando un estilo de
comunicación eutímico (p.e ante el exceso de chistes y risas, adoptando un tono y
contenido de voz normal, no contagioso por las risas).
