USUARIO: Fecha Solicitud
diligenciamiento: No.:
Tipo de Negocio Concesionario Fecha de Solicitud SOLICITUD DE
FINANCIADO ANTIOQUE¥A DE VEHICULOS S.A. 23 12 2022 SEGURO
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre Identificación Fecha de Género Fecha de Estado
expedición Nacimiento Civil
LAURA NATALY GONZALEZ TORO 1010022292 24 2 2012 F 22 01 1994 Soltero
Dirección Particular: Teléfono Estrato Ciudad
CL 32 # 77 SUR 205 CS - SABANETA
Dirección Comercial: Teléfono Escolaridad
CL 32 # 77 SUR 205 CS 0009-OTRAS OCUPACIONES
Celular: Ocupación Actual: E-mail:
317-7607209 INDEPENDIENTE
[email protected] $ 43,666,692 60
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Valor del crédito otorgado por GM Financial SA: Plazo inicial del crédito:
SOLICITUD SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDOR
Autorizo a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. y/o GM Financial Colombia S.A. Compañía de Financiamiento para que a partir de la firma de la presente solicitud y aún después de mi
muerte, cualquier médico o Institución Prestadora de Salud (IPS), compañía de seguros, compañía de medicina prepagada o entidad promotora de salud (EPS) suministre la información personal
sensible que se requiera con relación a mi estado de salud o historia clínica. Por lo anterior, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 numerales A y D de la Ley 1581 de 2012 o cualquier
norma que la modifique, adicione o complemente, manifiesto que la autorización para tratamiento y consulta de mis datos personales sensibles se mantendrá vigente como mínimo durante la
vigencia del seguro y/o de cualquier solicitud de indemnización derivada de éste, incluso aún después de mi muerte. De la misma manera autorizo expresamente para que se solicite a cualquier
persona o entidad información de carácter financiero, comercial y personal los cuales serán tratados con la finalidad indicada en nuestra política de tratamiento de datos personales disponible en
nuestra página web www.chevroletsf.com.co. y www.metlife.com.co. En mi/nuestra calidad de deudor(es), acepto(amos) que la suma asegurada de la póliza de seguro de vida deudor financiada
por GM Financial con ocasión al crédito otorgado sea equivalente al valor del desembolso durante toda la vigencia del crédito, y en caso de siniestro, el excedente del saldo insoluto de la deuda
será pagadero al beneficiario respectivo según la cobertura afectada.
Con base en lo anterior, autorizo(amos) para que en caso de materialización del riesgo de muerte, en caso de causarse un valor a indemnizar que exceda el valor del saldo insoluto de la deuda, los
beneficiarios sean:
Nombre del beneficiario No. Parentesco Porcentaje
identificación
Beneficiario 1 Daniel Marín Zapata 1040734866 esposo 50
Beneficiario 2 Liliana María González toro 43910182 madrre 50
En todo caso, acepto que me/nos fue informado el derecho de contratar el seguro en forma directa, con una aseguradora de mi/nuestra elección, caso en el cual se deben presentar a GM
FINANCIAL los documentos indicados en la página web www.chevroletsf.com.co correspondiente al respectivo endoso de la póliza.
Enfermedades que ha padecido Fecha y duración Nombre del médico
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Valor Prima Seguro de Vida
$ 1,966,748
Firma del asegurado
1.1-117-CO2212BQ6912/5
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SOLICITUD SEGURO VOLUNTARIO VIDA PREMIUM
Autorizo a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. y/o GM Financial Colombia S.A. Compañía de Financiamiento para que a partir de la
firma de la presente solicitud y aún después de mi muerte, cualquier médico o Institución Prestadora de Salud (IPS), compañía de seguros,
compañía de medicina prepagada o entidad promotora de salud (EPS) suministre la información personal sensible que se requiera con
relación a mi estado de salud o historia clínica. Por lo anterior, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 numerales A y D de la Ley
1581 de 2012 o cualquier norma que la modifique, adicione o complemente manifiesto que la autorización para tratamiento y consulta de
mis datos personales sensibles se mantendrá vigente como mínimo durante la vigencia del seguro y/o de cualquier solicitud de
indemnización derivada de éste, incluso aún después de mi muerte. De la misma manera autorizo expresamente para que se solicite a
cualquier persona o entidad información de carácter financiero, comercial y personal los cuales serán tratados con la finalidad indicada en la
política de tratamiento de datos personales disponible en nuestra página web www.chevroletsf.com.co y www.metlife.com.co
Reconozco la importancia de declarar sinceramente el estado del riesgo y las sanciones por inexactitud o reticencia, de acuerdo con lo
establecido en el art. 1058 del Código de Comercio.
Así mismo designo como beneficiario(s) para el pago de la indemnización en caso de materialización del riesgo de muerte a las siguientes
personas, y acepto que si no especifico beneficiarios gratuitos figurarán como beneficiarios lo designados por la Ley:
Nombre del beneficiario No. identificación Parentesco Porcentaje
Enfermedades que ha padecido Fecha y duración Nombre del médico
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Valor Prima Seguro de Vida Premium: Valor Asegurado: Plan seleccionado:
$ $
Firma del Asegurado:
Plan 1: 20% del valor financiado (capital y otros productos) excluyendo el seguro de vida deudor.
Plan 2: 50% del valor financiado (capital y otros productos) excluyendo el seguro de vida deudor.
METLIFE ASUME EXCLUSIVAMENTE LA RESPONSABILIDAD DEL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES
RELACIONADAS CON EL CONTRATO DE SEGUROS FRENTE AL CONSUMIDOR FINANCIERO.
SOLICITUD SEGURO PROTECCION FINANCIERA
Autorizo a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. la expedición del CUESTIONARIO DE SALUD:
seguro de Protección Financiera en caso de desempleo o incapacidad total Entiende y acepta que el beneficio del seguro no cubre:
temporal con anexo de accidentes personales y enfermedades graves y 1) Pre-existencias declaradas o no declaradas de cualquier
manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del seguro y índole anteriores a la fecha de contratación.
acepto el contenido de sus amparos y exclusiones. Declaro que soy mayor 2) Diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades o
padecimientos de salud en los doce meses anteriores a la
de 18 años y menor de 70 años, y que no he sido rechazado por ninguna
fecha de solicitud del seguro, relacionadas con las
compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves objeto de esta cobertura.
enfermedades graves. Declaro que no tengo antecedentes penales y que mis 3) Enfermedades ocurridas durante el periodo de carencia de
actividades económicas son legales y lícitas. Autorizo a GM Financial a 30 días.
cobrar a través del crédito aprobado e informar a través del extracto el
valor de la prima del seguro adquirido por mí y proceder a su pago a
MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.
Valor prima seguro protección financiera: $ 1,746,693 Firma del Asegurado
Si ☐
Beneficiarios Documento Parentesco Porcentaje
Idenficación
Nombre 1040734866 esposo 50
Daniel Marín Zapata
Nombre 43910182 madrre 50
Liliana María González toro
*Delima Marsh es el corredor de seguros de GM Financial
1.1-117-CO2212BQ6912/5
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SOLICITUD SEGURO AUTOMOVILES
Marca Clase Tipo Vehículo Subtipo Referencia Color
CHEVROLET CH ONIX PLATA SABLE
LTZ MT 1.4L
5P 2AB ABS
MCM
Modelo Placa Número Motor Número Chasis Código
Fasecolda
2020 GSO954 JTY011181 01601318
9BGKT48T0LG115717
Servicio Uso Tipo Mercancía Zona Circulación
Particular Consumo PARTICULAR SABANETA
ACCESORIOS
Tipo Accesorio Valor Tipo Accesorio Valor
$ $
$ $
$ $
$ $
Si el vehículo posee equipos adicionales no instalados de fábrica indíquelos en la lista
DATOS SEGURO DE AUTOMOVILES
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Valor Asegurado Valor Prima Forma de Pago Firma del Asegurado
$ 52,400,000 Endosado
Aseguradora Seleccionada
Acepto que tuve a mi disposición la oferta de las aseguradoras seleccionadas por GM Financial Colombia S.A. del Programa de Seguros, y
que las renovaciones se realizarán con la aseguradora seleccionada.
INFORMACIÓN DE PÓLIZA ENDOSADA
Aseguradora Número de Póliza Fecha Inicio Fecha Fin Vigencia
Vigencia
Allianz 25125122 23 / 12 / 2022 24 / 12 / 2022
Intermediario: Valor Prima: $ 2,500,000
Manifiesto que me fue informado mi derecho a presentar endoso en cualquier momento que desee durante la vigencia del crédito.
*Delima Marsh es el corredor de seguros de GM Financial
1.1-117-CO2212BQ6912/5
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