UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR.

ANTONIO FRAGA MOURET”

CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA
NOTA DE VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA

FECHA 17/03/20 HORA 16:30 horas CAMA: 528 SERVICIO: Neurocirugía

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: MARTHA REGINA PLAMA ARROYO NSS: 46149450054F60OR
EDAD: 59 años. SEXO: Femenino. ESTADO CIVIL: Divorciada RELIGIÓN: Católica
Originario: Ciudad de México Residente: Ciudad de México ESCOLARIDAD: Secundaria Ocupación: Ama de Casa

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIO CIRUGÍA PROYECTADA:

Neuralgia del trigémino Craniectomía asterional izquierda mas descompresión microvascular de nervio trigémino
OTROS DIAGNOSTICOS POSICION
Posición de Park Bench

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Alergias: Penicilina (refiere rash cutáneo, no requirió anejo medico)
 Tabaquismo: interrogado y negado
 Alcoholismo: positivo desde los 20 años, social, no llegando a la embriaguez, abandonado hace 24 años
 Toxicomanías: Interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Crónicos degenerativos:
o Depresión mayor de un año de evolución en tratamiento con Paroxítona 20 mg vía oral por las noches, en seguimiento por medico familiar.
o Neuralgia del trigémino desde hace 1 año 8 meses en tratamiento con paracetamol 500mg vía oral cada 8 hrs, así como Carbamazepina 200mg vía oral cada 12 horas
 Quirúrgicos- anestésicos:
o 2 cesáreas ultima hace 26 años con anestesia regional sin complicaciones anestésicas aparentes.
o 2012 Apendicectomía secundaria a apendicitis aguda bajo anestesia regional sin complicaciones anestésicas aparentes
o 2017 Colecistectomía Laparoscópica secundaria a colecistitis crónica litiásica bajo anestesia general sin aparentes complicaciones
 Traumatismo: Interrogados y negados
 Transfusionales: Interrogados y negados.
 Hospitalizaciones previas: No por el momento

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actual hace 1 año 8 meses, con cefalea hemicránea, pulsátil EVA 9/10, que cede a la medicación, por lo cual es referida al servicio de
neurocirugía de esta unidad hospitalaria quien indica resonancia magnética la cual reporta aparenté asa vascular en nervio trigémino izquierdo, sin evidencia de lesiones intra o extraaxiales,
sistema vascular conservados, giros y cisuras sin alteraciones, por lo anterior es programada en forma electiva el día 18 de marzo del 2020 para Craniectomía asterional izquierda más
descompresión microvascular de nervio trigémino.

SIGNOS VITALES
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria SpO2 Temperatura
110/70 mmHg 55 latidos minuto 20 respiraciones minuto 98 % 36.0 °C

SOMATOMETRIA
Peso (kg) Talla IMC Kg/m2 m2SC Peso ideal Peso corregido(kg) Peso magro(kg) Peso Predicho (Kg)
(metros) (22 x talla2) P. ideal +(0.4 ([Link] – IMC+ (0.3 ([Link] – Talla-152.4 (0.91)+
P. ideal)) IMC)) 50 /45
60 kg 1.49 m 27.03 1.56 48.84 kg 53.3kg 36.9kg 41.9 kg

EXPLORACIÓN FÍSICA:
A la exploración física se encuentra paciente femenino consciente, despierta, orientada. Cráneo normocéfala sin hundimientos ni exostosis,. Pupilas isocóricas de 4mm, normorrefléxicas,
normoreflecticas al estímulo luminoso, narinas permeables. Cavidad oral con prótesis fija (corona en segundo molar) de arcada inferior, resto propios y fijos vía aérea: Mallampati I, Distancia
tiromentón I, distancia interincisiva I, protrusión mandibular I, distancia esternomentoniana I, índice de predicción de intubación difícil 5. Cuello cilíndrico, con tráquea central, pulsos
carotideos presentes, sin ingurgitación yugular, sin limitación a la extensión de cuello. Tórax normolineo, movimientos de amplexión y amplexación simétricos, murmullo vesicular presente,
sin sibilancias estertores o ruidos agregados, precordio ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos ni frémito. Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, blando,
depresible, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan megalias. Extremidad superior derecha eutrófica, eutérmica, llenado capilar de 2 segundos, con arcos de
movilidad para hombro, codo y muñeca sin alteraciones, reflejos osteotendinosos normales, fuerza 5/5 según escala de Daniels, prueba de Allen mano izquierda Radial 2 segundos Cubital 3.
Extremidad superior izquierda eutrófica, eutérmica, llenado capilar de 2 segundos con arcos de movilidad para hombro, codo y muñeca de sin alteraciones, reflejos osteotendinosos
normales, fuerza 5/5 según escala de Daniels, prueba de Allen mano izquierda Radial 2 segundos Cubital 2, sin accesos vasculares periféricos. Extremidades: inferior derecha con fuerza
Daniels 5/5 arcos de movimiento para tobillo rodilla y cadera sin alteraciones, llenado capilar de 2 segundos, reflejos osteotendinosos a nivel patelar conservados, sensibilidad 2/2, la
izquierda simétrica con fuerza Daniels 5/5 arcos de movimiento para tobillo, rodilla y cadera sin alteraciones, llenado capilar de 2 segundos, reflejos osteotendinosos a nivel patelar
conservados, sensibilidad 2/2. Marcha sin alteraciones.
Exploración neurológica: Funciones mentales superiores conservadas. Pares Craneales: Pares craneales: I. no se valora II. Agudeza visual no se valora, isocoria de 3mm, III. IV y VI. Mirada pri -
maria central, reflejo fotomotor y consensual presentes, metrias normales. V. Reflejo corneal y nasal presentes, sensibilidad facial preservada en sus tres ramas. VII. Movimientos de la ex -
presión facial, conservados. VIII. Agudeza auditiva bilateral conservada. IX y X. Central, reflejo nauseoso y tusígeno presentes. XI. Esternocleidomastoideo y trapecio con fuerza conservada.
XII. Lengua central a la protrusión y en reposo, con fuerza conservada. Sistema motor: tono y trofismo conservado. Reflejos de estiramiento muscular conservados en las 4 extremidades. Sis -
tema sensitivo: conservada de manera generalizada en todas sus modalidades. Cerebelo: marcha sin alteraciones. Sistema extrapiramidal: Respuesta plantar flexora. Kerning y Brudnzisky
negativos.

EXAMENES DE LABORATORIO:
· BIOMETRÍA HEMÁTICA 02/03/20 Hb 14.3 mg/dl, Hto 41%, leucos 5.3 k/ul, plaquetas 186 000 K/uL
· QUÍMICA SANGUÍNEA 02/03/20: glucosa 91mg/dl, creatinina 0.7mg/dl, Sodio 144mmol/L, potasio 4.2mmol/L,
· TIEMPOS DE COAGULACION 02/03/20: Tiempo de protrombina 13.6segundos , tiempo de tromboplastina parcial 30.2 segundos, INR 0.98
MEDICACION ACTUAL
 SIN CANALIZAR AL MOMENTO
 OMERAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
 CARBAMACEPINA 1 TABELTA CADA 12 HRS
 PARACETAMOL 500MG VO CADA 12 HRS
ESTUDIOS DE GABINETE:

 27.10.19: RESONANCIA MAGNETICA: no se encuentra en el sistema o en físico, neurocirugía reporta aparenté asa vascular en nervio trigémino izquierdo, sin evidencia de lesio-
nes intra o extraaxiales, sistema vascular conservados, giros y cisuras sin alteraciones
 27.02.20 RADIOGRAFIA DE TORAX: Técnica anteroposterior, sin alteraciones de tejidos blandos u óseos, se observa sin desviación de tráquea. Parénquima pulmonar sin aumen-
to de la trama broncovascular ni cefalización del flujo. Silueta cardiaca sin alteraciones, botón aórtico normal. Ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos conservados
 03.03.20 ELECTROCARDIOGRAMA: Bradicardia sinusal, FC 55lpm, EJE 45 °, PR 152ms, QRS 86ms, sin datos de lesión necrosis o isquemia

VALORACIONES:
 MEDICINA INTERNA 03/03/2020: otorgan ASA I, GOLDMAN I, LEE I, riesgo tromboembólico de 4 puntos (0.7%), no contraindican procedimiento quirurgico.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS:
· ASA II
· RAQ: Electiva 2 B.
· Índice Pronóstico de Intubación Difícil: 5 puntos: Intubación fácil, no requiere maniobras adicionales
· Escala de Langeron 1/5: Edad) No se dificulta /no se necesita dos manos o cánulas orofaríngeas.
· Riesgo de sangrado Jhon Hopkins Categoría 2. Pérdida sanguínea menor de <500ml. Riesgo crítico independiente de la anestesia.
· Riesgo Trombo embolico (CAPRINI): 3 puntos, riesgo alto para presentar evento trombo embolico 20%
· Score de Apfel 3/4 puntos (femenino, no fumadora, opiáceos), riesgo moderado para presentar nausea y vómito postoperatorio (60%).
· Tasa de Filtrado Glomerular; Por fórmula CDK-EPI: 88.39 ml/min/1.73 m2. KDIGO G II

VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE MASA ERITROCITARIA REAL MASA ERITROCITARIA CRÍTICA PERDIDA SANGUÍNEA PERMISIBLE
3900 ml 1599 ml 1170 ml 1287 ml

TECNICA ANESTESICA PROPUESTA:

✓ Anestesia General.
✓ Monitorización continua no invasiva e invasiva.
✓ Manejo de dolor postoperatorio
✓ Control de nausea y vomito postoperatorio

INDICACIONES:
· Ayuno 8 horas para sólidos, 2 hrs para líquidos claros (agua, té)
· Canalizar acceso venoso periférico con punzocat de alto flujo
· Tener disponibles hemoderivados para transanestésico
· Medidas antitrombóticas
· Pasar a quirófano al solicitar

Se firma consentimiento informado por paciente, una vez que se explica posibles planes anestésicos, así como todos los riesgos, posibles complicaciones y beneficios de los mismos.

Dra. Mota Medico adscrito al Servicio de Anestesiología

Dr. Galindo Médico Residente de Tercer año de Anestesiología
Dra. Prieto DIaz. Médico Residente de Segundo año de Anestesiología