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Historia Clínica Completa del Paciente

Este documento es una historia clínica que recopila información sobre un paciente, incluyendo sus antecedentes familiares, personales patológicos y no patológicos, antecedentes ginecológicos, perinatales y complicaciones obstétricas. La historia clínica también incluye el motivo de consulta actual, exploración física y padecimiento actual del paciente.

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AREYSI LEDEZMA LINARES
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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: _________
Hora:   __________
Tipo de interrogatorio:
Nombre: Edad: Sexo:  Rh:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Residencia actual:
Teléfono: CURP:
Correo electrónico: Tipo de seguro:
Dirección:
MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Habitus del paciente
Trastornos tiroideos
Hipertensión arterial
Insuficiencia venosa
Cardiopatías
Neoplasias  
Tuberculosis
Enfermedades psiquiátricas
Enfermedades congénitas
Enfermedades infecciosas
Otras
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Ocupación
Estado civil
Dependencia económica
Religión
Toxicomanías
Uso de drogas
Tatuajes
Zoonosis
Vacunación
Grupo sanguíneo
Vivienda
Hábitos de higiene
Hábitos alimenticios
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
SI NO
Diabetes
Hipertensión
Várices
Anemias
Cardiopatías
Nefropatías
Alergias
Hospitalizaciones
Cirugías, legrados
Traumatismos (fracturas,
accidentes)
Transfusiones
Enfermedades de la
infancia
Medicamentos
Otras enfermedades

ANTECEDENTES GINECOBSTRÉTICOS
Menarca: Ritmo: Inicio de vida sexual: Número de parejas sexuales
Gestas totales: G: P: C: A: E:
MPF: FUM:
FPP: Papanicolau:
Prueba de ácido acético: Exploraciones mamarias, mastografía:
Cirugías uterinas y/o anexos:
ANTECEDENTES PERINATALES
Edad del primer embarazo: Edad del primer parto:
Descripción de cada uno de los embarazos:
Edad peso de nacimiento vivo
Sano enfermedades
Primer parto Complicaciones
Primer aborto Meses de embarazo ¿legrado?
Edad peso de nacimiento vivo
Sano urgencias:
Primera cesárea Hospital
Diabetes Preeclampsia Hemorragias Fórceps
MUERTES PERINATALES
Meses de embarazo
¿Murió antes de nacer?
¿Murió después de nacer?
Tiempo que duró vivo
Llanto, respiración, movimiento
¿Cordón circular, oligohidramnios, malformaciones?
COMPLICACIONES OBSTRÉTICAS
HEMORRAGIAS
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Placenta previa
 Durante el parto
 Después del parto
 Anemia
 Transfusión
PREECLAMPSIA
 Diagnosticada antes del embarazo
 Semanas de embarazo al momento de
diagnóstico
 Convulsiones
 Hospitalización
 Terapia intensiva
 Medicación
PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


EXPLORACIÓN FÍSICA
TA FC FR TEMP SAT
Somatometría
Orden descendente
Cráneo
Cuello
Tórax
Abdomen
Útero
Producto
Pelvis
Exploración bimanual
Extremidades inferiores
PADECIMIENTO ACTUAL 

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