Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú…
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
Curso:
Psicopatología
Tema:
Anamnesis
Docente:
Integrantes:
ULLOA ULLOA MARÍA FERNANDA
Trujillo – Perú, 2022-II
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú…
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
I. Datos Generales
Nombres y Apellidos : M.A.R.C.
Edad : 19
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Hospital “Uldarico Roca” Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2003
Grado de instrucción : Superior en proceso
Estado civil : Soltero
Domicilio Actual : mz d lt 10 1er etapa urb pachacamac
Religión : Ninguna
Documento de Identidad: 72579872
Teléfono : 926 … …
Fechas de evaluaciones : 12/11/2022
Examinador (es) :
- Ulloa Ulloa María Fernanda
II. Motivo de la consulta
Con fines de la práctica del curso de psicopatología I.
III. Técnicas e instrumentos
● Técnicas utilizadas:
Observación
Entrevista
Evaluación
● Instrumentos Aplicados:
Cuestionario de APGAR familiar
Mini examen cognoscitivo
Tamizaje de Ansiedad
IV. Historia del problema
El paciente refiere que se siente un poco nostálgico, a la vez triste por lo que
hace un año aproximadamente falleció su abuelo paterno, él era su compañero
de aventuras, su consejero, fue como un padre para el evaluado, empezó a
sentirse así a raíz del fallecimiento de esa persona tan importante para él,
empezó con la negación ya que es doloroso que de la noche a la mañana te
llamen y te digan que tu familiar había fallecido, pero poco a poco ha ido
superando la depresión que esto le causó, el se sentía cansado, desganado,
desmotivado, solo se despertaba lloraba, trataba de ser fuerte y dejar de sentirse
tan mal, pero nos comenta que los recuerdos se le venían a la mente y se le
llenaban los ojos de lágrimas. El paciente no fue al psicólogo solo se enfocó en
si mismo gracias al apoyo de sus amigos y familiares que siempre estaban para
motivar y apoyar a que siga con su vida y que vea los momentos con su abuelito
como un bonito recuerdo y gracias a ello él pudo ser mejor cada día para él
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… mismo y ahora poco a poco está cumpliendo más metas en nombre de su
abuelo paterno.
V. Descripciones Generales y de conducta:
● Descripción física del ambiente: El ambiente donde se hizo la entrevista
fue en la casa del paciente, en una habitación amplia donde se podía dialogar
tranquilos, las paredes son de color blanco, estaba limpio, el ambiente
contaba con una mucha luz natural y no hubo presencia de algun ruido o
distraccion externa.
● Descripción física del evaluado: El evaluado fue un varón de contextura
delgado, ojos color marrón oscuros y medianos, de estatura 1,77
aproximadamente, de tez morena, tiene el cabello corto y color negro, vestia
con una polera color azul, jeans azul y zapatillas negras sport.
● Descripción de la conducta: El paciente al inicio de la sesión psicológica se
encontraba un poco nervioso, pero dispuesto a colaborar, poco a poco como
fuimos conversando del motivo de consulta se sintió más en confianza y
empezó a fluir más al momento de contarnos y responder las preguntas
tranquilo y amable, había momentos en los que el paciente se divertía
respondiendo ya que en algunas eran de refranes o juegos matemáticos,
luego de ello el paciente se sintió relajado y contento de sentirse escuchado.
VI. Antecedentes relevantes:
Anamnesis: 1 Informe anamnesis clinica.docx
examen mental: EXAMEN MENTAL
VII. Resultados de evaluación:
● Área Cognitiva: El evaluado obtuvo un puntaje de 35, lo cual indica
dificultades cognitivas.
● Área Familiar: El evaluado obtuvo un puntaje de 19, lo que sugiere una
Función Familiar Normal ,lo cual presenta estabilidad en componen de
adaptabilidad , participación ,Crecimiento ,Afecto y recursos.
● Área Emocional: El evaluado obtuvo un puntaje de 26, lo que indica que
no hay presencia de ansiedad por parte del paciente.
VIII. Conclusión diagnóstica
Después del fallecimiento de su abuelo el evaluado desarrolló un trastorno
depresivo mayor de gravedad moderada 296.22 (F32.1), ya que presentó ocho
síntomas del criterio A que se especifican como criterios diagnósticos según el
DSM-V, presentando los síntomas entre 3-4 meses.
IX. Pronóstico
Al revisar los resultados de los test y verificar lo favorable que salió el paciente
luego de charlas y el diálogo para que exprese todo lo que sentía es muy
satisfactorio. y se pudo ver reflejado su proceso , y podríamos asegurar que el
evaluado ya se encuentra mucho más tranquilo.
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú…
X. Recomendaciones
● Para el evaluado
- Seguir con el estilo de vida actual, con el fin de que siga
reforzando sus habilidades, y adquirir nuevas
herramientas, para de esa manera pueda ir mejorando su
estado de ánimo después de la depresión que pasó por la
pérdida de su abuelo.
● Para la familia
- Mejorar la comunicación dentro del núcleo
familiar, practicando la escucha activa y mostrando
empatía ante las emociones expresadas; además
realizar actividades juntos para fortalecer el lazo y
de esta forma contribuir a un entorno cálido para el
paciente.
XI. Referencias
- Asociación Americana de Psiquiatría,(2014). Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5a
Ed.file:///C:/Users/user/Downloads/DSM_V_Manual_Diagnostico_y_Esta
distico_d.pdf
______________________________________________________
Anexos:
- Anamnesis y esquema ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
- Examen Mental y esquema
PREGUNTAS PARA EXAMEN MENTAL
- Informe Psicológico por prueba aplicada
ANEXOS
ANAMNESIS
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… ANAMNESIS DE ADULTOS
1.- DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : M.A.R.C.
Edad : 19
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Hospital “Uldarico Roca” Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2003
Grado de instrucción : Superior en proceso
Estado civil : Soltero
Domicilio Actual : mz d lt 10 1er etapa urb pachacamac
Religión : Ninguna
Documento de Identidad: 72579872
Teléfono : 926 … …
Fechas de evaluaciones : 12/11/2022
Examinador (es) :
- Ulloa Ulloa María Fernanda
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente presenta una constante superación de depresión por el
fallecimiento de su abuelo paterno, tras pasar eso tuvo ansiedad, estrés y
decaídas en su estado de ánimos ya que nos manifiesta que él era una
persona muy importante en su vida y que gracias a su abuelo logró cumplir
algunas de sus metas.
3.- PROBLEMA ACTUAL
4.- HISTORIA FAMILIAR
● Descripción Física del ambiente: El ambiente donde se hizo la entrevista fue
en la casa del paciente, en una habitación amplia donde se podía estar tranquilos,
todo era de color blanco, y estaba limpio.
● Descripción Física del examinado: El evaluado fue un varón de contextura
delgado, ojos color marrón oscuros y medianos, de estatura 1,77
aproximadamente, de tez morena, tiene el cabello corto y color negro, vestia con
una polera color azul, jeans azul y zapatillas negras sport.
● Descripción de la conducta del examinado:El paciente al inicio de la sesión
psicológica se encontraba un poco nervioso, pero dispuesto a colaborar, poco a
poco como fuimos conversando del motivo de consulta se sintió más en confianza
y empezó a fluir más al momento de contarnos y responder las preguntas
tranquilo y amable, había momentos en los que el paciente se divertía
respondiendo ya que en algunas eran de refranes o juegos matemáticos, luego de
ello el paciente se sintió relajado y contento de sentirse escuchado.
5. - NIÑEZ
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… Cuenta que su madre dio parto normal y que la alimentación fue totalmente por
pecho, el paciente cuenta que dio sus primeros pasos a la edad de 10 meses y
que a partir del 1 y medio empezó a mostrar interés en caminar. Su madre le
contó que no solía enfermarse, era un niño que tenía muy buenas defensas y que
no sufría de ninguna enfermedad. De niño cuenta que sufría de pesadillas y solía
hornear en la cama hasta la edad de 4 años y que hasta la actualidad no ha
presenciado esta situación, y las pesadillas continúan hasta la actualidad. El
paciente nos cuenta que tuvo algunas tic como chuparse el dedo y que hasta la
edad de los 3 años lo pudo dejar y el otro tic es morderse las uñas de las manos,
pero aún lo sigue haciendo actualmente. Además, dice que fue una niño algo
berrinchudo,hacía algunas pataletas a su madre ya que siempre le brindó todo y
se acostumbró a eso
6.- EDUCACIÓN
De pequeño mostraba mucho interés con los superhéroes y que él hubiera
anhelado ser uno, con el poder de lanzar fuego, hasta que tuvo que iniciar la
etapa del jardín que fue a inicial la edad de 2 años imedio, manifiesta que no
todos lo creen porque lo inició muy pequeño, ya que se creó la ley que los nacidos
junio tenían que iniciar a los 2 años imedio, desde pequeño manifestó mucho
interés por aprender y iba muy contento al jardín a conocer muchas cosas,
conocimientos ,profesores, amiguitos ya que sentía que era otro lugar como en su
casa, El paciente manifiesta que era un niño muy sociable y que jugaba mucho en
la hora de recreo, escondidas, chapadas con sus amiguitos del jardín, cuenta que
nunca fue líder, le gustaba ser como los demás hasta el año que terminó el jardín,
que fue a los 4 años imedio.
La primaria lo inició a las edad de 5 años y medio, al igual que el jardín, a nuestro
paciente le gustaba ir al colegio ,ya que estudió en la misma institución y no se
sentía el nuevo, pero considera que las amistades bajaron un poco, ya no era
amigo de todos como antes,tenía otras expectativa y la forma de aprender era
muy diferente como antes.El paciente cuenta que los juegos no eran los mismos,
ahora jugaba agua y hielo,pero empezo el a organizar todo y ser líder y ya no un
seguidor.En lo educativos mostró mucho potencial por los números ,era uno de los
primeros en resaltamos en las multiplicacion en 2 de primaria.
A los 11 años inició la secundaria en la misma escuela, se mostró la misma la
misma tenía de antes, no se sentía el nuevo, pero fue perdiendo amistades, ya
que algunos se cambiaron de colegio o eran repartidos en diferentes secciones y
fue ganando nuevas.
7.- TRABAJO
La paciente refiere que su primer trabajo fue a los 16 años , vendiendo como
cargador de cemento en obras de construcción.
Actualmente está trabajando, es mesero en un Bar en el cual tiene un horario un
poco agotador.
8.-CAMBIOS DE RESIDENCIA
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… El evaluado refiere que él no tuvo un cambio de residencia desde la niñez, que
sigue viviendo en la casa en la que creció de niño, que es donde compartió
buenos momentos.
9.-ENFERMEDAD Y ACCIDENTES
La paciente menciona que tuvo una lesión en su dedo de pequeño, sin embargo
con respecto a enfermedades solo gripe pasajeras , pero era alérgico al
paracetamol.
10.-VIDA SEXUAL
El paciente menciona que no es un tabú pero tampoco es un tema muy
mencionado muchas veces por sus padres, adquirió sus conocimientos
sobretodo leyendo más que una enseñanza directa de la escuela o de sus
padres, el paciente considera que la información que maneja respecto a salud
sexual la tiene super clara y concisa, considera que la educación sexual es muy
importante, la edad a la que la paciente tomó conciencia de sus impulsos
sexuales fue aproximadamente a los 15 años, el paciente no se ha sentido
incómodo ni angustiado ni frustrado por realizar una actividad sexual además
opina que la masturbación es algo natural y no debería de ser considerada un
tabú dado que es una forma de explorarse, liberar hormonas y también
conocerse más, que realmente no es algo malo, el paciente se masturbó por
primera vez a la edad aproximada de 14 años y menciona que no recuerda
mucho la experiencia dado que no fue memorable para ella, la frecuencia con la
que se masturba el paciente es de un par de veces a la semana o dependiendo
de si está estresado dado que no se da el tiempo para eso si tiene muchas
cosas en la cabeza, el paciente menciona que tenía mucha curiosidad respecto
a los cambios de su cuerpo dado que siempre preguntaba a su hermano mayor y
a sus amigos además que durante los cambios consideraba que era algo normal
y no le causaba mucha molestia, el paciente menciona que la primera vez que
tuvo relaciones sexuales fue en el 2019 y fue con su actual pareja, añade que
aparte de ella no ha estado con nadie más, durante toda su vida sexual el unico
metodo q a usado es el metodo de barrera (preservarivo).
11.-HÁBITOS E INTERESES
El paciente refiere que cuando no está realizando algún deber se dedica a la
ramada deportiva o a pasar tiempo con su familia, comenta tener muy pocos
amigos íntimos y que cuando sale con ellos mayormente suelen entrenar, basquet
ir al gimnasio, o cosas relacionadas con el deporte, debido a que no legusta las
fiestas, por lo cual argumenta, no haber probado el alcohol o drogas en su vida.
En cuanto a la política considera que es una palabra sucia pero factible si lo sabes
usar, por otra parte comenta ser de religión católica.
12.-ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
El paciente refiere ser soltero y vivir con su madre, refiere no vivir tranquilo en su
casa y tiene una relación estable con su familia tanto materna como paterna.
13.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
El paciente cree que su problema se debe a la superación de traumas y
situaciones difíciles las cuales han hecho que retroceda en su vida, considera que
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… podría cuidarse charlando con la persona adecuada, dándose automotivación y no
tirando la toalla, considera no saber quién sería la persona adecuada para charlar.
14.-SUEÑO
El paciente refiere tener pesadillas concurrentemente, siendo la pesadilla más
recurrente y más temerosa, morir o perder a su madre, comenta no haber tenido
sueños significativos o tan relevantes.
EXAMEN MENTAL
I) DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : M.A.R.C.
Edad : 19
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Hospital “Uldarico Roca” Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2003
Grado de instrucción : Superior en proceso
Estado civil : Soltero
Domicilio Actual : mz d lt 10 1er etapa urb pachacamac
Religión : Ninguna
Documento de Identidad: 72579872
Teléfono : 926 … …
Fechas de evaluaciones : 12/11/2022
Examinador (es) :
- Ulloa Ulloa María Fernanda
II) MOTIVO DE CONSULTA
Superación de depresión por el fallecimiento de su abuelo paterno, tras pasar
eso tuvo ansiedad, estrés y decaídas en su estado de ánimos ya que nos
manifiesta que él era una persona muy importante en su vida y que gracias a
su abuelo logró cumplir algunas de sus metas.
III) DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1) ASPECTO
El paciente vestía de forma casual, busola azul, jeans color azul, también
utilizaba lentes, tenia 2 añillos en la mano izquierda, zapatillas blancas, su
contextura del paciente era delgado, es de tez morena, el cabello color negro.
También notamos que tenía una apariencia muy aseada, estaba en una
postura aparentemente cómoda para el paciente, sentado en la silla con las
manos en las varillas de la silla.
3.2) COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… El paciente iniciando la entrevista, mostraba mucha rigidez en su postura,
cuando hablaba movía mostraba un retorcimiento su manos derecha, sus
dedos los movía, los juntaba por ratos e incluso se sobaba las manos y los
tronaba entre sí. Al transcurrir la entrevista el paciente no dejaba de mover la
pierna y luego empezó a mover las 2 piernas sincronizadamente. También
movía la cabeza mirando el techo en algunas preguntas realizadas y por ratos
daba pequeñas sonrisas al expresarse, movía las manos al expresarse en
algunas preguntas o también se subía los lentes con el dedo índice.
3.3) ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR
El paciente al inicio de la sesión psicológica se encontraba un poco nervioso,
pero dispuesto a colaborar, poco a poco como fuimos conversando del motivo
de consulta se sintió más en confianza y empezó a fluir más al momento de
contarnos y responder las preguntas tranquilo y amable, había momentos en
los que el paciente se divertía respondiendo ya que en algunas eran de
refranes o juegos matemáticos, luego de ello el paciente se sintió relajado y
contento de sentirse escuchado.
IV) HUMOR Y AFECTO
4.1) HUMOR
EL paciente en algunas preguntas respondía de manera corta, era un SÍ o un
NO, sin embargo, en otras nos explicaba sus vivencias, lo que sentía en ese
momento, pero se tenía que preguntar para qué pude profundizar un poquito
más en sus respuestas y al hacerle preguntas para la profundamenación,
mostraba disposición, respondía correctamente y no se negaba.
4.2) AFECTO
El paciente empezó nervioso pero luego ya se empezó a sentir más cómodo y
pudo desenvolverse mejor, al momento de responder las preguntas mira hacia
arriba, su tono de voz es tranquilo, mueve los brazos y las manos al expresarse
y tiene un constante movimiento en las piernas.
4.3) ADECUACIÓN
Expresaba tranquilidad y estar con normalidad, aunque sus expresiones faciales
son de preocupación.
V) LENGUAJE
El paciente tiene un lenguaje fluido, la velocidad del habla es normal, es decir, ni
muy rápido ni muy lento, así mismo presenta una gran capacidad para poder
expresar sus pensamientos, no redunda en una idea, si no que estas van
fluyendo de manera continua a medida que va hablando, sus relatos son
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… entendibles, pero ocasionalmente hay repetición de una palabra, pero, esto no
es un impedimento, ya que la calidad de pronunciación es muy clara.
VI) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:
El paciente no ha tenido visiones, pero sí ha experimentado estímulos inexistentes a
nivel auditivo, así mismo, tiene sensaciones táctiles de electricidad sin haber algún
estímulo externo, por otro lado, también hay presencia de sensaciones ocasionales
sobre su cuerpo, en donde siente que su corazón deja de latir y él está muerto, todas
esto aparece cuando el paciente se encuentra despierto.
VII) PENSAMIENTO
7.1) PROCESSO O CURSO
El paciente responde a las preguntas que se le realizaron de manera objetiva, sus
respuestas son relevantes, presenta respuestas precisas y sin redundancia, así
como existe relación entre causa-efecto en las explicaciones de su relato.
7.2) CONTENIDO
El paciente no presenta delirio, ni paranoia, pero si presenta ideas repetitivas,
pensamientos perfeccionistas, no presenta discursos pobres, por el contrario se
expresa ampliamente sobre sus ideas y pensamientos.
VIII) SENSORIO Y COGNICIÓN
8.1) ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
El paciente se encuentra lúcido, siendo consciente de las preguntas que le
hacen, ya al momento de responder, se puede ver como se detiene un
momento a recuperar los recuerdos o a construir sus ideas y así responder
de la manera más precisa a las preguntas.
8.2) ORIENTACIÓN
El paciente tiene buena orientación, en cuanto al tiempo, se le pregunto, que
dia era hoy, el respondió de manera rápida y sin dudar, así mismo para saber
su orientación en el espacio se le preguntó en dónde esta, pudo ubicarse
satisfactoriamente, por último se le solicitó su nombre, demostrando así que
el no presenta ninguna alteración en cuanto a la orientación.
8.3) MEMORIA
El paciente no presenta ninguna dificultad en memoria ya que para identificar
si el paciente tenía alguna complicación en la memoria remota, se le pido que
comente un problema de su infancia, se pudo notar que tardó un poco en
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… elegir el recuerdo, para memoria del pasado reciente y memoria reciente, se
le preguntó por lo que había comido ayer y hoy, el paciente respondió a la
pregunta de manera breve y precisa, en cuanto a retención y recuerdos
inmediatos, se le pidió que memorize cinco palabras, para que el transcurrido
un tiempo las vuelva repetir.
8.4) ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
El paciente tuvo algunas dificultades al desarrollo del ejercicio, se confundió
en algunas respuestas, se sentía algo nervioso ya que mostraba una
sonrisa ,pero así como iba avanzando, el paciente pudo terminarlo y
volviendo a corregir los errores que hizo y terminar exitosamente.
8.5) CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
Para evaluar la capacidad de leer y escribir del paciente se le pidió que
repitiese un refrán, después de repetirla sin problemas, se le pidió que
prosiguiera a escribirla en una hoja bond, no presentó ningún problema ni
dificultad al momento de leer o escribir.
8.6) CAPACIDAD VISUOESPACIAL
El evaluado no muestra problemas para establecer diferencias o similitudes entre
objetos, demuestra una gran capacidad de representar, analizar y manipular
los objetos mentalmente.
8.7) PENSAMIENTO ABSTRACTO
El paciente demuestra tener un buen pensamiento abstracto ya que es capaz
de crear y relacionar ideas, imaginar acontecimientos, planificar soluciones y
crear hipótesis ante posibles conflictos, así como también poder planificar el
futuro y reflexionar sobre el pasado.
8.8) BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
Muestra un nivel de inteligencia promedio, su nivel de información e inteligencia
del paciente se encuentra bien, se le hizo algunos ejercicios de lo cual el
paciente pudo responder correctamente ,no tuvo errores ni pausas en la hora
de responder.
IX) CONTROL DE IMPULSOS
El paciente es capaz de controlar sus impulsos tanto agresivos como sexuales,
nunca ha perdido el control hasta la actualidad, se considera una persona muy
calmada.
X) JUICIO
El paciente sabe que hacer en una situación peligrosa, presenta buen juicio
hacia alguna situación de peligro u otra. Se le hizo un ejemplo ,En una sala de
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… cine con humo el actuaría de manera calmada avisando al personal, mostrando
su buena capacidad para tomar decisiones de emergencia.
XI) INSIGHT
El paciente es consciente de su situación y de que es bueno pedir ayuda en el
momento indicado, sabe desde cuando vio cambios en él y pidió ayuda a
especialista para poder mantenerse estable.
XII) FIABILIDAD
El paciente muestra sinceridad en sus respuestas, parece confiable en todo lo
que narra. Nos cuenta que los comentarios hacia él , no le prestaba atención,
que tiene una buena seguridad en él y que lo más importante es su familia, que
sus problemas tiene que aprender a sobrellevar con el apoyo de su familia y
especialista será suficiente.
OBSERVACIONES
El paciente tiene síntomas de que alguna vez tuvo depresión, ansiedad y aunque
no ha experimentado problemas en él área de memoria y lenguaje, si se ha visto
afectado tanto en su concentración, como en el área de la atención. Sin embargo, el
paciente es capaz de pedir ayuda en la situaciones en las que sienta que lo
necesita, lo que facilita el llegar a él y la resolución del problema que presenta.
Trujillo,17 de 10 del 2022
Anexos
INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA
( MINI EXÁMEN COGNOSCITIVO )
1.- DATOS DE FILIACIÓN
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… Nombres y Apellidos : M.A.R.C.
Edad : 19
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Hospital “Uldarico Roca” Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2003
Grado de instrucción : Superior en proceso
Estado civil : Soltero
Domicilio Actual : mz d lt 10 1er etapa urb pachacamac
Religión : Ninguna
Documento de Identidad: 72579872
Teléfono : 926 … …
Fechas de evaluaciones : 12/11/2022
Examinador (es) :
- Ulloa Ulloa María Fernanda
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente presenta una constante superación de depresión por el
fallecimiento de su abuelo paterno, tras pasar eso tuvo ansiedad, estrés y
decaídas en su estado de ánimos ya que nos manifiesta que él era una
persona muy importante en su vida y que gracias a su abuelo logró cumplir
algunas de sus metas.
3.- OBSERVACIONES GENERALES
● Descripción física del ambiente: El ambiente donde se hizo la entrevista fue
en la casa del paciente, en una habitación amplia donde se podía estar
tranquilos, todo era de color blanco, y estaba limpio.
● Descripción física del evaluado: El evaluado fue un varón de contextura
delgado, ojos color marrón oscuros y medianos, de estatura 1,77
aproximadamente, de tez morena, tiene el cabello corto y color negro, vestia
con una polera color azul, jeans azul y zapatillas negras sport.
3.3.- Observación de conducta
El evaluado se sentía un poco nervioso al empezar la sesión, cuando iba fluyendo todo
lo que el paciente nos comentaba de cómo se sentía, al sentir empatía por lo que nos
contaba él se sentía más cómodo y tranquilo.
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
● Mini exámen cognoscitivo.
6.- RESULTADOS
● El evaluado obtuvo un puntaje de 35, esto indica que no hay deterioro en las
funciones cognitivas.
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú…
7. RECOMENDACIONES
● El paciente no tiene problemas en cuanto a las funciones intelectuales, hay
buena capacidad cognitiva, tanto en memoria, concentración, atención,
identificación de objetos; por lo que la recomendación sería seguir mejorando
estas áreas con ejercicios mentales y lectura.
Anexos
INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA
( TAMIZAJE DE ANSIEDAD )
1.- DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : M.A.R.C.
Edad : 19
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Hospital “Uldarico Roca” Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2003
Grado de instrucción : Superior en proceso
Estado civil : Soltero
Domicilio Actual : mz d lt 10 1er etapa urb pachacamac
Religión : Ninguna
Documento de Identidad: 72579872
Teléfono : 926 … …
Fechas de evaluaciones : 12/11/2022
Examinador (es) :
- Ulloa Ulloa María Fernanda
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente presenta una constante superación de depresión por el
fallecimiento de su abuelo paterno, tras pasar eso tuvo ansiedad, estrés y
decaídas en su estado de ánimos ya que nos manifiesta que él era una
persona muy importante en su vida y que gracias a su abuelo logró cumplir
algunas de sus metas.
3.- OBSERVACIONES GENERALES
● Descripción Física del ambiente: El ambiente donde se hizo la entrevista fue
en la casa del paciente, en una habitación amplia donde se podía estar tranquilos,
todo era de color blanco, y estaba limpio.
PSICOPATOLOGÍA I
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el
Perú… ● Descripción Física del examinado: El evaluado fue un varón de contextura
delgado, ojos color marrón oscuros y medianos, de estatura 1,77
aproximadamente, de tez morena, tiene el cabello corto y color negro, vestia con
una polera color azul, jeans azul y zapatillas negras sport.
3.3.- Observación de conducta
El evaluado se sentía un poco nervioso al empezar la sesión, cuando iba fluyendo todo
lo que el paciente nos comentaba de cómo se sentía, al sentir empatía por lo que nos
contaba él se sentía más cómodo y tranquilo.
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
● Tamizaje de ansiedad
6.- RESULTADOS
● El evaluado obtuvo un puntaje de 26, esto indica que no presenta ansiedad.
7. RECOMENDACIONES
● El paciente tiene un buen control de sus emociones, no muestra síntomas de
ansiedad, por ello se le recomendaría seguir llevando un estilo de vida
tranquilo
PSICOPATOLOGÍA I
