CONSULTORIO PSICOLÓGICO – UNMSM
ANAMNESIS
N° de historia : __________________
14/04/2023
Fecha de elaboración : __________________
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : Mota Landa Emma Lilian
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Fecha y Lugar de nacimiento : 22/05/2020, Puebla Pue.
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Edad (años y meses) : _____________________________________________________________
3 años
Grado de instrucción : _____________________________________________________________
Informante(s) : _____________________________________________________________
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Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación
Padre : Raymundo Mota Benítez 46 Bachillerato Empleado
Madre : Lilia Landa Castillo 43 Preparatoria Ama de casa
Hermanos : Braulio Mota Landa 22 Preparatoria Estudiante
Abril Mota Landa 20 Bachillerato Empleada
II. MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
Enfermedad actual
• Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
• Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
• Signos y síntomas principales : _______________________________________________
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
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Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Breña-Lima/Teléfono: 330-2525
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III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo? 3
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
Alto riesgo, bajo estrés
• ¿Fue planificado o deseado? No
• Tipo de control (médico x , partera, empírico )
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. Ingesta de medicamentos
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos No
• ¿Pérdidas? Causas
2. PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo nació? 6 ¿Quién atendió el parto? Médicos
• Parto: normal , cesárea x , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
Ruptura prematura de membrana
• ¿Se utilizó anestesia? _
SI / NO ¿Local x , general ? Uso de instrumentos: Fórceps,
Vacum , etc . ¿Por qué?
• Presentación del recién nacido (Peso y altura). 900 gr. 35 Cm
• Llanto al nacer , coloración x . ¿necesitó reanimación con oxigeno x o incubadora x
? ¿Por cuánto tiempo? 2 meses
• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ 44 MAMÁ 40
3. POST - NATAL
• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? No
• Lactancia materna SI_ / NO. Dificultades en la succión SI
_ / NO
• Dificultades después del parto SI / NO Si
IV. HISTORIA MÉDICA
• Estado de salud actual Estable
• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos Citratos.
• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,
mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
• Operaciones SI_ / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? Aplicación de Antiangiogénico en ambos ojos
• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
Resultados Pediatra (Nefrología y Cardiología)
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
• Edades para:
Levantar la cabeza 1 año , sentarse (sin ayuda) 18 M , gatear 18 M , pararse (sin ayuda) 24 M
y caminar 30 M
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, Si
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse . ¿Otros? ,
movimientos agitados: sacude los brazos x , estruja las manos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia? 2 años. Diariamente por medio año
• Habilidades para correr x , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando
sobre un pie .
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
• ¿A qué edad su hijo balbuceó? 2 A ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles? Papá, Agua, Chichi
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos x gritos x hablando –
llevando de la mano x balbuceando x otros_____________ ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla? Casi siempre
• Dificultades para pronunciar (omisión x , sustitución distorsión de fonemas x )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
No se Entiende
• ¿Cuántas palabras decía al año? 02 ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? 5
¿Cuántas palabras decía a los dos años? 10
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?
• Reacción cuando se le llama por su nombre. Ninguna
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO __ ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los
familiares? SI / NO
__
• _ / NO ¿La expresión facial? __
¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI SI / NO ¿Responde
cuando se le habla? SI / NO. No
• Habla demasiado, rápido , lento , normal
• ¿Su voz es normal x , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
Su voz es suave y A veces grita al expresar algo
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia? Si come bien (Jugo y Pan)
• Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con
los labios cerrados o abiertos? Mastica con la boca cerrada
• Oclusión (buena x mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?
• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO No
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.). No
• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO No
VII. FORMACIÓN DE HABITOS
1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia recibió su hijo ¿materno x artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió? 3 M
• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo 2 A , empezó a darle alimentos
sólidos? Si
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? __ SI / NO ¿Usa cubiertos? __
SI / NO
• ¿Su hijo tiene apetito? __
SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? 4 ¿Cómo son? ¿Por
qué? Son comidas completas y toma meriendas
2. HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO No
• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo? No, Necesita que la cambien de ropa
3. SUEÑO
• Sueño. Duración ______,
8 hrs uso de medicamentos (edad, frecuencia)
• Temores nocturnos. x
• ¿Cuando su hijo está dormido: habla x grita se mueve transpira camina
• ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI x NO
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4. INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)
• ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es
constante? No sigue indicaciones y normas
• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
VIII. CONDUCTA
• Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO x
¿Se succiona los dedos? SI NO x
¿Se muerde el labio? SI NO x
¿Le sudan las manos? SI NO x
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO x
¿Agrede a las personas sin motivo? SI x NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI x NO
• Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) x . Otros.
• Carácter del niño
Impulsivo, hiperactivo, Baja tolerancia a la frustración,
IX. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo? x ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?
Es la única niña de la casa
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
Peluches
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
No
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
Televisión y caminar
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
X. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad , adaptación, dificultades
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
• Cambios en el colegio. ¿Por qué?
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento
en la escritura, lectura y matemáticas
• Repitencias. ¿Cuántas veces? ______
• Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.
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• Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas.
• Opinión del profesor.
¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia , refuerzos ¿Desde cuándo?
Frecuencia
XI. PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo?
• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO x
Frecuencia y en qué circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
• Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación,
preocupación.
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor
atención, sobreprotección.
• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño
• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quien?
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros). No
• Carácter de los padres. Relación de pareja.
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
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