RENUENCIA
Julia Martín
Pedro Charco
Bloque 4: HABILIDADES NO TÉCNICAS
RENUENCIA
J. Martín, P. Charco
EVIDENCIA DE RENUENCIA EN LA REALIZACIÓN DE CRICOTIROTOMÍA.
S
egún la Real Academia de la Lengua (RAE) la palabra renuencia deriva del adjetivo
latino renuens, -entis que significa reacio, remiso, de modo que renuencia se define
como la resistencia que se muestra a hacer algo.
Las guías de manejo de VA coinciden en que, ante una situación CICO (can’t intubate, can’t
oxigenate) hay que hacer un abordaje invasivo de la vía aérea. Se sabe que, si en una situación
CICO no se realiza la técnica precozmente, el paciente fallecerá o presentará secuelas
neurológicas irreversibles.
Sin embargo, los estudios más importantes de manejo de la vía aérea y análisis de errores
continúan poniendo en evidencia la elevada incidencia de falta de realización de la
cricotirotomía y fallos en su realización.
El estudio NAP4 reveló que además de fallos técnicos y de conocimiento, el retraso en la
realización de la cricotirotomía fue uno de los problemas importantes en los casos en los que
hubo que realizar un acceso invasivo de la vía aérea.
Los datos de ASA Closed Claims reflejan, que más de dos tercios de las cricotirotomías se han
realizado demasiado tarde para cambiar el mal resultado, y que en muchos de los casos los
pacientes presentan complicaciones graves relacionadas con la técnica.
Aunque afortunadamente, la incidencia de CICO es baja, la falta de comunicación de los casos
y de estudios prospectivos hace sospechar que esta incidencia sea realmente mucho más
elevada que los datos publicados. No podemos excluir que al menos una vez durante nuestra
carrera profesional tengamos que realizar una cricotomía de urgencia, y cuando llegue este
día debemos estar preparados y no tener renuencia en hacerla.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE RENUENCIA. POSIBLES SOLUCIONES.
El problema, muchas veces radica en el fallo en la identificación y declaración de esta
situación CICO antes de que sea demasiado tarde.
- Falta de identificación de la situación CICO
La predicción de una vía aérea difícil puede fallar, y tras múltiples intentos de intubación
podemos pasar de una situación ventilable-no intubable, a una situación inesperada no
ventilable-no intubable (actualmente definida como no intubable-no oxigenable -CICO-).
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Cuando se presenta la situación CICO o nos avisan para ayudar en un escenario CICO,
debemos asegurarnos que se han realizado todos los pasos previos para intentar ventilar
correctamente y si ya se han hecho, hay que declarar la situación CICO.
- Fallo en la declaración situación CICO
Cuando se ha identificado la situación CICO, hay que declararla explícitamente, para que
sea reconocida por todos los integrantes del equipo. Se debe utilizar un lenguaje crítico,
es decir, un lenguaje estandarizado que tenga un significado claro. En esta situación, el
término CICO (o el acrónimo Ky-Koh para unificar su pronunciación) debe decirse en voz
alta para que todo el equipo sepa la situación emergente en la que nos encontramos y se
prepare para el abordaje invasivo de la vía aérea.
El otro problema importante es el retraso en la toma de decisión de realizar la
cricotirotomía. El estudio NAP4 reconoce la dificultad de tomar la decisión de realizar una
cricotirotomía. Pero una vez declarada la situación CICO, no hay tiempo que perder. La
decisión no debe basarse ya en el valor de la saturación de oxígeno, sino en la conciencia de
que ésta es la técnica que hay que realizar porque ya se han agotado todos los intentos de
ventilar y oxigenar. A continuación se enumeran los factores que pueden influir en el retraso
en la decisión de realizar la cricotirotomía y las posibles soluciones que pueden contribuir a
la toma de decisión a tiempo.
- Estrés
El miedo y la ansiedad son reacciones normales. El estrés también es un aspecto
importante que influye en el retraso de las decisiones. Se sabe que en estas situaciones, el
procesamiento cognitivo y las habilidades motoras disminuyen bajo estrés y que el estrés
hace disminuir el rendimiento y altera la toma de decisiones.
Existen terapias cognitivo-conductuales que ayudan al entrenamiento en situaciones de
estrés, como las terapias SET (Stress Exposure Training). Estas terapias se utilizan para el
entrenamiento de astronautas, paracaidistas, etc, y podrían ser útiles para el
entrenamiento de médicos que manejan la vía aérea, pero de momento se utilizan muy
poco en medicina.
https://emcrit.org/blogpost/on-stress-inoculation-training
- Inseguridad y falta de práctica
Debido a que la situación CICO no es frecuente, los médicos que manejamos la vía aérea
no tenemos una práctica clínica habitual en la realización de una cricotomía.
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Las nuevas guías recomiendan realizar la cricotomía mediante incisión, ya que se asocia a
mejores resultados de supervivencia. La utilización de equipamiento familiar (bisturí-
bougie-tubo traqueal) y la realización de esta técnica ensayada aumenta las probabilidades
de éxito. Resulta muy útil ensayar esta técnica. El conocimiento de las guías de manejo de
vía aérea y el conocimiento teórico-práctico de cómo se debe realizar una cricotirotomía
no son suficientes para garantizar unos buenos resultados. La complejidad del manejo de
la vía aérea difícil y la necesidad de actuación en equipo de forma rápida y efectiva no
puede simplificarse en el conocimiento de un algoritmo ni en el conocimiento de los
procedimientos. Para que cualquier plan funcione bien en una emergencia, debe ser
conocido por todos los miembros del equipo y debe ser ensayado en equipo. La evidencia
actual insiste en la capacitación basada en simulación utilizando maniquíes o cadáveres
para desarrollar habilidades individuales, de equipo y organización. La última guía Difficult
Airway Society DAS 2015 ya reconoce esto.
- Factor humano: falta de liderazgo, mala comunicación, fallo en la toma de decisión, mal
trabajo en equipo
Se consideró que los factores humanos habían contribuido a los resultados adversos en el
40% de las instancias informadas en NAP4. El error es humano y en situaciones de crisis la
actuación humana se ve condicionada por factores personales y ambientales, la presión
externa y la sobrecarga cognitiva.
La mala comunicación, la falta de formación y de trabajo en equipo y los fallos en el
seguimiento de protocolos se han identificado como amenazas que predisponen a la
pérdida de conciencia de la situación y la toma de decisiones inadecuadas y llevan al error
final.
Durante una crisis, es común recibir más información de la que se puede procesar. Esta
sobrecarga cognitiva afecta la toma de decisiones y puede hacer que los médicos "pierdan
de vista el panorama general" y se obsesionen con una tarea en particular. El error de
fijación, como intentos repetidos de intubación sin modificar ningún factor entre ellos,
también se ha identificado como un factor humano y un error en el seguimiento de los
protocolos que ha desencadenado una situación CICO.
Todo ello ha llevado en los últimos años a introducir el Manejo de situaciones de crisis
(Crisis Resource Manegement (CRM)) en el campo de la Anestesiología y del manejo de la
vía aérea. La conciencia situacional, la toma de decisiones, la gestión de las tareas y el
trabajo en equipo son aspectos decisivos en el manejo de una situación de crisis.
Las ayudas cognitivas, como el Manual de Crisis de Sensar en España, se utilizan cada vez
más en el manejo de situaciones de crisis y, mediante la utilización de un listado de
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chequeo o verificación, resultan muy útiles para el seguimiento de los protocolos y evitar
el error de fijación. sensar.org/en/manual-crisis-sensar
El Enfoque Vortex se ha diseñado recientemente como una herramienta de trabajo de alta
sensibilidad para detectar y resolver los problemas relacionados con el manejo de la VA,
que puede mejorar el trabajo en equipo y la toma de decisiones. Consiste en un sencillo
diagrama en forma de embudo formado por 4 zonas que representan las áreas de control
de la VA para garantizar la oxigenación del paciente. La cuarta zona, zona vortex,
correspondería a la zona CICO, que reconoce rápidamente la necesidad de utilizar una
técnica de rescate invasiva y la denomina CICO rescue. http://vortexapproach.org/
La comunicación estructurada y de circuito cerrado entre el líder y el resto del equipo,
resulta necesaria para el buen funcionamiento de la situación de crisis. Esta comunicación
estructurada también se entrena en simulación.
- Falta de entrenamiento de herramientas técnicas y no-técnicas (humanas)
El caso de la muerte de Elaine Bromiley nos recuerda que esta situación CICO puede ocurrir
en situaciones no esperadas, incluso en una intubación rutinaria para una cirugía
programada, y a anestesiólogos con experiencia en el manejo de la vía aérea. La realización
de una cricotirotomía a tiempo pudo haber salvado la vida de esta paciente. Aunque la
investigación posterior también destacó algunos fallos técnicos, la clave de la investigación
fue que el factor humano fue crucial en el mal resultado del caso. Just a routine operation
https://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4. El marido de Elaine Bromiley, Martin
Bromiley, un piloto de líneas aéreas muy concienciado con la importancia del factor
humano tanto en los accidentes de aviación como en los “accidentes médicos”, lleva años
insistiendo en la necesidad de formación y entrenamiento en el factor humano en
medicina y ha creado una organización benéfica de médicos y expertos destinada a
mejorar el Factor Humano para mejorar la seguridad del paciente https://chfg.org.
Para eventos raros, como CICO, el entrenamiento necesario se puede lograr mediante la
simulación, como se ha incluido recientemente en los requisitos de desarrollo profesional
contínuo de la Australian of New Zealand College of Anesthetists. De esta manera, se
pueden entrenar tanto las habilidades técnicas para realizar la cricotirotomía de forma
rápida y eficaz, como habilidades no técnicas (non-technical skills (NTS)), tales como
liderazgo, comunicación y trabajo en equipo.
- Falta de reciclaje en el entrenamiento.
Se necesita capacitación regular tanto en elementos técnicos como no técnicos para
reforzar y retener las habilidades. El éxito depende de la toma de decisión a tiempo, la
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correcta realización de la técnica y el trabajo en equipo, todo lo cual puede desarrollarse
y perfeccionarse con la práctica repetida.
Los médicos que manejan la vía aérea deben aprender y reciclarse al menos, en la técnica
bisturí-guía-tubo y tener un entrenamiento regular para evitar que la habilidad disminuya
o se enlentezca.
CONCLUSIÓN
Existe evidencia en la renuencia de realizar una cricotomía. El fallo en la identificación y
declaración de la situación CICO y el retraso en la toma de decisión de realizar la cricotomía
son los 2 problemas principales. Saber reconocer la situación CICO, declarar esta situación y
entrenar las habilidades no sólo técnicas, sino también habilidades no técnicas de manera
regular, puede determinar la realización de la cricotomía a tiempo y de manera eficaz. No
debemos olvidar que la no-realización de la técnica cuando es necesaria lleva a una situación
irreversible (muerte o daño neurológico irreversible), mientras que la cricotomía es una
técnica reversible (días después se puede cerrar). Esta puede ser la diferencia entre no hacerla
y hacerla. La diferencia entre la muerte y la vida.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. American Society of Anesthesiologists Task
Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the
difficult airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-70.
2. Bromiley M. Have you ever made a mistake? Bulletin of the Royal College of Anaesthetist
2008; 48: 2442-45.
3. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complication of airway
management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College
of Aanesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth 2011;
106 (5): 617-31.
4. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Major
complication of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit
Project of the Royal College of Aanesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2:
intensive care and emergency departments. Anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106 (5): 632-
42.
5. Chrimes N, Cook TM. Critical airway, critical language. Br J Anaesth 2017; 118 (5): 649-54
6. Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult
Airway. Monash Simulation, 2013.
7. Flin R Fioratou E Frerk C Trotter C Cook TM. Human factors in the development of
complications of airway management: preliminary evaluation of an interview tool.
Anaesthesia 2013; 68: 817–25
8. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway
Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.
Br J Anaesth 2015; 115: 827-48.
9. Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated
laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004; 99: 607-13.
10. Peterson GN, Domino KB, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult
airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103:33-9.
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