ANATOMÍA
Pablo Rodríguez
Xavier Onrubia
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P ara la realización de una técnica de acceso cervical invasivo (TACI) a la vía aérea se
debe poseer un conocimiento anatómico preciso de las estructuras que se van a
atravesar y de las relaciones topográficas de la zona, lo que permitirá localizar con
mayor exactitud el punto de acceso elegido a la tráquea, aumentar las probabilidades de éxito
y minimizar las complicaciones derivadas de la técnica.
El área por donde se accede para la realización de una TACI es la zona anatómica de
intersección entre la vía aérea superior y la inferior. La laringe es la parte más distal de la vía
aérea superior y contiene gran parte de las estructuras relacionadas con el acceso invasivo a
la vía aérea inferior. Para localizar el punto de entrada, tanto a través de la membrana
cricotiroidea (MCT) para realizar una cricotirotomía, como entre dos anillos traqueales para
realizar una traqueotomía, es imprescindible tener un esquema mental de la configuración
anatómica de esta zona.
Por tanto, para la realización de una TACI es fundamental el conocimiento de las estructuras
anatómicas, con independencia de la técnica de localización que se vaya a emplear:
localización “a ciegas” por palpación sobre la piel, mediante visión ecográfica o a través de
una disección quirúrgica por planos de las estructuras anatómicas suprayacentes.
ANATOMÍA DEL ACCESO INVASIVO A LA VÍA AÉREA
HUESO HIOIDES
El hueso hioides es un hueso impar y estrecho, situado en la parte anterior del cuello,
tiene forma de U con convexidad anterior. Está suspendido debajo de la mandíbula y por
encima del cartílago tiroides (unido por la membrana tirohioidea), sin articular con ningún
otro hueso pero sujeto por diversos músculos que le confieren movilidad en sentido antero-
posterior y cráneo-caudal.
El hueso hioides interviene en la masticación, la deglución y la permeabilidad de la vía
aérea, de esta manera se ha demostrado que posiciones más posteriores de este hueso están
relacionadas con vías respiratorias más estrechas.
LARINGE
La laringe comunica la faringe con la tráquea, posibilitando el paso de aire desde el
exterior hasta los alveolos. Además de cumplir una función protectora sobre la vía aérea
inferior, la laringe es el órgano de la fonación.
Topográficamente descansa sobre la tercera, cuarta, quinta y sexta vértebras
cervicales. La longitud media europea es de 44 mm en el varón y de 36 mm en la mujer. Está
situada en la porción media del compartimento visceral del cuello y se relaciona por su
parte anterior con los planos músculo-aponeuróticos de la región infrahioidea y el istmo
tiroideo, por su parte posterior con la cavidad de la faringe, superiormente con el espacio
hiotiroepiglótico y lateralmente con los lóbulos de la glándula tiroides y con los elementos
Bloque 2: Punto de acceso 1
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vasculo-nerviosos cervicales. Las Figuras 1 y 2 muestran las diferentes estructuras que
componen la laringe en disecciones cadavéricas: corte sagital (Figura 1) y visión anterior
(Figura 2)
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo
importante de estructuras musculares que le confiere movilidad.
Figura 1. Extraída de Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH. Cricothyroidotomy: A Clinical Anatomy Review.
Clin Anat. 2004 Sep;17(6):478-86.
Figura 2. Extraída de Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH. Cricothyroidotomy: A Clinical Anatomy Review.
Clin Anat. 2004 Sep;17(6):478-86.
Bloque 2: Punto de acceso 2
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Esqueleto fribrocartilaginoso de la laringe
Está constituido por nueve cartílagos, 3 de ellos impares: Epiglotis, Tiroides y Cricoides,
y 3 pares: Aritenoides, Corniculados y Cuneiformes (Figura 3).
Epiglotis: Es un cartílago único de forma oval, descansa detrás de la base de la lengua
y el hueso hioides. La epiglotis, en su cara anterior, se encuentra unida al hueso hioides
mediante el ligamento hioepiglótico y al cartílago tiroides mediante el ligamento
tiroepliglótico. La epiglotis también se une a la lengua mediante los repliegues (laterales y
medial), entre estos quedan una depresión que se conoce con el nombre de vallécula.
Figura 3. Esqueleto fibrocartilaginoso de la laringe.
Cartílago Tiroides: Tiene forma de libro abierto hacia detrás y se localiza en la parte
anterior de la laringe, debajo del hueso hioides (unido mediante la membrana tirohioidea) y
encima del cartílago cricoides. Consta de dos láminas de 3 cm de largo que se fusionan
anteriormente para formar la prominencia laríngea o manzana de Adán. Los bordes libres
posteriores se proyectan en los cuernos superiores e inferiores.
Cartílago Cricoides: Tiene forma de anillo en su porción anterior (arco cricoideo) y de
sello en la posterior (placa cricoidea), midiendo de 5 a 7 mm de alto en su parte anterior y de
20 a 30 mm en su parte posterior. Es el único anillo cartilaginoso completo en la laringe y la
tráquea. Se articula cranealmente con el tiroides (ligamento cricotiroideo medio) y por detrás
con los cartílagos aritenoides (ligamento cricoaritenoideo posterior). El borde superior del
cricoides está unido con el tiroides a través de la membrana cricotiroidea y el borde inferior
se une al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal.
Los cartílagos aritenoides tienen forma de pirámide y se articulan con el aspecto
superior del cartílago cricoides, es el lugar donde se insertan las cuerdas vocales. Su función
principal es la fonación, debido a que los músculos cricoaritenoideo posterior y lateral actúan
sobre el proceso muscular rotando lateral y medialmente el cartílago aritenoide aduciendo y
abduciendo las cuerdas vocales, produciendo la voz. Los cartílagos corniculados y cartílagos
cuneiformes se articulan con la parte superior del aritenoides.
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Membrana cricotiroidea (MCT): También llamado ligamento cricotiroideo, es una
membrana trapezoidal fibroelástica, que se extiende desde el borde superior del cartílago
cricoides al borde inferior del tiroides. Su grosor y consistencia varían de su parte media a las
partes laterales, siendo de mayor grosor en su parte media. Se encuentra limitada
lateralmente por los músculos cricotiroideos.
Figura 4. Extraída de Gulsen S, Unal M, Dinc AH. Clinically Correlated Anatomical Basis of Cricothyrotomy
and Tracheostomy. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Mar;47(3):174-9.
La membrana cricotiroidea como puerta de entrada a la vía aérea
La MCT es la estructura más superficial de la vía aérea, encontrando sólo el tejido
graso pretraqueal entre la MCT y la piel. Precisamente por este motivo, podemos encontrar
una distancia elevada piel-vía aérea en pacientes obesos donde la distancia puede aumentar
desde los 10 mm hasta los 20-30 mm. En pacientes embarazadas, Gadd et al. también
demostró distancias superiores en pacientes embarazadas obesas con IMC>45 kg/m2 (18,0
mm vs 10,6 mm, en pacientes no obesas).
La membrana cricotiroidea es más pequeña en mujeres y su tamaño muestra un
aumento gradual en la altura desde la adolescencia hasta la cuarta década, seguido de una
meseta entre la cuarta y la sexta década, antes de una disminución en la altura con el
aumento de la edad. El tamaño de la membrana difiere entre los diferentes estudios
anatómicos, en los estudios clásicos (Dover et al.) la altura media en varones varía entre 10-
13 mm y en mujeres entre 7,5-10 mm. En cambio, el estudio mediante TAC de Nutbeam et al
proporciona datos significativamente menores, con altura media de 7,89-7,88 mm en varones
y de 5,92-6,00 mm en mujeres.
Uno de los motivos de fracaso en la realización de una cricotirotomía es la elección de
un tubo traqueal de diámetro externo superior al tamaño de la MCT. Además, la colocación
de un tubo traqueal de gran tamaño puede provocar la fractura del cartílago laríngeo, que
puede conllevar disfonía y estenosis subglótica posterior. En la Imagen 5, podemos observar
los distintos tañamos externos de las cánulas de crictotirotomía, los dispositivos que permiten
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la ventilación tienen un diámetro externo que varía entre 5,0 mm y 8,0 mm en diámetro
externo.
Figura 5. Extraída de Onrubia X, Frova G, Sorbello M. Front of neck access to the airway: A narrative
review. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2018; 22: 45-55.
Musculatura
La musculatura de la laringe se puede dividir en dos grandes grupos: músculos
intrínsecos y extrínsecos.
Músculos intrínsecos
Son los músculos propios de la laringe, es decir, los que tienen todas sus inserciones
en los cartílagos laríngeos. Son uno impar el ariaritenoideo y otros cinco pares cricotiroideo,
cricoaritenoideo posterior y lateral, tiroaritenoideo y aritenoepiglótico.
Las acciones individuales de estos músculos se sobreponen para producir las tres
acciones principales de la laringe, abrir la glotis, cerrar la glotis y tensar las cuerdas vocales.
Músculos extrínsecos
Los músculos laríngeos extrínsecos se dividen en dos grupos: suprahioideos e
infrahiodeos.
Los músculos suprahioideos son elevadores de la laringe y la lengua. Este grupo de
músculos se extiende desde el hueso hioides y apófisis estiloides hasta la mandíbula e incluye
el digástrico, estilohioideo, milohioideo y genihioideo.
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Los músculos depresores de la laringe, el grupo infrahioideo, incluye el
esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo. Su función consisten en
descender el cartílago tiroides y el hueso hioides al final de la deglución, también ayudan a
controlar la posición de la laringe durante la respiración y la fonación.
Figura 6. Musculatura que limita la membrana cricotiroidea.
Vascularización
Las arterias que irrigan la laringe son la A. Laríngea superior rama de la Arteria Tiroidea
superior que a su vez es rama de la A. Carótida externa, y la A. Laríngea Inferior rama de la
Arteria Tiroidea inferior que es rama del Tronco Tirocervical de la Arteria Subclavia.
En el área de la membrana cricotiroidea no existen arterias, venas ni nervios mayores.
En cambio, las arterias cricotiroideas derecha e izquierda (ramas de la A. Laríngea superior)
atraviesan transversalmente la membrana en su parte superior (62% de los cadáveres
estudiados por Bennet et al), aunque su repercusión clínica es mínima. En el 54% de los casos
la A. Tiroidea superior, discurre anterior al músculo esterotiroideo junto al borde lateral de la
membrana.
Los grandes vasos, arteria carótida común y vena yugular interna, se encuentran
posterolateralmente al cartílago cricoides. Las venas yugulares anteriores discurren de forma
vertical en la cara lateral del cuello.
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Figura 7. Vascularización de la laringe.
Inervación
La laringe está inervada por fibras motoras y sensitivas que provienen de los nervios
faríngeo superior e inferior de cada lado, siendo ramas del nervio vago. Ambos pares de
nervios están conectados entre sí por medio de fibras anastomóticas.
Nervio laríngeo superior
El nervio laríngeo superior es un nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Surge
del nervio vago en la parte superior del cuello, por encima del hueso hioides. Desciende
medialmente a la arteria carótida interna y a la altura del asta superior del hioides se divide
en sus dos ramas (interna y externa).
La rama externa (motora) se dirige caudalmente para inervar el músculo cricotiroideo
y la rama interna (sensitiva) atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la
laringe y la epiglotis.
Nervio laríngeo inferior o recurrente
El nervio laríngeo inferior está encargado de la función motora puesto que inerva casi la
totalidad de la musculatura laríngea, también recoge la sensibilidad de la parte subglótico-
traqueal. En cada lado surgen del N. Vago a diferentes niveles, en el lado derecho lo hace a la
altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe
entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el cartílago cricoides; en el lado izquierdo se
separa en el tórax, a nivel del cruce con el cayado aórtico, pasando por debajo de él y
ascendiendo hasta la laringe.
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Figura 8. Inervación de la laringe. Extraída de Netter FH (2007). Atlas de anatomía humana. Editorial
Masson. Ed. 4ª.
TRAQUEA
La tráquea es un conducto fibrocartilaginoso, oblicuo hacia abajo y hacia atrás. Forma
parte de las vías respiratorias inferiores y su función principal es conducir el aire desde la
laringe a los bronquios principales. Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides (a nivel
de C6) y finaliza en la carina (a nivel de T5), bifurcándose en los dos bronquios principales.
Mide 12-13 cm en el adulto y su diámetro transversal es de 20 mm y anteroposterior de 10
mm. Está formado por 15-20 anillos cartilaginosos abiertos hacia atrás (parte membranosa
formada por fibras musculares principalmente). Está en relación con el esófago por detrás;
por delante, en su segmento cervical, está en contacto con el istmo tiroideo y la fascia cervical
y lateralmente, con los lóbulos tiroideos.
ESTRUCTURAS VECINAS A LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA
La membrana cricotiroidea está rodeada de estructuras anatómicas, la lesión de las
mismas es el origen de gran parte de las complicaciones derivadas de la cricotirotomía.
Conocer estas estructuras y sus relaciones de vecindad con nuestra área de trabajo es
fundamental para aumentar el éxito y disminuir la yatrogenia.
CUERDAS VOCALES
Las cuerdas vocales se encuentran en el interior de la laringe, anteriormente están
protegidas por el cartílago tiroides, donde se unen. Por tanto, se encuentran en una posición
superior a nuestro punto de acceso (membrana cricotiroidea). Las cuerdas vocales se
encuentran aproximadamente a 1 cm del borde superior de la membrana cricotiroidea (según
Bennet et al., distancia media 9,78 mm).
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ESÓFAGO
Se extiende desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra
torácica. La posibilidad de lesionar el esófago durante una cricotirotomía es menor que con
una traqueotomía debido a la protección que le confiere la parte posterior del cartílago
cricoides (generando la primera impronta esofágica). El esófago discurre por el cuello y por el
mediastino posterior, hasta introducirse en el abdomen superior de forma anterior,
atravesando el diafragma.
Figura 9. Visión lateral y anterior de la laringe, relación con estructuras vecinas.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides está formada por un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo
conectados por el istmo. La anchura del istmo tiroideo es de 1,25 cm aproximadamente, y se
encuentra anterior al segundo y tercer cartílago traqueal, estando ausente en el 10% de los
casos. La glándula tiroides tiene un lóbulo accesorio (lóbulo piramidal) en el 40-65% de las
personas, según autores. Este lóbulo puede extenderse hasta el hueso hioides y, por lo tanto,
cruza en sentido vertical la membrana cricotiroidea. Cuando está presente suele surgir desde
el lado izquierdo del istmo, aunque algunas veces desde el centro o el lado derecho (Según
Develi et al. 46%, 31% y 23% respectivamente).
Figura 10. Lóbulo piramidal del tiroides y su relación con la membrana cricotiroidea.
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PERLAS ANATÓMICAS
1. La membrana tirohioidea se encuentra entre el hueso hioides y el margen superior del
cartílago tiroides, la localización por error de la misma durante la palpación en busca de la
membrana cricotiroidea es la principal causa de fallo durante la cricotirotomía.
2. El cartílago cricoides, gracias a su forma de anillo completo con mayor altura en su porción
posterior (2-3 cm) disminuye la posibilidad de lesionar el esófago durante una
cricotirotomía, ya que se encuentra en profundidad de la membrana cricotiroidea.
3. La incisión durante la cricotirotomía no debe realizarse junto al borde inferior del cartílago
tiroides por la mayor posibilidad de lesión de las cuerdas vocales. Asimismo, durante la
inserción del tubo endotraqueal, la punta del mismo debe dirigirse caudalmente en todo
momento.
4. La arteria y la vena cricotiroidea se localizan en la mitad superior de la membrana
cricotiroidea y el lóbulo piramidal y los ganglios linfáticos se localizan en el lado izquierdo
de la línea media. Por tanto, el cuadrante inferior derecho parece el más seguro para los
procedimientos invasivos. (Figura 11)
Figura 11. Extraída de Develi S, Yalcin B, Yazar [Link] anatomy of cricothyroid membrane and its
relation with invasive airway Access. Clin Anat. 2016 Oct;29(7):949-54. CTA: Cricothyroid
artery, CTV: Cricothyroid vein, CV: Common vein, CA: Common artery, URQ: Upper right quadrant, ULQ: Upper left quadrant, LRQ: Lower
right quadrant, LRQ: Lower right quadrant
5. La incisión de la membrana no debe extenderse lateralmente más de 1 cm. Permanecer
en la línea media evitará las lesiones vasculares (A. Tiroidea superior, V. Yugular anterior o
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grandes vasos). Algunos autores recomiendan una incisión vertical inicial de la piel y la
fascia cervical para evitar estas estructuras vasculares lateralmente y facilitar la
identificación de estructuras en situaciones difíciles, para posteriormente cortar
horizontalmente la membrana cricotiroidea.
6. Debido a la mayor distancia piel-vía aérea, los pacientes con obesidad mórbida o con gran
circunferencia del cuello pueden presentar dificultades para la punción cricotiroidea y, por
tanto, deben identificarse para realizar una adecuada valoración cervical preoperatoria
que podría incluir una localización ecográfica de la membrana. En estos casos, la TACI
podría realizarse con una técnica de doble incisión (vertical preliminar en la piel seguida
de una segunda transversalmente en la MCT) para mejorar la localización y el acceso a la
MCT.
7. Según los estudios anatómicos, el diámetro externo del tubo endotraqueal que insertemos
tras la cricotirotomía no debe superar los 8 mm (TET 6.00 mm). En cambio, según las
mediciones del estudio topográfico mediante TAC de Nutbeam et al. en un alto porcentaje
de pacientes (63,8%) el tamaño de la membrana sería inferior a 8 mm. Por tanto, tamaños
de tubo endotraqueal inferiores (TET 3.00-5.00 mm) deben estar disponibles para todos
los intentos (Imagen 12).
Figura 12. Extraída de Nutbeam T, Clarke R, Luff T. The height of the cricothyroid membrane on computed
tomography scans in trauma patients. Anaesthesia. 2017 Aug;72(8);987-992.
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