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ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA ANAMNESIS: 1.- FILIACION - Nombre : Renato Begazo -Edad : 37 Fecha de Nacimiento :1982 - Sexo: masculino -Raza__: mestiza - Religién_ :catolico - Estado Civil :Casado - Ocupacién :dibujante, disefio en constructora, anteriormente vendedor de llantas - Grado de Instruccién :técnico superior - Lugar de Nacimiento :arequipa - Procedencia ‘arequipa - Domicilio Cerrito los Alvarez, cc. Teléfono 981041701 -Fechade Ingreso : 30/09/19 Por : referencia de oftalmologia - Fecha de elaboracién de la Historia : 2 de octubre de 2019 - Informante : paciente - Elaborada por : nosotros :D 2.- TIEMPO DE ENFERMEDAD : 3.- SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES : fotofobia, 4.- ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO : Preguntar y tener en cuenta lo sgte : - Tiempo de enfermedad : Desde cuando esta Ud. Enfermo? Qué tiene? Que siente? - Forma de inicio de la enfermedad: brusca 0 insidiosa Como empez6? - Descripcién ordenada, detallada y cronolégica de los sintomas y Signos.. Es dia por dia. Agotar todo y pasar al sgte dia. Puede ser maximo una semana. Cuando son mas dias por ej : 1 mes ,establecer semana por semana. Si son 3 meses, analizar mes por mes. - Condiciones en que se inicié la enfermedad. Que estaba haciendo? Con & Donde ¢ Con quién estaba? Factores que alivian o agravan sus molestias. - Aqué atribuye su enfermedad y factores que determinaron su aparicion? Establecer el curso seguido por la enfermedad, desde el inicio hasta el momento actual x ® HISTORIA CLINICA Hospital: Regional del Cusco Servicio: MedicinaA. Cama |. ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta 4. Ectoscopia: Facies: Somnolienta, Dolorosa, - Edad aparente: 70 afios. - Gravedad: No grave 2. Filiacién - NOMBRE: FS. - FECHA DE NACIMIENTO: 15/02/1944 = LUGAR DE NACIMIENTO: Comunidad Choquepata- Oropesa = DIRECCION: Comunidad Choquepata - EDAD: 75 afios - SEXO: femenino - ESTADO CIVIL: Viuda - OCUPACION: Ama de Casa = GRADO DE INSTRUCCION: lletrada - CELULAR: 984040402 - PERSONA RESPONSABLE: no refiere. - VIA DE INGRESO: Emergencia - INGRESO AL HOSPITAL: 04/04/19 - ELABORACION DE HC: 05/04/19 3. Enfermedad actual * Tiempo de enfermedad: 1 dia. 4, Signos y sintomas: * Forma de inicio: Insidioso. © — LESIONES AMPULLOSAS. * Curso: Progresivo. 5, RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD: Familiares refieren que paciente hace un mes presento lesiones “eritematosa — vilaceas " en dorso de manos, acuden a médico particular quien les indica que lesiones no son importantes refieren que les dijo: son venas reventadas, y les indica que no es necesario tratamiento; hace una semana aparecen lesiones ampulares en todo el cuerpo y la paciente manipula las heridas con un imperdible, los familiares notan que las lesiones empiezan a oler, los familiares de la paciente la traen a la Paciente quien es atendida por emergencia del Hospital Regional

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