MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS

Nombre completo del paciente:

DIRESA/GERESA/DIRIS
[Link]. DNI Fecha de Nacimiento
Fecha de Solicitud
/ / / /
GESTANTE ( ) SEMANA GESTACIONAL: Puerpera ( ) Población de alto riesgo ( ), especifique: … ............................................................
Adolescente ( ) Población general ( ) Otros, especifique: … ...........................................................................................
Control Fechade
Dx. Marca
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA -ABS Calidad Lote vencimient Resultado
FTA - ABS IgM ( ) ( ) ( )
FTA - ABS IgG ( ) ( ) ( )
Prueba de Hemaglutinación en Placa
Prueba solicitada TPHA ( ) ( ) ( )
Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)

RPR Cualitativo ( ) ( ) ( )
RPR Cuantitativo ( ) ( ) ( )

Otros Especificar:
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud Control periódico de tratamiento ( )
SUERO LCR Otros(Especifi que):
TIPO DE MUESTRA

OBTENCIÓN DE FECHA HORA

MUESTRA
ENVÍO DE MUESTRA
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( )
Nro. De Control/FECHA / / / / / / Especifique: / / Firma
INDICACIONES: En las pruebas mencionadasuna muestra lipémica, hemolizadao turbia, conlleva a resultados falsos positivos y/ofalsos negativos.

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS

Nombre completo del paciente:

DIRESA/GERESA/DIRIS
[Link]. DNI echa de Nacimient
Fecha de Solicitud
/ / / /
GESTANTE ( ) SEMANA GESTACIONAL: Puerpera ( ) Población de alto riesgo ( ), especifique: … ............................................................
Adolescente ( ) Población general ( ) Otros, especifique: … ...........................................................................................
Fechade
Control
Dx. Marca vencimient
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA -ABS Calidad
Lote o Resultado
FTA - ABS IgM ( ) ( ) ( )
FTA - ABS IgG ( ) ( ) ( )
Prueba solicitada Prueba de Hemaglutinación en Placa
TPHA ( ) ( ) ( )
Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)
RPR Cualitativo ( ) ( ) ( )
RPR Cuantitativo ( ) ( ) ( )
Otros Especificar:
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud Control periódico de tratamiento ( )
SUERO LCR Otros(Especifi que):
TIPO DE MUESTRA

OBTENCIÓN DE FECHA HORA

MUESTRA
ENVÍO DE MUESTRA
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( )
Nro. De Control/FECHA / / / /
/ / Especifique: / / Firma
INDICACIONES: En las pruebas mencionadasuna muestra lipémica, hemolizada, oturbia conlleva a resultados falsos positivos y/ofalsos negativos.
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………