UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: R.B.A.
Edad: 50 años
Estado civil: Casado
Ocupación: Desempleado
Procedencia: La Paz
Residencia: Ciudad de Viacha
Grado de instrucción: Secundario
Institución: H.M.B.H
Servicio: Cirugía
Fecha de Internación: 02/03/2023
Fuente de información: Primaria historia clínica
Secundaria: paciente
Día de la valoración: 04/03/2023
II. ANAMNESIS
2.1. Motivo de consulta:
Sensación de pesadez en los miembros inferiores, calambres durante las noches lo
que dificulta tener un sueño reparador, dificultad para caminar.
2.2. Historia de la Enfermedad actual:
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 5 años de evolución, que
durante esos años su médico de cabecera le receto medicamentos, pero que las
molestias solo desaparecían por momentos pero que volvía con más intensidad,
además que las apariciones de las venas varicosas eran cada vez más notorias en
los dos miembros inferiores, el paciente también comenta que su hermana también
tenía varices lo cual fue la causa de su fallecimiento ya que no pudo recibir
tratamiento a su debido tiempo, por lo cual es que ya acudió al hospital boliviano
holandés, por consulta externa y fue diagnosticado con insuficiencia venosa
superficial y fue internado.
2.3. Antecedentes personales patológicos:
Clínicos: No refiere
Fracturas: fractura de pelvis a los 18 años tratada con arnés, en clínica privada
Quirúrgicos: No refiere
Alergias: No refiere
2.4. Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: cuenta con todos servicios básicos del hogar
Hábitos alimenticios: paciente refiere que consuma todo tipo de alimentos
verduras frutas cereales
Ocupación: desempleado
Religión: católica
Hábitos Higiénicos: diuresis 4 veces al día, catarsis 1 vez al día
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 1
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2.5. Antecedentes familiares:
PADRE: aparentemente en buen estado general de salud
MADRE: refiere que tiene varices en miembros inferiores
HERMANOS: 4 hermanos
[Link] buen esta general de salud aparentemente
1 hermana refiere que falleció a causa de las varices
HIJOS: 3 aparentemente en buen estado general de salud
ESPOSA: aparentemente en buen estado general de salud
III. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente se encuentra en su unidad, con pie y mucosa hidratadas, orientado en las
tres esferas mentales en posición de cubito dorsal, con elevación de miembros
inferiores aproximadamente de 15 cm, vendas elásticas en miembros inferiores con
herida cubierta con gasas y apósitos limpios. Vía periférica permeable.
T= 36.2 ºC, FC = 78 lat. x min, FR= 18 ciclos x min. PA=110/70 mmHg.
Sat.O2= 88% Peso=68 Kg. Talla=1.62 cm
3.1 Examen físico segmentario
CABEZA: normo cefálico sin eminencia ni depresiones patológicas
CARA: Simétrica, Presenta tez canela, una piel húmeda, y normo coloreadas,
cejas de color de negro en cantidad normal, pestañas cortas de color negro.
OJOS: Simétricos de forma almendrados, pequeños, con pupilas isocoras, foto
reactivas, iris de color café oscuro conjuntiva húmeda movimientos oculares
conservados con agudeza visual conservada
NARIZ: Simétrico, pirámide nasal simétrico, Angulo nasal intacto, con fosas
nasales permeables.
BOCA: Simétrico, mucosa oral hidratada, labios delgados y normales, lengua
rosada, paladar sin ninguna anormalidad, dientes
OREJAS: Simétricos en tamaño y forma, conducto auditivo externo permeable,
con cerumen en escasa cantidad de color amarrillo escucha correctamente los
sonidos correctamente por los dos oídos
CUELLO: cilíndrico sin evidencia de adenopatías
TÓRAX: simétrico, movimientos torácicos conservados, murmullo vesicular
conservado.
CORAZÓN: ruidos cardiacos normales ruidos sin evidencia de soplos
ABDOMEN: plano, blando, depreciables, no doloroso a la palpación ruidos
hidroaereos positivos, normo cefálicos
GENITALES EXTERNOS: sin ninguna alteración
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos ambos brazos de constitución normal,
uñas cortas y de color rosada con instalación de vía periférica en el antebrazo
derecho.
MIEMBROS INFERIORES: A la inspección se evidencia trayecto venoso
tortuoso en ambas piernas se entienden desde las rodillas hasta el dorso de los
pies se evidencian las lesiones cutáneas en cara anterior de ambas piernas.
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 2
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NEUROLOGICO: Consiente en las 3 esferas mentales (tiempo, espacio y
persona
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
- Postoterado de Insuficiencia venosa superficial bilateral
IV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA
DEFINICION:
En la insuficiencia venosa el retorno venoso se encuentra dificultado, de manera que
las venas no envían la sangre de forma eficiente desde las extremidades inferiores al
corazón.
Cuando este sistema no funciona adecuadamente se producen alteraciones en las
válvulas y el retorno venoso no se realiza correctamente. Por tanto, parte de la sangre
de retorno caerá al tramo inferior produciendo una dilatación en las venas superficiales
por hiperpresión, que es lo que comúnmente conocemos con el nombre de varices. Por
tanto, las varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con
alargamiento y flexuosidades. Son consideradas la cara visible de la insuficiencia
venosa crónica. La OMS define las varices como dilataciones de las venas que con
frecuencia son tortuosas. La causa principal de la aparición de varices es la estasis
venosa, provocada normalmente por un fallo valvular.
FISIOPATOLOGIA:
La mayor incidencia de las patologías del sistema venoso se concentra en las
extremidades inferiores, por esta razón nos referiremos a estas. La función
esencial al sistema venoso es devolver la sangre recibida por los lechos capilares
hacia el corazón derecho, para esto cuenta con diversas características para
lograr su objetivo. A continuación, se enumeran las cinco más importantes para
comprender posteriormente su funcionamiento:
FCTORES DE RIESGO:
Edad con más tendencia en las personas mayor de 50 años
Antecedentes familiares de esta afección
Sexo femenino (relacionado con los niveles de la hormona progesterona)
Antecedentes de trombosis venosa profunda en las piernas
Obesidad
Embarazo
Permanecer sentado o de pie por mucho tiempo
Estatura alta
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 3
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ETIOLOGIA:
La causa principal es la insuficiencia valvular de las venas superficiales, con mayor
frecuencia en la unión safenofemoral. De forma secundaria, es posible también la
trombosis venosa profunda (TVP) que conduce a la obstrucción crónica venosa
profunda o la insuficiencia valvular. Las secuelas a largo plazo de esta anomalía se
conocen como síndrome postrombótico y también deben incluirse los problemas
asociados a catéter por TVP. Otras causas son la pared venosa inducida por el
embarazo y la progesterona y la debilidad de la válvula agravada por el volumen de
sangre circulante; la amplia ción de útero agrandado, lo cual comprime la vena cava
inferior y el retorno venoso desde las extremidades inferiores; los traumatismos; y las
alteraciones congénitas, incluidas todas las malformaciones venosas (p. ej., Klippel-
Trenaunay y variantes, y avalvulia).
MANIFESTACIONES CLINICAS:
El dolor u otros síntomas incluyen:
Dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas
Picazón y hormigueo
Dolor que empeora al pararse
Dolor que mejora al levantar las piernas
Los cambios en las pieles de las piernas incluyen:
Hinchazón de las piernas
Piel irritada o reseca si la rasca
Piel enrojecida o hinchada, reseca (dermatitis de estasis)
Venas varicosas superficiales
Engrosamiento y endurecimiento de la piel en las piernas y en los tobillos
(lipodermatoesclerosis)
Úlceras o heridas que tardan en sanar en las piernas y en los tobillos
MEDIOS DE DIAGNOSTICO:
Datos clínicos
Ultrasonido con dupelx
Maniobras especiales : maniobra de perthes
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TRATAMIENTO:
Ligadura y extirpación: safenectomia
La SafenectomÍa consiste en extirpación parcial o total de las venas safenas, bien
sean las internas (desde la cara interna del tobillo a la ingle), o las externas (desde la
cara externa del tobillo hasta el hueco de detrás de la rodilla
MEDIDAS DE PREVENCION:
Mantener un peso adecuado
Evitar periodos prolongados de bipedestación
Uso de calzado ancho y cómodo
Realizar ejercicio
Levantar los pies por arriba del plano del corazón (15- 30cm)
Evitar el calor
Uso de medias de compresión
COMPLICACIONES:
CUTÁNEAS:
Pigmentación
Eccema varicoso
Hipo dermatitis
Celulitis severa
Ulceras
VASCULARES:
Hemorragias
Tromboflebitis superficial
Trombosis venosas profundas
Linfangitis
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Control de signos vitales por turno
Control de ingeridos e eliminados
Vendar los miembros inferiores con vendas elásticas no tal apretadas
Realizar curación y mantener la herida operatoria, con gasas y apósitos limpios.
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Recomendar al paciente que empiece a caminar tan pronto pase la sedación que
camine por cada hora de 5 a 10 min
Mientras el paciente este recostado en su unidad se remienda mantener elevado
los miembros inferiores aproximadamente 15 a 30 cm por nivel del corazón
Ayudar al paciente a que realice ejercicios para la buena circulación de la sangre
en los miembros inferiores
Tomar en cuenta prescripción médica de angélicos si el paciente refiere dolor.
V. CUADRO COMPARATIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE
DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA PRESENTA EL PACIENTE
El dolor u otros síntomas incluyen:
Dolor intenso, pesadez o calambres si presenta
en las piernas
Picazón y hormigueo si presenta
Dolor que empeora al pararse si presenta
Dolor que mejora al levantar las si presenta
piernas
Los cambios en las pieles de las piernas
incluyen:
Hinchazón de las piernas Si presenta
Piel irritada o reseca si la rasca
Piel enrojecida o hinchada,
reseca (dermatitis de estasis) Si presenta
Venas varicosas superficiales Si presenta
Engrosamiento y endurecimiento de la Si presenta
piel en las piernas y en los tobillos
(lipodermatoesclerosis)
VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 6
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COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)
PRUEBA CELULAS VALOR RESULTAD COMENTARIO
DIAGNOS NORMAL OS DE LA
TICA PACIENTE.
HEMOGR Glóbulos 7.700m3
AMA blancos
Hematocrit 50.0 %
o
Hemoglobi 16.0 g%
na
Recuento Segmentad 65%
diferencial os
Linfocitos 33%
Monocitos 2%
Coagulo T. De 13 g
grama trombina
Act 100
NR 10
Química Glicemia 65-110 102mg/dl
sanguínea mg/dl
Creatinina 0.6-1.3 0.7 mg /dl
mg /dl
Cerologia Proteína C 0.0-0.6 mg/ 2.4 mg / dl
reactiva dl
VII. PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)
INDICACIONES MÉDICAS (04/03/2023)
Medidas generales:
Dieta blanda
CSV por turno
Control de I/E
Elastoterapia
Medicamentos:
Cefotaxima 1g c/6 hrs
Metamizol 1g c/8 ghrs
Ketorolako 30 mg PRN
Soluciones:
Ringer lactato de 1000 ml
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 7
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VIII. INTERPRETACIÓN DE LAS INDICACIONES MÉDICAS
Soluciones Componentes Para que sirve
Ringer de lactato Los principios activos son: Reposición hidroelectrolítica
lactato de sodio, cloruro de del fluido extracelular, como
sodio, cloruro de potasio, en estados de
cloruro de calcio dihidratado. deshidratación con pérdida
Por cada 100 ml: 600 mg de
de electrolitos o
cloruro sódico, 312 mg de
lactato sódico, 40 mg de
intervenciones quirúrgicas.
cloruro potásico, 27 mg de
cloruro cálcico dihidrato.
IX. VALORACION SEGÚN DOMINIOS
MEDICAMENTO Forma DOSIS ACCION CONTRAINDICACIÓN CUÍDADO
Farmacéutic TERAPEÚTICA DE
a ENFERME
Cefazolina Frasco en De acción Se encuentra Lavado de
polvo 1 g bactericida que contraindicada de manos an
Via IM, IV inhibe la manera absoluta en administra
síntesis de la pacientes con Administra
paret bacteriana antecedentes o con manera le
que provocan historial de reacciones Observar
distintos tipos alérgicas a las hay flebitis
de infecciones cefalosporinas. En Reaccione
incluyendo paciente con alérgicas
aquellas que antecedentes de Aplicar los
afectan al alergias a las correctos
pulmón, piel penicilinas.
huesos.
Ketorolako Ampolla de 30
mg
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 8
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Metamizol Ampolla de 1g El metamizol Está contraindicado en No admini
en 2 ml también pacientes con en bolo.
llamado antecedentes de Verificar
dipirona, es un reacciones de reacciones
fármaco hipersensibilidad por adversas
perteneciente al ejemplo anafilaxia después d
a familia de las administra
pirazolonas con
antiinflamatorio correctos
s y analgésicos enfermería
no esteroideos se p
AINES. Actúa irritar y ca
sobre el dolor y dolor
fiebre hacerse
flebitis
Soluciones Componentes Para que sirve
Ringer de lactato Los principios activos son: Reposición hidroelectrolítica
lactato de sodio, cloruro de del fluido extracelular, como
sodio, cloruro de potasio, en estados de
cloruro de calcio dihidratado. deshidratación con pérdida
Por cada 100 ml: 600 mg de
de electrolitos o
cloruro sódico, 312 mg de
lactato sódico, 40 mg de
intervenciones quirúrgicas.
cloruro potásico, 27 mg de
cloruro cálcico dihidrato.
DOMINIO 1. PROMOCION DE SALUD:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 2. NUTRICIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 5. PERCEPCION/ COGNICION:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 9
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA
DOMINIO 7. ROL/ RELACION:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 8. SEXUALIDAD:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 12. CONFORT:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
X. LISTADO DE PROBLEMAS (Etiqueta Diagnostico)
XI. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
XII. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS
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10
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P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina
11
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
1.
EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
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ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
1.
EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 13
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ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
1.
EVALUACIÓN:
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 14
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XIII. BIBLIOGRAFIA
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina
15
