Anatomía del Apendice.

Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres
cintillas del intestino grueso.

En el adulto, la longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una
longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que
el diámetro luminal varía entre 1 y 3 mm.

El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en
cuyo borde libre discurre la arteria apendicular.

La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las
circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico,
una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares.

El apéndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria ileocólica. Esta

arteria se origina por detrás del íleon terminal, entrando en el mesoapéndice cerca de la base del
apéndice.

El drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, va de la vena ileocólica a la vena mesentérica

superior que llega a la vena porta.

El drenaje linfático del apéndice fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria
ileocólica. La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo
mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los
nervios vagos.

Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin
una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que
activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.

Localizaciones del Apendice:

 Retrocecal (65%)
 Pélvica o descendente (30%)
 Subcecal (2%)
 Pre Iliaca (2%)
 Retro Iliaca (1%)

Apendicitis Aguda

Se define a la apendicitis aguda (AA) como un cuadro abdominal determinado por un proceso
inflamatorio agudo primario del apéndice cecal.
Es la inflamación, irritación o infección del apéndice vermiforme. Constituye el 60% de los cuadros
de abdomen quirúrgico

Epidemiologia:

La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de

urgencia; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de
la vida. El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia
anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en
81.5%.

Etiología:

El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, la cual

puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores
primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera), o metastásicos
(colon y mama).

Existen factores incidentales como edad, raza, sexo y herencia, y factores predisponentes como
parásitos intestinales, infecciones intestinales, patología de órganos, cuerpos extraños endógenos
(fecalitos), y exógenos (intraperitoneales).

Las causas de obstrucción de la luz apendicular se pueden dividir en endoluminales, parietales y

extraparietales. Dentro de las endoluminales los coprolitos son las más frecuentes (35%), otros
cuerpos extraños (1%), parásitos (0,8%), y bario entre otros. Dentro de las parietales la hiperplasia
de los folículos linfoides (60%), y tumores de apéndice tipo el carcinoide (1%). Las causas
extraparietales son más raras y se mencionan los tumores o metástasis en órganos vecinos.

Fisiopatología:

Todo empieza por una obstrucción de la luz apendicular causada por: hiperplasia de los folículos
linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc.,
condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el
proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de ahí las diversas manifestaciones clínicas y

anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependen fundamentalmente del
momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, debido a esto, es que se
consideran los siguientes estadios:

6.1. Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se
acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión
intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide,
que produce un exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo
esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis
congestiva o catarral.

6.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o

es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las
túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración
rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared
apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

6.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la

congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan
a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o
rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente
purulento con un olor fecaloideo.

6.4 Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes,
generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del
apéndice.5 Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRÓN
APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al
ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico
y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce,
como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis
generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

Presentación clínica:

El dolor es el síntoma más significante: inicia como dolor vago difuso, de localización en la línea
media entre epigastrio y ombligo (visceral) y después de 4 a 6 hrs se sitúa en fosa iliaca derecha
(FID), (parietal).

1. 1.Distensión abdominal
2. Náuseas (90% de los casos) y Vómitos, pero escasos (si hay +2 se descarta apendicitis).
3. Disminución de ruidos intestinales
4. Parálisis intestinal con meteorismo.
5. Necesidad de defecar y estreñimiento.
6. Febrícula o fiebre.
7. Taquicardia.
8. Disuria y polaquiuria.
9. Anorexia
10. Defensa voluntaria y rigidez en fosa iliaca derecha, con presencia de algunos signos de
irritación peritoneal.

•Si llega a perforarse:

• Abdomen en tabla.
• Masa palpable en cuadrante inferior derecho de bordes poco definidos, consistencia
blanda y dolorosa.
• Acompañada de signos y síntomas de sepsis no controlada
Signos Apendiculares

1. McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que

corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la
espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
2. Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano
y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la
inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
3. Signo del músculo Psoas o signo de Lapinski y Meltzer: Está presente cuando el
apéndice se halla en contacto con el músculo psoas, en decúbito supino (Figura 9). Se
apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y
se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla se le pide al enfermo que sin
doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus
inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándose contra
la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es
patognomónico de la apendicitis retrocecal.
4. Obturador: Se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador
interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el
estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca flexionando la cadera y se
coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna pasiva de la
extremidad inferior mientras el paciente está en posición supina lo que causa dolor en
caso de apendicitis pélvica
5. Rovsing: Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y
flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar
la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.
6. Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo
cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
7. Signo de Morris: Punto situado a unos 4 cm por debajo del ombligo, en una línea que
va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha
8. Signo de Monro: Punto situado en el punto medio de una línea que une la espina
iliaca anterosuperior derecha con el ombligo
9. Signo de Talopercusión: Dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal
al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y aplicar un ligero pero firme golpe
en el talón. Sugiere apendicitis de ubicación retrocecal.
10. Tacto rectal. - Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de
saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del
apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podría corresponder a un plastron o absceso apendicular.

Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos ante un paciente inicia con
dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con incremento rápido de
intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID), después del inicio del
dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones). Puede
haber fiebre de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y al toser.
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis son:

• Dolor característico (migración de la región periumbilical al CID o localización inicial en CID)

• Signos de irritación peritoneal.

1. Blumberg. Dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha.

2. Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al percutir la fosa ilíaca izquierda. Contractura
abdominal.
3. Mc Burney. Dolor localizado a unos 3.5 a 5 cm de la línea imaginaria que une la
espina iliaca antero superior con el ombligo.
4. Signo de talopercusión.
5. Psoas. Dolor a la elevación de la pierna derecha, que orienta hacia una apendicitis
retrocecal.
6. Obturador. Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que orienta hacia una
apendicitis pélvica.
7. Tacto rectal doloroso

Datos de respuesta inflamatoria destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación

izquierda, así como el aumento de proteína C.

Escala de Alvarado (Tabla 3): Es la de mayor aceptación en los servicios de urgencias del mundo,
con una sensibilidad de 68-82% y especificidad de 75-87.9%.

Dicha escala permite que los pacientes con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha sean
clasificados en 3 grupos de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis:

A. riesgo bajo (0-4 puntos, probabilidad de apendicitis 7.7%);

B. riesgo intermedio (5-7 puntos, probabilidad de apendicitis 57.6%); y
C. riesgo alto (8-10 puntos, probabilidad de apendicitis 90.6%.

Tratamiento

El manejo tradicional para la apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la

apendicectomía. Es uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos generales en el
mundo, y la realización del mismo se asocia a baja morbilidad y mortalidad. La tasa de
complicación perioperatoria por apendicitis varía del 2.5 hasta 48%.

En el estudio realizado por Sutherland se recomienda que la laparoscopía debe utilizarse sólo en
casos de apendicitis no complicada y, en caso de complicación, la cirugía abierta es la elección.

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