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Fascitis plantar: una revisión de los tratamientos

Lindsey Luffy, MSPAS, PA-C; Dr. John Grosel; Randall Thomas, DPM; Eric So, DPM

ABSTRACTO
La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón en

© IMÁGENES MÉDICAS RM / KEITH A PAVLIK

los Estados Unidos. Muchos tratamientos están disponibles y
difieren en eficacia y costo. Este artículo analiza las causas teóricas
de la fascitis plantar y varios tratamientos.
Palabras clave: fascitis plantar, dolor de talón, fascia, microdesgarros,
medicina deportiva, podología

Objetivos de aprendizaje

Identificar los hallazgos patológicos de la fascitis plantar en los

estudios de imagen.

Describa la presentación típica de un paciente con fascitis

plantar.
FIGURA 1. Vista lateral de la fascitis plantar, una inflamación del
Enumere los tratamientos comúnmente utilizados para controlar los
ligamento de la fascia plantar, en la planta del pie izquierdo.
síntomas de la fascitis plantar y compárelos con los métodos destinados a
curar la fascia lesionada.
Tiene opresión en la parte posterior de la pantorrilla y contractura del

A
gastrocnemio equino.
Mujer de 53 años que acude al podólogo por dolor en Las radiografías anteroposterior y lateral bilaterales revelaron un
el talón del pie derecho de 1 año de evolución que ha entesofito de calcáneo en el origen de la fascia plantar del pie derecho.
empeorado en los últimos 2 meses. Esta es la primera Se realizó una ecografía en el consultorio y la fascia plantar estaba muy
vez que se le ve por esta queja. Ella informa que el dolor ha sido engrosada en su inserción. El paciente fue diagnosticado con fascitis
intermitente durante el último año, pero más constante y plantar. Le colocaron aparatos ortopédicos personalizados y le dieron
molesto en los últimos 2 meses. Ella describe el dolor como instrucciones de estiramiento. Sin embargo, su dolor solo mejoró en un
agudo y ardiente. El dolor empeora cuando se levanta de una 50 % con aparatos ortopédicos y estiramientos, por lo que se agregó la
posición sentada o durante los primeros pasos de la mañana. terapia de férula nocturna a su plan de tratamiento. En su segundo
Ha intentado tratamiento con hielo e ibuprofeno con mínimo seguimiento, 6 semanas después de la presentación, regresó sin dolor.
alivio. Tiene antecedentes de gota en la primera articulación
metatarsofalángica izquierda.
El paciente tiene dolor a la palpación a lo largo de la banda SOBRE LA FASCIITIS PLANTAR
medial de la fascia plantar y en su origen en el tubérculo del La fascia plantar es una banda de tejido conectivo que se origina en
calcáneo medial, así como leve edema en esta región. el calcáneo y se inserta en los tendones del antepié y las falanges
[Link] 1 y 2), con el propósito de soportar el arco del
lindsey luffy se graduó recientemente del programa de PA en Marietta pie y actuar como amortiguador de la presión ejercida sobre el pie.
(Ohio) College y es miembro de PA de cuidados intensivos en el Riverside 1,2 La fascitis plantar es una degeneración de la fascia plantar como
Methodist Hospital en Columbus, Ohio. Juan Grosel es profesor asociado y resultado de microdesgarros repetitivos de la fascia que conducen a
coordinador académico del programa PA en Marietta College y ejerce en
una reacción inflamatoria y no es un proceso inflamatorio primario
Riverside Radiology and Interventional Associates, Inc., en Columbus, Ohio.
como la mayoría cree que es.1 Se desconoce la causa de la fascitis
Randall Thomas es subdirector del programa de residencia en cirugía de pie
y tobillo en Clintonville Dublin Foot & Ankle Group en Grant Medical Center en plantar, pero se cree que es multifactorial, con biomecánica
Columbus, Ohio. eric tan es residente en Grant Medical Center. Los autores anormal y retraso en la cicatrización como probables
no han revelado posibles conflictos de interés, financieros o de otro tipo. contribuyentes.2,3
Los factores de riesgo para la fascitis plantar incluyen pronación
DOI:10.1097/[Link].0000527695.76041.99 excesiva del pie o pie plano (pie plano), arco alto (pie cavo), tendón
Copyright © 2018 Academia Estadounidense de Asistentes Médicos de Aquiles tenso o músculo gastrocnemio (equino),
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Puntos clave

La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón en los

Estados Unidos y afecta a más de 2 millones de personas.

El tratamiento conservador tiene éxito en hasta el 90% de los pacientes.

Los tratamientos invasivos, como las inyecciones de corticosteroides, son

los más riesgosos y costosos. La cirugía se considera un último recurso.

músculos intrínsecos del pie tensos, discrepancia en la longitud de las extremidades,

obesidad, correr, estar de pie o caminar durante mucho tiempo, zapatos que no calzan bien

y forma de andar inadecuada.4

Sin embargo, la fascitis plantar es la causa más común de dolor en el

talón en los Estados Unidos, con más de 2 millones de personas por año FIGURA 3. Radiografía lateral del pie que muestra un espolón
que buscan tratamiento.1 Aunque el dolor de la mayoría de los pacientes calcáneo (flecha) en la inserción de la fascia plantar
se resolverá en 1 año, independientemente del tratamiento, la mayoría
buscará tratamiento antes de esa fecha.3 Hay muchos tratamientos fascia y cambios hipoecoicos como rasgos característicos de la
disponibles y la mayoría de los proveedores eligen comenzar de forma fascitis plantar.6 Múltiples estudios han comprobado que en
conservadora, lo que es efectivo en el 70% al 80% de los pacientes.1,2 Sin pacientes con fascitis plantar sintomática, el grosor de la fascia
embargo, debido a la alta prevalencia de la fascitis plantar (alrededor del plantar tiende a ser superior a 4 mm en la ecografía diagnóstica.7
4% al 7% de la población), se gastan aproximadamente $284 millones Por el contrario, las tomografías computarizadas costosas rara vez
cada año en tratamientos para la fascitis plantar.1 Con el clima actual de se solicitan para diagnosticar la fascitis plantar, pero a menudo el
contención de costos de la atención médica, los proveedores deben ser diagnóstico se encuentra incidentalmente en las exploraciones
conscientes de los costos de varios tratamientos. realizadas para otras [Link] 5). Por último, la
resonancia magnética es costosa pero muestra un mayor
PRESENTACIÓN engrosamiento de la fascia plantar, tendinopatía, desgarros y toda
Muchos pacientes se quejan de discinesia post estática—dolor en el la anatomía con mayor detalle (Figura 6).3 En general, hacer el
talón por la mañana o después de levantarse después de estar diagnóstico es sencillo; el desafío es encontrar un tratamiento de
sentado por mucho tiempo, con alivio al iniciar el movimiento. El primera línea efectivo y económico.
examen físico revelará dolor a la palpación de la región del calcáneo
plantar medial, dolor con la dorsiflexión y opresión de los OPCIONES DE TRATAMIENTO
el tendón de Aquiles o el Aunque para muchos pacientes, el dolor es autolimitado y se
músculo gastrocnemio. resuelve en un año, el efecto del dolor en el talón en las actividades
de la vida diaria hace que los pacientes busquen tratamiento antes
HACER EL DIAGNÓSTICO de que desaparezca el dolor. Entre el 70% y el 80% de los pacientes
La fascitis plantar suele ser un han reducido el dolor con el tratamiento conservador solo.1 Sin
diagnóstico clínico, aunque las embargo, muchos pacientes requerirán una combinación de
imágenes pueden confirmar el tratamiento conservador con otras terapias.4
diagnóstico o descartar otras causas Tratamiento conservador Estas medidas, que deberían ser
de dolor en el talón. Las radiografías los intentos iniciales de tratamiento, incluyen el reposo o la
simples pueden descartar lesiones modificación de la actividad del pie afectado para dar tiempo a
óseas o fracturas por estrés y pueden la curación. Otra opción es aplicar hielo directamente en el pie
ayudar a determinar la cronicidad para disminuir la inflamación y el dolor asociado. Finalmente, y
relativa de la [Link] 3).4 La probablemente el tratamiento inicial más utilizado, es la terapia
ecografía es otra herramienta de con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que
diagnóstico relativamente económica también aborda la inflamación asociada con la fascitis plantar.4
que puede descartar ciertas causas de Otras opciones de terapia médica incluyen paracetamol o
dolor en el talón (como fibromatosis corticosteroides.1,4 Estas medidas son menos costosas e
plantar, cuerpo extraño y xantomas invasivas, pero a menudo solo brindan un alivio temporal.4
FIGURA 2. Imagen de cadáver plantares) y puede ayudar en el
que muestra el origen de la diagnóstico al establecer el grosor de Extensión Un tratamiento popular, efectivo y de bajo costo, el
fascia plantar (línea roja en el
la fascia plantar y la presencia de estiramiento de la fascia plantar y el tendón de Aquiles a menudo es el
talón), la inserción de la fascia
desgarros de la fascia (Figura 4).5 tratamiento inicial para la fascitis plantar. Jha y sus colegas compararon
plantar (línea roja en los
metatarsianos y la cara medial Varios autores han reportado el el estiramiento de la fascia plantar con el estiramiento del tendón de
de la fascia plantar (línea azul) engrosamiento de la plantar Aquiles. Ambos regímenes mejoraron el dolor de talón, pero
 Fascitis plantar: una revisión de los tratamientos

FIGURA 4. Ecografía sagital del talón en el origen de la fascia

FIGURA 5. Tomografía computarizada reformateada sagital del pie en ventana
plantar que muestra fascia engrosada (flechas)
de tejido blando con un hallazgo incidental de una fascia plantar engrosada
(flechas rojas)
los estiramientos específicos de la fascia plantar proporcionaron un
mayor alivio. La mayoría de los podólogos y ortopedistas que se
especializan en pie y tobillo pueden instruir a sus pacientes sobre los
estiramientos, pero algunos proveedores pueden elegir la fisioterapia
formal. Los fisioterapeutas pueden optar por mantener a los pacientes
en un programa estructurado o pueden darles un programa en el hogar
para que lo sigan. Muchos médicos creen que el estiramiento es un
tratamiento exitoso porque trata la fascitis plantar causada por la
tensión del gastrocnemio y los músculos intrínsecos del pie.8
Ortesis y férulas nocturnas Otro tratamiento comúnmente utilizado
son las plantillas ortopédicas. Los aparatos ortopédicos se pueden
comprar sin receta (OTC) o se pueden hacer a medida; los estudios han
encontrado que las ortesis de venta libre son igualmente efectivas y
menos costosas.2 Una alternativa económica a las ortesis son las copas
de talón y los soportes para el arco de silicona o plástico. Se cree que
estos tratamientos tratan eficazmente la biomecánica subyacente de la
fascitis plantar, como la pronación del pie, los pies planos y los arcos
FIGURA 6. Resonancia magnética sagital con saturación de grasa con
altos, lo que reduce la presión plantar máxima.2
contraste que indica fascitis plantar aguda o crónica demostrada por
Las férulas nocturnas, que se usan mientras los pacientes duermen para fascia plantar engrosada con hiperintensidades suprayacentes (flechas)
evitar que el pie descanse en una posición de flexión plantar, también
tratan con éxito la fascitis plantar. Las férulas aumentan la flexibilidad de inyecciones plantares Los tratamientos discutidos hasta ahora son no
los músculos plantares y de la pantorrilla y reducen la tensión en la invasivos y económicos. Aunque el alivio del dolor puede no ser inmediato, los
fascia plantar durante los primeros pasos del día. síntomas tienden a mejorar con el tiempo. Existen varios tratamientos
Un estudio realizado por Lee y sus colegas comparó las ortesis invasivos, pero conllevan más riesgos y costos más altos. Las inyecciones de
solas con el uso de ortesis junto con el uso de férulas nocturnas.2 corticosteroides son uno de los tratamientos invasivos más populares para la
Las ortesis solas fueron más eficaces para aliviar el dolor de talón que fascitis plantar. Otros tipos de inyecciones incluyen plasma rico en plaquetas y
los tratamientos conservadores tradicionales.2 Sin embargo, se encontró sangre autóloga. Aunque son invasivas, las inyecciones tienen pocas
un mayor éxito cuando se usaron férulas nocturnas junto con aparatos complicaciones, más comúnmente dolor posterior a la inyección y (raramente)
ortopédicos, en comparación con los aparatos ortopédicos solos.2 atrofia de la almohadilla adiposa, infección, lesión nerviosa y ruptura de la
Sin embargo, la aplicación de la férula nocturna puede ser engorrosa, algunos fascia plantar.10
pacientes pueden no tolerar el estiramiento continuo y los problemas de • inyecciones de corticosteroides. Un estudio realizado en el
adherencia pueden reducir la eficacia de la férula. Wheeler y sus colegas Reino Unido comparó las inyecciones de corticosteroides con
encontraron que la adherencia al uso de férulas nocturnas era un problema un placebo y determinó que las inyecciones de corticosteroides
porque los pacientes no dormían cuando usaban el dispositivo por primera proporcionaron un alivio a corto plazo que no duró más de 1
vez.9 Sin embargo, después de 1 semana de uso nocturno de la férula, los mes.10 Otro estudio comparó la técnica guiada por ultrasonido
patrones de sueño de los pacientes volvieron a la línea de base.9 Por lo tanto, con inyecciones de corticosteroides y placebo. Este estudio
las ortesis deben ser un tratamiento inicial considerado por los proveedores, concluyó que el dolor mejoró durante 1 mes con la inyección de
pero si las ortesis por sí solas no brindan una resolución completa de los corticosteroides y la inflamación de la fascia plantar se redujo
síntomas, los proveedores pueden considerar agregar una férula nocturna. hasta 3 meses en comparación con el placebo.11 corticosteroide
PUBLICADO ANTES DE LA IMPRESIÓN

las inyecciones pueden ser costosas y aumentar el riesgo de ruptura de

la fascia plantar. Por estas razones, se utilizan principalmente como
tratamiento a corto plazo, aunque algunos proveedores los consideran
de primera línea.10
• Inyecciones de plasma rico en plaquetas. Una fuente natural de
factores de crecimiento reparadores para ayudar en la curación, el
plasma rico en plaquetas puede usarse para restaurar y regenerar la
fascia plantar. Sin embargo, los resultados clínicos son equivalentes a los
tratamientos anteriores, pero existe una preocupación adicional sobre
los requisitos de costo e instrumentación para producir el plasma rico en
plaquetas. Akşahin y sus colegas compararon las inyecciones de
corticosteroides con las inyecciones de plasma rico en plaquetas y no
encontraron diferencias significativas en los resultados.12
• Inyecciones de sangre autóloga. Estas inyecciones son similares a
las inyecciones de plasma rico en plaquetas, pero usan el producto
de sangre completa en lugar de solo el plasma. Las inyecciones de
sangre autóloga son un tratamiento más nuevo y aún no se han
estudiado a fondo. Uno de los pocos estudios reveló que el 85 % de FIGURA 7. Imagen de cadáver de la fascia plantar vista desde la

los pacientes mejoraron y el 68 % permaneció sin dolor a los 12 incisión de abordaje medial antes de la fasciotomía

meses de seguimiento.13
A pesar de la escasez en la literatura sobre las inyecciones de plasma carcinogénesis. En un estudio que comparó las inyecciones de
rico en plaquetas y las inyecciones de sangre autóloga, el concepto corticosteroides con la radioterapia, los pacientes recibieron radiación 3
científico detrás de sus efectos terapéuticos tiene sentido. Estas días a la semana durante 2 semanas con seguimiento a los 3 y 6 meses.
inyecciones tratan la degeneración de la fascia plantar al proporcionar En ambos seguimientos, los pacientes que recibieron radioterapia
factores de crecimiento de la sangre del paciente para promover la tuvieron puntuaciones de dolor significativamente más bajas que los
cicatrización, en comparación con los corticosteroides, que que recibieron inyecciones de corticosteroides. Considere la radiación si
principalmente alivian el dolor. Los estudios iniciales muestran otros tratamientos fallan.14
resultados prometedores, pero la falta de investigación, el costo y la Opciones quirúrgicas Considere la cirugía si el paciente continúa
disponibilidad limitada siguen siendo problemas.12,13 con dolor después de 6 a 12 meses de tratamiento no quirúrgico.
Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) Para pacientes Las opciones incluyen la liberación parcial o completa de la fascia
con dolor de fascitis plantar que no responde a los tratamientos plantar y la liberación del gastrocnemio. Estas cirugías se pueden
descritos anteriormente, la ESWT, introducida en la década de 1990, realizar de forma abierta o endoscópica; La fasciotomía parcial
puede ser una opción. En este tratamiento, las ondas sonoras de alta abierta es el enfoque tradicional y presenta la menor cantidad de
energía producen lesiones que promueven la neovascularización y la riesgo (Figura 7).3
curación con factores de crecimiento locales. El principal La cirugía no es una resolución definitiva para la fascitis plantar y los
resultados son muy variables.1 Las complicaciones de la cirugía incluyen
infección, lesión nerviosa y ruptura de la fascia plantar. El tiempo de
Comprender las opciones de tratamiento recuperación puede durar hasta 3 meses y es posible que algunos
pacientes no regresen a la línea de base o que el dolor no se resuelva
puede reducir la carga por completo.3 Monteagudo y sus colegas encontraron que el 60 % de
los pacientes que se sometieron a una fasciotomía plantar parcial
económica de la fascitis plantar. mejoraron los síntomas, en comparación con el 95 % de los que tuvieron
una liberación completa del gastrocnemio.3 Además, los pacientes con
El riesgo de este tratamiento es el daño permanente de la fascia si se liberación proximal tuvieron una recuperación promedio de 10 semanas,
aplica una presión excesiva. En un estudio reciente de TOCH, los en comparación con las 3 semanas de los pacientes con resección del
pacientes recibieron entre cuatro y once sesiones de terapia, con un gastrocnemio.3
promedio de 2000 pulsos por sesión. Los resultados fueron una Aunque no es un tratamiento de primera línea, la cirugía es una
reducción significativa del dolor a 1 mes, 3 meses y 1 año, con una opción con un éxito razonable en pacientes con fascitis plantar que
calificación de intensidad del dolor que siguió disminuyendo con el paso no responde. Los médicos prefieren las técnicas quirúrgicas
del tiempo. La tasa de éxito del tratamiento fue del 98 % al cabo de 1 año mínimamente invasivas y abiertas frente a las percutáneas (Figura
(medida como una reducción del dolor de al menos un 60 %) con una 8). Cada procedimiento tiene un protocolo perioperatorio diferente
tasa de recurrencia de los síntomas del 8 %.5 y debe discutirse detalladamente con el paciente sobre los
Radioterapia Se cree que este tratamiento tiene efectos resultados esperados. El curso postoperatorio típico incluye 3
antiinflamatorios que reducen los mediadores inflamatorios y el semanas de inmovilización y otras 3 semanas de soporte de peso
dolor. Sin embargo, la radiación conlleva un pequeño riesgo de parcial. Esto puede evitar que el
 Fascitis plantar: una revisión de los tratamientos

los síntomas persisten durante más de 6 meses, entonces se podría

considerar la TOCH o la radiación. La liberación quirúrgica suele ser
el último recurso.
La fascitis plantar es común pero tratable. Los pacientes
apreciarán un proveedor informado que tenga en cuenta el
costo y la eficacia de los diversos tratamientos disponibles
para esta afecció[Link]

Gana Categoría I CME Acredite leyendo ambos artículos de CME en este número,
revisando la prueba posterior y luego tomando la prueba en línea en http://
[Link]. La finalización exitosa se define como una puntuación acumulada de
al menos un 70 % de respuestas correctas. Este material ha sido revisado y está
aprobado por 1 hora de crédito CME de Categoría clínica I (preaprobado) por la
AAPA. El plazo de aprobación es de 1 año a partir de la publicación.

FIGURA 8. Sitio de incisión para abordaje medial para fasciotomía abierta

fecha de enero de 2018.

(línea roja)
REFERENCIAS
paciente regrese al trabajo y puede cambiar las actividades de la 1. Tong KB, Furia J. Carga económica del tratamiento de la fascitis
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empeora por la mañana o después de un largo período de estar 12. Akşahin E, Doğruyol D, Yüksel HY, et al. La comparación del efecto de
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manera conservadora con estiramientos y pueden complementarse con 13. PC con ruedas. El papel de las inyecciones de sangre autóloga en el
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