FICHA SOCIO ECONÓMICA
La información recabada es necesaria para el estudio de seguridad de la empresa, la misma será calificada como información
confidencial, sin embargo, puede ser presentada ante las autoridades de control cuando estas así lo requieran.
Toda la información registrada en el presente formato será confirmada por el profesional de Trabajo Social.
FECHA
APLICACIÓN
1.-DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos
Cédula Edad:
Sexo: Identificación Étnica:
Estado Civil Instrucción:
Discapacidad Tipo: %:
Ocupación
Sección
2.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DOMICILIARIA
País ________________________ Provincia ________________________________________
Provincia_____________________ Ciudad __________________________________________
Ciudad ______________________ Parroquia. ___________________________________________
Cantón_______________________ Barrio ____________________Casa Nro._______________
Parroquia Intersección_______________________________________
Año________Mes_______Día______ Teléfono___________________Celular_________________
Afiliación previa al Seguro Si ( ) No ( ) Croquis domicilio
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3.- ESTUDIOS DESARROLLADOS
Básica ( ) Secundaria( ) Bachiller( ) Superior( ) Otra( ) Ninguna ( )
Último año aprobado____________________________________
Título Obtenido ________________________________________
4. EXPERIENCIA LABORAL
Empresa ________________________Cargo ________________ Antigüedad __________________________
5.- ASPECTO FAMILIAR
Tipo de familia
Nuclear Reorganizada Incompleta Circunstancial Ampliada Solo
Organización familiar: Organizada desorganizada
La relación intrafamiliar es considerada:
Excelente muy buena bueno regular malo
5.1.-COMPOSICIÓN FAMILIAR
Número de Hijos:
Número Total de personas que integran el grupo de convivencia:
Observaciones:________________________________________________________________________
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N Nombres y Apellidos Parentesco Sexo Edad Estado Nivel de Ocupación Observación
o H/M Civil educación
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5.2.-DATOS DE LA FAMILIA AMPLIADA
N Nombres y Apellidos Parentesco Sexo Edad Estado Nivel de Ocupación Observación
o H/M Civil educación
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OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
Especifique los problemas existentes en el hogar y/o de alguno de sus miembros:
1. Desempleo 8. Discapacidad________________
2. Adicciones 9. Conflictos familia política o directa
3. Violencia Intrafamiliar 10. Invalidez
4. Dependencia Económica 11. Hacinamiento
5. Consumo de drogas 12. Falta de recursos económicos
6. Consumo de alcohol 13. Juicio de alimentos
7. Abandono del hogar 14. Otro______________________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
Actividades que realiza la familia en tiempo libre: _______________________________________________________
6.-SITUACIÓN ECONÓMICA
6.1.- Ingresos y egresos de la familia
FAMILIA INGRESOS
Nombres y apellidos Actividad Monto
Total
EGRESOS
Gastos Monto
Vivienda
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Alimentación
Educación
Salud
Vestimenta
Servicios básicos
otros
Total
Observaciones:
__________________________________________________________________
7.- VIVIENDA
7.1.- Características de la Vivienda
Tenencia:
Propia Arrendada Prestada Compartida Invasión
Otra: ___________________________________________________________
Tipo de vivienda:
Casa Departamento Mediagua Cuarto
7.2.-Materiales de construcción de la vivienda:
Partes Descripción
Paredes:
Techo:
Piso:
HABITACIONES Y AMBIENTES
Número de ambientes:
Distribución: Sala comedor cocina dormitorio baño camas
7.3.-Servicios de la vivienda:
Servicio ¿Accede al Observaciones
servicio?
Agua potable: No Sí
Luz eléctrica: No Sí
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Alumbrado público: No Sí
Alcantarillado: No Sí
Vías de acceso: No Sí
Transporte público: No Sí
Teléfono No Sí
convecional
Internet: No Sí
Tiempo de vivencia en el domicilio actual (años o meses)
8.- SITUACIÓN DE SALUD
¿Qué tipo de enfermedades o intervenciones quirúrgicas?
1.- __________________________________________________________________________________
2.- __________________________________________________________________________________
Servicios médicos con los que cuenta la familia
IESS ( )MSP( )Médico Privado( ) otros especifique _________________________________________________
Frecuencia con la que recibe atención médica: Semanalmente ( )Mensualmente( )Semestralmente( )Cunado se
enferma( )
Presencia de enfermedades congénitas de la familia SI ( ) NO ( )
Cuales ________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES YRECOMENDACIONES:___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Nombre: C.C.: Firma:
RESPONSABLE
Nombre y apellido Profesional/cargo Firma
Lcdo. Aldo Gallo Zambrano Departamento de Trabajo Social
Furukawa
