Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Servicios de Salud
Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-07 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía de llenado y los requisitos documentales.
Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora.
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Homoclave: H28 Nombre: Eclipse

Modalidad: Permiso Sanitario

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: GORD0312195J6 RFC: GORD0312195J6
CURP (opcional): GORD031219HVZNSVA7 Denominación o razón social:
Nombre(s): David Gustavo Eclipse
Primer apellido: Gonzalez Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: Rios RFC: GORD0312195J6
Lada: 833 CURP (opcional): GORD031219HVZNSVA7
Teléfono: 8333671181 Nombre(s): David Gustavo
Extensión: Primer apellido: Gonzalez
davidtavo200
Correo electrónico: Segundo apellido: Rios
3@[Link]
Lada: 833
Teléfono: 8333671181
Extensión:
davidtavo200
Correo electrónico:
3@[Link]

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]

Página 1 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 89329 Localidad: Las Amércias

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Tampico
Calle Perú Entidad Federativa: Tamaulipas
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): Calle Lima
Número exterior: 509 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): Calle Puerto Rico
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:
Vialidad posterior (tipo y nombre):
Colonia Las Amércias
Lada: 833
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono: 8333671181
Extensión:

3. Datos del establecimiento

Seleccione al sector que pertenece Público Social Privado

RFC: EC230321H28 Denominación o razón social: Eclipse

Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
722411 Centros nocturnos, discotecas y similares
722412 Bares,cantinas y similares

Número de licencia sanitaria:

Nota: Si el espacio es insuficiente para las clave SCIAN adicione los renglones necesarios.

Responsable sanitario o responsable de operación Horario de operaciones del establecimiento

J V S
19:00 2:30
RFC: D L M M de a
HH : MM HH : MM

J V S
19:00 2:30
CURP (opcional): D L M M de a
HH : MM HH : MM

20 03 2023
Nombre(s): Fecha de inicio de operaciones:
DD MM AAAA

Primer apellido:
Segundo apellido: En caso de solicitud de licencia sanitaria de radioterapia, especifique:

Braquiterapia Teleterapia

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 2 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Domicilio del establecimiento

Código postal: 89107 Localidad: Linda Vista

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Tampico
Avenida Universidad Entidad Federativa: Tamaulipas
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): Guzman Garduño
Número exterior: 700 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): P. Continental
Colonia Linda
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vista Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: 833
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono: 8334602073
Extensión:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional):
CURP (opcional): RARI041024MVZMBRA4
GORD031219HVZNSVA7
Nombre(s): David Gustavo Nombre(s): IRIS GUADALUPE
Primer apellido: Gonzalez Primer apellido: RAMIREZ
Segundo apellido: Rios Segundo apellido: ROBLES
Lada: 833 Lada: 833
Teléfono: 8333671181 Teléfono: 8334363275
Extensión: Extensión:
Correo electrónico:
Correo electrónico: davidtavo2003@[Link]
irisgpe@[Link]

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): ROSB010515HTSDLRA6 CURP (opcional): PEAM040921HTSRRRA8
Nombre(s): Brandon Maximiliano Nombre(s): Marco Alejandro
Primer apellido: Rodriguez Primer apellido: Perez
Segundo apellido: Solis Segundo apellido: Armenta
Lada: 833 Lada: 899
Teléfono: 8334602073 Teléfono: 8991599457
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: brandon_8241@[Link] Correo electrónico: alejandro.armenta100@[Link]

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): JIVD040320MTSMLNA7 CURP (opcional):
Nombre(s): Daniela Nombre(s):
Primer apellido: Jimenéz Primer apellido:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 3 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Segundo apellido: Villalón Segundo apellido:

Lada: 833 Lada:
Teléfono: 8332462590 Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: danyjimvil20@[Link] Correo electrónico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.
4. Datos del responsable de establecimiento de salud que opera con licencia sanitaria
Seleccione el área a la cual pertenece su establecimiento.

Actos quirúrgicos y/u obstétricos Disposición o banco de órganos, tejidos o células

Servicios de sangre (especifique):

En caso de seleccionar servicios de sangre, marque el tipo de especilidad con la que cuenta el responsable sanitario.

Médico cirujano (constancia

Hematólogo Patólogo clínico Otro (especifique):
de idoneidad)

En caso de alta o baja escriba los datos del responsable sanitario en la primera columna.
En caso de modificación del responsable sanitario, indique en la primera columna solo el nombre completo y el RFC del responsable anterior; y en
la segunda columna los datos del nuevo responsable.

Primera columna Segunda columna

Alta Baja A modificar Ya modificado

RFC:(a): RFC:
CURP(opcional):: CURP(opcional)::
(a)
Nombre(s): : Nombre(s):
(a)
Primer apellido: : Primer apellido:
(a)
Segundo apellido: : Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión : Extensión :
Correo electrónico: Correo electrónico:
Con título profesional de: Con título profesional de:
Título profesional expedido por: Título profesional expedido por:
Número de cédula profesional: Número de cédula profesional:
Con especialidad de: Con especialidad de:
Título de especialidad expedido por: Título de especialidad expedido por:
Número de cédula profesional: Número de cédula profesional:
Horario de operaciones Horario de operaciones

D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

D L M M J V S
de a D L M M J V S
de a

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 4 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario

Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja. Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación.
(a) En caso de modificación de responsable sanitario sólo indicar RFC y nombre completo

5. Datos del responsable del establecimiento que utiliza fuentes de radiación para fines médicos, de diagnóstico o tratamiento
Seleccione el tipo de establecimiento:

Rayos X Medicina nuclear Radioterapia

En caso de seleccionar radioterapia marque el tipo de terapia que realiza en el establecimiento.

Braquiterapia Teleterapia

Seleccione el tipo de notificación a realizar.

Alta Modificación Baja

Datos del responsable sanitario

RFC: Con título profesional de:
CURP (opcional): Título profesional expedido por:
Nombre(s): Número de cédula profesional:
Primer apellido: Con especialidad de:
Segundo apellido: Título de especialidad expedido por:
Lada: Número de cédula de la especialidad:
Teléfono: Firma del responsable sanitario
Extensión:
Correo electrónico:
Horario de operaciones

D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM

D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM

6. Datos del asesor especializado en seguridad radiológica (responsable técnico)

Seleccione el tipo de notificación a realizar.

Alta Modificación

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 5 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

RFC: Con título profesional de:

CURP (opcional): Título profesional expedido por:
Nombre(s): Número de cédula profesional:
Primer apellido: Con especialidad de:
Segundo apellido: Título de especialidad expedido por:
Lada: Número de cédula de la especialidad:
Teléfono: Correo electrónico:
Extensión:

Domicilio particular del asesor especializado en seguridad radiológica (responsable técnico)

Código postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros)
Entre vialidad (tipo y nombre):
Número exterior: Número interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono:
Extensión:

7. Establecimiento de atención médica donde se practican actos quirúrgicos u obstétricos, disposición de órganos y/o banco de
órganos, tejidos y células
Señale los servicios con los que cuenta y anote con número arábigo la cantidad

Quirófanos Sala de expulsión Hemodiálisis

Camas censables Terapia intensiva Electrocardiografía

Consulta externa Terapia intermedia Cocina comedor

Laboratorio clínico Terapia neonatal Lavandería

Ultrasonido Electroencefalografía Cuarto de máquinas

Rayos X Camas no censables Ambulancia(s)

Mastografía Urgencias Resonancia magnética

Citología exfoliativa Hospitalización Tomografía axial computarizada

Banco de sangre y/o Central de equipos y Planta de energía eléctrica
servicio de transfusión esterilización (CEYE) de emergencia
Banco de órganos y tejidos, Laboratorios de Máquinas y sillones para
sus componentes y células histocompatibilidad hemodiálisis

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 6 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

8. Establecimiento de disposición de órganos y/o banco de órganos, tejidos y células

Seleccione la(s) actividad(es) que realiza el establecimiento e indique el (o los) tipo(s) de órgano(s), tejido(s) y célula(s) que maneja.

Procuración Disposición Trasplante Banco

Órganos Tejidos Células

Progenitoras o troncales

Células germinales

9. Establecimiento de banco de sangre y servicio de transfusión sanguínea

Señale las áreas con las que cuenta el establecimiento.

Sala de espera Obtención de la sangre

Exámenes médicos Fraccionamiento y conservación

Laboratorio clínico Aplicaciones de sangre y sus componentes

Control administrativo y suministro Instalaciones sanitarias

10. Modificación de datos del establecimiento

En la columna “Dice” colocar los datos completos actuales.
En la columna “Debe decir” colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificación Dice Debe decir
Lada: Lada:
Teléfono del
Teléfono: Teléfono:
establecimiento
Extensión: Extensión:
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
Horario
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Domicilio del Código postal: Código postal:

propietario
(domicilio Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:
fiscal)
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número exterior: Número interior: Número exterior: Número interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, sección, sector, entre otros.) fraccionamiento, sección, sector, entre otros.)
Localidad: Localidad:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 7 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:

Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Nota: El cambio de ubicación de un establecimiento con licencia, requiere la solicitud de una nueva licencia. Artículo 373 de la Ley General de Salud

Tipo de modificación Dice Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Representante Segundo apellido: Segundo apellido:
legal Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

Tipo de modificación Dice Debe decir

CURP
CURP (opcional):
(opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Persona Segundo apellido: Segundo apellido:
Autorizada
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de la persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga notificadas o requiera notificar.

Suspensión de actividades Reinicio de actividades Baja definitiva del establecimiento

De DD MM AAAA A DD MM AAAA Fecha DD MM AAAA

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 8 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

11. Modificación de licencias o permisos de responsable de operación o asesor especializado

Número de documento a modificar:

En la columna “Dice/condición autorizada” colocar los datos completos actuales.
En la columna “Debe decir/ condición solicitada ” colocar los datos completos ya modificados.
Dice / condición autorizada Debe decir / condición solicitada

Nota: El cambio de ubicación de un establecimiento con licencia, requiere la solicitud de una nueva licencia. Artículo 373 de la Ley General de Salud.

Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente. Asegúrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.
Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿Está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

______________________________________________
Nombre completo y firma autógrafa del propietario
o representante legal

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 9 de 10
 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@[Link]
Página 10 de 10