INDICADOR No.

1 META >=1,20
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación
en la vigencia anterior

LINEA BASE
Promedio de la calificación de autoevaluación de la vigencia evaluada (2019) /Promedio de
la calificación de autoevaluación de la vigencia anterior (2018): 2.72/2.22 = 1.23. Como
soporte de la línea de base se anexa a este plan el: Anexo 1. Autoevaluación de
estándares de acreditación vigencia 2019.

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Fortalecimiento del Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud con base en
estándares de acreditación vigentes.

• Como parte integral del desarrollo del ciclo de PAMEC en cada vigencia desde el mes de
enero se debe establecer un cronograma de autoevaluación de los estándares de
acreditación vigentes, fijados por la resolución 5095 de 2018, con un plan de trabajo
DIRECCION Y GERENCIA

coherente con la realidad económica de la entidad, con participación del equipo de

Autoevaluación y Mejoramiento de la E.S.E designado por acto administrativo de la
gerencia sus respectivas funciones y responsabilidades.
• Definir grupos de trabajo según los grupos de estándares definidos por la resolución 5095
de 2018 y de acuerdo a los perfiles y competencias de acuerdo con los indicadores a
evaluar.
• Realizar capacitación en estándares de acreditación
• Realizar cada año la autoevaluación con estándares de acreditación según cronograma
consolidando los resultados y priorizando los servicios a intervenir.
• Ejecutar los planes de mejora
• Monitorear la ejecución de los planes de mejoramiento

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
Promedio de la calificacion de
autoevaluacion/promedio de la calificacion de 1.23 1.2 1.2 1.2 1.2
la vigencia anterior
OBSERVACIONES
La E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí define una ruta de trabajo para mantener los
estándares de acreditación con acciones de acuerdo con el resultado de la línea de base, y
el referente
FUENTE DEestablecido
INFORMACIÓNpor el Ministerio. El desarrollo de la ruta crítica de PAMEC se
realiza con base en la priorización de las oportunidades de mejora a intervenir iniciando por
Documento de autoevaluación vigencia evaluada y vigencia anterior
aquellas determinadas como prioritarias y gradualmente con el fortalecimiento de las
consideradas no prioritarias, de acuerdo con la disponibilidad de recursos y condiciones de
la E.S.E.

Se busca entonces que la estructura sea sostenible en el tiempo con modernización

gradual según la racionalidad y eficiencia de la organización.

Por lo tanto la proyección es lograr un avance progresivo en la autoevaluación, en especial

los estándares asistenciales y el sistema de información; posteriormente la gestión del
talento humano, la tecnología y el ambiente físico.

Se realizó una Autoevaluación en el primer trimestre de 2020 frente a los estándares de

acreditación, lo que ha permitido identificar oportunidades de mejora, para las cuales se
han definido e implementado acciones de mejoramiento que han permitido evolucionar
gradualmente e ir cerrando brechas y cumpliendo con la meta. El resultado fue de 2.72 en
2019 frente a 2.22 de 2018.
La metodología para promediar la autoevaluación de los estándares de acreditación es
realizar la sumatoria de la evaluación de los estándares de acreditación divido por la
cantidad de estándares aplicables a la E.S.E

La meta para el año 2020 se fijó en >=1.20 debido a que no se tiene la vigencia completa
 INDICADOR: No. 2 META >=0,9
Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en
salud

LINEA BASE
El resultado de la vigencia 2019 Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo
de la Calidad de la atención en salud fue de 0,91.
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 2. Informe de la circular 012, presentado a la Supersalud
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
DIRECCION Y GERENCIA

Establecer el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en cumplimiento del

sistema obligatorio de garantía de calidad en salud, durante cada vigencia del cuatrienio.

• Planear programa de auditorías PAMEC según la priorización de estándares y servicios

• Realizar capacitación en PAMEC con base
META DEL en los estándares de acreditación
CUATRENIO
• Elaborar el programa de auditorías en desarrolloLINEA del programa PAMEC.
• Implementar el planFORMULA
de auditorías para el mejoramiento
BASE 2020
de 2021
la calidad 2022 2023
• Socializar los planes de mejoramiento propuestos con los responsables de realizar las
Número de acciones de mejora ejecutadas
actividades.
derivadas de las
• Ejecutar los auditorías
planes realizadas/Total
de mejoramiento de
propuestos y hacer seguimiento
acciones
• reportar de mejoramientoelprogramadas
oportunamente para por la Circular Externa 012, de la Supersalud.
informe requerido 0.91 0.9 0.9 0.9 0.9
la vigencia derivadas
• Empoderar dede
los líderes loslos
planes de mejora
procesos para desarrollar los planes de mejoramiento.
del componente
• Robustecer de auditoria
el programa de registrados en paciente.
seguridad del el
PAMEC.
• Planear y ejecutar rondas administrativas en concordancia con los planes de
mejoramiento.
OBSERVACIONES:
El objetivo fundamental del PAMEC es disminuir la desviación entre la calidad esperada y la
calidad observada, a través del cierre de los ciclos PHVA.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Este ciclo debe ser reforzado y empoderado por los líderes de la organización con
Superintendencia Nacional de Salud
priorización de las acciones a intervenir según la disponibilidad de los recursos con la mejor
eficiencia.

El foco se debe centrar en el paciente y su familia a través de procesos de mejoramiento

continua.

El enfoque de gestión de riesgo en el mejoramiento continuo de los procesos es el

propósito de la ESE, haciendo énfasis en la seguridad del paciente estableciendo puntos de
control como hitos en los procesos prioritarios. Se debe continuar con la medición de los
indicadores por parte del equipo multidisciplinario de líderes con análisis para la toma de
decisiones.

Durante la vigencia 2019 se evidencia cumplimiento al Plan de Auditorías para el

Mejoramiento Continuo de la Calidad de atención en salud, de cada una de las auditorías
realizadas en los diferentes grupos de estándares, se generaron planes de mejoramiento
de acuerdo con los hallazgos.

Sin embargo el punto más importante para la E.S.E es la priorización de los recursos
financieros, es indispensable priorizar algunos planes con menor desarrollo o que sean
críticos. Las dificultades para alcanzar la meta radican en infraestructura, dotación y
biotecnología, así como el recurso humano debido a la alta rotación donde se pierde
gestión del conocimiento, sumado a la actual crisis que genera la pandemia del Covid-19
razón por la cual se deja el indicador con una meta >=0,9
 INDICADOR: No. 3 META >=0,9
Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional

LINEA BASE
El cumplimiento del Plan Operativo Anual del Plan Operativo anual a diciembre 31 de 2019
fue del 90%
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 3. Informe de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional 2019

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Formulación y ejecución del plan de desarrollo institucional.
DIRECCION Y GERENCIA

• Formular el plan de desarrollo institucional 2020 – 2023 participativamente

• Establecer los planes operativos anuales para cada año
• Ejecutar los planes operativos anuales
• Realizar seguimiento al plan operativo anual para su cumplimiento.
• Efectuar seguimiento periódico a cada plan de acción.
• Retroalimentar a los líderes y sus equipos de trabajo.
• Socializar los resultados de mediciones y cumplimientos para la toma de decisiones
priorizados.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
Número de metas del Plan Operativo Anual
cumplidas/Número de metas del Plan 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9
Operativo Anual programadas
OBSERVACIONES:
De acuerdo con los lineamientos estratégicos establecidos en el plan de gestión se debe
estructurar el plan operativo con las directrices de proyección de la ESE para cada
anualidad.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
El plan operativo se construye de forma participativa con evaluación en cada vigencia y se
Informe del responsable de Planeación de la ESE. De lo contrario, Informe de Control
estructura por líneas de proyectos con las actividades a desarrollar y cumplir.
Interno de la entidad. El informe como mínimo debe contener: el listado de las metas del
Plan Operativo Anual del Plan de Desarrollo aprobado, programadas en la vigencia objeto
El elemento base en el que se fundamenta el plan operativo anual es lo definido en el
de evaluación indicando el estado de cumplimiento de cada una de ellas (SI/NO); y el
programa de saneamiento fiscal en el cual se definen en 4 ejes estratégicos: reorganización
cálculo del indicador.
administrativa, el fortalecimiento de los ingresos, la racionalización del gasto y el
saneamiento de pasivos. El programa se estableció con planes a corto, mediano y largo
plazo buscando la sostenibilidad financiera de la ESE que permita continuar prestando
servicios de salud.

El seguimiento periódico y continuo es fundamental con información confiable desde la

generación, recolección, organización y análisis de los datos que sirvan para la toma de
decisiones con priorización según disponibilidad de recursos.

El cumplimiento del Plan Operativo anual a diciembre 31 de 2019 fue del 90%, de 68 metas
se cumplen 61, lográndose un cumplimiento de la meta establecida.
 INDICADOR: No. 4 META 0-5
Riesgo fiscal y financiero

LINEA BASE
Acta de adopción de Junta Directiva 03, marzo 5 de 2020.
Resolución 1342 de 2019
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 4. Riesgo Fiscal y Financiero.

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Elaborar el Plan de Saneamiento Fiscal y Financiero de acuerdo a los lineamientos dados
por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Esto hasta que sea viabilizado.
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

• Reorganización administrativa
• Fortalecimiento de ingresos
• Reducción de costos y gastos
• Saneamiento de pasivos.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
Adopción del Programa de Saneamiento
si si n/a n/a n/a
Fiscal y Financiero
OBSERVACIONES:
Se presentó el documento para el programa de saneamiento fiscal y financiero por parte de
la ESE en el cual es fundamental la gestión financiera eficiente con base en las medidas
determinadas en el PSFF.

Durante la vigencia 2019 y hasta la fecha se ha trabajado en la elaboración del Plan de

Saneamiento Fiscal y Financiero de acuerdo a los lineamientos dados por el Ministerio de
Hacienda y Crédito Público.

Es importante considerar que el PSFF presentado inicialmente fue devuelto por el Ministerio
de Hacienda para hacer ajustes, que, si bien se tiene una Aprobación de éste por parte de
la Junta Directiva de la ESE, aún no ha sido adoptado (Decreto 058 de 2020).

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Acto administrativo mediante el cual se adopto el Programa de Saneamiento Fiscal y
Financiero para la ESE categorizados en riesgo medio o alto
 INDICADOR: No. 5 META <0,90
Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo producida

LINEA BASE
El valor resultante en 2019 fue de 0.99
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 5. Evolución del gasto-Ficha técnica de SIHO

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Ejecutar política de austeridad del gasto y control de costos de ventas.

• Reestructuración de procesos para optimización de los servicios producidos fortaleciendo

servicios como ortopedia y UCI.
• Nuevos modelos de contratación según concertación con los aseguradores (PGP,
paquetes, por diagnóstico)
• Estructuración de modelo de costos.
• Seguimiento continuo y permanente al presupuesto de gastos.
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

• Racionalización de insumos de acuerdo con el flujo real de efectivo.

• Optimización de recursos con disminución de gastos no productivos.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

([Gasto de funcionamiento y operación

comercial y prestación de servicios
comprometido en el año objeto de la
evaluación/Número de UVR producidos en la
vigencia] /(Gasto de funcionamiento y
0.99 <=0,99 <=0,9 <=0,9 <=0,9
operación comercial y prestación de servicios
comprometidos en la vigencia anterior - en
valores constantes del año objeto de la
evaluación/Número de UVR producidas en la
vigencia anterior])

OBSERVACIONES:
Las unidades de producción corresponden a las actividades asistenciales definidas por el
Ministerio realizadas en la ESE según el nivel de complejidad a las cuales se les asigna un
peso porcentual específico y por sumatoria corresponden a la producción equivalente
(UVR) comparada esta producción con la vigencia anterior. Este valor permite medir la
eficiencia del gasto frente a la producción de servicios y a partir de este indicador
establecer acciones correctivas para mejorar la productividad.

El valor resultante
FUENTE en 2019 fue de 0.99, aumentando 0,06 con respecto a la vigencia de
DE INFORMACIÓN:
2018 cuyo resultado fue deweb
Ficha técnica de la página 0,93,
delviéndose afectado
SIHO del este
Ministerio deresultado por la reducción
Salud y Protección Socialde
(2)la
producción debido al cierre de algunos servicios, como UCI, UCE, algunas salas de
Hospitalización entre otros, en el anterior periodo.

Como meta proporcional en 2020 se fija la línea de base. <=0,99 debido la disminución de
los recaudos, la disminución de la venta de servicios debido a la pandemia por Covid-19, y
que a pesar de que ya la Secretaria y el Ministerio hicieron un programa para reactivación
gradual de servicios de salud se ha encontrado que las personas siguen muy temerosas de
consultar los servicios de salud y no se ha evidenciado el crecimiento de la producción
hospitalaria como se esperaba.
 INDICADOR: No. 6 META >=0,7
Proporción de medicamentos y materiales médico-quirúrgico adquiridos mediante los
siguientes mecanismos: a. compras conjuntas. b. compras a través de cooperativas de
Empresas Sociales del Estado. c. compras a través de mecanismos electrónicos

LINEA BASE
En el año 2019 se cumplió con este indicador con el 90,25%
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 6. Certificación compras Revisor Fiscal

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Continuar realización de compras por la plataforma virtual
• Analizar las plataformas para adquisición (compra) a través de medios electrónicos. Elegir
la más conveniente para la E.S.E (OKSYSTEM)
• Mantener la adquisición a través de medios electrónicos que permita la reducción en los
costos.
• Actualizar el maestro de proveedores de acuerdo al manual de contratación

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Valor total adquisiciones de medicamentos y

material médico quirúrgico realizadas
mediante uno ó más de los siguientes
mecanismos: (a) compras conjuntas (b)
compras a través de cooperativas de 0.9 >=0,7 >=0,9 >=0,9 >=0,9
Empresas Sociales del Estado, (c) compras a
través de mecanismos electrónicos/Valor total
de adquisiciones de la ESE por medicamentos
y material médico - quirúrgico.

OBSERVACIONES:
Se debe fortalecer el proceso de adquisición de insumos, dispositivos y medicamentos
buscando compras conjuntas a través de mecanismos electrónicos.
En el año 2019 el total de compras a las que se refiere este indicador fue de $
5.565.584.296, de las cuales $ 5.022.817.056 se realizaron a través de mecanismos
electrónicos con la plataforma OKSYSTEM, para un cumplimiento por este mecanismo de
90,25%.
La meta para el año 2020 será el estándar que corresponde a >=0,7 debido a la reducción
de la producción a causa de la pandemia y al bajo flujo de caja, ya que el pago que hacen
las EPS corresponden a 90 días después de prestado el servicio. Adicionalmente, la
producción y facturación durante esta contingencia ha sido menor a lo esperado.
Para los años 2021, 2022 y 2023 se fija la meta de acuerdo a la línea base: >=0.9.

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Certificación suscrita por el Revisor Fiscal, en caso de contar con Revisor Fiscal, suscrita
por el Contador y el responsable de Control Interno de la ESE. La certificación como
mínimo contendrá: 1- Valor total de adquisiciones de medicamentos y material médico
quirúgico en la vigencia evaluada discriminada por cada uno de los mecanismos de compra
a), b), c) 2- Valor total de adquisiciones de medicamentos y material médico quirúrgico en
la vigencia evaluada por otros mecanismos de compra. 3- Valor total de adquisiciones de la
ESE por medicamentos y material médico-quirúrgico en la vigencia evaluada. 4- Aplicación
de la fórmula del indicador
 INDICADOR: No. 7 META <=0
Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por
concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior

LINEA BASE
En el periodo 2019 Se obtiene variación negativa.
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 7. Certificación deuda Revisor Fiscal

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Ejecutar acciones del PSFF para saneamiento de pasivos, prioritarias para el indicador

• Fortalecer los procesos de facturación, radicación, glosas y cartera.

• Supervisión y conciliación de la cartera con acuerdos de pago.
• Conciliación de glosas con acuerdos de pago.
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

• Reorganización administrativa para crear el área de cuentas médicas.

• Supervisión continúa a los contratos.
• Evaluación de la estructura administrativa con base en perfiles y competencias del talento
humano.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

([Valor de la deuda superior a 30 días por

concepto de salarios del personal de planta y
por concepto de contratación de servicios, con
corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto
de evaluación) - (Valor de la deuda superior
Variación
a Variación
Negativa negativa
<=0 <=0 <=0
30 días por concepto de salarios del personal
de planta y por concepto de contratación de
servicios, con corte a 31 de diciembre de la
vigencia anterior])

OBSERVACIONES:
El monto de la deuda del periodo 2019 superior a 30 días por concepto de salarios del
personal de planta y por concepto de contratación de servicios es de $27,391242.662 y la
variación
FUENTE del DE monto frente a la vigencia anterior fue negativa por valor de $ (852.531.150),
INFORMACIÓN:
cumpliendo la meta, presentando un resultado menor a la deuda con respecto a la vigencia
Certificación suscrita por el Revisor Fiscal, en caso de no contar con Revisor Fiscal, suscrita
anterior año 2018 que fue de 28.243.773.812. Se obtiene variación negativa.
por el Contador, que como mínimo contenga el valor de las variables incluidas en la fórmula
del indicador y el cálculo del indicador
Como meta proporcional para 2020 se fila la línea de base, tener una variación negativa.
 INDICADOR: No. 8 META 4
Utilización de información de Registro Individual de Prestaciones (RIPS)

LINEA BASE
En la vigencia 2019 cuatro (4) informes
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 8. RIPS

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Generar información desde los sistemas de información de la entidad que permitan cumplir
los compromisos e informes de norma y demás clientes de la E.S.E.

• Realizar consolidación mensual de RIPS de los servicios prestados en la E.S.E

• Realizar análisis de la información y cruce con la producción de servicios y facturación por
cada asegurador para toma de decisiones de forma participativa entre gerencia,
subgerencia de salud y líderes de servicios.
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

• Realizar monitoreo y supervisión de la calidad de la información a través de la plataforma

tecnológica de Dinámica Gerencial.
• Establecer estudios estadísticos que permitan evaluar tendencias para la toma de
decisiones que ayuden a la mejora de la prestación de servicios y sostenibilidad de la E.S.E
• Socialización de los resultados para definir estrategias y actividades gerenciales con
relación a la información y la prestación de servicios de salud.
• Presentar los informes de RIPS oportunamente a la Junta Directiva para su análisis y
tener en cuenta en los planes de mejoramiento de la entidad las recomendaciones
realizadas para la mejora.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Número de informes del análisis de la

prestación de servicios de la ESE a la Junta
Directiva con base en RIPS en la vigencia. El
informe deberá contener la caracterización de 4 4 4 4 4
la población capitada, teniendo en cuenta,
como mínimo el perfil epidemiológico y las
frecuencias de uso de los servicios.

OBSERVACIONES:
Los registros individuales de prestación de servicios (RIPS) corresponden a instrumentos
de información que permite la identificación de las atenciones efectuadas y sirven de
soporte
FUENTEdeDE la INFORMACIÓN:
facturación. Esta información cruzada con la producción de servicios permite
la construcción de perfiles y datos valiosos para la organización de unidades asistenciales y
Informe del responsable de Planeación de la ESE o quien haga sus veces, soportado en las
priorizar recursos.
Actas de Sesión de la Junta Directiva, que como mínimo contenga: fecha de los informes
presentados a la Junta Directiva, período de los RIPS utilizados para el análisis y relación
La consolidación de la información permite evaluar demanda de servicios, aseguramiento,
de Actas de Junta Directiva en las que se presento el informe
condiciones sociodemográficas y de georreferenciación y caracterización de la población
atendida. El análisis debe ser realizado por equipo interdisciplinario con la participación de
líderes administrativos y asistenciales.

Se cumple los compromisos establecidos en el Indicador No. 8 (ocho) del Área Financiera y
Administrativa del Plan de Gestión, la entidad presentó en la vigencia 2019 cuatro (4)
informes de análisis de los servicios prestados, tomando como fuente primaria, los RIPS.
Permitiendo con los resultados tomar decisiones para implementar mejoras o el
fortalecimiento de oportunidades.
 INDICADOR: No. 9 META >=1
Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo

LINEA BASE
Para la vigencia 2019 el resultado del indicador es de 0.74
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 9. Equilibrio presupuestal – Ficha Técnica de SIHO 2019
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Implementar un plan de recaudo y capacitar al personal responsable para aumentar el nivel
del recaudo y gestionar desde el área de jurídica los procesos necesarios para la
recuperación de cartera.

• Establecer hitos críticos en el proceso de admisiones, facturación, radicación, glosas,

devoluciones y cartera que permita control efectivo y trazabilidad de la factura.
• Información consolidada de la totalidad de cartera con conciliación con los aseguradores.
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

• Estudio de glosas y devoluciones con determinación y desagregación por motivo,

asegurador, servicio, plan de beneficios, etc que permita intervenir causas de mayor
incidencia en este concepto.
• Capacitar al personal en temas relacionados en los errores encontrados en el estudio de
glosas y devoluciones, en especial personal médico y administrativo del proceso de
facturación.
• Conciliación de glosas con acuerdos de pago.
• Intervención de las causas derivadas de procesos internos.
• Cobro jurídico a las cuentas de mayor antigüedad.
• Generar mesas de trabajo con la SSSA, EPS e IPS con la participación de Supersalud.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Valor de la ejecución de ingresos totales

recaudados en la vigencia (incluye recaudo de
CxC de vigencias anteriores)/Valor de la 0.74 >=1 >=1 >=1 >=1
ejecución de gastos comprometidos
(incluyendo CxP de vigencias anteriores)
OBSERVACIONES:
Este indicador presenta la relación entre los ingresos con recaudo y los gastos
comprometidos presupuestalmente.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
La baja rotación de la cartera hace que el equilibrio sea inferior a 1, lo que conlleva a la baja
Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
liquidez de la organización. Durante el año 2019 se incrementó el nivel de recaudo en 5%
con respecto a la vigencia anterior, en 2018 el resultado fue de 0,69 y en 2019 fue de 0.74.
En este indicador no se cumple con la meta establecida que debe ser mayor o igual a 1. Ya
que el hospital cuenta con un promedio de glosas del 21% lo cual no permite el 100% del
recaudo. También se presentaron cierre de algunos servicios en la E.S.E lo que también
causo una reducción en la facturación.

Para el año 2020 se fija como meta el estándar del indicador: >=1
 INDICADOR: No. 10 META SI
Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única
expedida por la Superintendencia Nacional de Salud ó la norma que la sustituya

LINEA BASE
En la vigencia 2019 se cumple con el reporte.
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 10. Informe Supersalud
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Hacer seguimiento y actualización a la matriz de información, instrumento creado por la
oficina de planeación y calidad para el cumplimiento en la entrega de reportes de norma

• Revisar y actualizar la plataforma para la correcta generación de la información en salud.

• Validar y ajustar las fichas técnicas de los indicadores
• Realizar análisis de la información por equipo interdisciplinario para la toma de decisiones
con priorización según disponibilidad de recursos.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
Cumplimiento oportuno de los informes, en
SI SI SI SI SI
términos de la normatividad vigente.
OBSERVACIONES:
Se adoptaron estrategias como la elaboración de una matriz de información en la cual se
han definido los informes a rendir, la periodicidad y los responsables tanto de la generación
de los informes
FUENTE como del reporte, la cual es controlada desde la Oficina de Planeación y
DE INFORMACIÓN:
Calidad.
Superintendencia Nacional de Salud
 INDICADOR: No. 11 META SI
Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la
norma que la sustituya

LINEA BASE
Durante el año 2019 se reporta de forma oportuna toda la información del decreto.
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 11. Informe Minsalud cumplimiento decreto 2193
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Enviar oportunamente al reporte del decreto 2193 de 2004 o la norma que lo sustituya,
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

cumpliendo las fechas y lineamientos.

• Validación de la plataforma de generación de datos del sistema de información en salud

que permita realizar la entrega oportuna de reportes de Supersalud.
• Revisar y actualizar las fichas técnicas de los indicadores.
• Realizar seguimiento y monitoreo centralizado en el área de información de los diferentes
reportes e informes para las autoridades competentes.
• Análisis de la información por los equipos responsable de los datos.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
Cumplimiento oportuno de los informes, en
SI SI SI SI SI
términos de la normatividad vigente.
OBSERVACIONES:
Durante el año 2019 el Hospital San Rafael de Itagüí presento de manera oportuna y sin
ningún atraso, toda la información del Decreto 2193 de 2004.la cual se presenta
seguimiento
FUENTE DElos lineamientos de calidad de la información, validaciones y seguridad.
INFORMACIÓN:
Que permiten la toma de decisiones.
Ministerio de Salud y Protección Social
 INDICADOR: No. 13 META >=0,8
Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o
de morbilidad atendida
LINEA BASE
Resultado de la adherencia fue de 0.56 para la vigencia 2019

Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:

Anexo 12. Adherencia a EPOC

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Socialización de Guías de Práctica Clínica y medición de adherencia de las principales
causas de atención en los diferentes servicios asistenciales, a través de software
especializado para dicho fin.
• Identificar las principales causas de egreso hospitalario o de morbilidad atendida
• Revisar y ajustar si corresponde las fichas técnicas de evaluación de guías.
• Realizar análisis y validación de la información por equipo interdisciplinario.
• Consolidar y socializar la información con los resultados obtenidos
• Estructurar planes de mejoramiento con base en los resultados obtenidos
• Revisar la documentación de las guías de práctica clínica.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA 2020 2021 2022 2023
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

BASE

Numero de historia clínicas auditadas que

hacen parte de la muestra representativa con
aplicación estricta de la guía de manejo
adoptada por la ese para el diagnóstico de la
primera causa de egreso hospitalario o de
0.56 >=0.70 >=0,8 >=0,8 >=0,8
morbilidad atendida en la vigencia / Total
historia clínicas auditadas de la muestra
representativa de pacientes con el diagnóstico
de la primera causa de egreso hospitalario o
de morbilidad atendida en la vigencia

OBSERVACIONES:
Para la evaluación de la adherencia a guías es necesario convalidar de forma plural los
documentos institucionales que permitan adoptar políticas de atención según criterios del
Ministerio de Salud y Protección Social.

La primera causa de la ESE es el EPOC.

En este indicador es relevante tener claro que la aplicación de la guía de práctica clínica es
de manera estricta, en el cumplimiento de todos los criterios en la evaluación de la
adherencia de la historia clínica, para poder determinar que la historia cumple.

El cálculo del tamaño de muestra representativa se realiza a través del software STATS®,
utilizando una confianza de 90% y un error estándar de 10%.

Para 2020 se establece como meta proporcional 70% de adherencia. Se tiene en

consideración nuevamente la alta rotación del personal, lo que genera fallas en la
adherencia de las guías, toda vez que el personal migra hacia otras instituciones, luego de
ser capacitados por la E.S.E.

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Informe del Comité de Historias Clínicas de la ESE, que como mínimo contenga: Referencia
al acto administrativo de adopción de la guia, definición y cuantificación de la muestra
utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)
 INDICADOR: No. 14 META >=0,9
Oportunidad en la realización de apendicetomía
LINEA BASE
El resultado de la vigencia 2019 fue de 0,95
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 13. Informe oportunidad apendicectomía
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Realizar seguimientos a la oportunidad de realización de apendicetomía y mejorar los
procesos administrativos y asistenciales.

• Fortalecer el proceso de triage en el servicio de urgencias con valoración racional.

• Fortalecer la ruta de atención, el diagnóstico oportuno
• Intervención oportuna y eficiente de la atención médica, de apoyo diagnóstico y de
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

enfermería.
• Fortalecer el proceso quirúrgico con oportunidad luego del diagnóstico confirmado.
• Establecer planes de mejora según evaluación de resultados.
• Revisión y actualización de la guía de práctica clínica para la atención del dolor
abdominal.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Número de pacientes con diagnóstico de

apendicitis al egreso a quienes se realizó
apendicetomía, dentro de las seis horas de
0.95 >=0,9 >=0,95 >=0,95 >=0,95
confirmado el diagnostico / Total de pacientes
con diagnóstico de apendicitis al egreso en la
vigencia objeto de evaluación

OBSERVACIONES:
La atención de patologías urgentes de forma oportuna es un indicador de la calidad de los
servicios hospitalarios.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
La ruta de atención se inicia en urgencias, continua en cirugía y termina en hospitalización y
Informe de Subgerencia Científica de la ESE o quien haga sus veces, que como mínimo
se debe realizar con seguridad y oportunidad.
contenga: base de datos de los pacientes a quienes se les realizo apendicectomía, que
contenga identificación del paciente, fecha y hora de la confirmación del diagnóstico de
Durante la vigencia 2019, la Proporción de apendicetomías realizadas fueron oportunas.
apendicitis y fecha y hora de la intervención quirúrgica; aplicación de la fórmula del
Este indicador está incluido en el Tablero de Comando del servicio de cirugía y es
indicador
analizado por el Subgerente de Salud y el Coordinador de Cirugía como parte de la gestión
gerencial de su servicio con el fin de establecer acciones preventivas, correctivas o de
mejora.

El resultado de 2019 fue de 0,95. Para el 2020 la meta será de 0,90 teniendo en cuanta las
dificultades de la actual pandemia y puede afectar los tiempos de algunos servicios.
 INDICADOR: No. 15 META <=0
Número de pacientes pediátricos con neumonías broncoaspirativas de origen
intrahospitalario y variación interanual

LINEA BASE
En la vigencia 2019 no se presentaron casos
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 14. Informe Neumonía
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Seguimiento al Programa de Seguridad del Paciente, el cual contempla la Gestión de los
Eventos adversos que se puedan presentar en la E.S.E entre ellos la Neumonía
broncoaspirativa en pacientes pediátricos
META DEL
• Búsqueda activa de casos de neumonía CUATRENIO
broncoaspirativa.
• Análisis por programa de seguridad del LINEA
paciente.
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023
• Capacitación para el manejo de la patología correspondiente.
Número de pacientes pediátricos con
neumonías broncoaspirativas de origen
intrahospitalario en la vigencia / Número de
0 0 0 0 0
pacientes pediátricos con neumonías
broncoaspirativas de origen intrahospitalario
en la vigencia anterior
OBSERVACIONES:
Durante la vigencia 2019 ningún caso pediátrico de neumonías broncoaspirativas de origen in

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Informe del Referente o Equipo Institucional para la Gestión de la Seguridad del Paciente
(3), que como mínimo contenga: aplicación de la fórmula del indicador
 INDICADOR: No. 16 META >=0,9
Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnostico al egreso de infarto
agudo de miocardio (IAM)

LINEA BASE
la oportunidad para este indicador con vigencia 2019 es de 92%
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 15. Informe oportunidad atención IAM.
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Realizar seguimientos a la oportunidad en la atención específica de pacientes con
diagnostico al egreso de infarto agudo de miocardio (IAM) y mejorar los procesos
administrativos y asistenciales
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

• Actualización del personal sanitario con patología coronaria.

• Implementación de guías de manejo de IAM
• Educación continua para personal del servicio de urgencias.
• Actualizar y socializar ruta de atención para paciente con IAM.
• Auditoría de eventos y desviaciones con retroalimentación a los servicios involucrados.
• Elaborar planes de mejoramiento con seguimiento continuo.

META DEL CUATRENIO0

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Número de pacientes con diagnóstico de

egreso de infarto agudo de miocardio a
quienes se inició la terapia especifica dentro
de la primera hora posterior a la realización 0.92 >=0,9 >=0,92 >=0,92 >=0,92
del diagnóstico / total de pacientes con
diagnostico al egreso de infarto agudo de
miocardio en la vigencia
OBSERVACIONES:
Durante la vigencia 2019, la oportunidad en la atención del Infarto Agudo al Miocardio fue
del 92%
Para
FUENTEel 2020 queda con la meta de >=90 considerando que es un año atípico debido a la
DE INFORMACIÓN:
pandemia Covid-19.
Informe del Comité de Historias Clínicas de la ESE, que como mínimo contenga: Referencia
al acto administrativo de adopción de la guía y aplicación de la fórmula del indicador (4)
Posteriormente, para los años 2021, 2022 y 2023 la meta se establece de acuerdo a la
línea base: >=0.92.
 INDICADOR: No. 17 META >=0,9
Análisis de Mortalidad intrahospitalaria

LINEA BASE
En la vigencia 2019 este indicador es igual a 1.
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 16. Informe análisis mortalidad intrahospitalaria

LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES

Realizar seguimientos al Comité de Mortalidad desde la aérea de planeación y calidad.
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

• Presentación y análisis de casos de forma individual.

• Socializar los resultados y plantear planes de mejoramiento.
• Formular el plan de acción a que haya lugar.
• Ejecutar el plan de acción formulado
• Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento.

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Número de muertes intrahospitalaria mayores

de 48 horas revisada en el comité respectivo /
1 1 1 1 1
total de muertes intrahospitalarias mayores de
48 horas en la vigencia

OBSERVACIONES:
En la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí se presentaron durante el año 2019 un total de
175 pacientes fallecidos, para un promedio mensual de 33 (32.75) clasificados como
muertes no evitables, de los cuales 175 pacientes fallecieron luego de 48 horas del ingreso,
los cuales fueron analizados en su totalidad y no se evidencia muertes evitables.
FUENTE DE INFORMACIÓN:

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Informe del Referente o Equipo Institucional para la Gestión de la Seguridad del Paciente
(3), que como mínimo contenga: análisis de cada uno de los casos de muerte
intrahospitalaria mayor de 48 horas y aplicación de la fórmula del indicador
 INDICADOR: No. 18 META <=5
Tiempo promedio de espera para la asignacion de cita de pediatria

LINEA BASE
Para la vigencia 2019 la oportunidad del indicador es de 1.96
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 17. Oportunidad cita de pediatría-Ficha técnica de SIHO
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Mantener el cumplimiento en la oportunidad para asignación de citas pediátricas. Mediante
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

el seguimiento oportuno en la asignación de citas

• Revisar periódicamente el proceso de asignación de citas de acuerdo a la capacidad

instalada.
• Implementar acciones que disminuyan la inasistencia.
• Reforzar acciones para aumentar adherencia a guías y tratamientos

META DEL CUATRENIO

LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Sumatoria de la diferencia de dias calendario

entre la fecha en la que se asigno la cita de
pediatria primera vez y la fecha en la cual el
usuario la solicito, en la vigencia objeto de 1.96 <=5 <=5 <=5 <=5
evaluacion / Numero total de citas de pediatria
de primera vez asignadas en la vigencia
objeto de evaluacion,

OBSERVACIONES:
Para la vigencia 2019 el hospital logra cumplir con la oportunidad en la asignación de citas p

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
 INDICADOR: No. 20 META <=15
Tiempo de espera para la asignacion de cita de medicina interna

LINEA BASE
El resultado para este indicador en la vigencia 2019 fue de 12,08
Como soporte de la línea de base se anexa a este plan el:
Anexo 18. Oportunidad cita médica medicina interna – Ficha técnica de SIHO
LOGROS O COMPROMISOS / ACTIVIDADES
Mantener o aumentar los profesionales necesarios para mejorar la oportunidad y la oferta
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL

de citas en medicina interna.

• Revisar periódicamente el proceso de asignación de citas de acuerdo a la capacidad

instalada.

• Implementar acciones que disminuyan la inasistencia.

• Reforzar acciones para aumentar adherencia a guías y tratamientos.

META DEL CUATRENIO
LINEA
FORMULA BASE 2020 2021 2022 2023

Sumatoria de la diferencia de dias calendario

entre la fecha en la que se asigno la cita de
medicina interna de primera vez y la fecha en
la cual el usuario la solicito, en la vigencia 12.08 <=15 <=15 <=15 <=15
objeto de evaluacion / Numero total de citas
de medicina interna de primera vez asignadas,
en la vigencia objeto de evaluacion

OBSERVACIONES:
En la vigencia 2019 cumple con la oportunidad de En la especialidad de Medicina Interna. Se

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
 GENERALES META DEL CUATRENIO
AREA DE GESTION NUMERO INICADOR META LINEA BASE 2020 2021 2022 2023

DIRECCION Y GERENCIA 1 Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas 1.23 1.2 1.2 1.2 1.2
con autoevaluación en la vigencia anterior >=1,20
DIRECCION Y GERENCIA 2 Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad 0.91 0.9 0.9 0.9 0.9
de la atención en salud >=0,9
DIRECCION Y GERENCIA 3 Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional >=0,9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 4 Riesgo fiscal y financiero 0-5 si si n/a n/a n/a
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 5 Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo producida <0,90 0.99 <=0,99 <=0,9 <=0,9 <=0,9

FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 6 Proporción de medicamentos y materiales médico-quirúrgico adquiridos 0.9 >=0,7 >=0,9 >=0,9 >=0,9
mediante los siguientes mecanismos: a. compras conjuntas. b. compras a
través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado. c. compras a
través de mecanismos electrónicos >=0,7

Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del

FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 7 personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y Variación Negativa
Variación negativa <=0 <=0 <=0
variación del monto frente a la vigencia anterior <=0
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 8 4 4 4 4 4
Utilización de información de Registro Individual de Prestaciones (RIPS) 4
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 9 Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo >=1 0.74 >=1 >=1 >=1 >=1

Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento

FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 10 de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud ó SI SI SI SI SI
la norma que la sustituya SI
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 11 Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto SI SI SI SI SI
2193 de 2004 o la norma que la sustituya SI
LINEA BASE 12 Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para hemorragias n/a n/a n/a n/a n/a
III trimestres o trastornos hipertensivos gestantes >=0,8
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 13 Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso 0.56 >=0.70 >=0,8 >=0,8 >=0,8
hospitalario o de morbilidad atendida >=0,8
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 14 Oportunidad en la realización de apendicetomía >=0,9 0.95 >=0,9 >=0,95 >=0,95 >=0,95

GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 15 Número de pacientes pediátricos con neumonías broncoaspirativas de 0 0 0 0 0

origen intrahospitalario y variación interanual <=0
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 16 Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnostico al 0.92 >=0,9 >=0,92 >=0,92 >=0,92
egreso de infarto agudo de miocardio (IAM) >=0,9
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 17 Análisis de Mortalidad intrahospitalaria >=0,9 1 1 1 1 1

GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 18 1.96 <=5 <=5 <=5 <=5

Tiempo promedio de espera para la asignacion de cita de pediatria <=5
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 19 n/a n/a n/a n/a n/a
Tiempo promedio de espera para la asignacion de cita de obtetricia <=8
GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 20 Tiempo de espera para la asignacion de cita de medicina interna <=15 12.08 <=15 <=15 <=15 <=15