FORMULARIO 05 ANVERSO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCION NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL /TUBERCULOSIS
TARJETA DE ADMINISTRACIÓN Y CONTROL DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE
INSTITUCIÓN ZONA/PROVINCIA DISTRITO/HOSPITAL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO:
FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBULATORIO:
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO DE ARCHIVO Nº DE CASO
H( ) M( ) I ( )
DIRECCIÓN DOMICILIO NUMERO DE TELÉFONO OCUPACIÓN DIRECCIÓN DEL TRABAJO
DEFINICIONES DE CASO DEL AFECTADO DE TUBERCULOSIS (TB) POR LOCALIZACIÓN E HISTORIA DE TRATAMIENTO DE TB, Y OTROS DATOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE LA TB
NUEVO RECAIDA PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO RECUPERADO FRACASO OTROS PRUEBAS DE TB FECHA DE RECEPCIÓN RESULTADOS N° CORRELATIVO
BACTERIOLOGICAMENTE CONFIRMADO TB EXTRAPULMONAR(ESPECIFICAR) MENINGITIS TB 1RA
TB PULMONAR BACILOSCOPIAS
CLÍNICAMENTE DIAGNOSTICADO 2DA
GRUPOS DE RIESGO CICATRIZ DE BCG: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS CULTIVO
TB INFANTIL TB/VIH TB/ DIABETES SI NO PESO kg PCR TIEMPO REAL
TALLA cm PSD medio líquido MGIT
RAYOS X SI NO FECHA DE INFORME
HISTOPATOLÓGICO SI NO FECHA DE INFORME
ESQUEMA DE TRATAMIENTO TB SENSIBLE
Inicial DPL ( ) NÚMERO DE TABLETAS DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Retratamiento con DPL ( )
Primera fase Segunda fase
NO CDF
ESQUEMA 6 meses HR Z E R* H HR R* H
2HRZE/4HR 4 Meses (Diaria/100
2 Meses (Diaria/50 dosis) dosis)
CDF HRZE HR
NO CDF HR Z E R* H HR R* H
ESQUEMA 9 meses 7 Meses (Diaria/175
2HRZE/7HR 2 Meses (Diaria/50 dosis) dosis)
CDF HRZE HR
NO CDF HR Z E R* H HR R* H
ESQUEMA 12 meses 2 Meses (Diaria/50 dosis) 10 Meses
2HRZE/10HR (Diaria/250 dosis)
CDF HRZE HR
CONTROL DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
DÍA DEL MES CONTROLES
BACILOSCOPIAS/CULTIVOS
MES/AÑO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RESULTADO RESULTADO PESO (KG) GLUCEMIA
FECHA N° CORRELATIVO
BACILOSCOPIA CULTIVO
CUANDO ADMINISTRA AL PACIENTE LA MEDICACIÓN, COLOCAR EN EL CASILLERO EL NÚMERO DE DOSIS DE LA FASE CORRESPONDIENTE
CUANDO EL PACIENTE NO ACUDE A TOMAR LA MEDICACIÓN, DEJAR EL CASILLERO CORRESPONDIENTE EN BLANCO
CUANDO EL PACIENTE NO TOMA LA MEDICACIÓN PORQUE ES UN DÍA SÁBADO O DOMINGO, COLOCAR EN EL CASILLERO LAS LETRAS S O D RESPECTIVAMENTE
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS SI NO FECHA INICIO DE LA REACCIÓN SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO PARCIAL TOTAL CAMBIO DE TRATAMIENTO SI NO
DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN COMENTARIO COMENTARIO
SEGUIMIENTO DEL AFECTADO EN TRATAMIENTO (Fechas)
CHARLA
EDUCATIVA ACTIVIDADES DE TB/VIH
CONSULTA ENTREVISTA DE ENTREVISTA DE VISITA
MEDICA ENFERMERIA TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA 1. ESTADO DE VIH 2. TAMIZAJE DE VIH 3. TRATAMIENTO
VIH POSITIVO FECHA DE ASESORIA TPC TARV TPI
VIH NEGATIVO AFECTADO RECHAZA LA PRUEBA
VIH DESCONOCIDO PRUEBA DE TAMIZAJE AL INICIO DEL TRATAMIENTO FECHA
PRUEBA DE TAMIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO FECHA
PRUEBA DE TAMIZAJE AL FINAL DEL TRATAMIENTO FECHA
PRUEBA CONFIRMATORIA FECHA
TAMIZAJE DE DIABETES MELLITUS
FECHA RESULTADO TRATAMIENTO
APLICACIÓN DE ENCUESTA DE RIESGO DE PÉRDIDA EN EL SEGUIMIENTO
SI NO RESULTADO: ALTO MODERADO BAJO
COMENTARIO
CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE:
CURADO TRATAMIENTO COMPLETO FRACASO Fecha de Egreso del Tratamiento: Cambio al registro de tratamiento TBR:
PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO FALLECIDO NO EVALUADO
Fecha de egreso del Hospital:
ALTA FALLECIDO OBSERVACIONES
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FIRMA Y NOMBRE DEL PERSONAL RESPONSABLE DEL EGRESO
