tema central infiltraciones (II)

Infiltraciones locales en Atención Primaria (II).

Miembro superior
J. García Santos*,** y J. J. Rodríguez Alonso*,***
* Grupo de Traumatología en Atención primaria (GTAP). Médico de familia. **Centro de Salud Moraleja de Enmedio. Madrid.
***Centro de Salud Villaviciosa de Odón. Madrid.

En la consulta médica diaria nos encontramos con nume- Tabla 1. Patología infiltrable más frecuente en Atención Primaria
rosos cuadros clínicos que afectan el aparato locomotor Miembro superior Miembro inferior
susceptibles de ser tratados con un fármaco con propieda- Patología del manguito rotador Bursitis trocantérea
des antiinflamatorias. Bursitis subacromiodeltoidea Bursitis anserina
Aunque en muchos casos se suele emplear un antiinfla- Tendinitis bicipital Bursitis prepatelar
matorio no esteroideo (AINE), hemos podido comprobar Tendinitis subescapular Tendinitis anserina
que, con frecuencia, este tratamiento no alcanza el objeti- Capsulitis adhesiva Síndrome de la cinta ileotibial
Artrosis acromioclavicular Quiste de Baker
vo previsto o el paciente sufre efectos secundarios que Epicondilitis Artrosis fémoro-patelar
obligan a retirarlo. Epitrocleítis Síndrome del seno del tarso
La administración local de glucocorticoides es una al- Bursitis olecraniana Fascitis plantar
ternativa eficaz, rápida, de gran disponibilidad, económi- Síndrome del túnel del carpo Espolón calcáneo
ca y segura, minimizándose los efectos adversos –en su Ganglión Neuroma de Morton
Tenosinovitis de De Quervain
mayoría locales– cuando se conoce la región anatómica y Rizartrosis (trapeciometacarpiana)
la técnica de infiltración. Tenosinovitis estenosante (en gatillo)
En un capítulo precedente hemos detallado todo lo con-
cerniente a las infiltraciones locales con corticoides y anes-
tésicos: generalidades, tipos de fármacos, indicaciones, La anamnesis y la exploración física son las bases
contraindicaciones, efectos adversos y complicaciones. para un adecuado diagnóstico. No ha de pasarse por
Así mismo hemos recordado los preparativos previos a alto realizar una palpación de la zona lesionada y,
la infiltración, el material necesario para la misma, el pro- excluida una fractura, comprobar la movilidad pasiva,
cedimiento de infiltración desde un punto de vista general activa y contrarresistida.
y las precauciones más importantes a tener siempre en
cuenta.
Es el momento de concretar las infiltraciones de las le-
siones más habituales en la consulta de Atención Primaria SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
siguiendo un orden anatómico lógico. En la presente edi- El hombro doloroso es un cuadro clínico muy frecuente.
ción vamos a hacer un repaso de la patología del miembro El hombro es una articulación tipo enartrosis con gran am-
superior susceptible de este tipo de tratamiento en algún plitud de movimiento multidireccional. Por ello goza de
momento de su evolución, dejando para un último capí- menor estabilidad que otras articulaciones, aunque está
tulo la patología del miembro inferior (tabla 1). más protegida por los diferentes grupos musculares que
intervienen en su movilización. Dada la complejidad ana-
tómica relativa de la región, antes de decidir un trata-
miento inespecífico se ha de realizar un adecuado diag-
nóstico diferencial localizando con exactitud la lesión y, en
función del patrón de dolor (tabla 2) que aparece y la afec-
tación funcional, al igual que en cualquier otro cuadro clí-
Correspondencia: nico, tratar de determinar la etiología de la enfermedad
J. García Santos.
C/. Mieres, 20. (tabla 3) con el fin de poder proporcionar también un tra-
28250 Torrelodones. Madrid. tamiento específico y/o preventivo.
Fe de erratas: en el capítulo previo sobre infiltraciones locales en AP (nú- Describimos la tendinitis del manguito rotador, la ten-
mero de noviembre de 2001), en la tabla 3 sobre patología más frecuente dinitis calcificante, la bursitis subacromial, tendinitis bici-
en AP, la rizartrosis afecta la articulación trapeciometacarpiana, tal y como
se describe en el presente capítulo, y no, como figura por error, la primera pital, tendinitis subescapular, capsulitis adhesiva, sinovitis
metacarpofalángica. glenohumeral y artrosis acromioclavicular.

59 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 195

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

Tabla 2. Patrón del dolor en función de la exploración de la movilidad

Patrón Lesión Activa Pasiva Contrarresistida
Articular Sinovitis, capsulitis Dolorosa-limitada Limitada Innecesario hacerla
Periarticular Tendinitis, bursitis Dolorosa-limitada Normal Diagnóstico específico*
Referido Neurológico, visceral Normal Normal Normal
*Ver tabla 4.

Tabla 3. Etiología de la patología infiltrable más habitual en El tratamiento sintomático de las lesiones por
Atención Primaria
sobresolicitación en la fase aguda consiste en la
Enfermedades de base autoinmune aplicación de medidas físicas como el frío, reposos y
Artritis reumatoide
tratamiento antiinflamatorio específico.
Artritis crónica juvenil
LES
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Espondiloartropatías Ante cualquier tipo de lesión musculoesquelética
Enfermedades por depósito de microcristales merecen una consideración especial el tratamiento
Gota
Pseudogota etiológico específico y la prevención de
Osteoartritis degenerativa complicaciones secundarias, como la atrofia muscular
Traumatismos y la rigidez articular.
Infecciones
LES: lupsus eritematoso sistémico.

El tendón del músculo supraespinoso es el más ce-

fálico de los tres y el más propenso a tener un com-
Tendinitis del manguito rotador promiso de espacio directo con el acromion y el liga-
Aproximadamente las dos terceras partes de los casos de mento coracoacromial. Su principal función es la de
hombro doloroso van tratarse de una tendinitis del man- separación (abducción), siendo mayor el dolor en un
guito de los rotadores1-6, inserción conjunta de los mús- arco de entre 60° y 120° cuando se encuentra inflama-
culos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor en el do. El tendón del músculo infraespinoso es el que más
troquíter. influye en la rotación externa. El redondo menor, apro-
Se presenta como un cuadro de dolor mecánico agudo ximador, rotador externo y extensor, no suele verse
o crónico, a nivel de la cara anterolateral del hombro. La afectado.
palpación de dicha zona es más dolorosa cuanto más ac- Existen diferentes maniobras de estrés para localizar
cesible, especialmente al exponerlo con un movimiento con más precisión la zona inflamada (tabla 4). Así:
de adducción y rotación interna. La inflamación puede
afectar también otras estructuras anatómicas cercanas 1. En la maniobra de impingement, el paciente se lleva la
–bursitis subacromial– o sobresolicitar otras estructuras y mano al hombro sano y trata de elevar el codo contra re-
lesionarlas secundariamente –tenosinovitis en la correde- sistencia. Si es positiva, localiza la lesión en la zona suba-
ra bicipital-. cromial (bursa y/o tendón supraespinoso)
La movilidad activa está llamativamente limitada por el 2. En la maniobra de Jobe, el paciente coloca el brazo en
dolor. Esto se pone más de manifiesto al pedirle al pacien- rotación interna, abducción y antepulsión de 45° y trata de
te que realice la prueba de rascado de Apley, mediante la abducirlo contra resistencia. Si es positiva, localiza la le-
cual se valora groseramente la limitación en los arcos de sión en el supraespinoso
movilidad. Consiste en la palpación del ángulo superior de 3. En la maniobra de Patte, el paciente coloca el brazo en
la escápula sana por detrás y por delante de la cabeza así abducción de 90º con el codo flexionado a 90° y trata de
como el ángulo inferior por detrás de la espalda. Se com-
parará con el lado contralateral.
Característicamente, la movilidad pasiva de la articula- Tabla 4. Maniobras resistidas para el diagnóstico específico de la
ción glenohumeral será normal y poco dolorosa, simétrica lesión tendinosa
con el lado sano: 160° en flexión o antepulsión, 60° en ex- Movimiento doloroso Músculo lesionado Prueba de estrés
tensión o retropulsión, 55° en rotación interna, 45° en ro- Abducción Supraespinoso Prueba de Jobe
tación externa, 45° en adducción y 180° en abducción. Es- Rotación externa Infraespinoso Prueba de Pate
te aspecto descarta una lesión capsular o articular. No obs- Rotación interna Subescapular Prueba de Gerber
tante, ha de ser correctamente realizada pues el paciente de Flexión* Bíceps braquial Prueba de Yergason
Flexión Bíceps braquial Palm up test
forma refleja por el dolor o involuntariamente puede ser in- Pinzamiento subacromial Supraespinoso y bursa Impingement
capaz de relajar adecuadamente la musculatura. Muchas
*Y supinación antebraquial.
veces es mejor realizar las maniobras en decúbito supino.

196 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 60

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

Dada la complejidad anatómica relativa del hombro, Vía anterior

antes de decidir pautar un tratamiento inespecífico se Nos colocamos frente al paciente, que está sentado, con
ha de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. los antebrazos sobre los muslos y las manos cruzadas so-
bre el abdomen. Localizamos la apófisis coracoides de la
escápula, que se halla un par de centímetros bajo la por-
ción cóncava de la clavícula. Desde el borde más externo
hacer rotación externa del brazo. Si es positivo localiza la e inferior de la misma dirigimos la aguja hacia la cara an-
lesión en el infraespinoso. terolateral del hombro inclinándola levemente hacia arri-
ba.
El diagnóstico clínico puede verse refrendado con téc-
nicas de imagen sensibles para detectar la inflamación de Vía lateral
partes blandas, fundamentalmente ecografía y resonancia Nos colocamos de lado al paciente, que está sentado, con
magnética. el brazo en posición neutra si queremos tratar una tendi-
Una contraindicación al tratamiento es la falta de segu- nitis del supraespinoso (fig. 1). Para exponer mejor el in-
ridad diagnóstica. Se ha de descartar razonablemente cual- fraespinoso se coloca el hombro en aproximación y rota-
quier otra causa de dolor mecánico en el hombro, y antes ción interna, por ejemplo sujetándose el paciente su brazo
de todo ello que no se trate de un dolor referido de es- sano. Localizamos en la cara lateral del hombro el borde
tructuras viscerales (hepático, biliar, pancreático, cardíaco, inferior del acromion. Insertamos la aguja por debajo del
pleuropulmonar) o que presente características inflamato- acromion con una trayectoria perpendicular al hombro y
rias sugerentes de otra patología menos habitual. paralela al suelo. Puede que no lleguemos a introducir la
Otra lesión que hay que diferenciar es la rotura parcial aguja completamente, si topamos con la porción interna
o completa del tendón del supraespinoso. Ésta se sospe- del acromion. Entonces retiramos unos milímetros e infil-
chará cuando se haya sufrido repentinamente una fuerza tramos la zona adyacente en abanico.
intensa de oposición a la contracción activa del supraes- Cuando sospechemos que el paciente tiene una bursitis
pinoso, especialmente si existía una lesión crónica pre- subacromial, que con frecuencia se asocia a la tendinitis
via. En este último caso la fuerza que ha producido la le- del supraespinoso, ésta es la vía de elección, pues nos en-
sión puede ser de menor intensidad Si la rotura es total contramos dicha bursa al introducir la aguja unos 3 cm.
será imposible mantener el miembro al colocárselo pasi-
vamente en una abducción pura de baja angulación (drop Vía posterior
off test). En caso de duda diagnóstica recurriremos a la Nos colocamos de espaldas al paciente, que está sentado,
ecografía mientras aplicamos un tratamiento conserva- con el brazo ligeramente abducido (fig. 2). Localizamos la
dor. espina de la escápula y seguimos su recorrido de medial a
El tratamiento sintomático en la fase aguda consiste en lateral hasta que se continúa con el acromion. En este lu-
la aplicación de medidas físicas –frío–, reposo y trata- gar, directamente por debajo del acromion insertamos la
miento antiinflamatorio con AINE. El tratamiento especí- aguja, dirigiéndola hacia la zona anterolateral del hombro.
fico va dirigido a evitar sobreesfuerzos desacostumbrados
o repetitivos de los músculos en cuestión. Tendinitis calcificante
El tratamiento de la tendinitis con infiltraciones locales Se trata de un cuadro de presentación clínica similar al an-
puede emplearse cuando no hay suficiente respuesta o es- terior con la diferencia de no detectarse una actividad de-
tán contraindicados los AINE en la fase aguda. También en sencadenante. Otra diferencia es la detección mediante ra-
algunos cuadros crónicos seleccionados de bajo riesgo de
rotura, una infiltración puede lograr una apreciable res-
puesta terapéutica.
En cualquier caso, se insistirá sobre el pertinente repo-
so relativo pese a la mejoría que pueda experimentar el pa-
ciente.
El espacio subacromial y la articulación del hombro tie-
nen capacidad para albergar un volumen apreciable de
medicación. Emplearemos una jeringa de 5 ml y una agu-
ja verde para acceder sin dificultad a la zona de lesión y
poder distribuir adecuadamente la medicación.
Un ejemplo del preparado a emplear puede ser 40 mg
de acetónido de triamcinolona (1 ml) y 3-4 ml de mepi-
vacaína al 2% sin vasoconstrictor.
En la región del hombro se describen tres posibles vías
de acceso para la realización de una infiltración. Elegire-
mos una de ellas en función de la lesión, la constitución Figura 1. Vía lateral para la infiltración del hombro. Patología del tendón del
particular del paciente y nuestras preferencias. manguito de rotadores y/o bursa subacromial.

61 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 197

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

Hay tres posibles vías de acceso para infiltrar la

región del hombro. La elección depende de la
localización de la lesión, la constitución particular del
paciente y nuestras preferencias.

tada por el dolor sin afectarse en rotación interna o externa.

La prueba de estrés resulta positiva a la maniobra de im-
pingement, siendo generalmente negativas otras maniobras
cuando no hay tendinitis del manguito asociada (tablas 2
y 4).
Las medidas físicas para mejorar el cuadro son reposo y
frío local. El tratamiento farmacológico consiste en AINE
Figura 2. Vía posterior para la infiltración del hombro. En la tendinitis se y/o infiltración local, que suele aportar un rápido alivio de
dirige la aguja hacia el troquíter. En la patología capsular o articular, se la sintomatología.
dirige la aguja en perpendicular al plano coronal, hacia la coracoides.
La vía de elección para la infiltración es la lateral, que ya
hemos expuesto para la tendinitis del supraespinoso (fig.
diología de calcificaciones5,7,8 formadas por hidroxiapati- 1). Elegiremos una jeringa de 5 ml y una aguja verde, in-
ta en alguno de los tendones del manguito de rotadores sertando ésta inmediatamente por debajo del acromion
y/o la bursa subacromial. Estas calcificaciones pueden for- unos 3 cm. Antes de inyectar, trataremos de extraer la acu-
marse y permanecer asintomáticas, no comenzando la clí- mulación de líquido.
nica dolorosa hasta que comienza su reabsorción. Su clasi- Podemos emplear 40 mg de acetónido de triamcinolo-
ficación en tipo I, II y III en función de lo mejor o peor de- na (1 ml) y 3-4 ml de mepivacaína al 2% sin vasocons-
finidos que se presentan los bordes de la calcificación. trictor.
No suele darse antes de la cuarta década de la vida, es
más frecuente en mujeres y, a menudo, bilateral. Los dia- Tendinitis de la porción larga del bíceps braquial
béticos parecen estar predispuestos a ella. El dolor es in- Otra lesión que nos encontramos con cierta frecuencia es
tenso y de predominio nocturno, localizado en la cara an- la tendinitis de la porción larga del bíceps braquial. El ten-
terior del hombro, pero que limita cualquier movimiento dón se origina en el tubérculo supraglenoideo escapular,
de éste. El cuadro suele tener una duración limitada de po- rodeando la cabeza humeral (trayecto intraarticular). Se
cas semanas y ceder con un tratamiento estándar de repo- continúa con el músculo tras pasar por un surco óseo exis-
so, frío local y antiinflamatorios. En caso de ser insuficien- tente entre el troquíter y el troquín, la corredera bicipital,
te, podrá recurrirse a la infiltración local de un corticoide recubierto por la vaina sinovial intertubercular.
depot y anestésico en la zona que rodea la calcificación. Un El trayecto curvo y una solicitación excesiva favorecen
ejemplo del preparado a emplear puede ser 40 mg de ace- la fricción a nivel de la corredera, especialmente cuando el
tónido de triamcinolona (1 ml) y 3-4 ml de mepivacaína soporte fibroso ligamentario de la misma es débil, apare-
al 2% sin vasoconstrictor. Usaremos aguja verde y jeringa ciendo la subsiguiente inflamación. Puede ser primaria o
de 5 ml y siguiendo cualquiera de las vías descritas para la aparecer por sobreuso de forma secundaria a un síndrome
tendinitis del manguito de rotadores. de hombro doloroso.
En casos recalcitrantes es posible tener que recurrir a la Hay dolor en la cara anterior del hombro y superior del
cirugía. brazo, que se exacerba con la palpación directa del tendón
a nivel de la corredera. Las maniobras de estrés (tabla 4)
Bursitis subacromial que lo desencadenan son la flexión del codo y supinación
En algunos casos de sobreuso o sobreesfuerzo del miem- del antebrazo contrarresistida –maniobra de Yergason– y la
bro superior puede inflamarse concomitantemente, o de elevación de los brazos a 90° contrarresistida con los co-
forma independiente, la bursa subacromial9-11. Esta es- dos en extensión –palm up test-.
tructura anatómica protege al manguito del roce contra el En el diagnóstico diferencial es importante no confun-
acromion y ligamento coracoacromial. dir la lesión con una rotura tendinosa12-15. Ésta se sospe-
Ante una solicitación repetitiva, especialmente si hay chará cuando se haya sufrido súbitamente una fuerza in-
depósito de cristales de calcio en el tendón, la bursa pue- tensa de oposición durante la contracción activa del bí-
de inflamarse, aumentando en mayor o menor medida la ceps, especialmente si existía una lesión previa y fue
producción de líquido sinovial y llegando incluso a apre- infiltrada.
ciarse clínicamente la protrusión. La clínica puede ser me- El tratamiento de la tendinitis bicipital consiste en re-
nos aparente en cuadros más evolucionados. poso, frío local y tratamiento antiinflamatorio. Si la res-
La palpación es dolorosa en todo el borde inferior del puesta no es adecuada en un período de 2 semanas, se
acromion, especialmente cuando tratamos de aprisionar la puede recurrir a una infiltración peritendinosa, prefe-
bursa. La movilización pasiva en abducción suele estar limi- rentemente con un corticoide poco liposoluble. No se re-

198 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 62

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

No se recomienda infiltrar en la tendinitis bicipital de de tocar el ángulo inferior de la escápula contralateral. La

forma repetida, ni en determinados pacientes ante el maniobra de Gerber de dolor a la rotación interna contra-
peligro de una rotura posterior del tendón. rresistida, tratando de despegar la mano de la espalda, se-
rá positiva (tabla 4).
En el diagnóstico diferencial hay que descartar que no
se trate de una tendinitis bicipital, que se localiza en la
comienda recurrir a este tratamiento de forma repetida, ni proximidad. Otra posible lesión que no debe ofrecer du-
en personas que sospechemos que no van a cumplir el re- das es el arrancamiento tendinoso del subescapular, que se
poso o que desempeñen importantes esfuerzos puntuales sospechará cuando se haya sufrido súbitamente una fuer-
con este músculo ante el peligro de una rotura posterior za intensa de oposición durante la rotación interna del
del tendón. hombro. Aparecerá también dolor en el troquín, pero pue-
La vía de elección es anterior, frente al paciente, que de apreciarse una excesiva rotación externa pasiva del
preferiblemente colocará el brazo en adducción y rotación hombro, y la maniobra de Gerber será imposible o con
externa, con el codo a 90º para exponer mejor la correde- fuerza muy disminuida.
ra (fig. 3). Localizado el punto más doloroso en la corre- El tratamiento de la tendinitis subescapular se realizará
dera bicipital, cerca del troquíter, insertaremos la aguja en con la aplicación de frío, reposo con el brazo aproximado
la vaina peritendinosa siguiendo un trayecto paralelo u y en rotación interna y tratamiento antiinflamatorio con
oblicuo al tendón. Pese a la buena accesibilidad, para ase- AINE. El tratamiento específico va dirigido a evitar las ac-
gurarse de la correcta liberación del corticoide en el lugar tividades predisponentes desacostumbradas o repetitivas
adecuado será más útil emplear una aguja de cierta longi- descritas.
tud (azul o verde). Una dosis orientativa puede ser 0,5 ml En caso de ser necesario recurrir a la infiltración, colo-
de triamcinolona con o sin mepivacaína al 2% (1 ml). caremos al paciente en decúbito supino exponiendo el tro-
quín con el brazo en rotación externa, palpándolo por el
Tendinitis subescapular borde exterior de la apófisis coracoides y la inserción de la
El músculo subescapular tiene su origen en la cara ventral porción corta del bíceps.
de la escápula y la inserción en el troquín, eminencia in- Elegiremos una jeringa de 2 ml y un aguja azul, que in-
mediatamente medial a la corredera bicipital en la cabeza sertaremos perpendicularmente a la piel hacia el troquín,
humeral. Su inflamación es consecuencia de movimientos liberando la medicación alrededor de la inserción tendi-
continuos y forzados de rotación interna del hombro. Es nosa. La dosis orientativa puede ser 0,5 ml de acetónido
un cuadro menos frecuente que otros de hombro doloro- de triamcinolona y 0,5 ml de mepivacaína al 2% sin vaso-
so. constrictor.
La movilidad pasiva no se encontrará limitada. La prue-
ba de rascado de Apley será claramente asimétrica al tratar Capsulitis adhesiva
La capsulitis adhesiva es un proceso que cursa con limita-
ción pasiva y activa dolorosa de los movimientos de la ar-
ticulación glenohumeral. Otras denominaciones son hom-
bro congelado, capsulitis retráctil, obliterante, etc. Su ori-
gen puede ser desconocido o secundario a otra lesión
dolorosa próxima. También puede acompañar a procesos
endocrinos (diabetes mellitus, patología tiroidea), cardio-
vasculares (infarto agudo de miocardio [IAM], accidente
vascular cerebral [AVC]) o pulmonares (infecciones, neo-
plasias). Es más frecuente en mujeres y a partir de la edad
media de la vida.
En la fase aguda predomina el dolor y es menos evi-
dente la limitación del movimiento. Posteriormente se ha-
ce más manifiesta la clínica derivada de la fibrosis capsu-
lar disminuyendo los arcos de movilidad del hombro en
rotación externa, abducción y rotación interna. Este orden
se suele respetar y se denomina patrón capsular (tabla 2).
En función de la mayor o menor movilización y la dura-
ción del proceso –que puede llegar a ser de varios meses–,
los músculos del manguito y el deltoides pueden sufrir un
grado variable de atrofia.
El diagnóstico es básicamente clínico sin apreciar nin-
guna alteración radiológica. La recuperación suele ser es-
Figura 3. Con el brazo en rotación externa se expone mejor el tendón largo pontánea, pudiéndose actuar con el objetivo de mejorar la
del bicipital en la corredera. La infiltración es peritendinosa. sintomatología dolorosa, la funcionalidad y evitar en lo

63 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 199

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

posible la atrofia. En la infiltración de partes blandas o lesiones

En el tratamiento16-19 ha de considerarse la rehabilita- muy superficiales susceptibles de ser reinfiltradas
ción con ejercicios pasivos y estiramientos asistidos para se ha de procurar el uso de una molécula de
recuperar amplitud de movimiento así como ejercicios de corticoide poco soluble.
potenciación muscular no sólo del manguito sino de la ar-
ticulación escapulotorácica.
Dentro de las medidas analgésicas se encuentran las in-
filtraciones con corticoides, que pueden mejorar funda- los antebrazos sobre los muslos y las manos cruzadas so-
mentalmente el dolor y, en menor medida, la movilidad. bre el abdomen. Localizamos la apófisis coracoides de la
No suelen afectar a la evolución final de la enfermedad, escápula, que se halla un par de centímetros bajo la por-
por lo que ha de considerarse una mayor periodicidad y ción cóncava de la clavícula. Desde el borde externo de la
siempre que se haya producido una respuesta apreciable. coracoides y hacia la interlínea articular realizamos la pun-
El preparado puede ser 1 ml de acetónido de triamcinolo- ción en perpendicular.
na y 2 ml de mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor. En este caso intentaremos extraer la mayor cantidad de
derrame que debe ser analizado. Si sospechamos una in-
Vía anterior fección nos abstendremos de infiltrar.
Nos colocamos frente al paciente, que está sentado, con
los antebrazos sobre los muslos y las manos cruzadas so- Vía posterior
bre el abdomen. Localizamos la apófisis coracoides de la Nos colocamos tras el paciente, que está sentado, con los
escápula, que se halla un par de centímetros bajo la por- antebrazos sobre los muslos y las manos cruzadas sobre el
ción cóncava de la clavícula. Localizamos en el borde ex- abdomen. Localizamos la espina de la escápula y seguimos
terno de la apófisis coracoides la interlínea articular. La su recorrido de medial a lateral hasta que se continúa con
punción se realiza en perpendicular, con una jeringa de 5 el acromion. En este lugar, directamente por debajo del
ml y aguja verde. Dada la retracción capsular, es posible acromion insertamos la aguja, dirigiéndola en perpendicu-
que la medicación quede periarticular. lar hacia la apófisis coracoides de la escápula.

Vía posterior Artrosis acromioclavicular

Nos colocamos tras el paciente, que está sentado, con los La articulación acromioclavicular puede sufrir un proceso
antebrazos sobre los muslos y las manos cruzadas sobre el osteoartrósico degenerativo de forma primaria o como
abdomen. Localizamos la espina de la escápula y seguimos consecuencia de traumatismos con esguince o subluxa-
su recorrido de medial a lateral hasta que se continúa con ción previas.
el acromion. En este lugar, directamente por debajo del La palpación de la articulación resulta dolorosa, pero la
acromion insertamos la aguja, dirigiéndola en perpendicu- clínica es más intensa con los movimientos de aproxima-
lar hacia la apófisis coracoides de la escápula. Igualmente ción más elevación del brazo hacia la cara y de aproxima-
la medicación puede quedar periarticular ción máxima por detrás de la espalda.
La respuesta a una infiltración suele ser satisfactoria20-21.
Artritis glenohumeral El paciente se sentará con los antebrazos sobre los muslos.
Se trata de un cuadro clínico que cursa, al igual que el an- Localizaremos la articulación en la cara anteroexterna del
terior, con limitación dolorosa aguda de la movilidad arti- hombro y, una vez marcado el punto de entrada, inserta-
cular pasiva, pero también de la activa, por contractura remos la aguja 1 cm en perpendicular hacia la interlínea
muscular refleja (tabla 2). articular. Dada la accesibilidad, emplearemos una aguja
Se produce generalmente en el contexto de una enfer- naranja y una jeringa de 1 o 2 ml.
medad sistémica inflamatoria de base autoinmune, pero Emplearemos una mezcla de 0,5 ml de corticoide (por
también en otros procesos (enfermedades de depósito de ejemplo, betametasona) y 0,5 ml de mepivacaína al 2% sin
cristales, traumatismos agudos, osteoartrosis y, más rara- vasoconstrictor, si bien es posible que no penetre todo el
mente, infecciones). volumen al tratarse de una articulación pequeña.
En este caso la limitación viene determinada más por la
inflamación y derrame sinovial que por la fibrosis capsu-
lar, si bien puede terminar por producirse una capsulitis. EPICONDILITIS AGUDA
Habrá que considerar la posibilidad de un tratamiento Se trata de una patología relativamente frecuente en las
etiológico específico. La infiltración local es un recurso consultas de Atención Primaria especialmente en la cuarta
más si el primero es insuficiente. Emplearemos una jerin- década de la vida. Si bien es conocida como codo de ten-
ga de 5 ml y aguja verde, cargando 1 ml de acetónido de sita, la etiología de este padecimiento suele encontrarse en
triamcinolona y 2 ml de mepivacaína al 2% sin vasocons- una inusual y/o repetitiva sobresolicitación muscular por
trictor. la realización de otras actividades más habituales de la vi-
da diaria.
Vía anterior Consiste en la inflamación del origen común de los
Nos colocamos frente al paciente, que está sentado, con músculos extensores radial de la muñeca y de los dedos.

200 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 64

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

Los músculos más comúnmente afectados son el segundo Antes de infiltrar una epitrocleítis hemos de
radial o extensor radial del carpo, el extensor de los dedos asegurarnos de que el nervio cubital discurre por su
y el supinador corto. canal y no se cruza en la trayectoria de la aguja.
En el caso particular del tenis, factores predisponentes
son una incorrecta técnica al realizar el revés, empuñar
mal la raqueta, raqueta con puño, peso y/o tensión de cor-
daje inadecuados, poco calentamiento, etc. nolona). El corticoide suele ser combinado con una pe-
El dolor a la palpación del origen tendinoso es el signo queña cantidad de anestésico local (mepivacaína) e inyec-
más evidente. Dicho síntoma, suele referir el paciente, se tado con una aguja subcutánea dada la proximidad a la
recrudece al realizar una determinada actividad deportiva o piel, siguiendo una trayectoria perpendicular a la superfi-
laboral en la que se suele precisar un importante esfuerzo cie ósea y repartiendo el preparado en un pequeño área
de prensión. Podemos desencadenarlo al solicitar al pa- circundante. Los efectos han de ser valorados pasadas, al
ciente que realice movimientos de extensión radial del car- menos, tres semanas. La falta de respuesta puede ser indi-
po, de los dedos o supinación, especialmente si se trata de cación de tratamiento quirúrgico (elevación de la inserción
maniobras contrarresistidas. Una de las pruebas más típicas tendinosa, incisiones longitudinales, resección del tejido
es la de levantars una silla por su respaldo, separándola del patológico –degeneración hialina y/o proliferación vascu-
cuerpo mediante extensión de la muñeca y del codo. lar-) siempre que se haya descartado otra patología.
El estudio de imagen no revelará lesiones salvo posibles
calcificaciones periósticas.
En el diagnóstico es importante descartar otras patolo- EPITROCLEÍTIS
gías causantes de dolor en dicha zona como lesiones radi- La epitrocleítis es una lesión que comparte patogenia con
culares de C5/C6, atrapamiento del nervio radial en la ar- la epicondilitis, aunque es mucho menos frecuente que
cada de Fröhse, lesión a nivel de la cabeza radial, etc. ésta.
El tratamiento puede comenzarse con AINE, reposo de También se le denomina codo de golf. En este caso los
la zona afectada y medidas físicas locales (crioterapia y fi- músculos más frecuentemente afectados son el flexor cu-
sioterapia). Los resultados del tratamiento son varia- bital del carpo –o palmar mayor–, flexor superficial de los
bles22-24. No puede olvidarse el aspecto preventivo del dedos y pronador redondo.
mismo, con la reeducación de los movimientos del codo. El diagnóstico de nuevo es clínico. El dolor se desenca-
El reposo tiene un papel importante en el proceso de re- dena al palpar el origen muscular común a nivel de la epi-
cuperación, al que puede contribuir la realización de ven- tróclea, en la cara interna del codo. Es mayor cuando el
dajes funcionales que descarguen de tensión el origen paciente realiza movimientos de flexión, desviación cubi-
muscular o la colocación de ortesis especialmente diseña- tal del carpo y pronación. Puede haber síntomas concomi-
das para ello. Otras medidas físicas que se pueden emple- tantes de irritación del nervio cubital.
ar son el masaje transverso profundo y ultrasonoterapia. El tratamiento puede realizarse con reposo de la zona
El tratamiento farmacológico con AINE puede ser inefi- afectada (vendaje funcional manteniendo la muñeca en in-
caz. Otra opción es la infiltración local con corticoides a clinación y flexión cubital y el antebrazo en pronación),
nivel perióstico, en el punto de máximo dolor (fig. 4), pro- medidas físicas locales (crioterapia y fisioterapia) y AINE o
curando usar una molécula que no sea de elevada poten- infiltraciones en caso de falta de respuesta. Rara vez se pre-
cia relativa ni muy poco hidrosoluble (por ejemplo, 0,5 ml cisa una inmovilización más rígida o un tratamiento más
de acetato de 6-metilprednisolona o acetónido de triamci- agresivo.
En cuanto a la infiltración podemos emplear el mismo
material, preparado y dosis indicado para la epicondilitis.
En este caso ha de prestarse especial precaución asegurán-
dose que el nervio cubital discurre por el canal labrado en
la parte posterior de la epitróclea y no se halla luxado en
la cara medial del codo (más frecuente en cubitus valgus
congénitos o postraumáticos)25,26. La simple palpación de
su estructura tubular y/o sensación de parestesias en su te-
rritorio de distribución al presionarlo nos aseguran su co-
rrecta localización. Colocado el paciente con el brazo en
jarra a 90º o semiflexionado, taparemos el canal cubital
con el pulgar e insertaremos la aguja en perpendicular ha-
cia el origen perióstico, sobre el área de máximo dolor en
la cara anterior-lateral de la epitróclea (fig. 5).

Figura 4. Infiltración del origen de los extensores en el epicóndilo, en BURSITIS OLECRANIANA

perpendicular hacia el periostio. La bursitis olecraniana es la inflamación de la bursa de

69 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 201

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

biograma. Ante la sospecha, dejaremos drenaje abierto.

La bursitis crónica es poco aparatosa excepto por el vo-
lumen que puede alcanzar. El líquido suele ser amarillen-
to y viscoso permitiendo la lectura a su través (paucicelu-
lar) sugiriendo la ausencia de infección. Aparte del drena-
je y un vendaje compresivo, es necesario el empleo de
antiinflamatorios. Éstos pueden ser AINE o corticoides in-
yectados localmente en casos recidivantes. La exéresis se
reserva para los casos más resistentes.
En cuanto a la infiltración, el paciente estará preferible-
mente sentado, con el brazo en extensión. Realizaremos el
drenaje a ser posible por un punto que no se roce habi-
tualmente. Usaremos una aguja naranja (de mayor calibre
si sospechamos un contenido más espeso) y una jeringa de
5 ml. La trayectoria será oblicua a la piel. Extraído la ma-
yor cantidad posible de derrame y excluida razonable-
mente la existencia de una infección podemos administrar,
por ejemplo, 1 ml de triamcinolona y aplicar un vendaje
compresivo. Siempre es conveniente cultivar el líquido ex-
traído para evitar al máximo sorpresas desagradables.

GANGLIÓN
Son acumulaciones de líquido rodeados de su membrana
sinovial y se producen a partir de una vaina peritendinosa
o como evaginación de una cápsula articular que sufren
Figura 5. En el caso de infiltrar una epitrocleítis, hay que asegurarse de una hipersolicitación. Se trata de tumoraciones redondea-
que el nervio cubital discurre por el canal óseo labrado en la cara posterior das de consistencia elástica que aparecen con más fre-
de la epitróclea.
cuencia en la cara dorsal de la muñeca a nivel de la fila
ósea proximal del carpo, en la cara palmar entre el flexor
cubital del carpo y el abductor largo del pulgar y en la pro-
protección existente entre la apófisis olecraniana del cúbi- ximidad de los tendones flexores de los dedos sobre las ar-
to y la piel suprayacente. Dicha bolsa protege de trauma- ticulaciones interfalángicas (IF) y metacarpofalángicas
tismos directos, pero puede inflamarse ante múltiples mi- (MCF). Pueden ser más o menos dolorosas y no suelen li-
crotraumatismos por rozamiento contra superficies duras, mitar funcionalmente al paciente salvo que produzcan un
heridas penetrantes (bursitis infecciosa), enfermedades au- síndrome compresivo30-32. En el diagnóstico diferencial
toinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide) o por depó- habría que descartar procesos como exostosis, osteomas,
sito de microcristales (por ejemplo, gota)27-29. condromas, aneurismas, lipomas o lesiones quísticas de
En caso de inflamación dicha estructura pasa de ser una origen epidérmico.
cavidad casi virtual a ser una, más o menos evidente, bol- Igual que aparece puede desaparecer sin otra actitud.
sa de contenido fluctuante. Las bursitis aguda suelen ser No obstante también se puede recurrir a la infiltración lo-
dolorosas, aspecto que no suele presentarse en los acúmu- cal con corticoides o la cirugía en los casos de gran tama-
los de instauración crónica. ño. Estas últimas posibilidades no están exentas de la reci-
El diagnóstico es clínico, si bien la ecografía pondrá de diva.
manifiesto la cavidad con claridad. En el caso de la infiltración del ganglión del dorso de la
En este caso, el tratamiento vendrá determinado por la mano, el paciente se colocará sentado con la mano en pro-
causa más probable. El drenaje de la bursa ayudará a me- nación sobre la mesa. Incidiremos sobre la masa elástica de
jorar la sintomatología, pero su valor es mayor para deter- forma perpendicular a la misma, empleando para la mejor
minar la etiología, en función del aspecto macroscópico y aspiración una aguja verde o amarilla y una jeringa de 5 ml.
análisis (cultivo y recuento celular como mínimo) del lí- Muchas veces la extracción será imposible. Empleando la
quido drenado. misma aguja introducimos una pequeña cantidad de corti-
El caso más grave es la bursitis aguda de etiología infec- coide (por ejemplo, 0,5-1 ml de triamcinolona) sin necesi-
ciosa, con clínica rápidamente progresiva. Puede existir dad de recurrir al anestésico. Un vendaje compresivo du-
fiebre. Localmente habrá gran tumefacción y dolor, piel rante una semana reducirá la probabilidad de recidiva.
enrojecida, caliente y brillante y adenopatías. El líquido
drenado será purulento. El germen más habitual es Staphy-
lococcus aureus, instaurándose un tratamiento empírico SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
que lo cubra en tanto se reciben los resultados del anti- Es un cuadro clínico relativamente frecuente en la consul-

202 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 70

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

El borde cubital del tendón del músculo palmar alcoholismo, insuficiencia renal en diálisis, etc.
mayor, a nivel de los pliegues cutáneos volares de la El cuadro clínico es característico, pero se puede poner
muñeca, nos sirve de referencia para infiltrar el túnel más de manifiesto si pedimos al paciente que realice de-
carpiano. terminadas maniobras: de Phalen, 60 segundos con las
muñecas en flexión palmar forzada de 90º, una contra
otra; Phalen invertido, igual pero en flexión dorsal en acti-
tud de oración; Duncan, 30 segundos comprimiendo di-
ta de Atención Primaria, especialmente en mujeres de rectamente el túnel; flexión potente de los dedos 60 se-
edad media. El cuadro agudo consiste generalmente en la gundos; oposición del pulgar.
aparición de sintomatología sensitiva en el territorio de El diagnóstico definitivo lo da el electromiograma
distribución del nervio mediano en la mano (fig. 6). Suele (EMG), sugiriendo un mal pronóstico la aparición de po-
tratarse de parestesias, pero también hipoestesia o dolor. El tenciales de denervación.
cuadro crónico puede verse acompañado de paresia y atro- En el tratamiento hay que considerar la existencia de
fia muscular, característicamente de la eminencia tenar cualquiera de los factores predisponentes sobre los que he-
más evidente de la oposición del pulgar. Todo ello es de- mos hecho mención y si éstos son susceptibles de trata-
bido a una compresión del nervio mediano a su paso por miento. En este sentido, la modificación de las actividades
el túnel formado por los huesos del carpo y el fuerte liga- y/o la colocación de férulas de descarga nocturna pueden
mento anular ventral del carpo. Otro cuadro diferente, que ser decisivas para evitar la progresión de una neuropatía
no suele plantear problemas diferenciales es la afectación a sin componente dinámico.
nivel mucho más proximal con dolor en la cara anterior Aparte del tratamiento etiológico, en cuadros de recien-
del antebrazo y dificultad en la pronación así como en la te aparición puede ser beneficioso el reposo y un trata-
flexión de dedos y carpo. miento antiinflamatorio, por vía sistémica o local con cor-
La afectación es más frecuente en caso de actividades (o ticoides33-40. Ante la falta de respuesta o en cuadros con
posturas mantenidas, generalmente nocturnas) que implican sospecha de afectación motora o de mayor evolución el
una flexión palmar y la consiguiente reducción del calibre tratamiento conservador no será útil, estando indicada la
del túnel, especialmente si se hace excesivo uso de los mús- resección del ligamento anular palmar del carpo.
culos lumbricales (flexión de las MCF), hipertrofiándose en En caso de decidir realizar una infiltración, pediremos
el seno del canal. Cualquier otro compromiso de espacio fa- al paciente que flexione contra resistencia la muñeca y lo-
vorece la neuropatía: hematomas, cuerpos extraños, ganglio- calizaremos a nivel palmar los tendones de los músculos
nes, lipomas, fracturas, artritis reumatoide, etc. Así mismo es palmar menor (inconstante) y palmar mayor (o flexor cu-
frecuente observar este síndrome durante la segunda mitad bital del carpo) que son los más superficiales. En sentido
del embarazo (cediendo en el puerperio), por aumento del transversal localizaremos los dos pliegues cutáneos que
volumen de la sustancia intercelular en hipotiroidismo y mu- cruzan la muñeca, más aparentes al realizar flexión de és-
copolisacaridosis, o como neuropatía en la diabetes mellitus, ta. El recuadro existente entre los dos tendones y los dos
pliegues es la zona de infiltración (fig. 7).
Con el paciente sentado y la muñeca en supinación y en
ligera hiperextensión insertaremos nuestro preparado con
una aguja naranja formando un ángulo de unos 60º hacia

Figura 6. Territorio de distribución de la inervación sensitiva del nervio Figura 7. La infiltración del túnel del carpo se realiza entre los dos
mediano en la cara palmar de la mano. También incluye la piel que recubre tendones de los músculos palmares y los pliegues cutáneos de flexión a
la cara dorsal de las falanges distales del primer al cuarto dedo. nivel de la muñeca.

75 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 203

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

A pesar de tratarse de un proceso degenerativo, las ñeca pidiéndole al paciente que extienda el primer dedo
infiltraciones pueden emplearse como alternativa en contra resistencia, delimitando lateralmente la tabaquera
la rizartrosis, proporcionando un alivio de la anatómica. Por tratarse de una estructura superficial muy
sintomatología de duración variable. accesible susceptible de reinfiltrar, emplearemos una agu-
ja naranja y un corticoide más soluble y menos potente
(0,5 ml de 6-metilprednisolona y 0,5 ml de mepivacaína).
Insertaremos la aguja lo más próxima al tendón, con
distal. Introduciremos la aguja unos 0,5 cm y le pedire- una trayectoria paralela a éste y en sentido proximal hacia
mos al paciente que realice movimientos muy lentos de la estiloides radial (fig. 8).
flexión de los dedos para evitar la inyección en los tendo- Ha de prestarse especial precaución para no inyectar en
nes flexores. Liberaremos lentamente unos 0,5 ml de el tendón, tejido subcutáneo y, especialmente, la arteria ra-
triamcinolona atentos a cualquier sintomatología aguda de dial, que pasa en la muñeca de palmar a dorsal en el fon-
tipo parestesias o dolor en el territorio de distribución del do de la tabaquera.
mediano. No emplearemos anestésico para no enmascarar
una posible clínica compresiva neurológica de aparición
más larvada y que, de producirse, podría requerir una des- ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA
compresión quirúrgica urgente. También conocida como rizartrosis, es una de las localiza-
Posteriormente realizaremos un suave masaje en direc- ciones más frecuentes de la osteoartritis articular degene-
ción distal para facilitar una mayor diseminación del cor- rativa. Es más habitual en mujeres, especialmente postme-
ticoide en el túnel. nopáusicas, manifestándose generalmente en el contexto
de un proceso multiarticular con sus características de ri-
gidez matinal y al inicio de movimientos, dolor de carac-
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN terísticas mecánicas, empeoramiento con el frío y mejoría
Es otra de las lesiones que nos encontramos con relativa con calor.
frecuencia por hipersolicitación musculotendinosa. Con- El dolor también se desencadena a la palpación local, al
siste en la aparición de dolor mecánico en la región lateral movilizar pasivamente la articulación trapeciometacarpia-
de la muñeca y/o estiloides radial durante la movilización na con mayor o menor tumefacción, crepitación y defor-
del primer dedo, al estar afectada la vaina sinovial común midad.
del abductor corto y el extensor largo del pulgar. La sinto- Los hallazgos clínicos se acompañan de alteraciones ra-
matología se pone más de manifiesto a la movilización diológicas típicas en los cuadros de cierta evolución: dis-
contrarresistida de dichos músculos, pero también de for- minución de la línea articular, esclerosis subcondral, osteo-
ma pasiva. Así la característica maniobra de Finkelstein, fitos marginales, colapso del trapecio y subluxación arti-
consistente en forzar pasivamente una desviación cubital cular.
máxima con la muñeca en extensión y el primer dedo en El tratamiento en la fase inicial es conservador con me-
flexión y aproximación máxima, desencadena un intenso didas consistentes en analgésicos y cinesiterapia y termo-
e inesperado dolor al estirarse pasivamente ambos tendo- terapia, preferiblemente con parafina en un ámbito sanita-
nes. También la palpación sobre la estiloides resulta dolo- rio. En episodios agudos con intenso dolor o inflamación
rosa apreciándose crepitación en ocasiones. local pueden ser más útiles el reposo con o sin vendaje
Otras patologías que hay que diferenciar son: la artrosis funcional, los AINE por vía sistémica e, incluso, infiltra-
trapeciometacarpiana (rizartrosis) que describimos más
adelante; la fractura de escafoides con antecedente de trau-
matismo y dolor en la tabaquera anatómica y a las manio-
bras específicas; el síndrome de intersección tendinosa,
por inflamación de los tendones extensores radiales en la
cara dorsal del radio o la neuropatía por atrapamiento de
la rama sensitiva radial superficial.
El tratamiento comienza por evitar en la medida de lo
posible los movimientos que originan la excesiva fricción
tendinosa. El reposo de dicha zona se puede garantizar en
mayor medida con un vendaje funcional o una férula es-
pecífica. La inflamación se tratará con frío local y AINE o
infiltraciones locales41-45.
En casos recalcitrantes o estenosantes con aparición de
resorte por compromiso de espacio puede ser necesaria la
sección de la vaina compartimental.
Para realizar la infiltración, con la muñeca en pronosu-
Figura 8. En la tendinitis de De Quervain la aguja subcutánea se dirige a la
pinación intermedia sobre la mesa, localizamos el primer apófisis estiloides radial, siguiendo un trayecto paralelo al tendón. Cuidado
compartimento tendinoso en la cara dorsolateral de la mu- de no afectar la arteria radial.

204 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 76

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

ciones intraarticulares con corticoides46-50. adecuadamente se realizará una incisión localizada de la

Los casos más evolucionados e invalidantes pueden ser vaina sinovial que será suficiente para eliminar la sintoma-
subsidiarios de tratamiento quirúrgico correctivo con re- tología.
sección del trapecio, artroplastia de interposición tendino-
sa e incluso colocación de una prótesis.
Para la infiltración, localizaremos primero la articula- BIBLIOGRAFÍA
ción trapeciometacarpiana con la muñeca en pronosupi-
1. Winters JC, Jorritsma W, Groenier KH, Sobel JS, Meyboom-de Jong
nación intermedia, movilizando lateralmente o tirando B, Arendzen HJ. Treatment of shoulder complaints in general prac-
axialmente del primer radio. Encontramos mejor el trape- tice: long term results of a randomised, single blind study compa-
cio palpando con la punta del pulpejo del pulgar siguien- ring physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection.
BMJ 1999;318(7195):1395-6.
do en sentido proximal la diáfisis del primer metacarpia- 2. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de
no. Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticos-
Usaremos jeringa de 2 ml y una aguja naranja dada la teroid injection for treating shoulder complaints in general practi-
ce: randomised, single blind study. BMJ 1997;314(7090):1320-5.
accesibilidad, siguiendo una trayectoria perpendicular a la
3. Strobel G. Long-term therapeutic effect of different intra-articular
interlínea articular introduciéndola escasos milímetros. injection treatments of the painful shoulder: effect on pain, mobi-
Emplearemos una mezcla de 0,5 ml de corticoide (por lity and work capacity. Rehabilitation (Stuttg) 1996;35(3):176-8.
ejemplo, betametasona) y 0,5 ml de mepivacaína al 2% sin 4. Adebajo AO, Nash P, Hazleman BL. A prospective double blind
dummy placebo controlled study comparing triamcinolone hexa-
vasoconstrictor, si bien es de esperar que penetre sólo una cetonide injection with oral diclofenac 50 mg TDS in patients with
parte al tratarse de una articulación muy pequeña. rotator cuff tendinitis. J Rheumatol 1990;17(9):1207-10
5. Goupille P, Sibilia J. Local corticosteroid injections in the treatment
of rotator cuff tendinitis (except for frozen shoulder and calcific
tendinitis). Clin Exp Rheumatol 1996;14(5):561-6.
TENOSINOVITIS ESTENOSANTE 6. van der Heijden GJ, van der Windt DA, Kleijnen J, Koes BW, Bou-
Si bien ya hemos visto que se puede producir un bloqueo ter LM. Steroid injections for shoulder disorders: a systematic re-
tendinoso en la tenosinovitis de De Quervain, este cuadro view of randomized clinical trials. Br J Gen Pract 1996;46 (406):
309-16.
es más frecuente que se dé en los tendones flexores, gene- 7. Toussirot E, Kremer P, Benmansour A, Wendling D. Giant calcifica-
ralmente profundos, de los dedos a nivel de la polea fibro- tion in soft tissue after shoulder corticosteroid injection. J Rheu-
sa de reflexión A1 existente a la altura de la articulación matol 1996;23(1):181-2.
metacarpofalángica. Una hipersolicitación puede dar lugar 8. Wainner RS, Hasz M. Management of acute calcific tendinitis of the
shoulder. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27(3):231-7.
a engrosamientos en el tendón y estenosis de la vaina fi- 9. Scott PM. Treating subacromial bursitis with an injection into the
brosa que le rodea. A partir de un momento determinado, bursa. JAAPA 2000;13(6):16-9.
coincidiendo con el progresivo compromiso de espacio, 10. Bert J. Shoulder injections for subacromial bursitis. Minn Med
1996;79(9):6
comienza a aparecer cierta dificultad especialmente para la
11. Larson HM, O’Connor FG, Nirschl RP. Shoulder pain: the role of
extensión, que se resuelve con un salto súbito, como en diagnostic injections. Am Fam Physician 1996;53(5):1637-47.
gatillo. Al final para lograr la extensión puede ser necesa- 12. Murtagh J. Bicipital tendinitis. Aust Fam Physician 1991;20(6):
rio forzar la articulación de forma pasiva. 817.
13. Morgenthaler M, Weber M. Pathological rupture of the distal biceps
El lugar de asiento de la tenosinovitis estenosante es en tendon after long-term androgen substitution. Z Orthop Ihre
el primer, cuarto y tercer radio, respectivamente por orden Grenzgeb 1999;137(4):368-70.
de frecuencia, siendo más habitual en las mujeres a partir 14. Meier JO. Rupture of biceps tendon after injection of steroid.
de la edad media de la vida. Ugeskr Laeger 1990;152(44):3258.
15. Huang HH, Qureshi AA, Biundo JJ Jr. Sports and other soft tissue
Hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras le- injuries, tendinitis, bursitis, and occupation-related syndromes.
siones de partes blandas y óseas como gangliones y osteo- Curr Opin Rheumatol 2000;12(2):150-4.
fitos. 16. Arslan S, Celiker R. Comparison of the efficacy of local corticoste-
Si se deja evolucionar sin tratamiento durante unos me- roid injection and physical therapy for the treatment of adhesive
capsulitis. Rheumatol Int 2001;21(1):20-3.
ses, casi una tercera parte de los casos pueden volverse 17. de Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intra-articular
asintomáticos. No obstante el cuadro se beneficia en gran triamcinolone acetonide injection in patients with capsulitis of the
medida de medidas como férulas de reposo y antiinflama- shoulder: a comparative study of two dose regimens. Clin Rehabil
1998;12(3):211-5.
torios sistémicos o locales51-56. 18. Dacre JE, Beeney N, Scott DL. Injections and physiotherapy for the
La infiltración local se lleva a cabo con el paciente sen- painful stiff shoulder. Ann Rheum Dis 1989;48(4):322-5.
tado, con la mano en supinación y los dedos en extensión 19. Jacobs LG, Barton MA, Wallace WA, Ferrousis J, Dunn NA, Bossing-
sobre la mesa. Realizando movimientos de flexoextensión ham DH. Intra-articular distension and steroids in the management
of capsulitis of the shoulder. BMJ 1991 Jun;302(6791):1498-501.
es posible localizar las nodulaciones sobre las que se hará 20. Jacob AK, Sallay PI. Therapeutic efficacy of corticosteroid injections
directamente la infiltración, a nivel de la articulación me- in the acromioclavicular joint. Biomed Sci Instrum 1997;34:380-5.
tacarpofalángica. Elegiremos una jeringa de 2 ml y aguja 21. Murtagh J. Musculoskeletal medicine tip. Injection into acromio-
clavicular joint. Aust Fam Physician 1995;24(1):57.
naranja que insertaremos oblicuamente en la vaina sino-
22. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS.
vial, de forma peritendinosa. Una dosis orientativa puede Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis.
ser 0,5 ml de corticoide y 0,5 ml de mepivacaína al 2% sin Clin J Sport Med 2001;11(4):214-22.
vasoconstrictor. 23. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic ran-
domised controlled trial of local corticosteroid injection and na-
En los casos con bloqueo intenso y que no responden proxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary ca-

77 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 205

 García Santos J, et al. Infiltraciones locales en Atención primaria (II). Miembro superior

re. BMJ 1999;319(7215):964-8. ve. Ann Plast Surg 1996;37(5):561-7.

24. AG Smith, K Kosygan, H Williams, RJ Newman. Common exten- 40. Kay NR, Marshall PD. A safe, reliable method of carpal tunnel in-
sor tendon rupture following corticosteroid injection for lateral ten- jection. J Hand Surg [Am] 1992;17(6):1160-1.
dinosis of the elbow. Br J Sports Med 1999;33:423-4. 41. Sakai N. Selective corticosteroid injection into the extensor pollicis
25. Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for me- brevis tenosynovium for de Quervain’s disease. Orthopedics
dial epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint 2002;25(1):68-70.
Surg Am 1997;79(11):1648-52. 42. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA. Treatment of de Quervain’s disea-
26. Stahl S, Kaufman T. Ulnar nerve injury at the elbow after steroid in- se:role of conservative management. J Hand Surg [Br] 2001;26(3):
jection for medial epicondylitis. J Hand Surg [Br] 1997;22(1):69- 258-60.
70. 43. Rankin ME, Rankin EA. Injection therapy for management of ste-
27. Bak K, Haugegaard M, Heltberg O. Purulent arthritis and bursitis nosing tenosynovitis (de Quervain’s disease) of the wrist. J Natl
after local injection of depot steroids. Ugeskr Laeger 1993;155(14): Med Assoc 1998;90(8):474-6.
1047-9. 44. Zingas C, Failla JM, Van Holsbeeck M. Injection accuracy and cli-
28. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Treat- nical relief of de Quervain’s tendinitis. J Hand Surg [Am]
ment of nonseptic olecranon bursitis. A controlled, blinded pros- 1998;23(1):89-96.
pective trial. Arch Intern Med 1989;149(11):2527-30. 45. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain’s di-
29. Weinstein PS, Canoso JJ, Wohlgethan JR. Long-term follow-up of sease. J Hand Surg [Am] 1994;19(4):595-8.
corticosteroid injection for traumatic olecranon bursitis. Ann 46. Glickel SZ.Clinical assessment of the thumb trapeziometacarpal
Rheum Dis 1984;43(1):44-6. joint.Hand Clin 2001;17(2):185-95.
30. Seror P, Lestrade M, Vacher H. Ulnar nerve compression at the wrist 47. Ayral X.Injections in the treatment of osteoarthritis.Best Pract Res
by a synovial cyst successfully treated with percutaneous puncture Clin Rheumatol. 2001;15(4):609-26.
and corticosteroid injection. Joint Bone Spine 2000;67(2):127-8. 48. Holbrook JL, Bennett JB.Arthritis of the hand and wrist. Manage-
31. Varley GW, Needoff M, Davis TR, Clay NR. Conservative manage- ment options for some common arthritic conditions. Postgrad Med
ment of wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. J Hand 1990;87(5):255-6, 259, 262 passim.
Surg [Br] 1997;22(5):636-7. 49. Palmieri TJ, Grand FM, Hay EL, Burke C.Treatment of osteoarthri-
32. Breidahl WH, Adler RS. Ultrasound-guided injection of ganglia tis in the hand and wrist. Nonoperative treatment.Hand Clin
with corticosteroids. Skeletal Radiol 1996;25(7):635-8. 1987;3(3):371-83.
33. Wong SM, Hui AC. Corticosteroid injection for the treatment of 50. Jalava S, Saario R.Treatment of finger joints with local steroids. A
carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2001;60(9):897. double-blind study. Scand J Rheumatol 1983;12(1):12-4.
34. Gonzalez MH, Bylak J. Steroid injection and splinting in the treat- 51. Finsen V, Sandbu H. Injection therapy of trigger finger. Tidsskr Nor
ment of carpal tunnel syndrome. Orthopedics 2001;24(5):479-81. Laegeforen 2001;121(29):3406-7.
35. O’Gradaigh D, Merry P. Corticosteroid injection for the treatment 52. van Ijsseldijk AL, de Wilt JH, Lameris TW, Brouwer KJ. Topical cor-
of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2000;59(11):918-9. ticosteroid injection for ‘trigger finger’: good short-term results, but
36. Ayhan-Ardic FF, Erdem HR. Long-term clinical and electrophysio- fairly high risk of recurrence. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(9):
logical results of local steroid injection in patients with carpal tun- 457-9.
nel syndrome. Funct Neurol 2000;15(3):157-65. 53. Benson LS, Ptaszek AJ. Injection versus surgery in the treatment of
37. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for trigger finger. J Hand Surg [Am] 1997;22(1):138-44.
carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4): 54. Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection
CD001554. for trigger finger. J Hand Surg [Am] 1995;20(4):628-31.
38. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methyl- 55. Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand
prednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double (‘trigger finger’) with corticosteroids. A prospective study of the res-
blind trial. BMJ 1999 2;319(7214):884-6. ponse to local injection. Arch Intern Med 1991;151(1):153-6.
39. Fremling MA, Mackinnon SE. Injection injury to the median ner- 56. Kraemer BA, Young VL, Arfken C. Stenosing flexor tenosynovitis.
South Med J 1990;83(7):806-11.

206 SEMERGEN 2002;28(4):195-206 78