UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA C-II

“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ”

HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD DE COMPETENCIA:

UROLOGÍA CLÍNICA

DOCENTE:

DR. JESÚS ALVARADO COELLO

INTEGRANTES:

FREDERICK CRISTIAN PEÑA SOLORZANO

JOSE ADRIAN ROBLERO ESPINOSA

ANA LILIA RUIZ COUTIÑO

GERARDO ANTONIO SÁNCHEZ ESPINOSA

CATHERINE DENISSE GUTIERREZ

ALEJANDRA VAZQUEZ GUTIERREZ

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas a 19 de Abril del 2023

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 HISTORIA CLÍNICA

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 03/04/2023 10:15 A.M

FECHA Y HORA DE INGRESO: 03/04/2023 10:00 A.M.

NO. DE SEGURO SOCIAL: 356225 NO. DE CAMA: 09 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: GUADALUPE GRAJALES RUÍZ SEXO: MASCULINO EDAD: 49 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: 10 / 03 / 1968 NACIONALIDAD: MEXICANO

EDO. CIVIL: CASADO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA OCUPACIÓN: ALBAÑIL

RELIGIÓN: CATÓLICO ETNIA: NINGUNA TIPO DE SANGRE: A Rh POSITIVO

LUGAR DE ORIGEN: EL PARRAL, CHIAPAS LUGAR DE RESIDENCIA: TUXTLA GTZ, CHIAPAS

DOMICILIO: 13A SUR ENTRE 1ª Y 2ª PTE NO. 468, SAN FRANCISCO C.P.: 29077

TELÉFONO DEL PACIENTE: 961 578 0011 TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

RESPONSABLE: MARIA LUISA ESPINOZA CRUZ (ESPOSA) TEL. DEL RESPONSABLE: 961 556 7851

ALERGIAS: NINGUNA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO: FALLECIDO A LOS 81 AÑOS A CAUSA DE CIRROSIS POR
CONSUMO DE ALCOHOL CON CONFIRMACIÓN MEDIANTE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA Y ENDOSCOPIA; ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2,
SE DESCONOCE TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO.

ABUELA PATERNA: FALLECIDA A LOS 71 AÑOS POR ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.

ABUELO MATERNO: FALLECIDO A LOS 65 AÑOS DESCONOCE CAUSA.

ABUELA MATERNA: FALLECIDA A LOS 70 AÑOS DESPUÉS DE SUFRIR UN

TRAUMATISMO, ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 15 AÑOS DE
EVOLUCIÓN, TRATADA CON CAPTOPRIL 100 MG AL DÍA.

1
PADRE: VIVO DE 70 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y
TABAQUISMO DESDE LOS 20 AÑOS, DIABETES DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN, BAJO
TRATAMIENTO CON METFORMINA 500 MG UNA VEZ AL DIA.

MADRE: VIVA DE 69 AÑOS DE EDAD, AMA DE CASA, CON ANTECEDENTE DE HAS

DESDE HACE 8 AÑOS BAJO TRATAMIENTO CON LOSARTÁN 60 MG UNA VEZ AL DÍA.

HERMANOS: 2 VARONES; 47 Y 45 AÑOS DE EDAD; EL MAYOR DE ELLOS CON

DIAGNÓSTICO DE DIABETES DE 2 AÑOS DE EVOLUCIÓN, BAJO TRATAMIENTO, CON
METFORMINA 500 MG UNA VEZ AL DIA. EL MENOR APARENTEMENTE SANO.

ESPOSA: DE 55 AÑOS, DIAGNOSTICADA CON MIOPÍA Y OBESIDAD, AMBAS

DIAGNOSTICADAS DESDE LA ADOLESCENCIA, ÚNICAMENTE TRATADA CON LENTES
PARA MIOPÍA.

HIJOS: MUJER, 22 AÑOS DE EDAD, ESTUDIANTE, APARENTEMENTE SANA.

RESTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS, ALERGIAS,

OSTEOARTICULARES, NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS, INMUNOLÓGICAS,
HEMATOLÓGICAS, PULMONARES, HEPÁTICAS, NEFROPATÍAS, CARDIOPATÍAS,
INFECTOCONTAGIOSAS, METABÓLICAS, MALFORMACIONES, TOXICOMANÍAS,
ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO, PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIO DE EL PARRAL, CHIAPAS; ACTUALMENTE RESIDE EN TUXTLA
GUTIÉRREZ, CHIS.

TIPO DE VIVIENDA: CASA PROPIA, CONSTRUIDA CON MATERIALES DE CONCRETO EN

PISO, TECHO Y PAREDES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS (AGUA
POTABLE, DRENAJE PÚBLICO, LUZ ELÉCTRICA, GAS), CUENTA CON BUENA
VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN, 1 BAÑO COMPLETO AL INTERIOR DEL DOMICILIO, 2
HABITACIONES Y ÁREAS DE CONVIVENCIA; COMPARTE HABITACIÓN CON UNA
PERSONA DE SU FAMILIA, SIN DATOS DE HACINAMIENTO. DE NIVEL
SOCIOECONÓMICO BAJO, CON EXPOSICIÓN A HUMO DE LEÑA POR AÑOS EN LA
INFANCIA EN CASA DE SUS PADRES. ZOONOSIS: 1 PERRO Y 1 GATO CON ESQUEMAS
COMPLETOS DE VACUNACIÓN Y DESPARASITADOS HACE 1 AÑO.

ALIMENTACIÓN: REGULAR EN CALIDAD, 3 COMIDAS AL DÍA (A LAS 9 AM,4 PM Y 9PM)

Y 1 COLACIÓN (12 PM), FRUTAS Y VERDURAS 6-5 / 7, CEREALES 7 / 7, CARNES ROJAS
3 / 7, CARNES BLANCAS 2 / 7, REFRESCOS EMBOTELLADOS 5 / 7, 2 L DE AGUA AL DÍA.
RECORDATORIO DE 24 HORAS:

2
● DESAYUNO: 3 HUEVOS, ¼ CHORIZO, FRIJOLES, 8 TORTILLAS Y REFRESCO
EMBOTELLADO DE COLA.
● COLACIÓN: 1 LITRO DE POZOL Y 1 SABRITA.
● COMIDA: CALDO DE POLLO, 10 TORTILLAS Y REFRESCO EMBOTELLADO.
● CENA: 6 QUESADILLAS, SALSA CASERA Y CAFE.

HIGIENE: BAÑO AL MENOS 1 VEZ AL DÍA, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DÍA,

LAVADO DE MANOS ANTES DE CADA COMIDA Y DESPUÉS DE IR AL BAÑO, CAMBIO DE
ROPA INTERIOR 1 VEZ AL DÍA, CAMBIO DE ROPA EXTERIOR 2 VECES AL DIA,
EVACUACIONES 2 AL DÍA, MICCIONES 2-3 AL DÍA.

PASATIEMPOS: VER TELEVISIÓN 2 HORAS AL DÍA APROXIMADAMENTE.

DEPORTES: JUGAR FUTBOL 1 - 2 HORAS SOLO LOS FINES DE SEMANA.

SUEÑO: DE 6-7 HRS POR DÍA, GENERALMENTE SE DUERME A LAS 11:00 PM Y SE

LEVANTA A LAS 6:00 AM.

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS:

● CAMBIO DE VOZ - 12 AÑOS
● PUBARCA - 11 AÑOS
● VELLO FACIAL Y AXILAR - 12 AÑOS
I.V.S.A: A LOS 17 AÑOS
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NINGUNO
NO. DE PAREJAS SEXUALES: 4 PAREJAS
TIPO DE RELACIONES SEXUALES: HETEROSEXUALES
FRECUENCIA DE RELACIONES SEXUALES: 4 VECES POR SEMANA
ERECCIONES: ADECUADAS SIN ALTERACIONES EN LA EYACULACIÓN
ALTERACIONES DE LA LIBIDO: NINGUNA
ETS: NIEGA VPH, VIH SIDA, HERPES GENITAL, MOLUSCO CONTAGIOSO, CANDIDIASIS,
SÍFILIS, GONORREA, CLAMIDIASIS Y TRICOMONIASIS.
CIRUGÍAS: NIEGA CIRCUNCISIÓN Y VASECTOMÍA
ANDROPAUSIA: NEGADA
PATOLOGÍAS: NIEGA DISFUNCIÓN ERÉCTIL, EYACULACIÓN PRECOZ, EYACULACIÓN
RETARDADA, EYACULACIÓN RETRÓGRADA, INFERTILIDAD; CÁNCER TESTICULAR

3
HIPOGONADISMO, CRIPTORQUIDIA, TORSIÓN TESTICULAR, EPIDIDIMITIS, ORQUITIS,
VARICOCELE, HIDROCELE; HIPERPLASIA PROSTÁTICA, PROSTATITIS Y CÁNCER
PROSTÁTICO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

.
PRESENTÓ VARICELA A LOS 4 AÑOS DE EDAD, SIN COMPLICACIONES; AMEBIASIS
INTESTINAL EN EDAD ESCOLAR TRATADA CON METRONIDAZOL DESCONOCE DOSIS;
DENGUE CUANDO TENÍA 10 AÑOS, SIN SECUELAS APARENTEMENTE; A LOS 17 AÑOS
TUVO UNA FRACTURA DE CÚBITO DERECHO POR CAÍDA, EL CUAL SE TRATÓ CON
UNA FÉRULA BRAQUIPALMAR DE YESO POR 4 SEMANAS, TENIENDO BUENA
EVOLUCIÓN Y SIN SECUELAS APARENTES; ACTUALMENTE PADECE DIABETES
MELLITUS TIPO 2 DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN, DESCONTROLADA Y SIN TRATAMIENTO;
ALCOHOLISMO MEDIANTE CERVEZA 4 VECES POR SEMANA HASTA EMBRIAGARSE.
NIEGA SARAMPIÓN, RUBÉOLA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, HEPATITIS A, TENIASIS,
TRICOCEFALOSIS, ASCARIDIASIS, TUBERCULOSIS (COMBE NEGATIVO), ZIKA,
CHIKUNGUNYA, ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS, VENÉREAS, CÁNCER,
ALERGIAS, OSTEOARTICULARES, NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS,
INMUNOLÓGICAS, HEMATOLÓGICAS, PULMONARES, HEPÁTICAS, NEFROPATÍAS,
CARDIOPATÍAS, INFECTOCONTAGIOSAS, METABÓLICAS, MALFORMACIONES.
NIEGA TOXICOMANÍAS, TABAQUISMO Y TATUAJES.
NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES PREVIAS, TRANSFUSIONES,
AMPUTACIONES, CIRUGÍAS (RECONSTRUCTIVA, APENDICECTOMÍA,
COLECISTECTOMÍA, ESPLENECTOMÍA, AMIGDALECTOMÍA, NEFRECTOMÍA),
TRAUMATISMOS (CRANEOENCEFÁLICA, TORÁCICO, ABDOMINAL, PÉLVICO),
ESGUINCES Y LUXACIONES.
REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETA. INDICA DESPARASITACIÓN DESDE
HACE AÑO Y MEDIO APROXIMADAMENTE.

PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD ACUDE A SERVICIO DE CONSULTA

EXTERNA, POR PRESENTAR SENSACIÓN DE OBSTRUCCIÓN PARCIAL DURANTE LA
MICCIÓN DE 36 HRS DE EVOLUCIÓN, QUE FUE PROGRESANDO A OBSTRUCCIÓN
CASI TOTAL, OCASIONANDO CUADRO DE 28 HRS DE EVOLUCIÓN DE PUJO
MICCIONAL, CON CHORRO DE APROXIMADAMENTE DE 10 ML/ SEG, (CALIFICACIÓN
DE CHORRO DE 5 SEGÚN EL PACIENTE DENTRO DE UNA ESCALA DE 0-10), ADEMÁS
DE SER LENTO, DÉBIL E INTERMITENTE, CARACTERIZADO POR HESITACIÓN.

DISURIA DURANTE TODA LA MICCIÓN,DE 28 HRS DE EVOLUCIÓN, DE INTENSIDAD

6/10 QUE CON EL PASAR DE LAS HORAS AUMENTÓ DE INTENSIDAD A 8/10 SEGÚN LA
ESCALA DE EVA.
PRESENTÓ TENESMO, URGENCIA MICCIONAL MAYOR DE 7 VECES AL DÍA, NICTURIA 2
VECES, NICTAMERO 8/2. ORINA DE ASPECTO AMARILLO-OSCURO CON OLOR
AMONIACAL. .

4
MENCIONA HABER TOMADO PARACETAMOL DE 500 MG.

SE LE AÑADIÓ DOLOR INTENSO EN LA ZONA LUMBAR-ABDOMINAL CON

IRRADIACIÓN HACIA FLANCO IZQUIERDO, FOSA ILIACA IZQUIERDA, TESTÍCULO DE
LADO IZQUIERDO, CARA INTERNA DEL MUSLO DE 7 HORAS DE EVOLUCIÓN, DE
INICIO SÚBITO, TIPO CÓLICO, DE INTENSIDAD VARIABLE CON ZONA MÁXIMA
DOLOROSA EN EL ÁNGULO COSTOVERTEBRAL, NO CEDE AL CAMBIAR DE POSICIÓN
Y ES ACOMPAÑADO DE SÍNTOMAS COMO ESCALOFRÍOS, DIAFORESIS, NÁUSEAS
FEBRÍCULA DE 37.8 °C DE 7 HRS DE EVOLUCIÓN, POR LO QUE ACUDE A NUESTRO
SERVICIO.

ACTUALMENTE CURSA CON DOLOR PERSISTENTE EN LA ZONA LUMBAR IZQUIERDA

AUN CON EVA: 8/10, FEBRÍCULA, DIAFORESIS Y NÁUSEAS ACOMPAÑADO DE
VÓMITOS QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE INGERIR ALIMENTOS.

NOTA: PACIENTE CON DM2 DESCONTROLADA Y SIN TRATAMIENTO.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES

APETITO INAPETENTE, INGIERE POCOS LÍQUIDOS, NADA

DE SÓLIDOS

SED SED LEVE POR NO INGERIR LÍQUIDOS A CAUSA

DEL MALESTAR

FIEBRE FIEBRE INTERMITENTE,CON INGESTA DE

PARACETAMOL DE 500 MG HACE MEDIA HORA

ESCALOFRÍOS ESCALOFRÍOS DE INTENSIDAD VARIABLE SIN

PERIODICIDAD

ASTENIA NEGADO

ADINAMIA NEGADO

PRURITO NEGADO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS OÍDOS

VISIÓN BORROSA, SIN OTALGIA NEGADOS

DIPLOPÍA, FOSFENOS
NI ESCOTOMAS

DOLOR NEGADOS OTORREA NEGADOS

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FOTOFOBIA NEGADOS OTORRAGIA NEGADOS

XEROFTALMIA NEGADOS HIPOACUSIA NEGADOS

EXOFTALMOS NEGADOS ACÚFENOS NEGADOS

EPÍFORA NEGADOS VÉRTIGO NEGADOS

AMETROPÍAS EMÉTROPE

NARIZ GUSTO

OLFACCIÓN SIN ANOSMIA, PERCEPCIÓN SIN AGEUSIA O

DISOSMIA, HIPO O DISGEUSIA
HIPER PAROSMIA, SIN
CACOSMIA

EPISTAXIS NEGADOS SABORES SIENTE TODOS LOS

SABORES

CONGESTIÓN NEGADOS

SECRECIÓN NEGADOS

OBSTRUCCIÓN NEGADOS

RINORREA NEGADOS

CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO

DISFONÍA NEGADO PALPITACIONES NEGADO

DISNEA NEGADO CIANOSIS NEGADO

TOS NEGADO EDEMA NEGADO

EXPECTORACIÓN NEGADO ACROPARESTESIAS NEGADO

HEMOPTISIS NEGADO LIPOTIMIA NEGADO

DOLOR TORACICO NEGADO SÍNCOPE NEGADO

DIGESTIVO

BOCA PRESENTA CARIES HEMATEMESIS NEGADO

NIEGA: ÚLCERAS,
DOLOR,
GINGIVORRAGIA,
SIALORREA O
XEROSTOMÍA

HALITOSIS POR LAS MAÑANAS METEORISMO NEGADO

DISFAGIA NEGADO CONSTIPACIÓN NEGADO

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ODINOFAGIA NEGADO DIARREA NEGADO

REFLUJO GE NEGADO RECTORRAGIA NEGADO

REGURGITACIÓN NEGADO MELENA NEGADO

PIROSIS NEGADO FLATULENCIA NEGADO

VÓMITO VOMITÓ UNA VEZ DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN

HACE HORA Y MEDIA, FLANCO Y FOSA
EL ASPECTO DEL INGUINAL IZQUIERDA,
VÓMITO ERA DE SÚBITO, TIPO CÓLICO,
CONTENIDO ACUOSO LANCINANTE, DE
EN SU MAYORÍA, CON INTENSIDAD VARIABLE
POCO CONTENIDO CON IRRADIACIÓN
ALIMENTARIO SEMI HACIA LA REGIÓN
DIGERIDO CON INGUINAL Y EL
PRESENCIA DE JUGO TESTICULO..
GÁSTRICO

HIPO NEGADO DOLOR RECTAL NEGADO

URINARIO

DOLOR LUMBAR DOLOR TIPO CÓLICO A MICCIÓN MICCIONES

NIVEL LUMBAR DEL DOLOROSAS
LADO IZQUIERDO

DISURIA DE 24 HRS DE CHORRO CHORRO URINARIO

EVOLUCIÓN LENTO Y DÉBIL

POLIURIA NEGADO INCONTINENCIA

OLIGURIA URINARIA
ANURIA

NICTURIA PRESENTE CON 2 ESTRANGURIA PRESENTE CON 2

VECES POR NOCHE. PUJO MESES DE EVOLUCIÓN
TENESMO

ASPECTO DE LA ORINA TURBIO POLAQUIURIA NEGADO

HEMATURIA PRESENTES EN RETENCIÓN VESICAL NEGADO

EXAMEN GENERAL DE
ORINA (30 - 60)

GENITAL

PENE SIN LESIONES NI ORGASMO SIN ALTERACIONES

ÚLCERAS O
CONDILOMAS, CON
LIGERO OLOR A ORINA

TESTÍCULOS CRECIMIENTO GRADO ESTERILIDAD NEGADO

I, SIN NÓDULOS,
DOLOR LEVE, UN 3 EN

7
 UNA ESCALA DE 10,
SIN ABULTAMIENTOS

EYACULACIÓN SIN ALTERACIONES ANDROPAUSIA NEGADO

HEMOLINFÁTICO

TROMBOSIS NEGADO HEMORRAGIA NIEGA HEMORRAGIA

ESPONTÁNEA O POR
ALGÚN TRAUMATISMO

PETEQUIAS NEGADO DOLOR Y/O MASAS NEGADO

HEMATOMAS NEGADO ANEMIAS NEGADO

ENDOCRINO

POLIDIPSIA NEGADO NERVIOSISMO NEGADO

POLIFAGIA NEGADO GINECOMASTIA NEGADO

BOCIO NEGADO OBESIDAD SOBREPESO

INTOLERANCIA AL FRÍO NEGADO ALTERACIONES DEL NEGADO

O AL CALOR CRECIMIENTO

MUSCULOESQUELÉTICO

MÚSCULOS REFIERE FUERZA ARTICULACIONES EL PACIENTE NIEGA

MUSCULAR NORMAL, EDEMA ARTICULAR,
SIN DISFUNCIÓN O CALOR, RUBOR,
ALTERACIONES DEL ROTACIÓN EXTERNA E
MOVIMIENTO, SIN INTERNA CON
DEFORMIDADES. DIFICULTAD EN LA
CALAMBRES DESPUÉS ARTICULACIÓN
DE CAMINAR POR RADIOCARPIANA
MUCHO TIEMPO (2HRS) DERECHA.

HUESOS DISCRETA DOLOR ARTICULAR, NEGADOS

HIPERTROFIA DE MUSCULAR Y ÓSEO
TEMPORALES Y
MASETEROS

PSIQUIÁTRICO

CONSULTAS CON EL NEGADO SUICIDIO NIEGA IDEACIÓN O

PSIQUIATRA INTENTO

AFECTIVIDAD NIEGA DEPRESIÓN Y ALUCINACIONES NEGADAS

MANÍAS

NEUROSIS NIEGA ANSIEDAD, DEMENCIA NEGADO

HISTERIAS,

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 OBSESIVIDAD, FOBIA A
LAS SERPIENTES

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR

PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS CON EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, DE

BUEN ASPECTO GENERAL, ACTITUD VOLUNTARIA, CON INDICIOS DE DOLOR,
PRESENTA FACIES DOLOROSAS. CONFORMACIÓN COMPLETA DE TODOS SUS
MIEMBROS, COLORACIÓN DE TEGUMENTOS CORRECTA, PIEL SIN DAÑOS
APARENTES; PRESENTA CONSTITUCIÓN MESOMORFA DE ACUERDO CON LA ESCALA
DE SHELDON, MARCHA ES SIMÉTRICA SIN AYUDA DE ORTOPÉDICOS Y SIN
MOVIMIENTOS ANORMALES. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
(TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA), CON UN ESTADO DE CONCIENCIA DE 15 PUNTOS DE
ACUERDO A LA ESCALA DE GLASGOW. CON APARIENCIA Y VESTIMENTA PULCRA,
ADECUADA A TEMPORADA, CON BUENA HIGIENE PERSONAL Y FUNCIONES
INTELECTUALES SUPERIORES CONSERVADAS.

SIGNOS VITALES
FC: 91 LPM TA: 135/87 mm/Hg PULSO: 91 LPM
FR: 20 RPM TEMPERATURA: 37.8 °C SATO2: 98%

SOMATOMETRÍA
PESO: 82 KG TALLA: 1.69 M IMC:28.71 (SOBREPESO)
CINTURA: 106 CM CADERA: 104 CM ICC: 1.01 (ANDROIDE)

EXPLORACIÓN POR REGIONES

CABEZA:

● CRÁNEO: A LA INSPECCIÓN, NORMOCÉFALO, VOLUMEN SIN MICRO NI MACRO

CEFALIA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, BUENA IMPLANTACIÓN, CANTIDAD Y
GROSOR DE CABELLO ADECUADO, COLOR DE CABELLO NEGRO, SIN CASPA,
CICATRIZ DE 2CM CON PERDIDA DE CABELLO EN EL AREA. A LA PALPACIÓN, SIN
ENDOSTIS, SIN EXTOSIS, SIN HUNDIMIENTOS, SIN DOLOR.

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● FRENTE: A LA INSPECCIÓN, FRENTE ANCHA, LÍNEAS DE EXPRESIÓN SIMÉTRICAS
EN AMBAS HEMI PARTES, SIN ACNÉ, SIN HEMATOMAS, SIN CICATRICES. A LA
PALPACIÓN SIN DOLOR, SIN MASAS O VOLÚMENES ANORMALES.

● CARA: SIMÉTRICA, SIN EDEMA, SIN ACNÉ, MOVIMIENTOS ÍNTEGROS, SIN DOLOR,
PRESENCIA DE HIPERPIGMENTACIÓN POR EXPOSICIÓN AL SOL.

● CEJAS: A LA INSPECCIÓN, BUENA IMPLANTACIÓN, CABEZA, CUERPO Y COLA CON

CANTIDAD Y GROSOR ADECUADA.

● PESTAÑAS: BUENA CANTIDAD, SIN TRIQUIASIS, SIN MARADOSIS.

● PÁRPADOS: SIN EDEMAS, SIN DOLOR, SIN XALENTEMAS, SIN TEMBLORES, CON
MOVIMIENTOS DE ELEVACIÓN Y CIERRE, SIN ORZUELOS, SIN ECTROPIÓN, SIN
ENTROPION, SIN PTOSIS.

● OJOS: OJOS SIMÉTRICOS, SIN EPIFORA, ESCLERA CON COLORACIÓN NORMAL,

SIN PTERIGION, SIN PINGUECULA,CONJUNTIVA SIN DATOS DE CONJUNTIVITIS
RECIENTE, SIN HIPEREMIA, SIN PRURITO, SIN NEVOS, AGUDEZA VISUAL 20/20, SIN
AMETROPÍAS, REFLEJO FOTOMOTOR, PUPILAS ISOCÓRICAS,
NORMORREACTIVAS,REFLEJO CONSENSUAL, PUPILA CONTRARIA RESPONDE A LA
ESTIMULACIÓN LUMINOSA, REFLEJO MOTOR O DE ACOMODACIÓN, INTEGRIDAD
DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES,SIN ESTRABISMO, SIN NISTAGMUS, CAMPO
VISUAL NORMAL, FONDO DE OJO SIN ALTERACIONES.

● NARIZ: TIPO MESORRINO, AGUILEÑA, TABIQUE CENTRAL, SIN ERITEMA, SIN

ESCORIACIONES, SIN TUMORES, NARINAS PERMEABLES, SIN PÓLIPOS,
CICATRICES POR ACNÉ.

● OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR, ANTIHELIX Y LÓBULOS ÍNTEGROS, COLORACIÓN

ROSADA, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON CERUMEN Y SIN LESIONES, SE
VISUALIZA LA MEMBRANA DEL TÍMPANO SIN PERFORACIÓN. A LA AUDICIÓN, SE
REALIZA PRUEBA DE RINNE DE CONDUCCIÓN ÓSEA Y AÉREA CON BUENA
CONDUCCIÓN EN AMBOS Y PRUEBA DE WEBER CON RESULTADOS NORMALES.

● BOCA: MUCOSA, COLORACIÓN NORMAL, LABIOS COLOR ROSADO OSCURO, CON

LIGEROS DATOS DE DESHIDRATACIÓN,SIN EDEMA, COMISURAS SIMÉTRICAS, CON
32 DIENTES EN TOTAL, CON CARIES DEL 1ER MOLAR INFERIOR DERECHO Y 2DO
MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO , CON SARRO,SIN GINGIVITIS, CON MANCHAS
BLANCAS EN EL PRIMER MOLAR Y 2 DE ENFRENTE, LENGUA SIN MACROGLOSIA,
SIN MICROGLOSIA, LENGUA TIPO SABURRAL, FISURADA LATERALMENTE, SIN
ÚLCERAS, PISO DE LA BOCA SE VISUALIZA EL FRENILLO, LOS CONDUCTOS DE
WHARTON, PALADAR DURO Y BLANDO SIN PERFORACIONES, COLOR ROSA,
NORMAL, SIN DATOS DE IRRITACIÓN, ÚVULA CENTRAL, AMÍGDALAS

10
 HIPERTRÓFICAS,ROJAS, SIN SANGRADO EN DIENTES, LENGUA, LABIOS O BOCA
EN GENERAL.

CUELLO:

A LA INSPECCIÓN, SIN EDEMA, SIN CRECIMIENTOS LOCALIZADOS, LARGO,

CILÍNDRICO,SIN BARBA, SIN CICATRICES, CON NEVOS,HIPERPIGMENTACIÓN
POSTERIOR POR EXPOSICIÓN AL SOL, INTEGRIDAD DE ARCOS DE MOVIMIENTO
FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN DERECHA E IZQUIERDA, FLEXIÓN LATERAL
DERECHA E IZQUIERDA CON DEGLUCIÓN NORMAL, LAS YUGULARES SIN PLÉTORA,
SIN INGURGITACIÓN. SIN BOCIO

A LA PALPACIÓN, SIN CREPITACIONES ANTERIORES, LATERALES NI POSTERIORES,

TRÁQUEA CENTRAL, CON MOVILIDAD, SIN DOLOR, SIN PULSACIONES, CARTÍLAGO
CRICOTIROIDEO SE PALPA Y SUBE A LA DEGLUCIÓN,, SIN QUISTES, SIN FÍSTULAS, SE
PALPAN LOS PULSOS CAROTÍDEOS, VENOSOS YUGULAR, FRÉMITO AL HABLAR, SIN
ADENOMEGALIAS, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, A LA PERCUSIÓN EN LAS APÓFISIS
ESPINOSAS CERVICALES SIN DOLOR, A LA AUSCULTACIÓN LARÍNGEA RESPIRACIÓN
NORMAL, SIN SOPLOS.

TÓRAX:

● INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO EN FORMA Y VOLUMEN, DE APARIENCIA Y

CARACTERÍSTICAS NORMALES, NO SE OBSERVAN DEFORMIDADES DEL TÓRAX
CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS. INTEGRIDAD DE LA PIEL CONSERVADA, TETILLAS
SIMÉTRICAS, PRESENCIA DE VELLO EN CUADRANTES SUPERIORES, NEVOS
PRESENTES EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO E IZQUIERDO DE TAMAÑO
VARIABLE ENTRE 1 Y 4 MM, ESTRÍAS BILATERALES PRESENTES REGIÓN AXILAR A
NIVEL DE LÍNEA AXILAR ANTERIOR; CICATRIZ DE 2 CM EN CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO, SIN VESÍCULAS, MANCHAS, QUISTES, NO SE OBSERVAN TUMORES Y
TAMPOCO PRESENCIA DE RED VENOSA COLATERAL.

● DINÁMICA: TÓRAX NORMOLÍNEO EN EL CUAL ENCUENTRAN MOVIMIENTOS

RÍTMICOS SUCESIVOS DE EXPANSIÓN DEL TÓRAX Y RETRACCIÓN LO CUAL
MANIFIESTA RESPIRACIONES CON FRECUENCIA DE 20 CON RITMO, AMPLITUD
LIGERAMENTE ELEVADOS Y SIMETRÍA ADECUADA.

● AUSCULTACIÓN: PRESENCIA DE SOPLO GLÓTICO Y MURMULLO VESICULAR, NO

SE ENCUENTRAN ESTERTORES, SIBILANCIAS, NI SOPLOS. A LA BÚSQUEDA DE
RESONANCIA VOCAL SE ENCUENTRA BRONCOFONÍA FISIOLÓGICA CON SONIDOS
POCO INTENSOS, CONFUSOS, QUE NO PERMITE IDENTIFICAR LAS SÍLABAS.

● PALPACIÓN: NO SE ENCUENTRAN GANGLIOS LINFÁTICOS PALPABLES EN AXILA Y

SUPERFICIE ANTERIOR, AMPLEXION Y AMPLEXACION CON BUEN RANGO DE
MOVIMIENTO, LAS TRANSMISIONES VOCALES EN REGIONES INFRACLAVICULAR,

11
 AXILAR, INFRA AXILAR, SUPRAESCAPULAR Y SUBESCAPULAR SE ENCUENTRAN
SIN ALTERACIONES AL ANÁLISIS SISTEMÁTICO Y COMPARATIVO.

● PERCUSIÓN: REALIZADA EN FORMA SIMÉTRICA Y SISTEMÁTICA, PRESENCIA DE

CLARO PULMONAR, BORDES PULMONARES Y CARDIACOS DIFERENCIADOS.

ABDOMEN:

● INSPECCIÓN: ABDOMEN DISTENDIDO Y REDONDEADO A EXPENSAS DE TEJIDO

ADIPOSO EN FORMA DE MANZANA, NO SE ENCUENTRA PRESENCIAS DE NEVOS,
EQUIMOSIS, CICATRICES, MASAS Y HERNIAS. CICATRIZ UMBILICAL EN LÍNEA
MEDIO SAGITAL, HENDIDA, NO HAY PRESENCIA DE VENAS SUPERFICIALES, NO SE
OBSERVAN MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS PERO SÍ MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS.

● AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS NORMALES, PERISTALSIS DISMINUIDA

● PALPACIÓN: DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN ZONA LUMBAR, CON MAXIMA

INTENSIDAD EN EL ÁNGULO COSTOVERTEBRAL, IRRADIACION DEL DOLOR HACIA
FLANCO IZQUIERDO, SIGNO DE REBOTE NEGATIVO, PSOAS, OBTURADOR Y
TALOPERCUSIÓN [Link] DE GIORDANO NEGATIVO A LA PALPACIÓN
PROFUNDA NO HAY PRESENCIA DE MASAS ABDOMINALES, VISCEROMEGALIAS
(VEJIGA AUMENTADA EN TAMAÑO, INDURADA).

● PERCUSIÓN: RUIDOS SONOROS QUE REFLEJAN EL CONTENIDO DE AIRE EN EL

TUBO DIGESTIVO, MATIDEZ A NIVEL HIPOGÁSTRICO.

GENITALES: VELLO PUBICO DE IMPLANTACIÓN ANDROGENICA, GENITALES DE

TAMAÑO ADECUADO A LA EDAD SIN INFLAMACIÓN, SECRECIONES O BULTOS. .
PRESENCIA DE DOS TESTÍCULOS CON SUS APÉNDICES NO DOLOROSOS. SE PALPA
CORDÓN ESPERMÁTICO SIN ALTERACIONES, NO HAY PRESENCIA DE HIPOSPADIAS,
ESCROTO HIPERPIGMENTADO SIN ALTERACIONES EN SU SUPERFICIE.

ANO Y RECTO:

SIN EXPLORACIÓN POR FALTA DEL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

EXTREMIDADES SUPERIORES:

SIMÉTRICAS, MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ABDUCCIÓN, ADUCCIÓN,SIN

ALTERACIONES.

ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA CON DIFICULTAD EN LA ARTICULACIÓN

RADIOCARPIANA DERECHA. PULSO HUMERAL, RADIAL Y CUBITAL PRESENTES Y

12
NORMALES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS BICIPITAL Y TRICIPITAL NORMALES. CON
BUEN LLENADO CAPILAR. HIPERPIGMENTACIÓN POR EXPOSICIÓN AL SOL

EXTREMIDADES INFERIORES:

SIMÉTRICAS, SIN ALTERACIONES EN LOS MOVIMIENTOS, CON MARCHA NORMAL,

PULSOS PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR PRESENTES Y NORMALES. REFLEJO PATELAR,
AQUILIANO Y PLANTAR NORMALES. BUEN LLENADO CAPILAR. CICATRIZ DE 1 CM EN
LA RODILLA IZQUIERDA.

PIEL:

LIGEROS SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN PRESENTES, TURGENCIA NORMAL, SIN

ATROFIA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, SIN ONICOPATIAS. SIGNO DE GODET
NEGATIVO. NEVOS EN TÓRAX SIN PRESENCIA DE CAMBIOS EN TAMAÑO O COLOR.
ANEXOS NORMALES. SIN ALOPECIA APARENTE. HIPERPIGMENTACIÓN POR
EXPOSICIÓN AL SOL EN CARA, CUELLO POSTERIOR, EXTREMIDADES SUPERIORES

COLUMNA:

CIFOSIS Y LORDOSIS FISIOLÓGICAS, SIN PRESENCIA DE ESCOLIOSIS. MOVIMIENTOS

DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y ROTACIÓN NORMALES. SIN PUNTOS DOLOROSOS.

PROBABLE DIAGNÓSTICO
LITIASIS URETERAL PROXIMAL

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

BH:
● HB: 15.2
● HEMATOCRITO: 41.6%
● VCM: 89 FL
● LEUCOCITOS: 8300
● PLAQUETAS: 250 X10

QUÍMICA SANGUÍNEA:
● GLUCOSA: 168 MG/DL
● COLESTEROL: 206 MG/DL
● TRIGLICÉRIDOS: 189MG/DL
● CREATININA: 1.0 MG/DL

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 ● UREA:
● BUN:

EGO:
● ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO
● GLUCOSA: NEGATIVA
● DENSIDAD: 1.020 G/ML
● HEMATÍES: 30-60
● BACTERIAS MODERADAS
● LEUCOCITOS:>30 POR CAMPO
RX ABDOMEN SIMPLE: PARCHADO FECAL ABUNDANTE
USG: DILATACIÓN URETEROPIELICA SE OBSERVA LITO DE 3MM

DIAGNÓSTICO
● LITIASIS URETEROPIELICA
● DIABETES MELLITUS TIPO 2
● INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO

TRATAMIENTO
LITIASIS URETEROPIELICA
● DE ACUERDO A RESULTADO DE ULTRASONIDO DE PRESENCIA DE LITO DE 3MM EN
ZONA URETERAL PROXIMAL SE MANEJA DE FORMA EXPECTANTE A LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA EXPULSIÓN DEL CÁLCULO.
● DICLOFENACO, 75 MG POR VÍA INTRAMUSCULAR
● IBUPROFENO 600 MG CADA 8 HORAS PARA DOLOR.
INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
● CIPROFLOXACINO 500 MG CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS
DM2
● METFORMINA COMPRIMIDO DE 850 MG UNA VEZ AL DÍA DESPUÉS DE LA COMIDA.
A LOS 15 DÍAS AJUSTAR DOSIS EN FUNCIÓN A VALORES DE GLICEMIA.
● CAMBIO EN LA ALIMENTACIÓN DISMINUYENDO ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO
DE SODIO, GRASAS SATURADAS, GRASAS TRANS, BEBIDAS CON AZÚCARES
AGREGADOS Y ALIMENTOS AZUCARADOS.

PRONÓSTICO

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PRONÓSTICO RESERVADO A LA EVOLUCIÓN, NO EXENTO A COMPLICACIONES.
PACIENTE ESTABLE.

COMENTARIO
LA LITIASIS URETERAL PROXIMAL (UNIÓN URETEROPIELICA O TERCIO SUPERIOR)
CONSISTE EN CÁLCULOS EN EL URÉTER QUE SE UBICAN POR ENCIMA DEL
ENTRECRUZAMIENTO CON LOS VASOS ILÍACOS. EL DIAGNÓSTICO SE HACE EN
GENERAL CON ECOGRAFÍA, RADIOGRAFÍA RENAL Y VESICAL SIMPLE,
EVENTUALMENTE CON USO DE LA PIELOGRAFÍA. SE DA TRATAMIENTO EXPECTANTE
Y ANALGESIA PARA TRATAR EL DOLOR.

SE TRATA A PACIENTE MASCULINO QUINCUAGENARIO QUE PADECE LITIASIS

URETERAL PROXIMAL, COMENZANDO CON SINTOMATOLOGÍA DE DOS MESES
APROXIMADAMENTE, CON INGRESO EL DÍA 27 DE FEBRERO DEL AÑO EN CURSO
CON UN CUADRO DE DOLOR INTENSO EN LA ZONA LUMBAR-ABDOMINAL DE 3
HORAS DE EVOLUCIÓN, DE INICIO SÚBITO, TIPO CÓLICO, DISURIA, ORINA DE
ASPECTO TURBIO DE COLORACIÓN MARRÓN, ESCALOFRÍOS, NÁUSEAS CON FIEBRE
DE 37.8 °C.

CON LOS DATOS DE LABORATORIO, ULTRASONOGRÁFICOS Y RADIOLÓGICOS SE

LOGRÓ LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DE LITIASIS URETERAL PROXIMAL, CON UN LITO
DE 3 MM, AUNADO A UNA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO. EL TRATAMIENTO FUE
EXPECTANTE A LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA EXPULSIÓN DEL CÁLCULO,
SE ADMINISTRÓ DICLOFENACO DE 75 MG POR VÍA INTRAMUSCULAR E IBUPROFENO
600 MG CADA 8 HORAS PARA EL DOLOR; PARA LA INFECCIÓN SE LE DIO
CIPROFLOXACINO 500 MG CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS.

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NOMBRE Y FIRMA DEL DOCTOR TRATANTE

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