Contenido

Prefacio v

Colaboradores vi

1 Evaluación médica 1
Alia Koch y Steven M. Roser

2 Anestesia 49
Jason Jamali y Stuart Lieblich

3 Cirugía Dentoalveolar 75
Esther S. Oh y George Blakey

4 4 Christopher
Implantologia Dental 119
Choi y Daniel Spagnoli

5 5 David
Cirugía Ortognática 135
Alfi y Jaime Gateno

6 6 Trauma 159
Daniel E. Perez y Edward Ellis III
 7 7 Din
Patología 195
Lam y Eric R. Carlson

8 Reconstrucción maxilofacial 275

Din Lam y Andrew Salama

9 9 Dolor orofacial 317

David W. Lui y Daniel M. Laskin

10 La ATM 331
David W. Lui y Daniel M. Laskin

11 Cirugía Craneofacial 363

Jennifer Woerner y Ghali E. Ghali

12 Cirugía cosmética 391

David E. Webb y Peter D. Waite

Índice 421
 Capítulo 1

Médico
Evaluación
Alia Koch y Steven M. Roser

▶ ▶ Enfermedad cardiovascular ▶ ▶ Enfermedad hematológica

▶ ▶ Enfermedad respiratoria ▶ ▶ Enfermedad endocrina

▶ ▶ Enfermedad renal ▶ ▶ Enfermedad autoinmune

▶ ▶ Trastornos ácido-base ▶ ▶ Trastornos neurológicos.

▶ ▶ Enfermedad gastrointestinal ▶ ▶ Manejo perioperatorio

1
1

Enfermedad cardiovascular
Evaluación médica

El síndrome coronario agudo

Los vasos sanguíneos principales que irrigan el corazón están dañados / enfermos por las placas de colesterol, que hacen que los vasos se estrechen. A su
vez, llega menos sangre al miocardio, lo que lleva a un síndrome coronario agudo.

• Síntomas Dolor sordo sordo y dolor que se irradia al brazo izquierdo y la mandíbula; asociado con diaforesis, disnea

• Diagnóstico: electrocardiograma (ECG), enzimas cardíacas

- Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)
º Tratamiento: reperfusión inmediata (angioplastia o terapia trombolítica) dentro de las 12 horas posteriores al inicio del dolor torácico

- Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST)

º Tratamiento: terapia médica (aspirina, bloqueo beta, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [ACE])

- Angina inestable
º Tratamiento: terapia médica (igual que NSTEMI)

Insuficiencia cardíaca congestiva

• Insuficiencia cardíaca sistólica: fracción de eyección reducida (<40%), soplo S3, ventrículo izquierdo dilatado

• Insuficiencia cardíaca diastólica: fracción de eyección preservada (> 50%), soplo S4, hipertrofia del ventrículo izquierdo

• Síntomas Dolor en el pecho, dificultad para respirar, ortopnea, hinchazón de las extremidades, distensión de la vena yugular.

• Diagnóstico

- Ecocardiograma: evaluar el movimiento del corazón, fracción de eyección

- ECG: evalúe los cambios en el ECG, la tensión cardíaca

- Prueba de esfuerzo: evaluar la enfermedad arterial coronaria

- Péptido natriurético cerebral: el valor normal descarta insuficiencia cardíaca aguda

- Radiografía de tórax: evalúe el tamaño del corazón, líquido en la cavidad intratorácica

Clasificación de la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)

Etapa Definición Tratamiento

UN Riesgo de insuficiencia cardíaca debido solo a comorbilidades Tratar la condición subyacente

si Sin síntomas, pero la anormalidad estructural predispone Inhibidor de la ECA, betabloqueante

al paciente a IC

C Enfermedad estructural con síntomas de IC Inhibidor de la ECA, betabloqueante, diurético, restricción de sal

re Síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo Terapia médica con soporte mecánico.

HF, insuficiencia cardíaca.

2
 Enfermedad cardiovascular
Enfermedad valvular

Síntomas Murmullo Diagnóstico Tratamiento

Estenosis Angina, síncope, HF Crescendo- Ecocardiograma, con Reemplazo valvular aórtico

aórtica decrescendo soplo severidad determinada por para pacientes sintomáticos
sistólico área valvular y gradiente
medio

Regurgitación aórtica Disnea progresiva Decrescendo Ecocardiograma • Reducción de la poscarga

en esfuerzo, con soplar soplo con vasodilatadores y
signos de IC diastólico diuréticos sistémicos.

• Reemplazo valvular en casos

de empeoramiento

Estenosis Inicio gradual con disnea al Broche de apertura Ecocardiograma con severidad Terapia médica,
mitral esfuerzo, insuficiencia determinada por área valvular y valvuloplastia, reemplazo
cardíaca derecha e gradiente de presión de de válvula mitral
hipertensión pulmonar transmisión; fibrilación auricular
a menudo presente

Regurgitación mitral In asintomática Soplo Ecocardiograma • Si fracción de eyección

pliegues a disnea por holosistólico < 30%, reemplazo
esfuerzo y HF de válvula
• Si fracción de eyección
> 30%, terapia médica, pero si
es resistente, dispositivo de
asistencia ventricular izquierda

Prolapso de la Asintomático Clic Ecocardiograma Ninguno si es asintomático

válvula mitral mediostólico

Síndrome de Dolor en el pecho, Clic • Taquicardia Tranquilidad, cambios en el estilo

prolapso de la palpitaciones, ansiedad, mediostólico supraventricular de vida, reducción del estrés.
válvula mitral hormigueo en la piel, síncope • Disfunción del sistema
nervioso autónomo

HF, insuficiencia cardíaca.

Arritmias

Modelo Etiología Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Taquicardia Infarto de miocardio, Dolor en el pecho, • Monomórfico: patrón Cardioversión

ventricular miocardiopatía, anomalías disnea, síncope QRS uniforme
electrolíticas, traumatismo (cicatriz)
cerrado, enfermedad • Polimórfico: QRS
infecciosa o infiltrativa variado (torsades)

3
1

(Arritmias cont.)

Modelo Etiología Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Evaluación médica

Fibrilación auricular Hipertensión, valvu- Palpitaciones, Ausencia de ondas P • Inestable:

enfermedad lar, enfermedad fatiga, disnea, cardioversión
coronaria, insuficiencia cardíaca mareos. • Estable: control de frecuencia,
control de ritmo, use CHADS 2 Criterios
para la terapia de
anticoagulación (ver más abajo)

Aleteo auricular Circuito de reentrada en la aurícula Asintomático a las Actividad auricular continua • Inestable:
derecha palpitaciones, y regular con patrón de cardioversión
disminución de la diente de sierra • Estable: antiarrítmicos con
tolerancia al ejercicio, consideración para la
disnea ablación si es a largo plazo

Taquicardia Reingreso de ganglios Palpitaciones, ECG, monitor Maniobras vagales,

supraventricular auriculoventriculares y focos aturdimiento, Holter adenosina, tratamiento
paroxística (PSVT) auriculares ectópicos molestias en el médico, ablación.
pecho

Síndrome de Wolff- Vía accesoria entre las Palpitaciones, Delta olas en ECG Ablación con catéter
Parkinson- White aurículas y los ventrículos aturdimiento, (radiofrecuencia)
(WPW) debido a la separación pérdida de
congénita durante el conciencia.
desarrollo fetal; riesgo de
muerte súbita cardíaca y
taquiarritmias

Bradicardia Isquémica, infecciosa, Mareos, debilidad, ECG, mesa inclinable • Inestable: ACLS
infiltrativa, autoinmune, fatiga, insuficiencia • Estable: tratar la causa
cardíaca condicionada, cardíaca, pérdida de subyacente, atropo,
medicación, metabólica, conciencia. estimulación
neurológica

HF, insuficiencia cardíaca; ACLS, soporte vital cardiovascular avanzado.

CHADS 2 tabla de puntuación

Evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular para determinar la necesidad de anticoagulación o tratamiento antiplaquetario.

Condición Puntos

C Insuficiencia cardíaca congestiva 1

H Hipertensión: presión arterial constantemente por encima de 140/90 mm Hg 1

(o hipertensión tratada con medicamentos)

UN Años ≥ 75 años 1

re Diabetes mellitus 1

S2 Accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio (AIT) o tromboembolismo 2

44
Evaluación de riesgo de accidente cerebrovascular

Enfermedad cardiovascular
Puntuación Riesgo Tratamiento

00 Bajo Aspirina o ninguna

1 Moderar Aspirina o Coumadin a INR de 2-3

2 o más Moderado / alto Coumadin a INR de 2 a 3

INR, razón internacional normalizada.

Bloqueo cardíaco (Fig. 1-1)

II V1

un

si

II II

II

re

Fig 1-1 Tiras de ECG con bloqueo cardíaco. ( un) Primer grado. ( si) Segundo grado, tipo 1. ( C) Segundo
grado, tipo 2. ( re) Tercer grado. Ondas P indicadas por un línea vertical roja ( Reimpreso con
permiso de EKG-Uptodate 2013.)

Hallazgo de ECG Tratamiento

Tipo 1 Incremento del intervalo PR Ninguna

Tipo 2A Incremento del intervalo PR hasta la caída de QRS Marcapasos solo para pacientes sintomáticos

Tipo 2B Caída regular de QRS con intervalo PR constante Buscar causa / marcapasos

Tipo 3 Disociación completa de ondas P y complejos QRS Buscar causa / marcapasos

55
1

Hipertensión
• Hipertensión primaria: sin causa identificable
Evaluación médica

• Hipertensión secundaria: causa identificable, algunas enumeradas a continuación

- Estenosis de la arteria renal
- Nefropatía diabética
- Enfermedad de tiroides
- Consumo de cocaína
- Feocromocitoma
- Apnea obstructiva del sueño
• Diagnóstico: Al menos dos lecturas elevadas de BP en al menos dos ocasiones diferentes
- Prehipertensión: presión arterial sistólica (PAS) de 120 a 130 mm Hg, presión arterial diastólica (PAD) de 80 a 89 mm
Hg
- Etapa 1: SBP de 140 a 159 mm Hg, DBP de 90 a 99 mm Hg
- Etapa 2: SBP ≥ 160 mm Hg, DBP ≥ 100 mm Hg
• Etiología: Obesidad, familiar, tabaquismo, diabetes, enfermedad renal, síndrome de Cushing, catecolaminas, apnea obstructiva del sueño.

• Tratamiento: Dieta, reducción de peso, actividad aeróbica, restricción de sodio, medicamentos.

Medicamentos

Indicación Efecto secundario Ejemplos

Bloqueador beta MI, riesgo CAD, CHF Broncoespasmo, bloqueo del Atenolol, metoprolol
ganglio artrioventricular

Inhibidor de la ECA Diabetes, MI, proteinuria, CHF Tos, insuficiencia renal Enalapril, captopril

Bloqueador del receptor de Pacientes que no pueden tolerar el inhibidor Insuficiencia renal Valsartan, losartan
angiotensina de la ECA

Tiazida Terapia de combinación Hipocalemia Hidroclorotiazida

Bloqueador de los Hipertensión sistólica, bloqueo de conducción CAD Diltiazem, verapamilo

canales de calcio

CAD, enfermedad de la arteria coronaria; MI, infarto de miocardio.

66
Emergencias hipertensivas

Enfermedad cardiovascular
Presión sanguínea Recomendaciones Tratamiento

Urgente > 180/120 mm Hg Sin daño del órgano final Terapia médica ambulatoria

Emergencia> 180/120 mm Hg Evidencia de daño en el órgano terminal Admisión con terapia IV

IV, intravenosa.

Endocarditis infecciosa (IE)

Tipo Porque

Uso de drogas intravenosas Staphylococcus aureus

Válvula nativa Estreptococos viridanos, S. aureus, enterococos

Válvula protésica Staphylococcus epidermidis, S. aureus

Cultura negativa Organismo HACEK ( Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens,

Kingella), Candida, Aspergillus

IV, intravenosa.

Criterios de Duke para el diagnóstico.

• IE definido: 2 principales; 1 mayor y 3 menores; 5 menores
• Posible IE: 1 mayor y 1 menor; 3 menores

Criterios principales Criterios menores

• Hemocultivo positivo • Predisposición a IE (uso de drogas intravenosas, catéter permanente, diabetes)

• Ecocardiograma con evidencia de • Fiebre

afectación endocárdica • Fenómenos vasculares (lesiones de Janeway, embolia arterial, hemorragia
intracraneal, hemorragia en astilla)
• Evidencia microbiológica
• Fenómenos inmunológicos (ganglios de Osler, manchas Roth)

IV, intravenosa.

Tratamiento
• Endocarditis valvular nativa: vancomicina y gentamicina
• Prótesis endocarditis valvular: vancomicina, rifampicina y gentamicina
• Cultivo positivo: tratar el organismo

77
1

Manejo Quirúrgico de Pacientes con Medicamentos Cardiovasculares

Algoritmo de decisión de tratamiento preoperatorio

Evaluación médica

1) Cirugía urgente, cirugía no urgente con condición cardíaca inestable / activa

• Consulta médica / discusión con el cirujano
2) Cirugía no urgente
• Riesgo del procedimiento quirúrgico (cuadro 1-1)

- Bajo riesgo: consulta médica preoperatoria

- Riesgo moderado / alto: vaya al paso 3
3) Evaluar la capacidad funcional del paciente (cuadro 1-2)
• > 4 MET: terapia con estatinas y betabloqueantes preoperatoriamente
• ≤ 4 METs: vaya al paso 4
4) Evaluar el riesgo de procedimiento quirúrgico (ver cuadro 1-1)

• Riesgo moderado: estatinas, betabloqueantes, ECG, posible inhibidor de la ECA

• Alto riesgo: vaya al paso 5

5) Evaluar los factores de riesgo cardíaco (cuadro 1-3)

• ≤ 2: estatina preoperatoria, betabloqueante, posible inhibidor de la ECA

• > 2: Pruebas no invasivas, discuta la técnica de anestesia, considere cambiar el tratamiento quirúrgico

MET, equivalente metabólico de la tarea.

Recuadro 1-1 Riesgo de procedimientos quirúrgicos

Riesgo bajo Riesgo intermedio Alto riesgo

Ojo Trasplante de cabeza y Vascular a

dental cuello Genitourinario mayor corazón abierto

Mama Intraperitoneal Intratorácico

ginecológica
Genitourinario menor

Recuadro 1-2 Evaluación de la capacidad funcional Recuadro 1-3 Factores de riesgo cardíaco

Los equivalentes metabólicos de la tarea (MET) son una medida fisiológica que • Historia de angina
expresa la energía asociada con las actividades físicas. • Historia de infarto de miocardio
1 MET • Historia de insuficiencia cardíaca.

• ¿Puedes cuidarte a ti mismo? • Historia de accidente cerebrovascular

• ¿Puedes caminar adentro? • Diabetes mellitus

• ¿Puedes alimentarte? • Insuficiencia renal

• ¿Puedes vestirte tú mismo?

• ¿Puedes caminar de 1 a 2 cuadras?

4 METs
• ¿Puedes subir un tramo de escaleras?

• ¿Puedes hacer tareas domésticas pesadas?

• ¿Puedes participar en actividades recreativas moderadas?

> 10 METs
• ¿Puedes participar en deportes extenuantes?

8
 Enfermedad respiratoria
Enfermedad respiratoria

Volúmenes pulmonares normales (Figs. 1-2 y 1-3)

15 -
Normal
Volúmenes Capacidades Mayor ventilación
12 -

Enfermedad restrictiva

Flujo (L / seg)
IRV 9-
IC Enfermedad obstructiva

VC
6-
TV TLC

ERV
FRC 3-
TLC RV
RV 0-| El | El | El | El | El | El | El | El | El |

99 8 77 66 55 44 3 2 10
Hora
Volumen pulmonar (L)

Fig. 1-2 Volúmenes y capacidades pulmonares. IRV, capacidad de reserva inspiradora; TV, Fig 1-3 Curvas de volumen de flujo. (Reimpreso con permiso de Levitzky
volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratorio; RV, volumen residual; IC, MG. Pulmonary Physiology, 7 ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2007.)
capacidad de inspiración; FRC, capacidad residual funcional; TLC, capacidad pulmonar total;
VC, capacidad vital.

Abreviaturas comunes
• Volumen residual (RV): aire restante después de la expiración máxima
• Volumen corriente (TV): entrada de aire durante la inspiración normal
• Volumen de reserva espiratorio (ERV): aire que aún puede expirar después de la expiración normal
• Capacidad residual funcional (FRC): RV + ERV

Abreviaturas asociadas con las pruebas de función pulmonar (PFT)

• Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1): aire que puede expirar en 1 segundo
• Capacidad vital forzada (FVC): volumen máximo de aire que se puede exhalar con fuerza
• Capacidad pulmonar total (TLC): FVC + RV

Tipos comunes de enfermedad pulmonar

Obstructivo Restrictivo Restrictivo extraparenquimatoso

• Asma • Sarcoidosis • Obesidad

• Fibrosis quística • Enfermedad pulmonar intersticial • Escoliosis

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica • Trastorno de colágeno • Miastenia gravis
(EPOC) • Debilidad diafragmática
• Lesión de la columna cervical

99
1

Enfermedad pulmonar obstructiva versus restrictiva

Obstructivo Restrictivo
Evaluación médica

FEV1 Disminuido Disminuido

FVC Normal Disminuido

FEV1 / FVC Disminuido Normal / aumentado

Volumen pulmonar Aumentado Disminuido

Caudales Disminuido Disminuido

Enfermedades Respiratorias Crónicas

Asma
• Definición: Trastorno obstructivo reversible crónico de hiperreactividad de las vías respiratorias que causa disnea, tos, sibilancias y opresión en el
pecho
• Diagnóstico: Se diagnostica mostrando enfermedad pulmonar obstructiva reversible con capacidad difusora normal
• El examen mostrará sibilancias espiratorias durante las exacerbaciones agudas, con una fase espiratoria prolongada
• Los ataques severos tendrán pulso paradójico, uso de músculo accesorio y cofre silencioso

Definición Tratamiento

Leve intermitente < 2 días / semana con PEF> 80% Broncodilatador según sea necesario

Leve persistente > 2 días / semana pero <1 vez / día con PEF> 80% de dosis bajas de esteroides inhalados

Moderada persistente Síntomas diarios con PEF entre 60% y Esteroides inhalados y agonista beta 2 de acción
80% prolongada

Severa persistente Síntomas continuos con PEF <60% Añadir esteroides orales

PEF, flujo espiratorio máximo.

Medicamentos para el tratamiento del asma.

Mecanismo de acción Ejemplo

Beta 2 agonista El agonismo beta 2 provoca un aumento en la formación de AMPc que conduce a la Albuterol, salmeterol
relajación del músculo bronquial.

Corticosteroides Suprime la respuesta inflamatoria y disminuye el edema de la mucosa. Fluticasona, hidrocitisona,

prednisolona.

Modificador de leucotrienos El antagonista del receptor de leucotrienos disminuye la Montelukast

broncoconstricción

10
 Enfermedad respiratoria
(Medicamentos para el tratamiento del asma cont.)

Mecanismo de acción Ejemplo

5-lipoxigenasa Inhibe la formación de leucotrienos Zileuton

Anticolinérgico Bloquea la constricción colinérgica causando broncodilatación Bromuro de ipratropio

AMPc, monofosfato de adenosina cíclico.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

• Definición: Restricción crónica no reversible de la vía aérea.

• Síntomas Empeoramiento de la disnea, aumento de la tos y cambios en el esputo, hiperinflación, expiración prolongada, sibilancias

• Bronquitis crónica: tos productiva crónica durante 3 meses en 2 años consecutivos; "Hinchazón azul"
• Enfisema: agrandamiento de las vías respiratorias y destrucción de la pared distal a los bronquiolos; "Globo rosa"; respiración con los labios fruncidos

• Diagnóstico:

- PFT para evaluar FEV1, FEV1 / FVC y valores posbroncodilatadores

- El análisis de gases en sangre arterial (ABG) mostrará hipercarbia, hipoxemia
- Evaluar la deficiencia de alfa 1 antitripsina en pacientes con enfisema
- Radiografía de tórax

Clasificación de la EPOC

Etapa FEV1 Tratamiento

1 > 80 Broncodilatador de acción corta (albuterol)

2 50-79 Agonista B2 de acción prolongada (salmeterol) y broncodilatador anticolinérgico (ipratropio)

3 30-49 Esteroide inhalado

44 < 30 Oxígeno, rehabilitación pulmonar, considerar trasplante en el peor de los casos

Enfermedades Pulmonares Agudas

Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

• Definición: Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda asociada con infiltrados pulmonares bilaterales
• Etiología: Neumonía, aspiración, trauma, pancreatitis aguda, lesión por inhalación, lesión por reperfusión.
• Síntomas Inicio rápido de disnea, taquipnea, crepitación pulmonar difusa
• Diagnóstico: Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, relación de PaO a FiO 200
2 2<

• Tratamiento
- Tratar la causa subyacente
- Utilice ventilación mecánica con bajos volúmenes de marea de 6 cc / kg.
- Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
- Manejo conservador de fluidos

11
1

Embolia pulmonar (PE)

• Factores de riesgo: Educación física previa, embarazo, malignidad, obesidad, inmovilidad, accidente cerebrovascular, consumo de tabaco, cirugía reciente,
trauma
Evaluación médica

• Síntomas Disnea, hemoptisis, fiebre, tos, taquipnea, taquicardia

• Diagnóstico
- Criterios de pozos modificados (ver tabla a continuación)
- Prueba de dímero D: solo es útil para excluir PE en pacientes de bajo riesgo (puntuación de Wells ≤ 4)
- Angiografía por tomografía computarizada (CTA, por sus siglas en inglés): la CTA de hileras multidetector (MDCTA) es una angiografía pulmonar
estándar cuando la CTA no está disponible

- ECG: nueva tensión cardíaca derecha; inversiones inespecíficas de la onda T anterior; taquicardia sinusal; onda S grande en el cable I, una onda Q

grande en el cable III y una onda T invertida en el cable III (S1Q3T3)

- Análisis ABG: alcalosis respiratoria con gradiente arterial alveolar aumentado

- Exploración V / Q: la ventilación sin perfusión sugiere PE
• Tratamiento
- La heparina como puente hacia la coumadina para mantener un INR de 2 a 3 durante al menos 3 a 6 meses.
- Filtro de vena cava inferior si la anticoagulación está contraindicada
- Inhibidores directos de la trombina para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
- Trombolisis para PE masiva
- Trombectomía

Criterios de pozos modificados

Para determinar la probabilidad de PE.

• ≤ 4 = PE improbable
• > 4 = PE probable

Criterios Puntos

Signos y síntomas clínicos de TVP 3

PE es diagnóstico primario 3

Frecuencia cardíaca> 100 lpm 1,5

Inmovilizado durante al menos 3 días o cirugía en las 4 semanas anteriores 1,5

Previamente diagnosticada objetivamente PE o DVT 1,5

Malignidad con tratamiento dentro de los 6 meses o paliación 1

Hemoptisis 1

TVP, trombosis venosa profunda.

Contraindicaciones para la anticoagulación.

Relativo Absoluto

• Trombocitopenia • Hemorragia interna activa

• Accidente cerebrovascular hemorrágico previo • Disección aórtica
• Hemorragia interna reciente • Accidente cerebrovascular hemorrágico activo

12
 Enfermedad renal
Enfermedad renal

Fallo renal agudo

• Aumento de la creatinina sérica ≥ 0.3 mg / dL sobre la línea de base

• Producción de orina inferior a 0,5 cc / kg / hora durante más de 6 a 12 horas.

Prerenal
• Etiología: Depleción de volumen, enfermedad hepática grave, ICC grave
• Diagnóstico: Excreción fraccional de sodio (FENa) <1%; relación de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina, 10-15: 1; alta
osmolaridad urinaria
• Tratamiento: Fluidos (mejora rápida con fluidos)

Renal
• Etiología: Lesión tubular, necrosis tubular aguda, enfermedad intersticial, trastorno glomerular.
• Diagnóstico: FENa> 1%; Relación BUN a creatinina, 10-15: 1; moldes marrones lodosos
• Tratamiento: Eliminar el agente subyacente, tratar la causa subyacente

Postrenal
• Etiología: Obstrucción del tracto urinario
• Diagnóstico: FENa <1%, oliguria / anuria
• Tratamiento: Eliminar obstrucción

Necesidad de diálisis emergente

UN Acidosis

mi Anormalidad electrolítica

yo Ingestión

O Sobrecargar

U Uremia

Insuficiencia renal crónica (IRC)

• Pérdida permanente de la función renal durante al menos 3 meses.

• Etiología: Hipertensión, diabetes, estenosis de la arteria renal, enfermedad renal poliquística
• Diagnóstico: Índice de filtración glomerular (TFG) <15 ml / minuto, albuminuria> 30 mg / día
• Tratamiento: Manejo de la hipertensión con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina, lipoproteínas de baja densidad <100
mg / dL
• Predictor de progresión de la enfermedad: proteinuria

13
1

Gravedad de la enfermedad renal crónica basada en TFG

Etapa GFR TFG (ml / min / 1.73 m 2) Función del riñón

Evaluación médica

G1 > 90 Normal

G2 60-89 Levemente disminuido

G3a 45-59 Disminución leve a moderada

G3b 30-44 Disminución moderada a severa

G4 15-29 Disminuido severamente

G5 < 15 Insuficiencia renal

G5D < 15 Insuficiencia renal tratada con diálisis.

Severidad de la enfermedad renal crónica basada en albuminuria

Etapa de albuminuria Tasa de excreción de albúmina (mg / día) Excreción de albúmina

A1 < 30 Normal a aumentado

A2 30–300 Moderadamente aumentado

A3 > 300 Aumento severo

Complicaciones de CRF

Tratamiento

Anemia Inyecciones de eritropoyetina, hierro

Osteodistrofia renal Aglutinante de fosfato

Hipercalemia Restricción dietética, diurético

Acidosis Bicarbonato de sodio

Pericarditis Diálisis

Infecciones de diálisis Antibióticos, extracción de catéteres.

14
 Enfermedad renal
Interpretación de análisis de orina

Marcador Normal Anormal Causa de anormalidad

Turbiedad Claro Túrbido Cristales o células presentes

Color Amarillo Marrón a rojo Mioglobina / hemoglobina

Esterasa leucocitaria (LE) Negativo Presente Los neutrófilos lisados ​y los macrófagos
provocan LE (marcador WBC)

Nitrito Negativo Presente Bacteriuria subyacente

Proteína < 30 mg / dL > 30 mg / dL Insuficiencia renal

Gravedad específica 1.008–1.009 Fuera del rango normal Insuficiencia renal, deshidratación, estenosis de la
arteria renal.

Glucosa Negativo Presente Insuficiencia renal o glucosa sérica elevada.

WBC, glóbulo blanco.

Enfermedad nefrótica

• Síntomas Edema periférico, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, aumento de proteinuria.

• Diagnóstico: El análisis de orina muestra cuerpos grasos ovales, proteinuria y proteína en orina de 24 horas> 3.5 g / día

Síndrome nefrótico primario

Daño directo a los glomérulos que causa proteinuria masiva.

Enfermedad primaria Patología Tratamiento

Nefropatía membranosa Engrosamiento de asas capilares con Inhibidor de la ECA, esteroide

depósitos subepiteliales.

Glomeruloesclerosis segmentaria focal Glomeruloesclerosis Esteroides, ciclosporina

Síndrome de Goodpasture Deposición lineal de IgG a lo largo de la Esteroides, ciclofosfamida,

membrana basal globular plasmaféresis

Enfermedad de cambio mínimo Pérdida del proceso del pie epitelial. Esteroides

IgG, inmunoglobulina G.

15
1

Síndrome nefrótico secundario

Daño de glomérulos secundario a enfermedad sistémica.
Evaluación médica

Patología Tratamiento

Diabetes Lesión de Kimmelstiel-Wilson Glucosa, lípidos, control de la presión arterial, inhibidor de la ECA,
mellitus bloqueador del receptor de angiotensina

Mieloma Implicación de la cadena ligera con tinción roja congo Tratamiento de enfermedades sistémicas.
múltiple positiva

Amilosis Deposición de amiloide con colorante rojo congo positivo Tratamiento de enfermedades sistémicas.

Enfermedad nefrítica

Trastorno inflamatorio en los glomérulos.

• Glomerulonefritis: glóbulos rojos en la orina con o sin moldes celulares y diversos grados de proteinuria
• Síntomas Hipertensión, edema, oliguria, hematuria.
• Diagnóstico: Moldes de glóbulos rojos (RBC) en orina, biopsia renal
• Tipos de glomerulonefritis
- Complejo inmune: disminución de los niveles de complemento
- Pauci inmune: niveles normales de complemento

Glomerulonefritis compleja inmune

Patología Tratamiento

Endocarditis bacteriana Glomerulonefritis Antibióticos

subaguda creciente

Post-estreptococo Jorobas subepiteliales Se resuelve después del tratamiento de la infección por estreptococos.

Glomerulonefritis Depósitos Tratar la crioglobulinemia

membranoproliferativa subendoteliales

Glomerulonefritis inmune de Pauci

Patología Tratamiento

Nefropatía por IgA Depósitos de IgA en el inhibidor de la ECA mesangio / bloqueador del receptor de angiotensina,
esteroides

Granulomatosis de Wegener Enfermedad creciente necrotizante Esteroides, ciclofosfamida

Síndrome de Churg-Strauss Enfermedad creciente necrotizante Esteroides, ciclofosfamida

IgA, inmunoglobulina A.

dieciséis
 Trastornos ácido-base
Enfermedad nefrótica versus nefrítica

Nefrótico Nefrítico

Proteína Cantidad muy grande Pequeña cantidad

Análisis de orina Sin escayolas, pero encontrará macrófagos cargados de lípidos y Abundantes glóbulos rojos y elenco de glóbulos rojos; no se ven
lípidos libres lípidos

BP Ligeramente elevado o normal Muy elevado

TFG Normal Elevado

BP, presión arterial.

Trastornos ácido-base

Gasometría arterial (ABG) versus gasometría venosa (VBG)

• ABG: el estándar de oro para evaluar los trastornos ácido-base

- Procedimiento invasivo
- Exámenes seriales necesarios
- Riesgo de hematoma y lesión nerviosa.
• VBG
- Más fácil de obtener y menos lesiones para los pacientes.
- Datos (pH, bicarbonato [HCO 3] lactato y exceso de base) son similares a los encontrados en ABG
- Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO también está bien correlacionado, excepto en pacientes con shock grave o cuando PaCO
2) 2> 45 mm
Hg

Guía rápida de interpretación ABG

Paso uno: Identifique el trastorno primario

• Evaluar pH y PaCO 2:
- Si cambia en la misma dirección desorden metabólico
- Si cambia en una dirección diferente desorden respiratorio

Trastorno primario Cambio primario Cambio compensatorio

Acidosis metabólica HCO disminuido 3 PaCO disminuido 2

Alcalosis metabólica HCO aumentado 3 PaCO aumentado 2

Acidosis respiratoria PaCO aumentado 2 HCO aumentado 3

Alcalosis respiratoria PaCO disminuido 2 HCO disminuido 3

17
1

Paso dos: verifique la compensación si el trastorno tiene un origen primario

• Trastorno metabólico: calcule la PaCO esperada 2
• Trastorno respiratorio: calcule el pH esperado
Evaluación médica

• Si el valor real es diferente del valor calculado (pH o PaCO 2) esperar un trastorno ácido-base adicional

Paso tres: Calcule la brecha aniónica si se detecta acidosis metabólica o trastorno mixto
• Brecha aniónica (AG): Na - (Cl + HCO 3) ≤ 12
• Si AG <12, la acidosis se debe a la pérdida de bicarbonato (es decir, diarrea)
• Si AG> 12, la acidosis se debe al aumento de ácidos no volátiles (es decir, acidosis láctica)
• AG puede ser influenciado por un nivel anormal de albúmina

Trastornos ácido-base

Acidosis Disminución del pH de la sangre con disminución de la etiología del

metabólica bicarbonato: dos tipos

• AG> 12: "MUDPILES"

- METRO ingestión de etanol

- U remia
- re cetoacidosis iabética
- PAGS Ingestión de araldehído

- yo ingestión de soniazid

- L acidosis activa
- mi ingestión de tilenglicol
- S ingestión de alicilato
• No AG
- Pérdidas gastrointestinales: diarrea, fístula del intestino delgado, fístula pancreática
- Pérdida renal: acidosis tubular renal
Signos / Síntomas

• Hiperventilación (mecanismo compensatorio)

• Disminución de la perfusión tisular.

• Disminución del gasto cardíaco

• Estado mental alterado

• Arritmias
• Hipercalemia
Tratamiento

• Tratar la causa subyacente

- La mayoría de las veces la acidosis no es dañina

- Causa de muerte en estos pacientes debido a una afección subyacente en lugar de acidemia
• Bicarbonato de sodio
- Ha demostrado ser una terapia ineficaz en el tratamiento de la acidosis.
- Usar solo en pacientes que se deterioran rápidamente

18 años
 Trastornos ácido-base
(Trastornos ácido-base cont.)

Alcalosis Aumento del pH de la sangre con aumento de la etiología del

metabólica bicarbonato

• Expansión de líquido extracelular

- Trastornos suprarrenales que aumentan la secreción de mineralocorticoides; aumento de la reabsorción de
bicarbonato y sodio y secreción de cloruro
• Contracción de líquido extracelular.
- Vómitos, succión nasogástrica que causa pérdida de ácido clorhídrico y bicarbonato.
- Uso excesivo de diuréticos.
Signos / Síntomas

• Hipocalemia
• Bicarbonato elevado
• PH elevado
• Hipoventilación
• Arritmias
• Disminución del flujo sanguíneo cerebral.

Tratamiento

• Tratar la causa subyacente

• El paciente con volumen reducido requiere solución salina normal con reemplazo de potasio
• En el paciente con sobrecarga de volumen, considere la espironolactona

Acidosis Hipoventilación alveolar: disminución del pH de la sangre con PaCO arterial 2 > 40
respiratoria
• Agudo: sin compensación renal
• Crónico: compensación renal con aumento de bicarbonato plasmático
Etiología

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Lesión del tronco encefálico

• Fatiga muscular respiratoria

• Sobredosis de drogas que causa hipoventilación

Signos / Síntomas

• Confusión
• Dolores de cabeza

• Fatiga
• Depresión del sistema nervioso central (SNC)
Tratamiento

• Oxígeno suplementario
• Tratar el trastorno subyacente
• Considere la ventilación mecánica con acidosis severa, deterioro del estado mental e insuficiencia respiratoria
inminente

19
1

(Trastornos ácido-base cont.)

Alcalosis Hiperventilación alveolar: aumento del pH de la sangre con disminución de la PaCO 2

Evaluación médica

respiratoria • Compensación renal aguda: por cada disminución de 10 mm Hg en PaCO 2, el bicarbonato disminuirá en 2

• Compensación renal crónica: por cada disminución de 10 mm Hg en PaCO 2, el bicarbonato disminuirá en 5

Etiología

• Ansiedad

• Septicemia

• El embarazo

• Enfermedad del higado

• Embolia pulmonar
• Asma
Signos / Síntomas

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral

• Aturdimiento
• Ansiedad

• Entumecimiento perioral

• Arritmias
Tratamiento

• Tratar el trastorno subyacente

• Inhale CO 2 ( respirando en una bolsa de papel)

Trastornos de sodio.

• La concentración normal de sodio en el cuerpo es de 135 a 145 mEq / L

• Para determinar la causa del trastorno de sodio, mida
- Osmolalidad plasmática (290 mOsm / kg H O) 2

º (2 × Plasma Na +) + Glucosa / 18
- Volumen extracelular
º Examen clínico (p. Ej., Edema periférico, hipotensión ortostática y turgencia cutánea)
º No es el método más confiable pero está disponible
º Monitoreo invasivo (presiones de llenado cardíaco y gasto cardíaco)

Hiponatremia Síntomas
• Letargo, convulsiones, náuseas / vómitos, confusión.
Diagnóstico / etiología

• Medir la osmolalidad sérica

- Normal: hiponatremia isotónica (seudohiponatremia)
º Hiperlipidemia
º Hiperproteinemia
- Alto: hiponatremia hipertónica; hiperglucemia
- Bajo: hiponatremia hipotónica; medir el estado del volumen
º Hipovolémico
- Pérdida de sal extrarrenal: sodio bajo en orina ∼ 10 mEq / L; diarrea / vómitos
- Pérdida renal de sal: sodio en la orina alto ∼ 20 mEq / L; necrosis tubular aguda o uso excesivo de diuréticos

20
 Trastornos ácido-base
(Trastornos de sodio cont.)

Hiponatremia º Euvolemic
(cont) - Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH): <20 mEq / L de sodio en orina, <100
mOsm / kg H 2 O osmolalidad urinaria
- Polidipsia psicógena:> 10 mEq / L de sodio en orina,> 100 mOsm / kg de H 2 O osmolalidad urinaria

- Enfermedad hipotiroidea
º Hipervolémico
- ICC / enfermedad hepática:> 20 mEq / L de sodio en orina
- Insuficiencia renal: <20 mEq / L de sodio en orina

Tratamiento

• Según el estado del volumen y los síntomas neurológicos

• La rápida normalización del nivel de sodio puede conducir a una encefalopatía desmielinizante
- El aumento de plasma no debe exceder 0.5 mEq / L por hora

• La cantidad de reemplazo puede ser guiada por el cálculo del déficit de sodio
- Déficit de sodio = agua corporal total normal × ( 130 - sodio plasmático actual)
• Hipotónico
- Hipovolemia: solución salina hipertónica (NaCl al 3%) en pacientes sintomáticos; solución salina isotónica en pacientes
asintomáticos

- Euvolemia: diuresis combinada de furosemida e infusión de solución salina hipotónica en pacientes sintomáticos; solución
salina isotónica en pacientes asintomáticos

- Hipervolemia: diuréticos con adición de solución salina hipertónica solo en pacientes sintomáticos

Hipernatremia Síntomas
• Letargo, debilidad, irritabilidad, convulsiones, poliuria.
Diagnóstico / etiología

• Medir el estado del volumen

- Hipovolémico: más pérdida de agua que pérdida de sodio

º Pérdida renal
- Insuficiencia renal

- Diuréticos
- Hiperglucemia no cetótica (NKH): glucosa en plasma generalmente> 1,000 mg / dL
º Pérdida no renal

- Diarrea
- Pérdida respiratoria

- Euvolemic: pérdida de agua solamente

º Diabetes insípida: central versus neurogénica

- Hipervolémico: más ganancia de sodio que ganancia de agua

º Exceso de mineralocorticoides
º síndrome de Cushing
Tratamiento

• Calcule el déficit de agua libre y reemplácelo con líquido isotónico.

• Tratar las causas subyacentes.

- Diabetes insípida central: tratar con vasopresina de 2 a 5 unidades por vía subcutánea cada 4 a 6 horas

21
1

Trastornos de potasio

• El nivel normal de potasio está entre 3.5 mEq / L y 5 mEq / L

Evaluación médica

• La preparación debe incluir:

- Nivel de potasio y cloruro en la orina.
- Nivel de magnesio en suero
- ABG según sea necesario

Hipocalemia La hipocalemia se tolera mejor que la hipercalemia

Etiología

• No renal: Potasio en orina <30 mEq / L; Diarrea

• Pérdida renal: potasio en orina> 30 mEq / L
- Cloruro de orina alto (> 25 mEq / L)
º Agotamiento de magnesio

º Diurético
- Bajo nivel de cloruro de orina (<25 mEq / L)

º Succión nasogástrica
º Alcalosis
Síntomas
• Hipocalemia leve (2.5 a 3.5); puede ser asintomático
• Hipocalemia severa (<2.5 mEq / L); debilidad muscular difusa
• ECG anormal; ondas U prominentes, aplanamiento e inversión de ondas T y prolongación de QT

• Solo ocurre en el 50% de los casos

Tratamiento

• Tratar la causa subyacente

• Reemplazo de magnesio
• El reemplazo de potasio (KCl) debe hacerse gradualmente
- Reemplazo oral en casos leves
- Reemplazo intravenoso (IV) en casos con arritmia; aumentar no más de 20 mEq / L

Hipercalemia Mal tolerado, especialmente cuando el nivel es superior a 5,5 mEq / L; un paciente con insuficiencia renal crónica
la enfermedad normalmente puede tener un nivel elevado de potasio Etiología

• No renal (desplazamiento transcelular)

- Acidosis
- Rabdomiólisis
• Alteración de la excreción renal

- Insuficiencia suprarrenal
- Medicamento (p. Ej., Diuréticos ahorradores de potasio)

- Insuficiencia renal

22
 Enfermedad gastrointestinal
(Trastornos de potasio cont.)

Hipercalemia Síntomas
(cont) • Cambios en el ECG

- Comienza a cambiar cuando el potasio alcanza 6 mEq / L

- Etapas
º 1.a etapa: ondas T máximas (V2 y V3)
º 2da etapa: ondas P aplanadas y alargamiento del intervalo PR
º 3a etapa: desaparición de las ondas P y prolongación del QRS
º Final: asistolia ventricular
• Insuficiencia respiratoria

• Náuseas vómitos
• Debilidad muscular
Tratamiento

• Cambios en el ECG: gluconato de calcio IV para disminuir la excitabilidad cardíaca

• Cambiar el potasio de extracelular a intracelular con insulina y dextrosa

• Diuréticos, resinas de intercambio (kayexalato), diálisis para eliminar el potasio.

Enfermedad gastrointestinal

Síndrome del intestino irritable

enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

Definición Enfermedad crónica con inflamación transmutal Enfermedad crónica con inflamación mucosa difusa y
irregular. continua.

Síntomas Diarrea sin sangre, fiebre baja, dolor, malestar general, Diarrea con sangre, urgencia fecal, fiebre, uveítis, eritema
pérdida de peso. nudoso, espondilitis anquilosante

Ubicación En cualquier parte del tracto gastrointestinal con Colon al recto

propensión al íleon.

Diagnóstico Colonoscopia con biopsia. Colonoscopia con biopsia, estudios de heces, radiografía abdominal que
muestra la apariencia del tubo de plomo en el colon con pérdida de
haustraciones.

Potencial de Cuestionable aumento del riesgo de malignidad Mayor riesgo de malignidad

malignidad

Tratamiento Esteroides, fármacos inmunomoduladores, ácido Mesalamina, esteroides, cirugía

5-aminosalicílico

23
1

Hepatitis
Evaluación médica

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Diagnóstico Virus Infección activa: antígeno de superficie Infección Antihepatitis C o controlar la reacción en
antihepatitis A previa: núcleo de antihepatitis B cadena de la polimerasa para detectar virus
(IgM versus IgG)

Transmisión Fecal u oral Transmisión de sangre a sangre Transmisión de sangre

transmisión a sangre

Tratamiento Cuidados de Siga las pruebas de función hepática y trate cuando sea Interferón, ribavirina, trasplante
apoyo necesario; las opciones incluyen análogos de nucleósidos, en la etapa final
interferón pegilado y trasplante de hígado en la etapa final

IgM, inmunoglobulina M; IgG, inmunoglobulina G.

Serología de hepatitis B

Antígeno de Antígeno de Antígeno central Antígeno central

superfície para la hepatitis B superficie antihepatitis B antihepatitis B de la hepatitis B

Hepatitis B aguda Positivo Negativo Positivo (IgM) Positivo

Hepatitis B crónica Positivo Negativo Positivo (IgG) Positivo si el virus se replica

activamente

Vacunación Negativo Positivo Negativo Negativo

IgM, inmunoglobulina M; IgG, inmunoglobulina G.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Etiología: Relajación del esfínter esofágico inferior

• Síntomas Ardor retroesternal, regurgitación, salivación excesiva, prueba amarga, plenitud de la garganta, halitosis.
• Diagnóstico: Tratar empíricamente; si no hay éxito, endoscopia superior con biopsia, monitoreo del pH esofágico
• Tratamiento: Eleve la cabecera de la cama, deje de usar tabaco y alcohol, modifique la dieta, antiácidos, bloqueadores de histamina, inhibidores de la
bomba de protones

• Complicaciones: Esófago de Barrett, adenocarcinoma, sangrado gastrointestinal superior, tos, asma

Enfermedad hepática en etapa terminal (ESLD)

• Etiología: La lesión hepatocelular crónica conduce a fibrosis hepática.

• Síntomas Fatiga, anorexia, impotencia, melena, nevos de araña, ginecomastia, ictericia, atropatía testicular, temblor grueso de la mano,
medusa caput, telangiectasia de araña, contracturas de Dupuytren
• Diagnóstico: Pruebas de función hepática, biopsia hepática; monitorear la enfermedad con el puntaje de Child-Turcotte-Pugh o modelo para puntaje de

enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)

24
 •

Enfermedad hematológica
Tratamiento: Evite el alcohol y los medicamentos metabolizados por el hígado, trate el proceso subyacente de la enfermedad, detecte el carcinoma
hepatocelular, controle las complicaciones
• Complicaciones: Varices esofágicas, ascitis, aumento del riesgo de sangrado, hipertensión portal, encefalopatía hepática.

Puntuación de Child-Turcotte-Pugh

• 5 a 6 puntos: Clase A, tasa de supervivencia a 3 años del 90%

• 7 a 9 puntos: clase B, 50% a 60% tasa de supervivencia a 3 años
• > 9 puntos: Clase C, 30% de tasa de supervivencia a 3 años

1 punto 2 puntos 3 puntos

Ascitis Ausente Presente pero no tenso Abdomen tenso

Encefalopatía Ausente Grados 1 o 2 Grados 3 o 4

Albúmina > 3.5 g / dL 2.8–3.5 g / dL < 2.8 g / dL

Tiempo de protrombina (más de lo normal) 1–3 min 4–6 min > 6 min

Bilirrubina < 2 mg / dL 2–3 mg / dL > 3 mg / dL

Enfermedad hematológica

Anemia

Hipoproliferativo (bajo recuento de células reticulares)

Microcítico (MCV <80 fL) Normocítico (MCV 80–100 fL) Macrocítico (MCV> 100 fL)

Ejemplo Deficiencia de hierro Insuficiencia renal B12 / deficiencia de folato

Diagnóstico Microcítico, hipocrómico Aumento de creatinina asociada Bajos niveles de B12 / folato, macrocíticos,
con anisocitosis, baja con anemia neutrófilos hipersegmentados, factor intrínseco
ferritina disminuido; Prueba de Schilling para establecer
la causa de la deficiencia de vitamina B12

Síntomas Pica, antojos de hielo picado, glositismo, Síntomas de anemia en medio del Glositis, gastritis atrófica, síntomas
koilonychias, queilosis trastorno renal subyacente neurológicos en casos severos.

Tratamiento Terapia de hierro • Administración de B12 / dosificación de folato

eritropoyetina
• Dosificación de hierro

MCV, volumen celular medio.

25
1

Hiperproliferativo (recuento alto de células reticulares)

Hemolítico No hemolítico
Evaluación médica

Intravascular Extravascular Sangrado

Sitio de destrucción de glóbulos rojos Torrente sanguíneo / hígado Bazo Secundaria a la pérdida de sangre

Diagnóstico de frotis Esquistocitos Esferocitos N/A

Ejemplo • Hemólisis inmune de • Hemólisis inmune Hemorragia quirúrgica /

Cold Ab Warm Ab traumática

• Deficiencia de G6PD • Hiperesplenismo

Ab, anticuerpo; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Enfermedad de célula falciforme

Defecto homocigoto en el gen de beta-globulina que produce hemoglobina S.

• Disparadores: Deshidratación, acidosis, hipoxia.

• Diagnóstico: Células diana, células falciformes, cuerpos de Howell Jolly, hemoglobina S en frotis
• Síntomas Dolor torácico agudo, accidente cerebrovascular, autosplenectomía
• Tratamiento: Folato, hidroxiurea, hidratación agresiva, analgesia, oxígeno, transfusión para cirugía mayor (9 a 10 g de hemoglobina)

Complicaciones agudas Complicaciones crónicas

• Carrera • Retinopatía
• Infarto esplénico • Necrosis avascular de la cadera
• Osteomielitis • Falla renal cronica

Trastornos de sangrado

Deficiencia del factor 8 Deficiencia del factor 9 Deficiencia de vWF Trombocitopénico inmune
(hemofilia A) (hemofilia B) (enfermedad de von Willebrand) púrpura

Síntoma Sangrado Sangrado Petequias, sangrado de la Bazo normal con petequias y

espontáneo espontáneo, PTT mucosa, epistaxis, actividad del sangrado de la mucosa debido a la
prolongado factor 8 con deficiencia de vWF destrucción inmune de las
plaquetas

Tratamiento Tratar con Tratar con reemplazo Tratar con desmopresina, Tratar con transfusión de plaquetas si
desmopresina o de factor ácido aminocaproico o las plaquetas caen por debajo de
reemplazo de factor reemplazo del factor 8 * 25,000–30,000 mcL

vWF, factor von Willebrand; PTT, tiempo parcial de tromboplastina.

* *Evite la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: pueden prolongar el sangrado.

26
 Enfermedad hematológica
Coagulación intravascular diseminada (DIC)
Coagulopatía consuntiva asociada a enfermedad grave.

• Síntomas Trombocitopenia, sangrado excesivo o coagulación.

• Diagnóstico: Disminución de fibrinógeno, plaquetas; aumento del tiempo de protrombina (PT) / tiempo parcial de tromboplastina (PTT), prueba de dímero d;
presente esquistocitos

• Tratamiento: Tratar la causa subyacente; plaquetas y crioprecipitado para el sangrado, dosis bajas de heparina para la coagulación

Estado hipercoagulable

• Factores de riesgo: Embolia previa, embarazo, cirugía, consumo de tabaco, inmovilización prolongada, hospitalización, malignidad.

• Diagnóstico: Historia y examen físico, hemograma completo, PTT

• Tratamiento: Los pacientes postoperatorios deben ser tratados durante 3 meses a un INR de 2 a 3, todos los demás durante 3 a 6 meses.

• Excepciones

- Cáncer activo: tratamiento para la duración de la enfermedad

- Válvulas cardíacas mecánicas: el objetivo de INR es de 3 a 4

Trastornos trombofílicos específicos.

Enfermedad Trombosis

Factor V Leiden Venoso

Deficiencia de proteína C / S Arterial y venosa

Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) Arterial y venosa

Medicamentos anticoagulantes

Control de laboratorio Reversibilidad

Warfarina INR Plasma fresco congelado, vitamina K

Heparina PTT y recuento de plaquetas (monitor para HIT) Protamina

Heparina de bajo peso molecular Antifactor Xa No

Fondaparinux (inhibidores del factor Xa) Sin monitoreo No

Dabigatrán (inhibidores directos de la PTT No

trombina)

27
1

Enfermedad endocrina
Evaluación médica

Diabetes Mellitus (DM)

Diagnóstico
• Glucosa aleatoria> 200 mg / dL
• Glucosa en ayunas> 126 mg / dL
• Dos horas de glucosa> 200 mg / dL (75 gm)
• Hemoglobina A1c (HbA1c)> 6.5

DM tipo 1 DM tipo 2

Síntomas Poliuria, polidipsia, polifagia Leve o ninguno

Estatura Flaco Obeso

Etiología Destrucción de células de islotes autoinmunes Resistencia a la insulina asociada con la obesidad.

Tratamiento Terapia con insulina, control glucémico, Hipoglucemiante oral, control glucémico, manejo del
manejo del estilo de vida. estilo de vida.

Complicación Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar no cetótico

Complicaciones crónicas Retinopatía, neuropatía, nefropatía, infecciones, infarto de miocardio, enfermedad cardiovascular, accidente
cerebrovascular

Tipos de insulina

Comienzo Pico Duración

Acción ultra corta (lispro) 5–15 min 60-90 min 3–4 h

Acción corta (regular) 15-30 min 1–3 h 5–7 h

Actuación intermedia (NPH) 2–4 h 8-10 h 18-24 h

Acción prolongada (glargina) 3–4 h N/A 24 horas

NPH, protamina neutra hagedorn.

Hipoglucemiantes orales

Mecanismo Notas

Biguanida (metformina) Disminuye la resistencia a la insulina y la producción de glucosa. Puede causar acidosis láctica, malestar
gastrointestinal.

Sulfonilurea (gliburida) Estimula la liberación de insulina. Puede causar hipoglucemia.

Meglitinida (repaglinida) Estimula el páncreas para liberar insulina. Puede causar aumento de peso.

Tiazolidinediona (pioglitazona) Disminuye la resistencia a la insulina periféricamente. Provoca retención de líquidos.

28
 Enfermedad endocrina
Objetivos del tratamiento.
• BP <130/85 mm Hg
• Lipoproteína de baja densidad <100 mg / dL, glicéridos totales <150 mg / dL, lipoproteína de alta densidad> 40 mg / dL
• Dejar de fumar
• Control glucémico para HbA1c <7

Monitoreo del control glucémico en DM

• HbA1c> 10 es mal control
• HbA1c entre 8.5 y 10 es un control justo
• HbA1c entre 7 y 8.5 es un buen control
• Glucosa en ayunas <130 mg / dL
• Pico de glucosa posprandial <180 mg / dL

Cetoacidosis diabética

Una deficiencia de insulina y un exceso de glucagón que causa hiperglucemia severa y cetogénesis. La hiperglucemia severa causa una diuresis osmótica
que conduce a la deshidratación y al agotamiento del volumen.

• Síntomas Dolor abdominal, náuseas, vómitos, respiraciones de Kussmaul, aliento cetónico, acidosis metabólica de brecha aniónica,
deshidratación marcada, taquicardia, polidipsia, poliuria, debilidad, alteración de la conciencia.
• Diagnóstico: Glucosa sérica> 250 mg / dL, acidosis metabólica (pH> 7.3 y bicarbonato sérico <15 mEq / L), aumento de la brecha aniónica,
cetonuria, cetonemia; verifique el panel de química para hipercalemia e hiponatremia
• Tratamiento:
- Dosis de insulina IV a 0.1 unidades / kg, luego comience a gotear a 0.1 unidades / kg / hora (verifique el potasio antes de comenzar la insulina); el goteo

debe funcionar con reemplazo de solución salina normal

- Una vez que se ha cerrado la brecha aniónica y se resuelve la acidosis, comience a disminuir la insulina y cambie a insulina subcutánea.

- Agregue dextrosa a los líquidos IV cuando la glucosa esté por debajo de 250 mg / dL
- Controle los niveles de sodio, potasio y magnesio muy de cerca.

Trastornos de la tiroides

Hipotiroideo Hipertiroidismo

Diagnóstico TSH elevada y T4 disminuida Disminución de TSH y aumento de T4

Síntomas Fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, Palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, ansiedad.
depresión.

Ejemplos Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis subaguda, Enfermedad de Graves, nódulo tóxico, bocio
deficiencia de yodo

Tratamiento Synthroid Cirugía de ablación, propiltiouracilo, metimazol

Complicaciones Coma mixedematoso con hipercapnia, Fibrilación auricular, tormenta tiroidea

hipoventilación, hipotermia

TSH, hormona estimulante de la tiroides; T4, tiroxina.

29
1

Trastornos suprarrenales (Fig. 1-4)

Evaluación médica

Baja ACTH: insuficiencia secundaria debida

a esteroides o tumores hipofisarios Tratamiento:
Na baja
reemplazo de glucocorticoides
Aumento de la

Debilidad depleción de
Hipotensión volumen de K Insuficiencia
Verificar ACTH
postural Deseo suprarrenal
Baja glucosa ACTH alta: insuficiencia primaria debido a
de sal malignidad, infecciones, drogas o
Coritsol de Ca
Tratamiento de la enfermedad
AM elevado
<3 autoinmune: mineralocorticoides y
glucocorticoides

Figura 1-4 Algoritmo de diagnóstico para trastornos suprarrenales. Na, sodio; K, potasio; Ca, calcio; Mañana ACTH, hormona adrenocorticotrópica.

Complicaciones: Crisis suprarrenal: shock, náuseas, vómitos, confusión, fiebre; puede ser fatal

Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria)

• Etiología: Adrenalitis autoinmune, malignidad, infección
• Síntomas Hiperpigmentación de la mucosa oral, deshidratación, hipotensión, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, antojo de sal, hiponatremia, hipercalemia.
• Diagnóstico: Verifique el panel de química para detectar anomalías electrolíticas, cortisol bajo, hormona adrenocorticotrópica alta (ACTH)

• Tratamiento: Reemplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides

síndrome de Cushing
• Etiología: Esteroides exógenos, adenoma pituitario, ACTH ectópica, hiperplasia suprarrenal.
• Síntomas Facies lunares, “joroba de búfalo”, hipertensión, obesidad troncal, depresión, estrías, diabetes, osteopenia, hipocalemia,
acidosis metabólica
• Diagnóstico: Revise el panel de química para detectar acidosis y anormalidades de electrolitos; realizar una prueba de supresión de dexametasona o un

nivel de cortisol libre de orina de 24 horas

• Tratamiento: Para el síndrome de Cushing, resección de adenoma; Si se libera ACTH ectópico, trate la neoplasia subyacente

Trastornos hipofisarios

Las hormonas liberadas por la glándula pituitaria incluyen: ACTH, hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormona luteinizante / hormona folículo
estimulante (LH / FSH), hormona del crecimiento (GH), prolactina.

30
 Enfermedad endocrina
Hipopituitarismo
• Etiología: Enfermedad invasiva, enfermedad infiltrativa, infarto, traumatismo craneal, infección iatrogénica
• Síntomas Depende de la deficiencia hormonal; GH, LH / FSH, TSH, ACTH, hormona antidiurética
• Diagnóstico: Análisis de sangre para detectar hormonas específicas sospechosas de hipopituitarismo
• Tratamiento: Trate la causa subyacente y corrija las deficiencias hormonales con medicamentos hormonales orales / nasales apropiados.

Hiperpituitarismo
• Etiología: Adenoma, prolactinoma
• Síntomas Dolor de cabeza, cambios en la visión, síntomas adicionales específicos de la hormona liberada de la glándula pituitaria.

- El prolactinoma tiene síntomas adicionales: galactorrea, amenorrea, impotencia.

• Diagnóstico: IRM, pruebas de campo visual para hemianopsia bitemporal (pueden ocurrir otros defectos con lesiones más grandes)

• Tratamiento: Eliminación quirúrgica de adenoma, agonistas de dopamina para prolactinomas

Hipercalcemia
• Síntomas
- "Gemidos" (estupor, depresión, psicosis)
- "Gemidos" (náuseas, vómitos, estreñimiento)
- "Piedras" (cálculos renales, diabetes insípida nefrogénica)
- "Huesos" (artritis, fracturas)
- Otros síntomas: debilidad, hipertonía, bradicardia
• Etiología: Malignidad (proteína relacionada con la hormona paratiroidea [PTHrP], osteólisis local), trastornos granulomatosos, enfermedad de Paget

• Diagnóstico: Verifique la hormona paratiroidea, calcio ionizado

• Tratamiento: Infusión salina normal para excreción urinaria.
- Si el calcio aún está elevado después de la infusión salina normal, considere los diuréticos para inhibir la reabsorción de calcio y los
bifosfonatos o la calcitonina cuando la hipercalcemia es secundaria a malignidad.
- Los glucocorticoides pueden usarse para tratar la hipercalcemia en pacientes con mieloma múltiple

Hipocalcemia
• Síntomas Excitabilidad neuromuscular (convulsiones, tetania), signo de Chvostek, signo de Trousseau, intervalo QT prolongado

• Etiología: Hipoparatiroidismo, resistencia a la hormona paratiroidea, deficiencia de vitamina D

• Diagnóstico: Verificar calcio ionizado, valores de hormona paratiroidea, función renal
• Tratamiento: Goteo intravenoso de calcio agudo, calcio oral (calcitriol, si es necesario) crónicamente

31
1

Enfermedad autoinmune
Evaluación médica

Sarcoidosis
• Definición: Enfermedad autoinmune que causa granulomas no caseificantes
• Etiología: Desconocido
• Síntomas Síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, artralgias.
• Diagnóstico: Biopsia de granulomas, exclusión de otras enfermedades, radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC)

- Biopsia de labios: las glándulas salivales menores mostrarán granulomas no caseificantes incluso con tejido mucoso de apariencia normal

• Tratamiento: Esteroides sistémicos

Artritis Reumatoide
• Síntomas Dolor y rigidez matutinos, eritema y calor en las articulaciones, patrón simétrico, presencia de nódulos reumatoides, desviación cubital de
las articulaciones metacarpofalángicas, hinchazón de las articulaciones interfalángicas proximales, deformidad del cuello de cisne, deformidad del
boutonnière
• Diagnóstico: Títulos del factor reumatoide, hallazgos radiológicos clásicos, velocidad de sedimentación globular elevada y proteína C
reactiva, proteína anti-citrulinada presente
- Puede asociarse con serositis, enfermedad ocular, amiloidosis, aterosclerosis
- El diagnóstico firme requiere al menos 6 puntos de los criterios para la clasificación de la artritis reumatoide

Criterios para la clasificación de artritis reumatoide

Descripción Puntos

Participación conjunta 1 articulación grande 2–10 0

articulaciones grandes 1–3 1

articulaciones pequeñas 2

4–10 articulaciones pequeñas 3

> 10 articulaciones 5

Serología - RF y –ACPA 0

+ RF o baja + ACPA 2

+ RF o alta + ACPA 3

Reactantes de fase aguda CRP y ESR normales CRP 0

o ESR elevado 1

Duración < 6 semanas 0

≥ 6 semanas 1

RF, factor reumatoide; ACPA, anticuerpo anti-proteína citrulinada; PCR, proteína C

reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.

32
Artritis reumatoide versus osteoartritis

Enfermedad autoinmune
Artritis Reumatoide Osteoartritis

Síntomas sistémicos Fatiga, rigidez, dolor sordo, inflamación. Ninguna

Proceso de la enfermedad Autoinmune Degenerativo

Sexo Mujeres> hombres Mujeres = hombres

Efusión Presente Raro

Crecimiento nodular Deformidad de cuello de cisne / boutonnière Nodos de Heberden / Bouchard

Articulaciones afectadas Compromiso simétrico Implicación asimétrica

Años Mediana edad Edad mayor

Efecto de movimiento El movimiento mejora el dolor. El movimiento aumenta el dolor.

• Tratamiento: Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como el metotrexato o un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-alfa)

Lupus eritematoso sistémico

• Síntomas Artralgias, erupción fotosensible (la región malar es común), úlceras orales, pancitopenia, serositis
• Diagnóstico: Anti-doble estándar de ADN (anti-dsDNA), prueba de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-Smith, anticuerpos
antifosfolípidos
• Tratamiento
- Evitación / protección solar, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- Dosis crecientes de esteroides sistémicos según la gravedad de la enfermedad.
- La enfermedad grave requiere agentes quimioterapéuticos por vía intravenosa, como ciclofosfamida, azatioprina, rituximab.

Miastenia gravis
• Definición: Trastorno autoinmune con autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina
• Síntomas Debilidad fluctuante y fatigable que afecta clásicamente los músculos del ojo y causa ptosis, parálisis muscular extraocular, fatigabilidad fácil
de los músculos proximales, reflejos tendinosos profundos preservados
• Diagnóstico: Anticuerpos anti-nicotínicos del receptor de acetilcolina (anti-nAChR), anticuerpos anti-tirosina quinasa específicos de músculo
(anti-MuSK), prueba de Tensilon (Hoffmann-LaRoche), electromiografía (EMG)
• Tratamiento
- Inhibidores de anticolinesterasa (es decir, fisostigmina)
- Inmunomoduladores
- Timctomía; pensado para reducir la producción de autoanticuerpos
• Complicación: Crisis miasténica que conduce a insuficiencia respiratoria
- Tratar con inmunoglobulina IV / plasmaféresis
- Puede requerir intubación temporal

33
1

Síndromes Esclerosantes
Evaluación médica

Enfermedad Definición Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Esclerodermia Colágeno • Estiramiento de la piel Biopsia de piel • Medicina

superproducción • ERGE vasodilatadora

• Malabsorción • AINE
• Enfermedad de Raynaud • Esteroides

• Supresores
inmunes

Esclerosis Trastorno del tejido • Trastorno • Prurito Agentes

sistémica conectivo con vasomotor • Enfermedad de Raynaud inmunomoduladores
progresiva engrosamiento de los • Fibrosis • Dificultad para tragar
haces de colágeno
• Atrofia de la piel • Náuseas vómitos
dérmico y fibrosis y
• Atrofia muscular • Palpitaciones, tos,
anomalías vasculares en
los órganos internos. • Disfunción disnea.
orgánica interna • Hipertensión
• Dolor y debilidad articular.

Síndrome de Enfermedad autoinmune • Boca seca • ANA, RF, autoanticuerpos Esteroides

Sjögren sistémica en la cual el • Ojos secos anti-SSA / B
sistema inmunitario ataca • Biopsia de labios
• Sequedad
las glándulas exocrinas
generalizada de la • Examen ocular, prueba de Schirmer
mucosa • Sialografía

Fibromialgia Extendido Dolor sordo que generalmente • Dolor generalizado durante> 3 • Control de dolor
dolor musculoesquelético, comienza en los músculos con meses. • Pregabalina
fatiga, depresión, puntos gatillo • Mínimo de 11 puntos gatillo • Terapia
trastornos del sueño
física
• Excluir otras • Manejo del
comorbilidades. estrés
• Compruebe CBC, ESR, función
tiroidea

ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; RF, factor reumatoide; anti-SSA / B, síndrome de Sjögren A / B; CBC, recuento sanguíneo
completo; VSG, velocidad de sedimentación globular.

Alergia

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Mecanismo IgE Reacciones citotóxicas Complemento activador de reacción Retraso en la hipersensibilidad que
mediadas por anticuerpos. inmunológica compleja activa las células T

Ejemplo Anafilaxia Anemia hemolítica Enfermedad del suero Dermatitis por hiedra venenosa
inducida por penicilina

IgE, inmunoglobulina E.

34
Vasculitis

Enfermedad autoinmune
Enfermedad Síntomas Diagnóstico Patología Tratamiento

Granulomatosis de Wegener • Fiebre • ESR elevado • Granulomas necrotizantes en Quimioterapia

• Hemorragias nasales • Positivo c-ANCA vasos pequeños / medianos

• Congestión nasal • Nódulos pulmonares en la

persistente radiografía de tórax • Nódulos en el tracto
respiratorio superior e
• Dolores musculares
inferior
• Fatiga

Angiitis de • Asma • Positivo p-ANCA • Inflamación eosinófila y Esteroides

Churg-Strauss • Neuropatía • Radiografía de tórax con granulomatosa del tracto
infiltrados pulmonares respiratorio con
• Fiebre
cambiantes vasculitis necrotizante
• Erupción
de vasos pequeños y
• Mialgias medianos.
• Angina
• Tos

Poliangeítis • Inflamación del • ESR elevado • Vasculitis no Esteroides

microscópica riñón • Positivo p-ANCA granulomatosa en
• Pérdida de peso pequeños vasos de
pulmón, riñones y nervios.
• Lesiones de la piel

• Daño en el nervio

• Fiebres

Arteritis de • Dolores de cabeza severos • ESR elevado • Granulomas de Dosis altas de

células gigantes • Sensibilidad de la arteria • Dolores de cabeza de nueva aparición ramas grandes y esteroides

temporal medianas de la
• Arteria temporal sensible y
arteria carótida
• Claudicación de la mandíbula sin pulso
• La biopsia de la arteria temporal
muestra células gigantes e
infiltración con células
mononucleares.

Arteritis de • Isquemia de • ESR elevado • Vasculitis sin pulso de • Esteroides

Takayasu extremidades / órganos • Angiografía grandes ramas de la • Control de la
• Hipertensión aorta. presión

• La presión arterial arterial

sistólica cambia en cada

miembro

Poliarteritis • Erupción • ESR elevado • Enfermedad necrosante de vasos • Esteroides

nodosa • Dolor abdominal • Positivo p-ANCA pequeños / medianos de riñón, • Quimioterapia
nervios, tracto gastrointestinal y
• Neuropatías • Las arterias tienen dilataciones
cerebro
• Fiebre aneurismáticas.

• Dolor muscular / articular

Enfermedad de Behçet • Oral y genital Prueba de patergia positiva Etiología desconocida Esteroides
ulceraciones
• Eritema
nudoso

VSG, velocidad de sedimentación globular; c-ANCA, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos citoplasmáticos; p-ANCA, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
perinucleares.

35
1

Pruebas de serología
Evaluación médica

Asociación de enfermedades

ANCA Granulomatosis de Wegener

Anti-dsDNA Lupus eritematoso

ANA • Artritis Reumatoide

• Lupus eritematoso
• Síndrome de Sjögren
• Esclerodermia difusa y limitada.
• Miositis
• Granulomatosis de Wegener

Anti-SSA • Síndrome de Sjögren

• Lupus eritematoso

Anti-SSB • Síndrome de Sjögren

• Lupus eritematoso

RF • Artritis Reumatoide
• Lupus eritematoso
• Síndrome de Sjögren
• Esclerodermia difusa y limitada.
• Miositis
• Granulomatosis de Wegener

ANCA, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos; anti-SSA, síndrome de

Sjögren A; anti-SSB, anti-síndrome de Sjögren B; RF, factor reumatoide.

Trastornos neurológicos.

Síncope
Pérdida transitoria de conciencia y tono postural.

• Síntomas Palidez, aturdimiento, sudoración, náuseas.

• Diagnóstico: Historia y examen físico con signos vitales, ECG, monitoreo Holter, prueba de mesa inclinada
• Tratamiento: Tratar la afección subyacente (siempre buscar inicialmente la etiología cardíaca)

Cardiogénico Neurogénico Vasovagal Ortostática

• Disección aórtica • Suministro inadecuado de sangre • Tirante • Mayor

• Arritmias oxigenada al cerebro • Situaciones • Pacientes deshidratados

• Enfermedad cardíaca valvular • Insuficiencia autonómica incómodas • Pacientes con medicamentos

• Embolia pulmonar • Hipersensibilidad del • Extracciones de sangre antihipertensivos.
seno carotídeo
• Mixoma auricular
• Convulsiones
• Infarto de miocardio

36
 Trastornos neurológicos.
Incautación

Descarga anormal de neuronas corticales.

Convulsiones generalizadas primarias

• Tónico-clónico: asociado con incontinencia urinaria, confusión postictal
• Mioclónica: contracción brusca de un solo grupo muscular
• Diagnóstico: Pruebas de laboratorio para evaluar electrolitos, resonancia magnética cerebral (IRM), electroencefalograma (EEG)

• Tratamiento: Anticonvulsivos de amplio espectro

Convulsiones focales
• Simple: sin pérdida de conciencia pero síntomas de espasmos / sacudidas
• Foco complejo: se desarrolla deterioro de la conciencia, que causa automatismos
• Foco complejo con generalización secundaria: se extiende para involucrar la corteza cerebral
• Diagnóstico: EEG, imagen cerebral
• Tratamiento: Anticonvulsivos, cirugía.

Epilepito estático
• Actividad convulsiva continua> 30 minutos o convulsiones recurrentes sin recuperación de la conciencia.
• Tratamiento: Verifique las vías respiratorias, la respiración, la circulación; extraer sangre para pruebas de laboratorio; considere tiamina, glucosa,
benzodiacepinas, fenitoína

Accidente cerebrovascular

Cambios neurológicos focales de inicio agudo secundarios a la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro.

Accidente cerebrovascular isquémico

Émbolos de la arteria carótida interna o del corazón que causan el bloqueo de los vasos sanguíneos.

• Diagnóstico: Tomografía computarizada de la cabeza sin contraste

• Tratamiento: Activador de plasminógeno tisular si <3 horas desde el inicio del síntoma del accidente cerebrovascular, medicamentos antiplaquetarios,

estatinas, control de la presión arterial

Ataque hemorragico
Asociado con dolor de cabeza y pérdida rápida de conciencia, siendo la hipertensión la causa principal.

• Diagnóstico: Tomografía computarizada de la cabeza sin contraste

• Tratamiento: Atención de apoyo, procedimientos endovasculares, cirugía abierta para detener el sangrado.

37
1

Sangrado intracraneal
Evaluación médica

Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma subaracnoideo

Buques Arteria meníngea media Puente de venas Sangrado aneurismático

Síntomas Creciendo y menguando Disminución progresiva del estado "El peor dolor de cabeza de mi vida"
conciencia mental

Diagnóstico Hematoma en forma de lente en la Hematoma en forma de media luna en la Xantocromía en punción lumbar
tomografía computarizada tomografía computarizada

Tratamiento Descompresión Descompresión Enrollado o recorte

Habilidad mental disminuida

Demencia Delirio

Definición Síndrome adquirido con disminución lenta de la memoria y la Confusión y desorientación de inicio rápido con
cognición. intensidad fluctuante

Etiología Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, medicamentos, trastornos Pacientes hospitalizados de edad avanzada con factores de
metabólicos, infarto vascular, enfermedad crónica riesgo que incluyen infección, depresión, fiebre.

Síntomas Cambios de personalidad, problemas con las actividades de la vida Alteraciones menguantes y menguantes en la
diaria, juicio deteriorado. conciencia y la cognición.

Diagnóstico Mini examen del estado mental, CBC, electrolitos, creatinina, pruebas de Examen físico con las mismas pruebas de laboratorio que para la
función hepática, niveles de TSH / B12, prueba rápida de recuperación de demencia.
plasmina, prueba de VIH

Tratamiento Tratar la causa subyacente, antidepresivos, Cambio conductual y ambiental, dosis bajas de
antipsicóticos. haloperidol si es necesario

CBC, recuento sanguíneo completo.

Síndrome neuroléptico maligno

• Etiología: Disminución de los niveles de actividad de dopamina secundaria al bloqueo del receptor de dopamina

• Síntomas Aumento de la temperatura corporal, alteración de la conciencia, diaforesis, músculos rígidos, desequilibrio autonómico

• Tratamiento: Detener las drogas neurolépticas, tratar la hipertermia. unidad de cuidados intensivos, dantroleno para rigidez muscular, fluidos intravenosos

38
 Trastornos neurológicos.
Síndrome de serotonina

• Etiología: Exceso de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central y receptores periféricos de serotonina por uso de drogas
terapéuticas, uso de drogas recreativas o interacciones de drogas
• Síntomas Dolor de cabeza, agitación, confusión, temblores, sudoración, hipertermia, hipertensión, taquicardia, náuseas, vómitos,
hiperreflexia, temblores, espasmos musculares.
• Tratamiento: Suspender las drogas, administrar antagonistas de la serotonina, atención de apoyo para la hipersensibilidad simpática y los síntomas

concomitantes.

Diferenciando el síndrome de serotonina del síndrome neuroléptico maligno

Síndrome de serotonina Síndrome neuroléptico maligno

Comienzo 24 horas Días a semanas

Agente causal Agonista de la serotonina Antagonista de la dopamina

Hallazgos musculares Excitabilidad Rigidez

Tratamiento Antagonista de la serotonina y benzodiacepinas Agonista de dopamina y dantroleno

Resolución En 24 horas Días a semanas

Abstinencia de alcohol

El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que mejora el tono inhibitorio del ácido gamma-aminobutírico (GABA) e inhibe la actividad
excitadora de los aminoácidos. La eliminación brusca del alcohol produce hiperactividad del sistema nervioso central.

• Síntomas Ansiedad 2 a 3 días después del último trago; hiperactividad simpática e hipersensibilidad; delirium tremens 36 horas después del
último trago
• Delirium tremens: hipertensión, taquicardia, agitación, hipertermia

Protocolo de Evaluación de Retiro del Instituto Clínico para Alcohol (CIWA)

Para evaluar el nivel de abstinencia y la medicación necesaria, use el protocolo CIWA. El protocolo CIWA tiene 10 categorías que se indican a continuación, con

una puntuación de 0 a 7 en todas las categorías, excepto la orientación, que se puntúa de 0 a 4.

• Náuseas vómitos
• Ansiedad
Puntuación Retirada

• Disturbio visual Menos de 8 Profilaxis

• Sudaderas paroxísticas

• Disturbio táctil 8-15 Templado

• Orientación
• Alteración auditiva 16-25 Moderar
• Dolor de cabeza

• Agitación > 25 Grave

• Temblores

39
1

Tratamiento general
• Hidratación
• Corregir el desequilibrio electrolítico
Evaluación médica

• Tiamina, 100 mg IV por día durante 3 días, luego por vía oral todos los días
• Ácido fólico, 1 mg por vía oral al día.
• Reducción de benzodiazepinas (se prefiere acción prolongada para un curso de abstinencia más suave y menor probabilidad de convulsiones o síntomas
recurrentes de abstinencia)

Enfermedad de Parkinson

Progresiva, enfermedad idiopática.

• Síntomas Temblor en reposo, bradicinesia, rigidez de la rueda dentada, inestabilidad postural; los síntomas comienzan de forma asimétrica

• Patología: Afecta las neuronas de dopamina de la sustancia negra

• Tratamiento: Levodopa / carbidopa, agonistas de dopamina, anticolinérgicos

Enfermedad de Huntington

Enfermedad progresiva autosómica dominante (expansión de citosina-adenina-guanina en el ADN).

• Síntomas Corea, demencia, síntomas psiquiátricos.

• Patología: Atrofia del núcleo caudado
• Tratamiento: Ninguno disponible

Enfermedad de Alzheimer

• Etiología: Desconocido pero el componente genético puede estar presente; bajos niveles de acetilcolina
• Patología: Placas seniles con núcleo amiloide central y haces de neurofilamentos en el citoplasma neuronal
• Síntomas Olvido leve con poca concentración y cambios en la personalidad que empeoran en etapas posteriores a delirios paranoicos,
alucinaciones y necesidad de asistencia en todas las actividades de la vida diaria.
• Tratamiento: Evitar los anticolinérgicos; donepezil es un agente de primera línea.

Demencia con cuerpos de Lewy

• Etiología: Pérdida de neuronas colinérgicas y muerte de neuronas dopaminérgicas.

• Patología: Cuerpos de Lewy (inclusiones citoplasmáticas de alfa sinucleína) presentes en la corteza
• Síntomas Variación en cognición y atención; alucinaciones recurrentes y síntomas motores similares al Parkinson

• Tratamiento: Donepezilo para la cognición y levodopa para los síntomas motores; de lo contrario, paliación

40
Manejo perioperatorio

Manejo perioperatorio
Conmoción

Estado fisiopatológico asociado con disminución de la perfusión tisular y la hipoxia.

Categorias

Cardiogénico Hipovolémico Distributivo

Etiología Infarto de miocardio Trauma y sangrado (ver clases Sepsis, anafiláctica,

de hemorragia, página 42) neurogénica.

Salida cardíaca Disminuido Disminuido Aumentado

Resistencia vascular Aumentado Aumentado Disminuido

sistémica

Presión venosa yugular Aumentado Plano N/A

Extremidades Genial, pegajoso Genial, pegajoso Calentar

Etapas de shock

Reversible Definición

Inicial si No hay signos de shock, pero las células comienzan a usar el metabolismo anaeróbico.

Compensatorio si Los mecanismos compensatorios intentan revertir los síntomas del shock (p. Ej., Hiperventilación para
corregir la acidosis)

Progresivo No Los mecanismos compensatorios no pueden corregir los síntomas del shock, lo que lleva a un empeoramiento de la
acidosis y una disminución de la perfusión orgánica.

Refractario No Insuficiencia orgánica y muerte

Tratamiento
• Hidratación agresiva de líquidos IV con bolo inicial de 2 L (excepto en shock cardiogénico)
• Choque cardiogénico: disminución de la poscarga, aumento del gasto cardíaco, disminución de la demanda miocárdica de oxígeno
• Tratar la causa subyacente

41
1

Clases de hemorragia

Sangre
Evaluación médica

Pérdida de sangre Legumbres presión Frecuencia respiratoria Salida de orina Orientación Tratamiento

1 < 15% normal Normal Normal Normal Normal Mínimo

2 15% –30%> 100 BPM Normal Taquipnea leve 20–30 cc / h Ansioso Fluidos intravenosos

3 30% –40%> 120 BPM Disminución marcada 20 cc / h Fluidos agresivos confusos

y débil taquipnea y glóbulos rojos empaquetados

4> 40%> 140 BPM y Despreciable Terapia agresiva comatosa

marcado no palpabledisminuir marcado
taquipnea

BPM, latidos por minuto.

Fiebre postoperatoria

Postoperatorio
día Porque

1–2 Viento (neumonía)

3–5 Agua (infección del tracto urinario)

4–6 Caminar (trombosis venosa profunda /

embolia pulmonar)

5–7 Herida (infección del sitio quirúrgico)

> 77 Drogas maravilla (fiebre de las drogas)

Tratamiento
• Examen físico
• Conteo sanguíneo completo (CBC) con conteo diferencial
• Pancultura al paciente
• Reemplazar todas las líneas
• Revisar resultados de cultura antigua
• Estudio Doppler de extremidades inferiores
• Radiografía de tórax

42
 Manejo perioperatorio
Problemas perioperatorios comunes

Manejo de Mantenimiento
fluidos • Siga la regla 4/2/1 para la gestión de fluidos de mantenimiento
- 4 cc / kg para los primeros 10 kg

- 2 cc / kg para los segundos 10 kg

- 1 cc / kg por cada kg a partir de entonces

• Infusión de líquido adicional para casos como

- Fiebre
- Desagües

- Pérdidas gastrointestinales.

- Quemaduras

• Disminución de la infusión de líquidos para casos como

- Estados edematosos

- Hipotiroidismo
- Insuficiencia renal

Hipovolemia
• Terapia coloide versus cristaloide
- La terapia con cristaloides es el estándar de oro, excepto en casos de pérdida severa de sangre; comenzar la terapia con 2
litros de líquido cristaloide isotónico

- La terapia coloide es más costosa y no ha mostrado un beneficio sobre la terapia cristaloide.

• Transfusión de sangre

- Uso en casos de hipovolemia hemorrágica severa o shock hemorrágico

Sobrecarga postoperatoria de líquidos

• Los signos incluyen edema de picadura, hipertensión, crepitación pulmonar, dificultad para respirar, aumento de la distensión de la vena
yugular.

• Tratamiento

- Restricción de fluidos

- Restricción de sodio
- Terapia diurética
- Monitoree la producción de orina

- Reposicione al paciente para disminuir la recolección dependiente de líquidos

43
1

(Problemas perioperatorios comunes, cont.)

Manejo Esto se discute en detalle en la sección cardiovascular (ver página 2).

Evaluación médica

cardiovascular Bloqueadores beta

• Los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse del bloqueo beta preoperatorio, pero es esencial un control cuidadoso de la frecuencia
cardíaca y la presión arterial adecuadas.

• La elección del betabloqueante debe discutirse con el cardiólogo o el equipo de consulta médica; generalmente se prefiere
el bloqueo selectivo beta-1
Hipertensión
• Asegúrese de que el paciente esté tomando medicamentos preoperatorios

• Busque otras causas (dolor, distensión de la vejiga, hipoxia, hipervolemia)

• Para la hipertensión postoperatoria de nuevo inicio sin una causa subyacente, considere el nitroprusiato o el
labetolol y hable con el cardiólogo sobre el tratamiento adicional.
Fibrilación auricular

• Descartar enfermedad tiroidea, enfermedad sistémica, embolia pulmonar e infarto agudo de miocardio

• Los síntomas incluyen palpitaciones, mareos, pulso irregular irregular.

• El ECG mostrará una línea de base ondulada con pérdida de ondas P

• La fibrilación auricular de inicio agudo en un paciente inestable requiere cardioversión eléctrica inmediata

• La fibrilación auricular de inicio agudo en un paciente estable requiere control de frecuencia con bloqueadores beta y bloqueadores de los
canales de calcio.

- Una vez que se logra el control de la frecuencia, se requiere cardioversión para convertir al paciente nuevamente al ritmo sinusal
normal

- Si la arritmia ha estado presente durante más de 48 horas, se requiere anticoagulación durante 3 semanas antes
y 4 semanas después de la cardioversión.
- Se realiza una cardioversión anterior si no hay trombo presente en el ecocardiograma transesofágico

Dolor de pecho

• ECG (elevaciones del ST, cambios de la onda T, ondas Q para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio)

• Radiografía de tórax
• Prueba de troponinas y creatina quinasa-MB (elevará de 6 a 8 horas después del inicio del dolor torácico)

• Oxígeno suplementario
• Hable con el cardiólogo sobre la terapia para la cardiopatía isquémica.
- Bloqueadores beta

- Aspirina
- Nitroglicerina
- Terapia de heparina

• Cateterismo cardíaco para pacientes de alto riesgo (STEMI)

• Pruebas de esfuerzo cardíaco para pacientes de bajo riesgo.

44
 Manejo perioperatorio
(Problemas perioperatorios comunes, cont.)

Manejo Síndrome de distrés respiratorio agudo

pulmonar • Insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados pulmonares bilaterales.

• No hay evidencia de insuficiencia cardíaca.

- Los síntomas incluyen taquipnea y crepitación pulmonar difusa

- La radiografía de tórax mostrará infiltrados alveolares bilaterales
- La presión de la cuña pulmonar es inferior a 18 mm Hg
- Presión parcial de oxígeno (PaO 2) / oxígeno inspirado fraccionalmente (FiO 2) es inferior a 200 mm Hg

- Si PaO 2 / FiO 2 está entre 200 y 300 mm Hg, el diagnóstico es lesión pulmonar aguda
• Tratamiento
- Tratar la causa subyacente
- Bajos volúmenes de marea (6 cc / kg)

- PEEP baja
- Manejo conservador de fluidos
- Presión meseta inferior a 30 cm H 2 O
Insuficiencia respiratoria postoperatoria

• Asma
- Oxígeno suplementario
- Beta agonista de acción corta
- Esteroides sistémicos

- IV sulfato de magnesio
• Embolia pulmonar
- Oxígeno suplementario
- Terapia de heparina

• Síndorme de Guillain-Barré
- Oxígeno suplementario
- Ventilacion mecanica
- Plasmaféresis o infusión de inmunoglobulina IV
• Neumonía
- Esputo de cultivo
- Terapia empírica con Unasyn (Pfizer) o Zosyn (Pfizer)

Epilepsia Estado postoperatorio epiléptico

• Pérdida de conciencia prolongada y sostenida.
• Convulsiones persistentes
• Busque la causa orgánica y descarte el trastorno metabólico, la neoplasia, la infección intracraneal, el accidente cerebrovascular, la
intoxicación por drogas.

• Tratamiento

- Establecer vía aérea

- Establecer acceso IV
- Laboratorios STAT (CBC, electrolitos, panel hepático, nivel de medicación anticonvulsiva)

- Benzodiacepinas IV (diazepam)
- Dosis de carga de medicamentos anticonvulsivos
º IV dextrosa
º IV tiamina

45
1

(Problemas perioperatorios comunes, cont.)

Manejo de Paciente con insulina

Evaluación médica

diabetes • Preoperatorio: administre una dosis de insulina de acción prolongada del 50% en la mañana de la cirugía; iniciar el goteo de glucosa IV

• Postoperatorio: Iniciar goteo de glucosa IV

Paciente que no recibe insulina

• Preoperatorio: suspenda los hipoglucemiantes orales y metformina 24 horas antes de la operación

• Postoperatorio: goteo de insulina con una escala deslizante de acción corta

Manejo de Pacientes que toman esteroides de forma crónica.

esteroides • Dosis diaria de 20 mg o más de prednisona o equivalente
• Más de 3 semanas de tratamiento con esteroides.

• Una deficiencia aguda de cortisol secundaria al estrés quirúrgico, en un paciente con insuficiencia suprarrenal, conducirá a una
crisis suprarrenal; los síntomas incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos, shock y confusión; sin la dosificación de esteroides,
esto puede ser fatal

Tratamiento: Dosis de estrés esteroide

Preoperatoriamente Después de la operación

Cirugía menor Dosis normal de AM Dosis normal

Cirugía moderada Dosis normal de AM más

cada
50 mg de hidrocortisona IV dosis normal de8AM
horas
máspor
25 24
mghoras
de hidrocortisona IV

Cirujía importante Dosis normal más 100 mg de Dosis normal más 25 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante
hidrocortisona 24 horas, luego disminuya a dosis normal

Mañana.

Profilaxis Condiciones que requieren profilaxis para procedimientos orales

antibiótica • Prótesis valvular cardíaca
• Material protésico para la reparación de la válvula cardíaca.

• Antecedentes de endocarditis infecciosa.

• Cardiopatía congénita (CHD)

- CHD cianótica no reparada
º Defecto congénito completamente reparado con material protésico o dispositivo dentro de los 6 meses posteriores a la reparación

- CHD reparada con enfermedad residual

º Pacientes con trasplante cardíaco que han desarrollado valvulopatía.

Modo Agente Dosis: adultos Dosis: niños

Oral Amoxicilina 2g 50 mg / kg

IV / IM Ampicilina 2g 50 mg / kg

IV / IM Cefazolina 1g 50 mg / kg

Oral (alergia a la penicilina) Clindamicina 600 mg 20 mg / kg

IV / IM (alergia a la penicilina) Clindamicina 600 mg 20 mg / kg

IM, intramuscular.

• No se requiere profilaxis antibiótica para pacientes en diálisis o pacientes que han tenido reemplazo de articulaciones o trasplantes
de órganos sólidos a menos que sus médicos especifiquen lo contrario

46
 Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas

Abubaker AO, Benson KJ (eds). Oral y Maxil Laskin DM. Manual del clínico de oral y maxilo-
Secretos de la cirugía facial, ed. 2. St. Louis: Mosby, 2007: Cirugía facial. Chicago: Quintaesencia, 2010. Le T, Bhushan V, Bagga
157–226. HS. Primeros auxilios para el USMLE
Ali RY, Reminick MS. Manejo perioperatorio de pa- Paso 3, ed. 3. Nueva York: McGraw Hill Medical, 2011. Marino PL,
pacientes con enfermedad pulmonar. Oral Maxillo-fac Surg Sutin KM. Trastornos ácido-base. En: Marino
Clin North Am 2006; 18: 81–94. Ansari R. Fiebre de trabajo y PL, Sutin KM (eds). The ICU Book, ed 3. Filadelfia: Lippincott
gestión en postsur- Williams & Wilkins, 2006: 559–605. Marino PL, Sutin KM.
Pacientes con cirugía gical oral y maxilofacial. Oral Maxillofac Contraste hipertónico e hipotónico
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47
 Capítulo 2

Anestesia
Jason Jamali y Stuart Lieblich

▶ ▶ Manejo básico de preanestesia del ▶ ▶ Cuidados perioperatorios

paciente
▶ ▶ Anestesia para Poblaciones
▶ ▶ Farmacología Especiales

▶ ▶ Ventilacion mecanica

49
2

Manejo básico de preanestesia del paciente

Anestesia

Evaluación preoperatoria de la vía aérea

• Apertura mandibular (> 3 dedos)

• Dentición
• Distancia tiromental (> 6 cm)
• Columna cervical (35 grados de extensión del cuello)
• Cuello (cicatrices de cirugías anteriores)
• Clasificación de Mallampati
1. Paladar blando / duro, úvula, pilares amigdalinos visibles

2. Paladar blando / duro, partes de la úvula visibles (pilares amigdalinos no visibles)

3. Paladar blando / duro, base de la úvula visible

4. Paladar duro solo visible

• Pruebas preoperatorias: considere el conteo sanguíneo completo (CBC), electrolitos, estudios de coagulación, prueba de embarazo,
electrocardiograma (ECG) (edad> 50 y / o anestesia general), radiografía de tórax según el tipo de cirugía

Pautas de ayuno preoperatorio

Material ingerido Periodo mínimo de ayuno (horas)

Líquidos claros 2

La leche materna 44

Formula infantil 66

Leche no humana 66

Comida ligera 66

Comida pesada 8+

Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)

YO: Paciente sano normal V: No se espera que el paciente moribundo sobreviva

II: Enfermedad sistémica leve-moderada sin cirugía

III: Enfermedad sistémica grave VII: Declarado muerte cerebral, planeado para órgano
cosecha
IV: Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante
a la vida MI: Cualquier emergencia

50
 Manejo básico de preanestesia del paciente
Monitoreo perioperatorio

Oximetría de • Monitorea la saturación de oxígeno de la hemoglobina y la frecuencia cardíaca

pulso • Fuentes de error: temblores, esmalte de uñas, carboxihemoglobina, metahemoglobina, azul de metileno,
hipotermia, hipotensión, hipovolemia, hipoxia, luz ambiental.

ECG • Utilizado para la identificación de disritmias, isquemia miocárdica, función de marcapasos

• Los cables II y V5 son de uso común, más sensibles a la isquemia.

Presión • El monitoreo no invasivo de la presión arterial refleja el flujo sanguíneo, mientras que el monitoreo invasivo se correlaciona más
sanguínea directamente con la presión sanguínea y permite el monitoreo continuo en tiempo real mediante la colocación de un catéter
intraarterial

• La monitorización invasiva de la presión arterial está indicada en pacientes que son hemodinámicamente inestables, que se someten a
una cirugía mayor en la que se anticipa una mayor pérdida de sangre, reciben medicamentos vasoactivos o requieren frecuentes análisis
de laboratorio.

• Debido a la gravedad, la presión arterial en las extremidades inferiores puede ser mayor

• Fuente de error: El tamaño incorrecto del brazalete dará resultados inexactos

- Un manguito demasiado grande: presión arterial falsamente baja

- Demasiado apretado: presión arterial falsamente elevada

Capnografía • La medición de dióxido de carbono permite

- Valoración de la ventilación.
- Valoración de la circulación.
- Verificación de intubación
- Identificación del mal funcionamiento del circuito anestésico (p. Ej., Fugas, desconexión)

Índice • Mide objetivamente la profundidad de la anestesia (intravenosa o inhalatoria)

biespectral (BIS) • Mecanismo
- Utiliza datos de electroencefalograma (EEG) obtenidos a través de electrodos del cuero cabelludo para calcular la profundidad
de la anestesia representada por un número adimensional entre 0 y 100

- Los niveles más profundos de anestesia están representados por números más bajos.

• Debe usarse solo como un complemento de la evaluación, ya que existen varias fuentes de error

- Cambios paradóxicos con ciertos anestésicos (ketamina, N 2 0)

- Interferencia de dispositivos eléctricos (electrocauterización)

- Ciertas condiciones clínicas (hipoglucemia, enfermedad de Alzheimer)

Técnicas de anestesia
Continuo de sedación *

Sedación mínima Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general

Comentario Ansiolisis Sedación consciente; Depresión de la Pérdida de conciencia

depresión de la conciencia conciencia inducida inducida por fármacos.
inducida por fármacos por fármacos

Coordinación cognitiva Dañado

/ física

51
2

(Continuo de sedación * cont.)

Anestesia

Sedación mínima Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general

Sensibilidad Respuesta normal a los Respuesta intencional Respuesta intencional Inarusable incluso con
comandos verbales a la estimulación después de una estímulo doloroso
verbal o táctil. estimulación repetida o
dolorosa

Aerovía Inafectado No se necesita Se puede requerir Intervención

intervención intervención requerida

Ventilación Inafectado Adecuado Inadecuado Inadecuado

espontánea

Función Inafectado Mantenido Mantenido Dañado

cardiovascular

* *Grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre sedación y analgesia por no anestesiólogos. Guías prácticas para sedación
y analgesia por parte de no anestesiólogos. Anestesiología 2002; 96: 1004-1017.

Técnicas de intubación

Mascarilla • Un dispositivo de vía aérea supraglótica que puede usarse como alternativa a la intubación traqueal durante la anestesia
laríngea (LMA) general, especialmente en casos de corta duración.
• Puede usarse durante emergencias de las vías respiratorias cuando la intubación traqueal ha fallado

• La colocación se realiza a ciegas sin el uso de un laringoscopio y con el paciente en posición de olfateo.

• Desventaja: no se evita la aspiración de contenido gástrico

• Además del clásico LMA, existen otras variantes
- LMA flexible: tiene refuerzo de alambre del tubo, lo que permite mover el vástago fuera de la vista del sitio
quirúrgico
- LMA de intubación: tiene un vástago de vía aérea rígido, más ancho y más corto para permitir la intubación a través de la LMA

- ProSeal LMA (Teleflex): tiene un tubo de drenaje que se encuentra en la parte superior del esófago; permite una
mejor separación de las vías respiratorias y gastrointestinales

Intubación con tubo endotraqueal • Se utiliza para establecer una vía aérea segura en pacientes durante la anestesia general.

• Las variaciones incluyen: tubos blindados (refuerzo de alambre de metal) y tubos preformados (anillo oral y
nasal-Adair-Elwyn [RAE])
• Ventajas sobre LMA
- Protege contra la aspiración de contenidos gástricos.
- Se puede usar en posiciones distintas a la supina
- Se pueden obtener presiones positivas más altas en las vías respiratorias

- Mejor cuando se altera la anatomía de la vía aérea superior

Traqueotomía • Vía aérea quirúrgica que permite el acceso directo a la tráquea a través de una incisión en el cuello; esto puede realizarse
percutáneamente

• Indicado para ventilación a largo plazo y puede ser útil con el destete del ventilador.

Cricotirotomía • Una vía aérea quirúrgica temporal obtenida a través de la membrana cricotiroidea a través de un cuello
incisión
• Se usa durante emergencias de las vías respiratorias cuando otros intentos no quirúrgicos para asegurar la vía aérea han fallado

52
 Farmacología
Farmacología

Farmacocinética Básica
La farmacocinética de un medicamento está en función del volumen de distribución, la eliminación del medicamento y los factores específicos del paciente (edad,

enfermedad, nutrición, hidratación, etc.).

Volumen de • Dosis del fármaco administrado / concentración del fármaco en plasma

distribucion • Disminución por alta afinidad de unión a proteínas, ionización, disminución de la solubilidad de los lípidos.

Despeje • Volumen de plasma eliminado del fármaco en ml por minuto como resultado de la eliminación renal y el metabolismo
(hígado y otros tejidos: riñón, pulmón, tracto gastrointestinal)
• La eliminación renal se mejora con una mayor solubilidad en agua e inhibida por la unión a proteínas y la solubilidad en
lípidos.
• Medio tiempo de eliminación: tiempo requerido para disminuir la concentración del fármaco en un 50% (se requieren ~ 5
medios tiempos para la eliminación total)

Redistribución • Inicialmente, los fármacos se distribuyen preferentemente a tejidos altamente perfundidos (p. Ej., Cerebro, corazón,
riñones)
• Finalmente, se desarrolla un gradiente de concentración que permite la transferencia del fármaco a los tejidos restantes menos
perfundidos (grasa, músculo esquelético)

Efecto • Los medicamentos orales son absorbidos por el tracto gastrointestinal y pasan a través del hígado a través de la circulación portal
hepático de antes de ingresar a la circulación sistémica.
primer paso • Las drogas pueden metabolizarse de manera variable durante este proceso

Agentes volátiles

• La concentración del agente volátil es proporcional a su presión parcial.

• Para los agentes volátiles, el objetivo es mantener una presión parcial específica en el tejido cerebral; La presión parcial del agente volátil
en el cerebro está en equilibrio con la sangre y los alvéolos (presión arterial pulmonar [PAP])

• Como la PAP se puede medir, se usa para determinar la profundidad anestésica

• PAP es una función de lo siguiente
- Oxígeno inspirado fraccional (FiO 2)
- Ventilación alveolar
- Circuito anestésico
- Coeficiente de gas en sangre
- Salida cardíaca
- Solubilidad del anestésico en sangre / tejido.
- Diferencia de presión parcial alveolar-venosa
• La concentración alveolar mínima (MAC) es la concentración (presión parcial) de anestésico volátil (a 1 atm y medido durante el estado
estacionario) que impide el movimiento en el 50% de los pacientes durante un estímulo quirúrgico

- Cuanto mayor sea el MAC, menor será la potencia

53
2

Comparación de agentes volátiles.

Anestesia

Ventajas Desventajas MAC

Sevoflurano • Inducción / recuperación rápida Posibles problemas renales (compuesto A) 2,05

• Irritación mínima de las vías respiratorias

Isoflurano • Inicio de acción relativamente más lento Efecto de robo coronario 1,15
• Olor penetrante

Desflurano Inducción / recuperación rápida Irritación de las vías respiratorias 6.0

Óxido • Analgesia • Expansión de espacios llenos de aire. 105

nitroso • Segundo efecto de gas • Mayor riesgo de combustión.

• Seguro en pacientes susceptibles a • Náuseas y vómitos postoperatorios

hipotermia maligna • Anemia megaloblástica
• Inducción / recuperación rápida • El uso crónico puede provocar neuropatía
periférica.
• Posible teratógeno

Efectos sistémicos de los agentes volátiles.

Para cada agente, los efectos generalmente dependen de la dosis.

Presión sanguínea (+ / 0) Óxido nitroso

(-) Halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano

Ritmo cardiaco (+) Isoflurano, desflurano, sevoflurano (solo si MAC> 1.5)

Contractilidad (-) Todos los agentes volátiles provocan una disminución de la contractilidad, aunque el óxido nitroso parece causar
cardiaca relativamente menos depresión miocárdica.

Resistencia (-) Isoflurano, desflurano, sevoflurano

vascular
sistémica (0) Halotano

Ventilación La mayoría de los anestésicos volátiles (excepto isoflurano)

• Aumentar la frecuencia respiratoria

• Disminuir el volumen corriente

• Disminuya la ventilación minuto

• Producir un alto nivel de dióxido de carbono.

54
 Farmacología
Opioides

Ejemplos • Fenilpiperidinas: meperidina, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo

• Difenilheptanos: metadona, propoxifeno
• Grupo de morfina: morfina, codeína, hidrocodona, oxicodona, oximorfona, hidromorfona,
nalbufina, butorfanol, levorfanol, pentazocina

Mecanismo de acción • Agonista en varios receptores opioides endógenos (mu1, mu2, delta, kappa, sigma) dentro de las vías
nociceptivas
• Implica la disminución de la liberación presináptica de acetilcolina y la sustancia P

Efectos CNS Analgesia, sedación, disminución del flujo sanguíneo cerebral, miosis.

CV Bradicardia dependiente de la dosis (la meperidina es una excepción: estimulación miocárdica)

Respiratorio Depresión respiratoria dependiente de la dosis, antitusivo

soldado americano Náuseas, vómitos, disminución de la motilidad.

GU Retención urinaria

Preocupaciones • Tolerancia y dependencia.

• Rigidez de la pared del pecho

• Cruza la placenta
• Liberación de histamina con morfina y meperidina

Inversión • Naloxona
- Dosis para adultos: 0.04 a 0.4 mg IV; repetir la dosis o aumentar la dosis a 2 mg si no hay respuesta

- Dosis pediátrica: 0.001 a 0.005 mg / kg IV

Alergia • Enrojecimiento, urticaria, prurito, diaforesis, disfagia, hinchazón facial / de las vías respiratorias, anafilaxia

• La seudoalergia puede producir síntomas leves secundarios a la liberación de histamina

SNC, sistema nervioso central; CV cardiovascular; GI gastrointestinal; GU, genitourinario; IV, por vía intravenosa.

Medicamentos Intravenosos

Barbitúricos

Ejemplo Pentobarbital, metohexital

Mecanismo de acción Potenciación de GABA, acción directa sobre GABA UN canales de cloruro del receptor, alguna acción sobre los canales de
iones de calcio

Dosis • Inducción: 1 a 1.5 mg / kg

• Sedación: 0,75 a 1 mg / kg seguido de 0,5 mg / kg cada 2 a 5 minutos

55
2

(Barbitúricos cont.)
Anestesia

Indicaciones • Sedación
• Inducción de anestesia.
• Anestesia

Efectos CNS Disminuye el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la presión intracraneal (ICP) (metohexital puede aumentar los focos
epilépticos)

CV Disminuye la presión arterial a través de la vasodilatación periférica (transitoria si el reflejo barorreceptor intacto)

Respiratorio • Depresión de ventilación / apnea

• Depresión mínima de los reflejos laríngeos / tos: puede predisponer al laringoespasmo

GABA, ácido gamma-aminobutírico; SNC, sistema nervioso central; CV, cardiovascular.

Propofol

Mecanismo de acción • Principalmente a través de la potenciación del GABA UN receptores

• Presiona el sistema de activación reticular

Farmacocinética Alta solubilidad en lípidos, redistribución rápida, metabolismo hepático.

Dosis • Inducción: 2 a 2.5 mg / kg

• Sedación: 50 a 100 mcg / kg por minuto.

Indicaciones • Sedación
• Inducción
• Anestesia general

Efectos CNS • Disminuye CBF e ICP

• Antiemético
• Anticonvulsivo

CV • Disminuye la resistencia vascular sistémica.

• Inotropismo negativo

Respiratorio • Depresión ventilatoria dependiente de la dosis

• Apnea
• Broncodilatación

soldado americano Antiemético

Local • Dolor en la inyección.

• Daño tisular severo asociado con inyecciones intraarteriales e infiltración

Contraindicaciones • Trastornos lipídicos

• Porfiria aguda intermitente

• Evite si hay alergia al huevo, a la soya o al maní.

GABA, ácido gamma-aminobutírico; SNC, sistema nervioso central; CV cardiovascular; GI, gastrointestinal.

56
Ketamina

Farmacología
Mecanismo de acción Varios receptores (agonista de NMDA, canales opioides, monoaminérgicos, muscarínicos, de iones de calcio)

Farmacocinética • Alta solubilidad en lípidos: cruza fácilmente la barrera hematoencefálica

• Metabolismo hepático

Dosis • Inducción: 1 a 4.5 mg / kg IV

• Sedación (IV): 1 a 2 mg / kg IV seguido de 0.25 a 0.5 mg / kg IV cada 5 a 10 min

• Sedación (IM): 2 a 5 mg / kg IM

Indicaciones • Anestésico disociativo con propiedades analgésicas

• Agente de inducción

• Sedación

Efectos CNS • Aumento de CBF e ICP, mioclono

- Contraindicado en traumatismo craneal

• Delirio de emergencia (alucinaciones visuales / auditivas y confusión)

- Puede mitigarse mediante la administración de una benzodiacepina antes del inicio de la ketamina.

CV Aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto cardíaco

Respiratorio • La ventilación no está deprimida significativamente

• Aumenta las secreciones traqueobronquiales.

- El pretratamiento con glicopirrolato puede disminuir la hipersalivación

• Broncodilatación

NMDA, N-metil-D-aspartato; IV, por vía intravenosa; IM, intramuscularmente; SNC, sistema nervioso central; CV, cardiovascular.

Benzodiacepinas

Ejemplos Midazolam, diazepam, lorazepam

Mecanismo de acción GABA mediado

Dosis Ver tabla de dosificación en la página 58

Efectos CNS • Sedación

• Relajación muscular
• Amnesia retrógrada
• Anticonvulsivo
• Hipnótico
• CBF disminuido

CV Vasodilatación leve

Respiratorio Solo depresión leve dependiente de la dosis de ventilación

57
2

(Benzodiacepinas cont.)
Anestesia

Interacciones con la drogas La eritromicina disminuye el metabolismo del midazolam.

Agente de reversión • Flumazenil: antagonista competitivo

- Dosis para adultos: 0.2 mg IV; Se pueden administrar dosis repetidas a intervalos de 1 minuto hasta un máximo de 3 mg.

- Dosis pediátrica: 0.01 mg / kg; puede repetirse a intervalos de 1 minuto hasta una dosis máxima de 1 mg

• La vida media del flumazenil es menor que la de las benzodiacepinas, por lo que es probable que ocurra una nueva sedación.

GABA, ácido gamma-aminobutírico; SNC, sistema nervioso central; CV, cardiovascular.

Dosis de benzodiazepinas

Dosis Duración

Midazolam 0.02 a 0.1 mg / kg IVP o 0.25 a 1.5 mcg / kg / min infusión; 0.5 mg / kg por vía oral 15 a 20 min IV

Diazepam 2.5 a 10 mg IV / vía oral 15 a 30 min IV

Lorazepam 1 a 4 mg IVP / oral o infusión de 0.01 a 0.05mg / kg / h 60 a 120 min IV

PIV, empuje intravenoso; IV, por vía intravenosa.

Dexmedetomidina
• Dosis: 1 mcg / kg dosis de carga IV; 0.6 mcg / kg / hora de mantenimiento intravenoso (IV)
• Uso: sedación (a corto plazo en pacientes intubados)
• Mecanismo de acción: α 2- agonista de adrenoceptor
• Efectos
- Sistema nervioso central (SNC): sedación irritable, analgesia, ansiolisis
- Cardiovascular (CV): disminución de la frecuencia cardíaca, resistencia vascular sistémica que conduce a una disminución del gasto cardíaco y la
presión arterial

- Respiratorio: mínimo

Bloqueadores Neuromusculares

• Indicaciones: Relajación del músculo esquelético durante la intubación, ventilación o durante el tratamiento del laringoespasmo refractario a la
presión positiva.
• Dos tipos
- Despolarizante: p. Ej., Succinilocolina
- No despolarizante: p. Ej., Cisatracurio
• Agente de reversión: Neostigmina: anticolinesterasa (solo agentes no despolarizantes)
- Mecanismo de acción: inhibe la acetilcolinesterasa, lo que conduce a una acumulación de acetilcolina (ACh) dentro de la unión
neuromuscular (NMJ)
- Dosis: 0.03 a 0.07 mg / kg durante 1 minuto
- Efectos secundarios: bradicardia (minimizada con la administración concurrente de atropina o glicopirrolato)

58
 Farmacología
Agente despolarizante Succinilocolina

Mecanismo de • Agonista competitivo en el receptor ACh

acción • Produce una despolarización sostenida de la membrana postjuncional de la NMJ

Farmacocinética Hidrolizado por colinesterasa plasmática

Comienzo • Ocurre en 30 a 60 segundos.

• Asociado con fasciculaciones musculares

Dosis • Inducción adulta: 0.6 mg / kg IV

• Tratamiento del laringoespasmo: 0.1 a 0.5 mg / kg IV o 4 a 6 mg / kg IM

Efectos secundarios • Fasciculaciones

• Hipercalemia
• Disritmias cardíacas
• Hipertermia maligna

Contraindicaciones y • Lesiones recientes por quemaduras / aplastamiento (posible paro cardíaco / arritmias)
precauciones. • Lesiones neuromusculares (efectos prolongados)
• Glaucoma de ángulo estrecho

• Hipertermia maligna
• Miopatías del músculo esquelético (puede causar rabdomiólisis; nivel elevado de potasio)

IM, intramuscularmente.

Agentes no despolarizantes

Existen diferencias en el inicio, la duración y el metabolismo entre las diversas opciones en esta categoría.

Ejemplos Rocuronio, atracurio, cisatracurio, vecuronio, pancuronio

Mecanismo de acción Antagonistas competitivos de ACh en la membrana postjuncional

Farmacocinética Cisatracurio: degradado mediante la eliminación de Hoffman (puede usarse en pacientes con insuficiencia renal o hepática)

Comienzo • Rocuronio: 75 segundos

• Atracurio: 110 segundos
• Cisatracurio: 150 segundos
• Vecuronio: 180 segundos
• Pancuronio: 220 segundos

Dosis • Rocuronio: 0.6 a 1.2 mg / kg

• Atracurio: 0.4 a 0.5 mg / kg
• Cisatracurio: 0.2 mg / kg
• Vecuronio: 0.1 mg / kg
• Pancuronio: 0.04 a 0.1 mg / kg

59
2

Anestésicos locales
Anestesia

Clasificación
• Amidas: metabolizadas por enzimas microsomales del hígado; La incidencia de reacción alérgica es menor que con los ésteres y probablemente se
relaciona con el conservante en lugar del anestésico en sí
• Ésteres: metabolizados por pseudocolinesterasa plasmática (considerar si hay enfermedad hepática grave); pags- El ácido aminobenzoico es un metabolito

y puede estar asociado con alergia en algunos pacientes.

• Los pacientes con alergias a las sulfas pueden tener una mayor incidencia de alergia a los ésteres.

Mecanismo de acción
• Inhibe la despolarización y la propagación por impulso de las células nerviosas principalmente a través del bloqueo de los canales de iones de sodio en el

estado inactivo

Farmacocinética

Propiedad Correlación Descripción

pags K un Comienzo P disminuido K un conduce a un inicio más rápido

Solubilidad en lípidos Potencia El aumento de la solubilidad conduce a una mayor potencia.

Enlace proteico Duración El aumento de la unión conduce a una mayor duración

Agentes anestésicos locales

Duración de la acción

Tejido suave Pulpa Dosis máxima

2% de lidocaína (1: 100,000 3-5 horas 60 min 4.4 mg / kg o

epinefrina) 300 mg

Mepivacaína al 2% (1: 2–4 h 60 min 6.6 mg / kg

200,000 levonor)

Prilocaína al 4% (1: 200,000 3–8 h 60-90 min 6 mg / kg o

epinefrina) 400 mg

4% de articaína 3–6 h 60 min 7 mg / kg o

(1: 100,000 epinefrina) 500 mg

0.5% de bupivacaína (1: 4–9 h 90-180 min 1.3 mg / kg o

200,000 epinefrina) 90 mg

3% de mepivacaína 90-120 min 20-40 min 6.6 mg / kg o

400 mg

4% de prilocaína 60–120 min (infiltración) 10-15 min (infiltración) 40-60 8 mg / kg o

220–240 min (bloque) min (bloque) 600 mg

60 60
Efectos sistémicos

Ventilacion mecanica
CNS • Depresión y sedación del SNC
• A dosis altas, la inhibición de las vías inhibitorias centrales puede provocar actividad convulsiva.
• En las primeras etapas de la sobredosis, se pueden observar signos y síntomas excitadores (espasmos, temblores, acúfenos)

CV • Depresión miocárdica (frecuencia, contractilidad, conducción) y vasodilatación periférica (excepción: la cocaína

produce vasoconstricción)
• Es de destacar que la procaína causa la mayor vasodilatación y es mejor para la prevención de la isquemia asociada con
inyecciones intraarteriales involuntarias.

Respiratorio • Relajación bronquial del músculo liso

• Depresión respiratoria con sobredosis

Ventilacion mecanica
Dos tipos principales:

• Ventilación controlada por volumen: se establecen la tasa de flujo, la frecuencia respiratoria y los volúmenes de marea, lo que permite presiones de vía

aérea variables

• Ventilación controlada por presión: la presión inspiratoria y la relación inspiratoria / espiratoria (I: E) se establecen mientras el volumen corriente es
variable

Modo Descripción

Ventilación • Ventilación minuciosa controlada por el ventilador.

obligatoria • Sin respiraciones iniciadas por el paciente
continua
• Se puede seleccionar el control de volumen o presión
(CMV)
• Más apropiado cuando el paciente no puede hacer ningún esfuerzo para respirar o cuando la ventilación debe controlarse por
completo

- Drogas

- Mal funcionamiento cerebral

- Lesión de la médula espinal

- Lesión del nervio frénico

- Parálisis del nervio motor

Asistir a la • Ventilación minuto basal establecida por el ventilador

ventilación de control • Las respiraciones iniciadas por el paciente activan el ventilador para proporcionar una respiración controlada basada en un volumen
corriente establecido o una presión establecida (dependiendo del control de volumen o presión)

• Indicaciones

- Pacientes que requieren soporte ventilatorio completo

- Pacientes con impulso respiratorio estable

• Ventajas
- Disminuye el trabajo de respirar.
- Permite a los pacientes regular la frecuencia respiratoria

- Ayuda a mantener una presión parcial normal de dióxido de carbono (PaCO 2)

• Complicaciones: Hiperventilación alveolar

61
2

(Ventilación mecánica cont.)

Anestesia

Ventilación • Ventilación minuto basal establecida por el ventilador

obligatoria • Los pacientes pueden tomar respiraciones espontáneas adicionales que no son compatibles con el ventilador
intermitente
sincronizada
• Versión de ventilación intermitente obligatoria en la que las respiraciones del ventilador se sincronizan con los
(SIMV)
esfuerzos del paciente.
• Indicaciones: Facilitar la transición del soporte ventilatorio completo al soporte parcial
• Ventajas
- Mantiene la fuerza muscular respiratoria al evitar la atrofia muscular
- Disminuye la presión media de las vías respiratorias.

- Facilita la interrupción del ventilador, "destete"

• Complicaciones
- Cuando se usa para el destete, se puede hacer demasiado rápido y causar fatiga muscular
- La frecuencia mecánica y la frecuencia espontánea pueden ser asíncronas y causar "apilamiento" (espiración incompleta que da como
resultado que el aire residual se agregue al volumen de la próxima inspiración)

- Puede causar barotrauma o volutrauma

Modos espontáneos

Volumen específico • Soporte de presión dado durante la inspiración hasta que el flujo inspiratorio cae a un porcentaje preestablecido de su flujo
parcial (PSV) máximo

• Las respiraciones deben ser iniciadas por el paciente; no hay una frecuencia respiratoria establecida

• Se puede combinar con SIMV para que se proporcione soporte de presión durante las respiraciones espontáneas
del paciente; disminuirá parte del trabajo de respiración asociado con la resistencia del circuito

Presión positiva • Presión positiva proporcionada continuamente durante la inspiración y la espiración

continua en la vía • Las respiraciones son iniciadas por el paciente.
aérea (CPAP)

Presión positiva en las • La presión positiva inspiratoria y espiratoria de las vías respiratorias está preestablecida
vías respiratorias de • La diferencia entre las dos presiones determina el volumen corriente.
dos niveles (BiPAP)

Presión positiva al final • Presión positiva solo aplicada durante la fase espiratoria
de la espiración (PEEP) • Ayuda a prevenir el cierre temprano de las vías respiratorias y el colapso alveolar al final de la espiración al aumentar (y
normalizar) la capacidad residual funcional (FRC) de los pulmones

62
 Cuidados perioperatorios
Criterios de extubación

Fuerza inspiratoria negativa (NIF) < –30 cm de alto 2 O

Capacidad vital forzada (FVC) > 10 cc / kg

Frecuencia respiratoria (RR) < 35 / min

Volumen minuto < 10 lpm

Volumen de mareas (TV) > 5 cc / kg

Índice rápido de respiración superficial (RSBI) = f / TV < 105

FiO 2 < 60%

PaO 2 / PaCO 2 Estable

pH 7.35 a 7.45

Estado mental Alerta / cooperativa

PaO 2, presión parcial de oxígeno.

Cuidados perioperatorios

Problemas cardiovasculares

Hipertensión 1. Determinar la etiología.

• Causas comunes: errores de drogas, dolor, hipertensión esencial preexistente, hipoxia
• Causas poco frecuentes: hipertermia maligna, feocromocitoma, hipertiroidismo, sobrecarga de líquidos

2. Confirmar la presión arterial.

3. Tratar los factores contribuyentes (analgésicos / anestesia profunda)

4. Descontinuar la estimulación quirúrgica.

5. Considere antihipertensivo: bloqueadores beta (esmolol / labetalol), bloqueadores de los canales de calcio, hidralazina,
nitroprusiato, nitroglicerina
Hipertensión con bradicardia
• Hidralazina (2.5 a 5.0 mg IV cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 25 mg) o tableta sublingual de
nitroglicerina (0.4 mg cada 5 minutos)
Hipertensión con taquicardia
• Esmolol (5 a 10 mg cada 3 minutos hasta una dosis máxima de 100 a 300 mg) o labetool (5 a 10 mg cada 10
minutos hasta una dosis máxima de 300 mg)

63
2

(Problemas cardiovasculares cont.)

Anestesia

Hipotensión 1. Determinar la etiología: hipovolemia, medicamentos administrados / profundidad de la anestesia, cardiogénico

(disritmia, infarto de miocardio), pulmonar (embolia pulmonar, neumo-tórax), anafilaxia

• Los pacientes hipertensos que están tomando un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y / o un
bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) son más propensos a experimentar hipotensión.

2. Vuelva a controlar la presión arterial.

3. El bolo de líquido intravenoso debe ser la primera línea de tratamiento (250 ml de Ringer lactado [LR] o solución salina
normal [NSS] o 10 ml / kg)
4. Trate los factores contribuyentes: ajuste los agentes volátiles, optimice la precarga

Hipotensión con bradicardia

• Atropina 0.5 mg cada 3 a 5 minutos hasta una dosis máxima de 3.0 mg
Hipotensión con taquicardia
• Fenilefrina 1% (agonista alfa con efecto reflejo de bradicardia) 100 μg por dosis cada 5 minutos

Hipotensión con frecuencia cardíaca normal

• Efedrina (agonista alfa y beta) 5 mg cada 5 a 10 minutos

Hipotensión relacionada con reacción anafiláctica
• Epinefrina por vía intramuscular (IM) 0.3 mg de 1: 1,000 (caso leve); epinefrina IV 10 a 20 μg 1: 10,000 (caso
grave)

Taquicardia 1. Determinar si taquicardia sinusal; obtener ECG

2. Las causas comunes de taquicardia sinusal perioperatoriamente incluyen dolor, ansiedad; otras causas incluyen agotamiento
de líquidos, hipoxia, embolia pulmonar, efectos residuales de anestésicos / medicamentos, hipertiroidismo, síndrome
coronario agudo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3. En caso de taquiarritmia (maniobras vagales, adenosina en caso de taquicardia supraventricular paroxística), consulte las pautas de
soporte vital cardiovascular avanzado (LCA)

Bradicardia 1. Determinar si es sintomático o inestable

2. Comúnmente resultado del efecto residual del fármaco si no hay antecedentes preoperatorios; considerar la reversión de la medicina causal
si es sintomático (p. ej., naloxona)

3. Si es inestable: atropina 0.5 mg cada 3 a 5 minutos (hasta 3 mg)

4. Marcapasos transcutáneo y considerar la infusión de dopamina (2 a 10 mcg / kg / minuto) o epinefrina (2 a 10 mcg /
minuto); consulte las pautas de ACLS si persiste

Angina 1. Procedimiento de parada

2. 100% de oxígeno

3. Verifique los signos vitales

4. Obtener ECG
5. Administrar aspirina (tableta de 325 mg masticada)

6. Si no hay hipotensión, administre nitroglicerina sublingual, 0.3 a 0.6 mg cada 5 minutos según sea necesario, hasta 3 dosis
en 15 minutos
7. Morfina para el dolor continuo.
8. Active los servicios médicos de emergencia (EMS) o transfiéralos si hay dolor persistente o signos de isquemia en el ECG

9. Analice las enzimas cardíacas (troponinas) tres veces, con 8 horas de diferencia

64
 Cuidados perioperatorios
(Problemas cardiovasculares cont.)

Síncope 1. Reposicionar paciente: Trendelenberg / supino

2. Administrar oxígeno
3. Verifique los signos vitales

4. Descarte otras afecciones no sincopales que provoquen pérdida de conciencia, como el síndrome coronario agudo

5. Considerar pruebas adicionales: ECG, desafío ortostático

Problemas respiratorios

Laringoespasmo Recomendaciones: Poca o ninguna ventilación, estridor inspiratorio, movimientos paradójicos de tórax / abdomen

1. Aspirar la vía aérea y empacar el sitio quirúrgico

2. Administrar oxígeno al 100%

3. Use ventilación con presión positiva (bolsa y mascarilla)
4. Considere profundizar la anestesia
5. Considere succinilcolina (rocuronio, si está contraindicado)

Broncoespasmo Recomendaciones: Sibilancias espiratorias, espiración prolongada, aumento de la presión máxima en las vías respiratorias

1. Descartar reacción alérgica, aspiración

2. Administrar oxígeno al 100%
3. Use inhalador de albuterol

4. Epinefrina, si es refractaria
5. Considere la intubación; si ya está intubado, considere profundizar el nivel de anestesia o terapia con heliox
(gas compuesto de helio y oxígeno)

Hipertermia maligna
• Estado hipercatabólico que se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles como respuesta a una variedad de anestésicos
inhalatorios (sevoflurano, desflurano, isoflurano) así como succinilcolina

Patogénesis Mediada por la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico en el músculo esquelético.

Presentación • Signos tempranos: hipercapnia, taquicardia, rigidez muscular.

• Signos posteriores: cambios en el ECG secundarios a hipercalemia, rabdomiólisis (creatina quinasa plasmática elevada
y mioglobina en orina (orina oscura) e hipertermia.
- Las causas más comunes de muerte son hipercalemia y coagulopatía por hipertermia.

Tratamiento 1. Detener el agente desencadenante

2. Administre dantroleno: bolo de carga IV de 2.5 mg / kg seguido de bolos IV de 1 mg / kg adicionales hasta que los síntomas
se hayan resuelto
3. Continuar con la atención de apoyo, oxígeno, mantas de enfriamiento, colocar el catéter de Foley

4. Electrolitos correctos (el tratamiento de hipercalemia incluye glucosa / insulina, gluconato de calcio y furosemida)

sesenta y cinco
2

Manejo de fluidos
Anestesia

Fluido de • Primeros 10 kg: 4 cc / kg / hora

mantenimiento • Segundo 10 kg: 2 cc / kg / hora
requisitos
• Cada 10 kg adicionales: 1 cc / kg / hora
• Déficit nulo por os (NPO) = cantidad de horas NPO × requisito de mantenimiento
sodio sérico
• Déficit de agua libre: 0.6 × peso (kg) × ( 140
- 1)
• Cristaloide: agua estéril con electrolitos añadidos (solución salina normal, solución LR)
• Coloide: contiene sustancias de gran peso molecular con menos permeabilidad de la membrana para permitir un aumento
de la presión osmótica intravascular (albúmina, hetastarch)

Glóbulos rojos • Perdida de sangre permitida

(glóbulos rojos) - [volumen sanguíneo estimado × ( hematocrito - hematocrito objetivo)] ÷ hematocrito
- Cada unidad de glóbulos rojos aumenta el hematocrito en un 3% y la hemaglobina en un 1%

• Para restaurar el volumen después de la pérdida de sangre.

- Se usan 3 cc de cristaloide por cada 1 cc de sangre perdida

- Si usa glóbulos rojos o coloides para restaurar el volumen, se usa una relación 1: 1

• Los riesgos de transfusión incluyen

- Reacciones inmunes hemolíticas / no hemolíticas

- Infección (viral / bacteriana / parasitaria)
- Trastornos de la coagulopatía (p. Ej., Coagulación intravascular diseminada)
• Administre el producto usando solución salina normal (evite usar solución LR)

Plaquetas • 1 unidad de plaquetas aumentará el recuento en 5,000 a 10,000 / mm 3 ( conteo normal es

150,000 a 440,000 / mm 3)
• En general, un recuento de al menos 50,000 / mm 3 es necesario para la cirugía, aunque el tipo de cirugía y las diátesis
hemorrágicas preexistentes pueden cambiar el umbral

Plasma fresco Contiene todos los factores de coagulación; puede usarse para revertir la warfarina, así como para reemplazar factores
congelado (FFP) deficientes

Crioprecipitado Enriquecido con fibrinógeno, así como con el factor von Willebrand, el factor VIII-C y el factor XII

Manejo postoperatorio
• Se deben evaluar varios criterios para garantizar la seguridad antes del alta
• La mayoría de los protocolos implican la evaluación de lo siguiente: Conciencia, respiración, saturación de oxígeno, circulación, actividad.

66
 Cuidados perioperatorios
Criterios de descarga modificados de Aldrete
• La puntuación máxima es 10

• El paciente no debe ser dado de alta cuando la puntuación sea <8

2 1 00

Respiración Profundidad normal y frecuencia Disnea / respiración superficial Se necesita apoyo de la vía aérea.
respiratoria

Saturación de > 92% Necesita oxígeno para mantener el 90% < 90% con oxígeno
oxígeno

Conciencia Alerta y orientado × 3 Activable por orden verbal Activable por estímulo físico

Circulación BP + / - 20 mm Hg de nivel BP + / - 20 a 50 mm Hg de nivel BP fuera + / - 50 mm Hg de nivel

anestésico anestésico anestésico

Actividad Mueve las extremidades vol- Sin movimiento de extremidades

untarly o en comando Mueve dos extremidades

BP, presión arterial.

Problemas postoperatorios comunes

Náuseas y • Múltiples receptores convergen en la zona de activación del quimiorreceptor

vómitos • Los objetivos para la terapia antiemética incluyen

- Antagonismo de la serotonina (odansetrón, dolasetrón)

- Histamina: Prometazina (principalmente receptor H1, también receptor de acetilcolina, receptor de
5-hidroxitriptamina, receptor de dopamina [D2])
- Dopamina: Droperidol (preocupaciones por la prolongación de la onda QT), metoclopramida (principalmente D2,
también tiene propiedades procinéticas)

- Receptor de muscarina: escopolamina (se puede aplicar por vía transdérmica)

- También se pueden usar corticosteroides como la dexametasona; comúnmente administrado al comienzo de la
cirugía

Despertar • Causas: sobredosis, hipotermia, hipercarbia, hipoxia, accidente cerebrovascular

demorado • La evaluación del accidente cerebrovascular prehospitalario incluye el examen del habla, la debilidad facial y la deriva del brazo
además de los signos / laboratorios de rutina y la atención de apoyo

• Evaluar los signos vitales y la temperatura además de los electrolitos y el nivel de glucosa.
• Considera lo siguiente
- Naloxona para revertir los opiáceos

- Flumazenil para revertir las benzodiacepinas

- Fisostigmina para la reversión de anticolinérgicos.

Aerovía • Usualmente es el resultado de los efectos residuales de la anestesia.

compromiso e • Administrar oxígeno y considerar la reversión de cualquier medicamento.
hipoventilación
• Con obstrucción de la vía aérea superior, se debe considerar el laringoespasmo; el tratamiento implica oxígeno a través de
ventilación con presión positiva / empuje mandibular y administración de un paralítico (succinilcolina)

Agitación y dolor Considere usar agentes no narcóticos cuando sea posible

67
2

Medicamentos de emergencia administrados por sonda endotraqueal.

• Volumen: para adultos, diluya el volumen a 10 ml; para niños diluir a un volumen de 5 ml
Anestesia

• Dosis:
- Adulto: 2 a 2.5 × Dosis IV
- Niño: variable
• Siga la dosis con cinco ventilaciones
1. Naloxona: 2 a 2.5 × dosis estándar
2. Atropina: 2 a 2.5 mg (niño: 0.04 a 0.6 mg / kg)
3. Vasopresina: 40 unidades + 10 cc de solución salina normal

4. Epinefrina: 2 a 2.5 mg (niño: 0.1 mg / kg)

5. Lidocaína: 2 a 4 mg / kg

Anestesia para Poblaciones Especiales

Pacientes pediátricos

Vía aérea / Diferencias anatómicas

respiratoria • Lengua relativamente más grande

• La epiglotis es flexible (en forma de omega) y se encuentra más arriba

• La laringe tiene forma de embudo

• El punto más angosto de la vía aérea es más bajo en la región subglótica.

Diferencias fisiológicas
• La vía aérea superior es más flexible y propensa a la compresión por fuerzas inspiratorias negativas

• Más dependiente del diafragma; los músculos accesorios pueden no contribuir tanto como en adultos
Intubación
• Selección del tubo endotraqueal (ET) (edad> 2 años): edad ÷ 4 + 4 = mm de diámetro para tubo ET

Cardiovascular El gasto cardíaco es impulsado principalmente por la frecuencia cardíaca

Temperatura Superficie más grande: la relación de volumen y el aislamiento de grasa disminuido hacen que los pacientes pediátricos sean más
propensos a las caídas en la temperatura corporal; mantener la temperatura ambiente más alta que para un paciente adulto

68
 Anestesia para Poblaciones Especiales
Pacientes de edad avanzada

• En ausencia de comorbilidades, la edad no es un factor de riesgo independiente para complicaciones anestésicas.

• La disminución global en la función del órgano conduce a una menor reserva

CNS • Disminución de la concentración mínima de anestésico alveolar (aumento de la sensibilidad a los agentes volátiles)

• Aumento de la incidencia de delirio postoperatorio

Cardiovascular • Hipertensión (disminución del cumplimiento de los vasos), disminución del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca

Respiratorio • Aumento de la falta de coincidencia de ventilación / perfusión (V / Q)

soldado americano • Disminución de la motilidad gástrica / vaciado, disminución del tono del esfínter esofágico inferior conduce a la aspiración

Farmacocinética • La disminución del aclaramiento de fármacos resulta de la disminución del aclaramiento renal y hepático
metabolismo
• La disminución del agua corporal total y el aumento de la relación grasa / músculo corporal producen efectos diferenciales en
el volumen de distribución, que aumenta con los medicamentos solubles en grasa pero disminuye con los medicamentos
solubles en agua además de los metabolizados en el músculo.

SNC, sistema nervioso central; GI, gastrointestinal.

Pacientes obesos

• Índice de masa corporal (IMC) = kg / m 2

- Sobrepeso = IMC> 25
- Obeso = IMC> 30
- Obesidad severa / mórbida = IMC> 40
• Es necesario un examen cuidadoso de las vías respiratorias, ya que la obesidad puede causar dificultades durante la intubación y la ventilación con

mascarilla.
• Circunferencia del cuello

- El mayor predictor individual de intubación problemática en pacientes con obesidad mórbida

- Circunferencia del cuello de 40 cm = 5% de probabilidad de una intubación problemática

- Circunferencia del cuello de 60 cm = 35% de probabilidad de intubación problemática

• La sedación es un desafío en estos pacientes, especialmente si hay apnea obstructiva del sueño o síndrome de Pickwick (síndrome de
hipoventilación por obesidad)
• Precauciones de riesgo de aspiración, especialmente si es diabético (gastroparesia)

69
2

(Pacientes obesos cont.)

Anestesia

Cardiovascular Insuficiencia cardíaca deficiente (precaución sobre la sobrecarga en el reemplazo de líquidos)

Respiratorio Diferencias anatómicas

• Limitación del movimiento de la articulación atlantoaxial y la columna cervical
• Pliegues excesivos de tejido en la boca y faringe
• Cuello corto y grueso

Diferencias fisiológicas
• Disminución de la distensibilidad de la pared torácica / pulmón

• Disminución de la capacidad residual funcional; es necesaria una oxigenación previa adecuada antes de la intubación

- Posición inversa de Tredelenburg

- El aumento del cumplimiento da como resultado presiones más bajas en las vías respiratorias

Farmacocinética • Reducción del volumen total de agua corporal / sangre

• Aumento de la grasa corporal.

• Aumento del aclaramiento renal debido al aumento de la tasa de filtración glomerular

• Las drogas altamente lipofílicas tienen un mayor volumen de distribución (más tiempo para eliminar)

• Menos medicamentos lipofílicos muestran poco o ningún cambio en el volumen de distribución con obesidad

Pacientes diabéticos

• Mayor morbilidad y mortalidad que los pacientes no diabéticos perioperatoriamente

Riesgos • Deshidratación (diuresis osmótica con hiperglucemia)

perioperatorios • Disfunción autonómica (hipotensión postural)
• Gastroparesia / aumento del riesgo de aspiración

• Cicatrización de la herida

• Infección
• Rigidez en las articulaciones (puede tener una extensión limitada del cuello durante la intubación)

• Riesgo de cetoacidosis diabética (DM tipo 1)

• Hipoglucemia

administración • Programe pacientes con DM tipo 1 temprano en la mañana si es posible

• Obtener el nivel de glucosa al llegar

• Considere reducir a la mitad la dosis diaria de insulina de acción prolongada (según la gravedad y la duración de la cirugía)

70
 Anestesia para Poblaciones Especiales
(Pacientes diabéticos cont.)

Hiperglucemia • Generalmente asintomático en casos leves y moderados

• Los casos graves pueden presentarse con cetoacidosis diabética (DM tipo 1) o estado hiperglucémico
hiperosmolar no cetótico (HHNK) (DM tipo 2).
• Síntomas
- Taquipnea, taquicardia, dolor abdominal, alteración de la temperatura.
- La cetona respira en DM tipo 1
• administración

- Activar EMS en entorno de oficina

- Administrar
º Infusión regular de insulina (0.1 unidades / kg / h)

º Solución salina normal de 5 a 10 mg / kg / h (agregue 5% de glucosa cuando el azúcar en la sangre <250 mg / dL)

º Reponer potasio (0.3 a 0.5 mEq / kg / h)

Hipoglucemia • Síntomas Cambio de estado mental, diaforesis, taquicardia, posible trastorno convulsivo
• administración

- Sin cambios en el estado mental: solución oral que contiene glucosa

- Cambio en el estado mental
º Sin acceso IV: 1 a 2 mg de glucagón IM
º Acceso IV: 10 a 25 g de glucosa (es decir, 20 a 50 ml de solución al 50% o 40 a 100 ml de solución al 25%)

DM, diabetes mellitus.

Pacientes hipertiroideos

• La crisis de hipertiroidismo (tiroides) ocurre en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente (p. Ej., Enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico), lo

que resulta en hiperpirexia, taquicardia, insuficiencia cardíaca, cambios en el SNC, trastornos gastrointestinales

Precipitantes • Infección, trauma, estrés quirúrgico, abstinencia / incumplimiento de medicamentos

Prevención • Asegurar el estado eutiroideo antes de la cirugía electiva (tionamidas)

Tratamiento • Medidas de apoyo: oxígeno / líquidos IV, acetaminofén, tionamidas (propitiouracilo / metimazol), propranolol e
hidrocortisona (ambos ayudan a reducir la conversión periférica de T4 a T3)

• La terapia con yodo se retrasa hasta después de la administración de propiltiouracilo / metimazol

• Corregir alteraciones electrolíticas

• Tratar el precipitante subyacente.
• Ingreso a la unidad de cuidados intensivos

T4, tiroxina; T3, triyodotironina.

71
2

Pacientes con trauma neurológico

Anestesia

• Cuidado con la columna cervical (el collarín cervical no se puede quitar; por lo tanto, se requieren sacos de arena alrededor de la cabeza para limitar el

movimiento)

• Considere los anestésicos intravenosos en lugar de los anestésicos por inhalación para limitar la vasodilatación en el contexto de presión intracraneal alta.

• Reanimación con líquidos solo con líquidos isotónicos (solución salina normal)
• Mantenga la cabeza elevada
• Evita la ketamina

Pacientes con miastenia gravis

• Minimice la dosis de anestésicos de éster (especialmente si el paciente recibe tratamiento con anticolinesterasa)

• Los pacientes en tratamiento con anticolinesterasa tendrán un metabolismo disminuido de succinilcolina

• Considere la dosis de estrés de esteroides si está en terapia crónica con esteroides

• Minimice las premedicaciones que pueden causar depresión respiratoria dada la baja reserva respiratoria
• Asegure la fuerza muscular respiratoria sostenida antes de la extubación
• Tanto la crisis miasténica (medicación insuficiente) como la crisis colinérgica (exceso de medicación) pueden presentarse de manera similar: debilidad
muscular, broncoespasmo, sibilancias, insuficiencia respiratoria, diaforesis y cianosis
• El tratamiento de la miastenia gravis incluye: anticolinesterasas, timectomía, inmunosupresión, intercambio plasmático e
inmunoglobulina IV.

Pacientes asmáticos

• Se debe considerar la máscara laríngea en lugar del tubo ET siempre que sea posible
• Agentes de inducción IV: el propofol y la ketamina inhiben la broncoconstricción.
• Agentes volátiles: el enflurano y el isoflurano son broncodilatadores potentes (pueden usarse en el estado asmático)
• Paralíticos: el vecuronio, el rocuronio, el cisatracurio y el pancuronio no inducen broncoespasmo, mientras que el atracurio y el
mivacurio no deben usarse porque pueden provocar la liberación de histamina.
• Los agonistas beta 2 son la base del tratamiento de la broncoconstricción aguda.
• Los esteroides son útiles para el tratamiento del asma persistente; con exacerbaciones agudas, el esteroide puede tomar hasta 6 horas para surtir efecto

72
 Anestesia para Poblaciones Especiales
Pacientes con parálisis cerebral

Definición La parálisis cerebral (PC) es un trastorno del movimiento no progresivo que resulta de una lesión en el cerebro en desarrollo.

Clasificación Basado en la función motora y la distribución de deformidades

CP espástica

• 75% de todas las PC (lesión de la corteza motora cerebral)

• Diplejía espástica (afecta principalmente extremidades inferiores)

• Hemiplejia espástica (extremidades ipsilaterales)

• Cuadriplejia espástica (todas las extremidades); mayor riesgo de epilepsia

CP discinética
• Lesión a los ganglios basales.
• Caracterizado por distonía, atetosis y corea.
• Asociado con problemas de habla y babeo
• El 25% de los pacientes con PC discinética tienen epilepsia

CP atáxico
• Lesión al cerebelo.
• Se caracteriza por temblor, pérdida de equilibrio y dificultad para hablar.

Preoperatorio • Evaluar el grado de espasticidad y contractura de las extremidades.

- Puede interferir con el manejo de la vía aérea, el acceso IV y el posicionamiento quirúrgico

• Evaluar el historial de episodios de convulsiones.

• Evaluar la gravedad del reflujo gastrointenstinal y la función faríngea deteriorada con la acumulación de secreciones orales

• Evaluar la función respiratoria.

- La vía aérea reactiva es un hallazgo común en estos pacientes.
º Antecedentes de neumonía recurrente.

º Disminución del tono de las vías respiratorias.

- Presencia de escoliosis y enfermedad pulmonar restrictiva.

Intraoperatorio • Las contracturas de las extremidades pueden dificultar el acceso IV

• Precauciones de aspiración

• La inducción de gases volátiles puede ser una ruta preferible

- El paciente con CP puede necesitar una concentración anestésica más alta debido a la concentración anestésica alveolar mínima
reducida

• Evite la succinilcolina debido a la respuesta hipercalémica

• Cuando se usan relajantes del músculo esquelético no despolarizantes, los pacientes con PC pueden necesitar dosis más altas debido a
la resistencia a los medicamentos

• Paciente con PC también está en riesgo de

- Úlcera por presión por posicionamiento prolongado

- Hipovolemia e insuficiencia renal prerrenal

73
2

Lecturas recomendadas
Anestesia

Agarwal R, Porter MH, Obeid G. Médico común Johnson GE. Obesidad y apnea del sueño. En: Duke J (ed).
enfermedades que afectan la anestesia y su manejo anestésico. Secretos de anestesia, ed. 4. Filadelfia: Mosby, 2011:
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2013; 25: 407–438. 358–363.
Maestrello CL. Anestésicos locales. En: Abubaker AO,
Bennett JD. Sedación profunda para pacientes pediátricos. En: Benson KJ (eds). Secretos de cirugía oral y maxilofacial, ed. 2.
Kaban LB (ed.). Cirugía oral y maxilofacial pediátrica. St. Louis: Mosby, 2007: 65–74. Marino PL. Ventilacion mecanica.
Filadelfia: Saunders, 1990: 86–96. Chung WL. Equipo de En: Marino PL (ed).
anestesia para el oral y The ICU Book, ed 4. Filadelfia: Lippincott Wil- liams & Wilkins,
práctica de cirugía maxilofacial. Oral Maxillofac Surg Clin North 2013: 487–569. Shusterman S. Gestión del comportamiento y
Am 2013; 25: 373–383. consciente
Gesek DJ. Emergencias respiratorias anestésicas en oral sedación de pacientes pediátricos en el consultorio de cirugía oral.
y cirugía maxilofacial. Oral Maxillofac Surg Clin North Am En: Kaban LB (ed). Cirugía pediátrica oral y maxilofacial. Filadelfia:
2013; 25: 479–486. Saunders, 1990: 75–85. Sinz E, Navarro K. Suplemento de vida
Giovannitti JA. Farmacología del sedante intravenoso / cardiovascular avanzado
Medicamentos anestésicos utilizados en cirugía oral. Oral Puerto. Dallas: Asociación Americana del Corazón, 2011.
Maxillofac Surg Clin North Am 2013; 25: 439–451. Herlich A.
Urgencias anestésicas en cirugía oral. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2013; 25: 507–514.

74
 Capítulo 3

Cirugía
Dentoalveolar
Esther S. Oh y George Blakey

▶ ▶ Manejo de dientes impactados que no sean ▶ ▶ Infecciones mayores asociadas

terceros molares
▶ ▶ Dispositivos de anclaje temporal (TAD)
▶ ▶ Manejo de terceros molares impactados

▶ ▶ Apicectomía

▶ ▶ Tejido Blando y Procedimientos

Preprotésicos ▶ ▶ Información miscelánea

▶ ▶ Infecciones odontógenas

75
3

Manejo de dientes impactados que no sean terceros molares

Cirugía Dentoalveolar

Impacto dental
• Diente impactado: falla de un diente en erupción completa en la cavidad oral en el período de desarrollo esperado
- No todos los dientes no erupcionados se ven afectados
- No es lo mismo que un diente anquilo / sumergido
• El orden de la frecuencia de impactación es inverso al orden de erupción: terceros molares, caninos maxilares, premolares mandibulares, premolares
maxilares, segundos molares (Fig. 3-1)
• Raramente impactados: incisivos mandibulares y primeros molares, así como dientes primarios (versus anquilosis y sumersión)

Secuencia de erupción dental

8m 7m
(7–8 años) (6–7 años)
años) (7–8 años)

16–20 m
(8–9 años)
(10–12 años)

(11–12 años)

12-16 m (10–11 años)

(10-12 años)

(10–12 años)

21-30 m
(10-12 años)
(6-7 años)

(12-13 años)

21-30 m (17–21 años)

(10-12 años)

(11-13 años)
12-16 m
(10-12 años)
(6-7 años)
16–20 m
(10–12 años)
(11–12 años)
8m
(7–8 años) (10-12 años)

(9-10 años)
6,5 m
(6–7 años)
(7–8

(6–7 años)

Leyenda de color de erupción dental

6,5 m 7m 8m 12-16 m 16-20 m 21-30 m

6–7 años 7–8 años 8–9 años 9-10 años 10–11 y 11–12 y 12-13 años 17–21 años
10–12 años 11–13 y

Fig. 3-1 Gráfico de erupción dental que muestra la edad de erupción y la edad de desprendimiento (entre paréntesis).

76
 Manejo de dientes impactados que no sean terceros molares
Factores asociados con la impactación dental.

Factores locales Factores sistémicos (generalmente dientes múltiples)

• Retención prolongada del diente primario • Displasia cleidocraneal

• Labio leporino / paladar hendido • Deficiencias endocrinas (p. Ej., Hipotiroidismo,
• Quistes o tumores odontogénicos hipopituitarismo)

• Longitud de arco deficiente • Enfermedad febril

• Gérmenes dentales malpuestos • Síndrome de Down

• Camino de erupción anormal • Irradiación
• Bloqueo dental supernumerario

Determinar ubicación
• Clínica: palpar, examinar por abultamiento
• Opciones radiográficas
- Periapical (PA): regla "SLOB" o "shift": mismo lingual (palatal), opuesto bucal
º Después de la primera PA, mantenga la posición de la película constante pero mueva la cabeza de rayos X ya sea anterior o posterior
º Si el diente impactado parece moverse en la misma dirección que la cabeza de rayos X, el diente es lingual (palatino)
º Si el diente impactado parece moverse opuesto a la cabeza de rayos X, el diente es bucal
- Panorámico: si es horizontal y / o posiblemente más grande / desenfocado, probablemente palatal; si es vertical, probablemente bucal

- Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT): modalidad primaria o cuando las radiografías estándar proporcionan resultados equívocos

Tomografía computarizada de haz cónico

• El escáner de TC médico convencional utiliza un haz en forma de abanico para obtener cortes de imágenes individuales, y cada corte requiere un escaneo

por separado; rebanadas apiladas para obtener una representación tridimensional

• CBCT utiliza un haz en forma de cono dirigido a través del centro del área y cubre todo el campo de visión; solo se necesita una rotación, por lo que menos

radiación

• La dosis varía según el sistema utilizado y los protocolos de imagen (grosor de corte, campo de visión [FOV], mAs, kVp, tiempo de exploración)

• Principio de radiación ALARA: "Tan bajo como sea razonablemente posible"

77
3

Dosis de radiación
• Gris (Gy) o rad: absorción de 1 joule de energía de radiación por 1 kg de materia
• Sievert (Sv): dosis efectiva o cuantificación de detrimento radiobiológico potencial (es decir, inducción de cáncer, daño genético) de la
Cirugía Dentoalveolar

radiación
- 1 Sv = 1,000 mSv = 1,000,000 μSv
- Dosis de radiación de todo el cuerpo de 1 Sv = aumento estimado del 4% al 5% del riesgo relativo de cáncer mortal
- 10,000 μSv exposición única = 1: 1,000 personas expuestas desarrollarán cáncer

Tipo de exposición μSv

Radiación de fondo natural en un año 3.000

Vuelo transcontinental 20

Radiografía intraoral única de PA o mordida 55

PA o radiografía cefalométrica lateral 5.5

Radiografía panorámica 3-24

Radiografía de la serie de boca completa 35

CBCT dentoalveolar FOV pequeño / mediano 11–674 *

Gran campo de visión CBC maxilofacial 30–1,073 *

Radiografía de tórax individual 20

TC de cabeza 2,000

CT de cuello 4,000

TC de tórax 8,000

Protocolo de embolia pulmonar por TC 15,000

* *La dosis de radiación promedio para CBCT es 61 para FOV pequeño / mediano y 87 para FOV grande.

78
Frecuencia, etiología y manejo.

Manejo de dientes impactados que no sean terceros molares

Segundo molar impactado Canino impactado / premolar

Frecuencia Caninos maxilares> premolares mandibulares> caninos mandibulares> segundos molares

Etiología Tercer molar impactado: por lo general, el segundo molar • Si es labial, probablemente por deficiencia en la longitud del arco
impactado erupcionará normalmente si se obstruye el tercer • Si es palatal, probablemente por espacio extra en el maxilar superior:
molar lo suficientemente temprano crecimiento excesivo, agenesia / incisivo lateral fijo o erupción
estimulada del incisivo lateral o primer premolar

administración Extracción Exponer y unir

• La extracción del segundo molar para permitir la sustitución • Use brackets en lugar de cables circundentales: disminuye la
del tercer molar puede tener éxito en el maxilar, pero no es reabsorción externa de la raíz, es más fácil de colocar, minimiza la
probable en la mandíbula extracción de tejido, mantiene el tejido queratinizado alrededor del

• Puede necesitar extraer el segundo molar si está diente

malformado, con punta severa o profundamente • Retire solo suficiente tejido blando y hueso para colocar el
impactado soporte de ortodoncia unido
Levantamiento Quirúrgico - No exponga CEJ: mayor riesgo de reabsorción radicular,
• Situación ideal: 2⁄3 formación radicular y cierre anquilosis, inflamación periodontal
apical incompleto - Si se necesita un colgajo palatino grande, use una férula palatina

- Si es demasiado temprano (menos de 2⁄3 raíz), después de la operación para minimizar el espacio muerto

el segundo molar puede moverse a una posición

incorrecta - Consejo: Mientras haya suficiente espacio en el arco, tanto la exposición

- Si es demasiado tarde (formación de raíz completa), como la exposición y la unión tienen un éxito similar, pero la mayoría de

probable necrosis / calcificación pulpar; posible los ortodoncistas prefieren la exposición y la unión.

fractura de raíz

Consejos técnicos - Si el premolar mandibular se encuentra en medio del proceso

alveolar, adhiera el soporte a la superficie oclusal
• Extraiga el tercer molar para crear espacio para la
inclinación posterior del segundo molar solo si es
necesario; mejora la estabilidad del segundo molar - Aplique fuerzas de ortodoncia verticales hasta que la superficie vestibular
quede expuesta para la nueva colocación del soporte.

• Necesita placas corticales intactas para la estabilidad: Manejo de tejidos blandos

evita la inclinación bucal o lingual • Colgajo mucoperióstico apical con incisiones de liberación
mesial y distal paralelas
• Evitar dañar el segundo molar CEJ - Canino impactado posicionado labialmente
• No inclinar> 90 grados - Tejido queratinizado inadecuado
• Estabilice al primer molar y férula en su lugar si el º Permite la erupción en la mucosa adherida (evite las
diente es inestable técnicas que eliminan la encía adherida)
• Asegurar que el diente esté fuera de la oclusión

º Menos posibilidades de defectos periodontales y formación

de bolsas

CEJ, unión cementoenamel.

79
3

Manejo de terceros molares impactados

Cirugía Dentoalveolar

Desarrollo normal y erupción de terceros molares mandibulares (Fig. 3-2)

99 11 14 dieciséis 18 años 20-24

Años de edad)

Fig. 3-2 Patrón de desarrollo / erupción de terceros molares mandibulares (ilustrado por Quoc Lu).

• 9 años: evidencia radiográfica de germen dental

• Edad 11: Germen dental en el plano oclusal dentro de la rama mandibular anterior, cúspides mineralizadas, superficie oclusal orientada hacia delante

• 14 años: corona formada

• Edad 16: Raíces 50% formadas y en el segundo nivel de raíz molar con angulación horizontal; el cuerpo mandibular crece en longitud a medida que la rama
anterior se reabsorbe

• Edad 18: Raíces completamente formadas con ápices abiertos; A medida que se forman las raíces, la superficie oclusal cambia de angulación horizontal

anterior a mesioangular a posición vertical

• De 20 a 24 años: posición final del diente con erupción completada

Posibles razones para la impactación del tercer molar

1) Diferentes tasas de crecimiento entre las raíces mesiales y distales con rotación insuficiente o excesiva

- Raíz mesial subdesarrollada con subrotación = impactación mesioangular

- Raíz mesial sobredesarrollada con sobrerotación = impactación distoangular
- Raíz distal sobredesarrollada (especialmente con curva mesial) = impactación mesioangular u horizontal severa

2) Relación de la longitud del arco óseo con la suma del ancho mesiodistal de los dientes en el arco

- Tendrá dientes más impactados con un arco más corto o dientes más grandes.
- Posición anormal del diente lateral = impactación debido a la cresta oblicua externa densa
3) Maduración retardada. El desarrollo del diente va a la zaga del crecimiento esquelético / maduración de la mandíbula

- El diente tiene una influencia disminuida en el patrón de crecimiento mandibular / reabsorción

4) Teoría del desgaste

- Dieta refinada para que no haya deriva mesial de la dentición restante

Propina: A la edad de 18 a 20 años, si la angulación es inadecuada o el espacio inadecuado, es probable que el diente permanezca impactado

80
 Manejo de terceros molares impactados
Sistemas de clasificación de terceros molares afectados

Clasificación de Pell y Gregory

Basado en la relación con el plano oclusal y el borde anterior de la rama mandibular ascendente.
• Terceros molares superiores y mandibulares según la relación con el plano oclusal (fig. 3-3)
- Clase A: el tercer plano oclusal molar es el mismo que el segundo plano oclusal molar
- Clase B: el tercer plano oclusal molar se encuentra entre el segundo plano oclusal molar y la línea cervical
- Clase C: el tercer plano oclusal molar está debajo de la línea cervical del segundo molar

un si C

Fig. 3-3 Clasificación de Pell y Gregory de terceros molares basada en la relación con el plano oclusal. ( un) Clase A. ( si) Clase B. ( C) Clase C.

• Terceros molares mandibulares basados ​en la relación con el borde anterior de la rama (fig. 3-4)
- Clase I: el tercer molar tiene espacio suficiente para hacer erupción anterior al borde anterior de la rama
- Clase II: la mitad de la corona del tercer molar cubierta por ramus

- Clase III: el tercer molar está completamente incrustado en la rama

un si C

Fig. 3-4 Clasificación de Pell y Gregory de terceros molares mandibulares basada en la relación con el borde anterior de la rama (resaltado en rojo). (un) Clase I. ( si) Clase II. ( C) Clase
III.

81
3

Clasificación de invierno
Basado en la posición anatómica radiográfica del tercer molar relacionada con el eje largo del segundo molar (Fig. 3-5).
• Mesioangular, 45%
Cirugía Dentoalveolar

• Distoangular, 5%
• Vertical, 40%
• Horizontal, 10%
• Linguoangular, raro
• Bucoangular, raro
• Invertido, raro

un si C

re mi F

sol

Fig 3-5 Clasificación invernal de terceros molares. ( un) Mesioangular ( si) Distoangular. ( C) Vertical. ( re)
Horizontal. ( mi) Linguoangular. ( F) Buccoangular ( sol) Invertido.

Códigos ADA para terceros molares afectados con AAOMS Descripción

07220 (impactación de tejidos blandos) La extracción requiere una incisión en el tejido blando suprayacente.

07230 (impactación ósea parcial) Requiere incisión del tejido blando suprayacente, elevación del colgajo y extracción de hueso
/ diente o corte de diente

07240 (impactación ósea completa) Requiere incisión de tejido blando suprayacente, elevación del colgajo, extracción de hueso y
corte de dientes

07250 (impacto óseo completo con Requiere la incisión de los tejidos blandos suprayacentes, la elevación del colgajo, la extracción de hueso y
complicaciones quirúrgicas inusuales) el seccionamiento de los dientes e implica una situación difícil fuera de lo común

ADA, Asociación Dental Americana; AAOMS, Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales.

82
 Manejo de terceros molares impactados
Indicaciones para la extracción del tercer molar

Pericoronitis • Indicación más común para extracción después de los 20 años

• A menudo asociado con el opérculo (colgajo de tejido blando en la parte distal de la corona)

• Inflamación aguda con signos y síntomas clínicos (dolor, hinchazón, eritema, purulencia)
• Tipos bacterianos asociados encontrados en grietas gingivales de terceros molares y dientes adyacentes

- Los anaerobios obligatorios y facultativos conducen a la purulencia ( Peptostreptococcus, Fusobacterium, y Porphyromonas)

Etapas

• Etapa I: inflamación solo en el área pericoronal

• Etapa II: la inflamación se ha extendido a la submucosa contigua
• Etapa III: la inflamación se ha extendido a espacios adyacentes / planos fasciales y estimula la respuesta sistémica

Tratamiento

• Medidas locales: riego (peróxido de hidrógeno o clorhexidina), mejorar la higiene bucal

• + / - Antibióticos
• + / - Extraer el tercer molar opuesto ofensivo (reduce el trauma en el opérculo y ayuda a aliviar los síntomas)

• La operculectomía no resuelve el problema; generalmente necesita extraer el diente

Problemas de Temas principales

ortodoncia • Causa de apiñamiento del incisivo mandibular
- No está comprobado que los terceros molares sean responsables

- La etiología es multifactorial y se asocia principalmente con una longitud de arco deficiente.

- Ningún estudio es capaz de aislar el efecto de los terceros molares de todos los demás factores que causan el hacinamiento.

• Obstrucción del movimiento de ortodoncia: puede bloquear el movimiento de ortodoncia distal

• Interferencia con la cirugía ortognática.
- Aconsejar la extracción de los terceros molares de 6 a 12 meses antes de la operación para permitir un relleno óseo adecuado.

- Con los avances mandibulares, la extracción durante la cirugía reduce el grosor / calidad del hueso lingual en la porción
proximal del segmento distal (sitio de fijación del tornillo) (Fig. 3-6)
- Durante las fracturas descendentes maxilares, los terceros molares profundamente impactados pueden ser más fáciles de extraer a través
del seno maxilar sin comprometer el pedículo vascular

Segmento
distal Segmento
proximal

Figura 3-6 Terceros molares en cirugía ortognática.

83
3

(Indicaciones para la extracción del tercer molar cont.)

Cirugía Dentoalveolar

Enfermedad Si la edad es <25 años

periodontal • Puede usar una radiografía panorámica para evaluar la adecuación del espacio entre el borde anterior de la rama mandibular y la
parte distal del segundo molar mandibular para la erupción del tercer molar al plano oclusal

• Los terceros molares impactados aún pueden cambiar de posición después de los 25 años.

• Asintomático no implica salud de los tejidos blandos; especialmente los terceros molares horizontales y mesioangulares
impactados y visibles pueden tener signos de periodontitis

- Rotura del ligamento periodontal

- Reabsorción de raíces

- Profundidades de bolsillo> 5 mm en la superficie distal del segundo molar adyacente

- Pérdida de fijación> 1 mm en la superficie distal del segundo molar adyacente

- Las áreas molares segunda y tercera pueden tener complejos microbianos patógenos "rojos" y "naranjas" (similares a los
microbios encontrados en la periodontitis refractaria)

- El líquido crevicular gingival del tercer molar puede tener mediadores inflamatorios asociados con riesgos sistémicos para la salud.

º Enfermedad cardiovascular

º ACV no hemorrágico
º Embarazo prematuro de bajo peso al nacer

º Enfermedad del riñon

• La curación periodontal es mejor cuando se extrae el tercer molar

- Antes de la exposición en la boca.

- Antes de la resorción ósea en distal del segundo molar

• Germectomía: realizar cuando < 1⁄3 formación radicular y ligamento periodontal radiográficamente discernible

- Cuando el paciente es joven con mejor capacidad de curación.

- El escalado / cepillado radicular y el control de la placa del segundo molar adyacente pueden ayudar a reducir la pérdida de inserción
postoperatoria

Si edad> 25 años
• No se deben extraer terceros molares asintomáticos a menos que exista una patología
• Más defectos periodontales asintomáticos presentes (basados ​en la profundidad del bolsillo) y mayor prevalencia de caries

• La extracción del tercer molar puede afectar negativamente el periodoncio del segundo molar adyacente (30% de riesgo de aumento de la
profundidad de la bolsa)

- Factores de riesgo: defecto intraóseo preoperatorio, edad> 25 años, control deficiente de la placa
• Después de los 19 años, los niveles de inserción distal del segundo molar y las profundidades de la bolsa son los mismos postoperatorio que
preoperatorio.

• Recuperación más lenta con mayores dificultades económicas / tiempo libre

• La morbilidad postoperatoria es 1.5 veces mayor

Quistes / tumores asociados El estudio de Curran et al. ver las lecturas recomendadas)

• Entre los pacientes> 50 años, el 50% de 2.646 muestras de tejido y el 33% de la muestra del estudio tenían un quiste / tumor

- Quiste dentígero (28%)> tumor odontogénico queratoquístico (3%)> odontoma (0.7%)

> ameloblastoma (0.5%)> carcinoma (0.23%) = quiste odontogénico calcificante (0.23%)
> mixoma (0.04%)
• Incidencia de cambios neoplásicos en el tercer folículo molar = 3%; generalmente visto en pacientes de edad avanzada
< 40 años, por lo que es posible una disminución del riesgo con el aumento de la edad

Caries • Generalmente en el segundo o tercer molar mandibular, principalmente en la línea cervical

dental • Falta de espacio: incapaz de limpiar eficazmente
• El dentista no puede acceder / aislar el tercer molar de manera efectiva para la restauración

84
 Manejo de terceros molares impactados
(Indicaciones para la extracción del tercer molar cont.)

Reabsorción de • Incidencia: poco clara pero posiblemente hasta el 7%

la raíz del • Por lo general, el diente adyacente se repara a sí mismo (deposita cemento y forma dentina secundaria)
segundo molar
- Si se observa reabsorción, extraiga el tercer molar lo antes posible
adyacente
- Si es grave, puede necesitar extraer ambos dientes

Plan para • Los dientes inutilizados son impredecibles (aún pueden migrar), por lo que la decisión final del tratamiento debe basarse en
prótesis
suprayacente - Edad del paciente

- Posición del diente

- Tipo de prótesis suprayacente

- Riesgo quirúrgico: si la prótesis transportada por tejido sobre un diente impactado solo está cubierta con tejido blando o de 1 a 2 mm de
hueso, es probable que necesite extracción; de lo contrario, resorción ósea, perforación de la mucosa, dolor / inflamación

Prevención de • La presencia del tercer molar aumenta el riesgo de fractura de ángulo 2,8 veces

fractura - Consideración especial para atletas (deportes de contacto)

mandibular
- Posibilidad de complicaciones durante el tratamiento de fractura si el tercer molar en la línea de fractura

Incomodidad • Molestias por el impacto de los alimentos.

• Posible alivio del dolor inexplicable

- Si no se descartan signos clínicos / radiográficos de patología y se descartan todas las demás fuentes, la extracción del tercer molar puede
aliviar el dolor

- Informe al paciente antes del procedimiento que la extracción puede no aliviar el dolor

Contraindicaciones para la extracción del tercer molar afectado

Factores asociados con una mayor incidencia y gravedad de complicaciones

Factores Extremos de edad

del paciente • Muy joven
- Puede extraer el diente de 8 a 9 años con una morbilidad mínima, pero en ese momento no puede predecir si el diente
eventualmente erupcionará en una posición normal
• Demasiado viejo (> 40 años)

- Disminución de la capacidad de curación, recuperación más prolongada y mayor defecto óseo residual

- Hueso más denso y menos flexible, por lo que hay más posibilidades de fractura

- Si la cobertura ósea completa, no hay comunicación oral y no hay patología, la extracción generalmente no se recomienda; sin
embargo, necesitará un seguimiento a largo plazo

Otros factores
• Apertura bucal limitada, hueso denso, falta de cooperación del paciente, etnia

Compromiso Puede necesitar coordinación con el médico del paciente para el manejo
médico

Factores • El daño potencial a los nervios, dientes adyacentes y seno maxilar, y otras estructuras vitales pueden verse comprometidas
anatomicos
• Morfología del diente, condición, profundidad en el hueso.

Factores del Falta de experiencia

cirujano

85
3

Complicaciones asociadas con la extracción del tercer molar

Complicaciones intraoperatorias
Cirugía Dentoalveolar

Fractura de • Disminución de la incidencia con elevación adecuada del diente antes del parto con fórceps
raíz • Factores de riesgo: curvatura anormal de la raíz, hueso denso, diámetro total de la raíz> ancho de la corona mesiodistal

• Si la raíz no está infectada y tiene <2 mm de largo, puede salir sin secuelas postoperatorias si la extracción fuera complicada

• Si se deja en su lugar, los tejidos pulpares se vuelven fibrosos y la raíz se incorpora totalmente dentro del hueso

- Necesita un seguimiento radiográfico cercano

- Debe explicar al paciente y documentar a fondo

Diente Espacio submandibular

desplazado / raíces • Aplique inmediatamente presión externa hacia arriba en la región submandibular medial a los molares para evitar un mayor
desplazamiento

• Si la raíz se ve a través del alvéolo, recupérela con succión, pique la punta de la raíz o agarre con un pequeño hemostato

• Si no se ve, refleje el colgajo gingival lingual subperióstico que se extiende anteriormente al canino; separe bruscamente el músculo milohioideo 4
mm desde la inserción hasta la mandíbula; diseccionar cuidadosamente en la región hasta visualizar la raíz

• Prescribir antibióticos postoperatorios.

• Si no puede recuperar la raíz (ubicación, sangrado incontrolable, etc.), espere de 3 a 4 semanas para permitir la fibrosis / estabilización y
luego intente como procedimiento secundario

Canal mandibular
• Verifique la ubicación con radiografías periapicales y oclusales
• Descarte la ubicación en el espacio medular o debajo de la mucosa bucal

• Si es clínicamente visible, retire con cuidado suficiente hueso circundante para agarrar con pinza hemostática / pinza fina

• Si no es visible (ubicación, sangrado rápido, etc.), intente como procedimiento secundario

• Necesita recuperarse si hay infección persistente o parestesia
• Si la raíz es asintomática, pequeña y no está infectada, puede dejarla en su lugar e informar al paciente

Seno maxilar
• Verificar ubicación con radiografía periapical
• Más común: raíz palatina del primer molar maxilar
• Las raíces bucales generalmente se desplazan entre la placa bucal y el periostio.
• Si se encuentra entre la membrana antral intacta y el hueso alveolar, agrande lentamente el defecto óseo para encontrar y eliminar

• Puede tener una membrana sinusal perforada, pero la raíz todavía está unida al alveolo por las fibras periodontales apicales

• Medidas locales para recuperar

- Coloque al paciente en posición vertical para evitar el desplazamiento posterior de la raíz.

- Cerrar las fosas nasales y hacer que el paciente se sople por la nariz; la raíz puede aparecer en la perforación

- La succión de punta fina puede llevar la raíz al sitio de extracción

- El lavado antral con solución salina isotónica estéril puede expulsar la raíz a través de la cavidad

- Si se trata de una abertura grande, coloque una gasa de yodoformo en el antro y retírela de un golpe; la punta de la raíz puede adherirse a la
gasa

- Si las medidas locales no tienen éxito, utilice el enfoque Caldwell-Luc (directo) en la fosa canina
- Si hay sangrado abundante, probablemente de la arteria alveolar superior posterior

- Postoperatoriamente coloque la sutura en forma de ocho sobre el sitio de extracción; Si la abertura es grande, es posible que deba cerrar con un
colgajo bucal o palatino

- Iniciar precauciones sinusales, antibióticos y aerosol nasal; mantener abierto el ostium sinusal, prevenir la infección

86
 Manejo de terceros molares impactados
(Complicaciones intraoperatorias cont.)

Espacio infratemporal

• Fronteras ( Figura 3-7)

- Superior / medial: cresta infratemporal del hueso esfenoides

- Lateral: músculo temporal
- Inferior: borde superior del músculo pterigoideo lateral
- Anterior: borde posterior del maxilar
- Posterior: fisura pterigomaxilar y borde posterior de la órbita

Músculo temporal Espacio temporal

Fascia superficial
temporal

esfenoides
Espacio temporal profundo Hueso
Espacio infratemporal

Músculo pterigoideo
lateral Músculo

cigomático pterigoideo medial

masetero Arco

masetero Espacio
Espacio pterigomandibular
Músculo
Mandíbula

Fig. 3-7 Fronteras del espacio infratemporal (ilustrado por Quoc Lu).

• Tratamiento

- Coloque la presión de los dedos alta en el vestíbulo bucal cerca de las placas pterigoideas para tratar de manipular el diente nuevamente
dentro del alvéolo

- Use la punta de succión apuntada hacia atrás para tratar de guiar el diente hacia la cavidad

- Si hay buen acceso y luz, haga un solo intento cauteloso de recuperar con hemostato
- Si no tiene éxito / no puede visualizar el diente, cierre la incisión, informe al paciente y recete antibióticos.

º Después de 3 a 4 semanas (para permitir la fibrosis), localice el diente usando imágenes tridimensionales

º Bajo anestesia general y local, use una aguja espinal para localizar el diente.
º Diseccionar cuidadosamente a lo largo de la aguja hasta que se visualice el diente

º Use la pinza hemostática en ángulo recto para llegar al diente y guiarlo hacia abajo

º Irrigue, cierre la herida y recete antibióticos postoperatorios.

- Si no hay problemas funcionales (el diente no incide en la raíz cigomática que causa el trismo), y el paciente elige no
extirpar el diente, documente adecuadamente la conversación
• Prevención: optimizar la visualización
- Colgajo mucoperióstico de espesor completo

- Incisión +/– incisión de liberación anterior al segundo molar

- Coloque el retractor ancho distal al tercer molar durante la elevación

87
3

(Complicaciones intraoperatorias cont.)

Sangrado Primario (intraoperatorio e postoperatorio inmediato)

Cirugía Dentoalveolar

agresivo • Causas más comunes

- No suturar
- Tejidos rotos o colgajos quirúrgicos

- Tejido de granulación: cuando se eliminan los paquetes de presión, la sangre sale al campo
º Asegurar legrado y desbridamiento adecuados para eliminar todo el tejido de granulación

- Vasos sanguíneos periósticos: dilatación de los vasos sanguíneos de rebote

º La anestesia local con vasoconstrictor puede enmascarar inicialmente la fuente de sangrado

º Necesita una buena visualización, paquetes de presión, use cauterización con precaución

- Vasos de nutrientes óseos (especialmente mandíbula anterior)

º Pulir hueso, aplastar hueso circundante, aplicar cera ósea, usar cauterización con precaución
º Si hay sangrado severo, sospecha lesión nerviosa concomitante

Secundario (postoperatorio tardío)

• Identifique la fuente antes de administrar anestesia local con vasoconstrictor
• Retire todas las suturas y retire el coágulo de la cavidad
• Revise el colgajo óseo y mucoperióstico en busca de un sitio de sangrado activo

• No use paquetes empapados de epinefrina (puede tener vasodilatación de rebote después de la vasoconstricción)

• Si se trata de una exudación generalizada simple, haga que el paciente ejerza una presión firme sobre la cavidad mordiendo el paquete de gasa
húmeda durante 5 minutos

Agentes hemostáticos

• Esponja de gelatina de piel porcina reabsorbible (Gelfoam, Pfizer) para el sangrado de tipo capilar
- Promueve la interrupción de las plaquetas, luego forma un marco de fibrina y luego un coágulo de sangre

- Puede humedecerse con trombina

- Se reabsorbe en 2 semanas

• Polímero de planta de celulosa oxidada de ácido polianhidroglucorónico (Surgicel, Ethicon)

- Más eficiente que la esponja de gelatina pero con una curación más tardía.

- Forma matriz / andamio luego formación de coágulos de sangre artificial

- Reabsorbido entre 7 y 14 días (depende de la cantidad utilizada, la tasa de degradación, el suministro de sangre circundante)

- Nota: cuando se metaboliza, crea un ambiente ácido (pH = 2.8); puede ser motivo de algunos informes de disfunción nerviosa
cuando se coloca en sitios de extracción
• Tapón de colágeno bovino tipo I (CollaPlug, Zimmer Dental)
- Reabsorbido en 10 a 14 días.
• Trombina: bovina o humana recombinante
- Polvo para reconstitución en solución acuosa.
- Activa el factor de coagulación sanguínea IIa, luego actúa como serina proteasa para convertir el fibrinógeno en fibrina

• Enjuagues bucales tópicos antifibrinolíticos

- Ácido aminocaproico: inhibe la plasmina

- Ácido transexámico al 5%: inhibe la conversión de plasminógeno a plasmina
Si las medidas severas y / o locales no tienen éxito

• Considere la angiografía para la embolización.

• Considere los factores del paciente / sistémicos.

- Malformación arteriovenosa
- Hemofilia A o B, enfermedad de von Willebrand
- Medicamentos anticoagulantes
• Considere el trabajo de coagulopatía: recuento sanguíneo completo (CBC), tiempo de protrombina (PT) / relación normalizada internacional
(INR), tiempo parcial de tromoplastina (PTT), tiempo de sangrado, niveles de factor 8, niveles de cofactor de ristocetina

88
 Manejo de terceros molares impactados
(Complicaciones intraoperatorias cont.)

Aspiración de Objeto extraño

objetos • Por lo general, un diente (especialmente el tercer molar maxilar)
extraños
Prevención
• Pantalla de gasa en orofaringe durante todos los procedimientos dentoalveolares

Tratamiento

• Detalles del documento en la historia clínica del paciente

• Si no es agudo (sin problemas en las vías respiratorias)

- Consulte al departamento de emergencias para su evaluación.

- Radiografías posteroanterior / lateral de tórax / abdomen para determinar la presencia en el tracto respiratorio versus
gastrointestinal
- Si el tracto respiratorio, recuperar mediante broncoscopia

- Si es el tracto gastrointestinal, recomiende una dieta voluminosa y alta en fibra para ayudar a proteger el tracto gastrointestinal

º Indique al paciente que revise las heces para confirmar el paso a través del tracto gastrointestinal (aproximadamente 3 días)

• Si es agudo (obstrucción de la vía aérea / cianosis), siga las pautas básicas de soporte vital, posible vía aérea quirúrgica

Instrumento • Detenga el procedimiento y la succión sin irrigación y localice el fragmento

roto (no infiere • Puede migrar debajo del colgajo mucoperióstico a espacios óseos esponjosos, seno maxilar, canal mandibular o
negligencia ser succionado
del cirujano)
• Si no se visualiza, tome una radiografía que incluya todo el sitio quirúrgico
• Haga un intento razonable de eliminar el fragmento en la cirugía inicial
• Si se realiza un procedimiento secundario, se necesita un consentimiento por separado

• Si los riesgos> beneficios de la eliminación, revelar / discutir con el paciente y documentar

Daño iatrogénico a dientes / estructuras adyacentes

Tejido duro • Luxación dental: estabilizar 14 días

• Restauración de fracturas / corona: póngase en contacto con el dentista

• Extracción del diente equivocado: contactar al dentista; si es preortodóntico, comuníquese con el ortodoncista para ver si se puede cambiar el
plan de tratamiento

• Fractura de placa ósea: si está unida al periostio, considere dejarla en su lugar; si no, retire el injerto +/– según sea
necesario

Tejido suave • Lágrima de colgajo de mucosa

• Lesión térmica / rotativa del labio por fresa / pieza de mano

89
3

(Daño iatrogénico a dientes adyacentes / estructuras cont.)

Fractura de Factores de riesgo

Cirugía Dentoalveolar

tuberosidad • Molar maxilar individual aislado

maxilar
• Raíces bulbosas, divergentes, dilaceradas
• Uso de fuerza excesiva e incontrolada.
Prevención
• Si hay varios dientes, primero extraiga la mayoría del diente distal

• Expande la placa bucal con elevador u osteotomo

• Diente de sección

Tratamiento

• Pare y estabilice el diente con una férula o alambres y saque el diente de la oclusión
- Permita de 4 a 6 semanas de curación antes de volver a intentar la extracción.

• Si se indica extracción dental inmediata

- Separe el diente del hueso mientras estabiliza el fragmento óseo
- Sección del diente para retirarlo

- Suture la mucosa suprayacente o use alambres intraóseos para estabilizar el segmento

- Si no puede separar el diente del hueso, levante el colgajo subperióstico bucal y eleve el diente hacia la boca

º Elevar la mucosa palatina de la placa palatina

º Prevenga la rotura de la mucosa, si es posible, especialmente en el paladar
• Si no queda tejido blando en la tuberosidad avulsionada, retírelo y alise los bordes óseos restantes
• Verifique la comunicación oroantral y la herida cerrada

Comunicación oroantral Factores de riesgo

• Tasa de incidencia de 0.008% a 0.25%

• Primer sitio molar
• Seno grande
• Sinusitis aguda / crónica
• Gran lesión / infección periapical
• Espacios edéntulos adyacentes
• Extracción traumática
• Raíces grandes y divergentes.

Tamaño de apertura

• Defecto óseo mayor que el defecto de la mucosa

• Si se sospecha una abertura pequeña, no agrande, sondee, riegue o haga que el paciente sople por las fosas nasales obstruidas

- Puede causar mayor perforación y / o infección.

• Si se abre <2 mm, coloque la sutura a través del alvéolo para sostener el coágulo; advertir al paciente que no se suene la nariz durante 1
semana; sin tratamiento adicional

• Si se abre = 3 a 6 mm, paquete de esponja de gelatina, sutura en forma de ocho sobre el zócalo, precauciones de seno

• Si se abre> 6 mm, cierre primario sin tensión; extirpar la fístula e invertir en seno

90
 Management of Impacted Third Molars
(Daño iatrogénico a dientes adyacentes / estructuras cont.)

Opciones de cierre
• Avance bucal o colgajo de dedo bucal
• Isla palatina o aleta de dedo
• Almohadilla de grasa bucal pediculada: cicatriza por epitelización secundaria

- Suministro de sangre: ramas de la arteria maxilar interna

• Solapa de lengüeta: haga la solapa de 5 a 7 mm de grosor y un 20% más ancha que el defecto

- Suministro sanguíneo anterior, arteria lingual profunda: para defectos en la cresta alveolar anterior y paladar duro

- Suministro sanguíneo posterior, arteria suprahioidea y arteria lingual dorsal: para defectos en la cresta alveolar
posterior y paladar blando
- Puede rotar media lengua sin comprometer la función normal
- Necesita fijación maxilomandibular (MMF) para minimizar la movilidad del colgajo
- Puede dividir el colgajo de la lengua después de 2 a 3 semanas.

• Para ayudar a movilizar el colgajo bucal o palatino, socave el tejido, incida el periostio en la parte inferior, retire un poco de
placa bucal o hueso palatino solo si es necesario
• Considere un stent quirúrgico según sea necesario para proteger el tejido

Precauciones sinusales (4 a 6 semanas)

• No se suene la nariz, estornude con la boca abierta y evite las pajillas, fumar o elevarse mucho (es decir, aviones)

• Si se repiten los intentos fallidos de cerrar la fístula, asegúrese de eliminar toda infección para mejorar el éxito

Sinusitis preexistente

• Prescriba antibiótico postoperatorio, descongestionante nasal y aerosol nasal durante 1 a 2 semanas.

- 70% de especies bacterianas de sinusitis aguda

º steotococos neumonia
º Haemophilus influenzae
º Moraxella catarrhalis
Medicamentos sinusales

• Antibióticos: Amoxicilina, amoxicilina / ácido clauvulánico, ampicilina, azitromicina, claritromicina.

• Antihistamínicos: certirizina, difenhidramina, fexofenadina, loratidina

• Descongestionantes: pseudorefedrina, triprolidina, oximetazolina

Fractura de la • Incidencia muy rara después de la extracción del tercer molar (0.005%)
mandíbula • Factores de riesgo

- Edad del paciente> 40 años

- Masculino

- Mandíbula atrófica

- Quiste / tumor asociado

- Osteoporosis
- Cirujano inexperto
• La mayoría ocurre 14 días después de la cirugía, pero puede ocurrir hasta 6 semanas después de la operación.

• Ocurre principalmente en el ángulo de la mandíbula.

• Puede administrarse con reducción cerrada durante 4 semanas versus reducción abierta y fijación interna

91 91
3

(Daño iatrogénico a dientes adyacentes / estructuras cont.)

Lesión nerviosa Nervio alveolar inferior (IAN)

Cirugía Dentoalveolar

• Por lo general, se encuentra vestibular y ligeramente apical a las raíces del diente mandibular

• Incidencia de lesiones: 1% a 5% después de la extracción del tercer molar

• 0% a 0.9% de los síntomas persisten después de 6 meses

• Signos radiográficos de mayor riesgo de lesión en la IAN (criterios de Rood)

- Pérdida de la pared del canal IAN: líneas corticales (blancas)

- Oscurecimiento de la raíz del tercer molar

- Estrechamiento del canal IAN a medida que pasa la raíz del tercer molar

- Desvío del canal IAN

- Desviación de raíces
- Ápice de raíz bífida

• Predicción de radiografía panorámica de exposición / lesión IAN: sensibilidad justa, pero alta especificidad

- Valor predictivo negativo alto (> 90%); si no hay hallazgos de alto riesgo, es improbable una lesión en la IAN

- Pobre (30% a 70%) valor predictivo positivo; si se encuentra un riesgo alto, es probable que se produzca una lesión en la IAN

• CBCT: muy útil para determinar la ubicación de la IAN

• Factores de riesgo

- Edad> 25 años
- Mujer> hombre
- Elevación dental estirando nervio
- Instrumentación cerca del nervio

- Curetaje del zócalo

- Medicamentos de enchufe

- Bloques de articaína

• Considere la coronectomía ( Fig. 3-8): extracción parcial del diente, odontectomía parcial, odontectomía parcial intencional
(IPO) o retención intencional de la raíz
- Posible alternativa para evitar lesiones IAN
- Indicaciones
º Sin lesión patológica
º Sin interferencias con futuras restauraciones o tratamientos de ortodoncia.
- Técnica
º No elevar el diente; mantenerse unido al suministro de sangre apical

º Corte con cuidado la corona desde las raíces en un ángulo de 45 grados (medido por vía bucal)

º Reduzca el diente restante a 3 mm por debajo del hueso crestal (permite la formación de hueso sobre los fragmentos de la raíz)

º Riego a fondo
º Cierre primario hermético (disminuye la posibilidad de infección postoperatoria)
- No es necesario el tratamiento posoperatorio del conducto radicular ni el injerto óseo.

Fig. 3-8 Técnica de coronectomía para extirpación del tercer

molar mandibular derecho. Tenga en cuenta que el ángulo de
la fresa se ajusta a aproximadamente 45 grados y el retractor
lingual colocado para proteger el nervio lingual (flecha). El área
sombreada de la raíz en el lado bucal se debe eliminar de
forma secundaria. (Reimpreso con permiso de Pogrel M, Lee
JS y Muff DF. Coronectomía: una técnica para proteger el
nervio alveolar inferior. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:
1447–1452.)

92
 Management of Impacted Third Molars
(Daño iatrogénico a dientes adyacentes / estructuras cont.)

Nervio lingual
• Inervación sensorial y sabor (transportado desde CN VII a lo largo de CN V) de la parte anterior 2⁄3 lengua

• Variaciones anatómicas de la ubicación del nervio lingual.

- Más común: 2.5 mm medial y 2.5 mm inferior a la cresta de la placa lingual

- Otros: 10% a 15% sobre la cresta de la placa lingual
- 25% en contacto directo con la placa lingual y / o unido al periostio / tercer folículo molar

• Incidencia de lesiones: 0.4% a 1.5%, pero persisten 0% a 0.5% después de 6 meses

- El rango es de 0% a 22% (debido a variaciones anatómicas)
- El 96% de los casos tienen recuperación espontánea.

• Mayor riesgo: impactaciones en ángulo lingual; erosión / ausencia de placa lingual por infección / quiste

• La placa lingual generalmente es delgada, por lo que no seccione la corona por completo durante la extracción

• Si hay fracturas de la placa lingual, mantenga el periostio adherido, minimice la manipulación.

• Asegure el diseño de la aleta que evita el nervio

• Cuando use el colgajo lingual, necesita una retracción adecuada del colgajo y protección del nervio lingual

• La retracción puede causar parestesia transitoria del nervio lingual

Nervio bucal largo
• Las ramas se cortan con frecuencia (especialmente si el camino es aberrante), pero el paciente generalmente no nota sus efectos

Nervio milohioideo

• Incidencia de lesiones hasta 1.5% (probablemente por retracción del colgajo lingual)

Diverso
• Lesión nerviosa por inyección de anestésico local (riesgo 1: 400 a 1: 750,000)
• Porque
- La inyección en epineuro puede causar hematoma y parestesia transitoria / permanente
- Reacción al anestésico local, especialmente articaína.

CN, nervio craneal.

Terminología nerviosa (Fig. 3-9)

Epineuro
• Fibra nerviosa: axón, cuerpo celular central y su extensión, +/– Perineuro

mielinización por células de Schwann Fascículo

• Mecanoreceptor: Receptor excitado por presión mecánica.

• Nociceptor: receptor excitado por lesión / sensación dolorosa

• Endoneuro: rodea el grupo de fibras (mielinizadas o no Endoneuro

mielinizadas); forma fascículo Vaina de
mielina
• Perineuro: rodea grupos de fascículos Axon

• Epineuro: capa más externa del nervio periférico; rodea los

fascículos y los vasos sanguíneos y protege los nervios contra las
Fig. 3-9 Capas nerviosas (ilustradas por Quoc Lu.)
fuerzas de compresión
• Degeneración walleriana: degeneración grasa de la fibra nerviosa

93
3

Clasificaciones de lesión nerviosa

• Seddon (3 categorías) y Sunderland (5 categorías, más descripción celular)
Cirugía Dentoalveolar

Posible
Degeneración
Evento Vaina nerviosa Axones Tratamiento recuperación
walleriana
espontánea

Seddon I: Compresión / Intacto Intacto No No se indica Horas a 2

Neuropraxia tracción menor, microcirugía meses
(Sunderland I) bloqueo de
conducción
temporal

Seddon II: Aplastamiento Intacto Interrumpido Parcialmente en Microcirugía 2a4

Axonotmesis / tracción distal solo si hay meses
(Sunderland II) menor cuerpos
extraños
presentes

Sunderland III Aplastamiento / Pérdida de Interrupción, si Microcirugía si 3 a 4 meses,

tracción endoneuro, muerte neuronal no hay trastorno
moderados perineuro intacto recuperación sensorial
en 3 a 4 permanente
meses leve /
moderado,
recuperación
lenta

Sunderland IV Aplastamiento Interrupción Pérdida si Microcirugía si 3 a 4 meses,

/ tracción endoneural / neuronal +/– no hay trastorno
severa perineural, formación de recuperación sensorial
epineuro intacto, neuroma, en 3 a 4 permanente
alteración posible fibrosis meses leve /
permanente en la intraneural moderado,
barrera sanguínea recuperación
/ nerviosa lenta

Seddon III: Transección Pérdida de Interrupción, Transección completa necesita

mi- Improbable;
Neurotmesis completa enduro, +/– formación cirugia alteración
(Sunderland V) perineuro y de neuroma sensorial
epineuro. permanente

94
 Management of Impacted Third Molars
Reparación nerviosa
• Pruebas clínicas: mapa del área de alteraciones sensoriales (fig. 3-10)
• Nivel A (fibras A-alfa y A-beta): mecanorreceptores
- Dirección del trazo del pincel +/– discriminación por vibración
º Usa briznas de algodón
º Normal: área de 1 cm, 90%
- Discriminación de 2 puntos

º Utilice el medidor Boley con incrementos de 2 mm.

º Normal: 4 mm para IAN, 3 mm para nervio lingual
• Nivel B (fibras A-beta): mecanorreceptores
- Detección de contacto: toque de luz estática y precepción de presión
º Use briznas de algodón o monofilamentos de von Frey
• Nivel C (fibras A-delta [mielinizadas] y C [no mielinizadas]): nociceptores
- Nocicepción pinchazo: evaluar las terminaciones nerviosas libres
- Discriminación térmica: Caliente (gutapercha calentada [fibras A-delta]) versus frío (cloruro de etilo [fibras C])
• Si disestesia, use bloqueo nervioso de diagnóstico
- Si alivio, necesita microcirugía
- Si no hay alivio, proceso central y necesita tratamiento farmacológico
• Reparación de microcirugía
- Indicaciones (mejores resultados si <10 semanas)

º Anestesia completa> 1 a 2 meses.

º Hipótesis profunda que no mejora> 3 meses
º Disestesia temprana
º Observación clínica de transección o cuerpo extraño.
º Síntomas progresivos / que empeoran
º Paciente incapaz de tolerar la hipoestesia
- Contraindicaciones
º Dolor mediado centralmente: Tratamiento = medicación (es decir, clonazepam 0,5 mg cada 8 horas, gabapenina, pregabalina)

º Mejora de la función sensorial.

º Los síntomas son aceptables para el paciente.
º Paciente médicamente comprometido
º Edad del paciente
º Larga duración desde la lesión.
• Técnicas de reparación nerviosa por microcirugía
- Neurólisis externa: liberar nervios
- Neurólisis interna (controvertida debido al posible aumento de la formación de cicatrices): cuando se observa un cambio grave o evidencia de fibrosis,
abra el epineuro para descomprimir
- Escisión de neuroma / fibrosis y resección en incrementos de 1 mm hasta que se visualice un nervio sano
• Opciones: neurorrafia directa / primaria; mejores resultados que el injerto autógeno
- Reparación epineural con un número mínimo de suturas no reactivas 8-0
- Anastomosis primaria sin tensión (espacio máximo de IAN = 5 mm, espacio máximo del nervio lingual = 10 mm)

95
 Cirugía Dentoalveolar 3

Nombre del examinador (s): Mecanismo de lesión Nombre del examinador (s):
(marque uno)
A B
Fecha _______________________ Número de Odontectomía ______ Fecha _______________________ Número de Odontectomy ______
identificación del paciente __________________ Ortognática ______ identificación del paciente __________________ Orthognathic ______
Edad ______ Sexo ___________ Implante __________ Edad ______ Sexo ___________ Implant __________
Aguja __________ Otro Needle __________
____________ Trauma __________ Other
____________

Fecha de la lesion _____

Date of Injury _____

(check one)

Derecho Izquierda Derecho Izquierda

Mechanism of Injury

Superior % de Upper % of
Lesión de control límite Controlar Control Lesion limit Control
Trazo de pincel de Level A Brush ______ complete ______

96
nivel A . . . . . . . . 90 . . . . stroke . . . . . . . . 90 . . . .
Static 2PDT . . . . . . . . 18 . . . . Static 2PDT . . . . . . . . 12 . . . .

Level B ascending . . . . . . . . . . . .
Level B ascending . . . . . . . . . . . .
Contact descending . . . . . . . . 2.03 . . . .
Contact descending . . . . . . . . 3.84 . . . .
Detection threshold . . . . . . . . moderate ______ severe
Detection threshold . . . . . . . .

Level C Pain (+ or
–) _____ _____ Level C Pain (+ or
Chin Threshold (1) –) _____ _____
. . . . . . . . 47 . . . . Tongue Threshold
Threshold (2) . . . . . . . . (1) . . . . . 46
. . . ______ mild ______ . . . .
Threshold (2) . . . . . . . .
Tolerance (1) . . . . . . . . 50 . . . .
Tolerance (2) . . . . . . . . Tolerance (1) . . . . . . . . 48 . . . .
Tolerance (2) . . . . . . . .

Trigger painful ______ Obj. rating normal Trigger painful ______ Obj. rating normal
nonpainful ______ ______ mild ______ nonpainful ______
radiating ______ moderate ______ radiating ______
nonradiating ______ severe ______ nonradiating ______
none ______ complete ______ none ______

Comments: Comments:

Fig. 3-10 Gráficos de mapeo de lesiones nerviosas. Los formularios de prueba neurosensorial clínica utilizados para informar puntajes de deterioro sensorial en pacientes con nervio alveolar inferior ( UN) y lesiones del nervio lingual ( SI). Cada formulario está diseñado
para registrar la información demográfica necesaria sobre el paciente; registrar la ubicación y el tipo de respuesta de activación, registrar los resultados de las pruebas de los niveles A, B y C; y determinar el puntaje de deterioro sensorial basado en el resultado
de la prueba. 2PDT, prueba de discriminación de dos puntos. (Reimpreso con permiso de Zuniga JR, Meyer RA, Gregg JM, Miloro M, Davis LF. La precisión de las pruebas clínicas neurosensoriales para el diagnóstico de lesiones nerviosas. J Oral Maxillofac
Surg 1998; 56: 2–8.)
 Management of Impacted Third Molars
Consideraciones de injerto de nervio autógeno

Diámetro Sección transversal Patrón Longitud de la

Ubicación (mm) forma fascicular cosecha Morbosidad

IAN 2.4 ronda 18-21

Nervio lingual 3.2 ronda 15-18

Nervio sural (S1 Pie sensorial a 2.1 Plano 11–12 Hasta 20 cm Tacón entumecido /
– S2) dorsolateral, paralelo a la pie lateral
vena safena menor

Gran nervio Asciende en SCM para 1.5 ovalado 8–9 1–2 cm Cuello lateral
auricular (C2 – C3) inervar la piel detrás de la entumecido, mandíbula
aurícula y la glándula posterior, oreja
parótida

SCM, esternocleidomastoideo.

• Entubulación: el nervio crece dentro del conducto aproximadamente 1 mm / día

- Xenoinjerto autógeno, alogénico: colágeno, músculo, fascia, vena
- Aloplástico: ácido poliglicólico, poliéster, politetrafluoroetileno.
• Todos los pacientes necesitan educación sensorial después de la reparación.
• Pronóstico: éxito general alrededor del 50% a
- Hipoestesia: indica mejor éxito que la hiperestesia
- Neuroma doloroso: el 70% de los pacientes mejora con todas las técnicas quirúrgicas.
- Peores resultados: si la reparación se retrasa> 6 meses
- Síndrome de dolor crónico de riesgo: aumenta si la reparación se retrasa> 1 año

Complicaciones postoperatorias

Dolor Osteitis alveolar (alveolo seco)

• Incidencia media después de la extracción del tercer molar mandibular: 3% a 5%
• Posibles factores de riesgo: edad> 25 años, sexo femenino, fumadora, anticonceptivos orales, experiencia del cirujano,
tiempo de operación, enjuague bucal prematuro, pericoronitis, contaminación bacteriana, mala higiene bucal

• Síntomas clínicos
- Generalmente se desarrolla entre los días postoperatorios 2 a 5

- Dolor punzante, radiante (el más común), olor fétido, mal gusto
• Etiología
- Poco claro

- Teorías
º Aumento de la actividad fibrinolítica del tejido, la saliva o las bacterias y la lisis acelerada del coágulo sanguíneo antes del
reemplazo por tejido de granulación

º Las bacterias anaerobias perturban la cicatrización de heridas; La reducción de la carga bacteriana puede disminuir la incidencia de
osteítis alveolar

• Prevención
- Abundante irrigación intraoperatoria y postoperatoria.
- Enjuague preoperatorio con clorhexidina

- Colocación de antibióticos en el sitio de extracción (tetraciclina o lincomicina)

97
3

(Complicaciones postoperatorias cont.)

• Tratamiento
Dentoalveolar Surgery

- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) según sea necesario

- Riego suave con solución salina isotónica tibia

- El apósito de eugenol sedante cambia cada 24 a 48 horas según sea necesario (tenga cuidado con los efectos neurotóxicos informados de
eugenol)

- No se indican antibióticos postoperatorios a menos que haya purulencia manifiesta o linfadenopatía.

- No cure / estimule el sangrado; puede empeorar la condición y retrasar aún más la curación
º Destruirá el proceso de curación actual, y el proceso inflamatorio localizado puede extenderse al hueso sano
circundante
• Pronóstico
- El dolor generalmente se resuelve en 3 a 5 días, pero puede demorar hasta 14 días

Dolor en la articulación temporomandibular (ATM)

• Causa: Apertura prolongada de la boca, estiramiento de la mandíbula, presión sobre la articulación contralateral durante la cirugía
mandibular.

• No hay correlación entre el trastorno interno y la extracción del tercer molar.

• Prevención: use apoyo bucal y proporcione soporte mandibular intraoperatorio
• Tratamiento: Calor húmedo, dieta blanda, resto de la articulación, AINE

• Si está presente> 2 semanas, considere la artrocentesis

Trismus Posibles Causas

• Espasmo muscular

- La ocurrencia normal alcanza su punto máximo en el día 2 y se resuelve al final de la primera semana

- Tratamiento: similar al dolor miofascial

• Infección
- Inicio lento, hinchazón, fluctuación, drapeado del paladar (afectación del espacio pterigomandibular)

- Tratamiento: antibióticos y posible incisión y drenaje

• Inyección anestésica local
- Trauma a los músculos o formación de hematoma en el espacio pterigomandibular o fosa infratemporal de la aguja

- Mayor riesgo con múltiples inyecciones

- Tratamiento: AINE, calor húmedo, fisioterapia (apertura de boca y ejercicios lateroexcursivos)

• Hinchazón / edema

- Esperado después de la cirugía; generalmente alcanza su punto máximo en 48 a 72 horas; resuelve en 5 a 7 días

- Los corticosteroides intravenosos preoperatorios pueden minimizar la hinchazón; También puede usar esteroides orales durante 1 a 2
días después de la operación

- Los esteroides más comunes utilizados

º Dexametasona 4 a 12 mg por vía intravenosa preoperatoriamente

º Metilprednisolona 125 mg por vía intravenosa preoperatoriamente

º Ambos esteroides son glucocorticoides casi puros (versus mineralocorticoides)

º Son menos deprimentes con la quimiotaxis de leucocitos
º El uso de dosis altas a corto plazo tiene efectos secundarios mínimos

º Contraindicaciones: úlcera péptica, infección activa, psicosis.

- Otros tratamientos
º Las bolsas de hielo para enfrentar intermitentemente durante las primeras 24 horas ayudan con la comodidad, pero no disminuyen
significativamente el edema

º Calentar para enfrentar intermitentemente después de 24 horas para ayudar a eliminar la hinchazón

98
 Management of Impacted Third Molars
(Complicaciones postoperatorias cont.)

Defecto Factores de riesgo

periodontal • Edad> 25 años (30% de riesgo de mayor profundidad de bolsillo)

• Después de la extracción, la formación de hueso nuevo no es radiográficamente evidente hasta 6 a 8 semanas después.

• El sitio parece diferente del hueso alveolar adyacente durante aproximadamente 4 a 6 meses.

Equimosis / • Ocurre con frecuencia, especialmente dramático en pacientes de edad avanzada (aumento de la fragilidad capilar, disminución de la
hematoma elasticidad del tejido)

• Extenso si hemostasia pobre intraoperatoriamente y / o inmediatamente después de la operación

• Tratamiento: Bolsas de hielo intermitentes durante 24 horas, luego calor húmedo intermitente

• Si se trata de un hematoma grande: evacue con una aguja de gran diámetro, antibióticos postoperatorios

Dehiscencia de • Causas posibles: suministro de sangre comprometido al sitio (desgarro del tejido, retracción excesiva, suturas demasiado apretadas)
la herida

• Tratamiento:

- Dejar sanar por segunda intención (no resuture la herida)

- Reduzca los bordes afilados / ásperos del hueso expuesto con gubia / lima
- Si hay una gran área expuesta de hueso no vital, permita la separación de la base por sí sola; quitar cuando esté suelto

Infección de la • Extracción: procedimiento de contaminación limpia

herida - Antibióticos profilácticos no indicados
postoperatoria
- Infección postoperatoria más dependiente de la técnica del operador (versus uso no antibiótico)

• Tasa promedio de infección postoperatoria para cirujanos experimentados en pacientes sanos normales = 1% a 5%

- Tratar con desbridamiento, irrigación, antibióticos.

• Los enjuagues de clorhexidina pre y posoperatorios (Peridex, 3M) pueden ayudar a disminuir la infección y la osteítis alveolar.

Absceso • Causado por escombros debajo del colgajo mucoperióstico

subperióstico • Ocurre de 2 a 6 semanas después de la operación.

• Tratamiento

- Desbridamiento, riego, antibióticos.

- Considere una radiografía si no se resuelve

Enfisema • Aire forzado dentro del tejido conectivo o planos fasciales bajo presión
intersticial • La pieza de mano dental convencional está contraindicada cuando se corta cerca de una toma abierta o una aleta debido al
aire forzado expulsado
• Diagnóstico: hinchazón facial repentina, crepitación palpable, dolor +/–
- Puede diseccionar a través de planos fasciales en mediastino
- Si hay aire en el sistema venoso (es decir, plexo venoso pterigoideo o intraóseo), la embolia aérea al corazón puede provocar un
paro cardíaco

• Tratamiento

- Antibióticos (es decir, cefalosporina); previene la infección secundaria por un posible nido bacteriano oral

- Los corticosteroides sistémicos pueden ayudar a una resolución más rápida

- Resuelve en 7 a 10 días.

99
3

Tejido Blando y Procedimientos Preprotésicos

Dentoalveolar Surgery

Diseño de colgajo intraoral

Solapa de • Indicación: Diseño de solapa de caballo de batalla para la mayoría de los procedimientos

sobre +/– • Incisiones de liberación vertical.

incisión de
- Libera la tensión en las suturas; evita el tirón a través del tejido, la dehiscencia de la herida / defectos periodontales
liberación

- La base del colgajo debe ser más ancha que el ápice del colgajo (para un suministro sanguíneo adecuado)

- Debe correr oblicuamente (versus recto)

- Debe cruzar el margen gingival libre en los ángulos de la línea dental

• Zonas contraindicadas para la liberación de incisiones.

- Eminencia canina: riesgo de dehiscencia de la herida

- Agujero mental: riesgo de dañar el nervio mental
- Superficie lingual mandibular: lesión del nervio lingual
- A través de aditamentos musculares: dehiscencia de la herida

- Directamente a través de la papila dental: recesión gingival

• Vuelva a colocar los márgenes del colgajo sobre el hueso sano

Aleta • Incisión horizontal leve en media Figura 3-11 Aleta semilunar

luna en encía adherida (fig. (ilustrada por Quoc Lu).

semilunar
3-11)
• Indicaciones: Acceso de extracción
de la punta de la raíz, apicectomía,
acceso al área apical del implante sin
interrupción de la encía adherida

• Evita las papilas interdentales cuando solo

hay un área pequeña de
acceso necesario; reflexión fácil pero acceso restringido

Colgajo • Incisión horizontal en encía adherida Figura 3-12 Colgajo submarginal

submarginal con márgenes festoneados; 1 a 2 (ilustrado por Quoc Lu).

incisiones de liberación en ángulos

obtusos (Fig. 3-12)

• Indicaciones: Acceso a más de un

área dental sin interrupción de la
encía adherida

• Requiere un mínimo de 4 mm de
encía adherida y buena salud
periodontal
• Evita las papilas interdentales para mantener la estética; se usa principalmente en el maxilar anterior pero a veces produce cicatrices

100
Cirugía Preprotésica

Soft Tissue and Preprosthetic Procedures

Suministro de sangre de la mandíbula edéntula
• Los vasos alveolares inferiores se encogen con la edad: el suministro de sangre primaria se mueve centrípetamente (buscando centro) desde el periostio

- En la mandíbula dentada, el suministro de sangre se mueve centrífugamente (centro de huida) de la arteria alveolar inferior
• Consejo: evite la elevación perióstica excesiva, que compromete el suministro de sangre

Patrones de resorción ósea

• Maxilar edéntulo: el hueso se reabsorbe más rápido y dramáticamente que en la mandíbula
• La cresta maxilar se reabsorbe en los lados lateral e inferior: la cresta se mueve hacia atrás y hacia arriba; posiblemente por falta de aditamentos
musculares (menos estímulo funcional)
• Mandíbula edéntula: la cresta se mueve hacia delante con una altura y anchura decrecientes
• Dimensión vertical que se derrumba; mandíbula autorotates hacia adelante
• Crea una relación esquelética de pseudo-clase III

Síndrome de combinación
• El maxilar anterior edéntulo sufre una reabsorción excesiva de las fuerzas opuestas de los dientes mandibulares anteriores (fig. 3-13)

Figura 3-13 Síndrome de combinación.

Clasificación de Cawood y Howell de la cresta edéntula

yo Cresta dentada

II Ridge inmediatamente después de la extracción

Modificación Sin defecto, pared bucal o defecto de pared múltiple

III Cresta bien redondeada con altura y ancho adecuados

IV Cresta con filo de cuchillo con altura adecuada pero ancho inadecuado

V Cresta plana con altura y ancho inadecuados

VI Cresta deprimida con pérdida ósea basilar

101
3

Reducción de la tuberosidad
• Distancia mínima requerida entre la cresta tuberosidad maxilar y la almohadilla retromolar mandibular: 10 mm
• Si el espacio libre es inadecuado, la dimensión vertical disminuye
Dentoalveolar Surgery

• También verifique la prominencia horizontal y los recortes

• Técnica
- Incisión en forma de cuña subperióstica elíptica
- Socava los tejidos bucales y palatinos por vía subperióstica
- Colgajos finos al eliminar el exceso de tejido submucoso
- Retire cualquier exceso de mucosa y suture la herida

Frenectomía
• Frenillo: banda delgada de tejido fibroso cubierto de mucosa que se extiende desde el labio / mejilla / lengua hasta la cresta alveolar

• Consejos
- Debe extirpar la banda fibrosa y la unión de la mucosa; de lo contrario, alta tasa de recurrencia
- Si se trata de un accesorio estrecho, una escisión simple o una plastia en Z
- Si es un archivo adjunto ancho, vestibuloplastia

Escisión simple: frenectomía labial

• Infiltrar anestésico local en el área circundante (no directamente en el frenillo, lo que distorsiona la anatomía)
• Evert labio para aclarar anatomía
• Hacer una incisión supraperióstica elíptica alrededor del frenillo
• Use unas tijeras para extirpar bruscamente la mucosa y la banda subyacente del tejido conectivo.
• Deje el periostio en la cresta alveolar
• Socava los márgenes del tejido labial y se vuelve a aproximar con suturas interrumpidas que pasan por el periostio (conserva la longitud y
evita la formación de hematomas)
• El defecto de las encías adherido a los labios se cura por segunda intención

Z-plastia: frenectomía labial

• Úselo si la altura alveolar es cuestionable y necesita mantener la profundidad vestibular
• Hacer una incisión supraperióstica elíptica alrededor del frenillo
• Flaps de socavado; hacer dos incisiones de liberación en un ángulo de 45 grados en relación con la incisión vertical inicial

• Gire las aletas para hacer un cierre horizontal de la incisión vertical original

102
 Soft Tissue and Preprosthetic Procedures
Frenectomía lingual
• Trata la anquiloglosia o la atadura de la lengua.
• Tejidos implicados: mucosa, tejido conectivo y músculo geniogloso superficial
• Administrar bloqueos bilaterales del nervio lingual e infiltración local en el piso anterior de la boca
• Retraiga la lengua con la sutura de la línea media en la punta
• Escisión de la mucosa y la banda fibroelástica desde la inserción de la lengua ventral hasta la inserción en la encía alveolar lingual unida para liberar
la lengua ventral
• Evite los conductos de Wharton y los vasos sanguíneos superficiales.
• Hacer que el paciente sobresalga de la lengua
• Transeccione transversamente una porción del músculo geniogloso si la longitud de la lengua es inadecuada
• Socava todos los bordes de la incisión.

• Prevenga el hematoma del piso de la boca con buena hemostasia

• Cerrar la incisión de manera lineal con sutura interrumpida o continua y nudos enterrados
• También puede usar cierre VY, plastia en Z o plastia en Z espalda con espalda para aumentar la longitud y movilidad de la lengua (Fig. 3-14)

un

un si C

re

re mi

Fig. 3-14 Z-plastia para frenectomía lingual. ( un) Frenillo lingual preoperatorio. ( si) Incisiones propuestas para una frenectomía lingual con cierre de plastia en Z. ( C) Socavando
los márgenes de la herida. ( re) Transposición de colgajos de plastia en Z. ( mi) Cierre final (Reimpreso con permiso de Digman SW. Cirugía dentoalveolar pediátrica. En:
Fonseca RJ, Marciani RD, Turvery TA [eds]. Cirugía oral y maxilofacial, ed. 2. Vol. 1: Anestesia y control del dolor, Cirugía dentoalveolar, Gestión de la práctica, Cirugía
de implantes. Filadelfia: Saunders, 2009: 176.)

Vestibuloplastia
• Metas
- Aumente la profundidad del surco para extender el área de soporte de la dentadura y mejorar la retención
- Aumenta el tejido alveolar adherido para una base de prótesis estable
• Para evitar el hundimiento de la barbilla: mantenga un mínimo de 10 mm de fijación muscular mental

103
3

Vestibuloplastia submucosa maxilar

• Indicaciones
- Buena altura y contorno del hueso alveolar
Dentoalveolar Surgery

- El vestíbulo poco profundo o los accesorios musculares altos hacen que la dentadura sea inestable
• Técnica
- Verifique la profundidad labiovestibular adecuada
- Coloque la lámina de la lengua / espejo de boca en la profundidad del vestíbulo maxilar; asegurar que no haya distorsión / inversión del labio superior

- Si la profundidad es inadecuada o si hay distorsión labial, realice una vestibuloplastia de Kazanjian o transposición
- Si la profundidad es adecuada y no hay distorsión, realice una incisión vertical en la línea media
- Use tijeras para socavar sin rodeos la capa de la mucosa supraperiósticamente en el maxilar anterior
- Diseccionar sin rodeos las fibras musculares supraperiósticas y las uniones de tejidos blandos y retraerlas o eliminarlas para aumentar el contacto
directo entre la mucosa y el periostio.
- Cierre la incisión e inserte la dentadura con márgenes periféricos extendidos o stent quirúrgico para mantener la profundidad máxima del vestíbulo

• Mantener la dentadura postiza o el stent durante 2 semanas; permite la adherencia de la mucosa al periostio subyacente
• Después de 1 mes, haga la línea definitiva de la dentadura

Vestibuloplastia con colgajo de Kazanjian

• Indicación: En maxilar o mandíbula cuando la vestibuloplastia submucosa está contraindicada (es decir, profundidad vestibular labial inadecuada)

• Técnica ( Figura 3-15)

- Incisión horizontal en la mucosa labial en la unión de las encías adheridas y no adheridas; crear colgajo supraperitósico en mucosa
no unida
- Vuelva a colocar el colgajo apicalmente suturando el borde de la mucosa al periostio en el punto de mayor profundidad vestibular
- Permita la curación mediante epitelización secundaria o coloque un injerto de piel de espesor parcial o AlloDerm (LifeCell) para acortar el tiempo de

curación
- Coloque la prótesis revestida durante 2 a 3 semanas para aumentar la comodidad del paciente y moldear / adaptar los tejidos blandos subyacentes / el
injerto de piel

Figura 3-15 Vestibuloplastia con colgajo mandibular de

Kazanjian. ( un) Situación preoperatoria. ( si) Incisión de labio
interno en mucosa
(flecha). (C) La mucosa del labio se refleja para revelar la
submucosa ( verde). (re) El borde del colgajo de la mucosa se
sutura hacia abajo para crear una nueva profundidad de
vestíbulo. El labio submucosa cicatriza de forma secundaria.

un si

Labio Vestíbulo Cresta edéntula

C re

104
 Soft Tissue and Preprosthetic Procedures
Vestibuloplastia de colgajo transposicional mandibular ("cambio de labios")

• Técnica ( Higo 3-16)

- Haga una incisión horizontal en la superficie interna del labio inferior.
- Continuar la disección de la mucosa supraperióstica superiormente hasta la cresta de la cresta alveolar
- Incline el periostio sobre la cresta alveolar y cree un colgajo perióstico de base inferior
- Transponer y suturar colgajo perióstico a submucosa labial desnuda
- Suture el colgajo de la mucosa al periostio a la profundidad del vestíbulo para cubrir la mandíbula anterior
- Coloque la prótesis revestida durante 2 a 3 semanas para mejorar la comodidad del paciente y moldear / adaptar los tejidos blandos subyacentes

un si C

re mi F

Figura 3-16 Colgajo transposicional vestibuloplastia con “cambio de labios”. ( un) Incisión en labio interno ( flecha). (si) Reflexión de la mucosa para revelar la submucosa ( verde). (C) Socavación adicional
para revelar el periostio de la cresta alveolar ( azul). (re) Incisión en la cresta de la cresta alveolar ( flecha). (mi) Socava y sutura el borde cortado del periostio al borde de la mucosa sin procesar del labio
interno ( flecha). (F) Suture el borde de la mucosa cortada hasta la profundidad del vestíbulo nuevo ( flecha).

Vestibuloplastia mandibular y bajada del piso de la boca

• Indicación: Falta extensa de profundidad vestibular (se necesita una altura mandibular de al menos 15 mm)
• Técnica
- Haga una incisión crestal y cree colgajos de la mucosa labiobucal y lingual supraperiósticos
- Diseccione bruscamente los músculos milohioideo y geniogloso de las inserciones (libere no más de la mitad de la parte superior)

- Coloque suturas submandibulares para sostener los colgajos de mucosa en una posición inferior
- Inserte el injerto de piel de espesor parcial en la dentadura postiza o el stent quirúrgico y colóquelo en el periostio desnudo
- Use suturas o cables circunmandibulares para sostener la dentadura postiza o el stent en su lugar

Tuberoplastia
• Indicación: Necesidad de profundizar la muesca hamular para aumentar el sellado palatino

• Desventaja: previsibilidad limitada / éxito

• Técnica
- Haga una incisión vertical detrás de la tuberosidad para exponer la cara inferior de la placa pterigoidea.
- Fractura de la placa pterigoidea del maxilar superior con osteotomo curvo; separarse de la tuberosidad y desplazarse hacia atrás

- Suture el tejido a la profundidad deseada para crear una nueva área de muesca hamular

105
3

Consideraciones preprotésicas alternativas

• Si los dientes posteriores maxilares sanos pero supraeruptados impactan en los dientes mandibulares o la cresta alveolar
- Reposicione superiormente usando osteotomía segmentaria posterior maxilar
Dentoalveolar Surgery

• Si maxilar severamente atrófico pero bóveda palatina alta

- Osteotomía de Le Fort I; reposicionar el maxilar anterior e inferiormente; colocar injerto óseo interposicional
• Si el maxilar atrófico pero la bóveda palatina baja
- Injerto onlay de costilla o hueso ilíaco en forma de herradura (hueso corticocanceloso)
- Por lo general, se necesita un procedimiento secundario de tejido blando

Tratamiento de la patología asociada a la dentadura postiza

Torus • Indicaciones para retirar

palatino - Muy grande y llena la bóveda palatina
maxilar
- Interfiere con la construcción de la dentadura

- Mucosa traumatizada con hueso expuesto

- Interferencia del habla
- Molesta al paciente psicológicamente
• Técnica
- Fabricar stent con anticipación en el modelo de estudio

- Inyecte anestésico local debajo del tejido palatino delgado sobre el toro para la hidrodisección

- Incisión doble Y o I sobre la línea media del toro; elevación del colgajo subperióstico
- Puntuación toro varias veces con fresa; cortar pequeñas porciones con osteotomo y mazo (no fracturarse en la
nariz)
- Use una lima grande de hueso / fresa para alisar la superficie; regar; herida cerrada con suturas horizontales del colchón

- Coloque el stent Asegure con socavaciones, cables circundentales o tornillos

Toro mandibular • Indicaciones para la extracción: cuándo interferiría con la construcción de prótesis total o parcial
• Técnica
- Inyecte anestésico local debajo del tejido lingual delgado sobre el toro para la hidrodisección
- Incisión crestal (área edéntula) o lingual gingival sulcular (sin incisiones de liberación debido a la presencia de nervio
lingual); elevación del colgajo subperióstico
- Use la fresa de fisura para marcar la parte superior del toro; coloque el retractor debajo del toro para evitar el desplazamiento hacia
el piso de la boca; cortar con mazo y osteotomo

- Use una lima grande de hueso / fresa para alisar el hueso; herida cerrada

- Coloque una gasa debajo de la lengua como vendaje de presión durante al menos 30 minutos para prevenir el hematoma.

Epulis • Etiología: Irritación crónica por dentadura postiza mal ajustada

fissuratum • Tratamiento
(hiperplasia
- Escisión quirúrgica o criocirugía (preferiblemente con CO 2 láser)
inflamatoria
- Si hay una lesión grande, para evitar la obliteración del vestíbulo, socave la mucosa adyacente y coloque el colgajo mucoso como en
fibrosa)
una vestibuloplastia de Kazanjian (vea la página 104)

- Recubra temporalmente la dentadura postiza con acondicionador de tejidos y úsela como stent

- Mejor ajuste / nueva dentadura

106
 Odontogenic Infections
(Tratamiento de la patología asociada a la dentadura postiza cont.)

Hiperplasia • Etiología: Posible infección por hongos ( Candida), irritación mecánica, mala higiene bucal, fumar
papilar
inflamatoria • Tratamiento

- Antifungicidas (nistatina, clotrimazol troche) y dentaduras postizas en lejía muy diluida

- Si es extensa, escisión supraperióstica: cureta grande, electrocauterización, mucoabrasión, fresa acrílica,
criocirugía, láser
- Evitar la exposición del hueso palatino

- Redentarse la dentadura con acondicionador de tejidos

- Posiblemente necesite un mejor ajuste / nueva dentadura

Infecciones odontógenas

Curso natural

Duración
Etapa Dolor / hinchazón Piel Fluido Las bacterias
(Días)

Temprano: induración 0-3 Dolor leve, Normal a Ninguna Aerobio

hinchazón difusa. ligeramente rojo

Segundo: celulitis 3–5 Dolor intenso, Firma, Mezcla aeróbica /

gran hinchazón eritematoso de mínimo a moderno
comió líquido serosanguinoso anaeróbica
difusa.

Último: absceso > 55 Dolor / hinchazón Eritematoso, Fluctuación Anaeróbico

severo y localizado sensible a la
palpación.

Bacteriología

• La simbiosis entre patógenos aeróbicos y anaerobios es la principal causa de infección grave.

- Los aerobios comienzan temprano y causan hipoxia y acidosis en los tejidos; crea ambiente para anaerobios
- Los anaerobios destruyen el tejido y causan la formación de pus, por lo general tarda más de 48 horas en cultivar
• Patógenos más comunes: solo aeróbico (7%), mixto (60%), solo anaeróbico (33%)
- Cocos grampositivos: Streptococcus viridans
- Varilla / bacilos gramnegativos (tarda> 48 horas en cultivar): Bacteroides ( causa mal olor), Fusobacterium

107
3

Espacios Fasciales

• Espacios primarios
Dentoalveolar Surgery

- Espacio submandibular (debajo de milohioideo)

- Espacio sublingual (arriba milohioideo)
- Espacio vestibular
- Espacio bucal
- Espacio canino (solo maxilar)
- Espacio submental
• Espacios secundarios
- Espacio masticador (incluye espacios pterigomandibulares, maseteros y temporales)
- Espacio infratemporal
- Espacio faríngeo lateral
- Espacio retrofaríngeo
- Espacio prevertebral
- Peligro espacio 4

Radiografía
• El examen clínico de pus tiene una tasa de falsos negativos del 45%

• Película lateral del cuello

- A nivel de C2, la distancia desde la superficie anterior de las vértebras hasta el borde posterior de la vía aérea debe ser de 7 mm o menos
(independientemente de la edad)
- En C6, la distancia debe ser de 14 mm o menos (<15 años) o 22 mm (> 15 años)
- La tasa de falsos negativos es tan alta como 30%
• La tomografía computarizada con contraste intravenoso tiene una tasa de falsos negativos del 5%
- Muestra "anillo" que mejora la colección de lesiones y abscesos

Indicaciones para el tratamiento hospitalario

• Defensas comprometidas del huésped

• Infección rápida y progresiva
• Participación secundaria del espacio fascial
• Temperatura sobre 101 ° F
• Trismo severo (<10 mm)
• Apariencia tóxica
• Dificultad para tragar o respirar

108
 Odontogenic Infections
Incisiones quirúrgicas para drenaje

Las infecciones graves pueden requerir múltiples incisiones y sitios de drenaje (tanto intraorales como extraorales).

Ubicación de la infección Lugares de incisión y drenaje *

Espacios vestibulares Incisión intraoral (vestibular)

Espacio bucal Vestíbulo mandibular o la parte más dependiente de la hinchazón de las mejillas.

Espacio temporal 1 cm posterior a la línea del cabello temporal y cefálica a la hélice

Espacio Incisión submandibular 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula

submandibular

Espacio sublingual Piso anterior de la boca

Espacio submental Debajo del mentón proximal a la superficie lingual de la mandíbula anterior

Espacio Incisión vertical entre el borde anterior de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial o incisión extraoral 2 cm por
pterigomandibular debajo del borde inferior de la mandíbula

Espacio faríngeo Incisión submandibular extraoral 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula; incisión introral incisión
lateral subperióstica del surco lingual a los molares posteriores y ligeramente medial

Espacios Incisión vertical de 2 cm en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (comienza al nivel del hueso
retrofaríngeos hioides) y usa una disección de dedo

* *Ubicación dependiente para el drenaje, si es posible.

Antibiótico

Antibióticos de uso común para infecciones orales y maxilofaciales.

Mecanismo de acción Observaciones

Penicilina,* † Inhibe la formación de la pared celular Buena elección de primera línea, pero muchos patógenos son resistentes a la
amoxicilina * y bacteriana. penicilina (beta-lactamasa)
ampicilina †

Augmentina • Inhibe la formación de la pared celular Indicado cuando la penicilina no puede proporcionar una mejoría clínica o se
(amoxicilina y ácido bacteriana. sospecha de organismos productores de beta-lactamasa
clavulánico), * zosyn
• El ácido clavulánico, el sulbactam y el
(piperacilina y
tazobactam sirven como inhibidores de la
tazobactam), †
beta-lactamasa.

y unasyn
(ampicilina y
sulbactam) †

Cefalexina * y • Cefalosporina de • 10% de reactividad cruzada con penicilina

cefazolina † primera generación • Contraindicado para pacientes alérgicos a la penicilina.
• Inhibe la formación de la pared celular
bacteriana.

109
3

(Antibióticos de uso común para infecciones orales y maxilofaciales cont.)

Mecanismo de acción Observaciones

Dentoalveolar Surgery

Clindamicina * † • Inhibe la síntesis de proteínas al unirse a • No se necesita ajuste para pacientes con compromiso
la subunidad ribosómica 50S hepático o renal
• Alternativa para pacientes con alergia a la penicilina.
• Excelente penetración de abscesos

Azitrimicina * † • Inhibe la síntesis de proteínas al unirse a • Menos molestias gastrointestinales en comparación con la eritromicina
y la subunidad ribosómica 50S • Buena cobertura contra Haemophilus influenza ( Infección sinusal)
claritromicina
• Familia de antibióticos macrólidos

Ciprofloxacina, • Inhibidor de la ADN girasa • La ciprofloxacina tiene una cobertura limitada de la flora oral (organismos
levofloxacina y • Familia de antibióticos fluoroquinolonas anaeróbicos y Estreptococo)
moxifloxacina • Buena cobertura para Staphylococcus ( infección en la piel)
• Contraindicado para población pediátrica (rotura espontánea
del tendón)

Metronidazol * † • No bien entendido • Solo cobertura anaeróbica

• Forma partículas citotóxicas que • Excelente penetración del líquido cefalorraquídeo
interactúan con el ADN bacteriano y • Terapia de primera línea contra la colitis pseudomembranosa
eventualmente conducen a la rotura de la
cadena de ADN.

Vancomicina † Inhibe la formación de la pared celular. • Ventana terapéutica estrecha (requiere medición del nivel de
sangre)
• Debe reservar para meticilina resistente Staphylococcus aureus ( MRSA)

• La forma oral solo se usa para la colitis pseudomembranosa

* Oral.
† Intravenoso.

Infecciones mayores asociadas

Colitis seudomembranosa
• Superinfección de Clostridium difficile debido al uso reciente de antibióticos
- Puede ser cualquier antibiótico, pero se asocia más comúnmente con clindamicina, ampicilina y cefalosporinas.
• Factores de riesgo
- Edad avanzada
- Genero femenino
- Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Historia de enfermedad renal.
• Manifestaciones clínicas
- Diarrea acuosa abundante
- Calambre abdominal
- Fiebre
- Recuento elevado de glóbulos blancos

110
 •

Associated Major Infections

Diagnóstico
- C. difficile cultivo de muestra de heces
- Prueba de heces: C. difficile ensayo de toxinas
- Sigmoidoscopia
• Tratamiento
- Hidratación
- Suspender el antibiótico ofensivo
- Metronidazol (oral o intravenoso) o vancomicina (solo en forma oral)

Trombosis del seno cavernoso

• Trombosis vascular en el seno cavernoso secundario a la diseminación contigua de infecciones orofaciales en forma retroactiva (absceso
dental, sinusitis, forúnculo nasal)
• Contenido del seno cavernoso
- Nervio craneal (CN) III, IV, V1, V2, VI
- Arteria carótida interna
• Rutas al seno cavernoso
- Vena facial anterior a vena oftálmica superior: zonas peligrosas: labio superior, punta de la nariz y mejillas mediales

- Vena facial profunda a través del plexo pterigoideo

• Manifestaciones clínicas
- Edema periorbitario unilateral
- Dolor de cabeza
- Fotofobia
- Proptosis
- Parálisis CN (III, IV, V y VI)
º Primer signo de trombosis: paresia de Abducens (pérdida de CN VI — mirada lateral)
• Diagnóstico
- Examen clínico e imagen
- La resonancia magnética que utiliza parámetros de flujo es más sensible que una tomografía computarizada
º Engrosamiento de la pared venosa
º Deformidad de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso
• Tratamiento
- Antibiótico por vía intravenosa de 6 a 8 semanas: antibiótico intravenoso de amplio espectro, inicialmente
- Desbridamiento quirúrgico o incisión y drenaje de la fuente.
- La anticoagulación y el uso de esteroides son controvertidos

Fascitis necrosante cervicofacial

• Infección subcutánea fulminante con diseminación y necrosis a lo largo de los planos fasciales
• La muerte puede ocurrir dentro de las 48 horas.
• Dos tipos
- Tipo 1: mezcla aeróbica y anaeróbica (la más común)
- Tipo 2: Streptococcus pyogenes y S. aureus

111
3

• Factores de riesgo
- Diabetes
- Hipertensión
Dentoalveolar Surgery

- Obesidad
- Uso de alcohol / drogas
• Presentación clínica
- Paciente agudo y gravemente enfermo con fiebre alta.
- La piel suprayacente puede ser exquisitamente sensible, edematosa y eritematosa.
- Crepitación de tejidos blandos a partir de bacterias productoras de gas (solo tipo II)
- A medida que progresa la necrosis, la piel se vuelve pálida y oscura
- Los tejidos subcutáneos son pálidos y edematosos, con licuefacción de grasa y drenaje de "lavavajillas".
• Tratamiento
- Médico: antibiótico de amplio espectro, reemplazo de líquidos
- Vía aérea: intubación o traqueotomía
- Cirugía: desbridamiento agresivo de tejido necrótico múltiple (la herida quirúrgica debe dejarse abierta para continuar el cuidado de la herida y
empaquetarse con una gasa empapada de antimicrobiano)

Actinomicosis
• Enfermedad infecciosa causada por anaerobios. Actinomyces especies ( Un israelii)
• La enfermedad se caracteriza por la formación de múltiples abscesos dolorosos, que a menudo contienen gránulos similares al azufre.

• La enfermedad crónica puede conducir a múltiples fístulas faciales.

• Tratamiento
- Antibiótico a dosis altas a largo plazo (penicilina oral durante 6 semanas)

- Cirugía para desbridamiento y extirpación de vías fistulosas

Candidiasis oral
• Infección micótica más común en la boca.
• Patógeno: Candida albicans
• Tres subtipos clínicos.
- Seudomembranoso
º Tipo más común
º Recubrimiento blanco que se puede limpiar fácilmente, dejando la superficie en bruto
º Asintomático
- Eritematoso (atrófico)
º Enrojecimiento y dolor (ardor en la boca)
º Presentación clínica
- Quelitis angular
- Estomatitis relacionada con la dentadura
- Glositis romboide mediana
- Hiperplásico
º Recubrimiento blanco que no se puede quitar
º Asintomático
º Diagnóstico por biopsia

112
 •

Associated Major Infections

Factores de riesgo
- Inmunocompromiso
- Uso reciente de antibióticos
- Mala higiene de la dentadura
- Xerostomía
- De fumar
- Desnutrición
• Tratamiento
- Nystatin suspensión oral 100,000 U / mL: 5 mL cuatro veces al día durante 14 días
- Troches de clotrimazol: 10 mg cuatro veces al día durante 14 días.

Zicomicosis (mucormicosis)
• Infección micótica que tiende a invadir la red vascular, lo que resulta en trombosis y necrosis de los tejidos
circundantes.
• Visto principalmente en pacientes inmunocomprometidos (es decir, diabetes, VIH)
• Dos tipos
- Forma rino-orbital-cerebral: agresiva
- Forma rinomaxilar: menos agresiva
• Diagnóstico por biopsia de tejido: hifas grandes, amplias y no septadas con ramificación en ángulo recto
• Tratamiento
- Desbridamiento Quirúrgico Múltiple
- Anfotericina B intravenosa

Noma (gangrena orofacial)

• Una infección oportunista, polimicrobiana y rápidamente progresiva que puede provocar degradación indolora del tejido y desfiguración
permanente.
• Principalmente visto en África y Asia
• Afecta a niños menores de 12 años.
• Tasa de mortalidad del 80%
• Patógenos más comúnmente asociados
- Fusobacterium necrophorum
- Prevotella intermedia
• Factores de riesgo
- Desnutrición
- Mala higiene bucal
- Enfermedad de inmunodeficiencia
• Tratamiento
- Antibiótico (ampicilina intravenosa)
- Desbridamiento quirúrgico e incisión y drenaje.
- Mejora nutricional
- Cirugía reconstructiva

113
3

Dispositivos de anclaje temporal (TAD)

Dentoalveolar Surgery

Indicaciones

• Alternativa a la movilidad / movimiento no deseado de los dientes cuando se usan dientes para el anclaje ortodóntico
• Retracción, protracción, posición vertical, intrusión
• También se usa para discrepancias esqueléticas leves a moderadas
• Desde 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó a pacientes> 12 años

Contraindicaciones

• Contraindicación absoluta: alergia a las aleaciones de titanio.

• Contraindicaciones relativas
- Uso excesivo de tabaco
- Osteoporosis severa
- Trastornos inmunes / metabólicos no controlados (es decir, diabetes no controlada)
- Uso de bisfosfonatos

Ventajas
• Menos dependiente del cumplimiento del paciente o de la dentición existente
• Se puede usar para entregar fuerza constante o intermitente
• Colocación y extracción simple
• Alta aceptación del paciente (minimiza el uso de elásticos entre arcos y equipo de ortodoncia voluminoso)
• Excelente tasa de éxito

Tipos de TAD

Hay dos tipos de TAD: minitornillos y miniplacas (Fig. 3-17).

un si C re

Fig. 3-17 Tipos de TAD. ( a y B) Tornillos de titanio tipo A, 2.0 mm de diámetro con longitudes variables. ( C) Miniplaca con tornillos, 2 mm de diámetro y 5
mm de longitud. ( re) Uso clínico de un tornillo tipo A. (Partes a, c, y re modificado con permiso de Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, et al. Uso clínico de
los implantes miniscrew como anclaje ortodóntico: tasas de éxito y molestias postoperatorias. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 9-15. Parte si cortesía
de KLS Martin LP.)

114
 Temporary Anchorage Devices (TADs)
Miniscrews
• Colocado en hueso cortical denso; sin osteointegración
• Caracteristicas
- Diámetro del tornillo: al menos 1,5 mm
- Longitud: 5 a 12 mm
- Paso de rosca (generalmente 0.6 mm); Ayuda a la conexión mecánica de los hilos al hueso cortical
- Cuerpo del tornillo: engancha el hueso alveolar grueso apicalmente
- Cabeza del tornillo: aparición coronal a través de la encía adherida (minimiza la irritación, la infección, el crecimiento excesivo de las encías)

- Coloque en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto al plano oclusal; Engancha el hueso máximo y proporciona una posición preparada para el uso de
ortodoncia.

• Ventajas
- Puede colocarse mediante un enfoque sin solapa +/– punzón de tejido blando con taladro o con la mano
- Puede cargarse inmediatamente después de la colocación, pero preferiblemente debe esperar de 2 a 3 semanas.
• Desventaja
- Informes de 15% a 30% de falla (versus miniplaca)

Miniplacas
• Caracteristicas
- Perfil bajo, similar a las placas de fractura de titanio
- En un extremo, de 2 a 5 agujeros para fijar al hueso con tornillos monocorticales (evita las raíces de los dientes)
- En el otro extremo, la emergencia transmucosa a través de la encía unida con tubo de ortodoncia, botón, muesca y / o ranura

- Requiere colgajo mucoperióstico de espesor completo en forma de L para su colocación y extracción (Fig. 3-18)
- La incisión horizontal se coloca a aproximadamente 1 mm de la unión mucogingival dentro de la encía adherida.
- Permite la aparición de transmucosas dentro de la encía adherida (minimiza la irritación, la infección, el crecimiento excesivo de las encías)

• Ventajas
- Más estabilidad tridimensional que con miniscrew, lo que permite más fuerza de ortodoncia.
- Informes de <5% de falla (versus 15% a 30% con mini tornillos)
• Desventajas
- Por lo general, debe esperar de 10 a 14 días después de la colocación para cargar; comenzar con fuerzas ligeras y aumentar gradualmente
- Si comienza a cargar demasiado tarde (> 3 semanas), puede volverse móvil por falta de fuerzas de carga constantes

un si C

Figura 3-18 Colocación de TAD (placa ósea) a 1 mm de la línea de transición: emergencia transmucosa a través de la encía fija. ( un) Procedimiento de placa de anclaje
maxilar. Se utiliza una pequeña incisión en forma de L para permitir la colocación de una placa de anclaje. ( si) Se colocan tres tornillos o más con el posicionamiento
adecuado para la mecánica de ortodoncia indicada. ( C) El cierre se logra con sutura reabsorbible. (Reimpreso con permiso de Costello BJ, Ruiz RL, Petrone, Sohn J.
Anclaje esquelético para ortodoncia. En: Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA [eds]. Cirugía oral y maxilofacial, ed. 2. Vol. 1: Anestesia y control del dolor , Cirugía
Dentoalveolar, Gestión de la práctica, Cirugía de implantes. Filadelfia: Saunders, 2009: 233.)

115
3

Ubicación ideal de colocación

• Hueso cortical grueso: Asegure suficiente volumen de hueso cerca del área de anclaje necesario
Dentoalveolar Surgery

- Maxilar: contrafuerte cigomáticoomaxilar o piriforme (entre incisivo lateral y canino), paladar duro o hueso alveolar entre las raíces de
los dientes
- Mandíbula: sínfisis, cuerpo posterior en la almohadilla retromolar, rama o hueso alveolar entre las raíces, especialmente entre el incisivo
canino y el lateral
• Manténgase alejado de las estructuras vitales adyacentes.
- Mínimo a 2 mm de las raíces de los dientes y las estructuras vitales.
- Mínimo 1 cm de distancia del canal incisivo
- Evite la sutura del paladar medio: puede afectar el crecimiento transversal del maxilar
- Utilice la colocación de paramedian (parasutural); evite la perforación a través del hueso delgado hacia el seno maxilar

Consideraciones perioperatorias

• Inserte el TAD con cuidado para evitar el corte o la fractura.

• Radiografía postoperatoria para confirmar la colocación.
• Use antibióticos preoperatorios y posoperatorios y enjuagues con clorhexidina.
• Mantener una buena higiene bucal.
• La irritación de la mucosa labial alcanza su punto máximo alrededor de 10 días después de la operación; recomendar el uso de cobertura de cera según sea necesario

Técnicas de ortodoncia
• Directo: ancla para fuerzas de ortodoncia
• Indirecta: estabiliza toda la unidad de dientes utilizada para el anclaje
• Puede intentar una carga inmediata de 50 a 200 g de fuerza de ortodoncia permitida, pero preferiblemente espere 2 a 3 semanas para estabilidad antes de
la carga

• Un par excesivo> 250 g disminuye la estabilidad; mayor riesgo de fracaso

• Hasta 30% de recaída por intrusión de molares (depende de la cantidad de fuerza, período de tratamiento, grado de intrusión)

Posibles complicaciones

• Infección, daño a estructuras adyacentes (dientes / nervios)

• Aflojamiento / migración de TAD
• Perforación del seno maxilar
• Fractura de hardware
• Mucositis periimplantaria (causa principal de falla de TAD)

Apicectomía

Indicaciones

• Resección de la porción no curada / no obstruida del legrado radicular y apical

• Cuando el retratamiento convencional del conducto radicular no es factible por abordaje coronal (calcificación, curvaturas severas de la raíz)

• Preocupaciones restaurativas (corona, poste y núcleo); la extracción puede ser difícil y / o causar fractura de raíz

116
 • Fractura de raíz horizontal, especialmente por traumatismo, que conduce a necrosis pulpar apical

Miscellaneous Information
• Material irrecuperable en el canal (lima rota, material restaurador); necesita eliminar con el ápice de la raíz
• Falla iatrogénica (repisa, sobrellenado, perforación)
• Lesiones grandes que no se resuelven después de la terapia del conducto radicular.

Contraindicaciones

• Cuando es capaz de realizar terapia de conducto radicular o retratamiento a través de un enfoque convencional
• Barreras anatómicas al ápice (es decir, seno maxilar, contrafuerte cigomático, mentón prominente, agujero mental)
• Raíces cortas; puede disminuir la estabilidad dental

• Problemas de salud sistémicos

Procedimiento

1. Incisión: diseño sulcular (mejor acceso), semilunar o submarginal (ver página

Acceso bucal con
100) raíz apical
amputada
2. Reflejar el colgajo subperióstico; exponer la mitad de la raíz y la lesión apical (Fig.
3-19)
3. Utilice una fresa de fisura cónica para eliminar 1⁄3 ápice de la raíz; ápice de bisel
faciolingualmente
4. Cureta de tejido granulomatoso alrededor del ápice; biopsia según sea necesario; no
ponga en peligro el suministro de sangre de los dientes adyacentes
Bucal
5. Preparación de clase I de aproximadamente 3 a 4 mm en el conducto radicular Palatal

utilizando micro pieza de mano de baja velocidad o punta ultrasónica.

6. Rellene el extremo de la raíz con material estable, biocompatible, no reabsorbible

Fig. 3-19 Apicectomía Observe el ángulo en el que se corta

Material de relleno la raíz para mejorar el acceso al conducto radicular
(ilustrado por Quoc Lu).
• Amalgama; no usar si
- Campo sangriento
- < Preparación del extremo de la raíz de 3 mm de profundidad (retención inadecuada)
- Acceso limitado
• Agregado de trióxido mineral; no necesita campo seco pero estabilidad a largo plazo desconocida
• Resina compuesta; se puede usar en preparaciones cóncavas poco profundas (es decir, raíces molares) pero necesita un campo seco
• Cemento de óxido de zinc reforzado

Información miscelánea

Tiempo promedio de resorción de suturas

• Intestino liso: 3 a 5 días

• Intestino crómico: <30 días pero dependiente del paciente (proteólisis enzimática)
• Poliglactina 9/10 y ácido poliglicólico: 60 a 90 días (hidrólisis de éster)
• Polidioxanona: reabsorción mínima hasta 90 días; luego reabsorbido en 18 a 30 meses (hidrólisis de éster)

117
3

Agua destilada

• No utilizar para riego.

Dentoalveolar Surgery

• Hipotónico; entra en las células debido al gradiente osmótico; puede causar lisis celular / muerte celular rápida

Lecturas recomendadas

Bagheri S (ed.). Revisión clínica de oral y maxilofa Loescher AR, Robinson PP. El efecto de la cirugía me-
Cirugía cial: un enfoque basado en casos, ed 2. St Lou- is: Mosby, Dicamentos sobre la función nerviosa periférica. Br J Oral Maxillofac
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Benson KJ, Abubaker AO. Lesión del nervio trigémino. En: DW. Como-
Abubaker AO, Benson KJ (eds). Secretos de cirugía oral y evaluación del nervio lingual en la región del tercer molar
maxilofacial, ed. 2. St. Louis: Mosby, 2007: 256–261. mediante resonancia magnética. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:
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Conrad SM. Trastornos neurosensoriales como resultado de
Lesión química del nervio alveolar inferior. J Oral Maxillofac Larsen P, Waite P (eds). Principios de Peterson en cirugía oral y
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(ed). Cirugía oral y maxilofacial, vol 1. St Louis: Saunders, una tecnología
2000: 240. Nique para proteger el nervio alveolar inferior. J Oral Maxillofac
Costello, BJ. Anclaje esquelético para ortodoncia. En: Surg 2004; 62: 1447–1452. Pogrel MA. Odontectomía parcial. Oral
Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA (eds). Cirugía oral y Maxillofac Surg
maxilofacial, ed. 2. St. Louis: Saunders, 2009: 223–236. Clin North Am 2007; 19: 85–91. Spagnoli DB, Nale JC.
Preprotésico y reconstructivo
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Lesiones pericoronales muy significativas en adultos: evaluación Principios de Peterson de cirugía oral y maxilofacial, ed. 3.
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Dessner S. Colocación quirúrgica de segundos molares: Ra-
racional y técnica. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2002; enfisema vicofacial y neumomediastino: una complicación rara
14: 201–212. después de la preparación de la corona. Gen Dent 2005; 53:
Digman SW, Hayes SL, Niel JG. Dentoalveolar pediátrico 122-124.
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Benson KJ (eds). Secretos de cirugía oral y maxilofacial, ed. 2. Zuniga JR, Meyer RA, Gregg JM, Miloro M, Davis
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dispositivo de anclaje. En: Bagheri SC, Bell RB, Khan HA
(eds). Terapia actual en cirugía oral y maxilofacial. San Luis:
Saunders, 2012: 146–149.

118
 Capítulo 4 4

Dental
Implantologia
Christopher Choi y Daniel Spagnoli

▶ ▶ Componentes del implante ▶ ▶ Pacientes desdentados

▶ ▶ Trabajo prequirúrgico ▶ ▶ Implantes Inmediatos

▶ ▶ Osteointegración ▶ ▶ Desarrollo del sitio del implante

▶ ▶ Principios Quirúrgicos ▶ ▶ Complicaciones

119
4

Componentes del implante

Dental Implantology

Materiales Hecho de titanio comercialmente puro de grado 4 (cpTi) o aleación de titanio (Ti-6Al-4V)
• Ti-6Al-4V contiene 6% de aluminio y 4% de vanadio y es más fuerte
• En la superficie del implante se forma una capa de óxido que protege y permite la osteointegración.

Talla Longitud ( disponible de 6 a 16 mm)

• Los implantes más largos aumentan el área de superficie y la interfaz hueso-implante

• Importante para la estabilidad inicial y la resistencia al par de rotación y las fuerzas de corte
Diámetro ( disponible de 3 a 6 mm)
• Los implantes más anchos aumentan la superficie y la interfaz hueso-implante
• Maximizar el diámetro (dentro de las limitaciones apropiadas del hueso alveolar)
- Minimiza el espacio interproximal y el impacto potencial de los alimentos y mejora la higiene bucal.

- Minimiza la fractura de componentes

- Reduce la incidencia de aflojamiento de tornillos

- Mejora el perfil de emergencia de la corona.

• La mayor parte del estrés sobre un implante se encuentra en crestal 5 mm; así, el ancho es más importante que el largo para
reducir el estrés en el implante

Superficie Áspero superficie del implante

• La rugosidad de la superficie se clasifica por valor de Sa (desviación de altura promedio en una superficie dada)

Aspereza Valor de Sa (μm) Tipo de implante

Suave < 0.5 0.5 Implantes mecanizados

Pilares de implantes

Mínimamente áspero 0.5–1.0 Implantes 3i

Moderadamente áspero 1.0–2.0 Implantes más modernos

Aspereza severa > 2,0 Implantes rociados con plasma

Ventajas
• Aumenta el área de superficie y contacto hueso-implante

• Más rápido y osteointegración más fuerte en comparación con la superficie mecanizada Desventajas

• Aumenta retención de placa cuando se expone por encima del hueso, promoviendo periimplantitis. Técnicas de
rugosidad

• Aditivo ( spray de plasma de titanio)

• Reducción ( granallado de óxido de titanio, grabado ácido, grabado láser, granallado)

Diseño del implante: Módulo de cresta: Región que se extiende desde el cuerpo del implante que contiene la conexión pilar-implante
módulo de cresta (Fig. 4-1)
• Conexión al pilar: (> 20 diseños) determina la resistencia de la junta y la estabilidad lateral y rotacional

- Externo
º Diseño tradicional con junta a tope conexión
º El aflojamiento del tornillo del pilar es problemático

120
 Implant Components
(Componentes del implante cont.)

Módulo de cresta

Cuerpo Tono
Unidad de longitud

Apéndice

Tono grueso Buen tiro

Higo 4-1 Diseño de implante de módulo Fig. 4-2 Paso grueso y fino. (Reimpreso con permiso de Fig. 4-3 Diferente formas de hilo.
de cresta. (Reimpreso con permiso de Misch CE. Odontología contemporánea de implantes (Reimpreso con permiso de Misch CE.
Misch CE. Prótesis de implantes [ed. 3]. St Louis: Elsevier, 2007: 210). Contemporary Implant Dentistry [ed 3]. St
dentales. St Louis: Elsevier, 2005: 34.) Louis: Elsevier, 2007: 210).

- Interno
º Diseño de la mayoría de los implantes contemporáneos.

º Incorpora un antirrotacional característica (hexágono, trípode, cono Morse, ranuras internas)

• Cambio de plataforma

- Uso de pilares restauradores más estrechos en un cuerpo de implante más ancho

- Mostrado a disminuir la resorción del hueso crestal previniendo la migración del epitelio
más allá de la interfaz implante-pilar, mejorando la unión tejido óseo conectivo en el área
crestal

Diseño del implante: • Paredes paralelas

cuerpo - Mayor superficie
• Paredes cónicas

- Permite la compresión del hueso en sitios de baja calidad y distribuye fuerzas en el hueso circundante.

- Facilita la colocación en sitios anatómicamente restringidos (concavidades bucales, dientes adyacentes)

• El orificio o ventilación antirrotacional cerca del ápice está diseñado para resistir la carga torsional

• Implantes de pared paralela versus pared cónica

- En sitios con mala calidad ósea, la preparación insuficiente con implante cónico puede lograr una mayor
estabilidad primaria en comparación con el implante de pared paralela

Diseño del implante: • Tono

geometría de rosca - Distancia entre hilos adyacentes (Fig. 4-2)
- Paso más pequeño = más hilos en el implante = mayor superficie por unidad de longitud
• Forma (Fig. 4-3)
- Cuadrado: menos esfuerzo en las fuerzas de compresión y corte

- Forma V
- Hilo de contrafuerte

- Contrafuerte inverso

• Profundidad

- Más adentro los hilos aumentan el área de superficie y son más adecuados para suave hueso

- Superficial los hilos permiten una colocación más fácil del implante en difícil hueso

121
4

Trabajo prequirúrgico
Dental Implantology

Historial médico Factores de riesgo para falla del implante

• Periodontal enfermedad

• De fumar
• Anterior radiación tratamiento

• Diabetes

Historia dental Pacientes con parafuncional los hábitos (bruxismo, apretar) pueden requerir
• Implantes adicionales para reducir la sobrecarga.

• Modificación de los dientes anteriores para recrear la guía incisal adecuada para evitar interferencias posteriores
durante las excursiones.
• Guardia nocturna para transferir la fuerza de la restauración del implante

Requisitos de espacio • La posición del implante es restauración conducida y dictado por la posición final del diente
restaurativo (Fig. 4-4)
• Espacio vertical para restauración fija ( del hueso crestal al plano oclusal)
- Mínimo: 8 mm ( cementado), 6 mm ( atornillado)
º Restauración oclusal de metal de 1 mm (2 mm para porcelana)

º Pilar de 5 mm para restauración de cemento (margen subgingival de 1 mm, total 6

mm)

º Accesorio de tejido blando de 2 mm

- Ideal: 9 a 10 mm en posterior, 10 a 12 mm en anterior

- Si> 12 mm, los dientes se alargarán y pueden requerir la adición de tonos rosados ​en las regiones estéticas.

Requisitos de espacio Los implantes deben colocarse

quirúrgico • 1,5 mm de adyacente diente para prevenir la pérdida ósea interproximal excesiva
• 3 mm de adyacente implante para prevenir la pérdida ósea interproximal excesiva
• Con 1 mm de bucal / lingual hueso
• 3 mm apical al margen gingival para el apropiado perfil de emergencia de corona
• 2 mm palatina a la pared vestibular en la zona estética para la emergencia apropiada de la corona y para prevenir la pérdida
ósea vestibular

• 2 mm por encima del nervio alveolar inferior

• 5 mm anterior al agujero mental para evitar asa anterior del nervio mental

Calidad ósea Tipos de hueso

(Fig. 4-5) 1: Hueso predominantemente cortical (mandíbula anterior)
- Calentamiento excesivo potencial

- Tocando de hueso recomendado para facilitar la colocación del implante

2: Hueso cortical grueso y hueso esponjoso denso (mandíbula, maxilar anterior)
3: Hueso cortical delgado y hueso esponjoso denso (maxilar)
4: Predominantemente esponjoso hueso (maxilar posterior)
- La mala calidad del hueso conduce a un menor éxito

- Considerar osteotomo técnica para comprimir hueso más denso lateralmente junto al implante

- Considerar Bajo preparación del sitio

• El mejor hueso para la colocación de implantes es tipos 2 y 3 ( hueso esponjoso y denso)

122
 Presurgical Work-Up
(Examen prequirúrgico cont.)

> Aclaramiento oclusal de 1 mm

Mesa oclusal

Cemento de 5 mm
8 mm
retencion

Plataforma protésica
< 1 mm
Nivel de hueso
1 2 3 44
1 mm subgingival

CT + JE = 2 mm

Figura 4-5 Clasificación de hueso de Lekholm y Zarb, tipos 1 a 4. (Adaptado con

permiso de Lekholm U, Zarb GA. Selección y preparación del paciente. En:
Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Prótesis integradas en tejidos.
Chicago : Quintaesencia, 1985: 202.)

Fig. 4-4 Requisitos de espacio para restauración fija. CT, tejido conectivo;
JE, epitelio de unión. (Reimpreso con el permiso de Misch CE. Prótesis de
implantes dentales. St Louis: Elsevier, 2005: 166).

Biotipo gingival • La evaluación del grosor puede hacerse por visibilidad de la sonda periodontal a través del margen gingival.

- Grueso tejido: la sonda es no visible

- Delgado tejido: la sonda es visible

• El biotipo gingival grueso se asocia con una mayor estabilidad de los tejidos blandos, una curación más predecible, una
menor decoloración gingival del espectáculo de titanio y una menor recesión gingival.

Imagen
Técnica de Dosis de
imagen radiación (μSv) Comentarios

Radiografía 5.0 • Útil para casos de implantes individuales

periapical • Útil para la verificación intraoperatoria de la posición del implante

- Lo mejor para la visualización de implante a hueso sin dispersión

• Limitaciones: ampliación de imagen, 2D

Radiografía 3.0-24.3 • Útil para implantes múltiples, identificación de estructuras vitales.

panorámica • Limitaciones: distorsión, aumento de imagen, 2D

CBCT: FOV 11-674 • Las dosis de radiación varían enormemente entre máquinas
pequeño • Precisa, vista 3D de anatomía, cantidad / calidad ósea
CBCT: FOV 30–1,073 • Puede fabricar guías quirúrgicas.
grande • Costoso, los niveles más altos de radiación

2D, bidimensional; CBCT, tomografía computarizada de haz cónico; FOV, campo de visión; 3D,
tridimensional.

123
4

Osteointegración
• Definición: Directo estructural y conexión funcional Entre hueso y la superficie de un implante
Dental Implantology

que puede sobrevivir en condiciones normales de carga

• El momento para la osteointegración era tradicionalmente 3 meses en la mandíbula y 6 meses en maxilar; Las mejoras en las superficies de los
implantes han disminuido esta ventana de tiempo.
• La estabilidad del implante se caracteriza por la estabilidad mecánica y biológica (Fig. 4-6)
• Mecánico la estabilidad es inicialmente alta inmediatamente después de la cirugía y disminuye con el tiempo
• Biológico la estabilidad finalmente toma el control a medida que se forman nuevos
huesos en la superficie del implante y se produce osteointegración

100 total

• El momento más débil para la estabilidad del implante es 2 a 4 semanas

después de la colocación 80

• La cicatrización endosseosa periimplantaria se describe a continuación. Estabilidad

biológica
60 60

Stability (%)
- Osteoconducción: Reclutamiento de células osteogénicas en la superficie del
40
implante.
Estabilidad
- Osteogénesis de contacto: Formación de hueso de novo en la superficie del 20 mecánica
implante.
00
- Osteogénesis a distancia: Nueva formación de hueso en las paredes del sitio Tiempo Estabilidad

de osteotomía hacia la superficie del implante

• Implante exitoso definición: ausencia de movilidad del implante, Fig 4-6 Estabilidad de los implantes dentales a lo largo del tiempo.
radiolucencia periimplantaria y síntomas (dolor, infección, entumecimiento); (Reimpreso con permiso de Bedrossian E. Planificación del
tratamiento de implantes para el paciente edéntulo: un enfoque sin
pérdida de hueso crestal <0.2 mm por año después del primer año de
injerto para la carga inmediata. St Louis: Mosby, 2011: 12).
función; restaurabilidad

Principios Quirúrgicos

Etapa 1: colocación quirúrgica del implante

• La posición se guía mediante el uso de un stent quirúrgico o "con las manos libres" con parámetros previamente establecidos
• El implante debe estar angulado para que emerja en el centro de los dientes posteriores y en el cíngulo de los dientes anteriores.

• La preparación del sitio del implante requiere irrigación abundante, fresas afiladas y velocidades inferiores a 2,000 rpm para evitar el sobrecalentamiento
del hueso
- La necrosis térmica ocurre en 47 ° C
• Diseño de la aleta
- A 2 mm brazalete de queratinizado El tejido debe mantenerse alrededor de los implantes para resistir mejor las tensiones funcionales,
mejorar la higiene y evitar complicaciones del tejido móvil, incluida la inflamación crónica, la irritación y la periimplantitis.

- Incisión midrestal con elevación mínima mucoperióstica para visualizar la cresta alveolar
- Incisión para preservar la papila: evita el reflejo de la papila para prevenir la recesión gingival
- Cirugía sin colgajo

º Mantiene el suministro de sangre perióstica, minimizando potencialmente la pérdida de hueso crestal

º Minimiza la recesión gingival y ayuda a preservar la papila dental en la zona estética.
º Requiere presencia de tejido queratinizado adecuado
º Mida el grosor del tejido blando con una sonda periodontal para colocar el implante a la profundidad adecuada

124
 Surgical Principles
Etapa 2: Descubrimiento quirúrgico del implante

• En áreas de abundante tejido queratinizado, los implantes se pueden descubrir usando biopsia por punción instrumentos o un láser

• El tipo de colgajo utilizado depende de la cantidad de tejido queratinizado en la cara vestibular del implante
- > 5 mm: se realiza una incisión en el centro de la médula en tejido queratinizado, con o sin contorno resectivo, y se colocan suturas
interimplantes (fig. 4-7a)
- 4 a 5 mm: incisión de corte inverso con pedículos rotados al espacio interimplante (Fig. 4-7b)
- 3 a 4 mm: avance del colgajo lateral con liberación distal; los tejidos unidos distalmente al sitio del implante se vuelven a colocar mesialmente (Fig.
4-7c)

Incisión de corte inverso

mm m m
5–6 4–5 mm
3– 4

un si C

Figura 4-7 ( un) Colgajo de incisión crestal media. ( si) Colgajo de incisión de corte inverso. ( C) Avance de colgajo lateral. (Reimpreso con
permiso de Sclar AG. Tejidos blandos y consideraciones estéticas en la terapia de implantes. Chicago: Quintaesencia, 2003.)

Enfoque de una etapa (no sumergido) versus dos etapas (sumergido)

• El protocolo tradicional requería un enfoque de dos etapas en el que el implante se sumerge inicialmente y se descubre en una segunda etapa.

• En el abordaje de etapa única o no sumergida, se coloca inmediatamente un pilar de cicatrización o una prótesis provisional en el implante (consulte la
página 129)
- Evita la necesidad de un segundo procedimiento de descubrimiento

- Requiere adecuado estabilidad primaria (> 35 Ncm)

- Desarrolla y mantiene la arquitectura de los tejidos blandos en la zona estética.

125
4

Pacientes desdentados

La reconstrucción del implante del paciente desdentado está influenciada por una serie de consideraciones. El plan restaurativo debe establecerse
Dental Implantology

teniendo en cuenta la disponibilidad de hueso, la duración del tratamiento, el costo y la capacidad del paciente para mantener la higiene.

Opciones protésicas

Prótesis fija soportada por implante

• Puente fijo de porcelana fundida a metal (PFM)
- Requiere hueso adecuado ( defecto solo de diente) para evitar longitudes de corona no estéticas
- Requiere 6 a 8 implantes con posicionamiento preciso
- Ubicación de los implantes
º Sitio primario: primer molar, importante para la fuerza oclusal (2 implantes)
º Sitio secundario: canino, importante para la guía canina (2 implantes)
º Sitio terciario: incisivo lateral o segundo premolar (2 a 4 implantes)
- Ventajas: La opción más estética y natural.
- Desventajas La opción más cara y sensible a la técnica; puede requerir injerto óseo
• Prótesis híbrida ( prótesis fija desmontable, prótesis de perfil)
- Dentadura postiza conectada a una estructura metálica con resina acrílica
- Reemplaza dientes y huesos en pacientes con resorción
- El espacio vertical requerido para la prótesis es 15 mm de Tejido suave al plano oclusal planeado; más espacio permite el
engrosamiento de la prótesis, más fuerza y ​menos probabilidad de fractura

º 2 mm: espacio debajo de la barra para higiene

º 8 mm: marco fundido
º 2 mm: acrílico
º 3 mm: dientes
- La reducción alveolar puede ser requerida

º Para lograr la distancia vertical adecuada

º Para ocultar la línea de transición de la prótesis si la cresta alveolar es visible en la línea de sonrisa
- Viga voladiza la longitud depende de propagación anteroposterior (AP) ( distancia entre los implantes anterior y posterior medidos desde la
línea media del arco) y el número de implantes

º Menos de 1.5 veces la propagación AP con 4 implantes

º Los implantes deben estar espaciados al máximo para alargar la extensión AP y la longitud en voladizo para lograr la restauración del primer
molar

º La anatomía del arco determina la diseminación AP

- Arcos de forma cuadrada, menos propagación AP
- Arcos en forma de V, la mayoría de los AP se extienden
- Ventajas: Evita el injerto óseo en el maxilar atrófico; puede cargar implantes inmediatamente
- Desventajas La prótesis puede ser voluminosa y afectar el habla; requiere remoción por el dentista a intervalos regulares para higiene; costoso

- El número de implantes necesarios depende de la disponibilidad de hueso en zonas radiográficas (Fig. 4-8)

126
 Edentulous Patients
1
3 2 2 3

Fig 4-8 Zonas radiográficas utilizadas para determinar el grado de atrofia maxilar. (Reimpreso con permiso de
Bedrossian E. Concepto de implante de rescate: El uso ampliado del implante de cigoma en las soluciones sin
injerto. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am 2011; 23: 257–276.)

Presente óseo adecuado (10 mm) Abordaje quirúrgico Opciones protésicas

Zonas 1, 2, 3 Implantes tradicionales Puente fijo de PFM

Zonas 1, 2 Implantes angulados (todo en cuatro) Híbrido

Zona 1 Implantes cigomáticos Híbrido

Hueso insuficiente en cualquier zona. Cigoma cuádruple Híbrido

Prótesis retenida por implante y sostenida por tejido

• Sobredentadura

- Mandíbula: 2 implantes separados 20 mm (o tan separados como sea posible con respecto a los agujeros mentales) con pilares Locator
individuales (Dentsply) o entablillados con una barra de interconexión rígida
- Maxilar: 4 implantes conectados con una barra

º La tasa de fracaso más alta entre las prótesis de implante debido a huesos de menor calidad, diseño protésico, cargas más altas

- El espacio vertical requerido es un mínimo de 12 mm de Tejido suave

º 1 mm para debajo de la barra para higiene
º 3 mm para barra y clip Hader (o 5 mm para barra y junta tórica)
º 8 mm para diente
- Ventajas: Opción más barata; mejora dramáticamente la estabilidad de las dentaduras mandibulares
- Desventajas La sobredentadura maxilar tiene una alta tasa de fracaso

Síndrome de combinación: Atrofia del maxilar anterior edéntulo que se desarrolla en pacientes con una mandíbula parcialmente edéntula y

dientes mandibulares anteriores preservados. El tratamiento incluye colocar implantes en el maxilar posterior para distribuir las fuerzas hacia la

oclusión posterior y fuera del maxilar anterior. Para el maxilar atrófico, El abordaje quirúrgico y la posterior reconstrucción del implante (sin

injerto óseo) pueden determinarse en función del grado de atrofia en tres zonas radiográficas ( ver Fig. 4-8).

127
4

Todo en cuatro

• Se colocan 4 implantes en una configuración para maximizar la propagación AP

Dental Implantology

- 2 implantes anteriores
- 2 implantes posteriores colocados en la zona 2 y angular desde la cresta
anterior al ápice para evitar los senos maxilares neumatizados o los
nervios mentales
• Biomecánicamente, 4 implantes son suficientes para soportar una prótesis fija
un
implantada (solo híbrido) porque la mayoría de los implantes anterior y
posterior soportan toda la carga, incluso cuando se colocan más implantes
entre ellos.
• All-on-six: forma de arco grande, discrepancias de cresta más grandes o en
situaciones de falla potencial mayor (maxilar, tabaquismo, diabetes, enfermedad
periodontal, bruxismo)

Implante cigomático
• Longitudes disponibles: 35.0 a 52.5 mm.
• Se usa solo con una prótesis híbrida si

• La restauración de arco completo también requiere un mínimo de 2 (preferiblemente 4)

Fig. 4-9 ( un) Colocación del implante cigomático en la porción
implantes en el maxilar anterior
media del cuerpo cigomático ( líneas rojas). Evite la
• Técnica tradicional o intrasinus penetración en la órbita o el espacio pterigomaxilar. ( si) Aparición
- El camino es de región premolar a través de seno maxilar y del implante cigomático. (Reimpreso con permiso de
Bedrossian E. Planificación del tratamiento de implantes para
entrando en la mitad de la cuerpo cigomático
el paciente edéntulo: un enfoque sin injerto para la carga
(tenga cuidado para evitar la penetración en la órbita o el espacio inmediata. St Louis: Mosby, 2011: 64).
pterigomaxilar; Fig. 4-9a)
- Se crea una ventana en el seno para visualización directa
de la vía del implante
- La membrana sinusal debe retirarse o reflejarse para que no se
adhiera al implante.
- La aparición del implante es palatal a la cúspide palatina del
premolar maxilar (fig. 4-9b)
- La aparición palatal de la cabeza del implante produce una prótesis
voluminosa y desafíos en el habla y la higiene.
• Enfoque guiado por anatomía del cigoma (ZAGA) (Fig. 4-10)
- La cabeza del implante se coloca en una posición más vertical sobre la
cresta de la cresta alveolar para permitir una prótesis mejorada

- En casos de pronunciada concavidad bucal de la pared del seno maxilar

lateral, el cuerpo del implante puede ser "extrasinus"

Fig. 4-10 Técnica Extrasinus. (Reimpreso con permiso de

Aparicio C, Manresa C, Francisco K, et al. Los implantes
cigomáticos colocados usando un enfoque guiado por
anatomía cigomática versus la técnica clásica: un sistema
propuesto para informar el diagnóstico de rinosinusitis. Clin
Implant Dent Relat Res 2014; 16: 627-642.)

128
 Implant Site Development
Implantes Inmediatos
• No debe realizarse si no se puede lograr la angulación adecuada del implante para cumplir con los requisitos de restauración

• Requiere 2 a 3 mm de apical hueso para estabilización primaria

• Para los dientes anteriores, los implantes deben colocarse en el hueso palatino de la cavidad de extracción, dejando un espacio de 2 a 3 mm.

• Se debe realizar un injerto óseo para llenar el espacio entre el implante y las paredes óseas.

Temporización inmediata del implante

• La corona provisional puede ayudar a moldear los contornos gingivales y mejorar la estética durante la cicatrización de los tejidos blandos.
• La corona provisional de una sola unidad debe dejarse en infraoclusión
- Los implantes múltiples deben ser entablillados
• Atornillado Se prefiere la corona provisional ya que el cemento puede migrar hacia la grieta gingival y causar periimplantitis y falla

• Estabilidad primaria es obligatorio

- Requiere un par de inserción de al menos 30 a 35 Ncm
- Facilitado por el diseño del implante con roscas profundas y con un paso fino
• Métodos para corona simple
- Preparación de laboratorio preoperatoria de pilar y corona provisional a partir de un análogo de implante colocado en el molde dental

- Preparación del pilar junto a la silla y fabricación de corona provisional al revestir una carcasa hueca
- Transfiera la impresión del implante para la fabricación en laboratorio de la corona provisional que se entregará más tarde ese día o al día siguiente

Desarrollo del sitio del implante

Aumento de tejidos blandos

Injerto palatal epitelizado (injerto gingival libre) (Fig. 4-11)

• Indicación: para aumentar el ancho de queratinizado tejido alrededor de los implantes

• Momento: en la colocación del implante no sumergido, en la etapa dos de la cirugía sin

cobertura o después de la restauración definitiva

• Sitio de cosecha: De espesor total injerto del área lisa del paladar en el área
premolar / molar
• Sitio del destinatario: Solapa de espesor dividido; el injerto se asegura al lecho peri-osteal

• Los aloinjertos (aloinjerto dérmico acelular) se pueden usar para evitar la cirugía del sitio Figura 4-11 Injerto palatal epitelizado. (Reimpreso con
permiso de Sclar A. Tejidos blandos y consideraciones
del donante, pero mayor contracción Velocidad
estéticas en implantología. Chicago: Quintaesencia,
• El stent palatal ayuda a aliviar las molestias postoperatorias 2003: 129).

129 129
4

Injerto de tejido conectivo subepitelial (fig.

4-12)
• Indicaciones: a espesar tejido gingival (puede alcanzar hasta 3
Dental Implantology

mm) con el fin de evitar la recesión y posterior exhibición de

metales, así como para mejorar el contorno de los tejidos
blandos
• Momento: antes de la cirugía de descubrimiento de la etapa dos
o la colocación del implante no sumergido
• Sitio de cosecha: en el área premolar de 2 a 3 mm
apical al margen gingival; se hace una incisión en el Fig. 4-12 Injerto de tejido conectivo subepitelial. (Reimpreso con permiso de
Sclar A. Tejidos blandos y consideraciones estéticas en implantología. Chicago:
paladar y luego se hace una incisión subepitelial Quintaesencia, 2003: 129).
paralela a la superficie externa para recolectar tejido
conectivo
• Sitio receptor: un supraperiosteal bolsa se crea y el
injerto se coloca dentro y se asegura con suturas

Técnica de balanceo palatino (Fig. 4-13)

• Indicaciones: para mejorar los contornos de tejidos blandos y
espesar el tejido
• Momento: en la etapa dos, destapando la cirugía
• Sitios de cosecha y receptor: el pedículo del tejido
conectivo subepitelial del paladar se eluda, enrolla y
Fig. 4-13 Técnica de rodillo palatino. (Reimpreso con permiso de Sclar A.
asegura bajo el colgajo bucal
Consideraciones estéticas y de tejidos blandos en la implantología dental. Chicago:
Quintaesencia, 2003: 119).

Colgajo pedicular del paladar (colgajo de tejido conjuntivo periostérico interposicionalizado

vascularizado) (fig. 4-14)
• El colgajo de tejido conectivo periostea de patrón aleatorio del paladar se gira hacia el
sitio receptor y se coloca debajo del colgajo del sitio receptor

• Indicaciones: Desarrollo simultáneo de sitios de tejidos duros y blandos en el maxilar anterior

para corrección de defectos de gran volumen

Fig. 4-14 Colgajo pedicular del paladar.

(Reimpreso con permiso de Sclar A. Tejidos
Injerto óseo blandos y consideraciones estéticas en
implantología. Chicago: Quintaesencia,
2003: 172).
Definiciones
• Osteoinducción: Los factores de crecimiento estimulan a las células mesenquimales a diferenciarse
en linajes osteoblásticos
• Osteoconducción: Actúa como una matriz para el crecimiento óseo.
• Osteogénesis: Los osteoblastos y el periostio trasplantados producen hueso propio

Materiales
Hueso autógeno
• Estándar dorado
• Osteogénico, osteoinductivo y osteoconductor
• Sitios
- Corticocancello: tibia, cresta ilíaca
- Cortical: cráneo, rama mandibular, sínfisis mandibular

130
 Implant Site Development
Aloinjerto (humano), xenoinjerto (animal)

• Osteoconductivo
• Material de injerto procesado disponible en bloques o partículas de diferentes tamaños.
• Los xenoinjertos se reabsorben más lentamente que los aloinjertos

Ingeniería de tejidos
• Ingeniería clásica de tejidos triángulo está compuesto por
- Fuente de células
- Señal
- Andamio
º Proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) y esponja de colágeno acelular (ACS)

- Osteoinductivo
- Miembro de factor de crecimiento transformador TGF) superfamilia
- La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Autorizó el aumento de la cresta alveolo para defectos asociados con tomas de
extracción e injerto óseo de elevación de seno
- Tiempo de incubación en el transportista ACS: 15 minutos; debe usarse dentro de las 2 horas posteriores a la humectación
- Permita de 4 a 6 meses de curación y / o formación de hueso (dependiendo del tamaño del sitio) antes de la colocación del implante

Aumento de cresta

Anchura Altura Comentarios

Onlay X Fijación del injerto cortical con tornillos; potencial de reabsorción

División de cresta X Mínimo 3 mm de ancho de cresta requerido

Malla X X La exposición a la malla puede ocurrir (mandíbula> maxilar), y la extracción es tediosa

Osteotomía Sandwich Algunos X Injerto interposicional con recubrimiento del segmento superior.

Distracción osteogénesis X Latencia: 5 a 7 días

Distracción: 0,5 mm dos veces al día ( 1 mm por día)
Consolidación: 2 a 3 meses

Conservación del zócalo

• La evolución natural después de una extracción es una de pérdida de hueso, afectando más significativamente la buccolin gual dimensión (pérdida del
50% en 6 meses)
• La curación del zócalo se parece intramembranoso formación ósea
- Coágulo formación y estabilización de la red de fibrina, días 1 a 3
- Granulación tejido cerca de la cresta y matriz provisional, dia 7
- Tejido hueso y cierre de la cavidad por epitelio queratinizado, mes 1
- Maduro laminar hueso, mes 2

131
4

• hueso remodelación Volumen de negocios del hueso caracterizado por osteoblástico formación equilibrada con osteoclástico
reabsorción
• hueso modelado: Cambio adaptativo en el tamaño y la forma del hueso en respuesta a la presencia o ausencia de fuerzas mecánicas externas.
Dental Implantology

• Tomas de extracción con defectos de la pared o delgada bucal beneficio óseo del injerto óseo
• Tecnicas
- Colocación de aloinjerto / xenoinjerto (0.5 a 1.0 mL de partículas de 250 a 1,000 μm)
º Barrera membranas puede usarse para defectos de la pared bucal y actuar para excluir mecánicamente la invasión de poblaciones de células
no osteogénicas de los tejidos blandos circundantes ( regeneración ósea guiada)
- rhBMP-2 / ACS solo o mezclado con partículas de corticocancelo se coloca en tomas
º De novo formación ósea

Elevación Sinusal

Anatomía
• Con la pérdida de dientes posteriores, la cavidad sinusal se expande ( neumatización), y resorción de hueso crestal

• El volumen de la cavidad del seno maxilar para un adulto promedio es 14,75 ml ( rango entre 9,5 y 20 ml)
• Dimensión sinusal: Ancho = 2.5 cm; altura = 3.75 cm; profundidad = 3 cm
• La membrana sinusal recubre la cavidad del seno maxilar
- El grosor varía de 0,13 a 0,50 mm.
- El epitelio ciliado funciona para drenar el contenido de los senos superiormente a través de un ostium hacia el meato medio de la nariz

Dos técnicas
Abordaje de la pared lateral: creación de ventana lateral y elevación de la membrana del seno maxilar
• Visualización directa de la cavidad sinusal
• Puede injertar hueso en áreas más grandes
• Para la colocación simultánea de implantes, se requiere hueso alveolar adecuado para obtener la estabilidad primaria del implante ( 3 a 5 mm)

• Seno perforación es la complicación más común

- Pequeñas perforaciones: la membrana sinusal se pliega sobre sí misma y cubre el orificio
- Perforaciones más grandes: cubrir con una membrana de colágeno
- Perforaciones muy grandes: abandono del injerto y reingreso en 6 meses.

Elevación interna (técnica de verano)

• Uso de osteótomos a través del orificio de extracción para elevar el piso del seno ≤ 2 mm
• No permite la visualización de la membrana del seno maxilar
• Normalmente se realiza junto con la colocación del implante

La técnica utilizada depende de la altura disponible del hueso alveolar

Altura Procedimiento

< 3 mm Elevación de la membrana sinusal con abordaje lateral; espere de 4 a 6 meses antes de colocar el implante

3–8 mm Elevación de la membrana sinusal con abordaje lateral y colocación simultánea de implantes

8–10 mm Elevación de la membrana sinusal interna con colocación del implante

132
 Complications
Complicaciones

Complicaciones • Hemorragia- relacionados (24%): equimosis, hematoma

quirúrgicas más - La osteotomía del sitio del implante en el área del canino mandibular puede dañar un vaso perforador y causar
comunes inflamación del piso de la boca y un posible compromiso de las vías respiratorias.

• Trastorno neurosensorial ( 7%)

• Mandíbula fractura 0.3%)

Fallo del implante • Factores de riesgo ( tasa de fracaso)

- Radioterapia (maxilar 25%, mandíbula 6%)

- Sobredentaduras maxilares (19%)
- Hueso tipo 4 (16%)
- Tabaquismo (11%)

- Implantes de menos de 10 mm (10%)

- Pacientes diabéticos (9%)

Complicaciones • Más común con prótesis de implante

protésicas - Clip de sobredentadura / aflojamiento del accesorio (30%)

- Fractura de chapa de resina en prótesis parciales fijas (22%)

- Sobredentadura que requiere revestimiento (19%)

- Clip de sobredentadura / fractura del accesorio (17%)

• Aflojamiento del tornillo del pilar (8%) causado por digresivo efectivo
- Coronas individuales> prótesis fija de unidades múltiples> sobredentaduras

Periimplantitis • Presente en 5% a 10% de implantes osteointegrados

• Inflamación de la mucosa con pérdida de hueso de soporte.

• Ocurre más comúnmente con implantes sobredentaduras

• Profundidades de sondeo normales del implante ≤ 5 mm

• La pérdida ósea normal es ≤ 1,5 mm en el año 1 y < 0.2 mm por año a partir de entonces

- Causas
º Exceso de cemento

º Mecánico factores: sobrecarga oclusal, diseño protésico deficiente, hábitos parafuncionales

º Biológico Factores: Bacterias similares a la periodontitis: anaeróbico gramnegativo

bacterias ( Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia)
º Factores relacionados con el paciente: tabaquismo, enfermedad sistémica, periodontitis

º Factores relacionados con la cirugía: sobrecalentamiento del hueso, mala estabilidad primaria, dehiscencia del hueso
delgado

• Gestión: desafiante e impredecible

- Eliminar la etiología (eliminar la sobrecarga, controlar la infección)
- Exposición quirúrgica y desbridamiento
º Retire el tejido de granulación con instrumentos que no rayen la superficie de titanio (escamas de titanio o
plástico)
- Descontaminación superficial
º Eliminar las bacterias biopelícula

º Agentes: solución salina, piedra pómez abrasiva, ácido cítrico, clorhexidina, peróxido de hidrógeno, tetraciclina, láser.

- Regeneración ósea guiada

º Rellene defectos óseos y elimine la profundidad de sondeo

133
4

Lecturas recomendadas
Dental Implantology

Bedrossian E. Planificación del tratamiento de implantes para Phillips K, Wong K. Requisitos de espacio para implantes
Paciente desdentado: un enfoque sin injerto para la carga sobredentaduras retenidas de barra y clip. Compend Contin Educ
inmediata. San Luis: Mosby, 2010. Block MS. Color Atlas of Dental Dent 2001; 22: 516–520. Phillips K, Wong K. Requisito de espacio
Implant Surgery, ed.3. vertical para
Filadelfia: Saunders, 2010. fijo-desmontable, prótesis soportada por implante.
Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 750–756. Sclar AG. Tejido
DH. Evaluación del biotipo gingival en la zona estética: blando y consideraciones estéticas en
medición visual versus directa. Int J Perdonontics Restorative Terapia de implantes. Chicago: Quintaesencia, 2003. Sittitavornwong
Dent 2010; 30: 237–243. Misch CE. Implantología S, Gutta R. Cosecha de injerto óseo de
Contemporánea, ed 3. St sitios regionales. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2010; 22:
Louis: Mosby, 2007. 317–330.
Misch CE. Prótesis de implantes dentales. San Luis: Mosby, Wennerberg A, Albrektsson T. Superficies de implante oral:
2004 Una revisión de los conocimientos y opiniones actuales. Int J Oral
Maxillofac Implants 2010; 25: 63–74.

134
 Capítulo 5 5

Cirugía
Ortognática
David Alfi y Jaime Gateno

▶▶ Planificación de tratamiento ▶ ▶ Estabilidad de la Cirugía Ortognática

▶ ▶ Cirugía Maxilar
▶ ▶ Controversias en la cirugía ortognática

▶ ▶ Osteotomías Ramus Mandibulares

▶ ▶ Genioplastia ▶ ▶ Síndrome de apnea obstructiva del sueño

135
5

Indicaciones

La cirugía ortognática está indicada cuando

Orthognathic Surgery

• Un paciente tiene una deformidad de la mandíbula: tamaño, posición, orientación, forma o simetría
• La deformidad de la mandíbula no puede camuflarse con ortodoncia, ya sea porque la discrepancia oclusal está más allá de los límites del tratamiento
de ortodoncia o porque es significativa a pesar de una buena oclusión (por ejemplo, microsomía hemofacial, donde un paciente puede tener
deformidades mandibulares severas y oclusión normal)
• La deformidad está causando un impedimento o es comórbida con otras condiciones.

Impedimentos Comorbilidades comunes

• Apariencia • Enfermedad de la ATM

• Función • Apnea obstructiva del sueño

- Masticación • Dolor miofascial
- Habla
- Respiración

- Socialización

ATM, articulación temporomandibular.

Planificación de tratamiento

Evaluación clínica para cirugía ortognática

La planificación del tratamiento formal es necesaria dos veces: antes de la ortodoncia (plan prequirúrgico) y antes de la cirugía (plan quirúrgico). Una

evaluación recopila información y la procesa para formular un diagnóstico y un plan de tratamiento. Cualquier evaluación incluye un historial médico y

un examen físico, incluidas mediciones faciales. Un examen ortognático también incluye elementos de diagnóstico. UN prequirúrgico el trabajo

requiere los siguientes elementos

• Fotografías clínicas
• Modelos dentales
• Cefalogramas
• Radiografía panorámica A quirúrgico el trabajo se puede hacer usando dos

rutinas diferentes
• Planificación tradicional
• Planificación virtual

136
 Treatment Planning
Trabajo quirúrgico

Planificación tradicional Planificación virtual

• Fotografías clínicas • Fotografías clínicas

• Modelos dentales montados en un articulador semiajustable • Modelos dentales digitales

• Cefalogramas y trazados de predicción • Tomografía computarizada (TC) orientada correctamente a

• Radiografía panorámica un marco anatómico de referencia

Fotografías clínicas: Fotos intraorales y faciales

estandarizadas. Las fotos faciales, tomadas en posición natural
de la cabeza (NHP), deben incluir vistas de perfil y frontales con
los labios relajados y sonrientes. S
GN

Cefalograma Radiografía simple estandarizada de cara y

cráneo. Debe incluir vistas laterales y frontales, y el Po Co
ANS
cefalograma lateral debe tomarse con los labios del o

paciente relajados y con la mandíbula en relación céntrica

Sn
(Fig. 5-1). Ptm Ba
PNS
UN

Modelos dentales: Modelos tridimensionales de los dientes.

St
Pueden estar hechos de piedra (yeso) o ser digitales y se utilizan
para evaluar la dentición y establecer una nueva oclusión. Vamos
B

Pog
Gn
Me

Examen Facial
Se realiza un examen de la cara con el paciente en NHP, Fig. 5-1 Monumentos cefalométricos. A, punto A; ANS, espina nasal anterior;
B, punto B; Ba, basion; Co, condilion; G, glabella; Gn, gnathion; Ve, gonion; Yo,
en el que el paciente está de pie o sentado erguido con la
menton; N, nasion; O, orbitale; PNS, espina nasal posterior; Po, porion; Pog,
cara mirando hacia el horizonte. El NHP coloca al paciente pogonion; Ptm; pterygomaxillare; S, sella; Sn, subnasal; St, stomion.
en una postura que es más natural para un observador. UN

El examen facial debe hacerse sistemáticamente, una región a la vez.

Tercio superior
• Área desde la línea del cabello (trición) hasta la glabella
• Evaluar la forma, posición y simetría de las cejas.
• Las cejas masculinas son más grandes, más horizontales y niveladas con los bordes supraorbitales.
• Las cejas femeninas se inclinan hacia arriba, alcanzando un máximo de 10 mm por encima de los bordes supraorbitales.
• Los bordes orbitales superiores deben sobresalir unos 10 mm por delante de la córnea.

Tercio medio
• Área desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal); incluye los ojos, la nariz y las mejillas
• Los bordes orbitales laterales deben estar entre 8 y 12 mm detrás de la córnea.
• La distancia intercantal se aproxima al ancho de la base alar
• La proyección nasal inferior se ve afectada por la posición anteroposterior (AP) del maxilar
• La eminencia malar generalmente se localiza de 10 a 15 mm lateralmente y de 15 a 20 mm inferior al canto lateral.
• El ángulo nasolabial es normalmente de 100 grados. ± 10 grados; es mayor en mujeres que en hombres

137
5

Tercio inferior
• Área desde la base de la nariz (subnasal) hasta la parte inferior de la barbilla (mentón)
• Evaluar los labios estática y dinámicamente para determinar la simetría.
Orthognathic Surgery

• Evaluar la posición vertical maxilar midiendo el labio maxilar en reposo, muestra incisal, que normalmente oscila entre 0,5 y 5 mm; varía
de acuerdo a
- Edad: disminuye con la edad, donde 5 mm pueden considerarse normales en un adolescente, 0.5 mm es normal en un adolescente de 60 años.

- Sexo: las mujeres muestran más dientes que los hombres

- Etnicidad: los blancos muestran mayor incisalidad que los asiáticos; Los asiáticos tienen más espectáculo incisal que los negros
- Longitud del labio superior: cuanto más largo es el labio superior en reposo, menos se muestra el incisivo y viceversa
- Desgaste incisal: cuanto mayor es el desgaste, menor es el espectáculo incisal

• El ancho del labio, la distancia de una comisura oral a la otra, se aproxima a la distancia interpupilar
• El labio superior ocupa el 30% de la altura del tercio inferior facial
• El labio inferior debe tener un 25% más de bermellón que el labio superior.
• El ancho bigonial debe ser 30% menor que el ancho bizigomático
• Cuello: el ángulo de la barbilla y la garganta es normalmente de ~ 110 grados

Análisis cefalométrico
Evaluar la posición maxilar AP
• El análisis Steiner utiliza el ángulo SNA (Fig. 5-2)
- Cuando se desarrolló este análisis, se creía que la
base craneal de todos los individuos era similar; sin S

embargo, ahora sabemos que existe una amplia

variación en la inclinación de la base craneal anterior norte
(SN); y por lo tanto, el ángulo SNA debe interpretarse
con precaución

• El análisis de Ricketts utiliza profundidad maxilar

1. Dibuje la línea NA (línea que cruza nasion [N] y
punto A [A])
UN
2. Dibuje Frankfort horizontal (FH) (línea que cruza el
margen superior de los canales auditivos
externos óseos [porion] y el punto más bajo del
borde infraorbital [orbitale])
si

3. Mida el ángulo en la intersección de estas líneas.

• McNamara mide el distancia de A a N

perpendicular ( Figura 5-3)
Fig. 5-2 Análisis Steiner. A, punto A; B, punto B; N, nasion;
1. Dibuje N perpendicular (una línea que cruza N y es
S, sella.
perpendicular a FH)
2. Mida la distancia de A a N perpendicular
3. Si A está delante de N perpendicular, el número es positivo; si está atrás, el número es negativo

138
 Treatment Planning
norte

Co
FH

ANS
UN
UN

Gn
Yo

100

95
Midfacial length

Co
90
97 m
m

85
UN
12
1
m

80
m

100 110 120 130

Longitud mandibular

60 60 sesenta y cinco 70
Gn

Altura facial anterior inferior

Fig. 5-3 Análisis de McNamara. A, punto A; ANS, espina nasal anterior; Co, condilion; Gn, gnathion; Yo, menton; N, nasion.

AP posición maxilar

Análisis Medición Ideal Retrognatia Normal Prognatismo

Steiner SNA 81 ± 3 grados < 79 grados 79 a 84 grados > 84 grados

Ricketts Profundidad maxilar 90 ± 4 grados < 86 grados 86 a 94 grados > 94 grados

McNamara Distancia 0–1 mm < 0 mm 0 a 1 mm > 1 mm

de A a N
perpendicular

139
55

Evaluar la posición mandibular AP

• El análisis Steiner usa el ángulo SNB
- Al igual que con el ángulo SNA, esta medición debe
Cirugía Ortognática

interpretarse con precaución debido a la posible distorsión 82-95 grados

causada por una base craneal anterior que es demasiado
norte
empinada o demasiado plana.

FH
• El análisis de Downs utiliza el ángulo facial ( Figura 5-4)

1. Dibuja el plano facial como una línea que cruza N y

pogonion (Pog)
2. Mida el ángulo en la intersección del plano facial
y FH
• El análisis de McNamara mide la distancia desde Pog a
N perpendicular
1. Dibuje N perpendicular, la línea que cruza N y es
perpendicular a FH
2. Mida la distancia de Pog a N perpendicular Pog

3. Si Pog está delante de N perpendicular, el número

Fig. 5-4 Análisis de bajadas.
es positivo; si está atrás, es negativo

AP posición maxilar

Análisis Medición Ideal Retrognatia Normal Prognatismo

Steiner SNB 79 ± 3 grados < 76 grados 76 a 82 grados > 82 grados

Bajadas Ángulo facial 90 ± 4 grados < 86 grados 86 a 94 grados > 94 grados

McNamara Distancia Dentición mixta < –8 mm - 8 a –6 mm > - 6 mm

de Pog a N - 8 a –6 mm
perpendicular

Hembra adulta < –4 mm - 4 a 0 mm > 0 mm

- 4 a 0 mm

Macho adulto < –2 mm - 2 a +2 mm > + 2 mm

- 2 a +2 mm

Evaluar la discrepancia AP entre el maxilar y la mandíbula.

• El análisis de Steiner utiliza el Ángulo ANB, que mide la diferencia en la posición AP entre una mandíbula y la otra; Los puntos A y B (B)
representan las bases apicales del maxilar y la mandíbula, respectivamente.
• La evaluación del ingenio mide la posición de una mandíbula con respecto a la otra (bases apicales)

1. Dibuje el plano oclusal como una línea que cruza las puntas del primer molar mandibular y los premolares.
2. Proyecto A en el plano oclusal: dibuje una línea que cruce A y sea perpendicular al plano oclusal; encuentre el punto donde la
línea perpendicular cruza el plano oclusal y llame a este punto AO
3. Haz lo mismo para B y llama a este punto BO
4. Mida la distancia de BO a AO: si BO está detrás de AO, dele a la distancia un signo negativo; si BO está al frente, déle a la distancia un
signo positivo

140
 • El análisis de McNamara mide el discrepancia maxilomandibular, cuál es la discrepancia de tamaño entre el maxilar y la

Planificación de tratamiento
mandíbula
1. Mida la longitud facial media, la distancia desde el condilión (Co) a A
2. Mida la longitud mandibular, la distancia de Co a Pog
3. Calcule la discrepancia maxilomandibular restando la longitud facial media de la longitud mandibular

AP discrepancia maxilomandibular

Análisis Medición Ideal Esqueleto clase II Normal Esqueleto clase III

Steiner ANB 2 ± 2 grados > 4 grados 4 a 0 grados < 0 grados

Ingenio Valoración de ingenio Machos: –1.0 mm > 2.6 mm 2.6 a –5 mm < –5 mm

Hembras: 0 mm > 3,5 mm 3,5 a –3,7 mm <–3,7 mm

McNamara Maxillo Dentición mixta < 19 mm 19 a 21 mm > 21 mm

discrepancia 19–21 mm
mandibular
Mujeres adultas de < 25 mm 25 a 27 mm > 27 mm
25–27 mm.

Hombres adultos < 30 mm 30 a 33 mm > 33 mm

de 30–33 mm

Evaluar la inclinación del incisivo maxilar

• Steiner análisis de inclinación del incisivo maxilar
1. Dibuje el eje largo del incisivo maxilar
2. Dibuje la línea NA, una línea que cruza N y A
3. Mida el ángulo (superior) donde se cruzan las líneas

Inclinación de los incisivos maxilares.

Análisis Medición Ideal Retroclinado Normal Proclined

Steiner Incisión del 22 ± 6 grados < 16 grados 16 a 28 grados > 28 grados

incisivo
maxilar

Evaluar la inclinación del incisivo mandibular

• Inclinación del incisivo mandibular Steiner
1. Dibuje el eje largo del incisivo mandibular
2. Dibuja la línea NB, una línea que cruza N y B
3. Mida el ángulo (inferior) donde se cruzan las líneas
• Ángulo del plano mandibular incisivo (IMPA) de plumones y tweed
1. Dibuje el eje largo del incisivo mandibular
2. Dibuje el plano mandibular como una línea.
3. Mida el ángulo (superior) donde se cruzan las líneas

141
55

Inclinación de los incisivos mandibulares.

Análisis Medición Ideal Retroclinado Normal Proclined

Cirugía Ortognática

Steiner Incisión del incisivo 25 ± 7 grados < 18 grados 18 a 32 grados> 32 grados

inferior

Bajadas IMPA 90 ± 5 grados < 85 grados 85 a 95 grados> 95 grados

Evaluar el tipo facial

• Análisis del ángulo del plano mandibular de Steiner

1. Dibuja la línea SN
2. Dibuja el plano mandibular
3. Mida el ángulo en la intersección del plano mandibular y SN
• Ángulo del plano mandibular (FMA) de Frankfort de Downs y Tweed
- Mida el ángulo en la intersección del plano mandibular y FH

Tipo facial (forma)

Análisis Medición Ideal Cara corta * Normal Cara larga †

Steiner Ángulo del plano 32 ± 2 grados <30 grados 30 a 34 grados > 34 grados
mandibular

Downs / Tweed FMA 24 ± 3 grados <21 grados 21 a 27 grados > 27 grados

* *Rama larga, ángulo gonial agudo, crecimiento horizontal, mandíbula demasiado cerrada, disminución de la altura facial inferior.
† Rama corta, ángulo gonial obtuso, crecimiento vertical, mandíbula abierta, aumento de la altura facial inferior.

Evaluar el mentón
• Ratio de Holdaway

1. Dibuja una línea que cruce N y B (NB)

2. Mida la distancia desde NB hasta el borde incisal del incisivo mandibular y la distancia desde NB hasta Pog

3. Calcule la relación de las distancias (NB al borde incisal del incisivo mandibular: NB a Pog)
• La proporción ideal para hombres blancos es 1: 1; para las mujeres blancas es 0.5: 1

142
 Planificación de tratamiento
Evaluación de crecimiento

El cese del crecimiento puede determinarse mediante

• Exámenes físicos en serie

• Cefalogramas seriales
• Una película de muñeca de mano
• Observando la maduración de las vértebras
cervicales en una radiografía cefalométrica lateral
(Fig. 5-5)
- Hay seis etapas de maduración vertebral
cervical.
- Pico de crecimiento mandibular y craneofacial
1 2 3 44 55 66
junto con estatura en las etapas 3 y 4

- A medida que las vértebras cervicales maduran, desarrollanFig.

una
5-5 Evaluación de la columna cervical.

concavidad en el borde inferior y asumen una forma más rectangular ( flechas)

Ortodoncia prequirúrgica
Los objetivos de la ortodoncia prequirúrgica son normalizar y coordinar los arcos dentales.

• Un arco dental se normaliza cuando

- Todos los dientes están alineados (disposición ordenada en un arco); los dientes no están desplazados, inclinados o rotados
- Los dientes están nivelados; son verticalmente uniformes: no hay escalones en los bordes incisales o crestas marginales
- La curva de Spee es plana o mínima.
- Las cúspides linguales de los dientes posteriores mandibulares están 1 mm por debajo de las cúspides vestibulares.
- Las cúspides palatales de los dientes posteriores superiores están 1 mm por debajo de las cúspides vestibulares.
- Todos los espacios interdentales están cerrados a menos que sean necesarios para manejar una discrepancia del tamaño de los dientes.
- Se han eliminado todas las compensaciones dentales.
• Los arcos dentales se coordinan cuando
- Los arcos dentales maxilares y mandibulares tienen la misma forma.
- Los arcos dentales maxilares y mandibulares tienen los tamaños correspondientes.
- Los tamaños de los dientes de los dientes maxilares y mandibulares corresponden: tienen la proporción de tamaño correcta
• Las compensaciones son el intento de la naturaleza de camuflar una deformidad de la mandíbula
- En una maloclusión de clase III, los incisivos maxilares están inclinados labialmente; los incisivos mandibulares están inclinados lingualmente

- En una maloclusión de clase II, los incisivos maxilares pueden inclinarse labialmente (división 1) o lingualmente (división 2); los incisivos
mandibulares se inclinan labialmente
- En pacientes con una maloclusión de mordida profunda de Clase II con una curva profunda de Spee, puede ser ventajoso realizar una cirugía
antes de nivelar la curva de Spee; Esto evita la intrusión de los incisivos mandibulares por la mecánica de ortodoncia y el acortamiento de la
cara inferior.
• La ortodoncia prequirúrgica puede empeorar una maloclusión
• Antes de la cirugía

- Los arcos deben ser pasivos

- Los alambres de ortodoncia rectangulares deben estar completamente enganchados en las ranuras
- Deben colocarse ganchos quirúrgicos (soldados o engarzados) para facilitar la fijación maxilomandibular (MMF)

143
55

Cirugía Maxilar

Le Fort I Osteotomy
Cirugía Ortognática

Indicaciones Corrección de deformidades que afectan el tamaño, la posición, la orientación y la forma del maxilar.

Incisión 3–5 mm por encima de la unión mucogingival desde el contrafuerte cigomático hasta el contrafuerte cigomático

Disección de tejidos Exponer intraoralmente

blandos • Apertura piriforme

(subperióstico) • Agujeros infraorbitales
• Contrafuertes cigomáticos

• Fisura pterigomaxilar
Exposición intranasal

• Piso nasal
• Tabique caudal
• Aspecto inferior de la pared nasal lateral.

Osteotomia Osteotomía horizontal desde el borde piriforme hasta la tuberosidad al menos 5 mm por encima de los vértices de los dientes

Osteotomía de la pared nasal lateral

• Desde el borde piriforme hasta justo delante de la arteria palatina descendente (DPA)
• Distancia media del borde piriforme a DPA = 34 mm
Separación septal
• Desde la espina nasal anterior a la espina nasal posterior; evitar fuerza excesiva; la propagación de la fractura a la placa
cribiforme puede causar anosmia
Separación pterigomaxilar
• La altura media de la sutura pterigomaxilar es de 14,6 mm.
• Coloque un dedo sobre la cara palatina de la tuberosidad.
• Corte de lateral a medial y de arriba a abajo (lejos de los vasos)
• Evitar fuerza excesiva
- Usa osteótomos muy afilados
- Varios pases con osteotomo estrecho (p. Ej., 5 mm) proporcionan menos fuerza que un solo pase con un osteotomo
ancho (p. Ej., 15 mm)
• Algunos cirujanos prefieren cortar la tuberosidad en lugar de la sutura pterigomaxilar

Fractura • Como regla general, use la presión de los dedos

• Si se encuentra resistencia, revise todos los cortes

• En raras ocasiones, se pueden necesitar instrumentos (esparcidores o pinzas de desimpacción)

Movilización • Empuje hacia abajo en el área de la tuberosidad hasta que se complete la fractura

• Rock maxilar de lado a lado

• Para avanzar, empuje el maxilar hacia adelante desde las tuberosidades.

144
 Cirugía Maxilar
(Le Fort I Osteotomía cont.)

Gestión de La preservación de DPA no es obligatoria sino aconsejable; los estudios muestran buenos resultados con la ligadura, sin embargo, los
buques DPA proporcionan un buen suministro de sangre al maxilar y contribuyen a la nutrición del colgajo

Segmentación Cambia la forma y el ancho del maxilar.

Cortes interdentales

• Se puede hacer entre los incisivos laterales (2s) y los caninos (3s) o entre los caninos (3s) y los primeros
premolares (4s)
• Ventajas de cortes entre 2s y 3s
- Permite cambiar la inclinación axial de los dientes anteriores.
- Facilita el manejo de la discrepancia del tamaño del diente (p. Ej., Incisivos laterales maxilares estrechos)

- No es necesario abrir espacios interradiculares ortodóncicamente ya que naturalmente hay suficiente espacio para el corte.

- Menor riesgo de lesión de raíz iatrogénica: cortar entre dos dientes uni-radiculares (2s y 3s) es menos
peligroso que cortar entre un diente uni-radicular y uno bi-radicular (3s y 4s)

• Ventajas de los cortes entre 3s y 4s: segmento anterior más grande; más suministro de sangre
Cortes palatales

• Evita la línea media; haga los cortes parasagitalmente donde el hueso es más delgado y el tejido blando más grueso

Fijación 4 miniplacas (tornillos de 1,5 mm): 2 placas en los contrafuertes piriformes; 2 platos en los contrafuertes cigomáticos

Cierre • Sutura cincha alar: evita el ensanchamiento de la base alar

• Avance VY: evita la pérdida de bermellón visible

Expansión rápida palatina asistida quirúrgicamente (SARPE)

• Básicamente, una osteotomía Le Fort I de 2 piezas sin fractura

• Corrección de la deficiencia transversal grave (> 10 mm) después de que se cierra la sutura del paladar medio para corregir las deficiencias transversales
aisladas

Técnica
• Se coloca un osteotomo fino anteriormente en la sutura del paladar medio y se golpea hacia atrás hasta que se abre la sutura

• Se instala un dispositivo expansor antes o después de las osteotomías; puede ser dental o ósea
• Ningún arco debe estar presente
• La activación del expansor comienza de 5 a 7 días después de la cirugía a 0.5 mm / día (una vuelta [0.25 mm] dos veces al día)
• Sobreexpansión, ya que la recaída es común y significativa

145
55

Complicaciones de osteotomía de Le Fort I

Intraoperatorio Sangrado
Cirugía Ortognática

• Las posibles fuentes son

- Plexo venoso pterigoideo

- Descenso de la arteria palatina
º Desciende a través del canal pterigopalatino, emergiendo del agujero palatino mayor

º Una osteotomía de Le Fort I rompe el canal de la pterigopalatina horizontalmente, poniendo en riesgo el vaso

º Una lesión manifiesta provoca un sangrado rápido que debe controlarse con ligadura.
º Una lesión oculta puede provocar un sangrado tardío (ver más abajo para más detalles)
- Arteria esfenopalatina
- Arteria maxilar interna
- Posteros arteria alveolar superior
• Se puede minimizar con el uso de
- Posición inversa de Trendelenburg (10 grados)
- Vasoconstrictores locales
º Inyección de 1: 100,000 epinefrina alrededor de la herida
º Aplicación tópica de cocaína u oximetazolina en la mucosa nasal.
- Hipotensión
Daño a los dientes

Fractura no deseada

• La fractura horizontal del proceso pterigoideo puede dejar el final del proceso y el músculo pterigoideo
medial unido al maxilar y limitar el avance maxilar; Si esto ocurre, separe el proceso pterigoideo de la
tuberosidad.
• Propagación de fractura al tabique y placa cribiforme
• Propagación de la fractura a la base del cráneo.

Anosmia
• Causado por fractura de placa cribiforme
Ceguera
• Muy raro (9 casos publicados)
• Puede ser causado por

- Base de fractura de cráneo

- Hipoperfusión del nervio óptico.

- Aneurisma arterial

146
 Cirugía Maxilar
(Complicaciones de Osteotomía de Le Fort I, cont.)

Postoperatorio Infección por

maloclusión

• Los datos respaldan el uso de antibióticos profilácticos para disminuir el riesgo de infección.
Sangrado

• Periodo postoperatorio inmediato

- La causa más común es la "deficiencia de seda", uno o más vasos no fueron ligados, cauterizados o soldados en
la cirugía
- Diátesis hemorrágica no diagnosticada

• Postoperatorio tardío
- Lisis de coágulo alrededor de la lesión del vaso oculto

- Ruptura de falso aneurisma o fístula arteriovenosa.

Falla de hardware Retraso en la curación y

falta de unión

• Raro; los riesgos incluyen

- Reposicionamiento maxilar inferior

- Grandes movimientos

- Bruxismo
- Mandíbula no operada
- Fallo de hardware
- Insuficiente suministro de sangre.

- Elásticos pesados

- Interferencias oclusales
• administración
- Para la curación tardía, considere
º Equilibrio oclusal
º Descontinuación de elásticos pesados
º Dieta no masticable

º MMF
- Para la falta de unión: revisión quirúrgica, con eliminación de la unión fibrosa, nueva aplicación de fijación rígida e injerto
óseo
Necrosis avascular
• Raras (menos del 1%); los factores de riesgo incluyen

- De fumar
- Enfermedad vascular (p. Ej., Aterosclerosis)
- Trombofilia
- Paladar hendido

- Cirugía previa
- Grandes movimientos quirúrgicos; especialmente, AP y transversal
- Segmentación maxilar
- Largo tiempo de funcionamiento

- Laceración de tejidos palatinos

- Pinzamiento en tejidos palatinos por osteotomías segmentarias
- Pinzamiento sobre la mucosa por férula
• Puede provocar necrosis pulpar, defectos periodontales, recesión gingival, resorción ósea y pérdida segmentaria
o completa del maxilar.
• El tratamiento depende del grado y la gravedad de la necrosis e incluye el desbridamiento y la reconstrucción; La
oxigenoterapia hiperbárica se ha utilizado para detener la progresión de la necrosis y establecer una mejoría
temprana

147
55

Osteotomías Ramus Mandibulares

Osteotomía sagital Osteotomía vertical de Osteotomía

Cirugía Ortognática

dividida (SSO) la rama (VRO) invertida en L

Indicaciones Corrección de deformidades que afectan Corrección del prognatismo Corrección de deformidades
el tamaño, la posición, la orientación y la mandibular. severas que afectan el tamaño, la
forma de la mandíbula. posición, la orientación y la forma
de la mandíbula.

Ventajas • No se requiere MMF • La lesión del nervio alveolar • Permite grandes

• La oclusión se puede controlar inferior (IAN) es rara traducciones y rotaciones
intraoperatoriamente e inmediatamente • No está asociado con el • No se requiere MMF
después de la operación. desplazamiento iatrogénico del • La oclusión se puede controlar
• Generalmente no se requiere injerto disco TMJ o la degeneración intraoperatoriamente e
óseo condilar inmediatamente después de la

• Se puede usar para corregir la mayoría operación.

de las deformidades mandibulares:

retgnathism, micrognathia, prognathism,
macrognathia, mordida abierta,
malrotación y distorsión

Desventajas • Riesgo moderado de IAN • Requiere MMF • Se requiere injerto óseo

disturbio • Posible hundimiento condilar cuando se usa para avanzar
• Inviable cuando se necesitan • La oclusión no se puede verificar
grandes movimientos intraoperatoriamente • El avance requiere un
- Avances muy grandes (> 15 enfoque externo
• Después de la operación, la oclusión
mm) solo se puede verificar después de - Cicatriz

- Muy grandes rotaciones en sentido que el hueso haya cicatrizado. - Cirugía más larga
antihorario - Posible lesión del
- Grandes rotaciones de guiñada o • No se puede usar para corregir nervio facial
balanceo, necesarias para corregir retrognatia, micrognatia o mordida
asimetrías severas, que desalinean abierta anterior
el segmento proximal

• Puede producir desplazamiento

iatrogénico de disco TMJ y
degeneración condilar

148
 Osteotomías Ramus Mandibulares
Tecnicas quirurgicas

SSO VRO Osteotomía invertida en L

Anatomía • Verticalmente, la IAN está más cerca de • La arteria masetero pasa 8 mm por • Rama mandibular marginal
los dientes en la región del tercer molar; encima de la muesca sigmoidea del nervio facial en riesgo
más bajo debajo del primer molar con abordaje extraoral
• La arteria maxilar interna es
• Transversalmente, la IAN está más posterior y medial al cuello - Múltiples sucursales en el 81%
cerca de la corteza bucal en la condilar de los individuos.
región del tercer molar; más • La antídula se ha utilizado para - Profundo hasta el platisma,
alejado de él al nivel del primer localizar la lingula, pero un dentro de la capa superficial del
molar estudio cadavérico encontró la facial cervical profundo (capa
• Colocar el corte del cuerpo entre el antídula posterior a la lingula en de inversión)
primer y el segundo molar minimiza el el 45% de las muestras.
riesgo de lesión en la IAN - Vena lateral a facial
• El agujero mandibular rara vez - Los estudios de cadáver lo
se encuentra a menos de 7 mm encuentran hasta 1,2 cm por
del borde posterior debajo del borde inferior de la
mandíbula, pero en pacientes
cuyas cabezas están rotadas e
hiperextendidas, el nervio
generalmente baja

Incisión Intraoral Intraoral o extraoral (cuello) Intraoral o extraoral (cuello)

Disección de • Lateral: exponer la rama y el cuerpo Intraoral Intraoral

tejidos blandos • Lateral: exponer rama entera • Igual que VRO
• Inferior: exponga el borde inferior Extraoral
entre el primer y el segundo • Inferior: exponga todo el borde • Enfoque Risdon
molar (para corte corporal) inferior de la rama para evitar
• Enfoque
lesiones iatrogénicas en los vasos
submandibular
• Medial: exponga la rama medial por faciales
encima de la lingula • Medial: sin disección antes de la
osteotomía; Después de la
osteotomía, movilice el segmento
proximal lateralmente y diseccione
mínimamente el músculo pteritoides
lateral para evitar la flacidez
condilar.

Extraoral
• Abordaje
retromandibular
• Enfoque Risdon
• Enfoque submandibular

149
55

(Técnicas quirúrgicas cont.)

SSO VRO Osteotomía invertida en L

Cirugía Ortognática

Osteotomia Cortes Cortar Cortes

• Medial: corte horizontal de la corteza • Corte orientado verticalmente • Horizontal: por encima de la
medial de la rama justo por encima de la desde la muesca sigmoidea hasta lingula; desde el borde anterior de
lingula; extenderse horizontalmente detrás el ángulo de la mandíbula, detrás la rama hasta un punto justo
de él del agujero mandibular. detrás del agujero mandibular
• Sagital: osteotomía monocortical que
se extiende desde la extensión • Vertical: desde el límite
anterior de la osteotomía medial hasta posterior del corte horizontal
el espacio interproximal entre el hasta el borde inferior de la
primer y el segundo molar mandíbula, delante del ángulo
(modificación de Dalpont)

• Cuerpo: una osteotomía vertical

monocortical desde la extensión
anterior del corte sagital hasta el
borde inferior de la mandíbula,
donde debe ser bicortical

• La separación procede de anterior a

posterior; puede exponer la IAN,
que debe permanecer medialmente

Fijación • Los segmentos proximales deben estar • MMF por 6 semanas Generalmente se fija con una placa de
en relación céntrica • Algunos usan una fijación rígida pero reconstrucción

• Los bordes inferiores de los es técnicamente difícil por vía

segmentos proximal y distal deben intraoral.
estar alineados
• Tres opciones para la fijación
rígida, de biomecánicamente mejor
a peor
- Tres tornillos posicionales (bicor-
tical) colocados en una
configuración L invertida: dos
arriba, uno abajo
- Híbrido: uno o dos tornillos
posicionales más una placa con
tornillos monocorticales

- Placa (s) con tornillos

monocorticales

Consideraciones pediátricas • La língula y el agujero mandibular son más superiores y posteriores.

• Existe un mayor riesgo de fractura de tallo verde
• La mayor cantidad de hueso esponjoso en la rama puede resultar en una división sagital que se propaga hacia el borde
posterior de la mandíbula en lugar de fracturarse lingualmente detrás del nervio.

• Los terceros molares en desarrollo son muy pequeños y se pueden extirpar después de completar la osteotomía.

150
 Osteotomías Ramus Mandibulares
Complicaciones

SSO VRO Osteotomía invertida en L

Intraoperatorio • Sangrado: Las posibles fuentes son • Sangrado • Sangrado ( raro)

vasos bucales, médula ósea, vasos - IAN • Lesión nerviosa
alveolares inferiores, vena
- Arteria masetero - IAN
retromandibular, vasos faciales
- Arteria facial - Ramas cervicales y
• Lesión IAN: A los 20 meses, un tercio de los
• Lesión IAN ( raro) mandibulares del nervio
pacientes todavía tienen trastornos sensoriales.
facial cuando se usa una
• Osteotomía mal
incisión en el cuello
dirigida
• Mala división ( fractura desfavorable)
- Se produce cuando la
- Más comúnmente debido a un corte • Fractura del segmento
osteotomía termina en el
incompleto del borde inferior proximal: Por lo general, en la
borde posterior de la
- También asociado con la presencia de esquina de la L
mandíbula en lugar de en
terceros molares; debe retirarse de 9 a 12
el borde inferior o inferior.
meses antes de la cirugía

- Si ocurre, ( 1) completar la división como se

- Aumenta el riesgo de
pretendía originalmente;
pandeo condilar y
(2) repare la fractura con fijación rígida,
maloclusión resultante
restableciendo los segmentos
proximales y distales;
• Desplazamiento medial
(3) Posicione los segmentos proximales y
de los segmentos
distales según lo planeado y repare la
proximales: Si ocurre,
osteotomía
busque el segmento
- Si la reparación es tenue, use MMF
proximal en el cuello
postoperatorio; Si la reducción es pobre,
condilar, donde el
posponga cualquier procedimiento
desplazamiento es mínimo
adicional
• Cambios en el ancho intercondilar El
ensanchamiento o el estrechamiento generalmente
son causados ​por tornillos de tracción cuando se
usan para cerrar un espacio interfragmentario
transversal y desplazar el segmento proximal.

151
55

(Complicaciones cont.)

SSO VRO Osteotomía invertida en L

Cirugía Ortognática

Postoperatorio • Infección • Infección • Infección

• Sangrado • Sangrado • Sangrado
• Maloclusión inmediata • Maloclusión • Maloclusión
- Malposición condilar inmediata: Causado por inmediata
malposición condilar - Malposición
- Deformación mecánica (deformación)
causada por una fijación plegable y / o condilar
grandes cargas mecánicas (p. Ej., • Maloclusión tardía - Deformación mecánica
Grandes avances) - Interferencias (deformación) causada por
oclusales causadas una fijación flexible y / o
• Maloclusión tardía por ortodoncia grandes cargas mecánicas
postoperatoria (p. Ej., Movimientos grandes)
- Falla de hardware y falta de
unión - Recaída dental
- Interferencias oclusales causadas por
• Maloclusión tardía
ortodoncia postoperatoria
- Falla de hardware y
- Recaída dental
falta de unión
- Reabsorción condilar; más frecuente en
- Interferencias
mujeres, pacientes con planos mandibulares
oclusales causadas
pronunciados y pacientes con mordida
por ortodoncia
abierta
postoperatoria
• Trastorno de disco TMJ u
- Recaída dental
osteoartritis
- Reabsorción condilar
• Fallo de hardware
• Fallo de hardware
• Ninguna unión
• Ninguna unión

• Trastorno de disco TMJ u

osteoartritis

Genioplastia

Indicaciones • Microgenia
• Asimetría de la barbilla

• Macrogenia: si es posible, evite mover la barbilla hacia atrás; eliminar el soporte de los tejidos blandos geniales puede
provocar ptosis del mentón; en cambio, camufle la macrogenia con rotación en sentido horario de ambas mandíbulas

Incisión • Incisión del surco labial desde el primer premolar hasta el primer premolar, a> 3 mm de la línea mucogingival

• Advertencia: Las ramas del nervio mental pueden correr superficialmente, justo debajo de la mucosa.

152
 Estabilidad de la Cirugía Ortognática
(Genioplastia cont.)

Disección de • Corta los músculos mentales, dejando muñones musculares en el hueso, que son necesarios para resuspender los
tejidos blandos músculos.
• Diferenciar las fibras de los músculos mentales del orbicular; las fibras mentales se ejecutan verticalmente, las fibras orbiculares se
ejecutan horizontalmente

• Deglove la barbilla
• Encuentra agujeros y nervios mentales
• Diseccionar los nervios proximalmente de 1 a 2 cm para prevenir la neuropraxia

Osteotomia • ≥ 5 mm debajo de los vértices de los dientes

• ≥ 5 mm de distancia de los agujeros mentales; los lazos IAN frente a los agujeros mentales

Fijación Opciones

• Placa de mentón: use tornillos bicorticales de 2.0 mm

• Empulgueras

• Alambres

Cierre • Vuelva a aproximar cuidadosamente los músculos mentales con una sutura de reabsorción lenta

• El fracaso de la aproximación mental puede resultar en ptosis del mentón, es decir, mentón de bruja

Estabilidad de la Cirugía Ortognática

Durante el primer año posquirúrgico, el tratamiento de los problemas de clase II es más estable que los problemas de clase III. En el primer año
posquirúrgico, los siguientes movimientos se pueden colocar en tres categorías de jerarquía de estabilidad:

• Altamente estable

- Impactación maxilar
- Avance mandibular
- Genioplastia (cualquier dirección)
• Estable

- Avance maxilar
- Impacto maxilar y avance mandibular
- Avance maxilar y retroceso mandibular
• Inestable
- Retroceso mandibular aislado
- Reposicionamiento inferior maxilar
- Ensanchamiento del maxilar; mayor recaída en la región molar
• Inestabilidad a largo plazo
- Los cambios óseos y dentales observados después del primer año posquirúrgico no se deben a la cirugía, sino que son el resultado del crecimiento,
movimientos dentales adaptativos o afecciones patológicas (por ejemplo, resorción condilar)

- Los cambios> 2 mm se observan con mayor frecuencia en pacientes de clase II que en pacientes de clase III

153
55

Controversias en la cirugía ortognática

Cirugía Ortognática

Cirugía Ortognática en pacientes en crecimiento

Esqueleto clase II Esqueleto clase III

Si la deformidad está afectando las vías respiratorias o el desarrollo • La cirugía temprana probablemente dará como resultado una recaída
psicosocial del paciente, considere la cirugía temprana, porque la • Se recomienda esperar a que se complete el crecimiento a menos que existan
mandíbula hipoplásica tiene un potencial de crecimiento limitado y el riesgo problemas psicosociales importantes y el paciente esté dispuesto a aceptar
de recaída es bajo. una segunda operación

Cirugía de doble mandíbula: cirugía maxilar o mandibular primero

Maxila primero Mandíbula primero

• Cuando la osteotomía • Mandíbula no en relación céntrica (CR): en ciertos pacientes (p. Ej., Micrognatia grave, erosión
mandibular es una VRO condilar, distonía muscular), es difícil colocar la mandíbula en CR para los registros de
• Cuando la deformidad planificación; En este escenario, la cirugía mandibular evita primero la malposición maxilar debido
mandibular deja dudas en la a un registro erróneo de RC
capacidad de lograr una • La cirugía maxilar mueve la mandíbula más allá del punto de rotación condilar pura: esto ocurre cuando el plano
fijación estable; una mala oclusal está severamente inclinado o cuando el plano oclusal es muy empinado; los métodos de planificación
división puede hacer que la actuales no pueden duplicar la traducción cóndilo; por lo tanto, en estos casos, lo mejor es hacer una cirugía
fijación rígida de la mandíbula mandibular primero
sea imposible • El hueso maxilar es muy delgado: mantener la boca abierta durante la cirugía mandibular puede
sobrecargar el maxilar y provocar la pérdida de la fijación.

Opciones de manejo para la reabsorción condilar idiopática

Artroplastia con Artroplastia con

Cirugía Ortognática reemplazo protésico autoinjerto de costilla

Ventajas • Cirugía más simple, menos Sin recaída Si tiene éxito, no necesita
morbilidad. cirugías adicionales
• Si tiene éxito, no necesita
cirugías futuras

Desventajas Posible recaída, incluso si • Operación más extensa que la cirugía • Morbilidad del sitio donante
previamente estable ortognática; puede tener debilidad CN VII, • Operación más extensa que
cicatriz en el cuello, etc. la cirugía ortognática
• Puede necesitar una revisión cada 15 años, pero
puede durar más; un problema en pacientes • Posible sobrecrecimiento
jóvenes ya que no hay potencial de crecimiento

154
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Definición

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por un colapso repetitivo de la vía aérea superior durante el sueño. Estos episodios de colapso
de las vías respiratorias producen una colección de trastornos fisiológicos.

• Fragmentación del sueño

• Hipoxemia
• Hipercapnia
• Cambios marcados en la presión intratorácica
• Cognición deteriorada

Prevalencia: 2% a 4% de la población.

Síntomas
• Nocturno
- Ronquidos fuertes
- Presencia de interrupciones respiratorias
- Despertar debido a jadeo o asfixia
- Nocturia
• Diurno
- Despertar sin refrescar
- Dolores de cabeza matutinos
- Somnolencia diurna: debe cuantificarse utilizando la Escala de somnolencia de Epworth; los puntajes varían de 0 a 24; rangos normales de
0a8
- Alteración de la concentración y la memoria.
• Criterios para el diagnóstico de SAOS

- Cinco o más eventos obstructivos por hora de sueño Y presencia de síntomas

- Quince o más eventos obstructivos por hora de sueño, independientemente de los síntomas

Prueba del sueño: polisomnografía

Eventos obstructivos
• Apnea: interrupción de la respiración> 10 segundos
• Hipopnea: más del 50% de disminución en el flujo de aire nasal o más de 2/3 de disminución en el volumen corriente con una disminución del 3% en la

saturación de oxígeno

• Excitaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio (RERA): disminución de más del 50% en la presión nasal y aumento del trabajo de respiración

asociado con la excitación

Índices que informan la frecuencia de eventos obstructivos

• Índice de apnea hipopnea (IAH): apneas e hipopneas por hora
• Índice de alteraciones respiratorias (IDR): apneas, hipopneas y RERA por hora

Índices que informan la gravedad de la hipoxia

• Nadir de saturación de oxígeno
• Tiempo total de hipoxia.

155
55

Severidad OSAS

RDI AHI
Cirugía Ortognática

Templado 10-30 5–15

Moderar 30-50 15-30

Grave > 50 > 30

Cefalometria
Recomendado cuando se está considerando la cirugía.
• Evaluar el esqueleto facial y el cráneo.
• Evaluar la vía aérea (como mínimo, 3 mediciones)
- Paladar suave
º Distancia desde la columna nasal posterior hasta la punta de la úvula
º Media: 35 mm
- Espacio de la vía aérea posterior

º Distancia anteroposterior más pequeña entre la base de la lengua y la pared faríngea posterior
º Media: 11 mm
- Distancia del hioides al plano mandibular

º Desde el límite anterosuperior del hioides hasta el plano mandibular

º Ideal menos de 15 mm
º Esta distancia es proporcional a la altura de la faringe.

Sueño endoscopia

• Todavía no es una prueba estándar

• Hecho en la sala de operaciones con soporte completo de anestesia.

• Los pacientes se acuestan y reciben propofol para inducir el sueño; la nasofaringoscopia se realiza mientras el paciente está durmiendo

• Los defensores creen que los hallazgos les ayudan a estratificar a los pacientes de cirugía en el tratamiento de fase I o fase II; razonan que

- A los pacientes con obstrucción limitada de las vías respiratorias les irá bien después de las cirugías de fase I
- Las personas con colapso completo están mejor saltando la fase I, pasando al avance maxilomandibular

Clasificación Fujita
• Clasificación de los sitios anatómicos de obstrucción en la vía aérea superior.
- Tipo I: orofaringe estrecha (retropalatal); Amígdalas grandes, úvula y cinchas de pilares.
- Tipo II: obstrucción oral e hipofaríngea (retropalatal y retrolingual); paladar bajo arqueado y lengua grande

- Tipo III: obstrucción hipofaríngea (solo retrolingual); retrognatia, epiglotis flexible, amígdalas longitudinales dilatadas

• La mayoría de los pacientes con AOS tienen problemas combinados

• El 20% tiene OSA discreta relacionada con el tipo II

• El 10% tiene OSA discreta relacionada con el tipo I

156
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Tratamiento

Médico
• Modificación de comportamiento

- Terapia posicional (p. Ej., Evitar la posición supina)

- Pérdida de peso
- Ejercicio
- Evitar el alcohol y los sedantes.
• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
• Aparatos orales
- Para todos los usuarios, la tasa de éxito es del 47%
- Mejores resultados en pacientes con
º Índice de masa corporal (IMC) más pequeño
º OSAS leve a moderado
º OSEA supino
- Mejor tolerado que CPAP
- Puede producir dolor en la mandíbula y / o maloclusión

Quirúrgico
• Para OSAS causado por obesidad mórbida que es refractaria al control de peso, considere Cirugía bariátrica
• Cirugía nasal: No mejora OSAS pero puede aumentar la tolerancia a CPAP; Puede ayudar a aquellos pacientes que necesitan CPAP altos
debido a la obstrucción nasal (desviación septal, hipertrofia de cornete)
• Amigdalectomía y / o adenoidectomía: Para pacientes con hiperplasia adenotonsilar severa, una condición pediátrica común

• Cirugía ortognática: Para pacientes con deformidades graves de la mandíbula, es decir, retrognatia maxilar y mandibular

• Para todos los demás pacientes que no son obesos mórbidos, no tienen deformidad mandibular severa y no tienen hiperplasia amigdalina
significativa, hay dos opciones
- Fase I: cirugía multinivel
- Fase II: avance maxilomandibular
• Para los pacientes que fracasaron en la terapia médica y otras terapias quirúrgicas, considere la traqueotomía; También es una buena alternativa para

pacientes que no pueden tolerar procedimientos más invasivos; es 100% curativo

Cirugía multinivel fase I

Combinación de diferentes procedimientos, cada uno dirigido a aumentar el tamaño de la vía aérea faríngea en una ubicación específica.

Fase I procedimientos Operación Efecto

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) Acorta el paladar blando y elimina las amígdalas. Aumenta la vía aérea orofaríngea
o W-palatoplastia

Reducción de la base de la lengua Elimina el tejido de la base de la lengua. Aumenta la vía aérea retroglosal
(radiofrecuencia, robot endoscópico)

Suspensión hioides Suspende el hioides a la barbilla ósea; trae hioides Aumenta la vía aérea retroglosal
hacia adelante

Avance Geniogloso Avanza el segmento óseo que contiene los Aumenta la tensión en los músculos
archivos adjuntos de los músculos geniales genioglosos, evitando el colapso de la vía
(geniogloso y geniohioideo) aérea superior

157
55

• La tasa de curación de las cirugías multinivel de fase I es del 13%, definida como IAH postoperatoria <5
• El éxito de las cirugías multinivel de fase I es del 55%, definido como AHI postoperatorio <20 Y a ≥ 50% de reducción en AHI
Cirugía Ortognática

Avance maxilomandibular (MMA)

• Con la excepción de una traqueotomía, la MMA es la operación más efectiva para el tratamiento del SAOS en adultos.

• Usando un punto final de un IAH <5, la tasa de curación se informa como 43.2%
• Uso del éxito quirúrgico definido como IAH postoperatorio <20 y a ≥ 50% de reducción en AHI, la tasa de éxito de esta
operación se estima en 86.0%
• La tasa de complicaciones mayores es del 1% y la tasa de complicaciones menores es del 3,1%; Las principales complicaciones son principalmente

eventos cardíacos, y la mayoría de las complicaciones menores son la maloclusión (44%) y las alteraciones sensoriales de la cara (14%).

Lecturas recomendadas

Bays RA, Bouloux GF. Complicaciones de ortognath- Proffitt WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic Sur-
cirugía ic. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2003; 15: gery: una jerarquía de estabilidad. Int J Orthodon Surg 1996; 11:
229–242. 191–204.
Bell WH. Bases biológicas para osteotomías maxilares. A.m Proffit WR, White RP, Sarver DM. Contemporáneo
J Phys Anthropol 1973; 38: 279–289. Benson KJ. Apnea del sueño y Tratamiento de la deformidad dentofacial. San Luis: Mos- by, 2002.
ronquidos. En: Abubaker O,
Benson KJ (eds). Secretos de cirugía oral y maxilofacial, ed. 2. Reyneke JP. Fundamentos de la cirugía ortognática, ed.2.
St. Louis: Mosby, 2007: 422–426. Bloomquist DS, Lee JJ. Surg Chicago: Quintaesencia, 2010. Reyneke JP. Rotación del
ortognática mandibular plano oclusal. En: Fon-
gery En: Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P (eds). seca RJ, Marciani RD, Turvey TA (eds). Cirugía oral y
Principios de Peterson de cirugía oral y maxilofacial, ed. 3. maxilofacial, ed. 2. St. Louis: Saunders, 2008: 248–271.
Shelton, CT: People's Medical Publishing House, 2012:
1317–1364. McMains, KC, Terris DJ. Medicina basada en la Turvey TA. Expansión maxilar: una técnica quirúrgica
evidencia en basado en objetivos de tratamiento quirúrgico-ortodóntico y
cirugía de apnea del sueño. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36: consideraciones anatómicas. J Maxillofac Surg 1985; 13: 51–58.
539–561.
O'Ryan F, Carlotti A. Anatomía nasal y maxilar Wolford LM, Karras SC, Mehra P. Consideraciones para
cirugía. III. Técnicas quirúrgicas para la corrección de Cirugía ortognática durante el crecimiento. Parte 1: Deformidades
deformidades nasales en pacientes sometidos a cirugía maxilar. mandibulares. Am J Orthod Dentofacial Ortop 2001, 119: 95-101.
Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1989; 4: 157–174.
Wolford LM, Karras SC, Mehra P. Consideraciones para
Perciaccante VJ, Bays RA. Principios de maxilar o- Cirugía ortognática durante el crecimiento. Parte 2: Deformidades
Cirugía Tognática. En: Miloro M, Ghali GE, Larsen maxilares. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 102-105.
P, Waite P (eds). Principios de Peterson de cirugía oral y
maxilofacial, ed. 3. Shelton, CT: People's Medical Publishing
House, 2012: 1365-1392.

158
 Capítulo 6 6

Trauma
Daniel E. Perez y Edward Ellis III

▶ ▶ Evaluación clinica ▶ ▶ Fracturas nasales y cigomatomaxilares

▶ ▶ Anestesia en el Paciente Traumatizado

▶ ▶ Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE) y
de seno frontal
▶ ▶ Principios de fijación

▶ ▶ Fracturas Orbitales
▶ ▶ Lesiones de tejidos blandos

▶ ▶ Lesiones dentoalveolares ▶ ▶ Consideraciones Especiales

▶ ▶ Fracturas Mandibulares ▶ ▶ Lesiones por arma de fuego en cabeza y cuello

▶ ▶ Fracturas Maxilares ▶ ▶ Manejo de complicaciones

159
66

Evaluación clinica
Trauma

Todos los pacientes deben someterse a una evaluación adecuada de soporte vital avanzado para traumas (ATLS) al llegar a la sala de emergencias. Esto
generalmente lo realiza el equipo de trauma de emergencia. La evaluación inicial básica debe seguir la secuencia ATLS:

1. Encuesta primaria
2. Evaluación de choque

3. Manejo de la vía aérea de emergencia.

4. Evaluación de traumatismos torácicos

5. Evaluación neurológica, incluido el nivel de conciencia y el cálculo de una Escala de coma de Glasgow; un valor de menos de 8 generalmente se
considera un marcador para la intubación
6. Evaluación abdominal

Escala de coma de Glasgow

Apertura de los ojos Respuesta motora Habla

Espontáneo 44 Sigue comandos 66 Orientado 55

Dar un discurso 3 Localiza el dolor 55 Desorientado 44

Al dolor 2 se retira al dolor 44 Inapropiado 3

Ninguna respuesta 1 Flexión anormal 3 Incomprensible 2

Extensión anormal 2 Ninguna respuesta 1

Ninguna respuesta 1

Las responsabilidades principales del cirujano oral y maxilofacial durante las etapas iniciales de la evaluación del trauma son:

• Limpiar la vía aérea de escombros, dientes flojos, aparatos dentales extraíbles y fragmentos óseos que no se pueden salvar que pueden suponer una

amenaza para el mantenimiento o la restauración de la vía aérea.

• Estabilización temporal de una mandíbula retroposicionada secundaria a fractura (s) condilar y / o sínfisis bilateral

• Control de la hemorragia con taponamiento nasal, vendajes de presión en laceraciones faciales y / o sujeción de vasos hemorrágicos
accesibles.

160
 Evaluación clinica
Guía de evaluación rápida del nervio craneal (CN)

CN Función Hallazgo físico

yo Sentido del olfato Anosmia, hiposmia o cacosmia

II Cambios en la percepción de la luz y / o agudeza visual; evaluar Oftalmoplejia: ceguera (parcial o completa), déficit del campo
utilizando una linterna de mano y una tabla de agudeza visual visual, desenfoque o escotoma

III Reacción pupilar a la luz, motilidad ocular • Desviación del ojo hacia afuera y hacia abajo
• Ptosis del párpado.
• Dilatación de la pupila ipsilateral en parálisis completa.

IV Motilidad ocular en la mirada medial. Diplopía vertical al mirar hacia abajo, que mejora con la inclinación de la
cabeza contralateral y empeora con la inclinación de la cabeza ipsilateral

V Las tres divisiones del nervio son responsables del tacto, la Parestesia; evaluar y registrar cualquier déficit
temperatura y la función motora.

VI Motilidad ocular en la mirada lateral. • En una lesión completa del nervio abducens, el ojo afectado
se gira medialmente
• En una lesión incompleta, el ojo afectado se ve en la línea media en
reposo, pero el paciente no puede mover el ojo lateralmente

VII Nervio motor a los músculos de la expresión facial. La parálisis completa o parcial de la cara, hiper acusa y / o un
sentido del gusto inusual o alterado pueden ocurrir después de
una lesión

VIII Audiencia y equilibrio • El vértigo posicional es el problema más común, aunque también
pueden ocurrir tinnitus, pérdida auditiva y sordera.

• Verificar otorrea y pérdida auditiva

IX Gusto del tercio posterior de la lengua, secreción parotídea Difícil de examinar en pacientes con lesiones agudas

X Inervación de Branchiomotor a la mayoría de los músculos Cambios en las cuerdas vocales, disfagia
laríngeos y faríngeos

XI Inerva los músculos SCM y trapecio Dificultad para mover y rotar la cabeza.

XII Inervación motora de la lengua La lengua sobresale hacia el lado ipsilateral

SCM, esternocleidomastoideo.

161
66

Clasificación de la hemorragia
Trauma

yo II III IV

Pérdida de sangre (ml) < 750 750–1,500 1,500–2,000 > 2,000

Pérdida de sangre (%) < 15 15-30 30-40 > 40

Frecuencia de pulso (latidos / min) < 100 100-120 120-140 > 140

Presión sanguínea Normal Disminuido Disminuido Disminuido

Frecuencia respiratoria (respiraciones / min) 14-20 20-30 30-40 > 35

Salida de orina (ml / h) > 30 20-30 5–15 Despreciable

Sistema nervioso central Normal Ansioso Confuso Letárgico

Examen físico
Cuero cabelludo
Palpe el cuero cabelludo con pelo, donde se pueden ocultar las lesiones, y examínelo en busca de evidencia de sangrado. Los hematomas que requieren

evacuación también pueden estar presentes.

Estructuras oculares
• Los reflejos pupilares directos e indirectos deben evaluarse utilizando una fuente de luz portátil
• La agudeza visual analizada usando una tabla de Snellen

• Confrontación examen del campo visual

• Examen ocular con lámpara de hendidura

• Tonometría intraocular (normal 10–21 mm Hg)

• Prueba de rasgado de Schirmer
• Medición de Hertel, enoftalmos; El exoftalmómetro de Hertel es el instrumento más utilizado para medir la posición del
globo en relación con la órbita.

162
Signos y síntomas de trauma ocular.

Evaluación clinica
Definición Posibles Causas administración

Reflejos pupilares anormales Tamaño pupilar normal usando un Daño del nervio óptico, daño del nervio Depende de la causa;
la linterna convencional debe estar oomotor, lesiones del tronco encefálico, observación o imágenes
entre 2.6 y 3.6 mm dependiendo de las drogas o muerte adicionales
condiciones de luz de la habitación

Anisocoria Tamaño desigual de la pupila Fisiológico, síndrome de Horner, mecánico, Depende de la causa;
parálisis nerviosa, drogas observación o imágenes
adicionales

Síndrome de Pupila no reactiva unilateral que Daño del nervio óptico o enfermedad de la retina Más imágenes y / o
Marcus Gunn exhibe constricción pupilar elaboración
contralateral cuando se le ilumina
la luz

Atrapamiento Incapacidad para mover el ojo en una mirada Fractura, edema, lesión nerviosa. Observación o
muscular particular liberación quirúrgica.

Equimosis Hematomas Sangrado Calor local y

observación

Hifema Sangre en la cámara Fractura, traumatismo cerrado Observación

anterior.

Quemosis Hinchazón o edema de la Infección, trauma, reacción Observación

conjuntiva. alérgica.

Diplopia Visión doble Fractura, edema, lesión nerviosa. Depende de la

etiología

Proptosis Abultamiento del ojo anterior a la órbita Hematoma, edema, fractura, enfermedad Depende de la
sistémica. etiología

Hematoma Sangrado intraorbital Proptosis progresivamente tensa y dolorosa, Cantotomía lateral

retrobulbar disminución de la motilidad ocular, agudeza visual
asimétrica, restricción de campo en las pruebas de
confrontación, disminución de la capacidad de
respuesta de la pupila.

Síndrome de fisura orbitaria superior Disfunción de CN III, IV, V Segmento óseo fracturado o Depende de la
(v1 / v2), VI hematoma etiología

Síndrome del Igual que el síndrome de fisura orbitaria Segmento óseo fracturado o Depende de la
ápice orbital superior pero con lesión del nervio óptico hematoma etiología

Telecanto Mayor distancia intercantal (> Interrupción de la fijación del ORIF del segmento adjunto
traumático 35 mm) tendón cantal medial de hueso o cableado
transnasal

ORIF, reducción abierta y fijación interna.

163
66

Cavidad nasal
Trauma

• Estabilidad del hueso nasal. Examine bimanualmente el marco óseo y cartilaginoso.

• Examen de espéculo nasal. Inspeccione las estructuras intranasales para detectar desviación septal o hematomas.

Signos y síntomas de fractura nasal.

Definición Causa posible administración

Epistaxis • Desde el plexo vascular anterior Trauma, • Paquete nasal (espuma y / o tiras)
(Kiesselbach) trastorno • sonda de Foley
• Desde el plexo vascular posterior hemorrágico
• Electrocauterio
(Woodruff)
• Palos de coagulación

Fuga de líquido Rinorrea clara Fractura de la Consultar neurocirujano

cefalorraquídeo • Señal de anillo en papel de filtro base craneal
(LCR) anterior y desgarro
• Prueba de transferrina beta-2
dural
• Pruebas de laboratorio

- Mayor cantidad de cloruro (113 frente a 99

mEq / L)

- Baja glucosa (60 vs 100 mEq / L)

Hematoma Recolección de sangre entre el Trauma Considerado una emergencia: aspire con una aguja de
septal pericondrio del tabique nasal y el gran diámetro o drenaje y luego empaque la nariz
cartílago septal inmediatamente

Oreja • Inspección completa del oído para detectar lesiones cartilaginosas, laceraciones, hematomas u otorrea.

• Examen otoscópico de la estructura del oído medio.

• Diapasón para determinar el compromiso y vértigo de CN VIII

Signos y síntomas relacionados con el oído de fractura de cráneo basilar

Definición Causa posible administración

Signo de batalla Moretones a lo largo del proceso mastoideo Fractura de cráneo basilar Cama elevada 45 grados,
precauciones sinusales

Otorrea Drenaje de líquido del oído (LCR) Fractura de cráneo basilar Cama elevada 45 grados,
precauciones sinusales

Hemotímpano Sangre en la cavidad timpánica del oído Fractura de cráneo basilar Cama elevada 45 grados,
medio. precauciones sinusales

164
Complejo maxilofacial

Evaluación clinica
• Inspeccione la cavidad oral en busca de restos, segmentos de dientes sueltos o laceraciones.
• Evalúe la lengua en busca de laceraciones, sangrado o edema que puedan obstruir las vías respiratorias.
• Evalúe la dentición residual y determine la viabilidad de colocar barras de arco, la necesidad de fabricar férulas y el tipo de
intubación deseado.
• Tenga en cuenta los dientes faltantes y luego correlacione con la evaluación radiográfica.

Signos y síntomas de lesión del complejo maxilofacial.

Posibles Causas administración

Maloclusión • Fractura dentoalveolar Alambre de brida, dieta blanda

• Fractura maxilar / mandibular

Hematoma en el piso de la boca. • Fractura mandibular Ingreso hospitalario para observación de vías

• Lesiones en los vasos linguales. aéreas

Equimosis vestibular maxilar Fractura maxilar Dieta blanda, ORIF

ORIF, reducción abierta y fijación interna.

Cuello
• La tráquea debe estar en la línea media.

• El traumatismo cerrado en el cuello o la herida de bala pueden requerir evaluación con una angiografía por tomografía computarizada (TC)

Traumatismo cerrado del cuello

Ubicación administración

Zona 1 Aspecto inferior del cartílago cricoides a la salida torácica CT angiograma y exploración

Zona 2 Cricoides al ángulo de la mandíbula CT angiograma y exploración

Zona 3 Ángulo de la mandíbula a la base del cráneo CT angiograma y exploración

165
66

Examen radiográfico
Trauma

Indicaciones

Radiografía dental Traumatismo dentoalveolar

Radiografía panorámica Trauma mandibular / dentoalveolar; vista bidimensional útil en la evaluación de

dentición y trauma mandibular

Paciente de politraumatismos; exploración de la región maxilofacial con cortes coronal, sagital y axial de no más
Tomografía computarizada, sin contraste
de 2 mm de espesor

• Lesiones por arma de fuego en la cabeza y el cuello.

Angiografía por tomografía computarizada

• Trauma penetrante o cualquier herida de cuello sangrante activamente que no se detenga con medidas locales.

Reconstrucción CBCT Paciente de politraumatismos; útil en la cara media, naso-orbito-etmoide (NOE) y traumatismo óseo frontal

CBCT, tomografía computarizada de haz cónico.

Anestesia en el Paciente Traumatizado

Intubación

Indicación Descripción

Nasal Fracturas mandibulares y / o maxilares Método preferido para tratar fracturas faciales debido a la
necesidad de utilizar la fijación maxilomandibular (MMF)
durante la operación

Oral Complejo cigomáticoomaxilar (ZMC), fracturas Cuando no hay cambios en la oclusión, se prefiere la
óseas orbitales o frontales intubación oral

Submental Fracturas mandibulares y / o maxilares cuando no • Se recomienda un tubo endotraqueal reforzado con metal
es posible la intubación nasal para evitar el colapso
• Se debe tener precaución para permanecer dentro de la proximidad de la
corteza lingual mandibular para evitar lesiones en una vena lingual o
conducto submandibular

166
 Anestesia en el Paciente Traumatizado
Traqueotomía

Indicaciones • La intubación nasal u oral no es posible

• Se espera que el paciente sea intubado por más de 7 días.

Diseño de incisión en la piel. • Horizontal: más cosmético, pero no se recomienda en situaciones de emergencia debido a un mayor
riesgo de lesión vascular
• Vertical: menos cosmético y recomendado en situaciones de emergencia

Anatomía pertinente • Capas de piel, tejido subcutáneo, músculos de la correa del cuello y el istmo de la tiroides.

• En la línea media hay muy poco riesgo de lesión de los vasos o nervios durante la disección.

• El istmo tiroideo se puede atar o cauterizar

• Las venas y / o arterias yugulares anteriores pueden estar atadas o retraídas

Diseño de incisión traqueal • Incisión vertical colocada entre el segundo y el tercer anillo traqueal.
• Incisión de Björk, un colgajo de base inferior a través de los anillos traqueales segundo y tercero

Tubo de traqueotomía • Con esposas, sin esposas, fenestradas 6-0 u 8-0

Criterios comunes de extubación

Ventilación • Fuerza inspiratoria negativa (NIF) más de –30 cm H 2 O

• Capacidad ventilatoria forzada (FVC) mayor o igual a 10 L / seg.
• Caudal espiratorio máximo (PEFR), cuanto mayor sea mejor
• Volumen minuto menos de 10 Lpm en adultos
• Frecuencia respiratoria inferior a 35 respiraciones por minuto en adultos

Resultados de laboratorio • Presión parcial de oxígeno estable (PaO 2): 80 a 100 mm Hg

• Presión parcial estable de dióxido de carbono (PaCO 2): 34 a 45 mm Hg
• pH entre 7.35 y 7.45

Hallazgos clínicos • Secreciones mínimas

• Alerta cooperativa
• Trabajo mínimo para respirar.
• Estado cardiovascular estable

167
66

Principios de fijación
Trauma

Materiales de placa

Aleación de titanio • Material más utilizado

• Más resistencia que el titanio puro grado 4

Acero inoxidable • Contiene níquel

• Precaución en pacientes con alergia al níquel

• Comúnmente utilizado para tornillos MMF

Material reabsorbible • Convertido por el cuerpo humano en CO 2 y H 2 O

• Más voluminoso que las placas de titanio.

Tornillo anatomía

El tamaño determina el sistema. Un sistema 2.0 está diseñado para una placa que se ajusta a tornillos de 2.0 mm. No indica el grosor de la placa. Los
tornillos se clasifican según el tamaño, el mecanismo de perforación y la configuración de la cabeza.

Talla Determinado por el diámetro exterior y medido en milímetros.

• Cara media: 1.2–1.7 mm
• Mandíbula: 2.0–2.7 mm

Forma de hilo • Autoperforante: dos o tres flautas de corte para inserción con pretaladrado pero sin roscado
• Autoperforantes: una o dos flautas de corte para inserción sin perforar previamente ni golpear

Configuración de la • Tornillo de bloqueo: el tornillo se aprieta en la placa creando una unidad rígida; no requiere que el contorno de la placa se ajuste
cabeza perfectamente al hueso

• Tornillo sin bloqueo: si la placa no está bien contorneada al hueso, desplaza los segmentos óseos; el
micromovimiento del hueso conduce al aflojamiento del tornillo

Tornillo de retraso Ventajas

• Proporciona una fijación rígida absoluta

• No requiere hardware adicional

• Proporciona compresión.
• Ideal para fracturas de sínfisis
Desventajas
• Requiere segmentos óseos fuertes y / o estables
• La reducción inadecuada conduce a una maloclusión y una alineación de fractura acortada y / o dominante

168
 Principios de fijación
Diseño de placa

• El perfil de la placa determina el grosor de la placa.

• El diseño estático tiene orificios redondos y empotrados que aceptan tornillos neutros.
• El diseño de compresión dinámica tiene orificios esféricos para tornillos que permiten la colocación de tornillos en ángulo; Cuando los tornillos se insertan
excéntricamente, la placa comprime la fractura

Placas y tornillos óseos para cirugía maxilofacial

Los dispositivos de fijación metálicos de diversos grosores y materiales son esenciales para tratar las fracturas maxilofaciales.

Trauma orbital Fracturas nasales Pilares maxilares Fracturas mandibulares Reconstrucción

Espesor (mm) 0.5 a 0.7 0.5 a 1.0 0.6 a 1.0 1.0 a 3.0 2.0 a 3.0

Tamaño de tornillo (mm) 1.3 a 1.5 1.3 a 2.0 1.5 a 2.0 1.6 a 2.7 2.0 a 2.7

Conceptos biomecánicos

Carga compartida versus carga

Compartiendo carga Cargar los portes

• Stock óseo adecuado en el sitio de fractura • Stock óseo inadecuado (es decir, mandíbula atrófica, defecto de continuidad o
• Use miniplaca para lograr estabilidad conminución) en el sitio de la fractura

• La fuerza se comparte entre el hardware y los • Use una placa de reconstrucción (espesor de 2.0 a 3.0 mm) con un
segmentos óseos. mínimo de tres tornillos a cada lado del defecto / fractura

Fijación funcionalmente estable versus rígida

Funcionalmente estable Fijación rígida

• Fijación firme pero se permite el micromovimiento • Fijación sin micromovimiento durante la función.
durante la función • Fuerte pero puede requerir más hardware
• Las fuerzas funcionales se comparten entre el • Siga los principios de la Academia de Osteointegración
hardware y el hueso.
- Reducción anatómica
• Se necesita menos hardware
- Fijación estable
• La fijación no es rígida pero es lo suficientemente estable como
- Preservación del suministro de sangre.
para evitar la necesidad de MMF postoperatorio
- Movilización temprana

Tornillos MMF versus barras de arco

Tornillos MMF Barras de arco

• Ventajas: facilidad de colocación, fijación esquelética no • Ventajas: económico, aceptable para fracturas conminutas, puede servir
dependiente de los dientes como una banda superior de tensión en el borde
• Desventajas: puede traumatizar las raíces dentales, • Desventajas: depende del estado de la dentadura existente, mayor tiempo de
aumentar el costo, no es aceptable para fracturas quirófano, puede ser necesaria la anestesia para la extracción de la barra del arco,
conminutas puede causar la extrusión de los dientes

169
66

Lesiones de tejidos blandos

Trauma

Propiedades curativas biológicas de la cara

Características de la curación biológica en la región maxilofacial.

• Diferente de las extremidades debido a una vasculatura más rica, que conduce a una curación más rápida y menos infecciones.

• Generalmente se requiere desbridamiento mínimo

• Muchos fragmentos de tejido que parecen avasculares sobrevivirán después de una aproximación y estabilización

Etapas de curación de heridas

Inflamación Calor, eritema, edema y reclutamiento de mastocitos, neutrófilos y macrófagos.

Proliferación Formación de tejido de granulación, principalmente células endoteliales y fibroblastos.

Remodelación Aumento de la resistencia de la herida y remodelación del colágeno.

Secuencia de gestión
• La anestesia local sola puede usarse en la mayoría de los casos de lesiones de tejidos blandos en la cara; Los bloques regionales de las ramas del
nervio trigémino permitirán al clínico trabajar en el paciente despierto
• El anestésico más común utilizado es la lidocaína con la adición de epinefrina para actuar como vasoconstrictor y ayudar con la
hemostasia.
• Para procedimientos más largos, se recomienda la bupivacaína debido a su mayor duración de acción.

Gestión primaria Pautas

• Cierre primario dentro de las primeras 24 horas de la lesión.

• El cierre primario tardío (24 a 72 horas) está indicado cuando la herida está extremadamente contaminada y el riesgo
de infección es alto
• La herida se desbrida, irriga y limpia varias veces y se cierra después de que se hayan comenzado los antibióticos
parenterales.
Riego y desbridamiento
• El riego requiere una presión de 7 psi para eliminar las bacterias adherentes de una herida.
• Se debe usar al menos 1 L de solución salina estéril o una solución 2: 1 de solución salina y povidona yodada.

• Un cepillo de fregar es útil, especialmente para abrasiones.

Cierre de herida
• Use sutura reabsorbible de 3-0 a 5-0 (p. Ej., Monocryl o Vicryl [Ethicon]) para volver a aproximar los tejidos profundos

• El cierre de la piel se puede hacer con sutura absorbible 5-0 o 6-0 (es decir, intestino de absorción rápida) para pacientes pediátricos
o sutura permanente (es decir, nylon o Prolene [Ethicon]) para otros pacientes

• Si los bordes de la piel se aproximan con precisión, se puede aplicar 2-octil-cianoacrilato para laceraciones pequeñas y poco profundas

• Evite realizar aletas locales en la configuración "primaria"

170
(Secuencia de gestión cont.)

Lesiones de tejidos blandos

Gestión • La revisión de la cicatriz se debe realizar después de la maduración completa de la herida (generalmente entre 6 y
secundaria 12 meses)
• Se recomienda la triamcinolona intralesional similar a los esteroides (10 mg / ml) para ayudar con la formación de cicatrices
hipertróficas y para suavizar los bordes de la herida.

Consideraciones Especiales

Mordeduras de animales • Causa infección en aproximadamente el 20% de los casos; más infección asociada con mordeduras humanas> mordeduras de gato>
mordeduras de perro

• Las bacterias más comunes son Pasteurella o Capnocytophaga especies

• La limpieza e irrigación adecuadas, junto con los antibióticos, deben ser el tratamiento inicial de elección.

• La amoxicilina y el clavulanato (Augmentin [GlaxoSmithKline]) es el antibiótico recomendado, pero solo para las mordeduras
de gatos y humanos.

Vacuna contra el • Dos tipos de inyección de tétanos.

tétanos - Inmunización activa con toxoide tetánico (TT)
- Inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica humana (HTIG)
• Heridas más propensas al tétanos.
- Tratamiento retrasado por más de 6 horas.
- Punción profunda
- Avulsión
- Contaminación fuerte

Historia del paciente de inmunización contra el tétanos

Tiempo transcurrido desde la última inmunización. TT HTIG

Ninguno o desconocido si Considerar

< 5 años No No

5–10 años Aumentador de presión No

> 10 años Aumentador de presión Considerar

Lesión traumática • Segunda causa más común de parálisis del nervio facial después de la parálisis de Bell
del nervio facial • Causas
- Fractura ósea temporal (causa traumática más común)
- Trauma penetrante
• Tratamiento

- Distal a la zona de arborización (línea perpendicular al canto lateral), observación y esteroides.

- Proximal a la zona de arborización, exploración quirúrgica, aproximación si es posible y esteroides.

171
66

(Consideraciones especiales cont.)

Trauma

Lesión del • Conducto Stensen

conducto parotídeo. - Corre paralelamente con la rama bucal del nervio facial (inferior al conducto)
- Sigue una línea trazada desde el trago hasta la porción media del labio superior
• Tratamiento si ambos extremos están presentes

- Anastomosis
- Se debe colocar un stent silástico y suturarlo a la mucosa durante 2 a 4 semanas para evitar el desplazamiento
accidental.
• Tratamiento si solo hay un extremo presente o faltan ambos extremos
- Se usa un apósito a presión para prevenir el sialocele
- Se pueden necesitar múltiples aspiraciones de saliva acumulada
- Puede ser necesario glicopirrolato oral
- La hinchazón persistente puede requerir radioterapia de dosis baja

Lesión del conducto • Ocurre en el 5% de las fracturas de NOE

lagrimal • El manejo profiláctico no está indicado.
• Si se nota una rotura entre el punctum y el saco lagrimal
- Intubación con un tubo de Crawford durante 12 a 16 semanas (menor tiempo en pacientes pediátricos)
- La dacriocistorrinostomía está indicada si se desarrolla una epífora crónica.

Lesión labial El cierre primario es posible para un defecto que afecta hasta ¼ del labio superior o 1⁄3 del labio inferior; es necesario un colgajo
local o regional si el defecto del labio es mayor (ver capítulo 8)

Lesión en el oído El cartílago está presente solo en la parte superior 2⁄3 del oído un defecto superficial se puede manejar con

• Curación por intención secundaria: la presencia de cartílago subyacente evita la distorsión por contracción de
la herida
• Injerto de piel de grosor completo, pero solo si el pericondrio está presente (Para una discusión sobre

un defecto auditivo grande, vea el capítulo 8).

Lesiones dentoalveolares

Descripción administración

Concusión Lesión en las estructuras de soporte de los dientes sin • Observar

movilidad del diente pero con dolor a la percusión. • Monitoree la condición pulpar y la reabsorción radicular
durante al menos 1 año con exámenes clínicos y
radiográficos.

Subluxación Lesión en las estructuras de soporte de los dientes, lo que • Coloque una férula flexible durante 2 semanas.
resulta en una mayor movilidad pero sin desplazamiento • Monitoree la condición pulpar y la reabsorción radicular
del diente. durante al menos 1 año con exámenes clínicos y
radiográficos.

172
 Fracturas Mandibulares
(Lesiones dentoalveolares cont.)

Descripción administración

Extrusión Lesión al diente caracterizada por una separación • Limpie la superficie de la raíz con solución salina antes de
parcial o total del ligamento periodontal que resulta en reposicionar con presión digital axial
aflojamiento, desplazamiento y un elemento de • Estabilice el diente durante 2 semanas con una férula flexible.
protrusión.

• Monitoree la condición pulpar y la reabsorción radicular

durante al menos 1 año con exámenes clínicos y
radiográficos.

Luxación Desplazamiento del diente que no sea axialmente • Realizar reposicionamiento digital
lateral • Estabilizar por 4 semanas

• Monitoree la condición pulpar y la reabsorción radicular

durante al menos 1 año con exámenes clínicos y
radiográficos.

Intrusión Desplazamiento del diente en el hueso alveolar; riesgo • El tratamiento endodóntico puede evitar que la pulpa necrótica
potencial de pérdida de dientes debido a la resorción inicie la reabsorción radicular relacionada con la infección.
progresiva de la raíz (anquilosis o resorción relacionada con
la infección) • La terapia endodóntica debe iniciarse preferiblemente dentro de
las 3 a 4 semanas posteriores al trauma.

• Se recomienda un relleno temporal del conducto radicular con

hidróxido de calcio.

Avulsión Desplazamiento completo del diente fuera del • El manejo clínico está dictado por el "tiempo de secado" y la
casquillo condición del ápice

• Tratamiento dentro de los 60 minutos o menos: coloque una férula

flexible durante 2 semanas

• Tratamiento después de más de 60 minutos: mal pronóstico

o anquilosis
• Con los casos de ápice abierto, no se recomienda la
endodoncia inicial.
• Con los casos cerrados de vértice, siempre se recomienda el
tratamiento endodóntico.

Fractura Una fractura del proceso alveolar; puede o no • Reposicionar segmento

alveolar involucrar el alvéolo dental • Estabilizar por 4 semanas

Fracturas Mandibulares

Estas son las fracturas más comunes en la cara después de las fracturas de huesos nasales. La fractura mandibular más común es una combinación de una

fractura angular con un cuerpo contralateral o una fractura por sínfisis. La mayoría de las fracturas de la mandíbula ocurren en pares.

• Biomecánica
- Zona de compresión
- Zona de tensión
- Zona neutral

173
66

• Las fracturas mandibulares generalmente se clasifican por

Trauma

- Ubicación
- Comunicación con la cavidad oral o la piel: abierta o cerrada.
- Completo o incompleto
- Desplazamiento: Mínimo, moderado, severo
- Tipo: lineal versus conminuido
- Movilidad: móvil o no móvil
- Duración: aguda (<3 semanas) o crónica (> 4 semanas)

Variables de fractura

Deben identificarse las siguientes variables al decidir el tipo de reparación requerida.

Dentición • Paciente dentado: la barra de arco se puede usar como una banda de tensión de borde superior

• Paciente desdentado
- > 15 mm de altura mandibular no es catastrófica
- < 15 mm de altura mandibular es atrófica
º Requiere placa de reconstrucción
º Las fracturas bilaterales son comunes.
• Ausencia de dientes distales a la fractura.
- MMF no estabilizará los segmentos, y los músculos elevadores tienden a rotar el segmento proximal hacia arriba

- Se recomienda la reducción abierta y la fijación interna (ORIF)

Dientes en la • Indicaciones para la extracción.

línea de - Caries avanzada y / o enfermedad periodontal
fractura.
- Patología
- Fractura de raíz media

- Prevenir la reducción adecuada

• La extracción puede disminuir el hueso disponible para la colocación posterior del implante

Numero de • Por lo general, cuanto mayor es el número de fracturas, mayor es la probabilidad de necesitar una reducción abierta
fracturas

• Contrariamente a la creencia popular, la conminución no debería ser una contraindicación para ORIF

Infección • Agudo: tratado de manera similar a los sitios no infectados

• Crónico
- Requiere fijación de carga
- Los tornillos no deben colocarse en áreas contaminadas u osteoporóticas
- El injerto óseo simultáneo puede considerarse especialmente en la mandíbula osteoporótica

174
 Fracturas Mandibulares
Principios de reparación

Todas las fracturas tratadas mediante reducción abierta deben exponerse y reducirse temporalmente con la ayuda de abrazaderas o cables circundentales
antes de establecer la oclusión, especialmente en el caso de fracturas múltiples.

Unidad anatómica Descripción

Contusión de la articulación • Reducción cerrada

temporomandibular • Observación y dieta blanda.
• La terapia física agresiva posterior es primordial para devolver el rango de movimiento normal del paciente.

Fractura condilar • Indicaciones de reducción abierta y fijación interna.

- Fracturas condilares bilaterales desplazadas

- Fracturas condilares combinadas con fracturas de la cara media móvil asociadas

- Mandíbulas edéntulas
- Cualquier otra situación en la que el clínico considere que el resultado con tratamiento abierto sería mejor
que con tratamiento cerrado
• Se necesita una fijación fuerte para evitar el movimiento de rotación.
- Dos miniplacas de 2.0 mm
- Una placa rígida de 2.0 mm

Fractura corporal • Usualmente combinado con fracturas en el lado contralateral o con fracturas ipsilaterales en la región de
la rama o cóndilo.
• Opciones de tratamiento

- Reducción cerrada si hay dientes en ambos lados de la fractura.

- Miniplacas en los sitios de tensión y compresión.
- Placa de reconstrucción a lo largo del borde inferior
- Barra de arco como banda de tensión y una miniplaca en la zona de compresión.

Fractura de ángulo • MMF generalmente no funciona para fracturas de ángulo; el segmento proximal tiende a girar hacia arriba desde
el tirón de los músculos del elevador
• Opciones de tratamiento

- Miniplaca simple con la técnica Champy; preferido debido a menos complicaciones mayores

- Placas en los sitios de tensión y compresión.

- Placa de reconstrucción en el borde inferior.

Fractura de la sinfisis • Las fracturas aisladas se pueden tratar con reducción cerrada si hay dientes en ambos lados de la fractura.

• Opciones de tratamiento si se elige ORIF

- Dos miniplacas
- Dos tornillos de tracción

- Placa de reconstrucción a lo largo del borde inferior

- Barra de arco y una miniplaca

175
66

(Principios de reparación cont.)

Trauma

Mandíbula atrófica • < 15 mm de altura

• Placa de reconstrucción portante mediante abordaje extraoral
• Se debe considerar el injerto óseo inmediato para promover una unión ósea adecuada, especialmente en pacientes de edad
avanzada.

Fracturas múltiples • Para fracturas localizadas muy cerca, use MMF, o la colocación de una placa de reconstrucción a lo largo del
borde inferior será adecuada
• Para fracturas ubicadas muy separadas

- Tratar anterior antes posterior (sin dientes)

- Múltiples miniplacas o una placa de reconstrucción.

Complicaciones

Ninguna unión • Puede ocurrir después de cualquier ORIF de fracturas

• Más común en la mandíbula debido a la movilidad de la mandíbula.

• Por lo general, la consecuencia de una infección, falla de hardware o micromovimiento

• Tratamiento

- Retire el hardware infectado o contaminado

- Desbridamiento de tejido de granulación

- Reducción cerrada u ORIF con nuevo hardware

- Se recomienda un injerto óseo autógeno en la mayoría de los casos

Malunion • Secundario a MMF incorrecto antes de la fijación final

• Puede ser secundario a fractura condilar que no pudo tratarse con éxito
• Tratamiento

- Reabrir quirúrgicamente la fractura o realizar osteotomías estándar

- Restablecer la oclusión adecuada
- Estabilizar los segmentos óseos con un dispositivo de fijación interno.

Osteomielitis • Requiere el uso de antibióticos sistémicos durante 6 semanas a través de un catéter central insertado periféricamente

• Remoción de hardware
• Desbridamiento posterior e injerto óseo
• La gestión inadecuada puede conducir a
- Fístula orocutánea
- Meningitis
- Trombosis del seno cavernoso

Fractura de columna cervical Una de cada 50 fracturas mandibulares asociadas con subluxación de la columna cervical

176
Fracturas Maxilares

Fracturas Maxilares
Contrafuertes Verticales

• Ramus-cóndilo
• Cigomaticomaxilar lateral
• Nasomaxilar medial

Contrafuertes Horizontales

• Supraorbital
• Infraorbital
• Alveolar maxilar
• Cuerpo mandibular

Le Fort Fractures
• Puede ser de diferentes tipos bilateralmente

Le Fort I (Fig. 6-1)

Tratamiento

• Si no hay maloclusión, tratamiento conservador (es decir, dieta blanda,

antibióticos, seguimiento)
• Maloclusión
- Si la oclusión puede establecerse mediante manipulación digital:
MMF
- Si la oclusión no se puede establecer mediante manipulación
digital: ORIF

Fig. 6-1 Le Fort se fractura.

Le Fort II (Fig. 6-2)

Tratamiento

• Si no hay maloclusión, tratamiento conservador (es decir, dieta blanda,

antibióticos, seguimiento)
• Maloclusión
- Si la oclusión puede establecerse mediante manipulación digital:
MMF
- Si la oclusión no se puede establecer mediante manipulación
digital: ORIF

Fig. 6-2 Fractura de Le Fort II.

177
66

Le Fort III (Fig. 6-3)

Trauma

Tratamiento

• Se requieren enfoques coronal, intraoral y posiblemente del

párpado inferior
• Se deben colocar placas a través de las suturas frontocigomáticas y las

áreas frontonasales para ayudar a estabilizar la cara media

• La reconstrucción orbitaria interna a menudo será necesaria

• Se debe considerar la rejilla ósea simultánea en áreas de grandes

defectos para promover una curación adecuada y estable

Fig. 6-3 Fractura de Le Fort III.

Fracturas nasales y cigomatomaxilares

Fracturas de huesos nasales

Incidencia • Fractura facial más común

Diagnóstico • Examen físico y tomografía computarizada sin contraste

Hallazgos • Dolor, crepitación, hematoma septal, desviación nasal, epistaxis (de Kiesselbach y / o plexos Woodruff)
físicos

Complicaciones • Hematoma septal: debe drenarse inmediatamente y taparse la nariz; sin tratamiento puede conducir a perforación septal

• Epistaxis: cauterización y / o embalaje

• Desviación septal
• Deformidad de la silla de montar

Tratamiento • Sin deformidad: analgésicos y antibióticos.

• Deformidad presente
- Reducción cerrada bajo anestesia local y / o sedación intravenosa o anestesia general

- Reducción abierta bajo anestesia general dentro de 1 semana o después de que la inflamación disminuya

178
 Fracturas nasales y cigomatomaxilares
Fracturas del complejo cigomatomaxilar (ZMC)

Anatomía Involucra cuatro áreas (tetrápodos)

1) Sutura cigomatofrontal (ZF)

2) Contrafuerte cigomatomaxilar (ZM)
- Mayor área de superficie, más confiable para determinar la precisión de la reducción
3) Sutura cigomaticotemporal (ZT)
4) Sutura cigomaticosfenoide (ZS)

Diagnóstico • Examen físico

• Radiografía simple (vista de las aguas)

• Tomografía computarizada sin contraste

Hallazgos • Funcional
clínicos - Atrapamiento muscular ocular
- Diplopia
- Enopthalmos
- Hipoftalmos
- Trismus
- Maloclusión
- Parestesia infraorbital
• Cosmético
- Malposición del globo
- Retrusión malar
- Asimetría facial

Clasificación Clasificación Zingg basado en tomografías computarizadas y mecanismo de lesión

• Tipo A: aislado a un componente de tetrápodo

- A1: arco cigomático
- A2: pared orbital lateral
- A3: borde orbital inferior
• Tipo B: las cuatro áreas de tetrápodos
• Tipo C: complejo con conminución de hueso cigomático

Tratamiento Reducción cerrada

• Se usa si no es necesaria la reconstrucción del piso orbital y es posible la manipulación manual en posición
normal
• Dos métodos comunes
- Enfoque de Gillies
- Abordaje agudo (incisión intraoral)
Reducción abierta

• Exponga el contrafuerte ZM por vía intraoral y coloque la placa

• Si aún no está seguro de la reducción, exponga las suturas ZF y ZT a través de incisiones en la piel y coloque la placa

• Arregle al menos dos áreas para asegurar una reducción adecuada

• Si se necesita la reconstrucción orbitaria, se usa una incisión en el párpado inferior después de la reducción de ZMC y el enchapado

179
66

Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE) y de seno frontal

Trauma

Fracturas NOE

Anatomía El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior (cubierto por la válvula de Hasner)

Hallazgos • Telecanto: distancia intercantal medial> ½ distancia interpupilar (normal de 30 a 35

clínicos mm)
• Redondeo del canto medial
• Fisura palpebral acortada
• Deformidad de la silla de montar (pérdida de proyección nasal o altura y dorso aplanado)
• Rinorrea
• Epífora
• Parestesia infraorbital
• Prueba positiva de la cuerda del arco: la piel del párpado se tira lateralmente para detectar la movilidad del proceso frontal del
maxilar

Clasificación Clasificación de Markowitz

• Tipo I: fragmento de NOE grande único que lleva el tendón cantal medial
• Tipo II: conminución del área NOE, pero el ligamento cantal permanece unido a un fragmento de hueso

• Tipo III: conminución del área NOE y desprendimiento del ligamento cantal medial del hueso

Tratamiento • La clave para el tratamiento de las fracturas de NOE es la reducción adecuada del ligamento cantal medial; adherirse a la
pared orbital medial o al proceso frontal del maxilar; los fragmentos suelen estar desplazados lateralmente

- Tipo I: generalmente se puede reducir sin dificultad

- Tipo II: el ligamento cantal se puede estabilizar en el segmento fracturado en una dirección posterior y superior con
alambres o una placa pequeña
- Tipo III: requiere cantopexia
• El dorso nasal óseo generalmente también requerirá reconstrucción con un injerto de hueso cortical, generalmente
extraído del cráneo.

180
 Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE) y de seno frontal
Fracturas del seno frontal

Incidencia Ocurre en 5% a 15% de todas las fracturas faciales

Indicaciones de • Funcional
tratamiento. - Bloqueo del conducto nasofrontal.
- CSF gotea de fracturas de la mesa posterior; en riesgo de meningitis
• Cosmético: depresión frontal por fractura de la mesa anterior

Anatomía • Seno frontal desaparecido al nacer en el 5% de la población

• Radiográficamente identificable por 6 a 8 años de edad

• Neumático por completo de 12 a 16 años.
• Para el 85% de la población, el seno nasofrontal drena directamente en el meato medio (hiatus semilunaris) a través
de un ostium
• Canales de Breschet (agujeros): estructuras venosas en la mesa posterior del seno frontal con acceso directo a
la fosa craneal anterior
• Solo el 15% de la población tiene un conducto nasofrontal verdadero

Diagnóstico • Exploración física y TC sin contraste.

Hallazgos • Equimosis periorbitaria

clínicos • Parestesia CN V1
• Deformidad de la frente

• Rinorrea
• La neumocefalia en la tomografía computarizada indica afectación de la pared posterior

Tratamiento • Residencia en

- Tipo: pared anterior, pared posterior, combinación

- Cantidad de desplazamiento
- Estado del conducto nasofrontal

• Evaluación de la permeabilidad del conducto nasofrontal

- Preoperatorio: tomografía computarizada con vista coronal

- Intraoperatorio: inyección de colorante (azul de metileno o fluoresceína) en el conducto nasofrontal

• Obliteración del seno frontal

- Indicaciones
º Compromiso de la mesa posterior

º Obstrucción del conducto nasofrontal

- La mucosa se elimina mediante legrado manual e instrumentos rotativos; debe incluir la mucosa sinusal que se
invagina en los pozos vasculares de Breschet
- Material para obliteración
º Ningún material es superior a otro.
º Materiales de uso común: grasa abdominal, músculo temporal, pericráneo

181
66

(Fracturas del seno frontal cont.)

Trauma

Complicaciones • Temprano

- Meningitis
- Movimiento ocular limitado: trauma al músculo oblicuo superior o al nervio troclear
• Crónico: mucocele, que puede tardar 20 años en desarrollarse

Seguimiento • Tomografías periódicas de seno CT (1, 2 y 5 años) y cada vez que aparecen los síntomas

Tipo de fractura Desplazamiento Conducto nasofrontal administración

Mesa anterior Ninguna N/A Observación y precauciones sinusales

Desplazado No obstruido ORIF y precauciones sinusales

Desplazado Obstruido ORIF y obliteración

Mesa posterior (siempre Ninguna N/A Observación y precauciones sinusales

junto con la mesa anterior)
Desplazado Siempre ORIF, reparación dural y cranealización y obliteración del
obstruido conducto nasofrontal

Fracturas Orbitales

Anatomía

Capas superiores del párpado Capas inferiores del párpado

• Piel • Piel
• Tejido subcutáneo • Tejido subcutáneo
• Orbicularis oculi • Orbicularis oculi
• Tabique orbital • Tabique orbital
• Placa tarsal (altura de 10 mm) y aponeurosis del elevador por • Placa tarsal (altura de 5 mm)
encima de la placa tarsal • Conjuntiva
• Músculo Muller
• Conjuntiva

182
 Fracturas Orbitales
Ligamentos

Ligamento de • 14 a 20 mm desde la placa tarsal superior

Whitnall • Función: Suspende la aponeurosis del elevador y la porción medial del tendón oblicuo superior.
(ligamento
transversal
• Lesión: ptosis de la porción nasal del párpado superior
superior)
• Compuesto de
- Músculos elevadores

- Tendón oblicuo superior

• Se adhiere al lóbulo orbital de la glándula lagrimal
• Los músculos elevadores pasan a través del ligamento de Whitnall y se convierten en aponeurosis elevadora

Ligamento de • Función
Lockwood - Forma una hamaca que sostiene el globo
- Previene el desplazamiento hacia abajo del globo ocular.
• Compuesto de
- Cápsula de espiga

- Tabique intermuscular entre el músculo oblicuo inferior y el músculo recto inferior

- Ligamentos de control medial y lateral
• Se fusiona anteriormente con el ligamento suspensorio inferior del fórnix conjuntival
• Se fusiona posteriormente con fascia capsulopalpebral

Ligamentos de • Función
control medial y - Limite el movimiento muscular
lateral
• Compuesto de
- Extensión medial o lateral del tabique orbitario.
- Extensión medial o lateral de la aponeurosis del elevador
- Vaina de los músculos rectos (medial o lateral)
• Unido a la cresta lagrimal posterior (a través del ligamento cantal medial)
• Unido al tubérculo de Whitnall (a través del ligamento cantal lateral)

Canthus • No contacta el globo ocular; ayuda a recoger las lágrimas

medial • Dos cabezas

- Parte anterior: mayor

º Fijación tendinosa de los músculos orbicular del ojo (pretarsal)
º Ligamento a placa tarsal
- Parte posterior: menor
º Músculo Horner
º Fijación tendinosa del músculo orbicular del ojo

Canthus • Ancla el tarso de ambas tapas lateralmente al tubérculo de Whitnall

lateral • Hace contacto con el globo ocular y hace que las lágrimas fluyan medialmente

• Consiste en
- Ligamento de Lockwood

- Cuerno lateral de la aponeurosis del elevador

- Continuaciones de los músculos pretarsales y preseptales.

- Verifique el ligamento del recto lateral
• Dos cabezas: anterior y posterior (mayor)

183
66

Estructuras Misceláneas
Trauma

Annulus of • Anillo de tejido fibroso que rodea el nervio óptico en el ápice

Zinn • Origen de todos los músculos extraoculares en el vértice de la órbita, excepto el músculo oblicuo inferior.

Cápsula de • Tejido fibroso (red de tejido conectivo) que rodea el globo ocular y los músculos extraoculares.
espiga • Extensión posterior de la esclerótica o la extensión anterior de la duramadre
• Brinda apoyo al mundo.
• Permite movimientos coordinados entre todos los contenidos orbitales.

Orbita • Siete huesos: cigoma, maxilar, esfenoides, etmoides, lagrimales, palatinos y frontales
• Volumen: 30 cc
• Peso: 7.5 g
• Disección
- Seguro de 25 a 30 mm del borde
- Pared orbital medial
º La arteria etmoidal anterior está a 24 mm de la cresta lagrimal anterior
º La arteria etmoidal posterior está a 36 mm de la cresta lagrimal anterior
º El canal óptico está a 42 mm de la cresta lagrimal anterior
- Pared orbital superior
º El canal óptico está a 45 mm de la muesca supraorbital
º El nervio supraorbitario está aproximadamente a 27 mm de la línea media facial

º El nervio supratroclear está aproximadamente a 17 mm de la línea media facial

Hallazgos físicos
• Hemorragia subconjuntival
• Equimosis periorbitaria
• Diplopia
• Escalones huesudos

• Parestesia
• Movimiento ocular limitado (prueba de ducción forzada positiva = atrapamiento del músculo recto inferior)
• Lesión del globo en el 30% de todas las fracturas orbitarias (abrasión corneal, ruptura del globo, hifema)

• Hemorragia retrobulbar

Tratamiento

Tipos de • Pared orbital medial: más común a través de la lámina papirácea

fractura • Piso orbital: medial al nervio infraorbitario, la parte más delgada del piso
• Pared orbitaria lateral: asociada con fractura de ZMC
• Techo orbital: asociado con NOE y / o fractura de seno frontal

Cuando • Fractura orbitaria interna leve o no desplazada sin alteración de la movilidad ocular.
observar • Fractura orbitaria del único ojo funcional.
• Hifema, desgarro retiniano, perforación del globo

• Paciente médicamente inestable

184
 Fracturas Orbitales
(Tratamiento cont.)

Cuando • Un aumento significativo en el volumen orbital como se ve en la tomografía computarizada

considerar la • Malposición del globo (es decir, enoftalmos, hipoftamos)
cirugía
• Diplopia no resuelta
• Borde orbital conminuto por tomografía computarizada

• > 50% de interrupción del piso por tomografía computarizada

Momento de • Inmediato
tratamiento - Una prueba de ducción forzada positiva (especialmente en un niño, fractura por reventón de ojos blancos; ver página
190)

º Indica una fractura de tipo trampilla que ha encarcelado el músculo recto inferior, lo que puede provocar necrosis
del músculo.
- Desplazamiento del globo hacia el seno maxilar
- La fractura orbitaria asociada con la compresión del nervio óptico debe tratarse en 2 horas.
• Retrasado: dentro de 2 semanas

- La mayoría de las fracturas de adultos entran en esta categoría.

- Permita que se resuelva el edema; reducción quirúrgica más fácil

Tratamiento no º Antibióticos: no se recomienda el uso de rutina

quirúrgico
º Hinchazón: esteroides (dexametasona)
- Disminuye la hinchazón, lo que puede ayudar a una cirugía posterior, si está indicado.
º Precauciones sobre los senos nasales: limite el sonarse la nariz

- Previene la transferencia de bacterias a los tejidos periorbitarios y al enfisema periorbitario.

º Presión ocular
- 12–22 mm Hg: Normal
- 22-30 mm Hg: terapia médica (acetazolamida o timolol tópico)
- > 30 mm Hg: descompresión quirúrgica

Diseños de incisión

Incisión subciliar • Mayor riesgo de ectropión (14%), buen acceso al piso orbital
• Difícil de alcanzar la pared orbital medial

Incisión transconjuntival • Enfoque más cosmético

• Disminución del riesgo de entropión

• La disección se puede hacer preseptal o postseptal

• Se puede hacer cantotomía lateral para aumentar la exposición
- Es importante volver a colocar el ligamento en la órbita lateral dentro y detrás del borde al final
del procedimiento.

Incisión infraorbital • Excelente exposición al piso, difícil exposición a la pared medial y lateral
• Enfoque menos cosmético excepto en ancianos

Incisión transmaxilar / • Realizado utilizando asistencia endoscópica

transnasal • Técnica sensible
• Indicado solo para fractura aislada del piso orbital
• La malla generalmente se coloca sin fijación de tornillo

185
66

(Diseños de incisión cont.)

Trauma

Incisión transcarúnculo • Extensión medial de la incisión transconjuntival

• Se utiliza para exponer la pared medial.

Incisión en el pliegue de la piel Acceso preferido a la pared lateral; permite la fijación en las suturas cigomatofrontal y
del párpado superior cigomaticosfenoide
(blefaroplastia superior)

Incisión lateral de cejas Buen acceso a la sutura zigomatofrontal pero deja una cicatriz notable

Incisión coronal • Se puede elevar por debajo del borde orbital superior para acceder al techo orbital y a las paredes
medial y lateral
• Se debe tener cuidado para evitar lesiones en los haces neurovasculares supraorbitales.

Biomateriales para la reconstrucción orbital

• Malla de titanio
• Injerto óseo autógeno
• Polietileno poroso (PPE)
• Compuesto de PPE y malla de titanio.

Complicaciones

Hematoma • Signos y síntomas

orbital - Proptosis
- Equimosis
- Defecto pupilar aferente
- Globo duro
- Síndrome de fisura orbitaria superior
- Síndrome del ápice orbital
• Tratamiento

- Cantotomía lateral (inmediatamente)

- Acetazolamida intravenosa (500 mg)
- Manitol intravenoso (0.5 g / kg)

Ectropion • Eversión del párpado

• Factores de riesgo

- Incisión subciliar (14% versus 3% con incisión transconjuntival)

- Pacientes de edad avanzada

- Cantotomía lateral
• Signos y síntomas
- Epífora
- Irritación ocular
- Cosmesis deteriorada
• Tratamiento

- Lagrimas artificiales

- Despojo del tarso, sutura de Frost

186
 Consideraciones Especiales
(Complicaciones cont.)

Entropion • Inversión del párpado.

• Más común cuando se usa una incisión transconjuntival
• Signos y síntomas
- Rojez
- Epífora
- Disminución de la visión debido al daño corneal.
- Sensibilidad a la luz y al viento.
• Tratamiento

- Suturas tentadoras de Quickert-Rathbun (pasando una sutura intestinal desde el fórnix inferior hacia las
pestañas)
- Los casos graves pueden requerir injerto de mucosa oral

Diplopia • Usualmente ocurre en la mirada extrema: generalmente no se necesita tratamiento

persistente • Diplopía en la mirada primaria: tratamiento con prisma correctiva y cirugía del músculo ocular

Enoftalmo • Cada aumento de 1 cc en el volumen orbital produce un aumento de 0.9 mm en el enoftalmos

postraumático • Causas
- Restauración inadecuada del volumen orbitario (generalmente debido al desplazamiento del piso medial, lateral y posterior)

- Atrofia de la grasa orbital

- Luxación de la trochlea
- Contracción cicatricial de los tejidos retrobulbar.

Consideraciones Especiales

Fracturas Panfaciales

• Las fracturas incluyen los huesos de la cara superior, media e inferior.

• Pérdida de las relaciones craneales con el maxilar y la mandíbula.
• Observado en el 15% de los pacientes con lesiones.

• La cara tiende a asumir una apariencia esférica

• La cara parece ancha y alargada y pierde proyección en la región nasal.
• Contrafuertes verticales: nasomaxilares, cigomatomaxilares y pterigomaxilares
• Contrafuertes horizontales

- Barra frontal (borde supraorbital y región glabelar)

- Llanta infraorbial
- Arco cigomático
- Segmento basal de la mandíbula.

187
66

Enfoques
Trauma

• Reconstrucción de abajo hacia arriba: La mandíbula puede servir como base y referencia para la reconstrucción de la cara media.

• Reconstrucción de arriba a abajo: Los huesos fracturados cerca de la base craneal se encuentran en segmentos más grandes, lo que
facilita la reducción anatómica.
• Enfoque de tipo de zona (Manson y Markowitz): Al dividir la cara en unidades anatómicas, las caras superior e inferior se dividen en el
nivel de Le Fort I, y cada una de estas mitades se divide en dos unidades faciales; la reparación comienza con el ensamblaje de un área
específica única del esqueleto facial, seguida de la integración posterior de esa área con las otras unidades

• Enfoque de periferia al centro (Gruss y Philips): Al enfatizar la importancia de establecer el arco cigomático, este enfoque produce
un marco facial externo intacto sobre el cual se puede construir el marco interno

Consideraciones preoperatorias
• Férula quirúrgica: indicaciones
- Fractura palatina partida está presente
- Oclusión inestable o fracturas conminutas mandibulares y / o maxilares
• Intubación
- Traqueotomía
- Intubación submental
• Fractura de cóndilo: indicaciones para la reducción abierta (ver página 175)

Secuencias de aproximación comunes

La mandíbula puede ser reconstruida La mandíbula no puede ser reconstruida

1) Coloque barras de arco en los dientes. 1) Coloque barras de arco en los dientes.

2) Reduce y estabiliza todas las fracturas mandibulares; esta 2) Exponer todas las fracturas de la cara media y superior
requiere ORIF de cualquier fractura condilar 3) Tratar el seno frontal según sea necesario.
3) Lugar MMF; se requiere una férula si se produce una fractura palatina 4) Tratar las fracturas NOE, cuidando de mí.
está presente dializar los procesos frontales del maxilar; el injerto
4) Exponer todas las fracturas de la cara media y superior óseo de la nariz debe retrasarse hasta justo antes del
5) Tratar el seno frontal según sea necesario. cierre

6) Tratar las fracturas NOE; medializar el pro- frontal 5) Si hay fracturas ZMC que están separadas
ceses del maxilar; el injerto óseo de la nariz debe retrasarse de las fracturas de Le Fort, reducen y estabilizan los
hasta justo antes del cierre cigomas; esto puede requerir ORIF de los arcos

7) Si hay fracturas ZMC que están separadas de

Las fracturas de Le Fort reducen y estabilizan los cigomas; esto puede 6) Reducir el maxilar en el nivel de Le Fort I
requerir ORIF de los arcos hasta que se establezcan los mejores contactos óseos; placa a
través del nivel Le Fort I
8) Gire el complejo maxilomandibular hacia arriba
hasta los contactos óseos en el nivel Le Fort I; placa a través del nivel Le 7) En el caso de un monobloque Le Fort III
Fort I fractura, reduzca el complejo Le Fort III ajustando mejor a los
huesos circundantes y aplique placas a través de las fracturas
9) En el caso de una fractura monobloque Le Fort III, mo-
frontocigomáticas
bilíquelo, coloque al paciente en MMF (si no lo está ya) y gire el complejo
maxilomandibular hacia arriba hasta que el hueso entre en contacto con la 8) Coloque al paciente en MMF
región frontozigomática; placa a través de las fracturas frontocigomáticas 9) Abrir, reducir y estabilizar esas mandibulas
fracturas ulares que son posibles de tratar
10) Retire el MMF y verifique la oclusión. 10) Cerrar tejidos blandos

11) Reconstruir las órbitas internas. 11) Reconstruir las órbitas internas.
12) Reconstruir el dorso de la nariz con injerto óseo 12) Reconstruir el dorso de la nariz con
según sea necesario injerto óseo según sea necesario

13) Cerrar tejidos blandos

188
 Consideraciones Especiales
Consideraciones especiales de trauma pediátrico

Epidemiología
• Grupo de edad más común: 6 a 12 años.
• Chicos> chicas
• Causas: Accidentes relacionados con vehículos motorizados> caídas> lesiones deportivas> violencia interpersonal
• Ubicación
- Los niños pequeños y los bebés tienen más probabilidades de sufrir lesiones en el cráneo y la cara media
- Adolescentes asociados con fracturas mandibulares
- Las fracturas dentoalveolares y nasales deben ser las fracturas más comunes, pero generalmente no se informan
• Frecuencia: fracturas mandibulares (fracturas del cóndilo> región sinfisaria> cuerpo> ángulo de la articulación)> fracturas orbitarias>
fracturas dentoalveolares> fracturas de la cara media> fracturas nasales> fracturas complejas> fracturas craneales

Crecimiento • Maxilar: hacia adelante y hacia abajo

• Cuerpo mandibular: hacia adelante y hacia abajo

• Ramos y cóndilos mandibulares: hacia arriba y hacia atrás

• Madurez esquelética del maxilar y la mandíbula: entre 14 y 16 años en mujeres y 16 y 18 años en
hombres
• Madurez esquelética de la órbita: entre 5 y 7 años de edad

Dentición • Debe considerarse debido a la erupción de los brotes de los dientes, especialmente con ORIF; los dientes primarios pueden ser un
mixta desafío para la colocación de dispositivos MMF

• El aumento del espacio interdental entre los dientes primarios dificulta la colocación de la barra del arco

Reducción • La mayoría de las fracturas faciales pediátricas se pueden tratar con reducción cerrada (cable Risdon)
cerrada • También se recomienda una férula lingual para fracturas mandibulares.
• Puede usar ORIF, pero algunos abogan por eliminar el hardware una vez que se haya curado si el niño aún está creciendo

Fisioterapia Los ejercicios de rango de movimiento son muy importantes, especialmente con reducción cerrada y MMF

Hardware • Voluminoso y de gran tamaño

reabsorbible • Riesgo de dañar los brotes dentales.

• Absceso estéril posible por degradación

189
66

Diferencias entre fracturas pediátricas y adultas

Trauma

Tipos de fractura Diferencias pediátricas

Hueso frontal y • Más común que en adultos debido a características prominentes en el tercio superior de la cara durante la primera
fracturas orbitarias infancia.
superiores • El desplazamiento (grosor total del hueso) de la bóveda craneal anterior y el borde orbitario superior requiere tratamiento
quirúrgico

Seno frontal y • El seno frontal comienza a desarrollarse alrededor de los 1 o 2 años de edad.
lesiones • No es radiográficamente visible hasta los 6 años.
frontobasilares
• La osteomielitis del cráneo es menos común en niños.

Fracturas orbitales Fractura de reventón de ojos blancos

• Fractura del piso orbitario en pacientes jóvenes con poca o ninguna evidencia clínica de trauma de tejidos blandos; sin
embargo, se aprecia diplopía persistente con restricción de la mirada vertical

• Debido al atrapamiento del tejido orbitario en la fractura del piso orbital; el hueso es más blando y más flexible que el
hueso adulto

• El tratamiento requiere cirugía inmediata; el tratamiento retrasado (> una semana) puede provocar necrosis
muscular y déficit de motilidad residual y diplopía

Fracturas de ZMC • Se requiere precaución al colocar la fijación interna en el contrafuerte ZM debido a los brotes dentales no erupcionados

• Limite el despojo amplio del tejido blando en el esqueleto inmaduro para evitar cicatrices periódicas e inhibir
el crecimiento futuro

Fracturas nasales • Los cartílagos de la nariz de un niño se doblan fácilmente, y la nariz no se proyecta tanto, lo que conduce a una
disminución de la incidencia de fracturas nasales.

• La mayoría de las reducciones se pueden realizar con técnicas cerradas.

• Las técnicas abiertas deben ser lo más conservadoras posible con la preservación y no la resección del cartílago para
evitar alteraciones del crecimiento a largo plazo.

Fracturas de • La fractura de la cara media es menos común debido a una frente prominente y senos maxilares
la cara media subdesarrollados
• Precaución necesaria al colocar la fijación interna debido a los brotes dentales

Fracturas • Se recomienda la reducción cerrada.

mandibulares • Si se necesita una reducción abierta para obtener una alineación adecuada

- Barra de arco con fijación transcoral monocortical en el borde inferior; guiando elásticos postoperatorio

- Férula lingual

Fracturas de • El 10% de los pacientes con deformidad dentofacial tienen evidencia de fracturas de cóndilos previamente no diagnosticadas
cóndilo

• Mayor propensión a fracturas a través de la cabeza condilar en lugar del cuello debido a un cuello
condilar corto y grueso
• Se necesita un seguimiento a largo plazo para observar la anquilosis, especialmente con la fractura del cóndilo con
desplazamiento lateral o superolateral debido al contacto cercano con el cuerpo del cigoma.

190
 Lesiones por arma de fuego en cabeza y cuello
Lesiones por arma de fuego en cabeza y cuello

Epidemiología

• 115,000 casos por año

• El 10% de los casos están relacionados con la cabeza y el cuello: cara media> mandíbula
• 30% de los casos son fatales
• Causas: el 51% intentó suicidarse; 14% de asalto; 12% de lesiones accidentales; 23% desconocido
• Pistola> escopeta> rifles

Definiciones

• Heridas penetrantes: El proyectil entra a la víctima pero no sale

• Heridas perforantes: El proyectil entra y sale de la víctima; avulsivo se produce una pérdida sustancial de tejido
• Cavidad permanente: Destrucción de tejidos como resultado del paso directo del proyectil y sus fragmentos.
• Cavidad temporal: Deformación radial transitoria de tejidos adyacentes a la cavidad permanente a medida que pasa el proyectil; en tejidos
blandos elásticos, la cavidad temporal puede ser más grande que la cavidad permanente; la lesión tisular es similar a la de un traumatismo
cerrado

Características de la herida

Herida de • Generalmente más pequeño que la herida de salida

entrada • Consiste en heridas, abrasión de tejidos, quemaduras y tatuajes.

Salir de la • No todas las heridas de bala tendrán heridas de salida; en ocasiones habrá múltiples heridas de salida debido a la fragmentación
herida del hueso o la bala
• En general, la herida de salida es más grande y tiene bordes irregulares.

Herida • Las balas de velocidad media infligen daño principalmente al dañar el tejido con el que la bala entra en contacto
interna • Las balas de alta velocidad infligen daño por contacto tisular y transferencia de energía cinética.

Diferencias entre armas

Pistola Rifle Escopeta

Velocidad Baja velocidad: Alta velocidad: Baja velocidad:

< 2,000 pies / s > 2,000 pies / s < 2,000 pies / s

Munición Bala La chaqueta metálica Cartucho: pellets (3 tipos)

191
66

(Diferencias entre armas cont.)

Trauma

Pistola Rifle Escopeta

Herida • La herida de entrada • Márgenes de entrada Tipo 1

es más pequeña que irregular de la herida • > 7 metros de distancia
el diámetro de la bala.
• Dispersión de pellets dentro del área de 25 cm. 2
• La cavidad
• Múltiples agujeros de pellet
temporal puede ser
• Lesión leve de cabeza y cuello
• Pistas de heridas de hasta ocho
circulares u oblongas veces el diámetro Tipo 2
del proyectil. • 3 a 7 yardas de distancia

• Por lo general, no hay • Dispersión de pellets dentro del área entre 10 y 25 cm. 2
herida de salida o • Herida de salida • Lesión moderada de cabeza y cuello
herida de salida en estrellada con
• Entrada herida con algunas heridas de salida de satélite
forma de hendidura o avulsión tisular
Tipo 3
estrellada
• < 3 metros de distancia

• Dispersión de pellets dentro de <10 cm. 2

• Herida de entrada "explosiva" individual

• Lesión severa de cabeza y cuello

administración

Las lesiones por arma de fuego deben tratarse en tres fases diferentes.

Fase inicial (inmediata)

• ATLS
• Evaluación clinica
• Manejo de la vía aérea (traqueotomía o intubación)
• Control de sangrado
• Reproximación inicial de tejidos blandos

Segunda fase (días 1 a 7)

• Desbridamiento agresivo
- Se necesitan múltiples intentos; la mayoría del tejido necrótico no se declara hasta 2 o 3 días después
- El tejido quemado se maneja con crema de sulfadiazina al 1%
- Se extraen fragmentos de hueso y se irriga la herida.
- Reparación nerviosa a través de neurorrafia primaria si se pueden encontrar extremos proximales y distales; no se debe hacer injerto de nervio hasta la
tercera fase de la cirugía

• Fracturas de hueso

- Reducción cerrada si fracturas conminutas o vitalidad cuestionable de tejidos blandos

- Reducción abierta y fijación interna si es posible
• Antibióticos
- Un nivel crítico de bacterias (10 55 bacterias por gramo de tejido) es necesaria para causar infección, y se puede alcanzar tan pronto como 6 horas
después de la lesión
- Cefalosporina o penicilina de espectro extendido

Tercera fase (día 7 y después)

• La reconstrucción debe esperar hasta que se resuelvan las condiciones adversas

- El edema, el daño microvascular y la congestión venosa han disminuido

- El recuento de glóbulos blancos está normalizado.
- La temperatura corporal se normaliza.

192
 • Injerto óseo no vascularizado

Manejo de complicaciones
- Puede tener éxito si el defecto es <8 cm
- Debe estar rodeado de tejidos blandos bien vascularizados.
• Tejido blando: pedículo versus colgajo libre según el tamaño, la ubicación y la calidad de la lesión.
• El injerto de nervios se puede hacer con nervio cutáneo antebraquial sural, auricular mayor o medial

Manejo de complicaciones

Aerovía • Evaluar la cantidad de edema en la laringe.

• La oximetría de pulso continua y la atención en una unidad de cuidados intensivos deben considerarse en el paciente
politraumatizado.

• Las fracturas condilares bilaterales deben evaluarse y estabilizarse rápidamente para evitar la posibilidad de pinzamiento de las
vías respiratorias, especialmente en el paciente con sobrepeso

Hemodinámica • Un recuento sanguíneo completo postoperatorio, así como los niveles de hemoglobina y hematocrito son importantes para
evaluar la pérdida de sangre y la respuesta sistémica al trauma quirúrgico

• Se recomienda la angiografía y la embolización en el contexto agudo si el sangrado no se puede detener con

medidas locales.

Oftalmológica • Los problemas cosméticos son comunes con los abordajes orbitales: el electropión y el entropión, así como el
hipoftalmos y el enoftalmos, pueden ocurrir después de un trauma orbital que no se trata adecuadamente; restaurar el
volumen orbital puede ser un desafío, y se recomienda el uso de tecnología tridimensional (3D) tanto para la navegación
como para la colocación de materiales de reconstrucción

• Las lesiones u obstrucción del conducto nasolagrimal generalmente se manifestarán como euforia; se puede diagnosticar con una
prueba de fluoresceína utilizando la técnica de Jones y generalmente se trata con una dacriocistorrinostomía

Fracturas abiertas Se recomienda el uso de antibióticos.

Relacionados con el hardware El hardware expuesto inicialmente se puede preservar siempre que el riego adecuado y
Se realiza la limpieza del sitio. Si se identifica hardware suelto, se debe quitar o reemplazar

Mordeduras de animales Tales picaduras causan una infección en aproximadamente el 20% de los casos. Las bacterias más comunes incluyen Pasteurella
o Capnocytophaga especies. La limpieza e irrigación adecuadas, en combinación con antibióticos, deben ser el tratamiento
inicial de elección (ver página 171)

Osteomielitis La osteomielitis puede requerir el uso de antibióticos sistémicos a través de una línea central insertada periféricamente. Es
preferible consultar y gestionar estos casos con el servicio de enfermedades infecciosas. Podrían ocurrir afecciones como
meningitis y trombosis del seno cavernoso (CST) y deben identificarse rápidamente. La CST se presenta con edema
periorbitario dramático, propóstasis, oftalmoplejía y quemosis, y la mortalidad puede llegar al 30%.

Ninguna unión La falta de unión puede ocurrir después de cualquier ORIF de una fractura. Suele ser consecuencia de una infección, falla de
hardware o micromovimiento. Si se encuentra la falta de unión, se necesita una segunda operación para restablecer la
continuidad; Se requiere un desbridamiento completo del área y el uso de nuevo hardware. A menudo, la maloclusión puede
ocurrir simultáneamente y debe corregirse. Se recomienda un injerto óseo autógeno en la mayoría de los casos

193
66

Lecturas recomendadas
Trauma

Abubaker AO. Anatomía orofacial aplicada. En: Abubaker Morris C, Kushner GM, Tiwana PS. Traumatismo esquelético facial
O, Benson KJ (eds). Secretos de cirugía oral y maxilofacial, ed. 2. ma en el paciente en crecimiento. Oral Maxillofac Surg Clin
St. Louis: Mosby, 2007: 227–247. Abubaker AO. Uso de antibióticos North Am 2012; 24: 351–364. Morrison AD, Gregoire CE. Manejo
profilácticos en pre de fracturas
ventilación de infección de lesiones traumáticas. Oral Maxilofac del complejo nasofrontal. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
Surg Clin North Am 2009; 21: 259–264. Chan J, Most SP. 2013; 25: 637–648. Poderes MP, Gusz JR. Manejo inicial del
Diagnóstico y manejo de nasal trauma.
fracturas Oper Tech Otolaryngol 2008; 19: 263–266. Curtis W, paciente. En: Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P (eds).
Horswell BB. Fracturas panfaciales: una ap Principios de Peterson de cirugía oral y maxilofacial, ed. 3.
Proach a la gestión. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2013; Shelton, CT: People's Medical Publishing House, 2012:
25: 649–660. 325–356. Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, et al. Veintiseis
Ellis E. Traumatismo orbitario. Oral Maxillofac Surg Clin North
Am 2012; 24: 629–648. años de experiencia en el tratamiento de fracturas del seno frontal: un
Ellis E. Fijación rígida y no rígida. En: Miloro M, Ghali algoritmo novedoso basado en el patrón de fractura anatómica y el
GE, Larsen P, Waite P (eds). Principios de cirugía oral y fracaso de las técnicas convencionales. Plast Reconstr Surg 2008; 122:
maxilofacial de Peterson, ed. 3. Shelton, CT: People's Medical 1850-1866. Stefanopoulos PK. Administración de
Publishing House, 2012: 373–386. Cueros RD, Gowans RE. mordida facial
Gestión basada en la oficina de heridas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 21:
trauma alveolar dental. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin 2013; 21: 247–257.
185–197. Van Sickels JE. Manejo de la glándula parótida y el conducto
Marinho RO, Freire-Maia B. Manejo de fracturas Lesiones Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 21:
del complejo cigomaticomaxilar. Oral Maxillo-fac Surg Clin 243–246.
North Am 2013; 25: 617–636. Miloro M, Holmes JD. Heridas de Weir CR. Consecuencias oftálmicas de maxilofacial
bala. En: Miloro Lesiones En: Fonseca RJ (ed). Trauma oral y maxilofacial, ed. 2. St.
M, Ghali GE, Larsen P, Waite P (eds). Principios de Peterson Louis: Saunders, 2013: 451–469. Zide BM. Anatomía quirúrgica
de cirugía oral y maxilofacial, ed. 3. Shelton, CT: People's alrededor de la órbita: el sistema
Medical Publishing House, 2012: 545–564. tem de Zonas. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

194
 Capítulo 7 7

Patología
Din Lam y Eric R. Carlson

▶ ▶ Tumores odontogénicos ▶ ▶ Enfermedades Vesiculobullosas

▶ ▶ Tumores no odontogénicos ▶ ▶ Anomalías Vasculares

▶ ▶ Quistes odontogénicos ▶ ▶ Osteomielitis

▶ ▶ Enfermedades de las glándulas salivales ▶ ▶ Osteorradionecrosis

no neoplásicas
▶ ▶ Osteonecrosis de las mandíbulas relacionada con
▶ ▶ Carcinoma oral de células escamosas la medicación (MRONJ)

▶ ▶ Lesiones Cutáneas ▶ ▶ Patología Pediátrica

▶ ▶ Masas de cuello ▶ ▶ Correlaciones de patología

195
195
77

Tumores odontogénicos
Patología

Epitelial Mesenquimales Mezclado

Benigno • Ameloblastoma • Mixodontogénico y • Fibroma ameloblástico

• Tumor odontogénico adenomatoide (AOT) fibromixoma • Fibro-odontoma
• Fibroma odontogénico ameloblástico (AFO)
• Tumor de Pindborg, también conocido como • Cementoblastoma
tumor odontogénico epitelial calcificante • Tumor odontogénico de células • Odontoma
(CEOT) granulares centrales (CGCOT) • Tumor odontogénico quístico
• Tumor odontogénico escamoso (SOT) calcificante (quiste de Gorlin) †

• Tumor odontogénico queratoquístico (KCOT), *

anteriormente conocido como
queratoquiste odontogénico (OKC)

Maligno • Carcinoma odontogénico intraóseo • Fibrosarcoma

primario (PIOC) ameloblástico
• Carcinoma ameloblástico
• Ameloblastoma metastásico
(maligno)
• Tumor de células claras odontogénico

• Carcinoma odontogénico de células fantasmas

* *Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores odontogénicos. La mayoría de los médicos consideran que la evidencia de la OMS es insuficiente para

su cambio de nombre. El detalle de esta patología se puede encontrar en la sección de quistes odontogénicos.
† Según la clasificación de la OMS. No obstante, algunas de estas neoplasias se clasifican de manera justificada como quistes, como se ha reconocido históricamente.

Orígenes de los tumores odontogénicos

• Lámina dental prefuncional (epitelio odontogénico con capacidad para producir un diente)
- Abundante distal a los terceros molares mandibulares
• Lámina dental posfuncional
- Restos epiteliales de Serres: restos epiteliales en tejido gingival fibroso
- Restos de Malassez: restos epiteliales (vaina de raíz de Hertwig) en el espacio del ligamento periodontal; responsable de la mayoría de los quistes
periapicales pero no de las neoplasias (excepto SOT)

- Epitelio reducido del órgano del esmalte: cubre la superficie del esmalte hasta la erupción del diente; La acumulación de líquido entre esta capa
y la corona conduce a un quiste dentígero o folicular
• Capa basal de células del epitelio gingival
• Papila dental: origen de la pulpa dental, que tiene el potencial de ser inducida para producir odontoblastos y sintetizar dentina y /
o material dentinoide.
• Folículo dental
• Ligamento periodontal

196
 Tumores odontogénicos
Tumores odontogénicos: origen epitelial

Ameloblastoma
• Origen: Restos de Serres
• Histología: Polaridad inversa de núcleos pa thonomonic

• Seis subtipos histológicos: folicular, plexiforme (el más común),

granular, acantomatoso, plástico desmoldeante, células basales

- Folicular: células en forma de ameloblastos empalizadas y zona Fig. 7-1 Ameloblastoma folicular.
interna de células de forma triangular que se asemejan al retículo

estrellado en la etapa de campana (fig. 7-1)

- Plexiforme: epitelio que prolifera en un "patrón de
red" (Fig. 7-2)
- Granular: pacientes más jóvenes, históricamente
considerados clínicamente más agresivos
• Radiografía: Radiolucidez con aspecto de burbujas de jabón
multiloculadas (Fig. 7-3), excepto para el subtipo desmoplásico,
que es radioopaco debido al estroma colagenizado; la Fig. 7-2 Ameloblastoma plexiforme.

reabsorción de raíces es común

• Presentación clínica: Sólido y / o quístico, expansión

bucolingual, aspecto periférico indoloro verrugoso

• Ubicación: La mandíbula posterior es desmoplástica; maxilar

anterior es periférico

Fig. 7-3 Radiolucencia de burbujas de jabón de

ameloblastoma.

Tipos * Década Tratamiento Reaparición

Sólido o multiquístico 4to • Resección con margen de 1 cm. • Enucleación:

• Una barrera anatómica 60% a 80%
• Resección: 15%

Subtipos unicísticos 3ro • Unicystic: menos agresivo; Sin recurrencia

1. Luminal con revestimiento epitelial odontogénico simple enucleación y curetaje simple +/–
ostectomía periférica o crioterapia con
nitrógeno líquido
2. Proliferación plexiforme intraluminal del
revestimiento epitelial. • Mural: considere la resección con un
margen de 1 cm
3. Mural con epitelio que invade el tejido conectivo

Periférico 6to Excisión Sin recurrencia

* *Unicístico versus multiquístico: muchos aparecen uniloculares en la imagen pero son multiloculares intraoperatoriamente.

197
77

Tumor odontogénico adenomatoide (AOT)

Patología

• ⅔ tumor: ⅔ asociado a cáncer; ⅔ mujeres;

en la segunda y tercera décadas de la
vida
• Origen: Vaina epitelial de Hertwig

• Histología: Epitelio columnar en forma

de conducto (fig. 7-4)
• Radiografía: Ra diolucencia en forma de
pera con focos opacos moteados (Fig. 7-5)

Fig. 7-4 AOT patrón tipo conducto. Fig. 7-5 AOT radiolucidez en forma de

• Presentación clínica: Expansión pera.

asintomática
• Tratamiento: Enucleación y legrado

Tumor de Pindborg o tumor odontogénico epitelial calcificante (CEOT)

• Origen: Estrato intermedio

• Años: entre 13 y 80 años
• Histología: Anillos de Liesegang, calcificaciones de tipo psammomal (fig.
7-6); si hay células claras, mayor agresividad y perforación cortical;
amiloide es un hallazgo característico
• Radiografía: Radiotransparente / radiopaco mixto bien definido; presentación
unilocular o multilocular; patrón de copo de nieve (Fig. 7-7)
Fig. 7-6 Los anillos de Liesegang son característicos de un tumor de

• Ubicación: Región premolar mandibular Pindborg.

• Presentación clínica: Asintomático

• Tratamiento: Resección con margen de 1 cm; 14% a 20% de recurrencia con
enucleación

Tumor odontogénico escamoso (SOT)

• Origen: Restos de Malassez
• Histología: Nidos de tamaño variable de epitelio cuadrado citológicamente blando
en un estroma fibroso moderadamente celular
• Años: Edad media de 40 años; entre la 2da y 7ma décadas de vida

• Radiografía ( Fig. 7-8): radiofrecuencia triangular o en forma de pera asociada con el

Fig. 7-7 Patrón de copo de nieve de tumor de Pindborg.
diente erupcionado (similar a AOT excepto que el diente está erupcionado)

• Ubicación: Maxilar anterior y / o mandíbula posterior

• Presentación clínica: Asintomático; movilidad dental
• Tratamiento: Enucleación

Fig. 7-8 Radiotransparencia triangular SOT.

198
 Tumores odontogénicos
Tumores odontogénicos: mesenquimales

Mixoma odontogénico
• Origen: Papila dental
• Histología: Predominio de células estrelladas y fusiformes rodeadas por
material mucoide (Fig. 7-9)
• Años: Entre 2da y 4ta décadas; adultos jóvenes entre 25 y 35 años

• Radiografía
- Borde radiolúcido mal definido; imita malignidad
- > 50% son multiloculares
- Similar al ameloblastoma; patrón de burbuja de jabón o panal (Fig.
7-10)
• Ubicación: Mandíbula> maxilar; anterior para unilocular; posterior para Fig. 7-9 Mixoma

multilocular
• Presentación clínica: Expansión asintomática asociada a diente no
erupcionado; desplazamiento de raíz / o reabsorción
• Tratamiento: Resección segmentaria con margen de 1 cm; recurrencia poco
frecuente

Fibroma odontogénico
• Origen: Ligamento periodontal
• Histología de dos tipos
- Subtipo de la OMS: bien delimitado o encapsulado; se pueden
encontrar islas y hebras de epitelio odontogénico inactivo

Figura 7-10 Radiolucidez del panal de mixoma.

- Subtipo no OMS: tejido fibroso delicado, que puede contener varias
cantidades de colágeno
• Años: Amplia gama, promedio de 40 años.
• Radiografía: Radiotransparente o mixto radiotransparente y radiopaco
• Ubicación: Maxilar anterior o mandíbula posterior
• Presentación clínica: Expansión indolora que puede desplazar y / o reabsorber las raíces de los dientes.
• Tratamiento: Enucleación y legrado sin recurrencia

199
77

Cementoblastoma
• Origen: Cementoblastos formando cemento desorganizado
Patología

• Histología: Masas de cemento con prominentes líneas de reversión

babasílicas y ribete cementoblástico; cementoblastos llenos de núcleos
hipercromáticos y nucléolos conspicuos, estroma fibrovascular suelto
con células gigantes de tipo osteoclasto multinucleadas dispersas

• Años: Adolescente, <30 años

• Radiografía
- Masa radioopaca esférica que abarca y reemplaza un
esencialmente la mitad apical de la raíz
- El espacio del ligamento periodontal rodea la masa radioopaca,
característica distinguible de la hipercementosis (fig. 7-11)

• Ubicación: Molares y premolares mandibulares (mitad apical de la raíz)

• Presentación clínica: Expansión con dolor profundo y sordo; diente

asociado es vital
• Tratamiento: Extracción de diente con lesión asociada, no se necesita margen
quirúrgico; la tasa de recurrencia es baja si

Figura 7-11. Comparación de radiografías de cemento blastoma ( un)

Tumor odontogénico de células granulares centrales (CGCOT)
e hipercementosis ( si).
• Años: > 40 años
• Histología: Grandes células granulares eosinofílicas y pequeños cordones de epitelio odontogénico
• Radiografía: Radiolucidez bien definida con cierta opacidad.
• Ubicación: Maxilar y mandíbula; región molar de ambas mandíbulas
• Presentación clínica: Expansión ósea
• Tratamiento: Enucleación y legrado; la recurrencia es rara

Tumores odontogénicos: mixtos

Fibroma ameloblástico
• Origen: Lámina dental
• Años: 1ras y 2das décadas de vida; la edad promedio es de 14 años
• Histología: Islas y cordones estrechos de epitelio odontogénico en un estroma celular, mixoide y mesenquimatoso

• Radiografía
- Radiolucidez unilocular o multilocular
- 50% están asociados con un diente no erupcionado
• Ubicación: Mandíbula posterior
• Presentación clínica: Los tumores pequeños generalmente son asintomáticos.
• Tratamiento: Enucleación y legrado; recurrencia poco frecuente

Fibro-odontoma ameloblástico (AFO)

• Híbrido de fibroma ameloblástico y odontoma
• Origen: Lámina dental
• Años: Entre 5 y 12 años con una media de 10 años.
• Histología: El componente del tejido blando es idéntico al fibroma ameloblástico, con focos calcificados de esmalte y matriz de dentina.

200
 • Radiografía: Lesión mixta radiolúcida-radiopaca

Tumores odontogénicos
• Ubicación: Región premolar y molar de ambas mandíbulas
• Presentación clínica: Crecimiento óseo asintomático de crecimiento lento.
• Tratamiento: Enucleación y legrado; la recurrencia es rara

Odontoma
• Años: 2da década; la media es de 14 años
• Tipos: compuesto y complejo
• Histología: El compuesto tiene tejidos dentales
dispuestos en estructuras similares a dientes;
complejo es una masa no estructurada de tejidos
dentales
• Radiografía
- La lesión temprana es una radiolucencia bien
definida; lesión tardía es radiopacidad bien definida

- El compuesto es como un diente; complejo es un si

lesión radioopaca
Fig. 7-12 Comparación de radiografías que muestran complejos ( un) y compuesto ( si) odontomas
• Ubicación: Compuesto en maxilar anterior;
complejo en maxilar posterior y mandíbula
(fig. 7-12)
• Presentación clínica: Asintomático
• Tratamiento: Enucleación y legrado; la tasa de recurrencia es rara

Tumor odontogénico quístico calcificante (quiste de Gorlin)

• Existe controversia con respecto a su comportamiento: quiste versus

neoplasia

• Años: Entre la 2da y 3ra o 6ta y 7ma décadas

• Origen: Epitelio reducido o restos de láminas dentales.

• Histología: El epitelio suprabasalar muestra retículo estrellado

con formación de células fantasmas (fig. 7-13)

• Presentación clínica: Hinchazón y sensibilidad gingival; puede

ocurrir periféricamente en el 30% de los casos

Fig. 7-13 Histología del quiste odontogénico calcificante con células fantasmas ( flecha) formación.
• Radiografía: Radiolucencia unilocular o multilocular;
10% asociado con odontoma
- Solo quiste asociado con radiopacidad
• Tratamiento: Escisión quirúrgica con baja tasa de recurrencia.
• Potencial maligno: carcinoma de células fantasmas odontogénico raro

201
77

Tumores odontogénicos malignos

Patología

Carcinoma odontogénico intraóseo primario (PIOC)

Clasificación de Waldron y Mustoe

Tipo 1: quiste exodontogénico PIOC Tipo 2a:

ameloblastoma maligno
Tipo 2b: carcinoma ameloblástico que surge de novo, exameloblastoma o quiste exodontogénico Tipo 3: PIOC que surge
de novo
• Tipo queratinizante
• Tipo no queratinizante
Tipo 4: carcinoma mucoepidermoide intraóseo

• Criterios de diagnóstico

- Evidencia histológica de carcinoma de células escamosas.

- Ausencia de formación de úlceras en la mucosa suprayacente.

- Ausencia de un tumor primario distante en el momento del diagnóstico y al menos 6 meses durante el período de seguimiento

• Años: Promedio 57 años

• Ubicación: Mandíbula posterior
• Presentación clínica
- Hinchazón asintomática o dolorosa, parestesia y aflojamiento de los dientes.
- Metástasis localmente agresiva, rara a los ganglios linfáticos regionales
• Radiografía: Variable pero más común es una radiolucidez irregular y mal definida
• Tratamiento: Tratar como carcinoma oral de células escamosas; resección segmentaria con margen de 1 cm, disección del cuello, radioterapia según sea
necesario en base a una discusión multidisciplinaria
• Pronóstico: 30% a 40% tasa de supervivencia a 5 años

Ameloblastoma metastásico (maligno) Carcinoma ameloblástico

Incidencia < 1% de los ameloblastomas desarrollarán malignidad

Histología Ameloblastoma benigno en los depósitos primario y Tumor maligno en recurrencia y cualquier
secundario. metástasis

Metástasis Pulmón> ganglios linfáticos cervicales Poco común

Presentación Similar al ameloblastoma benigno sólido o multiquístico con características más mal definidas o destructivas

Tratamiento Depende del tejido involucrado Resección con margen de 1.0 cm

Pronóstico Tasa de mortalidad del 50%; mal pronóstico

Carcinoma odontogénico de células claras.

• Años: > 50 años
• Histología
- Nidos de células epiteliales con un citoplasma claro separado por hebras de tejido conectivo hialinizado.
- Es necesario descartar otros tumores de células claras: tumor odontogénico epitelial calcificante, carcinoma mucoepidermoide y carcinoma de
células renales

202
 • Radiografía: Radiolucidez unilocular o multilocular con márgenes mal definidos

Tumores odontogénicos
• Ubicación: Ambas mandíbulas
• Presentación clínica: Tumor expansivo con posible parestesia; metastatiza a los ganglios linfáticos pulmonares o cervicales

• Tratamiento: Resección con márgenes de 1.0 a 1.5 cm

Carcinoma odontogénico de células fantasmas

• Forma maligna de CEOT, tipo sólido
• Puede ocurrir de novo o surgir de CEOT
• Años: De la adolescencia a la mediana edad.
• Radiografía: Radiolucidez unilocular o multilocular con márgenes mal definidos
• Ubicación: Maxilar posterior
• Presentación clínica: Expansión dolorosa de la mandíbula con posible parestesia en la mandíbula.
• Es necesario descartar otros tumores de células fantasmas: craneofaringioma, fibroodontoma ameloblástico, quiste odontogénico calcificante

• Tratamiento: Resección con márgenes de 1,0 cm.

Fibrosarcoma ameloblástico
• Forma maligna de fibroma ameloblástico (FA)
• Puede ocurrir de novo o surgir de FA
• Años: Media de 26 años.
• Histología: El componente epitelial de este tumor parece histológicamente benigno; la porción mesenquimatosa es altamente celular con figuras
mitóticas
• Radiografía: Lesión radiolúcida, destructiva y mal definida
• Ubicación: Mandíbula
• Presentación clínica: Hinchazón dolorosa y rápida de la mandíbula.
• Tratamiento: Resección con márgenes de 1 a 1,5 cm.

Tumores odontogénicos: pronóstico

Benigno y baja recurrencia Recurrencia benigna y moderada

• Mucho • Ameloblastoma unicístico
• BORRACHÍN • AF
• Cementoblastoma
• Odontoma
• Tumor odontogénico de células granulares centrales

• Fibro-odontoma ameloblástico

Benigno, alta recurrencia y agresivo. Maligno

• Ameloblastoma sólido o multiquístico • Carcinoma odontogénico intraóseo primario
• Tumor odontogénico epitelial calcificante • Ameloblastoma metastásico (maligno)
• Mixoma odontogénico • Carcinoma ameloblástico
• Carcinoma odontogénico de células claras.

• Carcinoma odontogénico de células fantasmas

• Fibrosarcoma ameloblástico

203
77

Tumores no odontogénicos
Patología

Benigno Lesiones de células gigantes. • Hiperparatiroidismo (tumor marrón)

• Querubismo
• Quiste óseo aneurismático (ABC)
• Lesiones centrales y periféricas de células gigantes

Enfermedad de células de Langerhans • Unifocal (granuloma eosinofílico)

• Unisistema multifocal (enfermedad de Hand-Schuller-Christian)
• Multisistema multifocal (enfermedad de Letterer-Siwe)

Enfermedad fibroósea • Lesiones cementosas

• Displasia fibrosa
• Fibroma osificante

Tumor neurogénico • Schwannoma (también conocido como neurilemmoma)

• Neurofibroma
• Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia

Osteoma osteoide u • Osteoma osteoide

osteoblastoma • Osteoblastoma

Otros • Osteoma
• Fibroma desmoplásico
• Condroma

Maligno Hueso • Osteosarcoma

• Sarcoma de Ewing

• Fibrosarcoma de hueso

Cartílago Condrosarcoma

Hematopoyético • Histiocitoma fibroso maligno

• Linfoma de Burkitt
• Mieloma múltiple

Nervio Tumor maligno de la vaina del nervio periférico

Otros • Sarcoma de postración

• Carcinoma metastásico

204 204
 Tumores no odontogénicos
Tumores benignos no odontogénicos

Lesiones de células gigantes.

• Las lesiones están poco relacionadas entre sí.
• Histológicamente son indistinguibles bajo microscopía óptica.

Tipos Presentación clínica Tratamiento

Hiperparatiroidismo • Primario: Por lo general de • Asintomático o "piedras, huesos, • Escisión de adenoma en

adenoma (paratiroides) gemidos" hiperparatiroidismo
• Secundario: Por lo general, • Osteitis fibrosa quística primario
por enfermedad renal crónica - Solo hiperparatiroidismo • Tratamiento médico en
que conduce a primario hiperparatiroidismo
hipovitaminosis D y calcio secundario y terciario.
- Espacios óseos quísticos
bajo (Ca 2+) • Las lesiones retrocederán
llenos de tejido fibroso
reabsorción cuando se trate la
marrón
• Terciario: Hiperparatiroidismo anormalidad endocrina
• Osteodistrofia renal
refractario por enfermedad renal • Si es necesario, el legrado es el
- Lesiones óseas en
crónica o un síndrome tratamiento de elección
hiperparatiroidismo
paraneoplásico relacionado con el
secundario y terciario
carcinoma de células escamosas
de la cavidad oral; se asemeja al California 2+ correos 43 -
hipertiroidismo primario debido a la
Primaria
secreción de péptidos relacionados
con paratiroides Secundaria

Terciaria

correos 43–, ion fosfato

- Lesiones mandibulares

º Agrandamiento de la mandíbula

º Pérdida generalizada de
lámina dura

º Radiografía: "vidrio esmerilado"

(Fig. 7-14) debido a la
secreción de péptidos
relacionados con paratiroides

Fig. 7-14 Hiperparatiroidismo radiotransparencia de vidrio esmerilado.

205
77

(Lesiones de células gigantes cont.)

Patología

Tipos Presentación clínica Tratamiento

Lesión de células gigantes Lesión central de células gigantes • Edad: 10 a 20 años No agresivo
(CGCL; fig. 7-15) • El tumor agresivo ocurre en • Enucleación y
• No agresivo: lesión de células pacientes más jóvenes (6.3 legrado
gigantes años versus Agresivo
• Agresivo: tumor de células gigantes 9.3 años)
• Resección en bloque (margen
• Tumor no agresivo de 1 cm)
No agresivo versus - Asintomático • Enucleación y terapia
agresivo • Tumor agresivo farmacológica.
Criterios principales - Dolor 1) Esteroide intralesional:
1) El tamaño es> 5 cm. - Hinchazón Efecto
2) Recurrencia después de la inicial antiangiogénico
- Perforación ósea
tratamiento 2) Calcitonina thera-
- Reabsorción de raíces
Criterios menores py: inhibe la resorción
• Radiografía: radiolucidez
ósea
3) Crecimiento rápido unilocular o multilocular
3) Terapia con interferón:
4) Aflojamiento dental y / o
Efectos previos y
desplazamiento • Cruza la línea media
estimulación de la actividad
5) Evidencia radiográfica • Periférico de los osteoblastos.
de adelgazamiento cortical y
- 50 a 60 años Periférico
/ o perforación
- Lesión pedunculada • Escisión quirúrgica hasta el
6) Evidencia radiográfica
rojo-azul hueso.
de reabsorción dental y / o
- Encía mandibular • 10% de tasa de recurrencia
desplazamiento
- < 2 cm de tamaño
Requisitos de diagnóstico de
tumor agresivo - Hemorragia y / o
ulceración.
• Un criterio importante
- Destrucción del hueso
• Tres criterios menores
alveolar subyacente;
Periférico
"Ahuecamiento" o
• Tejido blando equivalente de CGCL "saucerización"

• Causado por irritación y /

o trauma
• Una de las tres lesiones de tejidos
blandos P: granuloma piógeno,
fibroma osificante periférico, lesión
periférica de células gigantes

un si C

Fig. 7-15 Histología del granuloma central de células gigantes ( un), radiografía si), y muestra clínica ( C). ( Partes si y C reimpreso con permiso de Dunfee BL, Sakai O,
Pistey R, Gohel A. Características radiológicas y patológicas de lesiones benignas y malignas de la mandíbula. Radiographics 2006; 26: 1751–1768.)

206
 Tumores no odontogénicos
(Lesiones de células gigantes cont.)

Tipos Presentación clínica Tratamiento

Querubismo • Tipo 1: Ramas mandibulares • 2 a 5 años Observación: la mayoría se resolverá

• Dominante bilaterales • Hinchazón bilateral espontáneamente después de la

autosómico • Tipo 2: Toda la mandíbula, excepto indolora pubertad

• Mutación en los cóndilos. • Obstrucción nasal

SH3BP2 en • Tipo 3: Maxilar y (hipertrofia secundaria a
cromosoma 4p16 mandíbula concha media)
• Histología: el manguito • Radiolucencias múltiples
pervascular del colágeno • Asociado con
es característico pero a
- Síndrome de Ramon
menudo está ausente
- Síndrome de
Jaffe-Campanacci
- Síndrome de
Noonan

Quiste óseo • Edad: media de 20 años Enucleación y

aneurismático (ABC) • Expansión ósea dolorosa; legrado
Contorno de "reventón"

• Parestesia
• Radiolucidez unilocular o
multilocular con
adelgazamiento cortical
• Aparición de esponja "empapada
de sangre" cuando entró la lesión

Histiocitosis de células de Langerhans (HCL)

• Las células de Langerhans son células mononucleares dendríticas que se encuentran en la epidermis, la mucosa y los ganglios linfáticos.

• La clasificación tradicional proporciona ayuda limitada en la planificación del tratamiento.

• LCH puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo; La HCL pulmonar es la HCL más común pero no está relacionada con la HCL de cabeza y cuello

• El diagnóstico de los gránulos de Birbeck (Fig. 7-16) bajo microscopía electrónica es el estándar de oro, pero rara vez se utiliza
• Diagnóstico con tinción inmunohistoquímica: marcadores CD1a y S100 (fig. 7-17)
• Síntomas más comunes: dolor óseo local y dientes flojos
• Análisis radiográfico: "Dientes flotantes en el aire" en radiografía panorámica (Fig. 7-18)
• Encuesta esquelética según sea necesario para buscar otras lesiones esqueléticas

207
77
Patología

un si

Fig. 7-16 Birbeck gránulos característicos de LCH. Fig. 7-17 CD1a ( un) y S100 ( si) tinción para diagnosticar HCL. (Fotos reimpresas con permiso de
[Link]).

Fig. 7-18 Radiografía de HCL con "dientes flotantes".

Años Presentación clínica Tratamiento

Unifocal Niños Por lo general, lesión única en el hueso • Observación

(granuloma mayores y • Enucleación y legrado
eosinofílico) adultos • Buen pronóstico

Unisistema Niños • Múltiples lesiones en un sistema de órganos. • Curetaje para lesiones

multifocal pequeños • Tríada clásica incluye accesibles
(Hand- (<10 años) - Lesiones en las mandíbulas. • Radiación de dosis baja para lesiones
Schuller- inaccesibles (550 a 600 cGy)
- Exoftalmos
Christian)
- Diabetes insípida (ambas relacionadas con lesiones en la
base del cráneo que afectan a la glándula pituitaria) • Pronóstico intermedio

• Pocos pacientes tienen la tríada

Multisistema < 2 años • Múltiples sitios y uno o más sistemas de órganos. • Escisión local y radiación para
multifocal • Ubicaciones más comunes pacientes con compromiso orgánico
(Letterer- Siwe) - Órganos de alto riesgo. de bajo riesgo.
• Quimioterapia con cirugía y
º Médula ósea
radiación en pacientes con
º Pulmón
compromiso orgánico de alto
º hígado
riesgo.
º Bazo • Agentes de quimioterapia:
- Órganos de bajo riesgo.
vinblastina, prednisona,
º piel etopósido
º hueso • Mal pronóstico: 15% de
º Ganglios linfáticos mortalidad

208
Lesiones fibroóseas

Tumores no odontogénicos
Lesiones intraóseas no neoplásicas que reemplazan el hueso normal con tejido conectivo fibroso.

Tipos Presentación clínica Tratamiento

Displasia cementoso-ósea Periapical • Edad: media 39 años • Observación en pacientes

(DQO) • Apices de los dientes • Los dientes son vitales asintomáticos.
• Proviene de anteriores mandibulares (fig. • Afroamericano y asiático> • Antibióticos en pacientes
fibroblastos en el 7-19) blanco (solo en DQO sintomáticos.
ligamento periodontal Focal periapical y DQO ​florido) • Desbridamiento quirúrgico para
• Todos los subtipos tienen la • Forma incompleta de DQO lesiones expuestas
misma patología pero en florido • Asintomático
diferentes ubicaciones.
• Foco único en el hueso alveolar DQO florido
de una o ambas mandíbulas • Las lesiones grandes pueden
• Mala celularidad y
expandir las cortezas.
vascularización
Florido • Asociado con un quiste
• Presente en dos o más óseo simple
cuadrantes • Puede infectarse y
• Por lo general, en el área de provocar
soporte dental bilateralmente osteomielitis.
(Fig. 7-20) Radiografía
• Temprano: radiodensidad y
radiolucidez irregulares bien
definidas
• Tarde: radiopacidad irregular
bien definida con bordes
escleróticos

Displasia fibrosa Monostótica • Edad: segunda década, más • Observación, auto resolución

El hueso esponjoso normal • Solo involucra un hueso joven en pacientes después de la pubertad.

se reemplaza por tejido sindrómicos y craneofaciales

conectivo fibroso • La afectación ósea • Contorneado quirúrgico si

craneofacial consiste en • Hinchazón asintomática, - Golpeando estructuras

lesiones monostóticas indolora vitales
Poliostótico • Apariencia de “vidrio esmerilado” - Desfiguración facial
en la radiografía (Fig. 7-21) significativa
• Más de un hueso
involucrado
Poliostótico con
endocrinopatías.
• Tríada del síndrome de
McCune-Albright

- Displasia fibrosa
poliostótica
- Pubertad precoz
- Manchas unilaterales de café
con leche (frontera irregular de
la "costa de Maine")

209
77

(Lesiones fibroóseas cont.)

Patología

Tipos Presentación clínica Tratamiento

Fibroma osificante (OF) • Convencional Convencional de • Enucleación y legrado en

• Histológicamente • Fibroma osificante juvenil • Amplio rango de edad; OF convencional
indistinguible de la (JOF) (Fig. 7-22) principalmente en los años 20 y 30
displasia fibrosa - Más agresivo • Mandíbula> maxilar • Resección con margen de 0,5 cm
• Diagnóstico basado en para JOF
- Dos subtipos • Expansión indolora
hallazgos clínicos y histológicos. • El JOF trabecular tiene mejor
• Radiografía
radiográficos. pronóstico que el JOF
º Trabecular - La etapa inicial es
• La OF se encapsula hasta psammomatoide
º Psammatoide radiolúcida.
que alcanza un tamaño de
- Etapa intermedia es
2 a 3 cm (la displasia
mixta
fibrosa no se encapsula)
- La etapa tardía o madura es
radiopaca
JOF
• Edad promedio 15 años
• Más común en huesos
craneo-faciales

Fig. 7-19 DQO periapical. Fig. 7-20 Florid COD.

Fig. 7-22 JOF histologías.

Fig. 7-21 Displasia fibrosa

210
 Tumores no odontogénicos
Tumores neurogénicos

Schwannoma (neurilemmoma) Neurofibroma

Frecuencia Poco común El tipo más común de neoplasia de nervio periférico

Origen Células de Schwann Mezcla de células nerviosas (células de Schwann, fibroblastos

perineurales)

Años Joven y mediana edad Joven

Ubicación Lengua y nervio alveolar inferior (IAN) Piel, lengua, mucosa bucal

Presentación clínica Asintomático; parestesia si IAN Asintomático

intervención

Radiología Radiolúcido (solo en lesión intraósea)

Histología • Pseudo-encapsulado • Se mezcla con el tejido adyacente.

• Formas Antoni A y Antoni B (Fig. 7-23) • Células en forma de huso con núcleos ondulados

• Cuerpos de Verocay (Fig. 7-24) • Abundantes mastocitos

• Subtipos
- Dérmica: sin transformación maligna
- Plexiforme: asociado con neurofibromatosis y
transformación maligna (fig. 7-25)

Tratamiento Excisión

Otros tumores Schwannoma antiguo Asociado con neurofibromatosis

neurogénicos • Cambios degenerativos en algunos schwannomas • 8 tipos diferentes
mayores. • Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von
• Tumor benigno con atipia nuclear Reckling-hausen)
• No debe confundirse con el sarcoma. - Más común (85%)
Schwannoma vestibular - Alteración génica en el cromosoma 17 (gen
• Asociado con neurofibromatosis tipo 2 (gen de neurofibromina 1)
neurofibromina 2 en el cromosoma - Hallazgos: manchas de café con leche (borde liso de la
22) "costa de California"), nódulos de Lisch, gliomas de la vía
óptica, signo de Crowe

211
77
Patología

Fig. 7-23 Schwannoma histología Fig. 7-24 Histología de Schwannoma

presentando Antoni A ( triangulos) y con cuerpos de Verocay
Antoni B ( flechas) (flechas)
formas

Fig. 7-25 Neurofibroma plexiforme.

Neoplasia endocrina múltiple (MEN)

Caracteristicas

Tipo 1: síndrome de Wermer Tres Ps: tumor hipofisario, tumor paratiroideo, tumor endocrino pancreático

Tipo 2A: síndrome de Sipple Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, tumor paratiroideo

Tipo 2B Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas orales y / o intestinales.

• Dominante autosómico

• JUBILADO mutación genética

Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia

• Tumor agresivo de origen de cresta neural; neoplasia osteolítica pigmentada

• Años: Infantil

• Ubicación: Maxilar anterior

• Presentación clínica: Lesión ósea destructiva y de rápida expansión, que puede aparecer azul en la superficie
• Radiografía: La radiolucidez mal definida y las yemas de los dientes parecen estar "flotando"

• Tratamiento: Amplia escisión local

• Pronóstico: Tasa de recurrencia del 20%; la transformación maligna es rara

Osteoma osteoide y osteoblastoma

Proliferación neoplásica benigna de osteoblastos con bajo potencial de malignidad.
• Misma patología con diferente espectro de gravedad de la enfermedad; El osteoblastoma es la menos dolorosa pero más agresiva de las dos
lesiones.
• Origen: Alteración génica durante la maduración de osteoblastos (temprano en el osteoblastoma; tardío en el osteoma osteoide)
• Histología: Produce hueso tejido osteoide y primitivo en medio del estroma del tejido conectivo fibrovascular

212
 Tumores no odontogénicos
Osteoma osteoide Osteoblastoma

Años < 30 años < 30 años

Presentación clínica Expansión ósea local dolorosa

Características del dolor Dolor nocturno (más intenso) Dolor sordo constante (menos intenso)

Alivio del dolor con AINE si No

Agresividad clínica (celularidad, crecimiento, Menos agresivo Más agresivo, menos

diferenciación) diferenciado

Talla < 2 cm > 2 cm

Reaparición + + +

Tratamiento Escisión local

AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Osteoma
Neoplasia benigna (hamartoma) que ocurre casi exclusivamente en hueso membranoso; Es más común en el cráneo, no en la región
maxilofacial.
• Años: Cualquier edad, excepto niños (a menos que esté asociado con el síndrome de Gardner)
• Histología: Hueso laminar denso con poca médula
• Presentación clínica
- Expansión ósea indolora (versus osteoblastoma)
- La lesión suele ser solitaria con base estrecha (frente a toro o exostosis, múltiple con base ancha)
• Tratamiento: Escisión local

Síndrome de Gardner

• Autosómico dominante: mutación en el cromosoma 5

• Asociado con
- Osteomas múltiples
- Poliposis intestinal (a menudo sufre transformación maligna)
- Quistes sebáceos / epidérmicos de la piel
- Fibroma / fibromatosis de los tejidos blandos.

Fibroma desmoplásico / fibromatosis agresiva

Tumor miofibroblástico benigno raro con crecimiento rápido y comportamiento destructivo.
• Forma ósea de fibromatosis agresiva
• Años: Promedio 15,1 años
• Ubicación: Mandíbula posterior
• Radiografía: No es útil para el diagnóstico; puede ser radiolucidez bien definida o mal definida; perforación cortical; reabsorción
radicular
• Presentación clínica: Hinchazón asintomática o dolorosa, dientes flojos y / o trismo
• Histología: Apariencia benigna
- Fondo colagenoso con fibroblastos alargados y en forma de huso
- Bordes celulares indistintos y un citoplasma que se fusiona con el fondo colágeno de soporte.
• Tratamiento: "Tratar la biología, no la histología"; resección con márgenes de 1 cm
• Distinguir del fibrosarcoma de bajo grado.

213
77

Condroma
Patología

Tumor benigno de células de cartílago.

• Extremadamente raro por encima de la clavícula; si está presente, uno debe cuestionar su diagnóstico versus condrosarcoma de bajo grado

• Años: > 20 años

• Ubicación
- Maxilar anterior del tabique nasal
- Cóndilo mandibular de fibrocartílago articular
- Cuerpo de la mandíbula del cartílago Meckel.
• Radiografía: Radiolucidez bien definida con focos de radiopacidad
• Presentación clínica: Hinchazón indolora
• Tratamiento: Resección con margen de 1 cm.
- Preocupación por la siembra en tejidos blandos.
- La rareza de esta lesión en la región de la cabeza y el cuello puede generar confusión con el condrosarcoma de bajo grado.

Tumores no odontogénicos malignos

Osteosarcoma
Neoplasia maligna que surge de células madre mesenquimales que
exhiben diferenciación osteoblástica y producción de hueso tumoral.

• Cinco subtipos histológicos: sin implicaciones pronósticas

- Osteoblástica: más común en los huesos largos
- Condroblástico: más frecuente en las mandíbulas (fig. 7-26)

- Fibroblástico
- Telengiectatico
- Célula pequeña: imita el sarcoma de Ewing pero forma osteoides (no en
el sarcoma de Ewing)

• Dos subtipos clínicos.

Fig. 7-26 Osteosarcoma condroblástico.
- Osteosarcoma medular central
- Periférico: raro pero mejor pronóstico; no penetra en el hueso
medular
º Perióstico
º Parosteal, más común
• Años: Promedio de 27 años (mayor que el osteosarcoma en huesos largos

< 25 años)
• Ubicación: Mandíbula> maxilar
• Radiografía: Ninguno de los hallazgos es específico, y pocos osteo-sarcomas tienen todas
estas características.
- Apariencia de "rayo de sol" (Fig. 7-27)

º Debido a la formación ósea extracortical (ángulo recto de la corteza)

º En la osteomielitis, formación ósea paralela a la corteza

- Espacio del ligamento periodontal ampliado: signo de Garrington (fig. 7-28) Fig. 7-27 Osteosarcoma con apariencia de rayos solares.

214
 - Triángulo de Codman (Fig. 7-29)

Tumores no odontogénicos
- Radiopacidad moteada, radiolucidez mixta u opacidad
- Destrucción ósea cortical y / o resorción radicular
• Tratamiento
- La biopsia se debe tomar en el centro de la lesión.
- Sin radiación (sarcoma posradiación) y sin disección del cuello; metastatiza por vía hematológica
- Tratamiento multimodal
º La quimioterapia neoadyuvante no ha demostrado ser beneficiosa.
º Quimioterapia adyuvante típicamente administrada
º Resección con márgenes de 2 cm (márgenes de 3 cm en huesos largos)
• Pronóstico: 50% de tasa de supervivencia a 5 años (versus 30% en huesos largos)

Fig. 7-29 Triángulo de Codman ( flecha grande) características de

un osteosarcoma.

Fig. 7-28 Signo de Garrington característico de

un osteosarcoma.

Indicadores pronósticos negativos Indicadores pronósticos positivos

• Retraso en el diagnóstico • Presencia de células de cartílago.

• Aumento del tamaño del tumor. • Subtipo parosteal

• Dolor o parestesia
• Tumor en las vénulas
• Células mixomatosas o células gigantes tumorales o necrosis

• Hueso calcificado abundante

• Márgenes positivos en la resección

• Ubicación no mandibular

Sarcoma de Ewing
Malignidad de origen neuroectodérmico; translocación génica t (11; 22) (q24; q12).
• Edad / etnia: Niños y adultos jóvenes; raro en negros
• Ubicación: Mandíbula posterior
• Radiografía: Radiolucidez mal definida; desplazamiento dental o reabsorción radicular
• Histología: Malignidad de células redondas pequeñas con núcleos prominentes.

• Presentación clínica: Amplia destrucción ósea y metástasis (pulmón y hueso)

• Tratamiento: Terapia multimodal: quimioterapia y / o cirugía
• Pronóstico: Tasa de supervivencia a 5 años; 60% sin metástasis; 30% con metástasis
• Indicadores pronósticos positivos: mandíbula> huesos largos; menor de 15 años

215
77

Fibrosarcoma
Malignidad de origen del tejido conectivo (ligamento periodontal).
Patología

• Años: 2da a 6ta década

• Radiografía: Radiolucidez mal definida; desplazamiento dental,
reabsorción
• Histología: Tumor maligno de células fusiformes que muestra

- Patrón de hueso de arenque (Fig. 7-30)

- Patrón fascicular entrelazado
- No hay expresión de otras células del tejido conectivo.
• Tratamiento: Resección con márgenes de 1 a 2 cm; beneficios
de la quimioterapia o la radioterapia cuestionables
Fig. 7-30 Patrón en espiga característico de un fibrosarcoma.

• Tasa de supervivencia: 5 años; 71% (30% en huesos largos); potencial

metastásico mínimo
• Factores pronósticos negativos:> 40 años; alto grado histológico

Condrosarcoma
Neoplasia maligna que surge de células madre mesenquimales que se diferencian parcialmente en condroblastos.
• Años: > 30 años
• Ubicación: ⅔ están relacionados con oseos; ⅓ están relacionados con tejidos blandos
- Maxilar anterior: del cartílago nasal
- Mandíbula posterior: del cartílago Meckel
• Presentación clínica: Masa de crecimiento lento; síntomas basados ​en la ubicación
- Obstrucción nasal
- Disturbio visual
- Alteración sensorial (invasión neural al final del curso)
• Radiografía: Similar al osteosarcoma (apariencia de rayos solares, signo de Garrington)
• Histología
- Apariencia benigna o similar al osteosarcoma condroblástico (formación de cartílago pero sin osteoide ni hueso)

- Los grados 1 a 3 (según la tasa mitótica, la celularidad y el tamaño de los núcleos) se correlacionan con el pronóstico

- Grado 3: aumento de la metástasis tumoral (pulmón)

- El condrosarcoma mesenquimatoso es un subtipo histológico; se presenta en pacientes más jóvenes con un crecimiento más rápido y una tendencia a

extenderse (pulmones)

• Tratamiento: Resección con márgenes de 1 a 2 cm.

• Pronóstico: 50% tasa de supervivencia a 5 años

- Las lesiones de huesos largos tienen mejor pronóstico que las lesiones de la mandíbula (excepto el condrosarcoma mesenquimatoso)
- El pronóstico es mejor que el osteosarcoma de la mandíbula.

Tumor maligno de la vaina del nervio periférico (MPNST)

• Origen
- Neurofibroma preexistente (50% de las MPNST se desarrollan a partir de neurofibromatosis 1)
- De novo
- Sarcoma de postración
• Años: Amplia gama de 4 a 76 años.
• Ubicación: Tejido suave; intraóseo (mandíbula)

216
 • Presentación clínica

Tumores no odontogénicos
- Parestesia o anestesia
- Movilidad dental o expansión ósea.
• Tratamiento: Amplia escisión
• Pronóstico
- Con neurofibromatosis: tasa de supervivencia a 5 años (16%)
- Sin neurofibromatosis: tasa de supervivencia a 5 años (53%)

Histiocitoma fibroso maligno (sarcoma pleomorfo indiferenciado)

Neoplasia maligna de tejido blando y hueso.
• Puede surgir como tumor primario o como tumor secundario de
- Hueso previamente irradiado
- Enfermedad de Paget
- Infarto óseo
• Años: > 40 años
• Presentación clínica: Expansión de la mandíbula y / o movilidad dental
• Radiografía: Radiolucidez mal definida; desplazamiento dental, reabsorción
• Subtipos histológicos (sin importancia pronóstica)
- Célula fusiforme pleomórfica estoriforme
- Histiocítico
- Célula gigante multinucleada
• Tumor de alto grado con probabilidad de metástasis al pulmón
• Tratamiento: Amplia resección quirúrgica
• Pronóstico: Peor que su contraparte de hueso largo

Linfoma de Burkitt
Linfoma de células B no Hodgkin de alto grado; Activación del oncogen de c-myc a
través de t (8:14).
• Dos tipos
- Endémico (africano); relacionado con el virus del herpes humano 4
(HHV-4)

- Esporádico (americano)
• Años: Endémico (3 a 8 años); esporádico (10 a 12 años)

• Ubicación: Endémico (la mandíbula es común; mandíbula> maxilar);

esporádico (pelvis y / o abdomen)
• Presentación clínica: Movilidad dental, dolor o parestesia.

• Radiografía: Radiolucidez mal definida Fig. 7-31 Aspecto del cielo estrellado del linfoma de Burkitt.

• Histología: Apariencia "cielo estrellado"; células B pequeñas con múltiples

nucleolos (Fig. 7-31)
• Tratamiento: Quimioterapia intensiva, a corto plazo, con múltiples agentes.

• Pronóstico: Tasa de supervivencia a 5 años 70% a 87%

217
77

Mieloma múltiple
• Malignidad de origen de células plasmáticas.
Patología

• Años: 60 a 70 años; negros> blancos

• Histología: Láminas monótonas de células plasmáticas neoplásicas,
diferenciadas de forma variable.

• Radiografía: Radiolucidez "perforada"

(Figura 7-32)

• Presentación clínica
- Lesiones mandibulares solo en el 30% de los pacientes
- Dolor de huesos
- Fractura patológica de huesos involucrados.
- Hipercalcemia
- Anemia
- Petequias: disfunción plaquetaria
- Amiloidosis en tejidos blandos. Fig. 7-32 Radiolucidez perforada del calvarium en mieloma múltiple.

- Insuficiencia renal de la proteína Bence-Jones (la amiloide es

nefrotóxica)
• Tratamiento: Quimioterapia y trasplante autógeno de células madre; bisfosfonatos intravenosos

Sarcoma de postración
• Más frecuente en tejidos blandos que en hueso
• Dosis dependiente
• Ocurrencia promedio: 14 años después de la radiación
• Patología preradiación común
- Osteosarcoma
- Histiocitoma fibroso maligno
- Fibrosarcoma
• Presentación clínica: Variable pero generalmente más agresivo y menos sensible al tratamiento en comparación con el tipo de patología previa a
la radiación
• Tratamiento: Escisión quirúrgica amplia (margen de 2 a 3 cm)
• Pronóstico: 30% de supervivencia por 5 años

Carcinoma metastásico de las mandíbulas

• El tumor primario surge en sitios distantes: mama> pulmón> renal> próstata> tiroides> colon> recto
• Se extiende por vía hematógena.
• Años: 5ta a 7ma décadas
• Ubicación: Mandíbula posterior> maxilar
• Presentación clínica: Hinchazón, dolor, parestesia
• Radiografía: Radiolucidez irregular, excepto para metástasis de mama y próstata (radiopacidad)
• Histología: Depende del origen de la patología; la mayoría de ellos están poco diferenciados
• Tratamiento: Mal pronóstico; en general, cuidados paliativos con quimioterapia y radioterapia

218
 Quistes odontogénicos
Quistes odontogénicos

Inflamatorio De desarrollo Otro

Quiste periapical Odontogénico No odontógena • Cavidad ósea idiopática

Quiste paradental • Quiste primordial • Quiste del conducto de simple
• Quiste dentígero nasopalatina (NPDC) • Quiste de retención mucosa

• Quiste gingival de infantes

• Quiste gingival de adultos • Quiste medio de fisura
palatina
• Quiste odontogénico glandular
• Queratoquiste odontógeno (OKC) *
• Tumor odontogénico quístico calcificante †

* *La OMS renombró a OKC como tumor odontogénico queratoquístico y lo clasificó en tumores odontogénicos.
† El quiste odontogénico calcificante (quiste de Gorlin) se ha renombrado como tumor odontogénico quístico calcificante y se analiza bajo tumores odontogénicos.

Quistes inflamatorios

Quiste periapical (quiste radicular, quiste apical, quiste residual)

• Quiste odontogénico más común
• Los dientes asociados son no vital
• Se produce por degeneración quística de restos epiteliales en un granuloma periapical
• Asintomático o dolor, hinchazón y drenaje
• Radiolucidez bien circunscrita en el ápice del diente afectado
• Histología
- Cavidad quística con revestimiento epitelial de células escamosas inflamadas y reactivas

- Hendiduras de colesterol

- Células gigantes multinucleadas

• Tratamiento
- Extracción o terapia endodóntica.
- Enucleación y extracción dental
- La eliminación incompleta puede conducir a quiste residual formación y, rara vez, carcinoma de células escamosas intraóseas

Quiste paradental
• Asociado con terceros molares parcialmente erupcionados con pericoronitis
• Los dientes son vitales
• Radiolucidez bien circunscrita adyacente al aspecto distal de la corona del diente involucrado
• Histología: Similar al quiste periapical
• Tratamiento: Extracción de dientes y legrado

219
77

Quistes de desarrollo (origen odontogénico)

Patología

Presentación clínica
Origen e histología Tratamiento Comentarios

Quiste Órgano de • Formas en lugar de diente normal Enucleación y

primordial esmalte o supernumerario legrado
• Radiolucidez donde no se
formó un diente

Quiste dentígero Acumulación • Tercer molar o región • Enucleación y • Puede dar lugar a
de líquido entre canina legrado ameloblastoma,
la corona y el • Desplazamiento dental, • Remoción de carcinoma de células
epitelio reabsorción radicular, expansión diente asociado escamosas y carcinoma
reducido del ósea mucoepidermoide.
esmalte.
• Radiografía: Bien • Descompresión
definido pericoronal antes del • Contraparte de tejidos

radiolucidez tratamiento blandos: Quiste de erupción

definitivo de
quistes grandes

Quiste gingival de Restos de • Múltiples nódulos lisos y blancos a Observación: se Diagnóstico diferencial
infantes lámina lo largo de la cresta alveolar romperá e involutará • Perlas de Epstein: quiste de
dental fisura palatina en la línea media
• Asintomático
• Histología: Quiste lleno de queratina • Nódulos de Bohn: conducto
revestido con epitelio escamoso salival bloqueado ubicado en
estratificado el paladar duro a menudo
cerca de la unión con el
paladar blando

Quiste gingival de Restos de Serres • Nódulo azulado en encía Excisión Contraparte de tejidos blandos de quiste
adultos (lámina dental adherida periodontal lateral
postfuncional) • Región canina o
premolar (mandíbula>
maxilar)

Quiste Restos de • 66% en la región premolar o Enucleación y Quiste odontogénico

periodontal Malassez canina mandibular legrado botrioide ( BOC), variante de
lateral (LPC) • Los dientes son vital LPC pero más agresiva

• Histología: Células ricas en

glucógeno

• Radiografía: Radiolucidez lateral en

la región de la raíz media

Quiste Diferenciación • Mandíbula anterior • Amplia escisión Difícil de diferenciar del

odontogénico glandular en • Hinchazón indolora local carcinoma
glandular quiste • Manejo mucoepidermoide de bajo
• Histología: Lesión multiquística
odontogénico conservador, alta grado
parcialmente revestida por células
epiteliales respiratorias; agrupamiento tasa de
mucoso (Fig. 7-33) recurrencia

220
 Quistes odontogénicos
(Quistes de desarrollo [origen odontogénico] cont.)

Presentación clínica
Origen e histología Tratamiento Comentarios

OKC * • Lámina • 2da y 3ra décadas de vida • Enucleación y • Múltiples OKC: síndrome de
dental legrado con carcinoma basocelular
reducida • Quiste pequeño: ostectomía nevoide (síndrome de
• Mutaciones asintomático periférica Gorlin-Goltz)
en el • Quiste grande: hinchazón dolorosa, • Descompresión
PTCH aspiración tipo queso antes del • Autosómico dominante
gen (vía de tratamiento (penetrancia variable)
• Más común en la región de ramus
señalización de definitivo para • Asociado con
Hedgehog) quistes grandes
• Radiografía - Numerosos carcinomas de
células basales
- 75% unilocular; 25%
multiocular - Hoyos Palmar

- Desplazamiento dental, - Fibromas ováricos

reabsorción, adelgazamiento - Meduloblastoma
cortical o perforación. - Costillas bífidas
• Histología - Falx cerebri
- Forrado por un delgado epitelio calcificado
escamoso estratificado - Hipertelorismo
paraqueratinizado (seis a ocho
• Quiste odontogénico
capas de células de espesor)
ortoqueratinizado
- Similar a OKC
- Epitelio a menudo
- Menos agresivo
separado de la membrana
basal; Rete crestas - Baja tasa de recurrencia
discretas (Fig. 7-34)

- Lumen lleno de
queratina

* *Reclasificado bajo tumores odontogénicos debido a la alteración genética observada en su patogénesis.

Fig. 7-33 Quiste odontogénico glandular. Tenga en cuenta las células

mucosas dentro del revestimiento epitelial.

Fig. 7-34 Queratoquiste odontogénico que muestra capas

celulares gruesas y separación epitelial artificial de la
membrana basal.

221
77

Quistes de desarrollo (origen no odontogénico)

Patología

Quiste del conducto nasopalatino (NPDC)

Entre la 4ta y 5ta décadas de la vida.
• Inflamación palatina asintomática en la región del maxilar anterior; drenaje purulento a veces
• Radiografía
- Radiolucidez redondeada o en forma de pera bien delimitada superpuesta en el canal incisivo
- Se puede ver desplazamiento dental o divergencia de las raíces de los incisivos centrales
- Diferenciar del canal incisivo:> 6 mm de tamaño en NPDC
• Tratamiento: Enucleación con baja tasa de recurrencia

Quiste palatino de la línea media (perlas de Epstein)

• Causado por atrapamiento epitelial durante el desarrollo palatino
• Visto en recién nacido
• Pequeñas vesículas quísticas blancas / amarillas en el rafe palatino mediano
• No se necesita tratamiento; degenerar o romperse y desaparecer

Otros quistes maxilofaciales

Quiste óseo traumático; • No es un quiste verdadero (sin revestimiento

cavidad ósea idiopática epitelial)

• Siempre en la mandíbula (posteri- o>

anterior)
• Adultos jovenes

• Cavidad vacía o llena de un

líquido claro o serosanguinoso

• Asintomático (70%); dolor y

expansión lateral (30%)
• Los dientes son vitales

• Radiografía
- Radiolucencia bien delimitada; vieiras Fig. 7-35 Quiste óseo traumático que muestra festoneado.
alrededor de las raíces (Fig. 7-35)

- Sin desplazamiento dental y reabsorción radicular

• Tratamiento: Observación o cirugía exploratoria para confirmar la cavidad vacía.

Quiste de retención mucosa; • Quiste mucoso del antro maxilar

seudoquiste antral • Asintomático
• Radiopacidad en forma de cúpula en el piso del seno
• Sin desplazamiento dental y reabsorción radicular
• Tratamiento: Observación

222
 Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas
Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas

Sitio Patología

Lesión quística Glándula salival menor Mucocele

Glándula sublingual • Ranula

• Ranula hundida

Glándula parótida • Quiste linfoepitelial

• Quiste de retención

• Enfermedad poliquística hereditaria

• Quiste del conducto parotídeo

Reactivo / inflamatorio / • Infección bacteriana / micobacteriana / parasitaria

infeccioso • Infección viral
• Enfermedad autoinmune

Obstructivo Sialolitiasis

Lesiones quísticas

• Estos no son quistes verdaderos

• Etiología: Obstrucción, anomalía ductal congénita, trauma
• Los quistes en la glándula submandibular son raros

Sitio Patología Patogénesis Presentación clínica Tratamiento

Glándula Mucocele Corte traumático • Labio inferior: 63% de los casos • Escisión local
salival de un conducto • Edad: 1ra a 3ra década de la vida • La recurrencia es común
menor salival menor. debido a la eliminación
• Pool de saliva superficial; vesícula azulada
inadecuada de la glándula
salival subyacente
• Agrupación profunda de saliva; nódulo de
involucrada
color normal

• Agrandamiento y encogimiento episódico

Glándula Ranula Lesión o ruptura • Hinchazón translúcida en el piso de la boca • Marsupialización (alta
sublingual del conducto tasa de recurrencia)
sublingual • La extensión debajo del milohioideo es una
ránula profunda (hinchazón submandibular) • Escisión de la glándula
sublinual

Glándula Quiste • Desconocido Hinchazón parotídea indolora unilateral o bilateral • Controlar el VIH
parótida linfoepitelial • Asociado • Aspiración (alta tasa de
con el VIH y recurrencia)
el síndrome • Parotidectomía superficial
de Sjögren si desfigura
cosméticamente

223
77

Trastornos de las glándulas salivales: inflamatorios

Patología

Sialadenitis
• Inflamación de la glándula salival (parótida, submandibular)
• Etiología
- Disminución del flujo salival (es decir, obstrucción por un sialolito)
- Disminución de la producción salival (es decir, desnutrición, alcoholismo, deshidratación)
- Malformación congénita del conducto excretor
- Infección (infecciones bacterianas, virales, fúngicas, micobacterianas y parasitarias) o autoinmunes (sarcoidosis, síndrome de Sjögren)

Factores de riesgo

No modificable Relativamente modificable Factores

factores factores modificables

Edad avanzada • Anorexia nerviosa / bulimia • Deshidración

• VIH / SIDA • Desnutrición
• Fibrosis quística • Medicamentos
• Trastorno endocrino (diabetes, enfermedad de Cushing) • Cirugía reciente y anestesia
• Insuficiencia del órgano terminal (riñón, hígado) • Sialolitiasis

Curso clínico

Calendario y presentación Años Purulento

• Agudo (<1 mes): hinchazón repentina, piel • Juvenil • Supurativo (agudo> crónico)
suprayacente cálida y roja • Adulto • No supurativo
• Crónico (> 1 mes): hinchazón gradual
• Recurrente

Etiología

Infección Enfermedad autoinmune

• Sialoadenitis alérgica aguda • Esclerodermia

• Parotitis aguda o crónica. • Dermatomiositis
• Sialoadenitis parotídea supurativa aguda o submandibular • Polimiositis
• Lupus eritematoso sistémico
• Parotitis juvenil recurrente crónica o sialoadenitis • Síndrome de Sjögren
submandibular

224
 Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas
(Etiología cont.)

Infección Enfermedad autoinmune

Bacteriana (comunidad> hospital) Síndrome de Sjögren (SS)

• Adquirido en la comunidad: Estafilococo o • Mujeres de mediana edad

Estreptococo • Síndrome primario: afecta solo las glándulas lagrimales y
• Adquirido en el hospital: Estafilococo salivales
• Tratamiento • Síndrome secundario: síndrome primario con artritis
- Hidratación reumatoide, posible lupus eritematoso sistémico y / o
esclerodermia
- Masaje digital
• Mayor riesgo de no linfoma de Hodgkin
- Sialogogues
• Diagnóstico basado en lo siguiente
- Antibiótico oral (amoxilina), ambulatorio
- Sequedad de los ojos / boca
- Antibiótico intravenoso (ampicilina), hospitalizado
- Prueba de Schirmer que muestra disminución de la
producción de lágrimas
Micobacterias
• Tuberculosis (adulto) - Biopsia de glándula labial (patrón oro)

• Micobacterias atípicas (juveniles) - Serología positiva para antígenos SS, SS-A y SS-B

- Mycobacterium kansasii • Tratamiento

- Mycobacterium avium-intracellulare - Cuidados de apoyo

- Pilocarpina o cevimeline para aumentar la producción de saliva.

Viral
• Citomegalovirus - Lágrimas artificiales y / o saliva
• Paperas (paramixovirus) - Hidroxicloroquina para artralgia y fatiga
- Periodo prodrómico de 1 a 2 días
Sarcoidosis
- Tratamiento: Gestión de apoyo; resuelve en 5 a 10 días
• Enfermedad granulomatosa sistémica crónica no caseificante de
origen desconocido.
- Complicaciones
• Predilección para los pulmones y los ganglios linfáticos hiliares, pero puede
º Pancreatitis por paperas
afectar a cualquier órgano del cuerpo.
º Orquitis por paperas (adulto)
• Glándula salival: inflamación parotídea bilateral, firme e indolora; puede
• VIH / SIDA
desarrollarse antes o concomitantemente con otros síntomas sistémicos
- Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (DILS)
- Todas las etapas de la infección por VIH.
• Mayor riesgo de no linfoma de Hodgkin
- Hinchazón bilateral no distendida • Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotida)
- Tratamiento - Manifestación de sarcoidosis.
º Drogas antirretrovirales - Consiste en
º Sialagogues
º Uveítis
º Hidratación
º Parotitis bilateral
º Parálisis del nervio facial
Parásito
• Tratamiento
• Echinococcus granulosis
- Observación: regresión espontánea de síntomas
• Sospechoso paciente que viaja desde áreas endémicas (India)
- Esteroides: pacientes con disminución de la función pulmonar o si los ojos,
el corazón, los riñones o el bazo están gravemente afectados

- Infliximab: sarcoidosis refractaria

225
77

Parotitis juvenil recurrente crónica

• Generalmente se manifiesta antes de la pubertad y resuelve espontáneamente antes del inicio de la pubertad
Patología

• Hinchazón intermitente dolorosa de las glándulas parótidas.

• Factores de riesgo: Anomalías congénitas del conducto de Stenson y antecedentes de paperas o traumatismos.
• Tratamiento: Antibiótico oral (amoxicilina); tratamiento conservador

Enfermedad Obstructiva: Sialolitiasis

• Etiología: Estasis, infección y cambios en los componentes salivales (pH, contenido de mucina, proporciones iónicas)
• Ubicación: Submandibular> parótida> menor> sublingual
• Radiografía
- Submandibular: piedra radiopaca (80% del tiempo)
- Parótida: piedra radiotransparente (80% del tiempo)
• Presentación clínica: Inflamación asintomática (especialmente microlítica) o intermitente, dolor y secreción purulenta en el orificio ductal
(por infección bacteriana ascendente secundaria con Staphylococcus aureus)
• Tratamiento ( según la ubicación del cálculo y los síntomas)
- Pacientes asintomáticos con cálculos pequeños: observación
- Piedra en el extremo distal del conducto, más allá de milohioideo para glándula submandibular y masetero para glándula parótida

º Incisión ductal directa o sialolitotomía con sialodocoplastia para cálculos submandibulares; sin cierre de conducto para piedra parótida

º Catéter Fogarty
º Endoscopia
º Litotricia
- Piedra en el extremo proximal del conducto

º Glándula submandibular: extirpación de la glándula

º Parótida: parotidectomía superficial

Tumores de las glándulas salivales

• Surgen de acinar salival o células ductales

• Rara con una incidencia general de 2.5 a 3 por 100,000 por año
• Ubicación: Parótida (80%), glándula salival menor (15%), glándula submandibular (~ 5%), glándula sublingual (~ 1%)

• Las proporciones de benignas: malignas dependen del sitio

- Parótida, 8: 2
- Submandibular, 5: 5
- Sublingual, 1: 9
- Glándula salival menor
º La unión del paladar blando y duro más común, 5: 5
º Lengua, 1: 9
º Labio superior, 8: 2
• Tumor benigno más común: adenoma pleomórfico
• Tumor maligno más común: carcinoma mucoepidermoide; carcinoma adenoide quístico (glándula submandibular)

• Tumores con invasión perineural: Carcinoma adenoide quístico; adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (PLGA), carcinoma
mucoepidermoide

226
 •

Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas

Tumores con diseminación perineural: Carcinoma adenoide quístico; carcinoma mucoepidermoide de alto grado
• El 89% de los tumores parótidos se encuentran en el lóbulo superficial.

• El 44% de los tumores intraorales están en el paladar.

• La mayoría de los tumores labiales se encuentran en el labio superior.

• Diagnóstico

- Biopsia por aspiración con aguja fina

- Resonancia magnética (MRI)
- Tomografía computarizada (TC)

Tumores benignos de las glándulas salivales.

Adenoma pleomórfico (tumor mixto)
• Distribución: parótida> paladar> glándula submandibular

• Años: Tercera década o más

• Sexo: mujeres> hombres
• Histología: Una combinación de células ductales, matriz
condro-mixoide y células mioepiteliales (fig. 7-36)
• Tratamiento
- Parotidectomía superficial parcial con al menos un manguito de 5
mm de tejido normal versus parotidectomía superficial

- Tumores de la glándula submandibular tratados con escisión de la glándula

submanibular Fig. 7-36 Adenoma pleomórfico que muestra células tumorales dispuestas en un

- Tumores palatales tratados con sacrificio perióstico, escisión local patrón ductal. Tenga en cuenta las áreas de mixocondroides.

amplia con márgenes de 1 cm.

• Tasa de recurrencia: <5%
• Tasa de malignidad: 6%

Cistadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin)

• Años: > 40
• Sexo: hombres> mujeres
• Sitio: parótida; cola parótida más común
• 10% bilateral; 10% asociado con fumar
• Indolora y de crecimiento lento; frecuentemente asociado con otros tumores de
glándulas salivales
• Histología: Crecimiento quístico papilar de células ductales oncocíticas en un
estroma linfoide (fig. 7-37)
• Tratamiento: Parotidectomía superficial parcial versus parotidectomía
superficial total; baja tasa de recurrencia

Adenoma monomorfo Fig. 7-37 Tumor de Warthin que muestra estroma linfoide que contiene áreas

• Hinchazón asintomática quísticas revestidas con células oncocíticas.

• La presentación multinodular no es infrecuente

• Ubicación: 50% labio superior
• La mayoría se puede tratar con escisión local con recurrencia mínima
• Subtipos: canalicular, de células basales, oncocitoma, sebáceo, rico en glucógeno y adenoma de células claras

227
77

Adenoma canalicular • 75% están en el labio superior

Patología

• 4ta década de la vida

• Nódulo submucoso no doloroso

• Histología: Hilos interconectados de células ductales
que a menudo se disponen en una doble fila (Fig. 7-38)

Fig. 7-38 Adenoma canalicular que muestra dos hileras de

células epiteliales columnares dispuestas en cuerdas.

Adenoma de células basales • 75% en la glándula parótida

• Séptima década de la vida

• Tipo más común

• Células de tipo basaloide con citoplasma pálido y límites celulares indistintos
• Encapsulado en la glándula mayor; ausencia de encapsulación en las glándulas menores
• Muchos subtipos histológicos diferentes; sin significación clínica (fig. 7-39)

Figura 7-39 Visualización de histología de adenomas de células basales.

Oncocitoma • 80% en glándula parótida

• Séptima década de la vida

• Masa no dolorosa, firme y de crecimiento lento

• Histología Figura 7-40)

- Similar al tumor de Warthin pero falta de estroma

- Células poligonales eosinofílicas redondas con

citoplasma inflamado y núcleo centralizado.

• Tratamiento: Excisión; baja tasa de recurrencia Fig. 7-40 Oncocitoma que muestra células poligonales
eosinofílicas redondas con citoplasma inflamado.

Otros tumores benignos de las glándulas salivales

Mioepitelioma • 5ta década

• Histológicamente similar al tumor mixto pero carece de patrón mixoide
• El paladar es la ubicación más común.

Papiloma • Tres subtipos histológicos: conducto invertido, papiloma intraductal, sialadenoma papilífero
ductal • La escisión es el tratamiento de elección

228
 Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas
Tumores malignos de glándulas salivales
• Las neoplasias salivales malignas se presentan como una masa indolora en aproximadamente el 75% de los pacientes.
• La masa palpable en una glándula salival asociada con dolor y / o parálisis nerviosa es más probable que sea maligna que benigna

• El dolor episódico sugiere obstrucción, mientras que el dolor constante sugiere más malignidad.
• El trismo, la adenopatía cervical, la fijación de la lesión, el entumecimiento o el sangrado también sugieren la presencia de malignidad.

• Pronóstico
- Los carcinomas de estadio alto o alto tienen mal pronóstico
- Los tumores de la glándula submandibular tienen peor pronóstico que los tumores de la glándula parótida.
• Tratamiento
- La parotidectomía total es el tratamiento para los tumores malignos.
- La extracción total de la glándula submandibular o sublingual está indicada tanto para tumores benignos como malignos en estas ubicaciones.

• Clasificación de tumor, ganglios, metástasis (TNM)

- Similar al sistema TNM de carcinoma de células escamosas
- La categoría T se puede subdividir en (a) sin extensión local y (b) extensión local (por ejemplo, T3a)
- Cualquier cosa mayor que T3a será la etapa III; cualquier cosa mayor que T4a o N1 será la etapa IV
• Indicación para la disección del cuello: profiláctico (solo nivel I a III)
- Ganglios clínicos positivos del cuello: se justifica la disección radical modificada del cuello (nivel II a V)
- Patología de alto riesgo y / o grado
- Lesión T3 o T4
- Edad> 54
- Invasión perilinfática
- Diseminación extraglandular

Tumores malignos de bajo grado Tumores malignos de alto grado

• Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado. • Carcinoma mucoepidermoide de alto grado

• Adenocarcinoma de células acinas • Carcinoma de células escamosas

• Carcinoma adenoide quístico • Adenocarcinoma

• Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado • Tumor mixto maligno
• Adenocarcinoma de células basales. • Oncocitoma maligno

Carcinoma mucoepidermoide (MEC)

• Años: Tercera década
• Presentación clínica
- Bajo grado: crecimiento lento, masa indolora
- Alto grado: aumento rápido, posible dolor
• Tumor de glándula salival maligno más común
• Ubicación: Parótida> paladar> glándula submandibular
• Histología Higos 7-41 y 7-42)
- Varias cantidades de células mucosas, epidermoides y glandulares que
pueden organizarse en un patrón sólido / quístico
Fig. 7-41 Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado que muestra
espacios quísticos revestidos con células epidermoides y mucosas.
- MEC de alto grado: Células epidermoides> células mucosas o células
glandulares

229
77

• Tratamiento
- Etapa I y II: escisión local amplia o parotidectomía
Patología

superficial
- Etapa III y IV
º Escisión amplia o parotidectomía superficial.
º Posible disección del cuello
º Posible radioterapia postoperatoria
• Pronóstico: La clasificación histológica es importante para determinar el
pronóstico
- Bajo grado: tasa de curación de 5 a 85% a 100%
- Alto grado: 20% a 40% tasa de curación a 5 años

Fig. 7-42 Carcinoma mucoepidermoide de alto grado que muestra

Carcinoma adenoide quístico
células epiteliales pleomórficas atípicas.
• Años: Sexta década
• Ubicación: Glándula salival menor (paladar)> glándula parótida>
glándula submandibular; malignidad más común en las glándulas
salivales submandibulares, sublinguales y menores

• Presentación clínica
- Masa agrandada asintomática
- Crecimiento lento, neurotropismo, recurrencia local, metástasis a distancia (la
metástasis pulmonar temprana es común pero puede no influir en la

supervivencia general)

- Dolor, parestesia, debilidad facial / parálisis

• Histología
- Pequeñas células uniformes con núcleos oscuros, ligeramente angulares
- Tres subtipos histológicos. Fig. 7-43 Carcinoma adenoide quístico que muestra el patrón

º Cribiforme: más frecuente (fig. 7-43) cribiforme clásico.

º Tubular: estructura tipo conducto (Fig. 7-44)

º Sólido: nidos sólidos de células sin espacios quísticos o tubulares;
peor pronóstico (Fig. 7-45)
• Tratamiento: Resección radical
• Pronóstico
- Curso indolente debido a la invasión perineural
- Recurrencia local: 42%
- La tasa de supervivencia a 5 años es alta; la tasa de supervivencia es del 13%
en 20 años

Fig. 7-44 Carcinoma quístico adenoide tubular.

Fig. 7-45 Carcinoma adenoide quístico que muestra invasión

perineural.

230
 Enfermedades de las glándulas salivales no neoplásicas
Adenocarcinoma de células acinas

• Años: 3ra a 7ma década

• Ubicación: Glándula parótida> glándula submandibular
• Presentación clínica: La hinchazón, el dolor y la sensibilidad son comunes.

• Histología Fig. 7-46): Varias cantidades de células bien diferenciadas

(acinosas, de conductos intercalados y células glandulares) que crecen en
patrones sólidos, quísticos, papilares y foliculares.

• Tratamiento: La escisión amplia es el tratamiento de elección.

• Pronóstico: Bueno; Tasa de supervivencia a 5 años> 80%

Fig. 7-46 Adenocarcinoma de células acínicas que muestra células acínicas

y claras.

Otros tumores malignos de las glándulas salivales

Adenocarcinoma polimorfo de • Sexta década

bajo grado • Hinchazón asintomática
• El paladar es el sitio más
común
• Con frecuencia recurren pero rara
vez hacen metástasis

• Histología
- Muchos patrones de
crecimiento (polimorfos) dentro
del mismo tumor: archivo
sólido, quístico, papilar y único
(indio) (fig. 7-47)

- Invasión perineural Fig. 7-47 Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado que muestra
• Amplia escisión; seguimiento a largo presentación india.

plazo

Carcinoma ex adenoma • Surge en tumores mixtos de larga duración (4.5% de tumor mixto)
pleomórfico • Histología: Adenocarcinoma en un tumor mixto benigno
• 50% tasa de supervivencia a 5 años

Carcinoma • Séptima década

epitelial-mioepitelial. • Lesión rara, ocurre principalmente en la glándula parótida

• Histología: Las células claras poliédricas rodean las células ductales cuboides

Adenocarcinoma, no especificado de • Las características citológicas y el patrón de crecimiento no permiten la clasificación.

otra manera (NOS) • Alto grado: 20% tasa de supervivencia a 5 años

231
77

Carcinoma oral de células escamosas

Patología

Epidemiología

• ~ 8,000 muertes / año

• ~ 37,000 nuevos casos / año

• El 66% de los casos nuevos se encuentran en etapa tardía (III o IV)

Factores de riesgo
• Tabaco
• Alcohol
• Nuez de betel
• Virus del papiloma humano (VPH)

Lesiones precancerosas
• Leucoplasia: tasa de transformación maligna ~ 6%
• Leucoplasia verrugosa proliferativa: leucoplasia progresiva difusa; alta frecuencia de progresión a carcinoma de células escamosas

• Eritroplasia: tasa de transformación maligna ~ 25%

• Fibrosis submucosa: tasa de transformación maligna ~ 10%
• Liquen plano erosivo: tasa de transformación maligna ~ <1%
• Trasplante de células madre hematopoyéticas: comportamiento más agresivo con mal pronóstico

Clasificación TNM
• cTNM: estadificación clínica basada en los hallazgos previos al tratamiento

• pTNM: estadificación histológica basada en la muestra final utilizada para determinar la necesidad de terapia adyuvante

Tumor (T)
• Tamaño: T1 <2 cm; T2 entre 2 y 4 cm; T3> 4 cm; T4 erosión ósea

Nodo (N)
• Tamaño: N1 <3; N2 entre 3 y 6 cm; N3> 6 cm
• Número: N2a para nodo único entre 3 y 6 cm; N2b para múltiples nodos todos <6 cm
• Ubicación: N2c para ganglios contralaterales o bilaterales <6 cm

Metástasis (M)
• Etapa 1: T1 N0 M0
• Etapa 2: T2 N0 M0
• Etapa 3: T3 +/– N1 o T1, T2N1 solo
• Etapa 4: cualquier T4, cualquier N2, cualquier M1

Tasa de supervivencia
• Etapa I / II:> 80% tasa de supervivencia a 5 años

• Un ganglio linfático positivo sin diseminación extracapsular: 50% de tasa de supervivencia a 5 años

• La diseminación extracapsular positiva disminuye aún más la tasa de supervivencia

232
 Carcinoma oral de células escamosas
Imágenes de cabeza y cuello

La imagen preoperatoria típica del carcinoma oral de células escamosas (CEC) incluye
• Radiografía panorámica: ayuda a detectar la invasión ósea y los dientes no restaurables y se utiliza como herramienta de detección de seguimiento para

cualquier reconstrucción ósea

• CT / MRI cara y cuello con contraste intravenoso: estadificación tumoral preoperatoria, evaluar invasión ósea, tamaño y grosor del
tumor primario
• Radiografía de tórax: la metástasis pulmonar es la metástasis a distancia más común para el CCE oral; Esto puede ser una película torácica posteroanterior

convencional o una tomografía computarizada

Las imágenes postoperatorias deben realizarse cada 6 meses en los primeros 2 a 3 años o cuando se sospeche de enfermedad recurrente.

Consideraciones

Grosor • Característica importante para decidir la tasa de metástasis en el cuello

tumoral • La resonancia magnética con imagen de saturación de grasa de peso T1 con contraste proporciona la mejor estimación del grosor del tumor en la
lengua

Metástasis de • La TC y la RM tienen una tasa de detección similar (aproximadamente 80% a 90% de sensibilidad y especificidad)
ganglios linfáticos

• Características de los ganglios linfáticos metastásicos

- Tamaño: los niveles I y II no deben ser> 15 mm; El nivel III + no debe ser> 10 mm
- Necrosis nodal central
- Extensión extracapsular: puntiagudo, margen irregular, pérdida del plano de escisión de grasa alrededor del nodo, engrosamiento de la
fascia adyacente e invasión de estructuras adyacentes

Diseminación • La resonancia magnética proporciona una tasa de detección de sensibilidad del 95%
perineural • Caracteristicas
- Aumento del diámetro del nervio.

- Destrucción de la barrera hematoencefálica y acumulación de contraste.

- La atrofia muscular proporciona otra evidencia indirecta

Invasión • Características de la imagen CT

vascular - Recubrimiento tumoral de la circunferencia carotídea> 180 grados
- Borrado parcial del plano graso o fascia entre el tumor y la arteria
• Criterios de imagen de MRI para la invasión carotídea; la invasión de la arteria carótida es> 270 grados

Invasión • CT tiene 96% de sensibilidad y 87% de especificidad

mandibular • Resonancia magnética con contraste del 93% tanto para la sensibilidad como para la especificidad (puede sobrestimar el alcance de la invasión
debido a inflamación y hemorragia)

Cuello • La distorsión de la anatomía normal dificulta la vigilancia del tumor.

previamente • La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene un 88% de éxito en la detección de cáncer recurrente / residual
tratado

- Espere al menos 3 a 4 meses después de completar la radioterapia, 3 a 7 días después de la biopsia y 6 semanas después de la resección
quirúrgica para obtener imágenes

233
77

Límites de disección del cuello (Fig. 7-48)

Patología

Anterior Posterior Superior Inferior

Nivel I Vientre anterior de Músculo estilohioideo Mandíbula Hueso hioides

digástrico

Nivel II Músculo estilohioideo Borde posterior de SCM Base del craneo Hueso hioides

Nivel III Músculo esternohioideo Borde posterior del hueso hioides SCM Borde inferior del
cartílago cricoides

Nivel IV Músculo esternohioideo Borde posterior de SCM Borde inferior del Clavícula
cartílago cricoides

Nivel V Borde posterior de SCM Trapecio anterior Apex creado por SCM Clavícula
y trapezius

Nivel VI N / A Arteria carótida Hueso hioides Muesca supraesternal

SCM, esternocleidomastoideo.

IB
IIB
IA
IIA

III

Virginia

VI

IV
VB

Fig. 7-48 Límites de disección del cuello.

234
 Carcinoma oral de células escamosas
Disección de cuello

Indicaciones
• La probabilidad de metástasis ocultas a un ganglio linfático regional es> 20%
• Lesión en la lengua con una profundidad de 3 a 4 mm.

• La lesión primaria se encuentra en una ubicación de alto riesgo: piso de la boca, lengua, trígono retromolar
• Lesión T2 o superior, algunos cánceres T1

Tipo de incisión
• Incisión MacFee
• Incisión en Y

Complicaciones
• Síndrome del hombro debido a una lesión o extirpación del nervio accesorio espinal (SAN)
• Dolor, debilidad, deformidad de la cintura escapular, incapacidad para abducir el hombro a más de 90 grados.
• Fuga de Chyle
- 1% a 2.5%, lado izquierdo> lado derecho debido a la presencia de conducto torácico en el campo de disección del cuello
- Identifique el líquido claro durante la operación mediante la maniobra de Valsalva y colocando al paciente en posición de Trendelenburg

- Identificar postoperatorio: drenaje lechoso con triglicéridos> 100 mg / dL

- administración
º < 500 cc / día: manejo conservador con dieta baja en grasas (triglicéridos de cadena media), elevación de la cabeza, aspiración
repetida y / o apósitos de presión

º > 500 cc / día: tratamiento médico con octreotida

Disección Comentario

Disección radical del • Extracción de todos los ganglios linfáticos cervicales ipsilaterales
cuello (RND) • Niveles I a V, junto con SAN, esternocleidomastoideo (SCM) y vena yugular interna (IJV)

Disección radical • Similar a RND pero con preservación de una o más estructuras no linfáticas (SAN, SCM e IJV)
modificada del cuello
(MRND) • Tipo I: preservar SAN; más común para el cáncer de cavidad oral N +
• Tipo II: Preserve SAN e IJV
• Tipo III: Preserve SAN, IJV y SCM
• Indicado cuando se encuentra un ganglio linfático positivo en el cuello

Disección selectiva del • Linfadenectomía cervical con preservación de uno o más grupos de ganglios linfáticos que se extirpan de forma
cuello (SND) rutinaria en un RND
• Subtipos
a. Supraomohioideo (nivel I a III); más común con el cáncer de cavidad oral
si. Lateral
C. Posterolateral
re. Anterior
• Cánceres de la cavidad oral: SND (I a III)

• Cánceres orofaríngeos, hipofaríngeos y laríngeos:> SND (II a IV)

235
77

Tasa de metástasis en el cuello *

Patología

T1 T2 T3 T4

Sitio N0 (%) N + (%) N0 (%) N + (%) N0 (%) N + (%) N0 (%) N + (%)

Lengua 86 14 70 30 52 48 23 77

Piso de la boca 89 11 71 29 56 44 46 54

Retromolar 88 12 62 38 46 54 32 78

* *Datos de Lindberg R. Distribución de metástasis de ganglios linfáticos cervicales de carcinoma de células escamosas de las vías respiratorias superiores y digestivas.

Cáncer 1972; 29: 1446–1449.

Distribución de metástasis en ganglios linfáticos (cuello N0) *

• La mayoría de las metástasis de cuello por SCC oral ocurre en los niveles I a III

• El nodo de omisión (nivel aislado IV) ocurre <3% a 15% del tiempo
• Los ganglios linfáticos positivos en los niveles I a III aumentarán la tasa positiva de ganglios de nivel IV del 3% al 17%
• El SCC oral rara vez hace metástasis al nivel V; cuando los ganglios de nivel I a III son positivos, solo aumenta la similitud de ganglios
linfáticos positivos en el nivel V de 0% a <3%
• El nivel IIB está involucrado <10% del tiempo en pacientes con cuello N0

Sitio Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V

Lengua 27% 73% 18% 0% 0%

Piso de la boca 71% 43% 0% 0% 0%

Retromolar 25% 63% 12,5% 0% 0%

Encía mandibular 60% 40% 0% 0% 0%

* *Datos de Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Justificación de la disección de cuello modificada electiva. Head Neck Surg 1998; 10: 160–167.

Tratamiento adyuvante

• Según el estadio clínico, la salud del paciente y las características adversas que se encuentran antes y después de la operación.

• La radioterapia adyuvante (RT) +/– quimioterapia está indicada cuando se encuentran estas características adversas
- Extensión ganglionar extracapsular y / o márgenes positivos (requiere terapia de quimiorradiación concomitante)
- T3 o T4 primario
- Enfermedad ganglionar N2 o N3
- Enfermedad ganglionar en los niveles IV o V
- Invasión perineural
- Embolia vascular

236
 Carcinoma oral de células escamosas
Lesión T1 N0
• Cirugía o RT definitiva; tasa de supervivencia similar
• Enfermedad residual después de RT definitiva; cirugía de salvamento

• Terapia adyuvante indicada para pacientes quirúrgicos si se encuentran características adversas

T2 T3 Lesión N0
• Cirugía con disección de cuello
• Terapia adyuvante indicada para pacientes quirúrgicos si se encuentran características adversas

T4a, cualquier lesión N0 / N +

• Cirugía y disección de cuello.
• N2c requiere disección bilateral del cuello
• Terapia adyuvante indicada para pacientes quirúrgicos si se encuentran características adversas

Terapia de radiación
• La dosis depende de
- Enfermedad primaria y adenopatía macroscópica:> 66 Gy
- Ganglio linfático del cuello no afectado: ~ 60 Gy
- Ganglio linfático del cuello afectado: ~ 63 Gy
• Métodos de administración
- La dosis total está fraccionada
º Para permitir que las células normales se recuperen
º Para permitir que las células tumorales restantes entren en el ciclo celular radiosensible
º 1.8 a 2 Gy / día, 5 días a la semana, por un total de 7 semanas
- Técnica modificada
º Hiperfraccionamiento (refuerzo concomitante): dos fracciones por día de dosis más baja
º Fraccionamiento acelerado: la dosis total de radiación se administra en un período más corto debido a dos fracciones de dosis equivalentes por
día
• Quimioterapia
- El uso concurrente con radioterapia es mejor que la radioterapia sola
- Agente único concurrente cisplatino a 100 mg / m 2 Se recomienda cada 3 semanas

Quimioterapia
Terapia neoadyuvante
• El papel está limitado en el CCE oral, pero se usa con mayor frecuencia en el cáncer de laringe e hipofaringe para la preservación de órganos.

• De uso general en el régimen de TPF (docetaxel, cisplatino y fluorouracilo)

• Sin beneficio de supervivencia general

Terapia primaria
• Usado en casos no resecables
• Terapia dirigida y terapia basada en platino (ensayo EXTREME) en el tratamiento del SCC recurrente o metastásico de cabeza y cuello

- Prolonga la tasa de supervivencia general media en 7,4 meses.

• Terapia dirigida y radioterapia en SCC avanzado de cabeza y cuello
- Prolonga el control local a los 10 meses y la supervivencia general a los 24 meses versus la radioterapia sola

237
77

Terapia adyuvante junto con radioterapia (quimiorradiación concurrente)

• Basado en RTOG 95-01 y EORTC 22931
Patología

• Beneficios solo para grupos de alto riesgo: margen positivo y diseminación extracapsular
• Mejora el control local y la supervivencia específica de la enfermedad.
• Régimen recomendado de dosis altas de cisplatino (100 mg / m administrado cada 3 semanas
2)

• 30% a 40% de los pacientes no pueden completar el curso debido a la toxicidad

Basado en Mecanismo de acción

platino • Agente alquilante no específico del ciclo celular

• Se une a la guanina en el ADN, formando enlaces cruzados inter e intra-cadena, inhibiendo la síntesis de ADN

Toxicidad

• Renal: daño a los túbulos proximales y distales; prevenir mediante alcalinización agresiva de la orina y el uso de
alopurinol
• Toxicidad neuropática: daño a la célula de Schwann
• Ototoxicidad
• Síndrome de lisis tumoral: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y acidosis metabólica

Agentes de quimioterapia basados ​en platino más comunes

• Cisplatino
• Carboplatino
- Relacionado con cisplatino

- 45 veces menos citotóxico que el cisplatino

- Perfil de efectos adversos más favorable que el cisplatino

Taxano Mecanismo de acción

• Se une a la subunidad B de la tubulina y estabiliza los microtúbulos, lo que interrumpe la mitosis y conduce a la muerte celular.

Toxicidad

• Neutropenia: generalmente limita la dosis

• Hipersensibilidad: disnea, urticaria, hipotensión
• Neuropatía periférica, alopecia, bradicardia
Agentes de quimioterapia taxoide más comunes

• Docetaxel
• Paclitaxel

Análogo de Mecanismo de acción

pirimidina • Inhibición irreversible de la timidilato sintasa que conduce a una falta de timidina, crecimiento celular desequilibrado y muerte

Toxicidad

• Mucositis
• Otros efectos secundarios incluyen supresión de la médula ósea, náuseas y vómitos, alopecia y anorexia.

Más común utilizado

• Fluorouracilo

238
(Terapia adyuvante junto con radioterapia cont.)

Carcinoma oral de células escamosas

Terapia Inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
dirigida • 80% a 90% de la cabeza y el cuello SCC muestran expresión aberrante
• La expresión de alto volumen se correlaciona con un mal pronóstico

Cetuximab
• Mecanismo de acción
- Anticuerpo monoclonal recombinante
- Se une al dominio extracelular del receptor EGF para inhibir la activación de la tirosina quinasa que conduce a la apoptosis

• Toxicidad

- Erupción acneiforme: los pacientes con erupción prominente (grado 2 a 4) tienen un mejor pronóstico general de supervivencia que los
pacientes sin erupción o con erupción leve (grado 0 y 1)

• Indicaciones
- SCC localmente avanzado de cabeza y cuello con radiación
- Enfermedad recurrente o metastásica con quimioterapia basada en platino

Carcinoma Verrugoso
• Variante no invasiva del carcinoma de células escamosas de la cavidad oral.
• 3% a 4% de todos los carcinomas orales
• Sexo: mujeres> hombres en la cavidad oral; machos> hembras en laringe
• Ubicación: Mucosa bucal y encía
• Precursores: hiperplasia verrugosa y leucoplasia verrugosa proliferativa

Características clínicas
• Lesión papilar verrugosa o verrugosa de crecimiento amplio, indolora y de base amplia
• Localmente invasivo pero sin metástasis regional / distante

Histología
• Invaginaciones papilares del epitelio engrosado e inflable (fig.
7-49)
• Mínima mitosis / atipia
• No hay violación de la membrana basal

administración
• Amplia escisión
• Disección del cuello y terapia adyuvante no necesaria

Pronóstico
• > 80% tasa de supervivencia a 5 años
• Tasa de recurrencia del 20% al 50% (seguimiento cercano)
Fig. 7-49 Histología del carcinoma verrugoso que muestra
invaginación papilar característica y membrana basal intacta.

239
77

Lesiones Cutáneas
Patología

Lentigo

Lentigo solar • Lesión hiperpigmentada causada por

contenido de melanina aumentado, sin cambios en el
número de melanocitos

• Área expuesta al sol

• Pigmentación marrón-marrón
• Múltiples lesiones de hasta 10 mm de tamaño

Fig. 7-50 Lentigo solar.

Lentigo • Proliferación localizada de melanocitos

simple epidérmicos.
• No hay asociación con el área expuesta al sol.

• < 5 mm de diámetro
• Uniformemente pigmentado con un color más oscuro que el
lentigo solar

Fig. 7-51 Lentigo simple

Nevo
Nevo melanocítico

Congénito Presente al nacer; solo las lesiones grandes tienen potencial de transformación maligna

Adquirido • Tres tipos

- Unión: pigmentado plano (por encima de la
membrana basal)
- Intradermal: en forma de domo (confinado a la dermis)

un si C
- Compuesto: Ligeramente elevado
• Color uniforme, margen bien definido y sin antecedentes Fig. 7-52 Nevo melanocítico adquirido: nevo de unión ( un), nevo
de sangrado / ulceración intradérmico si), y nevo compuesto ( C).
• Sin potencial maligno

240
 Lesiones Cutáneas
(Nevo melanocítico cont.)

Spitz nevus • Se encuentra principalmente en niños

• Células nevus que tienen una morfología del eje y

epitelioide ("bananas colgantes" dispuestas
verticalmente)
• Sin potencial maligno

Fig. 7-53 Splitz nevus.

Halo nevus • Una pigmentación central está rodeada por un halo de

despigmentación.
• Raro en cabeza y cuello, sin potencial maligno

Fig. 7-54 Halo nevus.

Melanocitoma dérmico • Nevus células confinadas dentro de la dermis

• Potencial maligno reportado pero poco común

• Tres tipos principales
- Nevo azul: pápula simétrica de forma cúpula entre 2 y 10 mm azul-negro
- Mancha mongol: espalda o glúteos del bebé
- Nevus de Ota e Ito: distribución trigémino

Nevo • Presente al nacer o se desarrolla en la primera

epidérmico infancia

• Manchas planas y bronceadas de la piel o parches elevados y

aterciopelados.

• Sin potencial maligno

• Dos tipos principales

1) Nevo epidérmico no organoide (contiene solo

queratinocitos)
2) Nevo epidérmico organoide (contiene otras estructuras de
células epidérmicas como los folículos pilosos)
Fig. 7-55 Nevo epidérmico.

Queratosis • Apariencia "pegada"

seborreica • Generalmente <1 cm de diámetro

• Cuarta década y la incidencia aumenta con la edad

• Sin potencial maligno

• Inicio repentino de cientos de queratosis seborreicas (signo
de Leser-Trelat) asociadas con neoplasia maligna interna

Fig. 7-56 Queratosis seborreica.

241
77

Lesiones cutáneas precancerosas

Patología

Queratosis actínica Nevos melanocíticos displásicos

Histología Queratinocitos atípicos: no abarque toda • Atipia arquitectónica

la epidermis • Atipia citológica (melanocítica)

Transformacion 2% a 10% SCC • 30% de los melanomas asociados con un nevo precursor
maligna
• Lesión única: 2 × riesgo de melanoma
• Presencia de> 10 lesiones (síndrome de nevo displásico): 12 × riesgo
de melanoma

Presentación • Área expuesta al sol • Tronco o espalda superior

clínica • Pápulas eritematosas rugosas con escala • Nevo más grande que el común
blanca / amarilla (Fig. 7-57) • Componentes maculares y / o papulares.
• Bordes irregulares, mal definidos (Fig. 7-58)
• Pigmentación variable de bronceado a marrón oscuro

Tratamiento • Criocirugía Escisión quirúrgica con margen de 0,5 mm.

• Quimioterapia tópica

Fig. 7-57 Queratosis actínica. Fig. 7-58 Nevo melanocítico displásico.

Cáncer de piel no melanoma

Carcinoma basocelular (BCC) SCC

Frecuencia 80% de todos los cánceres de piel 9% a 14% de todos los cánceres de piel

Años Entre las 6 y 7 décadas.

Etiología PTCH mutación genética mutación p53

242
 Lesiones Cutáneas
(Cáncer de piel no melanoma cont.)

Carcinoma basocelular (BCC) SCC

Factores de riesgo • Tipo de piel Fitzpatrick I a III

• Exposición crónica al sol

• Exposición a la luz ultravioleta
• Vejez
• Exposición a arsénico o alquitrán

• Latitud decreciente
• Inmunosupresión (SCC> BCC)
• Radiación
• VPH

Subtipos • Nodular (79%) • In situ: enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas intraepidérmico)

• Superficial (15%)
• Morfeaform (6%) • Queratoacantoma
• Micronodular {<1%)
• Cístico
• Basoescamoso
• Fibroepitelioma de Pinkus

Presentación • Nodular (Fig. 7-59) • Nódulo eritematoso

clínica - Sangra fácilmente • Lesión indurada
- Cara> tronco • Ulceración sin cicatrización (fig. 7-62)
• Superficial (Fig. 7-60)
- Placa escamosa eritematosa
- Tronco> cara
• Morpheaform (Fig. 7-61): cicatriz
resimble
• Cístico
- Claro o azul gris
- Contiene fluido claro
• Basoescamoso
- Se comporta como SCC

- Agresivo
- Aumento de la tasa de metástasis

Tasa • 1% • 5%
metastásica • Máximo durante los 5 años posteriores al • Aumenta con afectación perineural o
tratamiento inmunosupresión
• Riesgo recurrente • Riesgo recurrente (8% en 5 años)
- > 2 cm • > 2 cm
- Margen positivo • Margen positivo
- Larga duración • Larga duración
- Parte central de la cara u oreja • Labio, párpado y oreja
- Histología agresiva • Histología agresiva

243
77

(Cáncer de piel no melanoma cont.)

Patología

Carcinoma basocelular (BCC) SCC

Tratamiento Cirugía de Mohs con una tasa de curación del 95%; resección quirúrgica con margen

• < Lesión de 1 cm: margen de 2 a 3 mm

• Lesión de 1 a 2 cm: margen de 3 a 5 mm
• > Lesión de 2 cm: margen de 1 cm

Pronóstico Bueno Metástasis a los ganglios linfáticos: la tasa de supervivencia disminuye> 50%

Fig. 7-59 BCC nodulares.

Fig. 7-60 BCC superficiales.

Fig. 7-61 Morpheaform BCC. Fig. 7-62 CEC cutáneo.

Melanoma

Frecuencia 4% de todas las neoplasias malignas de la piel

Etiología / fisiopatología • Crecimiento radial en la etapa inicial.

• Crecimiento vertical en la etapa tardía.

244
 Lesiones Cutáneas
(Melanoma cont.)

Factores de riesgo • Fitzpatrick pieles tipo I, II y III

• Exposición intermitente al sol
• Quemaduras solares y camas solares

Presentación • Asimetría
clínica • Irregularidad de la frontera

• Abigarramiento de color

• Diámetro> 6 mm
• Evolución: un lunar que ha sufrido cambios recientes en color y / o tamaño

Subtipos • Melanoma de diseminación superficial: presentación más común; máculas oscuras / pigmentadas (Fig. 7-63)

• Melanoma lentiginoso acral (fig. 7-64)

- Palma / suelas; Signo de Hutchinson (pigmentación del pliegue ungueal proximal)

- Más común en personas de tez oscura

• Lentigo maligno melanoma (fig. 7-65)
- Mínimo común; pero el tipo más común en la cara o área expuesta al sol
- Pacientes mayores

• Melanoma nodular (fig. 7-66)

- Segundo más común
- Pápula o nódulo azul-negro-rojo elevado
- Sin etapa de crecimiento radial, no sigue la regla "ABCD"

Fig. 7-63 Melanoma superficial. Fig. 7-64 Melanoma lentiginoso acral.

Fig. 7-65 Lentigo maligno melanoma. Fig. 7-66 Subtipo de melanoma nodular.

245
77

(Melanoma cont.)
Patología

Puesta en escena • Profundidad de Breslow: basada en la profundidad en mm (Fig. 7-67)

• Nivel de Clark: describe qué capa de piel se ha roto

• Estadificación TNM (tasa de supervivencia a 5 años)

- Basado en el grosor, la ulceración, el sitio anatómico y la lactato deshidrogenasa sérica

- Etapa 0: in situ; 99.9% de tasa de supervivencia

- Etapa I: melanoma invasivo; 89% a 95%

- Etapa II: melanoma de alto riesgo; 45% a 79%
- Etapa III: metástasis regional (ganglio linfático, piel regional); 24% a 70%
- Etapa IV: metástasis a distancia; 7% a 19%

0>
94%

1>
Tasa de supervivencia a 10 años

Profundidad de Breslow (mm)

82%

2>
63%

3>
61%

4>
40%

5>

2001 Imagen de Med-Art ~ [Link]

Fig. 7-67 Profundidad de Breslow y puesta en escena a nivel de Clark. (Reimpreso con permiso de Med-Art.)

Tratamiento • Resección quirúrgica

- In situ = margen de 0.5 a 1 cm
- Espesor de 1 mm = margen de 1 cm
- Espesor de 1 a 4 mm = margen de 2 cm
• Biopsia de ganglio linfático centinela

- > Espesor de 1 mm
- Ulceración
• Terapia adyuvante: interferón alfa 2b

246
 Lesiones Cutáneas
Otras lesiones cutáneas

Comentarios

Queratoacantoma • Variante SCC, bajo grado; ocurre en áreas

expuestas al sol
• Rápido crecimiento en semanas

• Factores de riesgo: trauma, exposición al sol, VPH

11 y 16
• Puede progresar a SCC invasivo
• Presentación clínica: Aspecto rojo en forma de
cúpula con núcleo hiperkeratótico central (Fig.
7-68)
• Histología: Similar a SCC
• Tratamiento: Puede retroceder espontáneamente;
sin embargo, se justifica la escisión completa
debido a la confusión clínica con SCC
Fig. 7-68 Queratoacantoma

Carcinoma de • Paciente mayor (> 75 años)

células de Merkel
• Tumor cutáneo agresivo con potencial metastásico temprano
• Área expuesta al sol
• Asociado con infección viral (poliomavirus de células de Merkel)

Dermatofibrosarcoma • Sarcoma cutáneo de tejidos blandos de bajo grado

protuberans • 4ta década de la vida

• Translocación cromosómica t (17; 22)

• La cirugía o la cirugía de Mohs es el tratamiento de elección

Cirugía de Mohs

• Cirugía controlada microscópicamente.

• Cuatro etapas
1. Remoción quirúrgica de tejido
2. Mapeo / tinción de la muestra
3. Interpretación histológica.
4. Remoción / reconstrucción de tejido adicional
• Indicaciones
- Cáncer de piel recurrente (BCC o SCC)
- Cáncer de piel en un área anatómica de alto riesgo (es decir, zona H en
la cara) (Fig. 7-69)
- Cáncer de piel histológicamente agresivo.
- Cáncer de piel grande (> 3 cm) con márgenes clínicos mal definidos

- Cáncer de piel extirpado incompletamente

- Cáncer de piel en piel irradiada.
- Cáncer de piel en un área cosméticamente importante.
- Protuberancia de dermatofibrosarcoma (49% de recurrencia con
escisión convencional)
Fig. 7-69 Zona H de alto riesgo en la cara.

247
77

• Contraindicaciones
-
Patología

Pequeñas lesiones sin peligro para importantes unidades cosméticas.

- Melanoma maligno
- Alto costo y tiempo; cada ciclo dura ~ 45 minutos

Tasas de recurrencia de BCC con diferentes tratamientos

Tratamiento BCC primario BCC recurrente

Electrodesecación y legrado 8% 40% a 59%

Criocirugía 8% 8% a 19%

Terapia de radiación 9% 9% a 51%

Escisión quirúrgica 10% 17%

Cirugía de Mohs 1% 3% a 8%

Masas de cuello

Consideraciones Generales

Muchas neoplasias malignas de cabeza y cuello se propagan a los ganglios linfáticos cervicales. Cuando se encuentra una masa cervical no diagnosticada,

siempre es recomendable sospechar una posible lesión primaria en otro lugar.

• < 40 años: el 90% de las lesiones son benignas

• > 40 años: "Regla de los 80", el 80% de las masas de cuello no tiroideas son neoplásicas; 80% de estas masas son malignas

• Tres categorías: masa inflamatoria, congénita y neoplásica.

• El diagnóstico diferencial debe basarse en la edad y la ubicación.
- 0–15 años: Inflamatorio> congénito> neoplásico (maligno)> benigno
- 16–40 años: inflamatorio> congénito> benigno> maligno
- 40+: maligno> benigno> inflamatorio> congénito

248
 Masas de cuello
Diagnóstico diferencial

Masa inflamatoria Masa congénita Masa neoplásica

Años de edad) < 18 años 18-40 > 40

Duración Agudo (~ semanas) Moderar Crónico

Enfermedad asociada + + + + + //-

(URTI, faringitis)

Síntomas constitucionales + + + //- +

Dolor asociado + + + +

Síntomas funcionales (otalgia, + + //- + +

disfagia, parálisis del nervio facial)

Factores de riesgo social - + //- + + +

(tabaquismo, alcohol)

Inmunocompromiso + + + + //- + (Sarcoma de Kaposi)

URTI, infección del tracto respiratorio superior.

Diagnóstico diferencial basado en la ubicación.

Triángulo anterior Línea media Triángulo posterior

Inflamatorio • Sialadenitis • Ranula hundida N/A

- Submandibular • Masa tiroidea

- Parótida

Infección Linfadenitis

Congénito • Linfangioma • Quiste del conducto tirogloso Linfangioma

• Quiste hendido branquial • Quiste dermoide

Neoplásico • Cáncer metastásico • Linfoma • Linfoma

• Linfoma • Masa tiroidea • Cáncer metastásico
• Tumor de la glándula salival

• Schwannoma
• Tumor del cuerpo carotídeo

249
77

Infección
Patología

Bacteriano
• La infección estreptocócica y estafilocócica es más común
• Enfermedad por arañazo de gato

- Bartonella henselae
- 3 a 10 días después del contacto con un gato infeccioso
- Fiebre y dolor, ganglios linfáticos agrandados
- Tratamiento: Cefalosporina y manejo de apoyo
• Micobacterias
- Micobacterias atípicas, más frecuentes en pacientes pediátricos en el triángulo anterior.
- Tuberculosis (escrófula), sospecha de VIH, en el triángulo posterior

Viral
• Virus de Epstein-Barr (VEB)
• Citomegalovirus (CMV)
• Virus del herpes simple (VHS)
• VIH

Parásito
• Toxoplasmosis de Toxoplasma gondii; encontrado en carne cruda o heces de gato

Hongos
• Coccidiomicosis de Coccidioides immitis; endémico del suroeste de los Estados Unidos; transmisión respiratoria

Lesiones Congénitas

Linfangioma
• Presente al nacer pero no se nota hasta más tarde en la vida
• Triángulo posterior, detrás de SCM; (posterior a SCM-linfangioma; anterior a SCM-quiste hendido braquial)
• La eliminación completa no es posible
• Tratamiento: Terapia combinada (escleroterapia y cirugía) cuando la lesión se desfigura y / o deteriora la función

Quiste hendido branquial

• Formación de quistes epiteliales debido al fracaso de la obliteración de la segunda hendidura branquial
• Anterior a SCM: quiste hendido branquial; posterior a SCM-linfangioma
• La pared del quiste está compuesta de células escamosas o columnares con infiltrado linfoide, a menudo con centros germinales prominentes.

• Posibles cristales de colesterol en el líquido quístico.

• La mayoría de los quistes de hendidura branquial son asintomáticos, pero pueden infectarse (aumento repentino de tamaño)
• Tratamiento: Manejo conservador o cirugía (la recurrencia puede ser alta porque la resección completa no siempre es posible debido a la
proximidad a las estructuras vitales)
• Tres tipos: quistes hendidos branquiales primero, segundo y tercero

250
 Masas de cuello
Primer quiste hendido branquial Segundo quiste branquial Tercer quiste branquial

Frecuencia ~ 4% –5% 95% (más común) < 1%

Ubicación Se origina en el ángulo de • Anterior a SCM • Anterior a SCM

la mandíbula y termina en • Medio inferior 2⁄3 unión de SCM • Medio inferior 2⁄3 unión de SCM
el conducto auditivo (izquierda> derecha)
externo.
• A través de la bifurcación • Asciende detrás de la vaina
carotídea y termina en la fosa carotídea y termina en el seno
amigdalina piriforme.

Comentario La cirugía puede La cirugía puede incluir La cirugía puede incluir

incluir parotidectomía amigdalectomía tiroidectomía
superficial

Quiste del conducto tirogloso

• Quiste de desarrollo más común encontrado en el cuello
• Masa de la línea media en el cuello que se mueve durante la deglución o la protuberancia de la lengua
• La hinchazón generalmente ocurre después de URTI
• Tratamiento: extracción de la porción media del hueso hioides (procedimiento Sistrunk)

Quiste dermoide (teratoma quístico)

• Masa de la línea media que no se eleva con la protuberancia de la lengua

• Lesión indolora de crecimiento lento con consistencia pastosa

• Estructura quística con un lumen lleno de queratina y una pared de tejido conectivo con anexos cutáneos (las tres capas de células germinales)

• Tratamiento: escisión quirúrgica

Masas tiroideas

Inflamatorio
• Bocio multinodular
- Fisiológico, que ocurre durante la pubertad o el embarazo.
- Secundario a vivir en regiones endémicas (pobres en yodo)
- Resultado de la exposición prolongada a alimentos o drogas bociogénicas
• Tiroiditis de Hashimoto
- La forma más común de tiroiditis.
- Agrandamiento de la tiroides con posible dolor y sensibilidad.
- Mucho más común en mujeres (alrededor del 15% de las mujeres de EE. UU.)
- Ocasionalmente causa disfagia o hipotiroidismo.
- Los títulos séricos de anticuerpos antimicrosómicos y antitiroglobulina están elevados
- Tratamiento: pequeñas dosis de hormona tiroidea
- Asociado con linfoma

251
77

Neoplásico
•
Patología

1.5% de todos los cánceres en los Estados Unidos

• Niños: malignos> benignos

• Adulto: benigno> maligno
• Causa principal de masas anteriores del cuello

• Benigno
- El adenoma es el más común.
- Solitario, encapsulado y comprime la glándula tiroides adyacente.
- La eliminación generalmente se debe a
º Sospecha de cáncer
º Hiperactividad funcional que produce hipertiroidismo
º Desfiguración cosmética
• Maligno
- Antecedentes de irradiación al cuello.
- Antecedentes familiares de cáncer de tiroides.
- Nódulo tiroideo firme o duro, fijo; linfadenopatía cervical ipsilateral
- Tipos
º Adenocarcinoma papilar: más frecuente; adultez temprana; buen pronóstico; aumentado con la radiación infantil; cuerpos de
psammoma

º Adenocarcinoma folicular: segundo más frecuente; Tarde en la vida; encapsulado buen pronóstico
º Carcinoma medular
- Relacionado genéticamente; verificar el historial familiar
- Aislado o asociado con MEN tipo 2A o 2B
- Alta incidencia de afectación ganglionar
- Secreta calcitonina
º Anaplásico / indiferenciado
- Mal pronóstico
- Pacientes mayores
- Alta incidencia de afectación ganglionar
º Linfoma
- Asociado con tiroiditis de Hashimoto

Otras lesiones neoplásicas del cuello

Tumor del cuerpo carotídeo (TCC)

• 65% de paragangliomas de cabeza y cuello (neoplasia neuroendocrina)
• Se desarrolla dentro de la adventicia del aspecto medial de la bifurcación carotídea.
• Masa cervical palpable asintomática en el triángulo anterior del cuello
• Signo de Fontaine: la masa generalmente se fija verticalmente debido a su unión a la bifurcación de la carótida común; movible en
dirección anteroposterior
• Los síntomas pueden deberse a la compresión de los nervios circundantes: paresia de la lengua, ronquera, síndrome de Horner, disfagia

• Tratamiento
- Resección; se necesita embolización antes de la cirugía para tumores grandes

- La radioterapia es una alternativa para los candidatos no quirúrgicos.

252
 Enfermedades Vesiculobullosas
Enfermedades Vesiculobullosas
Estas son enfermedades que se presentan en las membranas mucosas y / o la piel como vesículas o ampollas llenas de líquido. La diferencia entre
ampollas y vesículas es simplemente su tamaño. El termino bula se aplica a una lesión de más de 5 mm de diámetro, mientras que vesícula tiene 5 mm
o menos de tamaño. Hay tres etiologías principales: inmunológica, hereditaria e infección.

Inmune relacionado

Pénfigo Penfigoide Liquen plano oral

Edad (década) 4to a 6to 6to a 8vo 5to y 6to

Sexo Igual Igual Mujer> hombre

Histología Hendidura intraepitelial Hendidura subepitelial • Hiperqueratosis

(fig. 7-70) (fig. 7-71) • Crestas rete con dientes de sierra

• Infiltrado de linfocitos en la capa

subepitelial (fig. 7-72)

Fig. 7-70 Características de hendidura intraepitelial Fig. 7-71 Hendidura subepitelial característica del Fig. 7-72 La histología oral de liquen plano muestra
del pénfigo. penfigoide. infiltración de linfocitos en la capa subepitelial.

Directo (+) Intracelular (+) Membrana (+) Fibrinógeno

inmunofluorescencia basal

Subtipos • Pemphigus • Penfigoide ampolloso • Reticular

vulgaris (PA) • Erosivo
• Pénfigo • Pemofigoide • Bulloso
paraneoplásico cicatricial (PC)

Signo de Nikolsky + - BP o + CP +

Ubicación Mucosa y / o piel BP (CP de la piel) Mucosa y / o piel

mucosa

253
77

(Cont. Inmunes cont.)

Patología

Pénfigo Penfigoide Liquen plano oral

Características clínicas • Úlceras o ampollas • La mucosa oral es el primer • Reticular

dolorosas. sitio; las lesiones rara vez - Más común
• Las ampollas se rompen están muy extendidas
- Asintomático
rápidamente, dejando un
- Wickham striae (figura 7-73)
techo colapsado de • Sangrado en las
- Puede ocurrir en cualquier parte de la boca.
membrana grisácea con ampollas; ampollas
una base ulcerada roja. sangrantes • Bulloso
• Implicación ocular; - Vesículas llenas de líquido

ceguera - Similar a pénfigo y penfigoide

• Las úlceras pueden
volverse confluentes • Erosivo
• Puede ser - Áreas eritematosas que están
mortal ulceradas.
- Ubicado principalmente en la mucosa bucal y / o la
encía
- Se asemeja a la gingivitis
descamativa
- Solo subtipo que tiene ~ 1% de tasa de
transformación de malignidad

Tratamiento Gestión de Corticosteroides tópicos • Primera línea: triamcinolona tópica

apoyo (triamcinolona); para • Segunda linea
compromiso ocular:
- Retinoides orales
esteroides sistémicos
- Tacrolimus

Fig. 7-73 Wickham striae indicativo de liquen plano oral.

254
 Enfermedades Vesiculobullosas
Enfermedades con signo positivo de Nikolsky
• Pénfigo
• Penfigoide cicatricial
• Liquen plano oral
• Epidermólisis ampollosa
• Lupus eritematoso sistémico
• Dermatosis de inmunoglobulina lineal A (IgA)
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Necrolisis epidérmica toxica

Eritema multiforme
• Trastorno inmunitario mediado por IgM (hipersensibilidad tipo III)

• Estimulado por
- Infección (HSV, micoplasma)
- Exposición a medicamentos (sulfonamidas, anticonvulsivos)
• Presentación clínica
- La epidermis se desprende del tejido subyacente.
- Ampollas / erosión en el tejido mucoso (boca, labio, conjuntiva,
genitales y regiones anales)
- Sarpullido distintivo en la piel del objetivo (fig. 7-74) Figura 7-74 Eritema multiforme con erupción cutánea objetivotoide
• La condición varía según el nivel de desprendimiento epidérmico distintiva.

- Leve: eritema muliforme (fig. 7-75)

- Moderado: síndrome de Stevens-Johnson (SJS)
- Grave: necrólisis epidérmica tóxica (TEN)
• Tratamiento
- Suspenda todos los medicamentos ofensivos.
- Macrólidos y / o doxiciclina para la infección por micoplasma

- Manejo de apoyo: líquido intravenoso, alimentación por sonda

nasogástrica y manejo del dolor
- Polémico: esteroides sistémicos y terapia con inmunoglobulina
intravenosa (IGIV)

Fig. 7-75 Presentación oral de eritema multiforme.

255
77

Hereditario
Patología

Epidermólisis ampollosa (EB)

• Enfermedad hereditaria del tejido conectivo que causa ampollas en la piel y las membranas mucosas.
• Incidencia de 1 / 50,000
• Etiología: Defectos genéticos que conducen a una deficiencia en la proteína de enlace que ancla la epidermis a la dermis subyacente.

• Presentación clínica
- Formación de ampollas después de un trauma trivial.
- La curación conduce a la formación de tejido cicatricial; movimiento articular limitado y / o apertura de la boca
• Tres subtipos hereditarios: EB simplex, EB de unión y EB distrófica

Patrón genético Nivel de separación Estructura defectuosa Comentario

EB simplex A. Dominante Intraepitelial Vinculación de proteínas • Más común

• Forma leve
• Los dientes no están involucrados.

Unión EB A. recesivo Lamina lucida Filamento de anclaje • Forma severa

• Dientes; hipoplasia

EB distrófica A. Dominante Sublamina densa Colágeno tipo VII • A. Recesivo es severo

A. recesivo • Dientes

- Erupción tardía
- Hipoplasia del esmalte

Tratamiento

• No hay un tratamiento específico disponible para los tipos hereditarios.

• Mantenimiento del estado de higiene nutricional y oral del paciente.
• Cuidado de curación de heridas
• Prevención de infecciones.

Infección

Enfermedad Presentación clínica

HSV Gingivoestomatitis herpética La gingivoestomatitis herpética suele ser la presentación inicial durante la primera
infección por herpes

Herpes labial (herpes labial) • Puede ser presentación primaria o reactivación viral
• Autolimitado
• La fiebre puede ocurrir

• Síntomas prodrómicos; ampolla; úlcera

• Aciclovir; administrado si se diagnostica antes de la formación de ampollas

• Atención de apoyo si se diagnostica después de la formación de ampollas.

256
 Enfermedades Vesiculobullosas
(Infección cont.)

Enfermedad Presentación clínica

Virus del herpes Varicela La erupción vesicular comienza en el tronco; se extiende a la cara y
zoster (HZV) extremidades, con lesiones de diferentes edades

Herpes • Reactivación de HZV

• Erupción cutánea dolorosa con ampollas en un área limitada (no cruza la línea media)

Virus Herpangina (Fig. 7-76a) Úlceras en la cavidad oral, generalmente confinadas a la faringe posterior (amígdalas y
Coxsackie paladar blando)

Mano-pie-boca (Fig. 7-76b) • Erupción vesicular en palmas y plantas.

• Úlceras en la mucosa oral (no confinada a la faringe posterior)

un si

Fig. 7-76 Presentación clínica de herpangina ( un) y enfermedad mano-pie-boca ( si).

Estomatitis aftosa (aftas)

• Respuesta inmune mediada por células T
• Factores desencadenantes: estrés, trauma local (procedimiento dental), desequilibrio hormonal, deficiencia nutricional
• Tres tipos
- Ulceraciones aftosas menores
º Más común; menos severo
º Ocurre en la infancia y adolescencia.
º Exclusivamente en mucosa no queratinizada (piso de la boca, mucosa bucal, paladar blando)
º Úlcera generalmente de color amarillo grisáceo, con halo eritematoso, de menos de 10 mm de tamaño
- Ulceraciones aftosas mayores
º Típicamente de 10 mm o más de tamaño
º Doloroso y típicamente deja una cicatriz
º Toma hasta 1 mes para sanar
- Ulceraciones aftosas herpetiformes
º Forma más severa

º Ocurre con frecuencia en mujeres.

º Inicio generalmente en la edad adulta

º Pequeñas lesiones numerosas de 1–3 mm, a menudo en grupos
• Gestión de apoyo
• La recurrencia de múltiples úlceras puede requerir descartar enfermedad sistémica
- Síndrome de Behcet
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Enfermedad de Reiter
- Enfermedad celíaca

257
77

Anomalías Vasculares
Patología

Hemangioma Malformación vascular

Comienzo • 1⁄3 presente al nacer Principalmente al nacer

• 2⁄3 presente postnatalmente

Característica de crecimiento Rápido crecimiento en la primera infancia. Se expande proporcionalmente con el crecimiento del
niño.

Histología • Hiperplasia endotelial • Recambio endotelial lento

• GLUT-1 positivo • GLUT-1 negativo
• Aumento del recuento de mastocitos • Recuento normal de mastocitos

Subtipo • Hemangioma infantil • Flujo bajo

• Hemangioma congénito - Capilar (CM)
- Rápidamente involuntario (RICO) - Linfático (LM)
- No implicante (NICH) - Venoso (VM)
• Alto flujo
- Malformación arteriovenosa (MAV)

Deformidad esquelética Ninguna Bajo flujo: Deformidad ósea Alto

flujo: Osteólisis

Hallazgos hematológicos Ninguna Estasis vascular localizada / DIC

sistémica

Síndrome • PHACE Síndrome de Sturge-Weber

• Síndrome de Kasabach-Merritt

GLUT-1, transportador de glucosa 1; DIC, coagulación intravascular diseminada; PHACE, malformación de la fosa posterior, hemangioma, anomalías
cerebrovasculares arteriales, coartación de la aorta, trastorno endocrino y ocular.

Hemangioma Infantil
• Presenta postnatalmente
• Tumor benigno más común de la infancia (7% de todos los tumores de tejidos blandos)
• Presente en 8% a 12% de niños
• Relación mujer / hombre de 3: 1
• Factores de riesgo
- Nacimiento prematuro
- < 1.200 kg de peso al nacer
• Etapas
- Proliferación (6–9 meses)
- Involución (10% por año)
- Involucrado (50% por edad de 5 años; 70% por edad de 7 años)

258
Presentación clínica

Anomalías Vasculares
Crecimiento rápido con regresión lenta.
• Fase de proliferación (6–9 meses)
- Firme a la palpación, pero sin pulsación ni emoción.
- Parche macular eritematoso superficial
- Tono azulado profundo con piel suprayacente normal

• Fase de involucramiento (12 meses a 10 años)

- El color se desvanece
- Se encoge y aplana
• Fase implicada (5 años o más)
- 50% de los niños tienen anormalidades residuales
º Piel atrófica redundante
º Decoloración amarilla
º Tejido fibrofatty residual
º Telangiectasia

Síndrome de PHACE
• P: malformación cerebral de la fosa posterior
• H: hemangioma
• A: anomalías cerebrovasculares arteriales
• C: coartación de la aorta
• E: trastorno ocular / endocrino
• 8% de los niños de PHACE sufrirán un derrame cerebral en la infancia

administración
• Observación: Mensualmente durante la etapa de proliferación; anualmente durante la etapa de involución
• Intervención indicada cuando la lesión causa destrucción, distorsión u obstrucción
- Esteroide intralesional (3 mg / kg de triamcinolona), propranolol oral o bleomicina intralesional
º Reserva para lesión <2 cm de tamaño
º Dura de 4 a 6 semanas.
- Esteroides sistémicos o vincristina intralesional
º Reserva para grandes lesiones destructivas que no afecten estructuras vitales.
- Cirugía
º Etapa de proliferación: cuando la estructura vital está involucrada
º Etapa implicada: cirugía de revisión

Hemangioma congénito
• Tumores vasculares que crecen completamente al nacer
• No exhiben el mismo ciclo de vida que el hemangioma infantil
• Manejo similar al hemangioma infantil
• Dos tipos
- RICO
- NICHO

259
77

RICO NICHO
Patología

Ciclo vital Involucra dentro de las primeras semanas / Ninguna

meses de vida

Color rojo gris

Característica Ulceración con halo pálido Bien circunscrito

Ubicación Tronco / extremidades Borde mandibular

Malformación Vascular
• Presente al nacer y se expande acorde con el crecimiento del niño
• Por lo general, no se nota hasta más tarde en la vida
• El 31% de estas malformaciones se encuentran en la región de la cabeza y el cuello.
• El trauma, la infección y la fluctuación hormonal (embarazo o pubertad) pueden estimular un mayor crecimiento de la malformación vascular.

• La resonancia magnética es el estándar de oro para determinar el tipo y la extensión de la lesión

• Dos tipos
- Flujo bajo
º Tipo más común
º CM
º LM
º VM
- Alto flujo
º AV M

administración
• Enfoque multidisciplinario
• Pequeña lesión: terapia con láser / resección quirúrgica sola
• Lesión grande: terapia combinada
- Escleroterapia (lesión de bajo flujo)
- Embolización (lesión de alto flujo)
- Cirugía: citorreducción
• Maloclusión / asimetría: cirugía ortognática
• Compromiso de las vías respiratorias (LM cervicofacial): traqueotomía

Pronóstico
• La recurrencia es alta
• La erradicación completa no es posible debido a la proximidad a estructuras vitales.

Flujo bajo Alto flujo

CM LM VM AV M

Sinónimos Puerto Mancha de vino Higroma quístico (LM en el N/A N/A

cuello)

260
 Anomalías Vasculares
(Pronóstico cont.)

Flujo bajo Alto flujo

CM LM VM AV M

Presentación • Dermatoma Tipos • Tipo más común • Comunicación anormal

distribución • Macrocítico (no entre arterias y venas (sin
• 45% en una de las compresible) • Paredes delgadas capilares)
distribuciones del • Microcítico • Canal
nervio trigémino dilatado • Puesta en escena de Schobinger
• Mezclado
• Revestimiento - Etapa I:
• Cervicofacial LM
• Tono aumentado endotelial normal Cielos-centavos-asintomáticos
- Hipertrofia de
con la edad: rojo
tejidos blandos • Músculo liso
(adulto joven) y - Etapa II: expansión:
deficiente
morado (edad - Agrandamiento
expansión asintomática
óseo • Causa
media)
(sobrecrecimiento maloclusión
• Es común tener - Etapa III: Destrucción:
mandibular) • Los flebolitos y los
hipertrofia labial / expansión + dolor +
tromboembolios son poco
gingival y maxilar sangrado + necrosis
común
tisular
- Etapa IV: Descompensación:
insuficiencia cardíaca

Pronóstico • Difícil de • Difícil de • La recurrencia es • La resección completa a

erradicar erradicar alta menudo no es posible

• Puede requerir • La recurrencia es alta • Difícil de erradicar • Recurrencia en 1 año y

tratamiento de por debido a la reexpansión en 5 años
vida. proximidad a
estructuras vitales

administración • Intervención con • Pequeño y / o • Pequeña lesión: Terapia de combinación

fines cosméticos / asintomático escleroterapia • Embolización (etano, bobina
funcionales. - Medicamentos para el dolor • Lesión grande: o pegamento)
• Piel: múltiples - Descanso escleroterapia • Cirugía para la reducción de
terapias con láser + cirugía
- Antibiótico (diariamente volumen dentro de las 48 a 72
• Maloclusión: si> 3 infecciones por horas posteriores a la
cirugía año) embolización para evitar la
ortognática recanalización
- Cirugía si la lesión es
• Hipertrofia labial / pequeña
gingival: resección
• Grande y / o
de contorno (sin
sintomático
preocupación por
- Terapia
sangrado excesivo)
combinada con
º Sclerotherapy
(etanol,
bleomicina y
doxiciclina)

º Cirugía
º Traqueotomía, si la vía
aérea está
comprometida

261
77

Síndrome de Sturge-Weber
Patología

• Malformación capilar en
- Distribución del nervio trigémino oftálmico y / o maxilar
º Malformación maxilar y / o mandibular
º Oporto mancha de vino de la cara
- Sistema leptomeníngeo
º Convulsiones refractarias
º Hemiplejia
º Retraso congénito motor y / o cognitivo
- Coroides oculares

º Desprendimiento de retina
º Glaucoma
º Ceguera

administración
• Cara: múltiples terapias con láser de colorante pulsado
• Maloclusión y / o asimetría: cirugía ortognática
• Ataque: anticonvulsivo
• Glaucoma: latanoprost para disminuir la presión intraocular

Osteomielitis

Patogénesis
• Siembra de bacterias y / o inflamación aguda.
• Aumento de la presión intramedular
• Compromiso vascular
• Hueso vascular

Factores de riesgo

• Mandíbula
• Condiciones médicas
- Insuficiencia vascular
- Disfunción inmune
- Anormalidades metabólicas (es decir, diabetes, enfermedad de Paget)
- Patología ósea (enfermedad fibroósea)

Clasificación
• Hora
- Agudo (<1 mes)
- Crónico (> 1 mes)
• Clínico
- Supurativo
- No supurativo

262
Presentación clínica

Osteomielitis
Varía según la agudeza de la enfermedad.
• Agudo: dolor (profundo y aburrido), hinchazón, trismo, parestesia, fiebre y malestar general.
• Crónico: leve o asintomático

Las pruebas de laboratorio exhiben glóbulos blancos normales o levemente elevados y una tasa elevada de sedimentación de eritrocitos y proteína C.

Microbiología

• Difícil de obtener una buena muestra debido a la contaminación; puede requerir múltiples culturas
• Estreptococo especies, Staphylococcus aureus, y Staphylococcus epidermidis representan del 80% al 90%
• Escherichia coli, Actinomyces hemolítico Streptococcus, Eikenella corrodens representan el 10% restante al 20%

Imagen
Se requiere destrucción ósea del 30% al 40% antes de que los hallazgos radiográficos sean visibles (> 4 semanas).

Radiografía panorámica
Bueno para fines de detección
• Apariencia "carcomida"
• Isla de hueso muerto (secuestro)

Gammagrafía ósea
Alta sensibilidad pero especificidad moderada; un resultado negativo significa que la osteomielitis es poco probable.

• Tecnecio-99m
- Sensible para aumentar la actividad osteoblástica y el flujo sanguíneo
- Tres fases
º Primero: estudio de flujo (1–2 minutos después de la inyección); muestra perfusión de lesión
º Segundo: estudio de reserva de sangre (5–10 minutos después de la inyección); muestra la vascularización relativa del área
º Tercero: estudio retrasado (2–4 horas después de la inyección); muestra la cantidad de recambio óseo asociado con la lesión

º Celulitis: aumenta en las dos primeras fases pero normal en la tercera fase
º Osteomielitis: aumenta en las tres fases
º Osteomielitis crónica y / o bien curada: levemente anormal en las dos primeras fases pero aumento de la absorción en la tercera fase

• Técnicas para aumentar la especificidad.

- Contraste de galio: aumento de la captación debido a capilares con fugas en el sitio inflamado
- Indio-111: radioisótopos para etiquetar glóbulos blancos

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Mayor sensibilidad en comparación con la radiografía convencional, pero no detecta anormalidades tan pronto como la gammagrafía ósea. Útil en la
planificación del tratamiento quirúrgico.
• Aumento de la atenuación de la cavidad medular.
• Destrucción del hueso cortical.
• Presencia de secuestro

263
77

Principios de tratamiento
Patología

• Corrección del sistema inmunitario del huésped.

• Eliminación de fuentes de infección (es decir, infección odontogénica y hueso necrótico infectado)
- Sequestrectomía y / o saucerización y / o decorticación: para defectos de tamaño pequeño a moderado
- Resección: para defectos moderados a grandes; margen óseo sano de 1–2 cm
- Puede ser necesaria la fijación para promover la curación ósea o prevenir la fractura patológica.
º Se recomienda la fijación maxilomandibular sobre la fijación interna
- La terapia preoperatoria con oxígeno hiperbárico (HBO) se puede usar en casos refractarios de larga data.

º 20 inmersiones antes de la cirugía seguidas de 10 inmersiones después de la cirugía

• Establecimiento de drenaje quirúrgico.
• Identificación bacteriológica y / o tratamiento antibiótico a largo plazo (~ 6 semanas)
- Iniciar antibiótico empírico (es decir, penicilina o clindamicina); ajustar después de la especiación cultural
• Reconstrucción

Osteomielitis Supurativa
Osteomielitis supurativa aguda
• La duración es <1 mes
• La mayoría de los pacientes presentan síntomas moderados a severos.
• El tratamiento inadecuado puede conducir a una enfermedad crónica.

Osteomielitis crónica supurativa

• La duración es> 1 mes
• Los síntomas son más leves en comparación con la patología aguda.
• En etapa tardía puede desarrollarse fístula orocutánea y fractura patológica

Osteomielitis no supurativa
Osteomielitis crónica no supurativa
• Sobrecrecimiento de Actinomyces y Eikenella especies en cavidad medular
• Síntomas leves o asintomáticos.
• Se puede confundir con una lesión fibroósea

Osteomielitis esclerosante
• Enfermedad dolorosa con curso prolongado; hinchazón intermitente
• Adulto tercera década de la vida
• Dos tipos
- Osteomielitis esclerosante difusa
º Esclerosis intramedular difusa con márgenes mal definidos.
º Tratamiento: antibióticos a largo plazo y cirugía
- Osteomielitis esclerosante focal
º Área localizada de esclerosis ósea asociada con el ápice de un diente cariado y periodontitis periapical.

º Tratamiento de endodoncia y / o extracción del diente afectado.

264
 • Sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, síndrome de osteítis (SAPHO)

Osteorradionecrosis
- Osteomielitis multifocal crónica recurrente (CRMO)
º Espectro del síndrome de SAPHO sin lesiones cutáneas.
º Enfermedad autoinflamatoria
- Años: Niños de 4 a 14 años.
- Tratamiento: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Periostitis proliferativa (osteomielitis de Garré)

• Infección de bajo grado; osteomielitis crónica con hueso subperióstico y deposición de colágeno
• La condición proliferativa expansiva produce apariencia radiográfica de piel de cebolla
• Afecta a niños y adultos jóvenes.
• Se trata mediante la extracción de la fuente de infección mediante extracción o terapia endodóntica.

Osteorradionecrosis
El hueso irradiado queda expuesto a través de una herida en la piel o mucosa suprayacente, causando una infección persistente.

Teoría Mecanismo Régimen de tratamiento

Teoría de Meyer • Tríada: Radiación, trauma (extracción), infección. Antibióticos a largo plazo
(años 70) • La extracción conduce a un mayor acceso bacteriano al hueso
subyacente
• La radiación evita que el tejido resista la infección

Teoría de Marx • Tres H s: hipocelularidad, hipovascularidad e hipoxia HBO y cirugía

(1980)

• La necrosis tisular (hipoxia) supera la cicatrización de heridas

Teoría fibroatrófica inducida • Activación y / o desregulación de la actividad fibroblástica (debido a la producción Potenciación por clodronato
por radiación delaniana de radicales libres a partir de la radiación) (pentoclo)
(años 2000) • Actividad osteoblástica disminuida • Pentoxifilina
• Tocofenol
• Clodronato

Clasificación

Etapa I • Compromiso superficial, solo hueso cortical expuesto

• Mínima ulceración de tejidos blandos

Etapa II • Compromiso localizado de la mandíbula

A: ulceración mínima de tejidos blandos B: • El hueso cortical y medular expuesto es necrótico
necrosis de tejidos blandos

Etapa III • Compromiso difuso de la mandíbula, incluido el borde inferior

A: ulceración mínima de tejidos blandos B: • Puede ocurrir fractura patológica.
necrosis de tejidos blandos • Posible fístula orocutánea

265
77

Factores de riesgo
Patología

Mandíbula,> 60 Gy de radiación, mala higiene bucal, mala nutrición, uso continuo de etanol y tabaco.

Tratamiento

• Terapia combinada basada en diferentes teorías.

• Terapia profiláctica
- Extracción de todos los dientes necesarios antes de la radiación o dentro de las 5 semanas posteriores a la radiación.
- Después de la radiación: 20 inmersiones de HBO, seguidas de extracción dental y 10 inmersiones después de la extracción
• Etapa temprana: manejo conservador con antibióticos a largo plazo, desbridamiento superficial y observación

• Caso refractario
- Pentoxifilina-tocoferol-clodronato ( PENTOCLO) terapia
- Combinación de resección quirúrgica y terapia con HBO (30 inmersiones antes y 10 inmersiones después de la resección)
• Etapa avanzada
- Terapia de combinación
º Terapia de HBO; 30 inmersiones antes y 10 inmersiones después de la resección quirúrgica
º Cobertura de tejidos blandos; aleta libre o aleta regional

Osteonecrosis de las mandíbulas relacionada con la medicación (MRONJ)

Criterios de diagnóstico

• Historia de exposición a bisfosfonatos, denosumab (un inhibidor del activador del receptor del factor nuclear ligando kappa-B [RANKL]);
o medicamentos antiangiogénicos
• Sin antecedentes de radiación.

• Hueso expuesto de la mandíbula durante> 8 semanas.

Patogénesis
Los bisfosfonatos pueden perjudicar la cicatrización de heridas al:
• Supresión de remodelación ósea
• Antiangiogénesis
• Toxicidad local de la mucosa (inhibición de la proliferación fibroblástica)

Factores de riesgo

• Potencia de la droga; el riesgo de la forma intravenosa (2% a 5%) es mayor que el de la forma oral (0.04%); el zoledronato es mayor que el
pamidronato
• Duración del consumo de drogas.
• Cirugía dentoalveolar reciente
• Mandíbula> maxilar
• Terapia concomitante con esteroides
• Compromiso médico (diabetes)

266
Clasificación y tratamiento.

Patología Pediátrica
Descripción Tratamiento

En riesgo Antecedentes de uso de drogas antirresortivas o Observación, analgésicos y antibióticos, si es necesario.

antiangiogénicas (p. Ej., Bifosfonatos, denosumab) pero sin
hueso expuesto

Etapa 0 Síntomas inespecíficos, sin hueso expuesto

Nivel 1 Hueso necrótico expuesto pero asintomático y libre de • Seguimiento en 6 a 8 semanas.

infección. • Enjuagues bucales de clorhexidina

• Observación o resección.

Etapa 2 Hueso necrótico expuesto con síntomas y signos de • Antibiótico oral (amoxicilina o clindamicina)
infección. • Enjuagues bucales de clorhexidina

• Medicamentos para el dolor

• Resección

Etapa 3 Hueso expuesto con uno de los siguientes hallazgos • Antibiótico oral (amoxicilina o clindamicina)
• Enjuagues bucales de clorhexidina
• Fractura patológica • Medicamentos para el dolor
• Fístula orocutánea • Resección
• Afectación del borde inferior de la mandíbula o
piso del seno maxilar

Patología Pediátrica

Tumores de mandíbula

No odontógena
Odontogénico
Benigno Maligno

• Ameloblastoma (unicístico) • Tumor neurogénico • Osteosarcoma

• Mucho - Neurofibroma / schwannoma • Sarcoma de Ewing

• Fibroma ameloblástico - Tumor neuroectodérmico melanótico de • Linfoma (no Hodgkin)

• Odontoma la infancia - Subtipo africano
• CUNA • Tumor de células gigantes

• Lesión fibroósea
• Histiocitosis de células de Langerhans

• Fibroma desmoplásico
• Lesión vascular
- Malformación vascular central
(puede estar asociada con el
síndrome de Osler-Weber-Rendu)

- Hemangioma intraóseo (raro)

267
77

Enfermedades de las glándulas salivales

Patología

No neoplásico Neoplásico

• Paperas • Benigno
• Parotitis recurrente juvenil - Adenoma pleomórfico
• Maligno
- Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado.
- Carcinoma de células acínicas

Lesiones de tejidos blandos.

No neoplásico Neoplásico

• Etiología infecciosa • Benigno

- Enfermedad de manos, pies y boca - Fibromatosis agresiva
- Herpangina - Anomalías vasculares
- Papiloma • Maligno
- HSV - Rabdomiosarcoma
• Etiología no infecciosa
- Quiste de erupción

- Granuloma piógeno
- Úlcera aftosa
- Leucemia
º Hiperplasia gingival de leucemia mieloide aguda
(LMA)

Lesiones cutáneas

Infeccioso No infeccioso

• Molusco contagioso ( poxvirus) • Acné común

• Impétigo S. aureus o Streptococcus pyogenes) • Quiste de inclusión epidérmica (quiste sebáceo)
• Verrugas (VPH 2, 3,4 y 10) • Quiste dermoide

• Pilomatrixoma (epitelioma calcificante de Malherbe)

- Neoplasia benigna de la piel que surge de la vaina de la raíz externa de

los folículos pilosos.

- Lesiones múltiples; puede estar asociado con el síndrome de

Gardner
- Escisión quirúrgica; baja tasa de recurrencia
• Nevo

268
 Correlaciones de patología
Correlaciones de patología

Correlaciones clínicas

Descripción Patología

Signo Inicio repentino de múltiples (cientos) de queratosis Signo de malignidad interna

Leser-Trélat seborreicas

Signo de Extensión periungueal de pigmentación marrón-negra de Melanoma subungueal

Hutchinson melanoniquia longitudinal en los pliegues ungueales
proximales y laterales

Café au lait Lesiones de piel pardusca • Neurofibromatosis tipo I (costa de California, borde
spots liso)
• Síndrome de McCune Albright (costa de Maine,
borde irregular)
• Síndrome de Gorlin
• Esclerosis tuberosa

Neurotropismo Propensión del tumor a invadir el tejido neural. • Carcinoma adenoide quístico
• Adenocarcinoma polimorfo de
bajo grado

Signo de Fontaine Tumor móvil en el plano lateral pero no Tumor del cuerpo carotídeo
cranealmente

Signo de Nikolsky Se produce un ligero roce de la piel o la mucosa. • Pénfigo

en exfoliación de la capa más externa • Liquen plano oral
• Epidermólisis ampollosa
• Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedad de IgA lineal

• Enfermedad de injerto contra huésped

• Necrolisis epidérmica toxica

Puerto Mancha Malformación capilar rosada en la piel. Síndrome de Sturge-Weber

de vino

Correlaciones histológicas

Descripción Patología

Patrón de Descripción de una apariencia histológica plexiforme (similar a • Ameloblastoma plexiforme

red de pesca una red) • Neurofibroma plexiforme

Anillos de Calcificaciones de tipo Psammomal que consisten en un Tumor de Pindborg

Liesegang núcleo amorfo denso rodeado de capas concéntricas de
precipitado.

269
77

(Correlaciones histológicas cont.)

Patología

Descripción Patología

Células claras Una célula que contiene abundante glucógeno u otro material • Carcinoma odontogénico de células claras.
que no está manchado por la hematoxilina y la eosina, de • Tumor de Pindborg
modo que el citoplasma aparece claro histológicamente
• Carcinoma mucoepidermoide
• Carcinoma de células renales

Células fantasmas Células epiteliales eosinofílicas agrandadas con • Ameloblastoma

citoplasma eosinofílico pero sin núcleo • Carcinoma odontogénico de células fantasmas

• Quiste de Gorlin

• Odontoma
• AFO
• Craneofaringioma

Hialinosis Deposición de colágeno perivascular Querubismo

perivascular

Gránulos de Cuerpos citoplasmáticos en forma de barra que tienen una Histiocitosis de células de Langerhans
Birbeck apariencia estriada

Antoni A y • Antoni A: grupos compactos de células fusiformes con núcleos Schwannoma

Antoni B que tienden a mostrar empalizada

• Antoni B: tejido reticular flojo

Cuerpos de Áreas acelulares hialinizadas compuestas de membrana Schwannoma

Verocay basal reduplicada delineada por filas opuestas de
núcleos paralelos

Patrón de Patrón celular parecido a un esqueleto de pez Fibrosarcoma, tumor maligno de la vaina del nervio
espiga periférico

Patrón de cielo Macrófagos dispersos que contienen cuerpos de células Linfoma de Burkitt
estrellado tumorales apoptóticas

Patrón de Múltiples espacios redondeados demarcados, de Subtipo cribiforme del carcinoma adenoide
queso tamaño variable y dispersos aleatoriamente quístico
suizo superpuestos sobre un fondo relativamente
homogéneo o sólido

Patrón de Células dispersas individualmente en una línea a través del estroma Subtipo lineal de adenocarcinoma polimorfo de bajo
archivo indio fibroso grado

Célula poligonal La célula contiene abundancia de mitocondrias en el Oncocitoma

eosinofílica con citoplasma.
citoplasma
inflamado

270
 Correlaciones de patología
Correlaciones radiológicas

Presentación Patología

Apariencia de burbuja de jabón Ameloblastoma

Apariencia de panal Ameloblastoma

Copos de nieve Tumor de Pindborg

Apariencia de vidrio esmerilado • Displasia fibrosa

• Hiperparatiroidismo

Dientes flotando en el aire • Histiocitosis de células de Langerhans

• Osteosarcoma

Aspecto del resplandor solar • Osteosarcoma

• Condrosarcoma
• Hemangioma intraóseo

Signo de Garrington * • Osteosarcoma

• Condrosarcoma

Triángulo codman † Osteosarcoma

Lesiones perforadas Mieloma múltiple

Trabeculación de telaraña Oxoma odontogénico

Apariencia de algodón • Enfermedad de Paget

• Displasia cementoso-ósea
• Síndrome de Gardner
• Cementooma Gigantiforme

Aspecto de la piel de cebolla • Periostitis proliferativa

• Sarcoma de Ewing

• Histiocitosis de células de Langerhans

* *Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal alrededor de los dientes afectados debido al tumor.
† Área triangular del nuevo hueso subperióstico creado cuando una lesión, a menudo un tumor, eleva el periostio

Correlaciones entre síndrome / enfermedad y lesiones

Patología

Síndrome de McCune-Albright Tríada: displasia fibrosa poliostótica, manchas café con leche, pubertad precoz

Enfermedad de • Histiocitosis sistémica de células de Langerhans

Hand-Schüller-Christian • Tríada: diabetes insípida, lesiones de hueso lítico, exoftalmos

271
77

(Correlaciones entre síndrome / enfermedad y lesiones cont.)

Patología

Patología

Enfermedad de Letterer-Siwe Histiocitosis sistémica de células de Langerhans en recién nacidos

Enfermedad de von Recklinghausen Neurofibromatosis tipo 1

Síndrome de Wermer MEN tipo 1: tumor hipofisario, tumor paratiroideo, tumor endocrino pancreático

Síndrome de Sipple MEN tipo 2A: cáncer medular de tiroides, feocromocitoma, tumor paratiroideo

Síndrome de Gardner Osteomas múltiples y pólipos intestinales (potencial maligno)

Síndrome de Gorlin Síndrome de carcinoma nevoide de células basales; múltiples queratoquistes odontogénicos, carcinomas
basocelulares

Tumor de Tritón Subtipo MPNST: células de schwannoma maligno con diferenciación rabdomioblástica

Síndrome de Heerfordt Manifestación de sarcoidosis; tríada: uveítis, parotitis, parálisis del nervio facial

Enfermedad de Bowen Skin SCC in situ

Síndrome de PHACE P: malformación cerebral de la fosa posterior H:

hemangioma
A: anomalías cerebrovasculares arteriales C:
coartación de la aorta E: trastorno ocular y / o
endocrino

Síndrome de Sturge-Weber Malformación capilar que se caracteriza por una mancha facial de oporto y un crecimiento anormal de
vasos en el cerebro y los ojos.

Úlcera de Marjolin SCC de la piel que surge en quemaduras y / o área irradiada

Síndrome de Trotter • Asociado con carcinoma nasofaríngeo avanzado

• Caracteristicas

- Sordera conductiva unilateral

- Neuralgia trigeminal
- Paladar suave inmovilidad
- Dificultad para abrir la boca.

Síndrome de Kasabach-Merritt Tumor vascular (hemangioma) que conduce a un recuento disminuido de plaquetas y problemas de sangrado

Síndrome de Trastorno neurológico caracterizado por parálisis facial recurrente, hinchazón de la cara y labios
Melkersson-Rosenthal superiores.

272
 Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas

Abramowicz S, Padwa BL. Anomalías vasculares en Kaban LB. Tumor de la glándula salival. En: Kaban LB. Pedi
niños. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2012; 24: 443–455. Cirugía Oral y Maxilofacial Atric. Filadelfia: Saunders, 1990:
202–211. Kademani D, Dierks E. Manejo de locorregional
Carlson ER, Ord RA. Libro de texto y Atlas de color de Sali
Variar la patología de la glándula: diagnóstico y manejo. Ames, IA: recurrencia en el carcinoma oral de células escamosas. Oral
Wiley, 2008. Maxillofac Surg Clin North Am 2006; 18: 615–625. Kenneaster DG.
Cheng A, Schmidt BL. Manejo del cuello N0 en Introducción al cáncer de piel. Max oral
carcinoma oral de células escamosas. Oral Maxillofac Surg Clin North illofac Surg Clin North Am 2005; 17: 133–142. Marx RE, Stern
Am 2008; 20: 477–497. D. Patología oral y maxilofacial: A
Cohen JI, Salter KD. Trastornos de la tiroides: evaluación y Justificación del diagnóstico y el tratamiento, ed. 2. Chicago:
manejo de nódulos tiroideos. Oral Maxillofac Surg Clin North Quintaesencia, 2012. Neville BW. Patología oral y maxilofacial, ed
Am 2008; 20: 431–443. Fahrner LJ. Cirugía micrográfica de 3. St
Mohs para mucocu- Louis: Saunders, 2009.
tumores malignos tagenos. Oral Maxillofac Surg Clin North Am Nikolarakos D, Bell RB. Gestión del nodo
2005; 17: 161-171. cuello positivo en cáncer oral. Oral Maxillofac Surg Clin North
Goins MR, Beasley MS. Masas pediátricas de cuello. Oral Am 2008; 20: 499–511. Rosa PA, Hirsch DL, Dierks EJ. Cuello
Maxillofac Surg Clin North Am 2012; 24: 457–468. Kaban LB. congénito
Neoplasias malignas de cabeza y cuello en niños. En: masas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008; 20:
Kaban LB. Cirugía oral y maxilofacial pediátrica. Filadelfia: 339–352.
Saunders, 1990: 247–257. Kaban LB. Tumores mandibulares en Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Osteomielitis de
niños. En: Kaban LB. Pedi la mandíbula. En: Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR (eds).
Cirugía Oral y Maxilofacial Atric. Filadelfia: Saunders, 1990: Infecciones orales y maxilofaciales, ed. 4. Phil- adelphia: Saunders,
212–246. 2002: 214–242.

273
 Capítulo 8

Reconstrucción
maxilofacial
Din Lam y Andrew Salama

▶ ▶ Curación básica de heridas ▶ ▶ Aletas comunes de tejido blando

▶ ▶ Aletas comunes compuestas libres

▶ ▶ Aletas locales

▶ ▶ Reconstrucción de defectos orientada

▶ ▶ Aletas regionales
anatómicamente

▶ ▶ Solapas Gratis ▶ ▶ Injerto óseo autógeno

275
8

Curación básica de heridas

Proceso de curación de heridas

Reconstrucción maxilofacial

Etapa Comenzando Duración Comentario

Inflamación Inmediatamente 4–6 días • El colágeno expuesto activa la cascada de coagulación

• El coágulo de fibrina proporciona andamiaje y concentración de citocinas y

factores de crecimiento.

• Macrófagos activados
- Factor de crecimiento de fibroblastos medianos (FGF), factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante (TGF)

- Esencial para la progresión a la fase proliferativa.

Proliferación 4–14 días 1–6 • Epitelización, angiogénesis y formación de matriz provisional.

semanas

• La producción de colágeno es un sello distintivo

• Los fibroblastos producen tejido de granulación; El PDGF y el factor de crecimiento

epidérmico (EGF) son las principales señales de colágeno y / o
glucosaminoglucanos tipo III.

Remodelación Día 8 Día 8 a través • Aleatorias a fibrillas organizadas

de los años. • Colágeno tipo III reemplazado por tipo I
• Aumento de la resistencia de la herida.

- Organización del colágeno

- Reticulación de colágeno

Factores que influyen en la curación de heridas

Factores locales

Oxigenación • Los fibroblastos son sensibles al oxígeno; cuando la tensión de oxígeno <40 mm Hg, la síntesis de colágeno no puede tener lugar

• Hipoxia
- El endotelio responde con vasodilatación
- Fuga capilar
- Deposición de fibrina

- Inducción y apoptosis del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

• Oxígeno hiperbárico
- O subcutáneo normal 2 la tensión es de 30–50 mm Hg
- O subcutáneo 2 tensión <30 mm Hg = herida crónica

Edema de • Aumento de la presión del tejido

tejido • Perfusión de tejido comprometido
• Muerte celular y ulceración tisular

276
 Curación básica de heridas
(Factores locales cont.)

Infección • Disminución de la tensión de oxígeno en los tejidos y fase inflamatoria prolongada

• Deterioro de la angiogénesis y la epitelización.
• Aumento de la actividad de colagenasa

Temperatura del • La cicatrización de heridas se acelera a temperaturas ambientales de 30 ° C.

tejido

Radiación • Estasis y oclusión de pequeños vasos

• Fibrosis y necrosis de capilares.
• Disminución de la resistencia a la tracción de la herida.

• Efecto directo, permanente y adverso sobre los fibroblastos.

Factores sistémicos

Enfermedad Diabetes
sistémica • Las arterias más grandes, en lugar de las arteriolas, generalmente se ven afectadas

• Aumento de la permeabilidad vascular dérmica y depósito de albúmina pericapilar

• Disminución del suministro de oxígeno y nutrientes.

Medicamentos Esteroides

• Inhibe tanto los macrófagos como los neutrófilos.

• Interfiere con la fibrogénesis, la angiogénesis y la contracción de la herida.

De fumar • El humo contiene altos niveles de monóxido de carbono.

- Desplaza la curva de oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda.

- Disminuye el suministro de oxígeno a los tejidos.

- La nicotina actúa a través del sistema simpático, lo que resulta en vasoconstricción y perfusión distal limitada.

• Fumar un paquete por día = 3 × frecuencia de necrosis del colgajo

• Fumar dos paquetes por día = 6 × frecuencia de necrosis del colgajo

Síndromes • Cutis laxa

- Fibras de elastina defectuosas

- Congénito: autosómico dominante, recesivo o recesivo ligado a X

- Adquirido: Medicamentos, neoplasias o afecciones inflamatorias de la piel.

• Síndrome de Ehlers-Danlos
- Metabolismo del colágeno defectuoso

- Patrones autosómicos dominantes (mayoría) y recesivos

- 10 fenotipos

Hidratación Una herida bien hidratada se epitelizará más rápido que una seca.

Nutrición • Los bajos niveles de proteína prolongan la fase de inflamación.

• La mala nutrición deteriora la fibroplasia

277
8

Cicatrices

Cicatriz hipertrófica Queloide

Reconstrucción maxilofacial

Caracteristicas • No asociado con pigmentación de la piel. • Más común en pieles oscuras.

• Lesión eritematosa, pruriginosa, elevada, firme, • Se extiende más allá del límite original de la cicatriz
fibrosa • Lesión gomosa y elevada
• No se extiende más allá del límite de la cicatriz. • Más relacionados con la herencia

• Menos relacionado con la herencia

Preferencia de • Surge en cualquier lugar • Raramente ocurre distal a la muñeca o rodilla

locacion • Comúnmente ocurre en las superficies extensoras de las • Predilección por esternón, mandíbula y región
articulaciones. deltoides.

Diferencias • Ausencia de haces de colágeno hialinizados • Formación de colágeno al azar

histológicas • Presencia de haces hialinizados de colágeno
• Pocas fibras de colágeno gruesas

• Fibras gruesas de colágeno

Pronóstico Retrocede con el tiempo Crece por años

administración • Estrategia de tratamiento similar, pero los queloides son más difíciles de erradicar
• Generalmente se necesitan terapias combinadas
- Inyecciones de corticosteroides: inyección intralesional de Kenalog (Bristol-Myers Squibb) 40 mg / cc (dos o
tres veces al mes durante 6 meses)
- Apósito a presión: el apósito de silicona se usa durante 12 a 24 horas al día durante 2 a 3 meses para que sea efectivo

- Terapia triple
º Más efectivo
º Escisión quirúrgica seguida de inyecciones de esteroides intralesionales y apósito de silicona.
• Otros tratamientos: alternativas seguras pero de baja eficiencia si se usa solo
- Inyecciones intralesionales
º Verapamilo para la disminución de la formación de colágeno

º Fluorouracilo
º Bleomicina
º Interferón alfa 2b
- Láseres de tinte pulsado

278
 Aletas locales
Aletas locales

Clasificación de aletas

• Aleta Radom: aleta sin suministro de vasos sanguíneos con nombre

• Colgajo axial: colgajo con suministro de vasos sanguíneos con nombre
• Colgajo perforador: colgajo que se basa en vasos que perforan y atraviesan un músculo antes de perforar la fascia para llegar a la piel.

Sistema Mathes y Nahai para la clasificación del colgajo muscular

Tipo Descripción Ejemplos

Tipo i Tiene solo un pedículo vascular Tensor de la aleta de la fascia lata

Tipo II Tiene un pedículo dominante y uno menor. Colgajo de gracilis

Tipo III Tiene dos pedículos dominantes. Colgajo temporal

Tipo IV Tiene pedículos vasculares segmentarios. Solapa de sartorio

Tipo V Tiene un pedículo dominante y pedículos segmentarios Colgajo miocutáneo del pectoral mayor Colgajo
secundarios. dorsal ancho

• La mayoría de las aletas locales se basan aleatoriamente

- Suministrado por el plexo subdérmico

- Longitud: la relación de ancho es 3: 1

• Consideraciones quirúrgicas

- Incisiones en líneas relajadas de tensión de la piel (RSTL)

- Tensión en línea de máxima extensibilidad (LME)
- Compartimentar defectos que cruzan subunidades faciales

Hitos no distorsionables Sitios de tejidos buenos para reclutamiento

• Línea de pelo • Frente

• Ceja • Mejilla
• Párpado y canto • Barbilla

• Punta nasal y / o ala • Submenton

• Lóbulo de oreja • Cuello

• Philtrum
• Frontera bermellón
• Comisura oral

279
8

Aletas

Aleta de avance • Movimiento lineal

Reconstrucción maxilofacial

• Bueno para defectos de frente y cejas

• Tipos
- Cierre fusiforme primario
- Colgajo de avance unilateral o bilateral
- Aleta A a T
- Solapa de avance de V a Y
- Aleta de la isla

Aleta de rotación • Se gira alrededor de un punto fijo en la base de la aleta y gira a lo largo de un arco hacia el defecto
(Fig. 8-1)

• Movimiento curvilíneo (girar a lo largo de un arco ≤ 30 grados)

• Radio de aproximadamente dos a tres veces el diámetro del defecto
• Longitud del arco de aproximadamente cuatro a cinco veces el ancho del defecto

• Tipos
- Cuero cabelludo (avance-rotación)
- OaZ
- Colgajo cervicofacial

×
44

Fig. 8-1 Aleta de rotación. (Reimpreso con permiso de Patel KG, Sykes JM. Conceptos sobre diseño y clasificación de
aletas locales. Oper Tech Otolaryngol 2011; 22: 13–23.)

Aleta de • Eje lineal

transposición • No es necesario un procedimiento de segunda etapa.

• Tipos
- Colgajo romboidal de Limberg (Fig. 8-2a)

º Basado en el diseño de un rombo alrededor del defecto con ángulos de 60 y 120 grados

º Modificaciones Duformental y Webster: basadas en la creación de ángulos de rotación más pequeños (menos redundancia
y deformidades de cono de pie más pequeñas)

- Solapa bilobulada (Fig. 8-2b)

º Doble transposición
- Primer lóbulo, mismo diámetro que el defecto.
- Segundo lóbulo, la mitad del diámetro del defecto.
º Arcos de 90 a 110 grados
º Ideal para defectos <1.5 cm en el tercio inferior de la nariz

- Plastia en Z

º La extremidad central contiene el área de la cual se extirpa el tejido cicatricial.

º Bueno para defectos que requieren mayor longitud para el cierre

- 30 grados, aumento en un 25%
- 45 grados, aumento en un 50%
- 60 grados, aumento en un 75%

280
 Aletas locales
si y

X re

UN

y Punto de
1
120º tensión
máxima
xx
R
60º X1
C

un si

Fig. 8-2 ( un) Colgajo Limberg. ( si) Solapa bilobulada. R, radio de defecto. (Reimpreso con permiso de Patel KG, Sykes JM. Conceptos sobre
diseño y clasificación de aletas locales. Oper Tech Otolaryngol 2011; 22: 13–23.)

Revisión de cicatrices

Al menos 6 meses después del tratamiento original.

Manejo no quirúrgico
• Inyección Kenalog
- Manejo de cicatrices hipertróficas y queloides.
- Mecanismo: angiogénesis reducida, proliferación de fibroblastos y producción de colágeno y proteína de matriz extracelular.

- Se puede usar en varios momentos durante la terapia

º Profilaxis en el tratamiento posquirúrgico temprano: 20 mg / cc

º Profilaxis en el tratamiento posquirúrgico tardío: 40 mg / cc.
º Tratamiento: 40 mg / cc con inyecciones múltiples administradas con 4 a 6 semanas de diferencia

Manejo quirurgico
• Pequeño (<2 cm): escisión elíptica simple, plastia en Z
• Moderado (2 a 5 cm): plastia geométrica en W
• Grande (> 5 cm): escisión en serie o colgajo local

281
8

Aletas regionales

Aletas de la cabeza
Reconstrucción maxilofacial

Colgajo temporoparietal • Basado en arteria temporal superficial

(fig. 8-3) • Continuo con el sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) inferiormente y la galea superiormente

• Indicaciones

- Reconstrucción orbitaria y maxilar

- Reconstrucción auricular para cubrir el cartílago reconstruido.
• Ventajas
- Tejido fino y flexible
- Puede cosechar con una paleta de piel con pelo
- Morbilidad mínima del sitio donante
• Desventaja
- Dificultad para diseccionar en el plano superficial.

Fascia temporal profunda

Fascia del músculo temporal Tejido areolar suelto

Músculo temporal Pericránio
media
Hueso
temporoparietal
Arteria temporal
subcutánea Fascia
profunda Arteria Piel Capa interna Arteria temporal

temporal media y vena

Temporal temporal

superficial temporal Arteria maxilar

arteria y vena

superficial Músculo

Arteria temporal

Rama
frontal

Rama
Colgajo fascial parietal parietal
temporal superficial

Arco
cigomático

Fig. 8-3 Colgajo temporoparietal. (Reimpreso con permiso de Chepeda DB, Teknos TN. Colgajos libres microvasculares en la reconstrucción de cabeza y cuello. En:
Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD [eds]. Cirugía de cabeza y cuello: otorrinolaringología, vol 2, ed 4. Filadelfia : Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 2369–2392.)

282
 Aletas regionales
(Aletas de cabeza cont.)

Colgajo temporal (ver • Tiene dos componentes

Fig. 8-3) - Componente anterior: arteria temporal profunda anterior y posterior
- Componente posterior: arteria temporal media (rama de la arteria temporal superficial)

• Indicaciones

- Obliteración de defectos orales (es decir, comunicación oroantral)

- Reconstrucción de la base craneal.

- Cirugía de reanimación facial

- Artroplastia de la articulación temporomandibular
- Reparación de la cara media y orbitaria

• Ventajas
- Excelente volumen para defecto intraoral

- Disección fácil
• Desventaja
- Defecto cosmético: hueco temporal
- Puede mejorar con
º Implante Medpor (Stryker)
º Reposicionar el colgajo posterior anteriormente

Solapa paramediana • Colgajo axial basado en arteria supratroqueal (1.7 a 2.2 cm desde la línea media)
• Indicación común: defecto nasal grande
• El colgajo puede extenderse hacia el cuero cabelludo con pelo y / o, para una longitud adicional, hasta 1,5 cm por debajo del
borde orbital

• Ventajas
- Solapa confiable

- Morbilidad mínima del sitio donante

- Buena coincidencia de tejidos

• Desventaja
- Requiere una segunda cirugía para la división pedicular después de 3 semanas.

Sistema arterial orofacial

Colgajo nasolabial • Puede ser aleta axial o aleatoria

• Colgajo axial basado en arteria angular
• Solapa de base inferior o superior
• Indicaciones: Inferior 2⁄3 de nariz, área perinasal, labio superior, cierre de defectos palatinos intraorales de
tamaño pequeño a moderado

• Desventajas
- Embotamiento del surco nasofacial

- Ectropion potencial
- Puede causar espectáculo escleral

- Arco de rotación limitado

283
8

(Sistema arterial orofacial cont.)

Colgajo • Basado en la rama de la arteria facial

Reconstrucción maxilofacial

miomucoso de la • De base inferior; reconstrucción de defectos pequeños a moderados en

arteria facial (FAMM)
- Alveolo inferior
- Piso de la boca
- Bermellón del labio
• Superior basado; reconstrucción de defectos alveolares palatales y superiores
• Ventaja
- Tejidos blandos similares para reconstrucción de defectos

• Desventajas
- Puede restringir la apertura de la boca.

- Arco de rotación limitado

Solapa de lengua • 3–10 mm de espesor

• Puede ser un colgajo aleatorio o axial

• Aleta aleatoria
- Anterior basado en paladar duro, mucosa bucal anterior, piso anterior de la boca y labio

- Posterior basado en paladar blando, región retromolar, mucosa bucal posterior

- Base lateral para mucosa bucal, paladar lateral y alvéolos.
- Modificación de doble puerta para revestir grandes defectos de la mucosa bucal
• Aleta axial
- Basado en la rama dorsal-lingual de la arteria lingual
• Desventajas
- Requiere una segunda cirugía para la división pedicular

- Puede requerir una revisión para la reducción de volumen (3 meses después de la operación)

Solapa de isla • Basado en la arteria palatina mayor

palatina • Indicaciones comunes: defecto palatino (comunicación oroantral) y región retromolar

• Puede aumentar la longitud del pedículo al fracturar el hamulus pterigoideo

• Puede cosechar todo el tejido palatino (a través de la línea media) según un pedículo vascular único
• Puede girar hasta 180 grados
• Ventaja: Morbilidad mínima del sitio donante

Solapa de isla submental • Basado en la arteria submental (rama de la arteria facial)

• Incorpora el músculo digástrico anterior y una porción del músculo milohioideo para proteger el pedículo vascular.

• Indicaciones comunes: defectos de la boca, lengua, retromolar y paladar blando

• Ventajas
- Baja morbilidad del sitio donante

- Excelente combinación de color, textura y grosor cutáneo

• Desventaja
- Puede no ser aplicable en la mayoría de los casos de neoplasia maligna oral con posible metástasis de ganglios linfáticos de
nivel I (excepto sarcoma y carcinoma adenoide quístico)

284
 Aletas regionales
Solapas de cuello

Colgajo Cervicofascial • Colgajo fasciocutáneo aleatorio en la cara y colgajo musculocutáneo en el cuello

• Indicación: Rejuvenecimiento de defectos cutáneos en la región de la cabeza y el cuello.

• Ventajas
- Fiabilidad y facilidad de cosecha.
- La mejor combinación cosmética para el área de superficie en la cabeza y el cuello

- Puede proporcionar una gran cobertura cutánea (especialmente en pacientes de edad avanzada)

• Desventajas
- Volumen limitado; solo contiene piel y tejido subcutáneo
- Puede no ser adecuado para pacientes que tuvieron disección de cuello o radioterapia previa

Solapa de platisma • No es un verdadero colgajo axial con perforantes musculocutáneos

• Residencia en

- Rama submental de la arteria facial

- Arteria tiroidea superior
• Indicaciones: Reconstruir defectos en la cara inferior, la mucosa bucal y el piso de la boca.

• Ventajas
- Tejido fino y flexible
- Morbilidad mínima del sitio donante
• Desventajas
- No es adecuado en pacientes que tuvieron disección del cuello previamente o radiación al cuello.

- Difícil de cosechar, especialmente en pacientes delgados

- Arco de rotación limitado

Colgajo de • Solo el colgajo SCM superior es útil para la reconstrucción de cabeza y cuello
esternocleidomastoideo (SCM) • Solo use una de las cabezas (esternal o clavicular) para la reconstrucción y deje la otra para
proteger los grandes vasos del cuello.
• Basado en ramas de arterias tiroideas occipitales y superiores
• Indicaciones

- Defectos laterales y de la cara inferior

- Defectos intraorales

- Mejora el contorno facial después de la parotidectomía (también ayuda a disminuir la incidencia del síndrome
de Frey)

- Reanimación facial y de lengua

• Ventajas
- Facilidad de cosecha
- Proximidad al defecto requerido
- Morbilidad mínima del sitio donante
• Desventajas
- Puede no ser adecuado para la mayoría de los pacientes oncológicos.

- Arco de rotación limitado

285
8

Sistema Cervical Transversal

• Rama del tronco tirocervical

• Pasa transversalmente por encima del vientre inferior del músculo omohioideo.
Reconstrucción maxilofacial

• Dos ramas
- Superficial; no se usa comúnmente
- Profundo; a veces puede surgir de la arteria subclavia

Aleta trapecio • Dos tipos

- Solapa superior de trapecio

- Solapa trapecio de la isla baja

• Indicaciones comunes: defectos cutáneos laterales del cuello y el cráneo
• Suministro arterial: arteria escapular dorsal
• Ventajas
- Piel sin pelo
- El pedículo largo y delgado permite una fácil transferencia.

• Desventajas
- Requiere reposicionamiento del paciente

- Aplicación limitada en la región oral y maxilofacial.

- Puede no ser adecuado para pacientes que tuvieron disección cervical previa
- Debilitamiento de la función del hombro.

Colgajo supraclavicular • Arteria supraclavicular

(fig. 8-4) - El 93% surge de la arteria cervical transversal: 8 cm lateral a la articulación esternoclavicular, 3 cm superior
a la clavícula y 2 cm posterior a la SCM
- 7% surgen de la arteria supraescapular
• Indicaciones

- Defectos cutáneos de la cara inferior

- Reconstrucción faringoesofágica parcial o circunferencial

- Liberación de contractura de cicatrices en el cuello después de una quemadura y ablación de tejidos blandos, reparación del
labio, mentón, mejilla y orofaringe

• Ventajas
- Facilidad de cosecha
- Baja morbilidad del sitio donante

- Solapa delgada y flexible

• Desventajas
- Puede no ser aplicable en pacientes que tuvieron disección y / o radiación previa del cuello

- Potencial de necrosis distal del colgajo

- Variaciones anatómicas de la arteria supraclavicular.

286
 Aletas regionales
Arteria cervical transversal

Arteria supraclavicular

Arteria y vena
supraescapular

Clavícula

Tronco tirocervical
Húmero

Fig. 8-4 Colgajo supraclavicular. (Reimpreso con permiso de Granzow JW,

Suliman A, Roostaeian J, Perry A, Boyd JB. El colgajo de la isla de la arteria
supraclavicular [SCAIF] para la reconstrucción de la cabeza y el cuello: Técnica
quirúrgica y refinamientos. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148: 933 –940.)

Solapas de pecho

Pectoral • Residencia en
mayor - Arteria toracoacromial dominante
colgajo miocutáneo
- Arteria torácica larga
(PMMF)
• Indicaciones

- La mayoría de los defectos de cabeza y cuello; puede llegar hasta la base del cráneo

- Reserve para defectos grandes de cabeza y cuello, especialmente cuando la reconstrucción microvascular no es factible

• Ventajas
- Reconstrucción en una etapa
- El reposicionamiento del paciente no es necesario

- Facilidad de cosecha
- Puede proporcionar tejido blando para la protección de los vasos del cuello al reconstruir el defecto de la cabeza y el cuello

• Desventajas
- Puede alterar la simetría mamaria en mujeres

- Disminución postoperatoria de la función del brazo y el hombro.

287
8

(Aletas de pecho cont.)

Colgajo • Basado en perforantes de arteria mamaria interna

Reconstrucción maxilofacial

deltopectoral • Indicación: Generalmente reservado como última opción para defectos de cabeza y cuello

• Ventajas
- Fiable y proporciona gran volumen de tejido blando.

- Fácil de cosechar
• Desventajas
- Requiere dos cirugías separadas por 3 a 6 semanas.
- Arco de rotación limitado
- Puede no estar disponible si se ha realizado PMMF anterior

Solapas Gratis

Ventajas sobre las aletas regionales

• Amplia variedad de tipos de tejidos disponibles.

• Gran cantidad de tejido compuesto (piel, grasa, músculo, fascia y hueso)
• Adaptado para coincidir con el defecto
• Amplia gama de características de la piel.

Técnica de sutura de vasos

• Promedio de ocho puntos; seis puntos si el diámetro del vaso es pequeño

• El acoplador mecánico puede usarse para la anastomosis venosa; la anastomosis arterial tiene una tasa de fracaso del 25%

• Injerto de vena

- Se usa en situaciones donde el pedículo no es lo suficientemente largo para la anastomosis arterial sin tensión

- La vena safena se usa con mayor frecuencia.

- La orientación de la válvula es importante.

Selección del recipiente del destinatario

• Cara media

- Pedículo corto: arteria temporal superficial (diámetro pequeño)

- Pedículo largo: arteria / vena facial
• Cara inferior y / o cuello
- Arteria: arteria facial, arteria tiroidea superior y arteria facial transversal
- Vena: yugular externa / interna

Discrepancia del buque

• < 2: 1: dilatación
• > 2: 1 o <3: 1: biselado o espatulación (no más de 30 grados para evitar turbulencias)
• > 3: 1: anastomosis de extremo a lado (menos de 60 grados para minimizar la turbulencia)

288
 Solapas Gratis
Tiempo isquémico

• Piel y tejido subcutáneo: 4 a 6 horas (tibio); hasta 12 horas (frío)

• Músculo: <2 horas (cálido); 8 horas (frío)
• Hueso: <3 horas (tibio); 24 horas (frio)

Monitoreo de aletas

• Evaluación clínica: color, relleno capilar, turgencia y temperatura: patrón oro

• Pinchazo: evaluar el flujo y el color
• Dispositivos: señal Doppler, pH del tejido y Doppler implantable

Oclusión arterial Congestión venosa

Color de la aleta Pálido Cianótico, color azulado

Recarga capilar Lento Enérgico

Turgencia de tejidos Disminuido Aumentado

Temperatura Frio Frio

Prueba de pinchazo Poca cantidad de sangre oscura Sangrado rápido de sangre oscura.

Señales Doppler Ausencia de señales arteriales pulsátiles. Ausencia de señales venosas continuas.

Factores asociados con la falla de la aleta

Venoso: trombosis arterial: 4: 1

Factores importantes Posibles factores No factores

• Uso de injerto venoso • Factores del paciente • Tipo de anastomosis (extremo a extremo

• Características del pedículo - Años versus extremo a lado)

• Posicionamiento pedicular (retorcimiento) - Bajo nivel de hemoglobina • Ejecución de suturas versus suturas
preoperatoria interrumpidas versus acoplador
• Tiempo de la cirugía

• Cierre hermético - Diabetes

• Lupas versus microscopio
• Presencia de infección • Radiación
• Hipotensión y uso de
• Factores del paciente • Selección de vasos (yugular interno
vasopresor
versus yugular externo)
- Obesidad
• Ubicación del defecto (base del cráneo / línea
- De fumar
media)
- Enfermedad vascular periférica
• Exceso de líquidos intraoperatorios.
> 7 L o 6 cc / kg / h
• Colgajos óseos que contienen
• Hipotermia

289
8

Regímenes perioperatorios de anticoagulación

Prevalencia de uso en la práctica

Reconstrucción maxilofacial

Agentes Uso microquirúrgica de EE. UU.

Heparina Protocolos variables 27%

• Dosis basada en el peso
• Comience al principio del caso y luego dos o tres veces al día.

Aspirina 81 mg durante 14 días, 325 mg hasta el alta 77%

Dextrano 12 horas encendido, 12 horas apagado por 5 días 35%

Aletas comunes de tejido blando

Colgajo fasciocutáneo radial del antebrazo (RFFF)

Tipo Colgajo septocutáneo

Artería Arteria radial

Vena • Venae comitantes (sistema profundo)

• Vena cefálica (sistema superficial)

Diámetro del recipiente • Arteria radial: 3.0 mm

• Vena cefálica: 3.0 mm
• Venae comitantes: 1.5 mm

Nervio Nervio cutáneo antebraquial lateral (viaja con vena cefálica)

Pulpa Tabique intermuscular lateral

Músculos / tendones La arteria radial se encuentra entre

• Braquioradialis
• Flexor radial del carpo

Indicaciones • Para la reconstrucción oral y orofaríngea para reemplazar la mucosa

• Colgajo tubular para reconstrucción esofágica faríngea y cervical
• Reconstrucción mandibular (zona no cargada)
• Rejuvenecimiento de la piel o aumento de tejidos blandos en la región de la cara y el cuello.

Consideraciones • Elija siempre la mano no dominante primero

perioperatorias • Prueba preoperatoria completa de Allen

• Use un torniquete; puede ajustarse a 250 mm Hg y mantenerse durante 90 minutos

• Preserve paratendon para aumentar la tasa de éxito del injerto de piel

290
 Aletas comunes de tejido blando
(RFFF cont.)

Ventajas • Enfoque de dos equipos

• Facilidad de cosecha
• Anatomía vascular consistente
• Pedículo largo y vasos de gran diámetro.
• Solapa de piel delgada y flexible

Desventajas • Aproximadamente el 10% de los pacientes no son candidatos para colgajo de antebrazo

- Arteria radial aplásica (<1% asociada con síndrome de Down)

- Flujo sanguíneo inadecuado a la mano (10%); solo cuando las dos condiciones siguientes coexisten

º Arcos palmar superficiales incompletos

º Falta de comunicación entre arcos palmar profundos y superficiales
• Parestesia persistente
• Sitio de donantes pobres cosmesis

• Cantidad limitada de hueso

Consideraciones • Monitoree la temperatura de las manos y el llenado capilar para evitar el síndrome compartimental
postoperatorias • Si se usa un injerto de piel, la muñeca debe mantenerse en posición flexionada con una losa de yeso durante 5–7 días;
evita el corte del tendón subyacente y aumenta la tasa de éxito del injerto de piel

• Si se extrae hueso, el brazo debe estar enyesado e inmovilizado durante 3 a 5 semanas.

Modificaciones • Colgajo teninocutáneo

- Incorporación del músculo palmar largo en el colgajo.
- Indicado para la reconstrucción del labio: el tendón sirve como eslinga de suspensión

• Colgajo osteocutáneo
- Incorporación de hueso radial en el colgajo.
- No se puede cosechar más del 25% de la circunferencia ósea radial
- Se puede cosechar una longitud de 10–12 cm; inserción del pronador redondo en la estiloides distal, sin
fijación muscular
- Se coloca una placa de titanio para prevenir la fractura patológica del radio.
- Se utiliza mejor para la reconstrucción ósea sin carga (ángulo de la mandíbula y el maxilar)

291
8

Colgajo anterolateral del muslo (ALT)

Tipo • Septocutáneo: 12%

Reconstrucción maxilofacial

• Musculocutáneo: más común

Buques • Los perforadores de la piel se originan en la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral (LCFA)

• El 20% de los perforadores de la piel se originan en la rama oblicua de LCFA

• Venae comitantes

Diámetro del 2 mm de diámetro

recipiente

Nervio Nervio cutáneo femoral lateral

Perforador Tres patrones diferentes

• Tipo 1: el perforador más confiable se origina en la rama descendente de LCFA (92%)
• Tipo 2: el perforador más confiable se origina en la rama transversal de LCFA (4%)
• Tipo 3: el perforador más confiable se origina en la arteria femoral profunda (4%)
- Por lo general, demasiado pequeño para uso reconstructivo.

- El colgajo alternativo, el muslo anteromedial o el muslo contralateral deben considerarse

Músculos LCFA se encuentra entre

• Rectus femoral
• Vasto lateral, donde los perforadores intramusculares perforarán

Indicaciones • Reconstrucción oral y orofaríngea para reemplazar la mucosa.

• Colgajo tubular para reconstrucción esofágica faríngea y cervical
• Reconstrucción mandibular (zona no cargada)
• Rejuvenecimiento de la piel o aumento de tejidos blandos en la región de la cara y el cuello.

Tamaño • 8 cm de ancho
para cierre • Use injerto de piel de espesor parcial (STSG) si el defecto es> 8 cm de ancho
primario

Indicaciones • Reconstrucción de la mucosa oral y orofaríngea.

• Comisura oral: use tendón fascia lata como eslinga de suspensión
• Reconstrucción esofágica faríngea y cervical; mínimo 9 cm de ancho para crear un tubo de 3 cm de diámetro

• Reconstrucción de la base del cráneo

• Rejuvenecimiento o aumento de la piel en la región de la cabeza y el cuello.

292
 Aletas comunes de tejido blando
(ALT Flap cont.)

Examen • Verifique las cicatrices anteriores en la región

preoperatorio • Verifique la extensión y estabilidad de la rodilla

- El traumatismo del vasto lateral durante la recolección del colgajo puede afectar aún más la función de la rodilla.

• Habitus del cuerpo del paciente

- Los pacientes obesos pueden requerir adelgazamiento de colgajo

- Los hombres pueden tener vello grueso que requiere depilación láser

- El grosor de la aleta occidental es de 2 × la aleta de pascua

• Identificación preoperatoria de perforantes

- Doppler de mano; Disminución de la sensibilidad con aumento del índice de masa corporal del paciente (IMC)

Anatomía de • Espina ilíaca superior anterior (ASIS) a la esquina superior lateral de la rótula (línea AP: la línea
la superficie imaginaria para el tabique entre el vasto lateral y el recto femoral)
• La mayor concentración de perforadores ubicados dentro del círculo de 3 cm de diámetro que se encuentra a medio
camino entre ASIS y la rótula (línea AP)
• Tres perforadores comúnmente encontrados (sistema ABC)

- Punto A: 5 cm proximal al punto medio de la línea AP (presencia en 49%)

- Punto B: Punto medio de la línea AP (presencia en 93%)
- Punto C: 5 cm distales al punto medio de la línea AP (presencia en 63%)

Ventajas • Enfoque de dos equipos

• Facilidad de cosecha
• Versatilidad en el diseño, con espesor variable.
• El pedículo vascular es relativamente libre de arteriosclerótica.

• Pedículo vascular largo (12 cm)

• Capacidad para crear colgajos quiméricos

Desventajas • El color no coincide en comparación con la piel facial

• Presencia de cabello en algunos hombres.

• La parestesia postoperatoria del sitio del donante es común

• Espesor excesivo en algunos pacientes.

Manejo • Monitoree el pulso dorsal y la temperatura para prevenir el síndrome compartimental en la extremidad inferior
postoperatorio.
• Se recomienda reposo en cama durante 7 días si se realiza un injerto de piel

Modificaciones • Disección suprafascial versus subfascial

- La disección suprafascial permite el adelgazamiento del colgajo, pero técnicamente es más exigente.
- La subfascia es más fácil de diseccionar.

• Colgajo adipofascial
- El colgajo se cosecha sin la paleta de la piel (solo grasa y fascia)
• Aleta inervada
- Nervio cutáneo femoral lateral (sensorial); 10 cm distal al ASIS
- Inclusión del nervio motor en el vasto lateral para el colgajo funcional muscular
• Colgajo quimérico

- Dos paletas independientes basadas en perforadores separados pero que se originan en el mismo recipiente.

293
8

Otras aletas de tejido blando de uso común

Buque Ventajas Desventajas Comentarios

Reconstrucción maxilofacial

Latissimus Arteria • Proporciona una amplia Requiere reposicionamiento del • Grandes defectos de
dorsi toracodorsal cobertura de tejidos paciente (posición de decúbito tejidos blandos
blandos. lateral) - A través y a través
• Piel sin pelo del defecto
• Diámetro de vaso - Defecto de la base del cráneo
ancho • Se puede incorporar con
punta escapular (arteria
angular)

Colgajo cubital Arteria cubital +/– • Solapa delgada y • La disección puede • Buena alternativa a RFFF
vena basílica flexible conducir a una lesión del

• Menos piel hirsuta nervio cubital • Se requiere prueba Allen

• Menos intolerancia al frío • La longitud del pedículo preoperatoria

y mejor cosmesis del sitio es más corta que RFFF • También puede incorporar
donante en comparación (10 cm) palmar largo para la
con RFFF reconstrucción del labio o
nervio cutáneo medial para el
colgajo sensible

Solapa Arteria colateral radial • Gran variabilidad en el • Daño del nervio La mayoría de las
lateral del brazo posterior (rama diseño de la aleta. radial reconstrucciones de cabeza y
terminal de la arteria • Anatomía vascular • Diámetro pequeño del cuello son posibles
braquial profunda) consistente recipiente posible (<1
mm)

Aleta Arteria / vena • Anatomía vascular • Debilitamiento de la • Reconstrucción de cabeza y

Rectus epigástrica inferior consistente pared abdominal. cuello que requiere volumen

profunda O • Enfoque de dos de tejido blando

equipos • Contracción del colgajo con

Arteria / vena epigástica • Buena estética del sitio el tiempo debido a atrofia • Reconstrucción de la

superior profunda donante muscular lengua

• Versatilidad en el diseño
de tejidos blandos
(transversal, vertical u
oblicuo)

RFFF, colgajo fasciocutáneo de antebrazo radial.

294
 Aletas comunes compuestas libres
Aletas comunes compuestas libres

Colgajo fibular (fig. 8-5)

Nervio peroneo profundo y arteria y

vena tibiales anteriores

Disección anterior
Tibia
Tibial músculo posterior

Nervio tibial y arteria y vena tibiales

posteriores

Músculo flexor largo

del dedo gordo Septo -
perforador cutáneo

Fíbula
Disección posterior
Arteria y vena peronea
Perforador musculocutáneo

Flexor hallucis longus y manguito del músculo sóleo

Fig. 8-5 Colgajo fibular. (Reimpreso de Blanchert RH Jr, Harris CM. Colgajos óseos libres microvasculares. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2005; 13: 151–171.)

Tipo • Colgajo óseo

• Aleta compuesta
- Colgajo osteoseptocutáneo; más común cuando la paleta de la piel está en el tercio medio y distal del
peroné
- Colgajo osteomusculocutáneo; más común cuando la paleta de la piel está en el tercio proximal del
peroné

Artería • Arteria peronea

• Variaciones
- Surge de la arteria tibial posterior (90%)
- Surge de la arteria tibial anterior (1%)
- Surge de la arteria poplítea (1%)
- Peronea magna: ocupa el lugar de la arteria tibial anterior y posterior (8%)
º Contraindicado en la cosecha peronea

Vena Venae comitantes

Diámetro del recipiente 1,5–3 mm

Nervio Nervio cutáneo sural lateral

Músculos • Flexor hallucis longus

• Músculo sóleo

295
8

(Colgajo fibular cont.)

Pulpa Tabique crural posterior

Reconstrucción maxilofacial

Tamaño para cierre • Cierre primario si el ancho de la paleta de piel es <4 cm

primario • STSG para ancho> 4 cm

Indicaciones • Reconstrucción mandibular

comunes • Defecto maxilar James Brown tipo III o IV (ver página 307)

Selección de extremidades • Ubicación de la anastomosis: anterior versus posterior

(Fig. 8-6) • Colocación de la paleta de piel: intraoral versus extraoral

Selección del
sitio donante

Interna Externo
¿Dónde está el defecto?
(cavidad bucal) (piel)

Pedículo vascular
Anterior Posterior Anterior Posterior
¿dirección?

Sitio donante versus defecto Ipsilateral Contralateral Contralateral Ipsilateral

Figura 8-6 Algoritmo para elegir el sitio del donante fibular. (Reimpreso con permiso de Yagi
S, Kamei Y, Torii S. Selección del lado del donante en la reconstrucción mandibular utilizando un colgajo osteocutáneo fibular
libre. Ann Plast Surg 2006; 56: 622–627.)

Examen • La arteriografía de resonancia magnética preoperatoria o la ecografía dúplex pueden justificarse para
preoperatorio descartar peronea magna
• Precaución en pacientes con antecedentes de
- Enfermedad vascular periférica
- La trombosis venosa profunda

- Trauma

Consejos quirúrgicos • El torniquete se usa alrededor del muslo y se infla a 325–375 mm Hg (por no más de 90 minutos)

• Para preservar la inestabilidad de la rodilla y el tobillo es necesario preservar los 8 cm proximales y distales de peroné.

• Evitar lesiones en el nervio peroneo superficial.

• Si no se encuentran perforadores septocutáneos en el tabique crural posterior, es necesario recolectar una porción de los
músculos flexores del dedo gordo largo y sóleo.

• Gestión de cierre
- El hallus flexor largo se sutura al músculo tibial posterior y a la membrana intraósea

- El pie se coloca en 90 grados de dorsiflexión, y el dedo gordo se coloca en ligera hiperextensión

durante el cierre
- Injerto de piel si se ha cosechado una paleta de piel> 4 cm

296
 Aletas comunes compuestas libres
(Colgajo fibular cont.)

Manejo • Se debe aplicar una férula posterior que se extienda más allá del primer dedo del pie; evita la contractura en flexión que puede
postoperatorio. limitar la función del tobillo y el dedo del pie

• Monitoree el síndrome compartimental si se realiza el cierre primario

• La deambulación no debe comenzar hasta 2 semanas después de la cirugía.

Complicaciones • Debilidad en la dorsiflexión del dedo gordo del pie

postoperatorias - Lesión al nervio peroneo.
- Cicatrización del flexor largo del dedo gordo
• Perturbación de la marcha: impacto negativo al realizar acciones complicadas o a alta velocidad

• Deformidad del equinovaro: lesión del nervio peroneo común

Comparación de aletas libres compuestas

Peroneo Cresta ilíaca Escapulario

Artería Arteria peronea Arteria ilíaca circunfleja Arteria escapular circunfleja

profunda (DCIA) • Horizontal
• Vertical (paraescapular)

Diámetro del 1.0–2.5 mm 2–3 mm 2–2.5 mm

recipiente

Indicación Defectos compuestos> 9 cm de Defectos compuestos <9 cm de Defectos compuestos con grandes
longitud longitud defectos de tejidos blandos.

Altura ósea para < 10 mm de altura > 10 mm de altura Insuficiente

implantes
dentales.

Ventajas • Segmento más largo de hueso • 16 cm de hueso disponible • Versatilidad en el diseño de tejidos
revascularizado (25 • El enfoque de dos equipos es blandos.
cm) posible - Dos paletas de piel
• Solo colgajo óseo disponible para • Permite dos paletas independientes de separadas
la reconstrucción mandibular total tejidos blandos - Colgajo orientado
- Paletas de piel (perforadores horizontalmente: rama
• Permite múltiples osteotomías de piel de DCIA) cutánea transversal
(mínimo 3 cm por segmento) - Colgajo orientado
- Músculo oblicuo interno
(rama ascendente de DCIA) verticalmente, colgajo
parascapular: rama
cutánea descendente
• La piel es delgada y sin pelo.

• 10 cm de longitud de hueso
disponible

• Largo pedículo largo

297
8

(Comparación de aletas libres compuestas cont.)

Desventajas • Cicatriz obvia del sitio donante • Anatomía vascular • El stock de huesos para implantes
Reconstrucción maxilofacial

• Limitaciones y molestias en la variable dentales es limitado

función del tobillo y el rango de • Dificultad para cosechar en • Se pueden realizar osteotomías
movimiento con actividad física pacientes obesos limitadas con el hueso
agresiva (15% a 30%) • Riesgo de hernia abdominal. cosechado

• Longitud pedicular moderada • Requiere reposicionamiento del

paciente (enfoque de equipo
• Trastorno de la marcha
único)
• La paleta de la piel es demasiado
• Sin reinervación sensorial
gruesa para el revestimiento oral.

Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente

Reconstrucción de nariz

• La piel en la parte inferior de ⅔ es gruesa y sebácea; en la parte superior ⅓, es delgada y transparente

• El tejido consta de tres capas: piel, cartílago (hueso) y revestimiento de la mucosa.
• La selección del tratamiento debe basarse en el tamaño, la profundidad (capa), la orientación y la ubicación del defecto.

• La ubicación se puede clasificar en

- Proximal ⅓
º Defecto de espesor total que generalmente no conduce al colapso nasal
º La reconstrucción del revestimiento óseo y nasal generalmente no es necesaria
- Medio ⅓
º El defecto de grosor completo requiere la reconstrucción del revestimiento nasal y el cartílago subyacente.
- Distal ⅓
º Lugar más común que requiere reconstrucción
º Puede separar el sitio en seis unidades individuales: ( 1) alar, ( 2) ranura domal-alar, ( 3) Hazme, ( 4) punta central,
(5) columella, y ( 6) alféizar nasal
º El defecto de grosor completo requiere cartílago y revestimiento nasal
• Si el defecto es mayor al 50% de cualquier subunidad, se debe extirpar y reconstruir toda la subunidad

298
 Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente
Opciones de reconstrucción externa de la piel.

Solapa de inglete (Fig. 8-7 *) • Aleta de avance

• Recluta tejido verticalmente

Colgajo de glabella (Fig. 8-8 *) • Aleta de transposición

• Recluta tejido de la región de glabela

Solapa bilobulada (Fig. 8-9 *) • Aleta de transposición

• Ideal para defectos de cúpula o punta central

Colgajo nasolabial • Colgajo de transposición (arteria angular)

(Fig. 8-10 *) • De base superior o inferior
• Requiere un procedimiento de segunda etapa la mayor
parte del tiempo

Aleta V a Y • Aleta de avance

(Fig. 8-11 *) • Ideal para defectos laterales de proximal o
medio 1⁄3 de la nariz

Solapa paramediana • Colgajo de transposición (arteria supratroclear)

• Excelente combinación de colores

• Ideal para reconstrucción total / subunidad

* *Las figuras 8-7 a 8-11 modificadas con permiso de Parrett BM, Pribaz JJ. Un algoritmo para el tratamiento de defectos nasales. Clin Plast Surg 2009; 36: 407–420.

299
8

Sitios de donantes de cartílago y hueso

La reconstrucción del cartílago se puede hacer

• Al mismo tiempo que la piel y el revestimiento nasal.

Reconstrucción maxilofacial

• A las 3 semanas después de la reconstrucción de tejidos blandos.

Cartílago septal • El mejor cartílago disponible, similar al cartílago nasal.

• Limitado en cantidad

Cartílago conchal • Cartílago más débil

• Material ideal para la reconstrucción alar debido a la curva intrínseca.

Cartílago costal • Cartílago fuerte, pero con una mayor morbilidad asociada con la cosecha.
• Costillas sexta a novena utilizadas con mayor frecuencia

Hueso craneal • Ideal para la reconstrucción del tercio proximal (pirámide ósea y pared lateral)
• Cosecha del cráneo parietal.
• Microplaca requerida para la fijación

Reconstrucción del revestimiento nasal.

Colgajo mucopericondrial septal • Más comúnmente utilizado

• Se puede cosechar junto con el cartílago septal.

• Basado en la arteria septal (rama de la arteria labial superior)

Solapa FAMM • Colgajo de base superior (arteria facial) de la mucosa bucal intraoral
• Requiere un túnel desde la cavidad oral para llegar al sitio receptor

Injerto de piel de espesor total (FTSG) Requiere lecho receptor vascularizado

Algoritmo de reconstrucción de nariz

División nasal Subdivisión Orientación Elección de aleta

Tercio proximal Central Horizontal Aleta de inglete

Redondo Colgajo de glaseado

Vertical Aleta V a Y

Lateral Horizontal Colgajo de glaseado, FTSG

Vertical Aleta V a Y, FTSG

Conjunto Solapa paramediana

300
 Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente
(Algoritmo de reconstrucción de nariz cont.)

Tercio medio Central, lateral Horizontal, redondo Aleta de inglete

Vertical Aleta V a Y

Conjunto Solapa de la frente

Tercio distal Del ala Colgajo nasolabial, colgajo V a Y

Ranura Domal-alar

Hazme Solapa bilobulada

Punta central

Columella Injerto compuesto, FTSG

Alféizar nasal Colgajo nasolabial

Conjunto Colgajo de frente, colgajo nasolabial

Conjunto Solapa de la frente

Reconstrucción de oreja

• El cartílago solo está presente en los dos tercios superiores de la oreja

• Los defectos superficiales (excepto el lóbulo y el borde helicoidal) se pueden manejar con

- Curación por segunda intención; La presencia de cartílago subyacente evita la distorsión de la contracción de la herida

- FTSG, solo si el pericondrio está disponible como sitio receptor

• La reconstrucción se basa en la unidad anatómica, el tamaño y la participación de la capa (piel versus compuesto)

301
8

Opciones de reconstrucción del oído

Talla Elección de aleta

Reconstrucción maxilofacial

Llanta helicoidal < Pérdida del 15% • Colgajo de avance helicoidal (Fig. 8-12)
• Escisión de cuña
• Escisión de estrella; cuando la escisión en cuña da como resultado una deformidad de
"ventosas"

AB AB

Fig. 8-12 Avance helicoidal solapa. (Modificado con permis-

sion de Hayes CM. El oído: escisión y reparación. Dermatol Clin 1998; 16:
109–125.)

> Pérdida del 15% Colgajo postauricular bipediculado con tubo (fig. 8-13); procedimiento en tres etapas

Tubo

Fig. 8-13 Colgajo postauricular bipediculado con tubo. (Reimpreso con permiso de
Shonka DC, Park SS. Defectos del oído. Facial Plast Surg Clin North Am 2009; 17:
429–443.)

Lóbulo Pequeño defecto Cierre primario

Defecto grande (> 30%) Colgajo cutáneo local Colgajo auriculomastoideo con

base anterior

302
 Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente
(Opciones de reconstrucción del oído cont.)

Cuenco conchal Defecto superficial • Cierre primario

• Intención secundaria

Defecto compuesto Solapa de isla de puerta giratoria (Fig. 8-14); colgajo postauricular basado en arteria auricular
posterior

un un

si
si

ab
un si

Fig. 8-14 Tapa de puerta giratoria. (Reimpreso con permiso de Ruiz

M, García O, Hernán I, Sancho J., Serracanta J, Barret JP. Colgajo de puerta giratoria: una alternativa
para la cobertura de defectos de quemaduras agudas de la aurícula. Quemaduras 2011; 37: e41 –
e43.)

Superior 1⁄3 de la • El defecto compuesto requiere reconstrucción de cartílago y piel

oreja • El cartílago se puede cosechar del tabique, el oído contralateral o la costilla
• La reconstrucción se puede hacer con
- Técnica de bolsillo Mladik
º El injerto se almacena en un bolsillo que se crea en la piel postauricular.

º Elevación del cartílago 6-8 semanas después

º STSG se coloca durante el procedimiento de segunda etapa para la creación de un surco postauricular

- Colgajo de fascia temporoparietal

º Procedimiento de una sola etapa

º Fascia temporoparietal basada en arteria temporal superficial; la fascia ayuda a proporcionar suministro de sangre
al cartílago subyacente y al STSG que lo cubre

Inferior 2⁄3 de la • El defecto compuesto requiere reconstrucción de cartílago y piel

oreja • La reconstrucción se realiza usando

- Piel postauricular / colgajo de piel cervical

º Requiere dos etapas
º El cartílago está enterrado bajo este colgajo durante 4 semanas.

º STSG se utiliza para crear surco postauricular

Defectos • Anastomosis microvascular si el defecto está relacionado con avulsión traumática

auriculares - No hay anastomosis venosa disponible, puede requerir terapia de sanguijuela después de la operación
completos
• Técnica de bolsillo: etapas múltiples (técnica Brent)
- Primera etapa: cartílago cosechado de la costilla (sexto a noveno) y tallado en forma auricular; El cartílago se almacena
en el bolsillo postauricular de la piel durante 3 meses.

- Segunda etapa: reconstrucción del lóbulo

- Tercera etapa: el injerto de aurícula está elevado

- Etapa final: reconstrucción del trago

• Implante sintético +/– implantes craneofaciales

303
8

Reconstrucción de párpados

Talla administración
Reconstrucción maxilofacial

Párpado superior Pequeño defecto (<30%) Cierre directo +/– católisis lateral

Defecto moderado • Solapa de tenzel (Fig. 8-15)

(30% a 60%) • Colgajo transconjuntival deslizante + FTSG

Fig. 8-15 Solapa de tenzel. (Reimpreso con permiso de Renner G, Kang T.

Reconstrucción periorbitaria: cejas y párpados. Facial Plast Surg Clin North Am 2005;
13: 253–265.)

Defecto grande (> 60%) Solapa de barba de Cutler (Fig. 8-16); colgajo pedicular desde el párpado inferior (similar al colgajo
Abbé en la reconstrucción del labio)

Fig. 8-16 Solapa para compartir la tapa de Culter-Beard. (Reimpreso con permiso de
Renner G, Kang T. Reconstrucción periorbitaria: cejas y párpados. Plast facial Surg Clin
North Am 2005; 13: 253–265.)

Párpado inferior Pequeño defecto • Cierre directo

- 30% de defecto en paciente joven
- 45% de defecto en paciente mayor

• Cantólisis lateral; puede proporcionar 5 mm adicionales de avance de tejido

Defecto moderado (<60%) Aleta Tenzel

Defecto grande (> 60%) • Procedimiento de Hughes: procedimiento en dos etapas (Fig. 8-17)

• Colgajo rotativo Mustardé

304
 Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente
Tarso
un si transpuesto y
conjuntivo

Borde
C orbital

Injerto
re de piel
mi

Figura 8-17 ( un dedo del pie) Procedimiento de Hughes (Reimpreso con permiso de Bashour M.
Procedimientos de reconstrucción del párpado superior Tratamiento y gestión. Tratamiento: terapia
quirúrgica. Medscape. [Link]. [Link]/article/1282054-treatment. Consultado el 29
de abril de 2015).

Reconstrucción de mejillas

• El tratamiento debe basarse en la laxitud de la piel.

• Ocultar la incisión a lo largo del borde de la nariz, el pliegue nasolabial, el borde infraorbitario y el pliegue preauricular

Tipo de letra administración

Pequeño defecto (<2 cm) Cierre primario

Defecto moderado (2–6 Colgajo local: colgajo romboide, colgajo de avance, colgajo bilobulado, colgajo de avance rotacional (colgajo Mustardé)
cm)

Defecto grande Colgajo de rotación cervicofacial

A través y a través del • Colgajo libre quimérico: colgajo ALT, colgajo arterial toracodorsal o colgajo paraescapular
defecto (sin componente • Solapa única con porción de piel que se desepitelizará
óseo)

A través y a través del • Doble colgajo libre: colgajos fibulares y ALT

defecto (con componente • Colgajo fibular único con paleta de piel grande (desepiteliza una porción de la paleta de piel)
óseo)

305
8

Reconstruccion Labial

Objetivos de reconstrucción

• Competencia del esfínter oral

Reconstrucción maxilofacial

• Sensación
• Mantenimiento del diámetro del estoma.

Reconstrucción bermellón

Pequeño defecto • Cierre primario

• Avance de V a Y

Defecto grande • Aleta del interruptor; requiere cirugía de segunda etapa

• Solapa de avance deslizante

• Colgajo musculomucoso de arteria facial
• Aleta de la lengua; basado en la superficie ventral y lateral de la lengua

Reconstrucción del labio inferior

> 1⁄3 defecto Cierre primario

1⁄3 a 2⁄3 defecto • Solapa de Abbé inversa

• Procedimiento de Schuchardt

• Johannson procedimiento de paso

Participación de Solapa de Estlander

la comisión

> 2⁄3 defecto (subtotal) • Solapa de Abbé inversa doble

• Aleta Gilles
• Aleta Karapandzic
• Solapa Webster-Bernard modificada

Defecto total • Aleta de la puerta

• Colgajo libre de antebrazo radial con tendón palmar largo

Reconstrucción del labio superior

Clasificado según la ubicación y el tamaño: central, lateral y subtotal.

Defecto de la unidad central • Cierre primario: <una subunidad

(filtrum) • Solapa de Abbé: segmento entero

Unidad lateral • Cierre primario: <50% de defecto

• Solapa de Abbé: segmento entero

• Solapa de Estlander, si se trata de una comisura

Subtotal y total Solapa de antebrazo radial libre

306
 Reconstrucción de defectos orientada anatómicamente
Reconstrucción de la cara media

• El injerto óseo se puede hacer junto con un colgajo de tejido blando.

• La prótesis craneofacial puede proporcionar excelentes resultados funcionales y estéticos.

• La reconstrucción debe basarse en
- Volumen y tamaño del defecto del tejido blando

- Cierre palatino
- Compromiso del piso orbital
- Necesidad de exenteración orbital
• Clasificado según la extensión del maxilar resecado y la afectación orbitaria y nasal
- Clasificación de JS Brown: proporciona información sobre dimensiones verticales y horizontales (Fig. 8-18)

Fig. 8-18 Clasificación de defectos de la parte media de James Brown. (Reimpreso con permiso de Brown JS, Shaw RJ.
Reconstrucción del maxilar y la cara media: introducción de una nueva clasificación. Lancet Oncol 2010; 11: 1001–1008.)

Componente vertical (I-VI) Componente horizontal (AD)

Tipo I: maxillectomía sin fístula oroantral Tipo A: solo defecto palatino

Tipo II: maxillectomía baja (no involucra órbita) Tipo B: ≤ ½ paladar unilateral

Tipo III: maxillectomía alta (que involucra las anexas orbitales y el Tipo C: defecto palatino cruza la línea media
contenido orbital)

Tipo IV: maxillectomía radical (requiere exenteración orbital) Tipo D:> ½ maxillectomía

Tipo V: cara media aislada sin componente alveolar (defecto

orbitomaxilar)

Tipo VI: componente central (defecto nasomaxilar)

• Defecto moderado (tipo I y II): la prótesis es tan efectiva como la reconstrucción con colgajo libre
• Defecto extenso: puede requerir prótesis y reconstrucción de colgajo libre para lograr resultados óptimos
• Cobertura de tejidos blandos útil para proporcionar barreras contra la fuga de líquido cefalorraquídeo y la comunicación oronasal

307
8

Opciones de reconstrucción

Defecto moderado maxilar Defecto severo maxilar Defecto de la cara media no maxilar
(tipos I y II) (tipos III y IV) (tipos V y VI)
Reconstrucción maxilofacial

Colgajo de tejido blando Solapa de antebrazo radial libre y / o Colgajo ALT, colgajo recto Solapa de antebrazo radial libre
solapa ALT

Aleta compuesta Colgajo fibular • Colgajo arterial ilíaco circunflejo Colgajo arterial angular toracodorsal
profundo con punta escapular
• Colgajo escapular

• Colgajo arterial angular toracodorsal

con punta escapular

Reconstrucción Mandibular

Tejido suave Técnica Tipo

Adecuado Técnica no vascularizada • Injerto de hueso ilíaco

• Defecto lateral • Injerto de costilla si hay cóndilo involucrado

• < 9 cm de largo • Proteína morfogenética ósea

Técnica vascularizada • Colgajo fibular libre

• Defecto mandibular anterior • Colgajo arterial ilíaco circunflejo profundo

• > 9 cm de largo

Inadecuado Técnica no vascularizada Enfoque de dos pasos

• Primera etapa: reconstrucción de tejidos blandos (colgajo pectoral mayor)

• Segunda etapa: 6 meses después, injerto de hueso ilíaco

Técnica vascularizada • Colgajo fibular libre

• Colgajo paraescapular

Injerto óseo autógeno

• Proporciona propiedades osteoconductoras y osteoinductoras.
• Requiere cobertura de tejidos blandos vascularizados en el sitio receptor y cierre hermético
• Riesgo de fracaso
- Mandíbula anterior
- Defecto> 9 cm
- Inadecuado cierre de tejidos blandos
- Radiación previa
• Cantidad de hueso necesaria: 10 cc de hueso sin comprimir por 1 cm de defecto (según radiografía panorámica)

308
 Injerto óseo autógeno
Injerto regional de hueso

Bloqueo cortical Volumen

Talla esponjoso Ventajas Desventajas

Ramus 3 × 3 cm 2,3 cc • Facilidad de cosecha • Hueso esponjoso mínimo

• Sitio de donante intraoral
• Riesgo de lesión del nervio
alveolar inferior

Sínfisis 2 × 1 cm 4.7 cc • Facilidad de cosecha Parestesia de dientes

• Sitio de donante intraoral mandibulares anteriores

Injerto Óseo Distante

Bloqueo cortical Volumen

Talla esponjoso Ventajas Desventajas

Calvarium Abundante Mínimo Abundante hueso cortical • Difícil de cosechar

• Hueso esponjoso mínimo
disponible
• Difícil de hacer en un
entorno ambulatorio

Ilíaco anterior 4 4 × 5 cm < 50 cc • Facilidad de cosecha • Riesgo de parestesia en muslo

• Abundante hueso esponjoso lateral
• Trastornos de la marcha

• El procedimiento ambulatorio inmediatamente después de

es posible (técnica de trefina) la operación.

Ilíaco posterior 5 5 × 5 cm < 100 cc Gran cantidad de hueso • Requiere cambio de

esponjoso. posición
• Trastorno de la marcha

Tibia 1 × 2 cm < 25 cc • Morbilidad limitada Hueso cortical mínimo

• El procedimiento ambulatorio
es posible (técnica de trefina)

309
8

Injerto de hueso ilíaco anterior (AIBG)

Anatomía de • COMO ES
Reconstrucción maxilofacial

la superficie • Tubérculo del ilion (6 cm posterior a ASIS)

Nervios • Iliohipogástrico (L1, L2)

- Corre sobre el tubérculo del ilion
- Nervio más comúnmente afectado
• Subcostal (T12, L1)
- Corre sobre la punta de la espina superior anterior y ligeramente inferior al nervio iliohipogástrico

• Nervio cutáneo femoral lateral

- Cursos dentro de 1 cm de ASIS inferiormente

Músculos • Aspecto medial del ilion

- Músculo oblicuo externo
- Músculo abdominal transverso
- Músculo ilíaco
• Aspecto lateral del ilion.
- Tensor de la fascia lata; estructura más importante relacionada con la alteración de la marcha

- Glúteo medio y mínimo

• Estructuras unidas a ASIS
- Ligamento inguinal
- Sartorio

Colocación de Incisión (4–6 cm)

incisión • Lateral a la espina ilíaca anterior
• Colocado entre el tubérculo del ilion y 1 cm proximal al ASIS

Técnica Capas quirúrgicas

quirúrgica • Piel
• Tejido subcutáneo
• Scarpa fascia
• Periostio fibroso: Fusibles entre el tensor de la fascia lata lateralmente y los músculos abdominales externos medialmente
Exposición / recolección del hueso

• Reflexión del músculo ilíaco para exponer el aspecto medial del ilion
• Cosecha de hueso
- Anteroposteriormente: 4–6 cm, preservación de 1 cm de hueso posterior al ASIS para limitar el riesgo de fractura / alteración
de la marcha

- Profundidad: 5 cm, donde la corteza medial y lateral comienza a fusionarse

Modificación Diferentes métodos de extracción de hueso.

• Abordaje de concha o trampilla (Figs. 8-19a y 8-19b): expanda las cortezas medial y lateral para obtener
acceso al hueso esponjoso subyacente
• Enfoque de Tschopp (Fig. 8-19c): obtenga acceso al hueso esponjoso lateralizando la cresta ilíaca (permanece
unido al grupo muscular lateral)
• Abordaje de Tessier (Fig. 8-19d): obtenga acceso al hueso esponjoso creando osteotomías oblicuas en la cresta
ilíaca medial y lateral (permanece unido al grupo muscular relacionado)

ASIS, espina ilíaca superior anterior.

310
 Injerto óseo autógeno
Cresta

ilíaca

Músculo
Esponjoso ilíaco
Tensor

óseo fascia

lata

un si C re

Fig. 8-19 Métodos de cosecha AIBG modificados. ( un) Enfoque Clamshell. ( si) Enfoque de trampillas. ( C) Enfoque
Tschopp. ( re) Enfoque de Tessier. (Reimpreso con permiso de Kademani D, Keller E. Injerto de cresta ilíaca para la
reconstrucción mandibular. Atlas Oral Maxilofac Surg Clin North Am 2006; 14: 161–170.)

Injerto de hueso ilíaco posterior (PIBG)

Anatomía de • Línea media

la superficie • Cresta ilíaca posterior
• Fosa triangular

Nervios Nervios sensoriales

• Nervio cluneal superior (L1 – L3)

• Nervio cluneal medio (S1 – S3) Nervio
motor
• Nervio ciático
- 6–8 cm inferior a la cresta ilíaca posterior
- No se debe encontrar durante la disección

Músculos • Glúteo mayor

• Glúteo medio

Colocación de • Incisión curvilínea de 6 a 8 cm sobre la cresta ilíaca posterior

incisión • La incisión debe colocarse entre
- Extensión superior: inserción del glúteo mayor
- Extensión inferior: paramediana y 3 cm lateral al pliegue glúteo

Técnica Posicionamiento
quirúrgica • Posición prono
• Posición de navaja de 210 grados
• El giro de la cadera se coloca para ayudar a definir puntos de referencia óseos

Capas quirúrgicas

• Piel
• Tejido subcutáneo
• Fascia de Thorcodorsal
• Periostio
Exposición / cosecha del hueso
• Reflexión del glúteo mayor y medio
• Cosecha de hueso
- 5 5 × Hueso cortical de 5 cm
- < 100 cc de hueso sin comprimir

311
8

Comparación de AIBG y PIBG

AIBG PIBG
Reconstrucción maxilofacial

Primer día de 3,6 días 1.7 días

deambulación medio

Seroma Menos (1%) Más (6%)

Hematoma Más (9%) Menos (4%)

Infección Más (1%) Menos (0%)

Dolor Más Menos

Hiperestesia Más (1%) Menos

Trastorno de la Más (32% después de 2 semanas) Menos (6% después de 2 semanas)

marcha

Tiempo de Menos Más

funcionamiento medio

Otras • Lesión al nervio cutáneo femoral lateral (maralgia • Lesión ureteral

complicaciones paraestésica) • Parestesia
• Ilieus • Sangrado de la arteria subglútea
• Hernia abdominal
• Sangrado de la arteria glútea.

Injerto de hueso tibial

Anatomía de • Meseta tibial

la superficie • Tubérculo de Gerdy

• Línea media tibial

Nervio Ramas cutáneas del nervio sural lateral.

Músculo • Músculos tibiales anteriores (se aplica solo al abordaje lateral); inferior al tubérculo de Gerdy
• Pes anserinus (se aplica solo al abordaje medial); apego a la
- Sartorio
- Gracilius
- Semitendinoso

Arterias • Arteria genicular inferior

• Arteria tibial anterior recurrente

312
 Injerto óseo autógeno
(Injerto de hueso tibial cont.)
Tecnicas Capas de la piel
quirurgicas • Piel
• Tejido subcutáneo
• Tracto iliotibial
• Periostio
abordaje lateral
• Marcado de la piel

- Cabeza tibial
- Tubérculo de Gerdy

• Incisión
- Se realiza una incisión de 3 a 4 cm directamente sobre el tubérculo de Gerdy

- Disección hasta el hueso

- La ventana cortical de 2 cm está hecha con fresa de fisura

- Coseche el hueso esponjoso a través de la ventana cortical (<25 cc) a través de la meseta y hacia abajo del eje

- Se debe desaconsejar la extracción de hueso en caso de violación de la articulación de la rodilla.

• Clausura
- Capa múltiple
- No se necesita drenaje
Enfoque medial
• Marcado de la piel

- Cabeza tibial (línea paralela tibial)

- Línea perpendicular tibial (línea media del eje)
• Incisión
- 15 mm inferior a la línea perpendicular tibial y 15 mm medial a la línea paralela tibial

- El resto de la disección y la cosecha es similar al abordaje lateral.

• Ventajas
- Encuentra estructuras menos vitales (arteria)
- Más lejos de la articulación de la rodilla
- Cantidad similar de hueso y tasa de complicaciones
- Estancias dentro del compartimento anterior

• Desventaja
- El marcado de la piel es menos objetivo, especialmente en pacientes obesos.

Complicaciones • Trastorno de la marcha; relativamente menor en comparación con el injerto de hueso ilíaco
(1% a 5.5%) • Violación del espacio articular.

• Dolor prolongado
• Hematoma / seroma
• Síndrome compartimental (solo abordaje lateral)

313
8

Injerto Costocondral

Anatomía de • Pliegue inframamario

Reconstrucción maxilofacial

la superficie • Esternón
• Linea Midaxilar
• Contorno de la costilla deseada

Neurovascular • Paquete neurovascular intercostal

- Borde inferior de la costilla
- Vena, arteria, nervio (superior a inferior)

Selección de costillas Reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM)

• Costilla contralateral para un mejor contorno

• Use las costillas quinta a séptima

• Si se necesitan dos costillas

- Evite la cosecha bilateral para prevenir la atelectasia

- Use cualquier otra costilla

Reconstrucción nasal
• Use costillas noveno a undécimo

Reconstrucción del oído

• Use la quinta a octava costilla

Técnica Incisión
quirúrgica • Pliegue inframamario
• De la línea medioxilar al esternón
Capas quirúrgicas

• Piel
• Tejido subcutáneo
• Músculo pectoral o recto abdominal
• Fascia
• Periostio
Consejos quirúrgicos

• Para reconstrucción de ATM

- Se necesitan de 4 a 10 mm de cartílago; demasiado cartílago = sobrecrecimiento y asimetría

- 3 a 4 cm de hueso
- 1 mm de periostio y pericondrio intactos en la unión costocondral para minimizar el riesgo de
separación del cartílago

314
 Injerto óseo autógeno
(Injerto costocondral cont.)
Complicaciones Neumotórax o laceración pleural
• 4% a 30%
• Inspección: Infle el pulmón mientras enjuaga el sitio de cosecha con solución salina; la presencia de burbujas puede indicar
laceración pleural

• administración
- Pequeña rasgadura: sutura pleura sobre un catéter de goma roja

- Desgarro grande: inserción del tubo torácico

- La radiografía de tórax se debe obtener después de la operación para evaluar el neumotórax residual

Atelectasia
• Causado por dolor postoperatorio y esfuerzo respiratorio deficiente
• administración
- Bloqueo del nervio intercostal antes del cierre de la herida.

- Espirometría de incentivo

Escoliosis torácica
• Tasa de incidencia tan alta como 25%

• Riesgo

- Reparación de microtia

- Edad <10 años

Dolor torácico pleurítico crónico

315
8

Lecturas recomendadas

Atiyeh BS, Costagliola M, Hayek SN. Queloide o hiper- Shonka DC, Parque SS. Defectos del oído. Facial Plast Surg Clin
Reconstrucción maxilofacial

cicatriz trófica: La controversia: revisión de la literatura. Ann Plast North Am 2009; 17: 429–443. Sittitavornwong S, Gutta R.
Surg 2005; 54: 676–680. Baker SR, Swanson NA. Aletas locales en Cosecha de injerto óseo de
reconocimiento facial sitios regionales. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2010; 22:
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316
 Capítulo 9 9

Dolor
orofacial
David W. Lui y Daniel M. Laskin

▶▶ Neuroanatomía y neurofisiología del dolor ▶ ▶ Dolor de cabeza

orofacial
▶ ▶ Trastornos musculares
▶ ▶ Trastornos del dolor neuropático masticatorios

317
99

Neuroanatomía y neurofisiología del dolor orofacial

Dolor orofacial

• Tres ramas principales (V1 − V3)

• Tres núcleos principales
- Columnas bilaterales en el tronco encefálico (mesencéfalo a asta dorsal de la columna cervical)

- Rostral-caudal: mesencefálico, sensorial principal, trigémino espinal

Foramen Función

V1 Fisura orbital • Sensorial solo al tercio superior de la cara

(nervio oftálmico) superior

V2 (maxilar) Rotundum de foramen • Sensorial al tercio medio de la cara

• Inervación parasimpática del ganglio pterigopalatino a la glándula
lagrimal

V3 Foramen oval • Sensorial

(mandibular) - Tercio inferior de la cara
- El nervio auriculotemporal inerva la mayor parte de la articulación
temporomandibular

• Inervación motora
- Músculos de la masticación
- Tensor veli palatinei
- Tensor timpánico

Núcleos del trigémino

Comentarios

Núcleo mesencefálico • Propiocepción

• Ligamentos periodontales apicales y músculos de la mandíbula (reflejo de cierre de la mandíbula)

Núcleo sensorial principal • Propriocepción facial (excepto reflejo de cierre de la mandíbula)

Núcleo trigémino espinal (asta Tres subnúcleos (SN)

dorsal medular) • Rostral-caudal: SN oralis, SN interpolaris, SN caudalis
- SN oralis y SN interpolaris
º Táctil
º Temperatura
- SN caudalis
º Nocicepción

318
 Neuroanatomía y neurofisiología del dolor orofacial
Terminología común del dolor orofacial

Comentarios

Dolor agudo versus dolor • Dolor agudo: <3 meses.

crónico. • Dolor crónico: ≥ 3 meses
- Umbrales de dolor reducidos
- Cambios centrales de comportamiento

- Terapia refractaria al dolor agudo

Alodinia Dolor causado por un estímulo que normalmente no causa dolor.

Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a estímulos normalmente dolorosos.

Anestesia dolorosa Dolor en un área o región que es anestésica.

Disestesia Una sensación anormal desagradable, ya sea espontánea o evocada.

Dolor heterotópico La fuente del dolor no se encuentra en la región de percepción del dolor, sino dentro del mismo dermatoma.

Hiperalgesia Una mayor respuesta al dolor (más dolor) a un estímulo normalmente doloroso

Hipoalgesia Dolor disminuido en respuesta a un estímulo normalmente doloroso.

Hipoestesia Disminución de la sensibilidad a la estimulación sensorial (excluye los sentidos especiales)

Parestesia Una sensación anormal, ya sea espontánea o evocada.

Dolor referido El dolor se siente en un lugar inervado por un nervio, pero los impulsos nociceptivos llegan a un nervio diferente
(puede ser de un dermatoma diferente)

Sensibilización • Un aumento en la excitabilidad de las neuronas.

• Dos mecanismos
- Periférico
º Una reducción en el umbral y un aumento en la capacidad de respuesta de los extremos periféricos de los
nociceptores

º Ejemplo: dolor después de una quemadura solar

º La sensibilización surge debido a la acción de los químicos inflamatorios.

- Central
º Aumento de la excitabilidad de las neuronas dentro del sistema nervioso central para que las entradas
normales comiencen a producir respuestas anormales.

º Ejemplo: alodinia táctil

319
99

Trastornos del dolor neuropático

Dolor orofacial

• Características del dolor neuropático episódico versus continuo.

- Episódico: dolor severo, paroxístico, eléctrico o similar a una descarga eléctrica de corta duración
- Continuo: dolor, ardor, latidos, dolor punzante
• Pruebas sensoriales cuantitativas
- El calor activa las fibras C (no mielinizadas, de diámetro pequeño, conducción lenta)
- Los estímulos fríos y los estímulos mecánicos punteados activan las fibras delta A (mielinizadas, de gran diámetro, conducción rápida, solo fibras
aferentes)
- Los estímulos eléctricos activan las fibras A-beta (mielina, gran diámetro, conducción rápida, tanto fibras aferentes como eferentes)

Dolor neuropático episódico Dolor neuropático continuo

• Neuralgia trigeminal • Dolor neuropático trigeminal idiopático

• Neuralgia glosofaríngea • Neuralgia postherpética
• Dolor central post accidente cerebrovascular

• Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)

Trastornos de dolor neuropático episódico

Neuralgia del • Fisiopatología

trigémino (TN) - Hipótesis más común: compresión vascular de la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino ➝ desmielinización
➝ disparo espontáneo de nervios
• Signos y síntomas: Dolor facial insoportable, de corta duración y tipo shock
- Unilateral, R> L
- V2 y V3> V1
- Sin déficit neurológico
- Frecuentemente sin dolor entre ataques
- La anestesia local del punto gatillo detiene temporalmente el dolor
• Puntos gatillo: áreas en la distribución de la rama del trigémino afectada (labio, nariz, ojo, boca interna) que
inician el dolor cuando se tocan
• Tipos
- TN clásico: 85% de los casos
- TN atípico: ataques más largos y dolor de fondo constante
- TN sintomática: diversas formas de patología etiológica que incluyen tumores, malformaciones vasculares

• Diagnóstico diferencial
- Esclerosis múltiple
- Tumor intracraneal: fosa posterior y media

320
 Trastornos del dolor neuropático
(Trastornos episódicos del dolor neuropático cont.)

• Tratamiento

- Farmacología
º Primera línea: carbamazepina

º 2da línea: fenitoína

- Cirugía
º Procedimiento periférico
- Neurectomía
- Crioterapia
- Inyección de alcohol
º Procedimiento central

- Rizotomía percutánea
- Descompresión microvascular
- Radiocirugía con cuchillo gamma

Neuralgia • GN faríngea
glosofaríngea (GN) - Dolor en faringe, amígdalas, paladar blando, base de lengua posterior

- El dolor se irradia hacia el ángulo mandibular.

• GN timpánica
- Dolor en el oído

- El dolor puede irradiarse a la faringe (puede confundirse con la neuralgia geniculada)

• Dolor provocado al tragar, masticar, hablar, toser, bostezar
• Puede inducir bradicardia y síncope
• Ordenar resonancia magnética (MRI) para descartar patología (GN sintomática)
- Carcinoma amigdalino en el espacio parafaríngeo, masa del ángulo cerebelopontino, anomalías vasculares

• Tratamiento médico similar a TN; corte craneal intracraneal del nervio IX y X superior,
descompresión microvascular

Trastornos continuos del dolor neuropático

Dolor • Dolor dental o facial crónico que no cumple con ningún criterio de diagnóstico y no responde a la mayoría de los
neuropático tratamientos, mujeres> hombres, maxilar> mandíbula
trigeminal • Síntomas
idiopático
- Dolor sordo o punzante, parestesia
- Presente continuamente durante meses o años con períodos intermitentes de mayor dolor
• Subtipos
- Odontalgia atípica / dolor de diente fantasma: dolor limitado a los dientes y al área gingival
- Dolor facial atípico: el dolor involucra partes de la cara
• Tratamiento: Antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, tramadol, lidocaína tópica.

321
99

(Trastornos continuos del dolor neuropático cont.)

Dolor orofacial

Neuralgia • Reactivación de infección latente por virus varicela zoster latente en ganglio periférico
postherpética • 16% a 22% de los pacientes experimentan neuralgia: ardor, latidos, punzadas o dolor agudo; puede estar
acompañado de alodinia, hiperalgesia, anestesia dolorosa
• Asociado con cicatrices pálidas o rojizas que son hipoestésicas o anestésicas.
- Distribución de V1 (80%) si el nervio craneal V está afectado

- Síndrome de Ramsay Hunt: infección por herpes zoster de ramas sensoriales y motoras del nervio craneal VII +/-
nervio craneal VIII

º Asociado con parálisis facial, vértigo, sordera, anestesia dolorosa.

• Tratamiento: Antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, opioides, tramadol, lidocaína tópica.

Dolor central post • Se desarrolla en aproximadamente el 8% de los pacientes con accidente cerebrovascular
accidente cerebrovascular
• Después de un derrame cerebral, el cerebro no comprende los mensajes normales enviados por el cuerpo en respuesta al
tacto, calor, frío y otros estímulos.
• Dolor, disestesia y sensación alterada al pinchazo y estimulación de temperatura; ligera sensación puede ser
dolorosa
• El dolor puede ser constante o episódico; inicio puede ser más de un mes después del accidente cerebrovascular

• Tratamiento

- Primera línea: amitriptilina, lamotrigina

- 2da línea: mexiletina, fenitoína
- Ketamina intravenosa, propofol, lidocaína

CRPS • Dolor intenso, hinchazón y cambios en la piel asociados con antecedentes de lesión de nervios y tejidos; síntomas simpáticos
(es decir, lagrimeo)
• Empeora con el tiempo

• Asociado con la desregulación del sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo.
- Sistema nervioso simpático: edema, cambios en el flujo sanguíneo cutáneo, cambios motores, cambios tróficos

- A menudo llamado caliente o frío SDRC basado en la temperatura de la piel del área afectada

º SDRC caliente: afección aguda

º CRPS frío: afección crónica, peor pronóstico
• Dos tipos
- Tipo I (distrofia simpática refleja)
º Presencia de un evento iniciador nocivo sin daño nervioso
º Dolor punzante, dolor punzante.
- Tipo II (causalgia)
º Presencia de un evento iniciador nocivo con daño nervioso
º Dolor eléctrico y / o punzante.
• Tratamiento

- Terapia física y / o terapia ocupacional, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina, anticonvulsivos, gabapentina, esteroides, opioides
- Inyecciones anestésicas locales
- Neuroestimulación
- Simpatectomía
- Despertar y / o infusión intravenosa de ketamina intravenosa en dosis bajas

322
 Dolor de cabeza
Dolor de cabeza

Dolores de cabeza primarios Dolores de cabeza secundarios

• Migraña • Arteritis temporal

• Cefalea tensional • Dolor de cabeza postraumático

• Terrible dolor de cabeza

• Hemicrania paroxística

Trastornos de cefalea primaria

• Dolor de cabeza primario versus secundario

- Dolor de cabeza primario: ninguna otra causa

- Dolor de cabeza secundario: se produce en estrecha relación temporal con otro trastorno

Migraña • Comúnmente comienza a los 15-24 años, pero es más frecuente a los 35-45 años; hembras> machos

• Cuatro posibles fases: predromal, aura, dolor, posdromal

• Fisiopatología Trastorno neurovascular
• Síntomas Dolor de cabeza pulsante unilateral que dura de 2 a 72 horas; asociado con náuseas, vómitos y sensibilidad a la
luz, el sonido y el olfato
• Tipos
- Migraña común sin aura
- Migraña clásica con aura
- Migraña crónica: 15 días al mes.
- Estado migranosus: dura> 3 días
• Tratamiento

- Sintomático
º Específico: agonistas de 5-hidroxitriptamina (5-HT) (triptanos), dihidroergotamina
º No específico: acetaminofeno, ácido acetilsalicílico (AAS), medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), cafeína
- Profiláctico
º Más eficaz: antidepresivos tricíclicos, valproato de sodio, topramato, timodol.
º Moderadamente efectivo: gabapentina, verapamilo, naproxeno

Dolor de • Inicio: edad 20–40

cabeza tipo • 23% de la población femenina; 18% de la población masculina
tensión
• Fisiopatología
- Desencadenantes: estrés, hambre, falta de sueño, mala postura, fatiga visual
- Teoría clásica: contracción / tensión muscular
• Síntomas Calidad bilateral de prensado / apriete (no pulsátil)
• Tratamiento

- Tipo episódico: AINE, acetaminofén, AAS; el uso frecuente de estos medicamentos puede provocar dolor de cabeza de rebote

- Tipo crónico: amitriptilina, mirtazapina, técnicas de relajación

323
99

(Trastornos de cefalea primaria cont.)

Dolor orofacial

Terrible dolor • Inicio: 27–31 años

de cabeza • Hombres> mujeres
• Fisiopatología Anormalidad hipotalámica
• Síntomas Dolor orbitario unilateral severo, supraorbitario, temporal que dura 15–180 minutos acompañado de lagrimeo
ipsilateral, rinorrea, edema de párpados, miosis; 1 a 8 ataques por día

- Sintomático / abortivo: oxígeno (7 l por minuto durante 15 minutos), triptanos,

dihidroergotamina
- Profiláctico: verapamilo (primera línea), corticosteroides a corto plazo, litio, divalproex sódico, topiramato

- Tipo intratable: procedimiento invasivo (es decir, bloqueo de esfenopalatina, rizotomía trigeminal, descompresión
microvascular del nervio trigémino)

Hemicrania paroxística • Síndrome de Sjaastad

• Similar al dolor de cabeza en racimo, pero

- Duración más corta: 2–30 minutos.

- Mas frecuente
- Más común en mujeres
- 100% sensible a la indometacina

Dolores de cabeza secundarios

Arteritis • Vasculitis de arterias grandes y medianas de la cabeza, predominantemente ramas de la arteria carótida externa
temporal (frecuentemente arteria temporal)

• Puede conducir rápidamente a la ceguera debido a la oclusión granulomatosa de células gigantes de la arteria oftálmica

• Sospeche si el paciente tiene más de 50 años con un nuevo dolor de cabeza persistente centrado en uno o ambos templos, empeorado por
las bajas temperaturas, asociado con la claudicación de la mandíbula

• Diagnóstico

- Arteria temporal prominente, sensibilidad temporal, disminución del pulso temporal, fondo isquémico

- Aumento de la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva

- Biopsia (estándar de oro): la biopsia de la arteria temporal unilateral de 1.5 a 3 cm tiene una sensibilidad del 85% al ​90%

• Tratamiento

- Corticosteroides lo antes posible antes del diagnóstico confirmado por biopsia para prevenir la ceguera permanente
debido a la oclusión de la arteria oftálmica

324
 Trastornos musculares masticatorios
(Dolores de cabeza secundarios cont.)

Dolor de cabeza • Síndrome de traumatismo craneal posterior, síndrome de post-conmoción cerebral

postraumático • Criterios de diagnóstico

- Traumatismo craneoencefálico con amnesia postraumática persistente, pérdida de conciencia o convulsiones postraumáticas +
deterioro neuropsicológico + 3 de los siguientes durante> 3 meses después de la lesión

º Dolor de cabeza, mareos, fatiga, irritabilidad, problemas para dormir, cambios en el afecto, cambios en la personalidad, apatía.

• Tratamiento

- Elimine las fuentes agravantes de dolor nociceptivo extracraneal

- Rehabilitación de discapacidad neuropsiquiátrica
- Antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina.

Trastornos musculares masticatorios

• Un componente del espectro de los trastornos temporomandibulares (TMD) (ver capítulo 10)
• Dolor intrínseco en los músculos masticatorios, a veces asociado con puntos gatillo localizados (expresados ​como bandas tensas)

• Etiología
- Trauma: macrotrauma directo, macrotrauma indirecto (latigazo cervical)
- Parafunción: bruxismo, estrés
• Síntomas Dolor, sensibilidad muscular, rango limitado de movimiento mandibular.
• Información clínica importante
- Calidad del dolor: sordo, dolorido
- Ubicación: difusa versus localizada; unilateral versus bilateral
- Intensidad: leve a severa
- Inicio y duración: Episódico
- Modificadores: aumenta con la función, el estrés
- Comorbilidades: fibromialgia, migraña, síndrome del intestino irritable
• Examen
- Palpación para la sensibilidad muscular.
- Evaluación de la apertura y función mandibular.
- Pruebas de provocación
º Estimulación del punto gatillo
º Dolor al apretar los dientes
º Reproducción de síntomas al masticar

325
99

Subtipos de trastornos musculares masticatorios

Dolor orofacial

Dolor miofascial Esfuerzo repetitivo: dolor unilateral, sordo, dolorido; apertura limitada de la boca; los pacientes a menudo se quejan de dolor de cabeza
y dolor de oído frecuentes; tacto suave al final; el dolor aumenta con la función

Espasmo muscular Uso excesivo agudo: caracterizado por contracción muscular aguda, involuntaria y continua; apertura limitada de la
boca; sensación de calambres musculares

Miositis Lesión o infección: hinchazón e inflamación secundaria a trauma directo o infección; trismus

Contractura muscular Fibrosis muscular: acortamiento muscular indoloro; limitación severa de la función de la mandíbula

Comparación de varios trastornos musculares masticatorios

Dolor con
función Trismus Comentarios

Dolor si Leve a • Dolor unilateral sordo y dolorido

miofascial moderada • Sensibilidad localizada y reproducible.
• Sensación de maloclusión aguda (no verificable clínicamente)
• Síntomas otológicos, quejas de dolor de cabeza temporal frecuente

Espasmo si Moderar • Inicio agudo de dolor

muscular • Sensación de opresión muscular, calambres, rigidez.

Miositis si Moderar • Dolor localizado y continuo en el músculo.

• Sensibilidad difusa e hinchazón de toda la longitud del músculo afectado.

Contractura Generalmente Grave • Firmeza inquebrantable en estiramiento pasivo (sensación final dura)
muscular • Poco o ningún dolor a menos que el músculo involucrado se vea obligado a alargarse

• Historial remoto de trauma, infección o largo período de desuso y rango de

movimiento limitado

326
 Trastornos musculares masticatorios
Modalidades de tratamiento

A menudo se necesitan múltiples modalidades. Siempre comience con tratamientos conservadores y reversibles.

Dolor miofascial • Dieta blanda, no masticable

• Calor y masaje
• Terapia de férula

• Ejercicios suaves de rango de movimiento

• AINE para el dolor; evitar los narcóticos

• Medicamentos relajantes musculares (ciclobenzaprina)

• Tranquilizantes (diazepam)
• Soporific para dormir
• Terapia de conducta cognitiva

Espasmo muscular • AINE

• Terapia física
- Calor y masaje
- Movilización
- Estimulación electrogalvánica
- Ultrasonido
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
• Relajantes musculares

Miositis • Por lesión

- AINE
- Calor húmedo intermitente
- Terapia física cuando los síntomas agudos disminuyen
• Debido a la infección

- AINE
- Antibióticos
- Calor húmedo intermitente
- Terapia física cuando los síntomas agudos disminuyen

Contractura muscular • Terapia física

• Cirugía si la terapia física no tuvo éxito
- Pelado muscular
- Miotomias

327
99

Fibromialgia
Dolor orofacial

• Se caracteriza por dolor muscular, rigidez en las articulaciones, fatiga, trastornos del sueño, múltiples puntos sensibles miofasciales (también en el tronco y

los apéndices)

• Edad media 52, 80% a 90% mujeres

• Cuatro subtipos
- Sensibilidad extrema al dolor pero no asociada con condiciones psiquiátricas; puede responder al bloqueador 5-HT3

- Fibromialgia y depresión comórbida relacionada con el dolor; puede responder a los antidepresivos
- Depresión con síndrome de fibromialgia concomitante; puede responder a los antidepresivos
- Fibromialgia debido a somatización; puede responder a la psicoterapia
• Fisiopatología Interrupción de la neurotransmisión de dopamina, metabolismo de la serotonina desregulado
• Criterios de diagnóstico

- Una historia de dolor generalizado que dure> 3 meses y que afecte a los cuatro cuadrantes del cuerpo (bilateral y arriba y debajo de la cintura)

- Puntos de licitación: Hay 18 posibles puntos de licitación designados (9 pares); debe tener al menos 11 de los 18 para un diagnóstico positivo

• Tratamiento: Pregabalina, duloxetina, milnacipran, asesoramiento psicológico, terapia cognitiva conductual

Fibromialgia versus dolor miofascial

No todos los pacientes con dolor miofascial tienen fibromialgia, pero todos los pacientes con fibromialgia tienen dolor miofascial.

Dolor miofascial Fibromialgia

Distribución del dolor Local o regional (cara, cabeza, cuello, Dolor difuso que afecta a todas las áreas del cuerpo.
hombros)

Zonas tiernas Puntos sensibles que producen dolor distante a la Puntos sensibles que son dolorosos con la presión local.
ubicación presionada

Fatiga No si

Alteración del sueño si si

Ataques de pánico No si

Depresión A veces Siempre

328
 Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas

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329
 Capítulo 10

La ATM
David W. Lui y Daniel M. Laskin

▶ ▶ Anatomía de la ATM ▶ ▶ Trastornos internos de la ATM

▶ ▶ Anatomía Quirúrgica de la ATM ▶ ▶ Trastornos anormales del crecimiento de la ATM

▶▶ TMJ Hipomobility and Hypermobility

▶ ▶ TMJ Imaging

▶ ▶ Neoplasias de la ATM
▶ ▶ Manejo no quirúrgico de los

trastornos de la ATM ▶ ▶ Reconstrucción aloplástica de la ATM

▶ ▶ Artritis de la ATM ▶ ▶ Complicaciones en la cirugía de ATM

331
331
10

Anatomía de la ATM
La ATM

Tipo de articulación • Articulación ginglymoarthrodial

- Compartimento superior: movimiento traslacional en la articulación artrodial (articulación deslizante)

- Compartimento inferior: movimiento de rotación en la articulación del ginglymus (articulación articulada)

• Cuatro superficies articuladas.

- Eminencia articular del hueso temporal.

- Superficie superior del disco articular.
- Superficie inferior del disco articular.
- Superficie articular del cóndilo mandibular.

Componentes

Cóndilo • Ángulo horizontal de 145 a 160 grados de un cóndilo al otro

mandibular • Dimensiones
- Mediolateral de 15 a 20 mm, con superficie redonda
- Anteroposterior de 8 a 10 mm con superficie convexa
• Formado por proceso intramembranoso

Cartílago • Superficie articular cubierta por una capa de tejido conectivo (pericondrio)
articular • Cartílago hialino subyacente compuesto de
- Condrocitos (dispuestos en tres zonas)
º Superficial: celdas planas pequeñas con eje largo paralelo a la superficie

º Medio: celdas redondeadas más grandes en patrón columnar perpendicular a la superficie

º Profundo: células más grandes por encima de la "marca de marea" (demarcación del área subcondral calcificada)
- Colágeno tipo II
- Agua
º 65% a 80% de masa de cartílago
º Blindaje de tensión de componentes de matriz sólida debido a la incompresibilidad del contenido de agua
- Sustancia base: glicosaminoglicanos
º Cadenas laterales de polisacárido unidas a las proteínas centrales de los proteoglicanos
º Sulfato de condroitina: distribuido uniformemente en el cartílago

º Permite la entrada y salida de agua para obtener elasticidad durante la carga conjunta

Parte articular del • Fosa articular (fosa glenoidea)

hueso temporal. - Superficie cóncava que se extiende desde la pendiente posterior de la eminencia articular hasta el tubérculo postglenoide

- Espesor medio de 0.9 mm

• Eminencia articular
- Prominencia ósea mediolateral que forma la raíz posterior del arco cigomático y la pared anterior o pared de la fosa
articular
- No debe confundirse con el tubérculo articular, que se encuentra lateral a la eminencia articular y no es
articular.
• Plano preglenoide: área aplanada ubicada anterior a la eminencia articular

332
 Anatomía de la ATM
(Componentes cont.)

Disco articular • No vascularizado, no inervado excepto en la periferia

• Tres zonas
- Banda anterior: parte más gruesa
- Zona intermedia: parte más delgada
- Banda posterior
• Unido a la cápsula, el tejido retrodiscal y algunas fibras de la cabeza superior del músculo pterideo lateral

• Tejido retrodiscal (zona bilaminar)

- Altamente vascular e inervado
- Produce líquido sinovial
- Lámina retrodiscal superior: contiene fibras elásticas que evitan movimientos traslacionales extremos y ayudan a
reposicionar el disco durante el cierre de la boca
- Lámina retrodiscal inferior: fibras de colágeno, evita movimientos de rotación extremos

Cavidad • Dividido en dos espacios por el disco articular.

sinovial - Espacio articular superior: mayor volumen
- Espacio articular inferior

• Forrado por membrana sinovial (células íntimas sinoviales); dos tipos de células sinoviales
- Células sinoviales tipo A
º Actividad similar a los macrófagos: ingestión de escombros por endocitosis

º Produce la mayor parte del ácido hialurónico para la lubricación.

º Predominantemente en sinovio fetal

- Células sinoviales tipo B
º Produce proteoglicanos y glicoproteínas para la lubricación de superficies cartilaginosas.
º Apariencia de fibroblastos
º Predominantemente en pacientes mayores
• Líquido sinovial
- Ultrafiltrado de plasma
º Menor contenido de proteína total

º Mayor porcentaje de albúmina.

º Menor porcentaje de gammaglobulina
º Fosfatasa alcalina
º Recuento de glóbulos blancos <200 por cc (<25% de leucocitos polimorfonucleares)
- Volumen promedio <2 cc
- Ácido hialurónico para viscosidad
- Lubricación de articulaciones, nutrición del cartílago articular.

333
10

(Componentes cont.)
La ATM

Ligamentos • Ligamentos funcionales

- Colateral (discal)
º Fija el disco a los polos lateral y medial del cóndilo.
º Resiste el movimiento del disco lejos del cóndilo.
º Permite la rotación del disco con cóndilo y mantiene la relación disco-cóndilo durante el movimiento
traslacional
- Capsular
º Se extiende desde el cuello condilar hasta la fosa glenoidea y la eminencia

º Resiste las fuerzas medial, lateral e inferior.

º Contiene líquido sinovial en la articulación
- Temporomandibular
º La parte oblicua externa limita el movimiento de rotación.

º La parte horizontal interna limita el movimiento posterior

• Ligamentos accesorios
- Fenomandibular: limita la apertura excesiva de la boca
- Estilomandibular: limita el movimiento protrusivo excesivo

Suministro • Anterior: arterias temporales y maxilares superficiales

vascular • Posterior: arteria masetero

Inervación • Nervio auriculotemporal (inervación principal)

• Nervio masetero
• Nervio temporal profundo posterior

Musculatura • Grupo supramandibular

asociada - Pterigoideo lateral: traducción anterior junto con digástrica; abre la boca en conjunción con pterigoideo
medial; promueve el movimiento de lado a lado (rectificado)
- Pterigoideo medial: cierre de la boca, protrusión
- Masajista: cierre de boca, protuberancia
- Temporalis (cabeza anterior): cierre de boca, protrusión
- Temporalis (cabeza posterior): cierre de boca, retrusión
• Grupo inframandibular
- Suprahioideo
º Digástrico, geniohioideo, milohioideo, estilohioideo
º Eleva el hueso hioides si la mandíbula se estabiliza por el grupo supramandibular

º Deprime la mandíbula si el hioides se estabiliza por el grupo infrahioideo

- Infrahioideo
º Esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo, tirohioideo
º Deprime o estabiliza el hueso hioides

334
 Anatomía Quirúrgica de la ATM
Anatomía Quirúrgica de la ATM

Anatomía Quirúrgica Pertinente

Nervio facial: rama temporal

• Ubicado debajo de la capa del sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) / fascia temporoparietal
• Distancia media entre la rama temporal y el borde anterior del conducto auditivo externo óseo: 0.8 a
3,5 cm (estudio Al-Kayat)
• Se vuelve superficial a la capa SMAS en
- 1.5 a 3 cm por encima del arco cigomático

- 1.5 cm lateral al borde orbital

Estructuras vasculares
• Vasos temporales superficiales: superficiales a la capa SMAS
• Arteria maxilar interna
- Relevante cuando se realiza condilectomía
- Medial al proceso condilar
- 20 mm debajo de la cabeza condilar

Capas faciales para acceder a la cápsula TMJ

• piel
• Tejido subcutáneo
• SMAS
• Capa superficial de la fascia temporal profunda
• Periostio del arco cigomático o cápsula lateral de ATM

Entrada espacial conjunta

Para ingresar al espacio articular superior, se realiza una incisión horizontal a través de la cápsula justo debajo del borde superior de la fosa
glenoidea. La incisión debe hacerse de anterior a posterior para acercarse al área del tejido retrodiscal en último lugar. Para ingresar al espacio
articular inferior, se realiza una incisión debajo del punto de unión del disco a la cápsula paralela a la incisión superior.

• Exposición del proceso condilar.

- Se realiza una incisión en T sobre la cápsula lateral
º La incisión horizontal es similar a la utilizada para ingresar al espacio articular superior
º La incisión vertical se realiza extendiéndose hacia abajo en el centro del cuello condilar.
- Se debe tener precaución para evitar cualquier daño al cartílago en la cabeza condilar
- Cortar el tejido retrodiscal puede provocar un sangrado excesivo; controle el sangrado volviendo a colocar el cóndilo en la fosa y
manteniendo la presión durante varios minutos y / o usando electrocauterización

335
10

Diseños comunes de incisiones articulares abiertas

La ATM

Preauricular • Incisión más común utilizada en cirugía de ATM

• La incisión se coloca en el pliegue preauricular
• Borde superior: fijación superior de la aurícula
• Borde inferior: pocos milímetros debajo del accesorio más bajo de la aurícula
• Modificaciones
- Endaural
º La incisión de la piel envuelve la cara posterior del trago
º Durante el cierre, asegúrese de volver a aproximar el tejido subcutáneo a la base del trago para evitar el
embotamiento tragal
- Al-Kayat
º Extensión superior de la incisión en la región temporal.
º Útil si se necesita un colgajo temporal para injertos

Postauricular • No se usa comúnmente pero es más estético

• Aumenta el tiempo de funcionamiento

• La incisión se coloca de 3 a 4 mm por detrás de la flexión auricular.

• El canal auditivo externo se transecta por completo (360 grados) y el oído se retrae anteriormente para
exponer la articulación.
• Puede provocar estenosis del conducto auditivo externo.

Retromandibular • Se realiza una incisión vertical de 3 cm 1 cm posterior al borde posterior de la rama; Después de socavar la piel para
obtener acceso, la cola de la parótida se retrae posteriormente, exponiendo el masetero subyacente, que se incide
verticalmente para exponer la mandíbula.
• Proporciona un buen acceso para la reducción abierta de fracturas subcondilares.

• Se puede utilizar para acceder al área de TMJ en niños pequeños debido a la rama relativamente corta

Submandibular • Incisión Risdon

• Se realiza una incisión de 4 cm de largo 1 cm por debajo del punto más inferior del ángulo mandibular

• Usualmente combinado con incisión preauricular para la reconstrucción total de la articulación

- El área de la piel de 2 cm debe dejarse intacta entre estas dos incisiones.

• Estructuras vitales en riesgo

- Rama mandibular marginal del nervio craneal VII

- Vena retromandibular

336
 TMJ Imaging
TMJ Imaging
Las técnicas de imagen más utilizadas para la ATM
• Radiografía panorámica: proyección inicial
• Tomografía computarizada (TC): patología ósea TMJ y fabricación de prótesis TMJ personalizadas
• Resonancia magnética (MRI): evaluación de la patología intraarticular de los tejidos blandos (trastornos internos)

• Gammagrafía: muestra la construcción o reconstrucción ósea y la inflamación aguda y crónica.

Características de intensidad de señal de las imágenes ponderadas en T1 y T2 de MRI

Intensidad de señal brillante Baja intensidad de señal

T1 ponderado (TR corto, • Grasa: médula ósea grasa • Tejido fibroso: disco, tendones
TE corto) • Sangre (si es subaguda) • Agua: edema, tumor, inflamación.
• Músculo, calcio, aire.

T2 ponderado (TR largo, • Agua: edema, tumor, inflamación. • Tejido graso y fibroso

TE largo) • Sangre (si es subaguda) • Sustancias paramagnéticas (hemosiderina)

TE, tiempo de eco; TR, tiempo de repetición.

Características normales de la RM de ATM

• Vista de boca cerrada

- Banda posterior del disco en la posición de las 11 a las 12 en punto de la cabeza condilar
- El disco es biconcavo y tiene baja intensidad de señal de MR
• Vista de boca abierta
- La zona intermedia más delgada interpuesta entre el cóndilo y la eminencia articular, la morfología del disco sigue siendo biconcava

• Condyle médula MR intensidad de la señal

- T1: brillante
- T2: menos brillante

Gammagrafía

Tecnecio-99 • Tomado por osteoclastos

• Muestra la construcción o reconstrucción de huesos

Galio-67 • Captación por tumores, áreas de inflamación aguda o crónica.

• Bueno para el diagnóstico de osteomielitis.

337
10

Manejo no quirúrgico de los trastornos de la ATM

La ATM

• Terapia de primera línea para la mayoría de las afecciones de ATM

• Objetivos de la terapia no quirúrgica.

- Reducción del dolor

- Mejora de la función de la mandíbula

• La terapia combinada funciona mejor
• La combinación de diferentes clases de medicamentos ayuda a reducir la dosis y los efectos secundarios de los medicamentos individuales.

Opciones de tratamiento

Comentario

Modificación de la dieta • Eliminación de alimentos duros y masticables.

• Eliminación de la goma de mascar.

Medicamentos Cinco categorías principales

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Reduce el dolor y la inflamación; 600 mg de ibuprofeno

cuatro veces al día, 500 mg de naproxeno dos veces al día
• Esteroides: Reduce la inflamación; Medrol Dosepak (Pfizer)
• Relajantes musculares: Reduce el espasmo muscular y la tensión; 5 a 10 mg de ciclobenzapina tres veces al
día
• Antidepresivos: Reduce la tensión muscular; 10 mg de amitriptilina cuatro veces al día
• Ansiolíticos: Reduce la tensión muscular; 0.25 mg de alprazolam dos veces al día o 5 mg de diazapam cuatro veces al
día

Aparatos Tres tipos

oclusales • Férula de estabilización: Férula acrílica dura con superficie plana no guía y cobertura total de la dentición
maxilar; evita el rechinar de dientes pero no apretar
• Aparato Hawley modificado: Aparato maxilar acrílico duro que permite el contacto de solo los seis
dientes anteriores y separa los dientes posteriores; evita el rechinar y apretar los dientes y se usa solo
por la noche
• Reposicionamiento de férula: Aparato acrílico duro con cobertura total de la dentición maxilar y un plano inclinado
para guiar la mandíbula a una posición más anterior; se usa en pacientes cuando el posicionamiento mandibular
anterior puede recapturar un disco desplazado anteriormente; debe controlarse cuidadosamente para evitar el
desplazamiento de la dentición

Terapia física • Terapia de ejercicio

- Ejercicios suaves de rango de movimiento

- Pulverizar y estirar
• Terapia termal
- Aplicación de calor húmedo directamente al área afectada durante 20 a 30 minutos, 4 a 6 veces por
día; debe combinarse con masaje muscular
• Estimulación electrogalvánica
• Ultrasonido

Técnicas de reducción • Técnicas de relajación (es decir, biorretroalimentación, cintas de audio de terapia de relajación, meditación)
de estrés. • Asesoramiento para el manejo del estrés.

338
Artritis de la ATM

Artritis de la ATM
No inflamatorio Inflamatorio

Osteoartritis (OA) Artritis reumatoide (AR)

Espondiloartropatías Artropatía
inducida por cristales Artritis
infecciosa

Comparación entre OA y RA

OA REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

Años Tarde en la vida En cualquier momento de la vida

Velocidad de inicio Lento, durante años Relativamente rápido, semanas a meses

Prevalencia de 8% a 16% 50%

participación de ATM

Síntomas articulares Dolor pero poca o ninguna hinchazón Dolorosa, hinchada y rígida.

Compromiso • Aleatorio • Compromiso articular simétrico

común común • La participación conjunta única es común • La participación conjunta múltiple es común

Rigidez matutina < 1 hora > 1 hora

Efectos sistémicos No presente Presente

339
10

Osteoartritis (OA)
La ATM

Demografía • El tipo más común de artritis que involucra la ATM

• Dos tipos
- Primario
º Idiopático, desgaste
º Población mayor
- Secundario
º Causado por trauma, hipermovilidad, trastorno interno
º Población más joven (de 20 a 40 años)

Hallazgos • Por lo general, afectación articular unilateral

clínicos • La mayoría de los síntomas están localizados.

• OA primaria: molestias leves

• OA secundaria
- Dolor TMJ aumentado por función
- Apertura limitada de la boca.

- Sonidos ocasionales de chasquidos o estallidos

- La crepitación puede notarse en las últimas etapas.

Hallazgos de • La tomografía computarizada es la modalidad preferida

imagen • Hallazgos radiográficos típicos
- Esclerosis subcondral en cóndilo mandibular.
- Aplanamiento condilar y labio marginal
- Erosión cortical
- Formación de osteofitos
- Estrechamiento del espacio articular.

Diagnóstico Basado en la historia, el examen físico y las imágenes.

Tratamiento • Tratamiento conservador

- AINE
- Dieta blanda, no masticable

- Calor
- Dispositivo de mordida, si hay parafunción
• Manejo quirurgico
- Si el manejo conservador por 3 a 6 meses no es efectivo
- Si hay evidencia radiográfica de artritis
- La artroplastia solo debe implicar la eliminación de cualquier osteofito y alisar cualquier erosión; conservar
tanto hueso cortical como sea posible

340
 Artritis de la ATM
Artritis reumatoide (AR)

Demografía • Más del 50% de los pacientes con AR tienen afectación de ATM
• Mujeres> hombres

Hallazgos clínicos • Participación bilateral

• Dolor, movimiento mandibular limitado e hinchazón preauricular.
• El dolor y la rigidez generalmente empeoran por la mañana y mejoran en el transcurso del día.

• Secuela tardía
- Reabsorción condilar
- Maloclusión de clase II
- Mordida abierta anterior

- Anquilosis fibrosa o ósea

Imagen • Participación articular bilateral en 50% a 80% de los casos

• Desmineralización, aplanamiento condilar y erosión (cóndilo y, a veces, fosa glenoidea)

• Pérdida de altura de rama

• Solo oclusión dental posterior

Diagnóstico • Basado en hallazgos clínicos, físicos y radiográficos.

• Descubrimientos de laboratorio

- Factor reumatoide (RF) positivo, anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos leucocitarios

humanos (HLA) Dw5 y DRw
- Velocidad de sedimentación globular elevada
- Disminución de la albúmina sérica.

- Aspirado sinovial: turbio, viscosidad reducida, recuento de glóbulos blancos>

20,000

Tratamiento • Manejo de la enfermedad: AINE, esteroides a corto plazo, dieta blanda, terapia física, medicamentos
inmunosupresores (referencia de reumatología)

• Deformidad estructural: ATM y cirugía ortognática

341
10

Artritis reumatoide juvenil (ARJ)

La ATM

Demográfico • Edad de inicio: 1 a 12 años.

• Mujeres> hombres
• 41% de participación de TMJ

Hallazgos clínicos • Compromiso bilateral de ATM

• Dolor, movimiento mandibular limitado e hinchazón preauricular.
• Maloclusión progresiva de clase II y apertognathia debido a la pérdida de altura ramal secundaria a la destrucción
condilar ("deformidad de la cara del pájaro"), anquilosis en etapas tardías

Imagen • Erosión cortical condilar del hueso, adelgazamiento del disco, pérdida de altura de la rama

• Muesca antegonial aumentada en etapas tardías

Diagnóstico • Basado en hallazgos clínicos, físicos y radiográficos.

• Hallazgos de laboratorio: RF positiva en el 20% de los pacientes, ANA en el 60% al 80% de los pacientes,
velocidad de sedimentación globular elevada

Tratamiento • Manejo de la enfermedad: AINE, dieta blanda, fisioterapia, fármacos antirreumatoides modificadores de la
enfermedad (derivación reumatológica)

• Deformidad estructural: TMJ y cirugía ortognática cuando la enfermedad está controlada

Espondiloartropatías
• Una enfermedad de la columna vertebral.
• Asociado con los antígenos HLA-B27
• Seronegativo para RF y ANA
• El dolor de espalda es la presentación clínica más común de la enfermedad.
• La participación de TMJ varía

Artritis psoriásica • Ocurre en un tercio de los pacientes con psoriasis cutánea.

• RF negativa
• Tríada clínica
- Psoriasis
- Evidencia radiográfica de artritis erosiva.
- Prueba serológica negativa para RF

• Tratamiento: AINE, esteroides, fármacos modificadores de la enfermedad

Espondilitis anquilosante • Un tercio de los pacientes tiene afectación de ATM

(enfermedad de • Hombres> mujeres
Marie-Strumpell)
• El inicio de la ATM puede ocurrir varios años después del inicio de la enfermedad.

• RF negativa, antígeno HLA-B27 positivo

• Tratamiento generalmente médico: AINE, fisioterapia, esteroides, fármacos modificadores de la enfermedad

342
 Artritis de la ATM
(Espondiloartropatías cont.)

Artritis reactiva • Traid clínico

(síndrome de Reiter) - Artritis (no puede subir)
- Uveítis (no puede ver)
- Uretritis (no puede orinar)
• Desencadenado por

- Infección intestinal ( Salmonella, Shigella)

- Enfermedad de transmisión sexual ( Clamidia, gonorrea)
• Tratamiento: AINE, esteroides, fármacos modificadores de la enfermedad, antibióticos apropiados si se identifica un organismo
desencadenante específico

Otras enfermedades artríticas

Todavía • Subtipo de JRA

enfermedad • Principalmente niños menores de 5 años.

• Seronegativo para RF y ANA

• Compromiso articular con fiebre alta, erupción cutánea, compromiso cardiopulmonar, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia

Artritis • Etiología local: trauma, cirugía de ATM, extensión de infección adyacente en la mandíbula, oído
infecciosa • Etiología sistémica (diseminación hematógena): gonorrea, sífilis, tuberculosis, actinomicosis
• Hallazgos generales

- Fiebre, escalofríos, hinchazón, linfadenopatía regional.

- Articulación dolorosa y sensible

- La piel preauricular es cálida y eritematosa.

- Si es grave, maloclusión (mordida abierta posterior en el lado afectado o desviación mandibular) debido al aumento del líquido articular

• Resultados de laboratorio

- Leucocitosis
- Cultivo de aspirado de TMJ: el microorganismo más común es Stapylococcus aureus
• Tratamiento: Incisión y drenaje, antibióticos intravenosos.

Artropatía inducida por cristales

• Un espectro de artritis inflamatorias que son inducidas por la reacción celular al depósito de cristales en y alrededor del espacio articular.

• Más común en las articulaciones extracraneales.

• Dos tipos
- Gota: cristales de monohidrato de urato monosódico
- Pseudogota: cristales de deshidratado de pirofosfato de calcio
• Presentación clínica
- Trismus
- Desviación mandibular en la apertura de la boca.
- Dolor preauricular e hinchazón.
- Dolor en otras articulaciones (metatarsofalángica, muñeca, rodilla y codo)

343
10

• Trabajo
La ATM

- Radiografía panorámica y tomografía computarizada

- Prueba de laboratorio: nivel sérico de ácido úrico
- Aspiración de líquido articular: evaluación de microscopía de luz polarizada para cristales
• Tratamiento
- Profilaxis: dieta baja en purinas, colchicina
- Ataque agudo: esteroides, colchicina, AINE
- Cirugía si falla el tratamiento conservador
º Artrocentesis, artroscopia.
º Desbridamiento quirúrgico y artroplastia

Gota versus seudogota

Gota Seudogota

Etiología Sobreproducción o subexcreción de ácido úrico Concentración anormalmente alta de inorgánicos

pirofosfato ic (PPi) en líquido sinovial

Factores de riesgo • Dieta rica en purina Trastornos sistémicos.

• Diuréticos • REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

• Uso excesivo de alcohol. • Hipotiroidismo

• Hiperparatiroidismo
• Hipocalciuria e hipercalcemia
familiar

Sexo Hombres> mujeres Mujeres> hombres

Años 40+ 60+

Cristal Urato monosódico monohidrato Pirofosfato de calcio deshidratado (CPPD)

Frecuencia Más común Menos común

Imagen Hallazgo inespecífico de artropatía destructiva crónica y calcificación intraarticular.

Resultados de laboratorio Ácido úrico sérico elevado N/A

Microscopía de • Cristales en forma de aguja • Cristales romboidales / en forma de varilla

luz polarizada • Birrefringencia negativa • Birrefringencia débilmente positiva

Localizaciones Pequeñas articulaciones de manos, pies, muñecas, rodillas, codos • Ligamento triangular de muñeca
• Menisco de rodilla
• TMJ

Profilaxis • Dieta baja en purina Colchicina

• Colchicina
• Fármacos reductores de urato (inhibidores de la xantina oxidasa,
fármacos uricosúricos)

344
Trastornos internos de la ATM

Trastornos internos de la ATM

Interrupción de los aspectos internos de la ATM en los que existe una relación anormal entre el disco, el cóndilo, la fosa y la eminencia
articular.

• Caracterizado por
- Desplazamiento del disco con o sin reducción a la posición normal en la apertura de la boca
- Perforación del tejido retrodiscal o disco articular.
- Cambios degenerativos en el disco y las superficies articuladas.
• Etiología del trastorno interno de la ATM
- Trauma
- Bruxismo que causa lubricación articular alterada y cambios degenerativos en las superficies articulares (fricción)
- Laxitud articular

Cambios intraarticulares

• Desplazamiento de disco

- Anterior: 45%
- Rotativo medial: 29%
- Anterolateral: 11%
- Otros (lateral rotativo, lateral, medial y posterior): 15%
• Condromalacia
- Ablandamiento del cartílago articular.
- Clasificación de la condromalacia (ver página 348)
• Sinovitis: causada por sobrecarga de TMJ que conduce a la liberación de prostaglandina E 2, leucotrieno B4 por membrana sinovial, que conduce a la
vasodilatación de los capilares superficiales / hiperemia

Clasificación de Wilkes de trastornos internos

• Las condiciones conjuntas se pueden organizar según la clasificación de Wilkes
• Clasificación basada en los hallazgos del examen físico, resonancia magnética y posible hallazgo artroscópico
- Características del dolor.
- Función: cantidad de boca abierta
- Ubicación / condición del disco
- Anatomía articular alterada

345
10

Dolor Apertura Ubicación del disco Anatomía

La ATM

Etapa I Ocasional Ligeramente adelante Normal

clic indoloro Sin limitación

Etapa II Clic doloroso Bloqueo intermitente Desplazamiento moderado del disco Deformidad del disco
anterior con reducción

Etapa III Dolor durante la Movimiento bloqueado y Desplazamiento completo del • Deformidad del disco
función. restringido disco sin reducción • Sin cambios óseos o
cambios tempranos

Etapa IV Continuo Movimiento bloqueado y Desplazamiento completo del Cambios óseos

dolor restringido disco sin reducción degenerativos moderados

Etapa V Dolor severo Movimiento bloqueado y Perforación del tejido retrodiscal y Cambios óseos
severamente restringido posible perforación del disco. degenerativos severos

Tratamiento

Objetivos del tratamiento para el trastorno interno de la ATM

• Reducción del dolor
• Mejora de la función mandibular.
• Oclusión estable

Algoritmo de tratamiento para clics dolorosos de ATM

Paso 1 • Tratamiento no quirúrgico de dieta blanda, analgésicos, soporíferos, dispositivo de mordida durante 3 a 6 meses.

• El objetivo es eliminar el dolor, no el clic

• Los pacientes con clics sin dolor no requieren tratamiento, excepto un dispositivo de mordida si la causa es la parafunción en lugar
del trauma.

Paso 2 Artrocentesis y / o artroscopia

Paso 3 Reposicionamiento de disco (discoplastia)

Algoritmo de tratamiento para bloqueo de TMJ

Paso 1 Artrocentesis (movimiento articular más importante que la posición del disco)

Paso 2 Artroscopia

Paso 3 Cirugía abierta articular (artrotomía)

• Reposicionamiento del disco (discoplastia) si el disco es recuperable

• Si el disco no es recuperable

- Discectomía sin reemplazo

- Discectomía con material interposicional (dermis, cartílago, fascia temporal, goma de silicona temporal
[Silastic, Dow Corning])

346
 Trastornos internos de la ATM
Artrocentesis
• Indicaciones
- Limitación aguda y crónica de la apertura debido al disco desplazado anteriormente sin reducción en la apertura de la boca

- Dolor crónico asociado con desplazamiento del disco anterior con reducción en la apertura de la boca.
- Enfermedad degenerativa de las articulaciones

• Contraindicaciones
- Infección de la piel suprayacente
- Anquilosis fibrosa avanzada
- Anquilosis ósea
• Tasa de éxito: 80% a 85%
• Técnica de lisis y lavado del espacio articular superior
- Inserción de la aguja de entrada (10-2 puntos): 10 mm hacia adelante desde el medio del trago y 2 mm por debajo de la línea cantotragal

- Inserción de la aguja de salida (20-10 puntos): 20 mm hacia adelante desde el medio del trago y 10 mm por debajo de la línea canotragal

- Lavado mínimo de 100 ml con solución de Ringer lactato o solución salina normal
- Manipulación de la mandíbula para romper las adherencias y aumentar el rango de movimiento.
- Objetivo de apertura interincisal de 40 a 45 mm.
- Inyección intraarticular: esteroides, hialuronato de sodio

Artroscopia
• Puede ser tanto diagnóstico como terapéutico.
• Indicaciones
- Igual que la artrocentesis
- Biopsia de lesiones articulares.
• Contraindicaciones: Igual que la artrocentesis

Artroscopia diagnóstica
• Siete áreas anatómicas a examinar durante el barrido de diagnóstico artroscópico
- Cortina sinovial medial
- Sombra pterigoidea
- Sinovial retrodiscal: tres zonas
º Protuberancia oblicua
º Tejido retrodiscal unido al proceso postglenoide
º Receso lateral del tejido sinovial retrodiscal
- Pendiente posterior de eminencia articular y fosa glenoidea
- Disco articular
º Dinámica articular y movilidad
º Posición del disco
º Techumbre
- Zona intermedia
- Receso anterior

347
10

Artroscopia quirúrgica
• Lisis y lavado
La ATM

• Artroplastia
• Remoción de adherencias
• Liberación capsular
• Liberación pterigoidea lateral
• Reposicionamiento de disco

Clasificación de sinovitis

Índice de sinovitis aguda

• Tipo 1: mínima vasodilatación, sin hiperemia

• Tipo 2: vasodilatación moderada, hiperemia temprana
• Tipo 3: vasodilatación considerable, hiperemia moderada
• Tipo 4: hiperemia total, elimina completamente los patrones vasculares

Sinovitis crónica
• Hiperplasia sinovial y formación de pliegues tisulares, particularmente en la región retrodiscal.

Clasificación de la condromalacia
• Grado I: ablandamiento del cartílago
• Grado II: Surcado
• Grado III: fibrilación y ulceración
• Grado IV: formación de cráteres y exposición ósea subcondral

Trastornos anormales del crecimiento de la ATM

Hiperplasia condilar unilateral

Crecimiento condilar excesivo que conduce a asimetría facial; hay dos tipos
• Tipo I: hiperplasia hemimandibular (HH)
• Tipo II: alargamiento hemimandibular (HE)

S.S ÉL

Area de crecimiento Aumento de la masa mandibular total, inclinación del Aumento solo en la longitud mandibular
borde inferior.

Mordida cruzada Ninguno o leve si

Mordida abierta Mordida abierta posterior ipsolateral No presente

Desviación de la barbilla Moderar Prominente

Diagnóstico
La exploración ósea con tecnecio-99m o el rastreo cefalométrico en serie se utilizan para determinar el estado del crecimiento condilar.

348
Tratamiento

Trastornos anormales del crecimiento de la ATM

• Sigue creciendo

- Condylectomía alta (superficie condilar superior de 5 a 6 mm)

- Cirugía ortognática cuando la articulación ya no está activa
• Ya no crece: cirugía ortognática
• Considere el reconocimiento simultáneo de bordes inferiores y la genioplastia

Aplasia o hipoplasia condilar

Causas primarias: congénitas
• Síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial): heterocigoto para mutaciones en el TCOF1
gene
• Micosomía hemifacial: parte del espectro OMENS (categorización de variaciones fenotípicas en o rbit metro comestible mi Arkansas, norte erve
[VII], y s a menudo tejido de grado 0 [ninguno] a grado 3 [grave o ausencia])
• Síndrome de Goldenhar (síndrome oculoauriculovertebral): gen mutante único con defecto en la elastina y metabolismo anormal de la
glucoproteína
• Síndrome de Hurler: defectos en las enzimas lisosómicas que degradan los mucopolisacáridos
• Síndrome de Hallermann-Streiff (oculomandibulodiscefalia): defecto en la elastina y metabolismo anormal de la glucoproteína

Causas secundarias: adquiridas

• Factores locales: trauma, infección del hueso mandibular u oído medio, irradiación
• Factores sistémicos: agentes tóxicos, ARJ

Tratamiento
Reconstrucción de deformidades maxilofaciales y de ATM
• Cirugía Ortognática
• Distracción osteogénesis de la unidad mandibular ramus-cóndilo
• Reconstrucción de la ATM con injerto autólogo (si es esqueléticamente inmaduro) o prótesis aloplástica (si es esqueléticamente maduro)

Reabsorción condilar idiopática

Reabsorción condilar progresiva, bilateral y simétrica seguida de estabilización sin mayor pérdida de altura si se reabsorbe hasta la
muesca sigmoidea; sin evento o etiología consistente o incitante.

Demografía
• Mujeres de 15 a 35 años.
• La mayoría de las veces una adolescente durante el crecimiento de la pubertad

349
10

Hallazgos físicos
La ATM

• En general, una buena función de la ATM pero algunas molestias de la ATM e hiperactividad muscular durante la fase activa de la diálisis

• Adelgazamiento y aplanamiento de las cabezas condilares.

• Disminución de la altura condilar
• Pérdida de la altura facial posterior.
• Retrusión mandibular
• Maloclusión clase II con apertognathia

Trabajo
La gammagrafía ósea con techetio-99m puede ser útil para determinar si la diálisis está activa.

Tratamiento
• El tratamiento es controvertido.
• Cirugía ortognática si la condiálisis está inactiva pero puede reactivar la reabsorción (la osteotomía sagital bilateral dividida [BSSO] puede estar
asociada con una recaída)
• Reconstrucción de ATM

TMJ Hipomobility and Hypermobility

Anquilosis TMJ

• Caracterizado por una unión del cóndilo a la fosa glenoidea.

• Puede ser anquilosis fibrosa, parcial ósea o completa ósea; también verdadero (intraarticular) y falso (extraarticular)

• Factores de riesgo

- Trauma: fractura condilar, especialmente en niños

- Infección: otitis media, artritis supurativa de ATM
- Inflamación: AR, espondilitis anquilosante
- Cirugía: complicación postoperatoria de la cirugía de ATM

Clasificaciones de la anquilosis TMJ

Topacio Etapa I: hueso anquilótico limitado al proceso condilar

Etapa II: hueso anquilótico que se extiende hasta la muesca sigmoidea Etapa III: hueso

anquilótico que se extiende hasta el proceso coronoide

Sawhney Tipo 1: adherencias fibrosas extensas alrededor de la articulación, presente cóndilo

Tipo 2: fusión ósea, especialmente en la superficie articular lateral, sin fusión en el espacio articular medial Tipo 3: puente óseo entre la
rama ascendente de la mandíbula y el hueso temporal / arco cigomático Tipo 4: la articulación se reemplaza por una masa de hueso
entre la rama y el cráneo base

He et al. A1: anquilosis fibrosa sin un componente óseo

A2: anquilosis ósea en la articulación lateral, el fragmento condilar residual es mayor del 50% del cóndilo contralateral normal

A3: similar a A2 pero el fragmento condilar residual es menor al 50% del cóndilo normal contralateral

A4: anquilosis ósea completa

350
 TMJ Hipomobility and Hypermobility
Objetivos del tratamiento
• Función de restauración (apertura de boca)
• Restaurar la altura ramal posterior y la simetría facial
• Prevenir la recurrencia

Opciones de tratamiento para la anquilosis en adultos.

• Brecha artroplastia
• Artroplastia interposicional: músculo temporal, fascia, grasa, cartílago auricular, dermis
• Reconstrucción con injerto costocondral, injerto óseo condro-óseo ilíaco, prótesis articular total aloplástica

• Fisioterapia agresiva postoperatoria

Causas de fracaso
• Separación incompleta de la anquilosis.
• Formación ósea heterotópica

Tratamiento de la anquilosis pediátrica (protocolo de Kaban)

• Escisión agresiva de masa fibrosa y / o ósea mediante artroplastia gap
• Coronoidectomía ipsolateral
• Coronoidectomía contralateral si la apertura intercuspal máxima es <35 mm o no hay traducción TMJ contralateral

• Revestimiento de la articulación con la fascia temporal o disco nativo, si es rescatable

• Reconstrucción de la unidad de cóndilo de la rama con osteogénesis por distracción (OD) o injerto costocondral (CCG) y fijación rígida

• Si es OD, movilización temprana de la mandíbula a partir del día de la cirugía

• Si CCG, movilización temprana con mínima fijación maxilomandibular (no> 10 días)
• Fisioterapia agresiva postoperatoria

Otras causas de hipomovilidad

Trismus • Infección odontógena

• Dolor miofascial
• Origen neurológico: tétanos
• Trismus histérico

Seudoanquilosis • Fractura de arco cigomático deprimido

• Fractura dislocada del complejo cigomático
• Hiperplasia coronoide (enfermedad de Jacob)

• Miositis osificante
• Cicatrización muscular temporal

351
10

TMJ Hypermobility
La ATM

Subluxación
• Trastorno auto reductor entre los componentes articulares de la articulación en el que la posición condilar es anterior a la
eminencia articular en la abertura de la boca ancha
• Causa: flojedad de la cápsula articular y los ligamentos: lesión por sobreextensión, trauma extrínseco (intubación, endoscopia), trastorno del
tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan)
• Tratamiento: Generalmente no se indica tratamiento específico; instruir al paciente para evitar la apertura de boca ancha; en casos extremos puede
tratarse con capsulorrafia

Dislocación
• Trastorno no auto-reductor entre los componentes articulares de la articulación en la cual el proceso condilar se mantiene
anterior a la eminencia articular.
• Causas: flojedad capsular postraumática, apertura de boca ancha prolongada, subluxación crónica, trastornos convulsivos, parkinsonismo,
discinesia tardía inducida por fármacos (neurolépticos, p. Ej., Fenotiazinas)
• Primario tratamiento
- Reducción bimanual presionando las ramas mandibulares hacia abajo para estirar los músculos masticatorios espásticos y luego hacia
atrás para reubicar los cóndilos dentro de la fosa glenoidea
- El diazepam intravenoso administrado de antemano puede facilitar el proceso

- Limite los movimientos excesivos de la mandíbula durante 1 a 2 semanas para permitir que los tejidos estirados sanen

Manejo no quirúrgico de la luxación recurrente.

Inyecciones • Inyección de (3 a 4 cc) de agente esclerosante / sangre autógena en el espacio articular superior
intraarticulares • Mecanismo: causa fibrosis capsular
• Efectos secundarios: hinchazón y dolor después de la inyección durante 2 a 3 días (aliviado con AINE)

Inyección de toxina • Inyección de toxina botulínica (10 a 50 U) en el músculo pterigoideo lateral

botulínica • Período de latencia de 1 semana; Duración de 2 a 3 meses

• No debe hacerse con más frecuencia que cada 12 semanas para evitar el desarrollo de anticuerpos.

Manejo quirúrgico de la luxación recurrente.

Capsulorrafia Se extirpa una porción de la cápsula lateral y luego se cierra la cápsula; se puede suturar un colgajo de fascia
temporal a la cara lateral de la cápsula para limitar aún más la traducción condilar

Procedimiento Dautrey Desplazamiento inferior del arco cigomático anterior al cóndilo para limitar el movimiento de traducción.

Eminectomía Extracción de una porción del tubérculo articular y la eminencia para permitir que el cóndilo se mueva libremente

Miotomía pterigoidea En pacientes con una etiología persistente, como un trastorno convulsivo o parkinsonismo, esta operación puede
lateral ser efectiva al prevenir la traducción mandibular

352
Manejo de la luxación persistente crónica

Neoplasias de la ATM
• Una luxación mandibular que no se trata temprano puede conducir a una situación en la que la reducción manual simple ya no es
posible incluso bajo anestesia general debido a la contractura muscular y la fibrosis severa.

• Dichos pacientes pueden ser tratados mediante miotomía temporal, que implica una incisión vertical intraoral sobre el borde
anterior del proceso coronoide y la eliminación de la unión del músculo temporal bilateralmente.

Neoplasias de la ATM
• Condición extraña
• Edad media: 42 años; hembras> machos
• Clasificado en tres grupos
- Pseudotumores: más frecuentes (72%)
- Lesiones benignas: 10%
- Lesiones malignas: 18%
• Presentación clínica
- Muchos pacientes presentan síntomas similares a un trastorno temporomandibular (TMD)
- Por lo general, síntomas inespecíficos
- Con tumores grandes, los pacientes con frecuencia tienen dificultades para ocluir los dientes y la barbilla puede desviarse hacia el lado no afectado

- Hinchazón y oclusión alterada: indica neoplasia

- Parálisis del nervio facial: indica malignidad
• Hallazgos radiográficos
- Radiopacidad: seudotumor> benigno> malignidad
- Radiolucidez: benigna / maligna> seudotumor

Seudotumores Lesiones benignas Lesiones malignas

• Osteocondroma • Osteoma • Metástasis

• Sinovitis villonodular pigmentada (PVS) • Osteoma osteoide y / o • Osteosarcoma
osteoblastoma • Condrosarcoma
• Condromatosis sinovial • Condrosarcoma sinovial
• Sarcoma sinovial

353
10

Seudotumores
La ATM

Osteocondroma • Fisiopatología Metaplasia del periostio condilar

• Hallazgos físicos
- Dolor articular e hipomovilidad.
- Crecimiento óseo lobulado continuo con corteza del cóndilo
- Aspecto prognático con mentón desviado hacia el lado contralateral
- Mordida abierta posterior ipsolateral

• Tratamiento: Resección, con posible cirugía ortognática simultánea.

PVS • Trastorno proliferativo benigno infrecuente de la sinovial

• Puede afectar a toda la membrana sinovial.
• Demografía
- Hombres = mujeres
- 3 rd para 4 th década de la vida

• Hallazgos físicos
- A menudo se caracteriza por una aparición repentina de dolor e hinchazón en las articulaciones; otras veces pueden
desarrollarse lentamente y ser relativamente asintomáticas

- Masa preauricular no hinchable, no sensible / levemente sensible / hinchazón

- Comportamiento agresivo infiltrativo: destrucción ósea vista en la radiografía

• Histología
- Células de revestimiento sinovial pigmentadas hipertróficas debido a la deposición de hemosiderina

- Células fusiformes y células gigantes multinucleadas

- Macrófagos espumosos debido al alto contenido de lípidos

• Hallazgos radiográficos
- Resonancia magnética

º Más sensible y específico

º Baja intensidad de señal en T1 y T2 debido a la deposición de hemosiderina

º Artefacto "floreciente" debido a la hemosiderina en la secuencia de eco del gradiente

• Tratamiento: Escisión completa con sinovectomía +/- capsulectomía
• Pronóstico: Alta tasa de recurrencia debido a la dificultad para eliminar todo el sinovial; la
radioterapia en casos recurrentes puede ser útil

Condromatosis • Proliferación de la membrana sinovial anormal con metaplasia cartilaginosa posterior.

sinovial • La membrana sinovial anormal eventualmente se desprenderá de la membrana y formará "ratones comunes"

• Demografía
- Mujeres> hombres
- Edad media 46 años
• Hallazgos físicos
- Rango de movimiento articular restringido

- Dolor

- Hinchazón

• Hallazgos radiográficos
- Los nódulos cartilaginosos pueden ser radioopacos o radiolúcidos dependiendo del grado de calcificación; La resonancia
magnética puede ser mejor que una tomografía computarizada para la visualización

• Tratamiento: Sinovectomía y extracción de ratones articulares.

• Pronóstico: La recurrencia es poco común

354
 Neoplasias de la ATM
Tumores benignos de la ATM

Osteoma • Fisiopatología Formación continua de hueso cortical y esponjoso.

• Hallazgos físicos
- Dos tipos
º Reemplazo de cóndilo por osteoma
º Masa ósea pedunculada unida al cóndilo
- Maloclusión y asimetría facial similares al osteocondroma
• Tratamiento: Similar al osteocondroma

Osteoma osteoide • Fisiopatología Proliferación de osteoblastos que forman trabéculas óseas establecidas en un estroma de tejido
conectivo fibroso vascularizado

• Hallazgos físicos
- Dolor e hinchazón preauricular localizados.
- Radiografía: áreas mixtas radiolúcidas / radiopacas con un margen óseo esclerótico
- Histología: nido de tejido osteoide rodeado de hueso densamente reactivo
• Diagnóstico diferencial
- Lesión fibroósea
- Osteosarcoma de bajo grado
• Tratamiento: Escisión por curetaje

Osteoma osteoide (OO) versus osteoblastoma (OB)

Talla Síntomas Histología

OO <2 cm • Dolor nocturno • Falta de células gigantes

• Aliviado con AINE • Menos vascularizado

OB> 2 cm • Dolor no relacionado con el tiempo • Células gigantes

• No aliviado con AINE • Altamente vascularizado

355
10

Neoplasias malignas de la ATM

La ATM

• La neoplasia maligna más común de la ATM es una lesión metastásica.

- Mama, riñón, pulmón, colon, próstata
• Sarcoma
- Segunda neoplasia maligna más frecuente en ATM
- El osteosarcoma es el tipo más común.

Osteosarcoma • Se origina en la matriz mesenquimatosa osteogénica cuyas células pueden formar tejido osteoide u óseo,
cartilaginoso o fibroso.
• Histología: Pleomorfismo celular, actividad mitótica, células gigantes tumorales, cartílago tumoral
• Condiciones predisponentes
- Osteogénesis imperfecta
- Enfermedad de Paget

- Osteocondroma
- Displasia fibrosa
- Radioterapia
• Hallazgos físicos: Hinchazón preauricular e hipomovilidad del cóndilo mandibular.
• Hallazgos radiográficos
- Lesión unicéntrica, destructiva del hueso con márgenes indefinidos
º Osteolítico, osteoblástico, mixto
- Tres patrones de osificación basados ​en tomografía computarizada

º Sin osificación
º Osificación moteada
º Osificación laminar
• Tratamiento

- Quimioterapia adyuvante preoperatoria

- Resección compuesta con margen de 2 cm.
- Quimioterapia adyuvante postoperatoria (si hay margen quirúrgico positivo u osteosarcoma grande o de alto grado)

• Pronóstico
- Pobre: ​tasa de supervivencia a 5 años ~ 50%

- La metástasis pulmonar es común.

356
 Neoplasias de la ATM
(Neoplasias malignas de la TMJ cont.)

Condrosarcoma • Tumor maligno caracterizado por la formación de cartílago en lugar de hueso originario
ing de las células neoplásicas
• 5% a 10% de los condrosarcomas ocurren en sitios de cabeza y cuello
• Condrosarcoma sinovial: puede surgir de crondromatosis sinovial (secundaria) o de novo (primaria)

• Hallazgos histológicos

- Proliferación del cartílago hialino.

- Presencia de un estroma sarcomatoso que contiene células en forma de estrella, en forma de huso y redondas.

- Tres graduaciones histológicas según el número de mitosis, celularidad y tamaño del tumor.
º Grado I: sin metástasis reportadas
º Grado II: 10% de metástasis
º Grado III: 70% de metástasis
• Hallazgos físicos
- Hinchazón preauricular y dolor
- Limitación crónica y progresiva de la apertura de la boca.
- Desviación mandibular en la apertura de la boca.
• Hallazgos radiográficos
- Erosión irregular del cóndilo con calcificación del espacio articular.
- Masa no potenciadora con calcificación floculante con o sin destrucción ósea

• Diagnóstico diferencial: Sarcoma osteogénico, adenoma pleomórfico, condroma, sarcoma de Ewing

• Tratamiento: Resección con margen> 2 a 3 cm y radioterapia adyuvante

• Pronóstico: 50% tasa de supervivencia a 5 años

Sarcoma • Sarcoma de tejidos blandos que surge de células mesenquimales pluripotenciales, con células que se parecen a las de la membrana
sinovial sinovial

• Menos del 10% de los sarcomas sinoviales ocurren en la región de la cabeza y el cuello

• El 90% tiene translocación genética específica: ubicada entre el cromosoma X y 18, t (x; 18) (p11.2; q11.2)

• Hallazgos histológicos

- Caracterizado por huso y células epitelioides.

- Tres subtipos: ambos tipos de células; tipo de celda única; indiferenciado
• Tratamiento: Escisión quirúrgica amplia con quimioterapia adyuvante o radioterapia.
• Pronóstico
- Pobre con alta tasa de metástasis
- Tasa de supervivencia a 5 años: 36% a 50%

357
10

Reconstrucción aloplástica de la ATM

La ATM

Indicaciones • Condiciones artríticas severas (OA, artritis traumática, AR)

• Anquilosis
• Procedimientos de revisión donde otros tratamientos han fallado (p. Ej., Reconstrucción aloplástica, injertos
autógenos)
• Necrosis avascular
• Juntas de operación múltiple
• Grandes neoplasias benignas

• Malignidad (p. Ej., Escisión post-tumoral)

• Resorción condilar severa

Contraindicaciones • Presencia de infección activa o crónica.

• Hueso inadecuado para soportar el implante

• No se recomienda la reconstrucción parcial de la ATM.

- El cóndilo natural puede reabsorberse cuando funciona contra una fosa metálica
- Un cóndilo metálico se erosionará a través de la fosa natural.
• Reacción alérgica conocida a cualquier material utilizado en los componentes.
- Los pacientes con sensibilidad al níquel conocida o sospechada no deben tener dispositivos de
cobalto-cromo-molibdeno (Co-Cr-Mo) implantados porque este material contiene níquel

• Pacientes esqueléticamente inmaduros

Prótesis TMJ
• Todas las prótesis constan de dos componentes.
- Cóndilo mandibular
- Componente de Fosa
• Se necesita una dimensión vertical de 20 mm tanto para el cóndilo como para el componente de la fosa.

• Dos tipos principales

- Prótesis en stock: permite el procedimiento en una etapa: resección y reconstrucción
- Prótesis personalizada: requiere un procedimiento en dos etapas: resección, tomografía computarizada para la fabricación conjunta de articulaciones,
reconstrucción

• Causas de fracaso
- Biológico: infección o respuesta inmune
- Diseño: la prótesis no se ajusta y / o está floja
- Material: rotura
- Paciente: solicita la extracción sin indicación biológica
- Historia de múltiples cirugías conjuntas.

358
 Complicaciones en la cirugía de ATM
Conceptos de ATM TMJ médica Biomet

Tipo Solo personalizado Stock y personalizado Stock solo

Material de • Fosa: titanio puro Aleación de cromo-cobalto Polietileno de ultra alto

fosa • Superficie articular: peso molecular
polietileno de peso molecular
ultra alto

Material de Aleación de titanio Aleación de cromo-cobalto Aleación de cromo-cobalto

condilo

Comentario La mayoría de los datos clínicos a largo plazo Interfaz metal-metal; Permite el movimiento
riesgo de metalosis pseudotranslacional

Advertencia
Evite el uso de una hemiprótesis; Un cóndilo natural que funciona contra una fosa metálica puede sufrir resorción. Un cóndilo metálico que
funciona contra una fosa natural puede causar la erosión de la fosa glenoidea y la posible penetración en la fosa craneal media.

Complicaciones en la cirugía de ATM

Lesión • 8.6% en cirugía artroscópica

vascular • La mayoría de las hemorragias no son lo suficientemente graves como para alterar el plan quirúrgico.

• Arteria temporal superficial

- Dentro de 1 mm del sitio de punción artroscópica
- La lesión es poco frecuente debido al efecto de "empuje" durante la instrumentación
• Arteria maxilar interna
- Cruces medial al cuello condilar y muesca sigmoidea
- 20 mm debajo de la cabeza condilar
- Tratado por embolización con radiología intervencionista
• Plexo pterigoideo de las venas

• Arteria meníngea media

359
10

(Complicaciones en la cirugía de ATM cont.)

La ATM

Lesión nerviosa • Nervio craneal (CN) V

- Lesión infrecuente por traumatización directa
- Muy probablemente debido a

º Hinchazón por extravasación de líquido de riego.

º Elevación del colgajo de piel en cirugía abierta

- Nervios propensos a lesiones

º Auriculotemporal
º Alveolar inferior
• CN VII
- Anatomía
º Cruza el arco cigomático de 0,8 a 3,5 cm (promedio de 2,0 cm) desde la concavidad anterior del meato auditivo
externo

º Lugar más profundo: región preauricular

º Ubicación más superficial: 5 cm desde el borde parótido
- Tasa de incidencia: 1% a 25%: la mayoría son transitorias (3 a 6 meses)
- De la cirugía abierta: retracción excesiva
- Del procedimiento artroscópico: la técnica de instrumentación rotacional en lugar del movimiento de punción recta ayuda
a disminuir la lesión nerviosa
- Temporal> rama cigomática

Infección • Relativamente poco frecuente en la cirugía de ATM no relacionada con implantes

• Cirugía relacionada con implantes (1.34%)

- Temprano: contaminación quirúrgica (poco frecuente)

- Tarde: formación de biopelículas: especies causantes

º Staphylococcus epidermis
º Staphylococcus aureus
º Pseudomonas aerugenosa
º Enterococo
º Candida
- Protocolo de gestión Mercuri
º Retiro del dispositivo
º Aplicación de espaciador antibiótico de cemento óseo

º Antibióticos intravenosos a largo plazo (6 a 8 semanas)

º Reemplazo del dispositivo después del tratamiento con antibióticos.

Complicaciones otológicas • 0.3% a 8% de los procedimientos artroscópicos

• Tipos de complicaciones (del más común al menos común)

- Coágulos de sangre en el canal auditivo externo (EAC); prevenga empacando el EAC durante los procedimientos
artroscópicos

- Laceración de EAC
- Sensación de plenitud del oído

- Vértigo
- Perforación del oído medio y pérdida auditiva

360
 Complicaciones en la cirugía de ATM
(Complicaciones en la cirugía de ATM cont.)

Lesión • Raramente reportado

intracraneal • El grosor promedio de la fosa glenoidea es de 0.9 mm

• Es más probable que se asocie con la función protésica postoperatoria de la articulación que con la cirugía

• No se encontró perforación de la fosa craneal en ningún estudio retrospectivo de artroscopia de gran tamaño.

Maloclusión • Procedimiento artroscópico: efecto temporal debido a la inflamación intracapsular

• Cirugía abierta articular

- Debido a la pérdida de altura de la rama

- Hallazgos clínicos
º Contacto posterior prematuro (ipsilateral)
º Mordida cruzada bilateral

º Mordida abierta anterior (cirugía articular bilateral)

- El manejo, basado en la gravedad, probablemente involucra
º Tratamiento de ortodoncia

º Manejo prostodóntico
º Posible cirugía ortognática

Falla • Reacción de cuerpo extraño

material • Aflojamiento de hardware
• Rotura de componentes
• Fallo de fijación

Instrumentos • Asociado con

rotos - Cirujano inexperto
- Instrumentación forzada y repetitiva
• Puede requerir cirugía articular abierta para su extracción

Formación ósea • Causa principal de re-anquilosis

heterotópica • Factores de riesgo

- Masculino

- Alto índice de masa corporal

- Bajo rango de movimiento mandibular preoperatorio

- Larga duración de la operación
- Posible predisposición genética
• Posibles medidas preventivas
- Artroplastia mínima de 2.5 a 3.5 cm de espacio
- Uso de indometacina postoperatoria
- Radiación de baja dosis postoperatoria
- Colocación de injerto de grasa en el sitio operatorio

Otro • Raspado del cartílago condilar (cuidado con la inserción del trocar)
• Extravasación de líquido de riego (perforación excesiva de la cápsula durante la inserción de la aguja o el trocar)

361
10

Lecturas recomendadas
La ATM

Barthélémy I, Karanas Y, Sannajust JP, Emering C, Khakda A, Hu J. Injerto autólogo para reconocimiento condilar
Mondié JM. Gota de la articulación temporomandibular: dificultades Estructura en el tratamiento de la anquilosis TMJ: conceptos
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Kaban LB, Bouchard C, Troulis MJ. Un protocolo para el hombre
envejecimiento de la anquilosis de la articulación temporomandibular en
niños. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 1966–1978.

362
 Capítulo 11

Cirugía
Craneofacial
Jennifer Woerner y Ghali E. Ghali

▶ ▶ Labio leporino y paladar hendido ▶ ▶ Craneosinostosis sindrómica

▶ ▶ Síndromes de arco branquial ▶ ▶ Trastornos diversos

▶ ▶ Craneosinostosis

363
11

Labio leporino y paladar hendido

Cirugía Craneofacial

Incidencia • Anomalía craneofacial congénita más común

• Ocurre en 1: 700 nacimientos vivos, en todo el mundo

• Incidencia por origen étnico entre nacimientos en los Estados Unidos

- Blancos 1: 1,000
- Negros 1: 2,000
- Asiáticos 1: 500

• Paladar hendido aislado 1: 2,000 nacimientos vivos; no influenciado étnicamente

Diferencias en • El labio leporino aislado representa el 32% de las deformidades

frecuencia • Labio leporino y paladar hendido (CLP) representa el 68% de las deformidades

• En labio leporino +/– paladar hendido, la proporción de machos a hembras es de 2: 1

• En paladar hendido aislado, la proporción de hembras a machos es de 2: 1

Genética • La mayoría de los casos de labio y paladar hendido unilateral son defectos aislados, no sindrómicos y al azar.

- No es una anormalidad de un solo gen sino multifactorial

- Mayor riesgo de labio leporino / paladar hendido asociado con varios síndromes
- El paciente con paladar hendido aislado tiene una mayor probabilidad de tener un síndrome asociado
• El riesgo de CLP aumenta con el número de padres y hermanos que tienen una deformidad hendida

Maquillaje familiar Riesgo de labio leporino / paladar hendido Riesgo de paladar hendido

Un hermano o padre afectado 4% 2.5%

Dos afectan a los hermanos 9% 7%

Un hermano y un padre dieciséis% 15%

Embriología • 6 semanas de gestación: la prominencia nasal media se fusiona con prominencias nasales laterales y prominencias maxilares para
formar la base de la nariz, las fosas nasales, el labio superior y el alveolo maxilar anterior

- La interrupción durante este tiempo crea hendiduras del labio +/– maxilar (paladar primario)
• 8 a 12 semanas de gestación: los estantes palatales se elevan y se fusionan con el tabique para formar un paladar secundario

- El paladar hendido unilateral ocurre si una plataforma palatina no se fusiona

- El paladar hendido bilateral ocurre si ambos estantes no se fusionan con el tabique nasal

Clasificación • La hendidura puede afectar el labio, la nariz, los alvéolos (paladar primario) y / o el paladar secundario (fig. 11-1)

• Unilateral versus bilateral

- La hendidura del labio, premaxila o paladar puede ocurrir en uno o ambos lados
• Completo versus incompleto
- Se produce un labio leporino completo cuando la deformidad se extiende hacia la cavidad nasal

- Un paladar hendido completo ocurre cuando la hendidura se extiende a través del paladar primario y secundario

• Paladar hendido submucoso

- Tríada de úvula bífida, ausencia de espina nasal posterior y diástasis del músculo elevador veli palatino a lo largo de
la línea media
- A menudo se diagnostica cuando el niño desarrolla insuficiencia velofaríngea
• Úvula bífida
- La forma más leve de una hendidura palatina

- Afecta al 2% de la población de los EE. UU.

364
 Labio leporino y paladar hendido
(Labio leporino y paladar cont.)

Problemas • Alimentación
comunes en - Puede requerir biberones especializados (p. Ej., Labio leporino / paladar hendido [Mead Johnson], alimentador de necesidades
pacientes con CLP especiales [Medela]) o modificaciones en el pezón (p. Ej., Cortes transversales) para ayudar en la alimentación

- El niño debe mantenerse en una posición vertical de 45 grados mientras se alimenta

- Eructos frecuentes necesarios debido al aumento de la deglución de aire

• Infección en el oído

- La inserción anormal de los músculos elevador veli palatini y tensor veli palatini puede causar disfunción de la trompa de
Eustaquio
- Mayor riesgo de otitis media
• Restricción de crecimiento de la cara media

- Atribuido a múltiples procedimientos quirúrgicos antes de completar el crecimiento maxilar

- ∼ 25% requerirá cirugía ortognática
• Discurso: la insuficiencia velofaríngea (VPI) ocurre en 20%

Vista palatina

un

si

re

Figura 11-1. Vistas faciales y palatinas de hendiduras. ( un) Microformo labio

leporino. ( si) Labio leporino incompleto. ( C) Labio leporino y alveolo hendido
completo unilateral. ( re) CLP completo unilateral. (Adaptado con permiso de
Costello BJ, Ruiz RL. Reparación unilateral del labio leporino y nasal: la
técnica del colgajo de avance de rotación. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 2009; 17: 103–116.)

365
11

Momento de la corrección quirúrgica

Cirugía Craneofacial

Reparación de labio leporino • Regla de los 10

- ≥ 10 semanas de edad

- ≥ 10 g / dL de hemoglobina
- ≥ 10 libras

Reparación de • 9 a 12 meses de edad

paladar hendido • De 12 a 18 meses de edad para niños con retraso del desarrollo, síndrome de Pierre Robin, comorbilidades médicas

Colgajo faríngeo • De 3 a 5 años de edad, pero puede realizarse más tarde (el tiempo depende del desarrollo del habla)
(manejo de VPI)

Injerto óseo • 4 a 6 años de edad (injerto secundario temprano)

esponjoso autógeno • Realizado antes de la erupción de incisivos permanentes
con BMP
• Uso fuera de etiqueta de BMP en población pediátrica

Injerto óseo autógeno • Estándar dorado

de la cresta ilíaca • 8 a 12 años de edad (injerto secundario tardío)
esponjosa
• Realizado una vez ½ a 2⁄3 de la raíz canina se desarrolla
+ / / - BMP
• El injerto se puede mezclar con BMP antes de colocarlo en el sitio de la hendidura.

Cirugía • Niñas de 14 a 16 años de edad; niños de 16 a 18 años de edad

ortognática • La mayoría de los pacientes con antecedentes de CLP tienen una tendencia de clase III y, si es posible, la cirugía ortognática
hendida debe retrasarse hasta alcanzar la madurez esquelética.

Rinoplastia hendida • Se realiza con mayor frecuencia una vez que se alcanza la madurez esquelética

• Si se necesita cirugía ortognática, se debe realizar una rinoplastia después de la cirugía ortognática, si es
posible

Revisión de labio • Se puede hacer en cualquier momento.

• Si está indicado en un paciente adolescente que requiere cirugía ortognática, puede ser beneficioso realizarlo después de
la cirugía ortognática.

BMP, proteína morfogenética ósea.

366
 Labio leporino y paladar hendido
Reparación de labio leporino

Objetivos del • Cierre de tres capas: piel, orbicular del músculo oris, mucosa
tratamiento • Creación de un esfínter continuo con reconstrucción del músculo orbicular de los órganos.
• Recreación de la anatomía normal en el lado hendido

• Líneas de incisión que caen dentro de los contornos naturales del labio.

Procedimientos • Adherencia labial

adyuvantes - Realizado para hendiduras anchas o hendiduras bilaterales con una premaxila protrusiva

- Generalmente se completa a los 3 meses de edad; una reparación formal del labio leporino se completa de 3 a 9 meses después

- Puede estar asociado con un aumento de la cicatrización, lo que hace que sea más difícil trabajar con los tejidos en la reparación
formal.

• Dispositivos de moldeo nasoalveolar

- Hecho a medida de acrílico
- No hay investigaciones que respalden su uso para mejorar la estética del labio / paladar, las relaciones del arco dental, la función o el
crecimiento.

- Puede ser voluminoso y difícil de llevar para los bebés.

- Cumplimiento deficiente

Reparación de • Aleta de avance-rotación de Millard (Fig. 11-2)

labio leporino - Técnica más utilizada
unilateral
- Plastia Z modificada
- El lado sin hendidura gira hacia abajo para recrear el filtro

- El lado hendido avanza el labio lateral medialmente para cerrar la

hendidura.

- Pros
º Incisiones ocultas dentro de los contornos naturales del labio.

Línea húmeda-seca
º Se puede usar para cerrar la mayoría de los defectos de hendidura
independientemente de su ancho

º Se puede modificar fácilmente durante la operación

- Contras: la versión no modificada puede resultar en una longitud

de labio vertical inadecuada

• Procedimiento de Tennison-Randall
Incisiones vestibulares de liberación
- Técnica de plastia en Z

- Pros: los defensores del procedimiento consideran que puede producir

mejores resultados en hendiduras más anchas o que requieren un
Fig. 11-2 Señales y diseño de incisión para colgajos
reposicionamiento vertical
de avance de rotación Millard para hendidura
- Contras
unilateral reparación de labios

º Puede no lograr una simetría adecuada (Adaptado con permiso de Costello BJ, Ruiz RL.
Reparación unilateral del labio leporino y nasal: la
º La incisión cruza la columna filtral
técnica del colgajo de avance de rotación. Atlas
º Permite poca o ninguna modificación una vez que se crean las
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 17:
incisiones iniciales 103–116.)

367
11

(Reparación de labio leporino cont.)

Cirugía Craneofacial

Reparación • Aleta de avance de rotación

bilateral de Millard modificada (Fig. 11-3)
labio leporino

- Ambos lados hendidos 2–2.5 mm

reparados durante el
6 mm
procedimiento 3–3.5 mm
- Diseño geométrico del
prolabio utilizado para
recrear la columna filtral.

- Proporciona una excelente

simetría del labio superior y la
nariz. Fig. 11-3 Diseño de incisión para colgajos de avance de rotación Millard para reparación bilateral
- Manejo de de labio leporino. (Adaptado con permiso de Ghali GE, Ringeman JL. Reparación bilateral primaria
premaxila de labio leporino / nariz hendido utilizando una técnica modificada de Millard. Atlas Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 2009; 17: 117–124.)
º Cinta prequirúrgica: se
aplica una presión
posterior suave
la premaxila colocando Steri-Strips (3M) a través de la premaxila y pegándolas con cinta adhesiva en las mejillas

º Retroceso premaxilar: realizado durante la reparación del labio cortando verticalmente a lo largo del septo justo
posterior a la premaxila y moviendo físicamente la premaxila posterior con una suave manipulación digital

Manejo • Los niños pueden ser alimentados con un pezón especial, pero pueden requerir alimentación con jeringa durante el período
postoperatorio. postoperatorio temprano

• Use restricciones de brazo con velcro (Velcro) para proteger la reparación de manos / dedos agitados

• Cuidado de la línea de sutura: limpieza con peróxido de fuerza media seguido con ungüento de bacitracina polymyx- in B

368
 Labio leporino y paladar hendido
Reparación de paladar hendido

Objetivos del • Obtenga un cierre de tres capas del paladar blando y un

tratamiento cierre de dos capas del paladar duro

• Vuelva a crear la anatomía y la función normales de la

musculatura del paladar blando, lo que es más importante, el
músculo elevador veli palatino

• Mejora la función velofaríngea

Reparación de • Técnica de von Langenbeck (Fig. 11-4)

paladar hendido - Colgajos bipediculados

- El músculo elevador veli palatini se libera del paladar

duro posterior y se reorienta y asegura horizontalmente
dentro de la reparación del paladar blando

Fig. 11-4 Diseño de incisión para la técnica modificada de

- Los injertos de almohadilla de grasa bucal se pueden usar para
Von Langenback para la reparación del paladar hendido.
llenar el espacio muerto, reparar perforaciones o proporcionar
(Adaptado con permiso de Smith KS, Ugalde CM.
cobertura sobre el paladar duro desnudo durante el proceso de
Palatoplastia primaria con colgajos bipediculados. Atlas Oral
curación. Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 17: 147–156.)
- La técnica se puede utilizar para cerrar la mayoría de los
defectos de hendidura, pero no alarga el paladar

• Técnica de doble plastia en Z de Furlow (Fig.

11-5)
- Intenta alargar el paladar blando.
- Puede haber aumentado la aparición de fístulas en
la unión del paladar duro y blando

• Solapa V a Y (Veau-Wardill-Kilner)
- Variación de la técnica de Von Langenbeck pero
separa el pedículo anterior
- Intenta alargar el paladar pero nunca se ha
demostrado que mejore los resultados del habla

- Requiere disección extensa, que puede limitar el Figura 11-5. Diseño de incisión para doble plastia en Z
crecimiento facial medio opuesta para la reparación del paladar hendido.

• Técnica de dos aletas Bardach (Adaptado con permiso de Smith KS, Ugalde CM.
Palatoplastia primaria con colgajos bicédulas. Atlas Oral
- Variación de la técnica de von Langenbeck pero Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 17: 147–156.)
separa el pedículo anterior

Manejo • Apoyabrazos para evitar colocar los dedos en la boca

postoperatorio. • El paciente debe estar en una taza sin válvula antes de la cirugía
• Dieta líquida completa durante 2 semanas después de la operación, luego puede avanzar a una dieta blanda y no masticable

• Puede colocar la puntada de la lengua y dejarla durante 24 horas después de la operación para evitar la obstrucción de las vías
respiratorias

369
11

Injerto de hueso hendido alveolar

Cirugía Craneofacial

Objetivos del • Proporcionar estabilidad y continuidad al arco maxilar.

tratamiento • Cerrar las fístulas oronasales

• Preservar la dentición dentro y alrededor del sitio de la hendidura.

• Vuelva a crear el borde piriforme

Sincronización • Según la edad dental, no edad cronológica

• Primario
- 0 a 2 años de edad
- A menudo se realiza en el momento de la reparación primaria del labio

• Secundaria temprana

- 2 a 5 años de edad
- Antes de la erupción de incisivos.

- Un pequeño grupo de cirujanos aboga por el injerto en este momento con BMP solo para evitar la morbilidad del segundo sitio
quirúrgico

• Secundaria tardía
- 5 a 12 años de edad

- Realizado cuando ½ a 2⁄3 de raíz canina se ha formado

- Típicamente realizado con injerto óseo autógeno de cresta ilíaca (AICBG)
- Considerado estándar de oro
• Tarde

- Edad> 12
- Después de la erupción de los caninos

- Típicamente realizado con AICBG

Consideraciones de ortodoncia • El injerto debe coordinarse con la expansión ortodóncica del arco maxilar durante
fases de injerto secundario y tardío

370
 Labio leporino y paladar hendido
(Injerto de hueso hendido alveolar cont.)

Materiales de Cresta ilíaca

injerto • Estándar dorado
• Pros: Proporciona un volumen adecuado, probado con éxito, fácil de condensar.
• Contras: Segundo sitio quirúrgico, alteración de la marcha, efecto desconocido sobre el crecimiento.

Tibia
• Pros: proporciona un volumen adecuado para la mayoría de las hendiduras, hueso de calidad similar a AICBG, facilidad de procedimiento

• Contras: Segundo sitio quirúrgico, problemas de deambulación, lesión epifisaria (no recomendado en pacientes en crecimiento)

Costilla

• Reservado para reparación primaria en lactantes

• Caído en desgracia
Craneal
• Pros: menos resorción, facilidad de procedimiento

• Contras: defecto del cráneo estético, también no se usa comúnmente

Alogénico
• Pros: Osteoinductivo, osteoconductor, permite la erupción de los dientes, no es necesario un segundo sitio quirúrgico.

• Contras: no osteogénico
Aloplástico
• Pros: Osteoconductivo, no se necesita un segundo sitio quirúrgico.
• Contras: no osteogénico, los dientes no pueden entrar en erupción a través del injerto

BMP
• Pros: no se necesita un segundo sitio quirúrgico, una respuesta favorable de los tejidos blandos, osteoinductivo, resultados similares de
volúmenes óseos, permite la erupción de los dientes

• Contras: Requiere injerto autógeno en pacientes de edad avanzada, edema postoperatorio moderado a severo asociado con el uso,
proporciona soporte cuestionable de ala, uso no indicado en pacientes pediátricos

Procedimiento • Se diseñan colgajos deslizantes mucoperiósticos de espesor completo bucales y palatinos

• La fístula oronasal se circunscribe, se diseca y se cierra, y el tejido se invierte en el piso nasal.

• Los colgajos bucales y palatinos avanzaron hacia el defecto de la hendidura alveolar con tensión aliviada por suturas circundentales

• Colocación de injerto
• Cierre del lado oral a lo largo de la hendidura

Manejo • Si se usa BMP, es importante recordar que ocurre un edema postoperatorio significativo
postoperatorio. • Precauciones sinusales las primeras 3 semanas después de la operación

• Dieta líquida durante 7 días, luego puede avanzar a una dieta blanda

• Cepille suavemente las coronas de los dientes solamente

• Puede usar descongestionante y aerosol nasal durante el postoperatorio

371
11

Manejo de Insuficiencia Velofaríngea

Cirugía Craneofacial

Diagnóstico • Estándar de oro: evaluación formal por un patólogo del habla

• La visualización directa mediante nasofaringoscopia o videofluoroscopia también puede estar indicada

Objetivos del • Mejor hipernasalidad e inteligibilidad del habla.

tratamiento

Tratamientos • Reparación de paladar

quirurgicos - Algunos abogan por hacer esto para alargar el paladar o confirmar la reconstrucción adecuada del
músculo elevador del vello palatino cuando otro cirujano realizó la palatoplastia primaria.

• Colgajo faríngeo de base superior

- Enfoque estándar para la reparación quirúrgica de VPI

- Convierte el defecto de cierre en la nasofaringe en dos puertos laterales

- Ventajas
º Alta tasa de éxito
º Puede modificar fácilmente el diseño quirúrgico con respecto al ancho, la longitud y la posición vertical
- Desventajas
º Posibilidad de desarrollar apnea obstructiva del sueño postoperatoria (AOS)
º Desarrollo de hiponasealidad
º Dificultad para avanzar el maxilar durante la osteotomía de Le Fort I
• Faringoplastia de esfínter
- Crea un único puerto nasofaríngeo de menor dimensión.
- Pro: disminución del riesgo de OSA

- Con: aumento de la cicatrización a lo largo de los pilares amigdalinos

• Aumento palatino
- Materiales autógenos y aloplásticos utilizados en el pasado
- Ya no está a favor debido a resultados impredecibles, mayor riesgo de infección y migración de implantes.

Manejo • Puede considerar mantener al paciente intubado después de la operación hasta que esté completamente despierto o durante la noche
postoperatorio. • Puntada en la lengua para evitar la obstrucción de las vías respiratorias.

• Sin gritos ni vocalizaciones fuertes durante las primeras 2 semanas después de la operación

• Dieta líquida durante 2 semanas después de la operación, luego puede avanzar a una dieta blanda y no masticable

372
 Labio leporino y paladar hendido
Rinoplastia Hendida

Caracteristicas • La corteza medial del cartílago lateral inferior es más corta en el lado hendido

• La corteza lateral del cartílago lateral inferior tiene forma de S, está desplazada anteriormente y, a menudo, es más débil.

• Columela más corta en el lado hendido y desviada hacia el lado no hendido, con la pirámide inclinada hacia el lado hendido

• Hipertrofia de cornetes en el lado hendido

• Tabique caudal desviado y espina nasal anterior hacia el lado no hendido
• Ala aplanada
• Orientación horizontal de la nariz
• El piso nasal está más bajo en el lado hendido o ausente con hendiduras bilaterales

• A menudo tiene poca proyección de punta / soporte y punta bífida

• Puede tener fístula nasolabial

Objetivos del • Simetría nasal correcta

tratamiento • Mejora el soporte de la punta y la rotación

• Crear vía aérea nasal patente

• Mejora la estética y la armonía facial

Procedimientos • Rinoplastia abierta

• Procedimientos comúnmente realizados
- Reducción de joroba dorsal
- Septoplastia
- Ribete cefálico
- Puntal columelar
- Suturas intradominales

- Osteotomías laterales si es necesario para cerrar la deformidad del techo abierto

- Escisión de vertederos

- Turbinectomía

373
11

Consideraciones en cirugía ortognática para el paciente con CLP

Cirugía Craneofacial

Intubación • Intubación nasal

• Si el colgajo faríngeo está presente, pase primero el catéter de goma roja por la nariz y el puerto del colgajo faríngeo; luego pase el tubo
nasal RAE sobre el catéter para evitar traumatismos en el colgajo

Diseño de • CLP unilateral

incisión - Crear una incisión típica de Le Fort I en la altura del vestíbulo
- No extienda la incisión más allá del segundo premolar.
- Tenga cuidado en Le Fort I segmentario para no perforar el paladar

• CLP bilateral
- La mucosa en el área de los incisivos maxilares debe permanecer intacta, con excepción de una pequeña incisión punzante para
colocar el osteótomo nasal-septal

- Incisiones hechas en la altura del vestíbulo desde incisivos laterales posteriores a segundos premolares

Osteotomias • Realizado como el típico Le Fort I, pero es posible que deba modificarse para abordar las deficiencias esqueléticas

• Mejor si las osteotomías segmentarias se realizan a través del sitio hendido

• Debe hacer un stent quirúrgico incluso para Le Fort I de una pieza porque el maxilar puede no estar bien consolidado y puede
fracturarse durante la movilización

Cantidad de • Si el avance puede lograrse con Le Fort I solo o requiere distracción, la osteogénesis depende del caso
movimiento

• Algunos cirujanos recomiendan una sobrecorrección del 20%

• En pacientes con CLP bilateral que se han sometido a múltiples cirugías palatinas o que tienen una restricción significativa del
crecimiento, es posible que desee considerar primero la osteogénesis por distracción seguida de cirugía ortognática formal.

VPI postoperatorio • Se debe informar al paciente antes de la operación que el VPI no es infrecuente
• Debe tener una evaluación formal del habla antes del avance maxilar
• Si ocurre VPI, la mayoría de los casos se resolverán por sí solos, pero algunos pacientes requerirán terapia del habla adicional.

• Si el VPI persiste puede considerar el colgajo faríngeo; la cirugía debe posponerse al menos 6 meses
después del avance maxilar

RAE, ángulo recto endotraqueal.

Para una revisión de la osteogénesis por distracción, vea el capítulo 5.

374
 Labio leporino y paladar hendido
Deformidades secundarias comunes del labio leporino

Porque Tratamiento

Desajuste cutáneo • Alineación inadecuada del borde bermellón Se puede reparar con una simple revisión de cicatriz o
bermellón durante la reparación primaria plastia en Z

• Contractura vertical postoperatoria del lado hendido

Deformidad de silbato / • Más común en pacientes con labio leporino bilateral • Escisión y socavamiento junto con cierre
deficiencia vertical (labio primario
superior delgado en el • Puede deberse a la reducción del volumen del labio a lo • Injerto con una matriz dérmica acelular
lado hendido) largo del sitio hendido

• Avance de V a Y
• Incisión sulcular labial y avance

• Solapas pediculadas (solapa de Abbé)

Abultamiento Inadecuada reconstrucción del esfínter orbicular Retirar todo el labio con reparación y orientación
muscular lateral orbicular adecuada de la capa muscular

Hendidura Orofacial

Sistema de clasificación de Tessier (Fig. 11-6)

• No explica por qué las hendiduras ocurren en un patrón

típico
• Numerados de 0 a 14 y 30
14
• Las hendiduras "hacia el norte" son de cefálica a fisura 12 10
11 13 11
palpebral mientras que las "hacia el sur" son caudales 12 10 14
13 99 99

8
• Las hendiduras craneofaciales se designan como una 12 8
77
combinación de hendiduras "hacia el norte" y "hacia el 12 66
55 66
00 77 44
sur"
3 44 55 0 01 2
3

00

Figura 11-6 Sistema de numeración orbitocéntrica de Tessier. (Reimpreso con permiso de

James JN, Costello BJ, Ruiz RL. Manejo del labio leporino y paladar hendido y
consideraciones ortognáticas hendidas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014; 26:
565–572.)

375
11

Síndromes de arco branquial

Cirugía Craneofacial

Sistemas de clasificación para síndromes dentro del espectro oculoauriculovertebral

• Displasia oculo-auriculo-vertebral (OAV): va desde microsomía hemifacial hasta síndrome de Goldenhar
• Existen dos sistemas de clasificación principales
- Sistema integral: clasificación OMENS
- Solo mandibular: clasificaciones de Kaban o Pruzansky

Clasificación OMENS

O Distorsión orbital

O 0 0 Tamaño orbital normal y posición O 1

Tamaño anormal O 2

Posición anormal O 3

Tamaño y posición anormales.

METRO Hipoplasia mandibular

METRO 0 0 Mandíbula normal M 1

Mandíbula pequeña y fosa glenoidea con rama corta M 2

Mandíbula de forma corta y anormal M 3

Ausencia de rama, fosa glenoidea y articulación temporomandibular.

mi Anomalía del oído

mi 0 0 Oído normal E 1

Hipoplasia del oído leve y ventosas con todas las estructuras presentes E 2

Ausencia de meato auditivo externo con hipoplasia variable de concha E 3

Lóbulo mal colocado con aurícula ausente

norte Compromiso nervioso

norte 0 0 Nervio facial normal N 1

Afectación del nervio facial superior (ramas temporales y cigomáticas) N 2

Afectación del nervio facial inferior (ramas bucal, mandibular y cervical) N 3

Todas las ramas afectadas

S Deficiencia de tejidos blandos

S00 Sin aparente deficiencia de tejido blando y muscular S 1

Deficiencia muscular y subcutánea mínima S 2

Deficiencia moderada S 3

Deficiencia severa (músculos y tejidos subcutáneos afectados)

376
 Síndromes de arco branquial
Microsomía hemifacial
• Dentro del espectro del síndrome OAV
• Ocurrencia esporádica con variabilidad de expresión
• Debido a defectos en el primer y segundo arcos branquiales

Características • Unilateral o bilateral

comunes • Asimetría facial debido a una combinación de cóndilo mandibular, fosa glenoidea, órbita, maxilar, oreja, nervio
craneal o hipoplasia de tejidos blandos

Clasificación Kaban I • Estado hipoplásico leve que involucra los músculos de la masticación, la fosa glenoidea y la unidad de
cóndilo / rama mandibular
• El cóndilo tiene rotación normal pero puede tener una traducción limitada
• Músculos de masticación intactos.
• Terapia quirúrgica no indicada

Kaban IIA • Hipoplasia moderada de cóndilo y fosa glenoidea

• Localización medial y anterior del cóndilo en relación con la fosa.
• La articulación temporomandibular funciona bien
• Uno o más de los músculos de la masticación son hipoplásicos.
• Intervención quirúrgica generalmente no indicada

Kaban IIB • Hipoplasia moderada a severa del cóndilo y fosa

• La articulación carece de articulación pero aún tiene tope posterior

• Sin relación céntrica presente y rango de movimiento limitado

• Retrognatia marcada y mordida abierta anterior
• Puede requerir la reconstrucción del cóndilo con injerto óseo u osteotomías mandibulares para
alargar la rama
• Injerto costocondral u osteogénesis por distracción

Kaban III • Ausencia de cóndilo / rama

• La articulación carece de tope posterior

• Requiere reconstrucción del cóndilo mandibular / rama y fosa glenoidea con injerto
costocondral

Otro
consideraciones • Reconstrucción del oído, si es necesario,
• Reconstrucción a los 7del
costocondral años.
injerto del cóndilo entre las edades de 6 y 12
• Puede requerir cirugía ortognática definitiva al finalizar el crecimiento facial
• Los adultos pueden beneficiarse de una prótesis articular total

377
11

Síndrome de Goldenhar

Dentro del espectro del síndrome OAV.

Cirugía Craneofacial

Incidencia 1: 3,500 a 1: 26,500 nacimientos

Etiología • La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han informado casos familiares

• Anomalías cromosómicas múltiples: deleción 5q, trisomía 18, duplicación 7q

• Algunos han teorizado la exposición a la talidomida, la alteración vascular de la arteria estapedial o la secuencia de malformación con
afectación de las células de la cresta neural

Características • Microsomía hemifacial

comunes • Malformaciones del oído o microtia
• Etiquetas de la piel

• Hendido Facial
• Coloboma del párpado
• Dermoides epibulbar
• Anomalías vertebrales

Tratamiento • Trate cualquier forma de hendidura facial con el tiempo apropiado

• Puede eliminar las marcas cutáneas y reparar el coloboma de los párpados durante la infancia después de una consulta de oftalmología.

• Reconstrucción del oído versus colocación de implante óseo temporal y prótesis a menudo consideradas a los 7 años

• El injerto costocondral de costillas puede ser necesario dependiendo de la gravedad de la deformidad del cóndilo / rama

• Cirugía ortognática definitiva al finalizar el crecimiento facial

Síndrome de Treacher Collins

También llamado disostosis mandibulofacial.

Incidencia 1 de cada 25,000 a 50,000 nacimientos vivos

Etiología • Herencia autosómica dominante aunque la expresión es variable

• Debido a la mutación de TCOF1 gene

378
 Síndromes de arco branquial
(Síndrome de Treacher Collins, cont.)

Características • Perfil facial convexo con dorso nasal prominente y mandíbula retrognática y mentón
comunes • Inclinación antimongoloide de fisuras palpebrales
• Colobomas de los párpados inferiores.

• Hipoplasia de párpados inferiores y canto lateral

• Hipoplasia orbitaria y / o distopía.
• Orejas ausentes o deformes
• Puede tener discapacidad auditiva
• Hipoplasia de huesos malares con hendiduras
• Deformidad de la fosa glenoidea
• Hipoplasia maxilar y mandibular.
• Hipoplasia de articulaciones temporomandibulares, músculos de masticación y expresión facial.
• Maloclusión de clase II con mordida abierta anterior y plano oclusal empinado
• Se puede ver paladar hendido y / o labio leporino

• Posible atresia de coanas

• Diversas anomalías dentales.

Tratamiento • Garantizar la seguridad de las vías respiratorias inmediatamente después del nacimiento mediante posicionamiento, adhesión de lengua y labios,
distracción mandibular o traqueotomía

• Reparación de CLP o atresia de coanas durante la infancia, si está presente

• Reconstrucción orbitocigomática para incluir injerto de región malar y cantopexias laterales después de los 7 años.

• Reconstrucción del oído con injerto de cartílago o colocación de implantes óseos temporales después de los 7 años.

• Es posible que sea necesario tratar la hipoplasia mandibular grave durante la primera infancia (después de los 7 años) con una osteotomía
sagital bilateral dividida o una osteogénesis por distracción.

• Las deformidades del cóndilo Kaban III / fosa glenoidea pueden incluir la reconstrucción glenoidea durante el tiempo del injerto malar;
también puede requerir injerto costocondral

• Cirugía ortognática una vez que se alcanza la madurez esquelética

• Después de una cirugía ortognática, puede corregir la deformidad nasal con rinoplastia
• El injerto de tejidos blandos y / o gordos también puede estar indicado

Síndrome de nager

Incidencia Rara, incidencia desconocida

Etiología Autosómica recesiva

Características • Similar al síndrome de Treacher Collins

comunes • Paladar hendido

• Hipoplasia o agenesia del radio, pulgares y uno o más metacarpianos.

• Los colobomas del párpado inferior no son frecuentes

• Estatura baja
• Retraso mental

Tratamiento Similar al síndrome de Treacher Collins

379
11

Síndrome de Mobius
Cirugía Craneofacial

Incidencia Muy raro, incidencia desconocida

Etiología • La mayoría de los casos son esporádicos pero algunos casos familiares

• Se han identificado mutaciones que afectan a los cromosomas 1, 3, 10 y 13.

Características • Diplejia facial completa o parcial: "facies con máscaras"

comunes • Parálisis de otros nervios craneales, incluidos III, IV, V, VI, VII, IX, X y XII.
• Compromiso del cerebelo, el hipotálamo o la glándula pituitaria.
• Deformidades oculares: pliegues epicantales, estrabismo, nistagmo, ptosis
• Micrognatia
• Anormalidades de la lengua

• Malformaciones de las extremidades

• Otras anormalidades esqueléticas

• Retraso mental o autismo.

Tratamiento No hay tratamiento definitivo disponible, cirugía sintomática o cosmética.

Secuencia de Pierre Robin

Etiología Las fuerzas intrauterinas inhiben el desarrollo mandibular normal durante 7 a 10 semanas de gestación, lo que resulta en un desarrollo
posterior de la lengua y la incapacidad de los estantes palatinos para fusionarse

Características • Tríada de micrognatia, glosoptosis y gran paladar hendido en forma de U

comunes • Puede presentarse con obstrucción significativa de la vía aérea.

• Puede ser aislado o relacionado con el síndrome; Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía progresiva hereditaria) en
20% a 25% de los casos

Algoritmo de 1) Observación
tratamiento - Reservado para enfermedad leve

- El crecimiento mandibular generalmente mejora durante el primer año de vida y alcanza a los 10 años
2) Posicionamiento propenso

3) Procedimiento de Douglas: adhesión labio-lengua

4) Distracción mandibular
5) Traqueotomía: último recurso; debe intentar otros procedimientos primero

Otro • La reparación del paladar hendido a menudo se retrasa hasta los 12 a 18 meses de edad.

• Maximizar el crecimiento y la madurez de las vías aéreas antes de la cirugía.

380
 Craneosinostosis
Síndrome de aglutinante

Etiología • Displasia rinocefálica

• Autosómico recesivo con penetrancia incompleta

Características • Fossa prenasalis

comunes • Hipoplasia de llantas alar
• Ausencia de espina nasal anterior

• Punta nasal plana y baja

• Ángulo nasolabial agudo

Tratamiento • Injerto de hueso y / o cartílago de bordes piriformes, maxilar o nariz

• Avance de la columna nasal anterior
• Cirugía Ortognática

Craneosinostosis
• Definición: fusión prematura de una o múltiples suturas craneales que dan como resultado una forma de cabeza anormal característica

• La mayoría no son sindrómicos, pero pueden asociarse con varios síndromes craneofaciales.

Incidencia A nivel mundial 1: 1,000 nacimientos vivos

Etiología • Con excepción de la sinostosis metópica, la mayoría de los casos son episodios aislados y no sindrómicos que ocurren en el útero; El 5% de
las sinostosis metópicas tienen antecedentes familiares positivos.

• El gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos puede estar involucrado en algunos casos de sinostosis coronaria unilateral

• La sinostosis sagital es más común en hombres; La proporción de hombres a mujeres es 3: 1

• Ley de Virchow: la fusión prematura de la sutura produce un crecimiento detenido perpendicular a la línea de sutura

Evaluación • ¿El paciente cumple con los hitos del desarrollo?

• Exámen clinico
- Palpación del cráneo para movimiento, suturas patentes, crestas y fontanelas
- Observación de la forma de la cabeza.

• Examen radiográfico
- Radiografías convencionales que incluyen películas de cráneo y cefalogramas laterales utilizados previamente

- La tomografía computarizada de la cabeza sin contraste y la posible reconstrucción 3D ahora son estándar de atención

Indicaciones • Hipertensión intracraneal

para la cirugía • Trastorno neuropsiquiátrico
• Discapacidad visual
• Consideraciones psicosociales.

381
11

Craneosinostosis aislada
Cirugía Craneofacial

Clasificación (en • Sagital (Fig. 11-7a)

orden de - "Escafocefalia"
frecuencia)
- Tipo más común, 1: 5,000 nacimientos vivos
- Hombres> mujeres; 3: 1
• Coronal unilateral (Fig. 11-7b)
- "Plagiocefalia anterior"
- 1: 10,000 nacimientos vivos

- Puede estar asociado con la mutación en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos

- Asociado con un defecto en la base craneal que resulta en distopía orbitaria, ojo de arlequín en el lado afectado,
hipoplasia de la cara media ipsilateral y deformidad nasal
• Metópico (Fig. 11-7c)
- "Trigonocefalia"
- 1: 15,000 nacidos vivos

- Más común en niños, 5% familiar

• Lambdoide
- Plagiocefalia posterior
- Extremadamente raro, 1: 150,000 nacimientos vivos

• Coronal bilateral (fig. 11-7d)

- "Braquicefalia"
- Acortamiento bilateral de la base del cráneo

- Mayor probabilidad de síndrome asociado si la hipoplasia de la cara media es evidente

Momento de la • La mayoría de las reparaciones se completaron antes de 1 año de edad.

reconstrucción. - Calvarium más maleable
- Grandes defectos óseos capaces de regenerarse

- Crecimiento continuo de la cabeza capaz de moldear la forma de la cabeza

• La edad ideal es controvertida

un si C re

Fig. 11-7 ( un) Escafocefalia ( si) Plagiocefalia anterior. ( C) Trigonocefalia ( re) Braquicefalia (Reimpreso con permiso de Ghali GE, Sinn DP, Tantipasawasin S.
Manejo de la craneosinostosis no sindrómica. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2002; 10: 1–41.)

382
 Craneosinostosis
Corrección quirúrgica

• Objetivos del tratamiento

- Retire la sutura fusionada

- Corregir forma de cabeza anormal

• Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito supino según la deformidad.
• Requiere un esfuerzo coordinado entre la anestesia, la cirugía craneofacial y la neurocirugía pediátrica.

Enfoque • Incisión coronal

abierto • Craneotomía para remover la sutura afectada

• Dependiendo de la deformidad, puede requerir la extracción, remodelación y reposicionamiento de la bóveda anterior y / o posterior

• Bandeau orbital puede estar indicado en craneosinostosis coronal o metópica

Abordaje • Cranectomía en tira realizada para eliminar la sutura afectada a través de múltiples incisiones en el cuero cabelludo
endoscópico • Capacidad limitada para remodelar o reposicionar la bóveda, por lo tanto, debe realizarse en los primeros meses de vida para
lograr resultados aceptables

• Requiere casco ortopédico craneal para completar la remodelación

Complicaciones si no se repara

Hipertensión • Presión intracraneal (PIC)> 15 mm Hg

intracraneal
• Incidencia del 13% en sinostosis de sutura única; 42% cuando hay múltiples suturas involucradas

• Por lo general, evidente por 1 año de edad

• Signos y síntomas
- Dolores de cabeza

- Irritabilidad
- Dificultad para dormir
- Retraso en el desarrollo
- Grandes venas del cuero cabelludo congestionadas

- Papiledema
- Fontanela abultada
• Signos y síntomas radiográficos.
- Corteza craneal delgada

- Aspecto metálico martillado de la corteza interna (cráneo de Lückenschädel)

Pobre crecimiento de la cabeza • El crecimiento de la cabeza y el cerebro dependen el uno del otro
• El 80% del crecimiento de la cabeza se completa entre los 2.5 y 3 años de edad.

• Las suturas deben ser patentes para que el cerebro crezca

• La gravedad del crecimiento deficiente de la cabeza y el cerebro depende de la ubicación y el número de suturas afectadas

Ceguera parcial a • El papiledema crónico puede provocar atrofia del nervio óptico.
completa • Si también se presenta hipertelorismo, los músculos extraoculares y la visión binocular pueden verse afectados

Retraso en el • También relacionado con el aumento de la PIC

desarrollo • Puede ser aparente como retraso en los hitos, retraso mental o problemas de comportamiento

Consideraciones Debe ser discutido con los padres.

psicosociales.

383
11

Posicionador o plagiocefalia versus sinostosis lamboidea

Cirugía Craneofacial

Plagiocefalia posicional (fig. 11-8a) Sinostosis lambdoidea (fig. 11-8b)

Etiología Posicionamiento infantil Genético

Comienzo • No presente al nacer • Puede presentarse al nacer

• Progresivo si no se trata • Progresivo si no se trata

Forma de la cabeza Paralelogramo Trapecio

Forma occipital Aplastamiento Aplastamiento

Frontal Protuberancia frontal ipsolateral Aplanamiento frontal ipsolateral

Oreja Desplazamiento hacia adelante ipsolateral Desplazamiento posterior ipsolateral

Cresta ósea No palpable Palpable sobre sutura lamboide

Tortícolis A veces No

Tratamiento Tiempo boca abajo (colocando al bebé boca abajo mientras está Reforma total de la bóveda craneal
despierto y supervisado) +/– ortesis craneales

un si

Fig. 11-8 ( un) Plagio cefálico posterior. ( si) Sinostosis lambdoidea. (Reimpreso
con permiso de Caccamese J, Costello BJ, Ruiz RL, Ritter AM. Plagiocefalia
posicional: evaluación y manejo. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2004; 16:
439–446.)

384
Craneosinosis sindrómica

Craneosinosis sindrómica
La disostosis craneofacial es un término utilizado para describir formas sindrómicas de craneosinostosis debido a la afectación de las suturas del cráneo, la bóveda

craneal y la cara media.

Sutura afectada Característica no facial Genético Retraso mental

Crouzon • Coronal Raro • Dominante autosómico Ocasional

• Lambdoide • Esporádico

Apert • Coronal • Acné vuglaris • Dominante autosómico Común

• Squamosal • Sindactilia • Esporádico

Pfeiffer Coronal Sindactilia • Dominante autosómico Ocasional

• Esporádico

Saethre- Variable • Estatura baja • Dominante autosómico Común

Chotzon • Sindactilia (solo tejido blando) • Esporádico

Carpintero Variable • Obesidad • Autosómico Común

• Hipogonadismo reccesivo

• Sindactilia • Esporádico

• Comunicación interventricular /
comunicación interauricular

Síndrome de Crouzon

Uno de los síndromes de disostosis craneofacial con defecto asociado que afecta la base craneal.

Genética Herencia autosómica dominante, mutaciones múltiples a FGFR2 gene

Características • Craneosinostosis con forma de cabeza braquicefálica, típicamente coronal bilateral

comunes • Hipoplasia de la cara media con maloclusión de clase III
• Proptosis por hipoplasia orbitaria.
• 5% tienen acantosis nigricans
• 10% de hidrocefalia

385
11

(Síndrome de Crouzon cont.)

Cirugía Craneofacial

Tratamiento • Descompresión craneoorbitaria primaria

- Reforma de la bóveda craneal para liberar suturas sinostóticas junto con la expansión y el avance del bandeau
supraorbital
- Realizado entre 6 y 12 meses de edad a menos que haya signos de aumento de la PIC
- Puede requerir procedimientos de bóveda craneal adicionales para una mayor descompresión o remodelación

• Corrección de la cara media

- Realizado después de los 7 años para permitir completar el crecimiento orbital

- Las deformidades de la parte media de la cara se pueden abordar con avance monobloque, osteotomías de Le Fort III o
bipartición facial según la dismorfología.
- Las deformidades residuales de la bóveda craneal también se pueden abordar en este momento

• Terapia ortognática definitiva

- A menudo, los pacientes tienen maloclusión de clase III y mordida abierta anterior

- A menudo requieren osteotomía Le Fort I y / o segmentación realizada al finalizar el crecimiento esquelético

- Debe evaluar las necesidades estéticas y funcionales del paciente y realizar cirugía mandibular y / o genioplastia si es
necesario

Síndrome de Apert

Un síndrome de disostosis craneofacial que, debido a la displasia de cartílago en la base craneal, da como resultado una cara media ancha, plana y retrusiva.

Genética Mutación de FGFR1 y FGFR3

Características • Puede tener sindactilia de manos y pies

comunes • Puede tener fusión de otras articulaciones, incluidos codos y hombros
• Fusión de vértebras cervicales.
• 2% de hidrocefalia
• Puede tener anomalías en los órganos internos.

• Canthi lateral inclinado hacia abajo y ptosis del párpado superior en forma de S
• El acné común
• El retraso mental severo también es común

386
 Craneosinostosis sindrómica
(Síndrome de Apert cont.)

Tratamiento • Descompresión craneoorbitaria primaria

- Reforma de la bóveda craneal para liberar suturas sinostóticas junto con la expansión y el avance del bandeau
supraorbital
- Realizado entre 6 y 12 meses de edad a menos que haya signos de aumento de la PIC
- Puede requerir procedimientos de bóveda craneal adicionales para una mayor descompresión o remodelación

• Corrección de la cara media

- Realizado después de los 7 años para permitir completar el crecimiento orbital

- Las deformidades de la cara media pueden abordarse con una bipartición facial para abordar el tercio medio retrusivo de la
cara

- Las deformidades residuales de la bóveda craneal también se pueden abordar en este momento

• Terapia ortognática definitiva

- A menudo, los pacientes tienen maloclusión de clase III y mordida abierta anterior

- A menudo requieren osteotomía Le Fort I y / o segmentación realizada al finalizar el crecimiento esquelético

- Debe evaluar las necesidades estéticas y funcionales del paciente y realizar cirugía mandibular y / o genioplastia si es necesario

Síndrome de Pfieffer

Uno de los síndromes de disostosis craneofacial.

Genética • Puede ser autosómico dominante con penetrancia completa

• Mutaciones en FGFR1 y FGFR2

Características • Craneosinostosis de sutura múltiple, a menudo coronal bilateral pero puede tener deformidad de hoja de trébol (Kleeblattschadel)
comunes

• Pulgares anchos y dedo gordo

• Ocasionalmente, tejido blando parcial sindactilia de manos

Tratamiento Similar al síndrome de Apert

Síndrome de carpintero

Uno de los síndromes de disostostosis craneofacial más raros.

Genética Autosómica recesiva

Características • Craneosinostosis
comunes • Polisindactilia prexial de los pies
• Dedos cortos con clinodactilia
• Sindactilia variable de tejidos blandos

• Otros: baja estatura, obesidad, defectos cardíacos, retraso mental variable

Tratamiento Similar al síndrome de Crouzon

387
11

Síndrome de Saethre-Chotzen
Cirugía Craneofacial

Genética Dominante autosómico

Características • Craneosinostosis
comunes • Rayita frontal baja
• Ptosis del párpado superior

• Braquidactilia
• Sindactilia cutánea
• Asimetría facial
• Otras anormalidades esqueléticas

Tratamiento Similar al síndrome de Crouzon

Trastornos diversos

Holoprosencefalia
• Espectro de trastornos que afectan el cerebro y la cara.

• Características comunes

- CLP bilateral ancho o labio leporino mediano

- Prolabio mal formado
- Hendidura de nariz

- Hipotelorismo
- Debe descartar el encefalocele de la frente y la región nasal
- Puede tener cerebro holosférico
• Tratamiento: Tiempo similar al de pacientes con CLP menos severos, excepto que puede tener que cerrar el labio y / o el paladar debido al ancho de la

hendidura y la falta de disponibilidad de tejido

Encefalocele

Incidencia Frontonasal en 1: 35,000 nacimientos vivos (1: 5,000 en el sudeste asiático)

Etiología Defecto del tubo neural que permite que el cerebro y la duramadre escapen a través del defecto en el cráneo

Clasificación • Occipital: 75%

• Parietal: 10% a 14%
• Anterior: subdividido en nasofrontal, nasoetmoidal y naso-orbital

Características • Hidrocefalia
comunes • Problemas visuales
• Retraso mental
• Retraso del crecimiento

• Convulsiones

388
 Lecturas recomendadas
(Encefalocele cont.)

Tratamiento • Colocación de derivación ventriculoperitoneal si se asocia con hidrocefalia

• Plicatura neuroquirúrgica con injerto óseo craneal autógeno en la infancia
• Reconstrucción definitiva de bóveda craneal, órbitas y huesos nasales a los 4 a 7 años.
• Algunos pacientes pueden necesitar cirugía ortognática o reconstrucción nasal al finalizar el crecimiento facial

Displasia Frontonasal

Etiología • Raras, ligadas al cromosoma X

• Mujeres> hombres
• Mutación en EFNB1 gene

Características • Sinostosis coronal

comunes • Hipertelorbitismo
• Anomalías de extremidades

Tratamiento • Reforma de la bóveda craneal anterior, si está indicado

• Corrección de hipertelorismo en ∼ 6 años de edad

• Rinoplastia cuando se completa el crecimiento nasal; puede requerir injerto óseo de dorso

Lecturas recomendadas
Abramson DL, Cohen MM, Mulliken JB. Möbius syn- Costello BJ, Ruiz RL. Paladar hendido-conceptos de reparación y
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390
 Capítulo 12

Cirugía
cosmética
David E. Webb y Peter D. Waite

▶ ▶ Análisis Facial ▶ ▶ Cirugía estética del tercio inferior

▶ ▶ Cirugía estética del tercio superior ▶ ▶ Procedimientos auxiliares

▶ ▶ Cirugía Estética del Tercer Medio

391
12

Análisis Facial
Cirugía cosmética

Consideraciones Generales

• ¿Cuál es la queja principal del paciente? ¿Qué característica o aspecto se destaca al examinar la cara por primera vez?
• Forma general de la cara (redonda, ovalada, triangular) y asimetrías (cejas, pupilas, mandíbulas, etc.)
• Evaluar tercios faciales de arriba hacia abajo; evaluar subunidades estéticas individuales dentro de cada tercio

Consideraciones de tejidos blandos

• Piel: textura, grosor, elasticidad, grado de pigmentación y daño solar (ver tablas de Fitzpatrick y Glogau), evaluación de cicatrices;
Evaluar la piel en la animación y reposar para diferenciar los ritmos dinámicos (miméticos) de los estáticos.

• Contenido adiposo subcutáneo

• Componente muscular (hipertrofia, emaciación, redundancia, dehiscencia)
• Clasificación de perfil de Dedo (ver tabla)
• Consideraciones sobre el cabello: el color, la densidad y la ubicación del cabello de la frente y el cuero cabelludo son cruciales cuando se consideran los
procedimientos de estiramiento de la frente, la frente y la cara

Evaluación de la piel

Fitzpatrick tipos de piel reactiva al sol

Respuesta de bronceado

Color de piel Quemaduras Tans

yo Blanco Siempre Nunca

II Blanco Generalmente Difícil

III Blanco A veces A veces

IV marrón Raramente Fácilmente

V Marron oscuro Muy raramente Muy facilmente

VI Negro Nunca Siempre

Clasificación de fotoenvejecimiento Glogau

Edad (y) Arrugas Uso de maquillaje Cambios actínicos Cambios de pigmento

Yo (leve) 28-35 Ninguna Raro Ninguna Templado

II (moderado) 35-50 En Alguna base Palpable, no visible Manchas marrones

movimiento tempranas

III (avanzado) 50-65 En reposo Cimientos pesados Queratosis actínica Discromias,

visible telangiectasias

IV (grave) 65-75 Solamente Queratosis actínica +/– cáncer Piel gris

arrugas Beneficiotortas y grietas)
mínimo (fundamento- de piel amarillenta

392
 Análisis Facial
Clasificación del perfil facial de Dedo

Descripción Cirugía indicada

Yo (relativamente normal) Deformidad mínima del cuello Acceso submental solamente

II (laxitud de la piel) Poca grasa cervical o CFR para redrape piel sin incisión submental o liposucción
platisma atenuado

III (acumulación de Buen tono de piel y Submental +/– acceso periauricular para eliminación de grasa solamente
grasa) platisma

IV (banda Laxitud de todas las capas de tejidos CFR para redrape piel + incisión submental + plicatura platismal
platismal) blandos.

V (retrognático / Deficiencia mandibular Implante genial versus genioplastia versus cirugía ortognática
microgénico)

VI (bajo hioides) "Cuello problemático" El hioides rara vez se reposiciona; limita el resultado estético de CFR

CFR, ritidectomía cervicofacial.

Piense en el enfoque de la mandíbula: piel (II), luego grasa (III), luego platisma (IV), luego hueso (V).

Consideraciones sobre el tejido duro

• Base ósea
- Perfil general: ortognático, retrognático, prognático.
- Examine el contorno / posición óseo individualmente: huesos frontal, nasal, cigomático, maxilar, mandibular e hioides

• Marco cartilaginoso: proyección del oído, estética nasal

• Contribuciones dentales: efecto sobre el ángulo nasolabial, relación diente-labio, oclusión

Consideraciones Funcionales

• Dolor miofascial resultante de la elevación crónica de la frente

• Dolores de cabeza de tipo tensional que resultan en elevación crónica de la frente

• Deterioro del campo visual; corregible si se debe a ptosis de la frente, dermatochalasis del párpado superior o steatoblepharon del párpado inferior

• Función nasal: el colapso de la válvula nasal interna puede prestarse para la rinoplastia abierta

393
12

Cirugía estética del tercio superior

• Borde superior: Trichion (punto donde la línea del cabello se encuentra con la frente)
Cirugía cosmética

• Borde inferior: glabella de tejidos blandos (punto más prominente de la frente entre las cejas)

Anatomía de la frente

Importancia clínica (figs. 12-1 y 12-2)

Posición ideal de cejas • Hembra: arqueada, 2 mm por encima del borde orbital medialmente, 10 mm por encima del borde orbital en el ápice
(coincidente con el limbo lateral), la cola no se extiende más allá de la línea alar-cantal

• Macho: no arqueado, ligeramente por encima o en el borde

• Levantamiento de cejas considerado si la distancia de la ceja a la pupila es <2.5 cm

• Longitud promedio de la frente: ∼ 5 cm medidos desde trichion hasta glabella de tejidos blandos
• Ptosis de cejas: posición de cejas desplazada hacia abajo

• Capucha lateral: oscurecimiento de la cara lateral del pliegue del párpado superior, ptosis secundaria a lateral de la
ceja en lugar de piel redundante del párpado

Frontalis Solo elevador de cejas; controla las líneas transversales de las cejas (ritidos de la frente)

Procerus Depresor de cejas; controla las líneas transversales glabelares ("líneas de conejito" también causadas por la nasal transversal)

Corrugator supercilii Depresor de cejas; controla líneas verticales glabelares ("11s" o "líneas de expresión")

Depresor supercilii • La mayoría de las fibras mediales del orbicular del ojo que se encuentran debajo de la ceja medial

• La resección del depresor de la ceja o la inyección de toxina botulínica puede conducir a un sobreextensión de la ceja medial
("mirada sorprendida")

Orbicularis oculi Depresor de cejas; controla los ritidos orbitales laterales ("patas de gallo")

Vena centinela • Coincide con la ubicación de la rama temporal del nervio facial
(cigomatotemporal medial) • Corre perpendicular a la fascia temporal 1 cm lateral a la sutura zigomatofrontal
• Si no se identifica este vaso "puente", puede producirse un sangrado durante el levantamiento de cejas endoscópico.

Nervio supraorbital • Sale del borde orbital sobre el limbo medial; la disección debe realizarse en el plano subperióstico o subcutáneo cerca
del borde orbitario para prevenir la hipoestesia / anestesia a largo plazo

• Proporciona sensación a la frente

Nervio supratroclear Sale del borde orbital 9 mm medial al nervio supraorbital; proporciona sensación a la frente

Rama temporal del • Corre profundo a la fascia temporoparietal

nervio facial • Responsable del movimiento de la frente; la lesión conduce a paresia o parálisis de la frente

Cuero cabelludo • Capas para SCALP mnemónico: S kin, sub C tejido conectivo utáneo, un poneurosis y músculo (galea), l
tejido areolar ooso (fascia subgaleal), y pags ericranio
• Mnemónico solo válido en el aspecto central de la frente
• Capas para el cuero cabelludo temporalmente (entre el tendón conjunto y el arco cigomático): piel, tejido
conectivo subcutáneo, fascia temporoparietal, tejido areolar laxo (fascia subtemporoparietal), fascia
temporal, músculo temporal, pericráneo.

394
 Cirugía estética del tercio superior
(Cont. Anatomía de la frente)

Tendón / zona de Confluencia de galea y pericráneo (desde la parte superior) con fascia temporoparietal, fascia temporal
fijación conjunta y pericráneo (desde abajo) en la línea temporal superior

Ligamento orbital La mayoría de la porción anteroinferior del tendón conjunto donde la fascia se fusiona con el borde orbitario superolateral

Piel Tejido adiposo subcutáneo

Galea aponeurótica

Pericráneo Tendón conjunto

Fascia temporoparietal

Fascia temporal Músculo

temporal

Almohadilla de grasa temporal

superficial Almohadilla de grasa bucal

Arco cigomático

Sistema musculoaponeurótico superficial.

Fascia parotidomasseterica

Músculo masetero

Mandíbula

Músculo digástrico anterior Hueso hioides Piel Tejido adiposo subcutáneo

Platisma / fascia cervical superficial Capa superficial (de inversión) de la fascia

cervical profunda Capa media de la fascia cervical profunda (división muscular)

Músculos infrahioides

Capa media de la fascia cervical profunda (división visceral) Clavícula

tiroidea Esternón

Fig. 12-1 Representación anatómica de los planos fasciales de cabeza y cuello. La fascia superficial ( granate) y fascia profunda (capa superficial / de inversión, azul; capa de en
medio, púrpura) de la cabeza y el cuello están representados. Un plano quirúrgico ( capa blanca entre la fascia cervical superficial y profunda) se ha agregado para mayor claridad.

395
12

Fig. 12-2 Representación esquemática de la "hoja de

Piel ruta" de los planos fasciales de cabeza y cuello. La capa
superficial de la fascia cervical profunda (SLDCF, azul) y
Cirugía cosmética

la capa media de la fascia cervical profunda (MLDCF,

Sub Q

púrpura) son continuos a lo largo de la cabeza y el cuello,

pero cambian los nombres en las "intersecciones" óseas.
Galea Platisma / superficial
TP fascia SMAS
aponeurotica fascia cervical Tenga en cuenta que solo la división muscular del
MLDCF está representada. TP, temporoparietal; SMAS,
Fascia sistema musculoaponeurótico superficial; PM,
Pericráneo PM fascia SLDCF
temporal parotidomasseterico.

MLDCF
Cresta temporal

Mandíbula

Esternón /
Clavícula
Cigoma

Hioides
Técnica de estiramiento de cejas / frente

Escisión para Indicaciones y Contraindicaciones y

Colocación de incisión Plano de disección levantar la relación ventajas. desventajas.

Directo Ligeramente dentro del Subcutáneo 1: 1 Ceja gruesa, Delgado, cejas claras,
aspecto superior de la ceja corrección directa de no es posible la
la asimetría de cejas reconstitución ósea

Midforehead Trans- prominente Subcutáneo 1: 1 Rítidos transversales Cicatriz de la mitad de la frente

pliegue de la frente del verso prominentes de la frente,
asimetría correcta

Coronal Muy por detrás de la línea del Subperióstico versus 1.5–2: 1 Cicatriz oculta (si Rayita alta (levanta la
cabello de oreja a oreja subgaleal centralmente, cabello completo), levanta rayita), cicatriz larga,
debajo de la fascia la línea del cabello, hiperestesia del cuero
temporoparietal posible recuperación ósea cabelludo, alopecia
temporalmente traumática, limitada en
hombres

Tricofítico Ligeramente por detrás Subperióstico versus 1–1.5: 1 puede acortar mucho Cicatriz potencialmente
rayita central, arqueándose subgaleal versus frentes, pueden extirpar visible en la línea del
posteriormente desde el pico subcutáneo temporalmente las áreas de cabello
de la viuda hacia el oído centralmente, debajo de adelgazamiento que tienen
temporalmente la fascia pelos, posible recuperación
temporal-roparietal ósea
temporalmente

Endoscópico 4 a 5 incisiones de 2 cm Subperióstico N/A Ocultos, cicatrices Alta rayita, calvicie,

dentro de la línea del cabello centralmente, debajo de la cortas, mínima hueso frontal
(2 a 3 sagitales y / o fascia temporoparietal recuperación ósea excesivamente
parasagitales y 2 temporalmente posible redondeado
temporales)

396
 Cirugía Estética del Tercer Medio
Técnica endoscópica de levantamiento de cejas
1. Marque dos incisiones verticales parasagitales (ubicadas superiores al limbo lateral para el vector vertical) 2 cm detrás de la línea del cabello, 2 cm de

longitud

2. Se utiliza una incisión adicional en la línea media si el acceso o la elevación de la frente medial lo requieren

3. Incisión temporal de 2 cm colocada dentro del penacho temporal, centrada en la línea alar-cantal (vector superolateral), marcada bilateralmente

4. Se inyecta anestesia local con vasoconstrictor a lo largo de incisiones marcadas.

5. Incline hacia abajo hasta el cráneo en los puertos parasagitales y hacia abajo hasta la fascia temporal temporalmente

6. Se desarrollaron dos focos de disección: central y temporal.

7. Bolsillo central disecado en el plano subperióstico ciego inferiormente a 2 cm por encima del borde supraorbitario, 5 a 10 cm posterior a la incisión y
lateralmente a la línea temporal superior
8. Bolsillos temporales disecados endoscópicamente debajo de la fascia temporoparietal medial a la línea temporal superior e inferiormente hasta que se
identifique la vena centinela
9. Combinación de acceso directo y endoscópico utilizado para unir bolsillos laterales y centrales (unir disecando de lateral a medial)

10. La disección endoscópica permite la liberación del ligamento orbitario, la elevación subperióstica sobre los bordes orbitales, la puntuación perióstica de la

frente y la resección corrugadora opcional.

11. Resuspender la ceja y asegurarla en una nueva posición con sutura (a través del túnel óseo o tornillo reabsorbible) o dispositivo de fijación Enotina

(MicroAire) (a través de puertos endoscópicos) centralmente y con sutura lateralmente

12. Cerrar incisiones con suturas profundas seguidas de grapas

13. El apósito de apoyo se debe usar de manera continua durante 1 a 2 semanas, luego, al acostarse, solo durante 1 a 2 semanas.

Cirugía Estética del Tercer Medio

• Borde superior: glabella de tejidos blandos (punto más prominente de la frente entre las cejas)
• Borde inferior: Subnasal (punto donde el labio superior se convierte en columela)

Anatomía periorbitaria (fig. 12-3)

Frente

∼ 10 mm (macho ∼ 2 mm)
Borde orbital superior

Pliegue del párpado

MCD ∼ 10 mm (macho ∼ 7 mm)

superior Margen del

mm 1 5–6 mm
Fisura palpebral párpado superior
vertical ∼ 10 mm
MRD 2 MRD de 4–5
Reflejo de luz Margen del párpado inferior

Fisura palpebral horizontal ∼ 30 mm

Fig. 12-3 Anatomía de la superficie periorbitaria. MCD, distancia del pliegue del margen; MRD 1, distancia reflejo del margen 1; MRD 2, distancia reflejo del
margen 2.

397
12

Descripción Significación clínica

Cirugía cosmética

Anatomía de la superficie del

párpado Pliegue del párpado

• También conocido como pliegue / pliegue supratarsiano Los párpados superiores asiáticos sin pliegues son el resultado de una
superior de la piel y surco palpebral superior inserción inferior de la aponeurosis del elevador en la piel (justo por
encima de las pestañas), así como de un punto inferior de unión del

• La posición superior inferior se determina tabique a la aponeurosis del elevador (en el borde tarsal superior

principalmente por la inserción de la aponeurosis versus ∼ 10 mm por encima de la placa tarsal en blancos)

del elevador en la piel y, en segundo lugar, por la

ubicación donde el tabique orbitario se une con la
aponeurosis del elevador.

Distancia de pliegue Distancia desde el pliegue del párpado superior al margen Normalmente ∼ 10 mm en hembras y ∼ 7 mm en machos blancos
de margen del párpado durante la mirada hacia abajo

Pliegue del • También conocido como pliegue cutáneo infratarsal y Normalmente 5 mm por debajo del margen del párpado medialmente y 7 mm
párpado inferior surco palpebral inferior lateralmente

• Determinado por la inserción de fascia

capsulopébral en la piel

Distancia de reflejo Distancia medida desde el margen del párpado Normalmente de 4 a 5 mm cuando se dirige una luz a los ojos del paciente
de margen 1 (MRD 1) superior al reflejo de luz corneal; el párpado superior (a la altura de los ojos)
normalmente cubre hasta 2 mm de la córnea • Si <4 mm, es probable que exista ptosis del párpado
superior
• Si> 5 mm, descarte la
exoftalmopatía tiroidea

Distancia de reflejo • Distancia medida desde el margen inferior del párpado Normalmente de 5 a 6 mm
de margen 2 (MRD 2) hasta el reflejo de luz corneal

• El párpado inferior normalmente se encuentra en el

limbo corneoescleral

Fisura palpebral: Desde el margen superior del párpado centralmente MRD 1 + MRD 2 = 10 mm (si es <10 mm, sospecha de ptosis del párpado)
distancia vertical hasta el margen inferior del párpado en la mirada
primaria (normalmente ∼ 10 mm)

Fisura Desde el ángulo cantal medial al lateral Los párpados se cierran pasivamente porque la longitud del pulso
palpebral: (normalmente ∼ 30 mm) palpebral es 3 veces su altura (dimensiones similares 3: 1 utilizadas con
distancia la técnica de biopsia por escisión para lograr un cierre sin tensión)
horizontal

Ángulo cantal lateral Ángulo formado por superior e inferior • Inclinación antimongoloide: canto lateral más bajo que el canto
párpados (normalmente de 30 a 40 grados y se medial (como se ve en el síndrome de Treacher Collins)
encuentra 2 mm por encima del ángulo cantal medial)

• El ángulo romo a menudo representa la laxitud del párpado; garantiza el

procedimiento de estiramiento de la tapa, contraindicación para la
blefaroplastia solo en la piel, ya que es probable que se produzca
ectropión

Piel y tejido Piel más delgada del cuerpo (<1 mm) con grasa • Dermatochalasis: exceso de piel del párpado
subcutáneo subcutánea mínima; se forman fácilmente arrugas • Ectropión cicatricial: ectropión postoperatorio después de una resección
finas excesiva de la piel.

• Blefarochalasis: edema de párpados idiopático epispático, raro,

recurrente, que se encuentra típicamente en mujeres más jóvenes

- Una indicación de blefaroplastia (después de que la

condición ha seguido su curso)

398
 Cirugía Estética del Tercer Medio
(Cont. Anatomía periorbitaria)

Descripción Significación clínica

Músculo • Inervados por ramas cigomáticas (y Indicación para la extirpación muscular y la piel durante la
orbicular del ojo temporales) del nervio facial blefaroplastia
• División arbitraria en partes orbitales y
palpebrales (que se dividen en porciones
preesptales y pretarsales)

• Puede volverse hipertrófica o

redundante.

Placas de tarso • Tejido conectivo fibroso denso Línea gris: Brecha formada entre el tejido pretarsal y la placa
• Las placas tarsales superior e inferior tienen, tarsal en el margen del párpado que sirve como unión de la piel y
respectivamente, 10 mm y 5 mm de ancho en el la conjuntiva.
centro

• 25 glándulas meibomias sebáceas, cuyos conductos

exocrinos entran justo después de la línea gris,
atraviesan las placas

Tabique orbital Tejido conectivo que surge del periostio de El tabique orbitario atenuado puede permitir la herniación gorda
la órbita ósea (arcus marginalis) y separa la orbitaria (steatoblepharon)
órbita de los párpados

Retractores del párpado superior

Levator palpebrae superioris

Retractor del párpado superior que surge del ala menor Determinante primario de la posición del pliegue cutáneo
muscular
del esfenoides, se extiende por encima del músculo recto supratarsiano; la desinserción puede provocar blefaroptosis
superior dentro de la órbita, pasa a través del orbicular del
ojo y se inserta en la piel preseptal

Músculo Retractor del párpado superior que surge de debajo de El músculo liso inervado con simpatía permite la corrección
Mueller la superficie del músculo elevador palpebrae superior farmacológica (apraclonidina) de la ptosis del párpado como
posterior, se adhiere firmemente a la conjuntiva resultado de inyecciones inapropiadas de botox
palpebral anteriormente antes de insertarlo en el
margen superior del tarso; ensancha la fisura palpebral ∼
2 mm

Almohadillas de grasa El párpado superior tiene 2 almohadillas de grasa (medial • Almohadillas de grasa inferior media y central separadas por músculo
[nasal] y central); el párpado inferior tiene 3 almohadillas de oblicuo inferior; almohadillas centrales y laterales separadas por una
grasa (medial [nasal], central y lateral) expansión arqueada de la fascia capsulopalpebral

• El hematoma retroseptal puede ser el resultado de una hemostasia

inadecuada después de la eliminación de grasa.

• Los compartimentos del párpado superior son de color rosa (glándula

lagrimal lateral), amarillo (almohadilla de grasa central) y amarillo pálido /
blanco (almohadilla de grasa medial)

Conjuntiva • Conjuntiva palpebral: alinea la superficie interna de La cicatriz conjuntival palpebral puede provocar entropión
los párpados hasta la profundidad del fórnix postoperatorio

• Conjuntiva bulbar: conjuntiva que cubre

el globo

399
12

Técnicas de blefaroplastia
Cirugía cosmética

Párpado superior • Solo escisión de la piel

• Escisión de piel y músculo.

• Escisión de piel, músculo y grasa.
• Browpexia por incisión de blefaroplastia superior 

Párpado inferior • Pellizco de piel (solo piel); elevar el exceso de piel engarzando, luego extirpar
• Transconjuntival (solo grasa), a menudo en combinación con revestimiento láser; incisión de 4 a 5 mm inferior al margen
tarsal inferior (retroseptal) desde el punctum hasta el canto lateral
• Filial: ∼ 1,5 mm debajo de las pestañas inferiores

Técnica de blefaroplastia superior

1. Corrija la ptosis de la frente, si está presente

2. Marque el pliegue del párpado superior, si está presente (si no es evidente, coloque la marca sobre el margen del párpado superior de 10 a 12 mm en las

mujeres y de 7 a 8 mm en los hombres)

3. Determine el grado de dermatochalasis pellizcando la piel redundante hasta una ligera eversión de los párpados.
4. Marque el borde superior de la piel redundante (esta es la incisión de blefaroplastia superior)
5. Generalmente mantenga 10 mm de piel del párpado debajo de la incisión inferior y 10 mm de piel de la ceja encima de la incisión superior

6. Si lo desea, coloque el protector corneal (use anestesia tópica si la cirugía se realizó bajo sedación)
7. Infiltrarse por vía subcutánea con un anestésico local que contenga un vasoconstrictor
8. Incisión a través de la piel.

9. Eleve el colgajo de piel desde el músculo orbicular del ojo subyacente (alternativamente, se puede levantar un colgajo de piel y músculo del tabique
orbitario subyacente)
10. Si se indica, las mellas aisladas en el tabique orbital proporcionan acceso para la eliminación parcial de las almohadillas de grasa.

11. La suave retropulsión del globo produce herniación de grasa

12. Elimine el exceso de grasa de forma conservadora con electrocauterización

13. Asegurar la hemostasia con electrocauterio bipolar

14. Se puede colocar una sutura reabsorbible única si el tabique se violó ampliamente; de lo contrario, los márgenes de la piel se aproximan mediante
suturas subcuticulares o interrumpidas
15. Se recomiendan compresas frías postoperatorias inmediatas.
16. Las instrucciones postoperatorias aceptables incluyen mantener la cabeza sobre el corazón en todo momento y no levantar más de 10 libras durante
10 días

Técnica de blefaroplastia inferior transconjuntival

1. Coloque el protector corneal (use anestesia tópica si es necesario)
2. La retracción del párpado inferior requiere un retractor del párpado DesMarres o una sutura de retracción de seda

3. Infiltrar la conjuntiva infratarsal con un anestésico local que contenga un vasoconstrictor

4. Incline la conjuntiva palpebral sobre las almohadillas de grasa con electrocauterización (generalmente de 4 a 5 mm por debajo del margen tarsal inferior)

5. El abordaje transconjuntival retroseptal proporciona acceso directo a las almohadillas de grasa sin cicatrices postoperatorias o debilitamiento del
tabique orbitario.
6. La suave retropulsión del globo produce hernia de grasa
7. La escisión grasa conservadora se puede realizar con electrocauterización
8. Asegurar la hemostasia con electrocauterio bipolar
9. No se necesita cierre conjuntival
10. Las instrucciones postoperatorias son similares a las de la blefaroplastia superior
11. Nota: la escisión / reconstitución de grasa transconjuntival generalmente se realiza junto con un procedimiento de rejuvenecimiento de la piel (es decir,

rejuvenecimiento con láser)

400
 Cirugía Estética del Tercer Medio
Complicaciones de blefaroplastia

Descripción Tratamiento

Hematoma • Si se rompe el tabique orbitario, el sangrado puede Inicialmente suelte suturas de blefaroplastia en un esfuerzo por
conducir a un hematoma retroseptal (incidencia del drenar; realizar cantotomía lateral y cantólisis según sea
0.04%) necesario

• Puede causar ceguera

Retracción del Resultados de la remoción excesiva de antela o • Corrección conservadora: masaje, estiramiento
párpado inferior laminilla (piel +/– músculo) o cicatrización de laminilla • Corrección quirúrgica: tira tarsal, alargar la lámina
media (tabique) posterior y / o anterior con injertos de piel de mucosa y
de grosor completo, respectivamente

Lagophthalmos Incapacidad para cerrar completamente los párpados ( ∼ 2 a • No quirúrgico: lágrimas artificiales, ungüento lubricante
3 mm); no se trata inmediatamente después de la operación

• Quirúrgico: corregir la deficiencia subyacente

Anatomía de la rinoplastia

• Examen nasal externo: divida la nariz en tercios verticales y evalúe desde las vistas frontal, de perfil y basal

- Frontal
º Tercio superior: línea estética de la punta de la ceja; la evaluación continúa a medida que la línea pasa por tercios medio e inferior

º Tercio medio: rectitud del dorso; si está torcido, ¿está desviado o torcido? Cuál es el defecto en el cartílago o el hueso?

º Tercio inferior: definición de punta y bulbo, relación alar-columelar

- Perfil
º Tercio superior: posición de la raíz (proyección y altura)
º Tercio medio: altura dorsal
º Tercio inferior: proyección y rotación de la punta, relación alar-columelar, ángulo nasolabial y proyección del mentón

- Basal
º Rectitud del dorso, definición de la punta, relación columelar-lobulillo, simetría de las fosas nasales y ancho de la base alar

• Examen nasal interno: evalúe la hipertrofia del cornete, la desviación del tabique y la función de la válvula nasal
- La maniobra de cottle (distracción lateral de la mejilla) evalúa la función de la válvula nasal interna
- La maniobra de Cottle modificada (se utiliza un instrumento delgado o un bastoncillo de algodón para elevar independientemente el cartílago lateral
superior o el cartílago lateral inferior ipsilateral) diferencia el colapso de la válvula externa e interna

- Las pruebas son positivas si se alivia la obstrucción nasal

401
12

Estructuras nasales
Cirugía cosmética

Descripción Significación clínica

Piel La piel ideal no es demasiado gruesa, ni demasiado delgada, y tiene • La piel excesivamente gruesa oscurecerá las correcciones
glándulas sebáceas mínimas. quirúrgicas y aumentará el riesgo de deformidad del pico polly

• La piel delgada expone irregularidades en el contorno.

Sistema Los músculos nasales están envueltos por SMAS al igual que otros Cuando la disección se realiza en un plano sub-SMAS, la
aponeurótico músculos de la expresión facial. rinoplastia abierta es relativamente sin sangre
muscular
superficial
(SMAS)

Huesos Los huesos emparejados se proyectan desde el hueso frontal y se El trauma puede interrumpir esta relación, lo que resulta
nasales superponen a los cartílagos laterales superiores; asegura una en un contorno fronto-nasal-orbital irregular entre los
transición suave a lo largo de la línea estética de la punta de la ceja tercios nasales superior y medio
desde la ceja medial a la punta nasal

Cartílagos • Unir el tabique medialmente para formar válvulas nasales Las narices torcidas están desviadas o torcidas
laterales (internas) y unir los huesos nasales cefálicamente para • Desviación: los huesos nasales y los cartílagos laterales
superiores formar el área trapezoidal superiores apuntan ambos lejos de la línea media
• La válvula nasal normal es el área más estrecha de la vía
aérea con un ángulo de 10 a 15 grados; este ángulo se • Torcido: los huesos nasales y los cartílagos laterales
puede ampliar con un injerto de esparcidor superiores apuntan en direcciones opuestas

Cartílagos • Los márgenes cefálicos de los cartílagos laterales inferiores • El recorte cefálico del cartílago lateral inferior disminuye el
laterales generalmente se superponen o a veces son continuos con bulbo de la punta
inferiores los cartílagos laterales superiores; esta área se llama Desplazarse • La resistencia del cartílago lateral inferior determina la
cantidad que se puede extraer de forma segura
• Los cartílagos laterales inferiores se pueden
dividir en crura medial, intermedia y lateral; el • Ancho suficiente (típicamente ∼ 6 mm) deben conservarse
crus intermedio puede subdividirse en los para evitar el colapso posoperatorio de la válvula nasal
segmentos lobular y domal externa

• El punto más destacado de la cúpula es el punto que define

la punta.

Principales 1) Dirección, resistencia y elasticidad del cartílago lateral Modelo de trípode nasal: predice cambios en la posición de la
soportes de punta inferior. punta en función de los cambios en las patas del trípode (crura
2) Fijación de la crura medial al ángulo septal inferior medial unida y dos cruras laterales)

3) Fijación del cartílago lateral inferior y superior

402
 Cirugía Estética del Tercer Medio
(Estructuras nasales cont.)

Descripción Significación clínica

Soportes de 1) Fijación de la envoltura de tejido blando a los cartílagos alar • Los cartílagos laterales inferiores se dividen
punta menores (división del domo) al seccionar el ligamento
2) Espina nasal anterior interno

3) Tabique membranoso • Las suturas intercartílagos vuelven a conectar los cartílagos

laterales divididos, y las suturas intracartílagos remodelan cada
4) Dorso septal cartilaginoso
cartílago lateral individualmente.
5) Complejo Sesamoideo

6) Ligamento interdominal entre cartílagos laterales inferiores

Rotación de la punta • Determinado por el ángulo columelar-labial / nasolabial; • Para aumentar la rotación de la punta: retire la joroba, el
los valores normales son de 90 a 105 grados (hombres) recorte cefálico o acorte la crura lateral, aumente la crura
y de 95 a 110 grados (mujeres) medial o el injerto de escudo premaxilar

• El exceso septal caudal puede crear un ángulo nasolabial • Para disminuir la rotación de la punta: escisión del tabique
amplio y un labio superior corto; la punta aparecerá sobre caudal, acortar la crura medial, aumentar el dorso
rotada

Proyección de • Determinado por la distancia entre la punta nasal • Para aumentar la proyección de la punta: suturas transdominales o
punta y el plano facial. interdominales, injerto protector, injerto de puntal columelar

• El cálculo aproximado es un triángulo 3: 4: 5

(columela: base: dorso) • Para disminuir la proyección de la punta: completar la incisión

• Método Goode: la proyección de la punta debe ser de transfixión, acortar la crura (tira de escisión de la crura lateral

0,55 a 0,6 de longitud nasal y / o medial y luego volver a colocar), ángulo septal inferior

• Método Simon: longitud del labio superior = proyección nasal

(relación labio-punta = 1: 1) • No olvide que el mentón subproyectado acentúa
una nariz sobreproyectada
• La vista basal debe revelar un triángulo isósceles con
una relación columela a lobulillo de 2: 1

Pulpa • Tabique membranoso (tejido conectivo fibrofatal • Se debe mantener un cartílago suficiente dorsalmente y
caudal al tabique cartilaginoso) versus tabique caudalmente (típicamente puntal en L de 1 cm) durante la
cartilaginoso (cartílago cuadrangular) versus tabique septoplastia para evitar la ptosis de la punta
óseo (placa perpendicular de etmoides, vómer)
• Aproximaciones al tabique: cerrado (Killian, hemi-,
• Vomer se sienta en la cresta maxilar transfusión parcial y completa), abierto (rinoplastia
externa y Le Fort I)

Turbinado • La fuente más común de obstrucción nasal. • No quirúrgico: antihistamínicos, descongestionantes,

inferior • La hipertrofia es ósea o mucosa esteroides tópicos.

• Quirúrgico: Turbinoplastia (resección submucosa, ablación

por radiofrecuencia)

403
12

Anatomía de superficie *
Cirugía cosmética

Descripción Significación clínica

Línea estética de La línea que conecta la ceja con la punta nasal debe ser La forma / posición de la ceja, así como las irregularidades dorsales
cejas suave, simétrica e ininterrumpida. afectan esta línea

Glabella de El punto más prominente de la frente entre las cejas. Las líneas tangenciales de la glabella de tejidos blandos y el
tejidos blandos dorso nasal forman el ángulo nasofrontal

Base • Unión del hueso frontal y el dorso nasal. La desproporción de radix baja da la ilusión de una
punta nasal sobreproyectada y una pseudo joroba; esto
• La posición vertical normal se aproxima al pliegue se corrige aumentando la raíz
supratarsiano
• La proyección normal es de 4 a 9 mm anterior a la córnea

• Sirve como el vértice del ángulo nasofrontal

(normalmente ∼ 120 grados)

Rhinion • Unión de dorso óseo y cartilaginoso Las osteotomías pueden colapsar esta región, resultando en
obstrucción nasal, especialmente si los huesos nasales son cortos

• En el rinión, el cartílago lateral superior y el tabique son

continuos, mientras que están conectados por una unión
fibrosa cerca del ángulo septal

Altura y ancho Aproximadamente, la altura debería = 1⁄3 altura y ancho La longitud nasal real (distancia desde la raíz hasta la punta) debe
nasales faciales deben = 1⁄5 ancho facial ser 0.67 veces la altura de la cara media

Puntos que • La luz se refleja desde la punta nasal en cuatro Si los puntos que definen la punta están colocados de manera
definen la punta puntos: centralmente una ruptura supratip (unión del anormal, puede ser necesaria la división del domo con suturas
dorso nasal y el lóbulo); en la rotura infratip (unión del intra e interdominales posteriores.
lóbulo y la columela); y lateralmente en el área más
proyectada de cada cartílago lateral inferior

• Estos puntos laterales normalmente están separados de 5 a 6

mm.

Umbral El piso de la abertura nasal formado por la La escisión del umbral de la fosa nasal estrecha la base alar,
continuación del ala y la base columelar. mientras que la dilatación del lóbulo alar se trata con escisiones
crecientes a lo largo del surco facial facial

Ala • El borde de la alarma debe ser de 2 a 3 mm de cefálico a columela La retracción de alarma puede ocurrir si queda un cartílago
(espectáculo columelar normal) inadecuado después del corte cefálico del cartílago lateral inferior

• Ala puede ser colgante, normal o retraído

* *La longitud dorsal, la proyección de la punta y el ancho de la base de la alarma varían según las normas étnicas y las preferencias estéticas.

404
 Cirugía Estética del Tercer Medio
Suministro de sangre

Arteria carótida externa Nariz externa Nariz interna

Arteria facial Angular, lateral nasal, alar, septal, arterias  N / A

labiales superiores

Arteria maxilar  N / A Esfenopalatina (suministra tabique posterior,

pared lateral, techo y piso), palatina mayor
(suministra tabique anterior / inferior)

Arteria carótida interna  Nariz externa Nariz interna 

Arteria oftálmica Arteria nasal dorsal Etmoidal anterior (suministra tabique anterior /
superior y pared nasal lateral), etmoides posterior
(suministra tabique, pared nasal lateral, cornete
superior)

Arteria etmoidal anterior Arteria nasal externa  N / A

Plexo de Kiesselbach (área • Confluencia de arterias en el tabique • Plexo Woodruff = plexo venoso en la pared
pequeña) anterior; contribuciones de arterias carótidas nasal lateral con contribuciones de las
internas (etmoides anteriores) y externas arterias maxilar interna, nasal posterior,
(esfenopalatina, palatino mayor y labio faríngea ascendente, esfenopalatina
superior)
• Sitio común para epistaxis anterior • Sitio común para epistaxis posterior

Técnicas de rinoplastia

Incisiones Ubicación Notas

Marginal • Margen caudal del cartílago lateral Si bien la rinoplastia abierta preserva todos los soportes
inferior principales de las puntas, debilita el soporte de las puntas de

• Combinar con incisión transcolumelar para manera más dramática que la cirugía endonacal

rinoplastia abierta / externa

Intercartilaginoso Margen cefálico del cartílago lateral inferior / margen Sacrifica uno de los principales soportes de punta durante la
caudal del cartílago lateral superior (desplazamiento) rinoplastia cerrada / endonasal

Intracartilaginoso 1 mm por encima del margen caudal del cartílago lateral Proporciona acceso al dorso nasal y, si se combina
(división del cartílago) superior con incisiones marginales, permite la retro-entrega
de cartílagos laterales inferiores

Transcolumelar Una "V" invertida colocada en la porción más Suministro de sangre a la punta derivada de la arteria nasal
estrecha de la columela lateral para que la incisión transcolumelar no ponga en peligro la
punta

405
12

(Técnicas de rinoplastia cont.)

Cirugía cosmética

Incisiones Ubicación Notas

Septal Uno o ambos lados Desarticulación de los • Las transflexiones hemi (incompletas), parciales y
del tabique reposapiés crurales mediales. completas se colocan todas en el borde caudal del
mucosa del tabique tabique cartilaginoso; La incisión de Killian se coloca
1 a 2 cm por detrás del borde caudal
Transfixion Ambos lados si
completa • Menos alquileres con incisiones de transfixión
(hechas dentro del epitelio escamoso) que
incisiones de Killian (hechas dentro del epitelio
Transfixión Ambos lados No
parcial respiratorio)

(incompleta) • La incisión de transfixia atraviesa completamente

la fijación

Hemitransfixion Un lado si

Killian Un lado No

Osteotomia • Osteotomías mediales, ya sea en la línea media paralela (para Se usa para cerrar las deformidades de techo abierto después de la
corregir los huesos nasales desviados) o desvanecerse extracción de la joroba, enderezar las narices torcidas y aplanar los
lateralmente (utilizado con huesos nasales rectos) huesos nasales convexos

• Las osteotomías laterales se hacen bajas o altas (en

relación con el punto de partida en el borde piriforme)

Complicaciones de rinoplastia

Tratamiento (del 10% al 15% de las

Descripción rinoplastias requieren revisión)

Infección • Raras (<2% de riesgo); incluye celulitis, absceso y • Antibióticos apropiados +/– incisión y drenaje
granuloma pueden estar indicados
• Mayor incidencia asociada con el injerto, especialmente • En el contexto del shock tóxico: retire y cultive los
cuando se usan aloplastos paquetes nasales, comience la terapia empírica con
• Choque tóxico, mediado por Staphylococcus aureus, ocurre antibióticos resistentes a la betalactamasa, proporcione
en 0.016% de los casos reanimación hemodinámica e investigue la falla
multisistémica

Necrosis de Puede ser causado por colgajos de tejido blando demasiado • Manejo conservador inicial: desbridamiento en serie
la piel delgados, socavamiento excesivo, electrocauterización, injertos que permite la curación por segunda intención
dorsales y férulas nasales externas.

• La reconstrucción local del colgajo, si es necesario, debe

respetar las subunidades estéticas nasales

Deformidad del • Dorso nasal convexo (en caudal 2⁄3) resultando en • No quirúrgico: masaje, inyecciones de esteroides
pico polly supratip prominencia / plenitud • Quirúrgico: aumento superior 1⁄3 del dorso, extirpar el
• Las causas incluyen resección excesiva del dorso óseo, dorso cartilaginoso adicional, injerto puntal columelar
resección inadecuada del dorso cartilaginoso, pérdida del
soporte de la punta, columela acortada, cicatrización

406
 Cirugía Estética del Tercer Medio
(Complicaciones de rinoplastia cont.)

Tratamiento (del 10% al 15% de las

Descripción rinoplastias requieren revisión)

Deformidad • Causada por osteotomías que se colocan demasiado lejos Una incisión punzante cerca de la raíz proporciona
de balancines cefálicamente (acercándose o más allá de la unión acceso transcutáneo a un osteotomo de 2 mm para
frontonasal) recrear una fractura en una posición caudal más
• La cara cefálica de los huesos fracturados se lateraliza apropiada
cuando se intenta estrechar el complejo óseo caudal caudal.

• El "balanceo" involuntario (en el plano coronal)

resulta cuando la porción cefálica del complejo óseo
se articula en un fulcro cerca de la raíz

Deformidad de la • Dorso nasal cóncavo • Osteotomías laterales (cierre el techo abierto) si es leve
silla de montar • Las causas incluyen resección excesiva del dorso y
deformidad del techo abierto. • Injerto dorsal si es más severo

Obstrucción • Obstrucción postoperatoria a largo plazo: deformidad • Se requiere una septoplastia de revisión para corregir la
nasal septal persistente, estrechamiento de la válvula nasal deformidad septal persistente
interna, colapso de la válvula nasal externa y sinequia • Los injertos de esparcidor corrigen la válvula nasal estrecha

• Obstrucción postoperatoria a corto plazo: esperada • Los injertos de sable corrigen el colapso de la válvula nasal
debido a edema externa

• Tratamiento de la sinequia no quirúrgica: inyecciones de

esteroides

• Quirúrgico: lisis (colgajos de mucosa +/– rotacionales) y

entablillado

Ala retraída • El exceso de corte cefálico y / o el cierre inadecuado de la • Se coloca una franja angosta de cartílago auricular o
incisión marginal pueden causar retracción de alarma y exceso lateral inferior (recogido a través de un corte cefálico) en
de visualización columelar un bolsillo justo caudal a una incisión marginal
• En la vista frontal, el ala retraída reemplaza las suaves
curvas de la relación estética alarcolumelar descrita • Se puede usar un injerto compuesto (piel y
como una "gaviota en vuelo" con ángulos ásperos. cartílago) si la piel vestibular requiere aumento

Punta nasal • La rotación excesiva y la ptosis generalmente resultan de una • Consulte la rotación de la punta y la proyección de la punta en la
planificación preoperatoria inapropiada tabla Estructuras nasales en la página 403

• Las bosas (protuberancias antiestéticas) son causadas por un • Las bóvedas pueden corregirse a través de incisiones
pandeo del cartílago lateral inferior durante la contracción de la marginales que permiten la restauración interna o el recorte del
piel; los pacientes con piel delgada, cartílago fuerte y puntas cartílago +/– injertos de camuflaje onlay (cartílago o fascia)
bífidas están en riesgo

Perforación • Resultados de disección subpericondrial inadecuada, • Se recomienda el cierre quirúrgico para

septal con mayor riesgo en sitios de fractura o cirugía previa, perforaciones sintomáticas.
espolones septales y desviación marcada • Los colgajos intranasales locales, generalmente del
piso nasal, tienen más éxito cuando se acompañan de
• Las perforaciones causan un flujo de aire turbulento que resulta en injertos interposicionales (cartílago triturado, fascia
una mucosa seca, sangrante / con costra (y silba si se encuentra en temporal, dermis humana acelular)
la parte anterior)

• La infección crónica, la ptosis de la punta y el ensuciamiento • Los botones septales de silicona son una opción alternativa a la
nasal son posibles secuelas tardías. cirugía.

407
12

Anatomía de la otoplastia (fig. 12-4)

Cirugía cosmética

Descripción Significación clínica

Anatomía de • Ángulo auriculocefálico (20 a 30 grados) = • El aumento de los ángulos conchoscaphal o

la superficie ángulo que proyecta la hélice desde el cráneo conchomastoid dará lugar a promineuris (ángulo
auriculocefálico> 30 grados)
- Determinado por el ángulo • La hélice no desplegada es la anormalidad más común
conchomastoideo (normal = 90 grados), el del oído que produce prominauris debido a un ángulo
ángulo conchoscaphal (normal = 90 conchoscaphal obtuso (hasta 150 grados)
grados) y la longitud del cartílago
• La hipertrofia de la concha causa prominauris debido a un
• La proyección auricular normal en la vista frontal es ángulo conchomastoideo obtuso
de 2 a 2.5 cm.
• La altura normal del oído es de 6 cm.

Prominauris (oreja Tres causas: hipertrofia conchal, falta de pliegue Corregir prominauris con retroceso conchal, creación de
prominente) antihelical, combinación de ambos pliegue antihelical o una combinación de ambos

Fig. 12-4 Anatomía superficial del oído. Conchomas- ángulo de

toides ( amarillo, normal = 90 grados). Ángulo concoescafálico ( verde,
normal = 90 grados). Ángulo aurículo-encefálico ( rojo, normal = 20 a
30 grados).

408
 Cirugía Estética del Tercer Medio
Suministro de sangre

Arteria temporal superficial Corre 1 cm anterior al oído, profundo al músculo auricular anterior

Arteria auricular posterior Corre desde el pliegue auricular posterior al posterior profundo hasta el músculo auricular posterior y el
nervio auricular mayor

Nervios

Trigémino Crus helicoidal, tragus

(rama auriculotemporal)

Auricular mayor Toda la aurícula anterior, excepto el trago y los aspectos superomediales
(auriculotemporal)

Occipital menor Superficie auricular posterior

Vago (nervio de Arnold) Aspecto posterior del meato auditivo externo y aspecto lateral de la membrana timpánica.

Glosofaríngeo (nervio Aspecto medial de la membrana timpánica.

de Jacobson)

Técnicas de otoplastia

Descripción Significación clínica

Creación de • La técnica de Mustardé crea un pliegue antihelical a través de 3 • Reduce al mínimo la protuberancia de la aurícula al reducir
pliegue a 4 suturas horizontales del colchón a lo largo del scapha los ángulos auriculocefálico y conchoscaphal
antihelical.

• Algunos recomiendan técnicas de modificación del cartílago • La deformidad inversa del oído telefónico resulta de la
además de suturas para disminuir la recaída. sobrecorrección del pliegue antihelical (y / o
sobrecorrección del lóbulo sobresaliente)
• La hélice debe proyectarse de 2 a 5 mm lateral al antihélice
en la vista frontal

Conchal • Concha suturada al periostio mastoideo • Minimiza la protrusión de la aurícula al reducir los
revés + / - modificación del cartílago (resección del cartílago de ángulos auriculocefálico y conchomastoideo
la concha cavum)
• La técnica de Furnas se basa solo en suturas y tiene una • El estrechamiento del meato auditivo externo resulta si la
mayor tasa de recaída concha se sutura anteriormente

• Furnas = fracaso

409