ANEXO III X Agencia Tributaria COTO ee CCM UEC) ymcceneriiess | [DESC Cer eUey 390 SB, somone: ; 90 Declaracionsustutv ected suite por rectfeaién de cuotas decucidas en caso de concu'so de aereedres fart, 80,res LNA Nivea dentate decaracn ate Eercicio NE J [Espacio reserva para memeracin por césigo de barras | Aoeldos y Nombre o Razin socal o denominacén Registro de devolucén mensval en alg pvodo del eee. . Régimen especial el grupo de entiaces en algin period del ecco N' Grupo Dominante [__] Dependint| Too gen especial ankle: et, 163 sexes. 9] woL] ni entiad donne [ ] ‘tas decleredoen concurs de aeceeares en ete eri si] so ‘Ha opao pore given expec de rerio dc fa, 162anceces LNA? si] xo ‘th io desist de operaciones ls aes apie elcéginen especial delerena de a? sf) no [Blow [Cece Sia efectuado operaciones pr las que tenga oblgaién de presenta a deleracién aval de operaciones con terceras personas, marque una ‘Suet pasvo acogdo a a pesentacién ca autokuidacn count a través ce a enidad: NE Razin social Cerro Reprosentante NE ‘Agelidos y Nombre o Razén social o denominacién L Calle, Pe. Avla, Nombre de lava iblica Nimero Ese. Piso Prt. Teléfono Municibio Fromea ad, Postal Declaracién de los Representantes legales de la Entidad los reprsentanes legals) de a Enidad declarant, maiestan que todos los datos consignados se coresponden con informacién contend en los liros fale engdos por a Iegslacton mercanbl yen la narmabva del impuesto Por poder, Por poder, Por poser, NF. Ne Fecha Peder Fecha Poder Nota NotaNE Apis y Nombre o Razin social odenaminacin 1 ] Mme ee IVA devengado 30 pole cota devengada a Rigen rato on oe os is a perc nop _ a Regimen especial del crterio de caja. as Fel fa Régie se ins uta, cits d ete, Snfeuedaey ees eens or 4 | [os 03 10 | /10) IL 21 | {i2 Régimen especial de agencias de viaje. 13 21 | ila 21 4 [22 isons tcarnas ees. a ca 25 Ze] bs Ea 7 Alsons ntcamaias sets. | a 51| 21 | Adena on os guess dimen ito Pavone ° eo Bez Modan de basesy cos Be Voda de tsesy ts de opercnes ioe De Madea de bases cats pra decd Sr eed Et Ee Tot bas 44 Mn LE % 05] [5 Recargo de equivalencia. 39] 1,4 | 5,2 2 ad 1,75 | [42 Neds ecg sae i GE Nadi ecrge onde aod dt seemeura ce steeds on BE ‘Total cuotas IVA y recargo de equivalencia (34+ 36 + 600 + 602 + 42 + 44 + 46)NE Apelidosy Nombre o Razin social odenomnacién Lt 10 IVA deducible COperacanes interiors corientes: acu naps eines dees sevcos certs. Toa bases ingots y cuts duit en cpracones Fires de ses S705 27H or Nic oops de sy Sevens cies Tol basesmponbsy uci ceils n cerns inzagng ce ses y eves ces. 7 COperacanes interiors de biees de ivesin: IVA Getto» operaines merors ce ines de [pulses ips os dets en crerioes bers de Ds 68 Fue o Mica eons irae sce tal bases monies y uta deduces en operaciones incegupo ge benes denen Inperacnesy adustionsitrcoraaas de jones y servis: Vacate en impcrtacoes de bees cores ce bens cares IW educbe en imporacoes de ies deiner... Tol bases ingots y cots dete en inpotacienes de De! GE NSE rns Ih gavel en afeisoesinrazomuntas dienes FORRES enn “elalasesingls yews deus en aésicnes "aconntoras eee arabes Iva esi e acquis inracortars dienes Gel nn “talbases impale y uta cade madison invacamtees Ge tes des, Wkdesuitle en acquis mracorutara de Total oasesngolsy ut Geils nacasc ores invacamotars Se Toutes inns yas dete outeors 5. Operaciones realizadas en régimen general (continuaci6n) Base impo Too% ata deduebe ey rao as To kaa os 21_| ae] ie Ee Ba 7 a To foe oa 2 kao zu be Fe 7a i io [x2 113] 21 | [614] 3 LE [514] 4 1/515] 15] 10 | 616) 7 2 | kis 2 Be [202] 4 | [203] 79 10 feo a zi] Fe z Be a 7 =a 10 fa Fa] 2_| 2 a BE [214| 4 15} 27 10 8 a 2 | Ex i BE ra 7a ba 10 | fz a3] zi_| [ezd| EI ae [58?| 4 | (588 635 10 _| [636] fal 21] 7 DeF Apelidos y Nombre oRazén social o denominaién Emel Base imponible Tipo % Cuota deducible torsion tien pci dash, ees em LSE dete oy dln 9 imation ee Bal aa cite ccs FS ez mg cone ties pris ng nnn Se is san bins deine a ‘en ano lect pret celtia PTE nnarnnnnnnninnnninnannnnnnene fd de deduagiones (49+ 513 +51 + 521 + 53 + 55+ 57 + 59 + 598 » 61 + 661 + 62. 652 + 63+ 522) ono eh wee Resultado régimen general (47-64). 65 sameNE Apeldos y Nombre o Razén socal denominacién Actividades en régimen simplificado (excepto agricolas, ganaderas y forestales) Actividad 1 Eira aE [66 Actividad 2 Eplarate ne [66 TA] Nrunidedes de médulo [BR ] Importe A] Nrunidades de méduio [BR ] importe Melo Ndulo 1 Médulo2 elo 2 Médulo 3 Molo 3 edule 4 Molo 4 Med 5 Med edule 6 Wédul 6 edule 7 Médo 7 Cuota devengada operaciones corentes | ‘Cuotadevengada operaciones corentes ..L. Cuotas soportadas operaciones corientes | D Cyotas soportadas operaciones correntes | D_ indce conectr. indceconector RESULTADO save] ESULTADO F Porcentje cuote mitima. nf G{__* Porcentaje cucta minima, Gi _% Devolucén cutas soportaas otros pases...) H Devolucén cuotas soportadas otros pases.) H uta minima 1 uta sina 1 Cunt dernada regimen simptado uot dervada régime snpcat.. INOTAEn el caso de exist mis acthidades cumplimentar en hoje apart, en inti formato al faitado en este apartado Actividades agricolas, ganaderas y forestales ‘Cécigo——Volumeningresos indice cute uote devengada Cuots soportadas Regmen Srnec i x Z % z % 4 K 7 % IVA devengado ‘Suma de cuotasderivadas régimen simplficado [Act. no agricolas, ganaderasyforestaes (J+, ‘Suma de cuotasdervadas régimen simpliicado[Act. agricola, ganaderas y forestales(K+K,.. IVA devergado en adqusicionesintracomuntaras de bees. IVA devergado por inversion del sujet pasivo lausicionesinracomuntara de seicis y tos supuestos WA devergadoenenreges de ac 8 num ‘TOTAL CUOTA RESULTANTE (74+75+76477478 IVA deducible INA soportado en adquiscin de acbvos fs. Regularizacion de bienes de inrsi6 nsNE ‘Agelidos y Nombre 0 Razén social o denominacion Ez J ] Regusiaciéncuctas at $0.Cnco.5*LNA se] Suma de estado 65 + 83+ 658) .ennsnsnnsnnnnninnnnsnnsnnanninnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnenns [84 IVA la importa liad por a Advan so sujet pasos con open de ernie sa) Compensacin de cut dl etic amv. % Resuitade de la liqudacion (84 + 659 - 85) [6 ita ee ee nen! Regulaizacéncuotas a. 80.9605 LNA vnnnnnnnnnnnennn EG Tero comin... [87 % Suma de resutados (65 + 83 + 658)... AI sonnnnnn % —_Resuad atriible a tertero comin (88 X BT enn 92 — s Wg ingoacnlia po a lv sts pases con cin We rrr [90 % —Compensacin de cuotas del jrcici anterior atbubleatrtorio comin... [93 a a sx Ragtade de feudacin aclaebubl «terri comin a PRO er ose Tot esata ainees en bs adohgiicnes de WA. e.. 6 Tol ones mens de sola or st: pasos nos nel Reps ded meta wonn [5 Tot cvotctaes sates orcas soos ena gush de eens Paige et. 30 AWM nnn A COMPENEAT anensnnnnnnne (9 Siereitda dels oleic cl tin pee ex campers oa dhe cose daoke i uss ents de congersin iio 6 nnn & Total resacos postos autgidciones del cio models 372) Ey Toa resutados negatvos avtolinidaciones dl jeri imdelo 322) E24 Aires COperacones en réximen general Spero es ae ables ac las einen exe fl creo de cas ber eas eqns level og geeral de cevengoeortenda en eat 79 NA 2 2 Enegasintracomuitarisexentas Exoortaciones y obs operaciones exeras con derecho a deduccién Operacones exerts sin derecho a desucrdn COperacones no sues or rls de loaliaion o con inersin del seo ash . Enregas de bens chietodeinstalaiono mantaeen crs Estados membros Opercones en rien spline Cperacones en ren especial dea agua, ganas y psc. Cperaconesreaizatas por suetos pas acces a régmen espeia del acargo de CGE neem 1 Cperacones en Régmen especial de ines usados, ojos de ate, arigedates objets de CIE wenn 2 COperacones en rien especial de Agencas de Vajes Enregas de bens inmuetles, operaciones financiers yrltivas al or de inversion no hatituaes. Enregas de benes ce inersion Total volmen de operaciones Art 121 Ley WA) (99+ 653 +103 104+ 105+ 110+ 112 +100 101+ 102 + Fe ease fey nes eT nt beNE cellos y Nombre Raz socio derominacisn ‘Adqusiciones interiors exetas 34] Adqisicionesintacomuntaies 0985 cnnneinnnnnininninenninnnnnnnnnemnnnne — [OS bail Importacones exentas Bases inponibles del VA soportad no dedUB® snnsnninnnsnninnnininnnannnanasnnnnnnnn El Operaciones sets y no exentas que rgnan el derecho ala devolicén mensual Entegas interiores de bienes cevengeds por inersin del set paivo como consecuencia de operaciones tiangulares [113] Servis oaliados en el terior de apiccion delimouesto pr ivesin dl sjeto paso, Ens ns ade net ee Srl eae ee ee slag ga rec ge errant la regla general de devengo contenida en el art. 75 LMA vrnennnnnnsonemninninnnnnnne (OO Seat ee see eee mae = s fess erseee rn geerer oreeeet at sa Sassi 01 att. 75 LA scons acne en sano nnnn wns (656) (657 8 acogidos al régimen especial del eiterio de caja y para aquellos que sean destinataros de operaciones eee 1 ctides desarol CNAE (Betas) Inport tl dels operations Inger de scores con derecho adesccin Ti Sororata hv ng] lug fin] fg] = Petia desarrlada NO CNAE (Betas) Inport ttl dels paaiones ingot des eoeracones canderecho adesocdn Ti Sororata he fi9] ug in] fig} Petia desarrlada CNAE (Betas) Inport ttl dels peaions Ingrid bs eoeracnes con derecho adesccn Ti Soret hv in5] ug fin] 13] [oo ‘Actividad desarlade CNAE. Gites) Inport ttal dels operaciones porte das operacoes con derecho adeuecitn Tho prorat iu ing | (17) ig] > etides desarrlada CNAE (Betas) Inport ttl dels operations Ingrid hs onracnes con derecho adesccdn Ti Sororata im ng] ing fun] fig] [orNE Aceldos y Nombre o Razén socio denorinacién idades con regimenes de deduccién diferen Cuota deduct fornenes 9] ha WA deduce en operaciones interne. Bienes de inersién [41] fa Bienes corientes.. [43] aa] WA dade en importa... Bienes de inversion [145 ae Bienes corentesy [7g] ial WA eduitle en adgusciones inracomuntars...| S@ME®% errr Bienes de mers [49] [=o Compensaciones en rgiman especial de le aricutura, garadeay pesca. [51 za Rectiicacién de deduccones isa] Regulrzcin de bienes e189 een fz ‘Suma de deduclones (140 + 142 + 146 6 146 + 148 + 150+ 152 6 153 + 154) is — Impontle Cuota deducible farreies is WA dod pecs is. . br Bieres de inversion 158] ne) Bienes coments... [160] el WA ceducneninportacione.. Bienes diners [162 es Bienes y servicios i) iG Wn detested amt. | PE A Bienes de mers [166 ie Compensacnes en igven especial del agrcutura, ganar ese 16 ie Rectfcacén de ceducciones fal | Reglracién de lees deiversn i ‘Suma de deducciones (157 + 159 + 161 + 163 + 165 + 167 + 169.6170 + 171) . fiz — Base imponble cunta deducible tment. i I ete panne ae x a Bienes de iverson 179] 79 Bienes coments. {177 i WA deuce en inportaines Bieres de inversio [179] 89 Bienes ysenicos gy i WA deel enasuiscionesacamuntais...| O"** a Bienes de mers. [183] Ee) Compensziones en gman especial del agrcutua, ganar y pesca. [85 ise Rectfcacén de deducciones (7 i Reulracion de lees de eso ise Suma de dedueciones (1744+ 176 + 178 + 180 + 182 + 184 + 186+ 187 +188) .