Terapia Oclusal con Placas GERARDO BECERRA S.*, ALEJANDRO PENALOZA H- 1, ISABEL C. CATANO™, OLGA GOMEZ™, IVAN D. ROMAN*, JUAN F. ESCOBAR™, SISNEY VALENCIA", PABLO A. LONDONO** Becerra S. Gerardo y otros “Terapia Oclusal con Placas”, Rev. Fac. Odont. Univ. Ant. 7 (1): 43-49, 1995. Becerra S. Gerardo et al “Occlusal therapy with plates", Rev. Fac. Odont. Univ. Ant. 7 (1): 43-49, 1995. RESUMEN Las placas oclusales constituyen alternatfons de manejo de los problemas musculares y articulares. Cuando existen factores etiolégicos de los desérdenes musculares y articulares es aconsejable que la tevapia inicial sea reversible y no invasiva. Luego, és extremadamente importante identificar la relacin causa-efecto antes de que se inicie la terapia irreversible, ABSTRACT Occlusal plates constitute alternative solutions to muscular and articular problems. When there are etiological factors in the muscular and articular disorders, occlusal plate is recomended to have a reversible and not inpasioe initia therapy. Then, it extremely important to identify the cause-effect relationship before the irreversible theraphy start. Palabras claves: Placa oclusal, Relacién céntrica, Gufa exeénirica, Key words: Occlusal plate, Cetric relation, Eccentric guidance. INTRODUCCION La placa oclusal es un aparato removible, usualmen- te fabricado en acrilico 0 acetato duo, que se apoya sobre las caras oclusales e incisales de los dientes de un arco (2), creando un contacto oclusal preciso con los dientes del arco opuesto. Weinsberger (1926), en surevisi6n, mencioné que el uso de las placas ocksa- les data de 1771 cuando John Hunter utiliz6 un plano inclinado de plata para corregir una mordida cruza- da anterior. Joseph Fox (1803) hablé de un bloque de mordida posterior para disminuir las fuerzas oclusa- lesy Karolyi recomiend6 en 1908 férulas de Vuleanita @) Laplaca oclusal ha recibido varios nombres entre los cuales podemos mencionar: placa neuromiorrelajan- te, placa reposicionadora mandibulas, protector noc- turno, plato oclusal, férula oclusal, guarda nocturna, Odontélogo. Uspecialista en odontologia integral del adulto. Profesor pre y posgrado. Facultad de Odontologia. U. de A. (Clinica restauradora V - Integrada Revista Facultad de Odontologia U. de A. placa de mordida, placa de bruxismo, aparato intero- Glusal. Estos nombres se derivan segin el objetivo especifico pretendido. Cuando existen factores etiolégicos de los desérde- nes musculares y articulares es aconsejable que la ‘erapia inicial sea reversible y no invasiva. Cuando la placa es espectficamente diseflada para alterar un factor etiol6gico de desorden muscular 0 articular, los sintomas son también alterados; luego, es extremacamente importante identificarla relacién causa-efecto antes de que se inicie la terapia irreversi- ble. ‘Cuando se sospecha que la maloclusién es un factor que contribuye en los desérdenes articulares, la placa ‘oclusal esté indicada, pero si ésta no afecia los sinto- ‘mas, otro tipo de manejo debe ser considerado. Estudiantes VIII semestre. Facultad de Odontologia. U.de A. 41Gerardo Becerra 5, Alejandro Pehaloza H., Isbel C. Catafo, Olga Gémes, Iu D. Romi, Juan F. Escobar, Sisney Valencia, Pablo A. Londore Se ha determinado en la literatura que la efectividad de las placas oclusales en el mejoramiento de los sintomas esta entre el 70% y el 90% (4, 5). TIPOS DE PLACAS OCLUSALES ~ Placa de relajacién muscular (Placa de Fstabiliza- cién) 0 de R.C. (Relaci6n céntrica). ~ Placa de reposicionamiento anterior (Reposicio- namiento ortopédico). = Placa de plano de mordida anterior. ~ Placa de plano de mordida posterior. ~ Placa de pivoteo (rebote). - Placa suave o elstica. En este articulo describiremos con mayor detalle la placa de estabilizacién muscular o de RC, la cual es generalmente usada para tratar la hiperactividad muscular y la que el odontélogo general puede ma- nejar, obviamente conociendo de antemano la histo- ria y examen clinico del paciente, lo cual nos lleva a establecer un diagndstico adecuado. PLACA DEESTABILIZACION MUSCULAR O DER.C. (1) Generalmente fabricada para el arco maxilar. * Esta placa provee una relacién oclusal éptima. * Los cbndilos estén en una relacién musculoes- quelética mas estable * Los dientes antagonistas hacen contacto simulté~ neo y uniforme con la placa Objetivos: - Establecer una adecuada relaci6n musculoesque- letica. - Alterar temporalmente la oclusién, eliminando interferencias dentarias y desprogramando el sistema neuromuscular reflejo para promover una relajacién muscular. ~ Reorientar y redistribuir fuerzas oclusales. ~ Establecer una oclusién mutuamente protegida, - Facilitar el tratamiento ortodéncico. - Fliminar sintomas del sindrome disfuncional miofacial y de ATM. = Obtener un registro de R.C. seguro y exacto. - Estabilizar y mantener la posicién dentaria du- rante la terapia oclusal, periodontal y ortodénei- ca - Es una ayuda valiosa en el diagndstico y plan de tratamiento. Indicaciones: - Tratamiento de hiperactividad muscular. a2 - Desérdenes de ATM. ~ Brwxismio (Habitos parafuncionales). - Inflamacién muscular o miositis. - Retrodisquitis secundaria a trauma (desorden inflamatorio). - Actividad parafuncional relacionada con stress. METODOS DE FABRICACION: a) Sobre modelos montados en articulador (téenica de encerado y enmuflado): Procesada con acrilico de termocurado. Ventajas: mds resistente y més estético b) Placas con acrilico de autocurado sobre modelos montados en articulador. ©) Placas fabricadas a partir de acetato de celulosa de 0.08 pulg. (2 mm) de espesor. Esta técnica os la més simple y presenta las siguientes ventajas: - Necesita tinicamente el modelo superior. - Los ajustes se realizan intraoralmente. - Menor tiempo elinico. ~ Menor costo. Esta placa es de arco completo, usada en cual- quiera de los dos arcos, pero preferiblemente el maxilar porque: Es més aceptada y tolerada por el paciente. LOCALIZACION DE UNA POSICION MUSCULOESQUELETICA FSTABLE (3) Sehace para obtener una maxima eficacia de la placa. Existen bésicamente 3 métodos para obtenerla: 1, MANUAL: - Unimanual o de punto gufa en el mentén. - Bimanval. 2. TOPE ANTERIOR 3. ESPACIADORES 1, METODO MANUAL: Esta técnica consiste en la manipulacién de la ‘mandibula, por parte del operador para llevarla a la posicién deseada. Puededar muy buenos resultados siempre y cuando exista un completo dominio dela misma por parte del clinico. Se pueden utilizar dos ténicas para realizarla: A. Técnica unimanual 0 de punto guia en el mentén: No es totalmente precisa por la tensién que puede presentar el paciente y la inseguridad de sise, ono la posicién condilar deseada. Volumen 7 No. 1 Octubre 1995Terapia Oclusal con Placus Pasos a seguir: 1. Elpaciente debe estar sentado comodamente, de- bbe estar relajaco fisica, psicoldgica y emocional- mente, se le debe explicar el procedimiento quese le va a realizar y obtener su aprobacién. 2. Eloperador debe estar colocado de pie, frente all paciente, 3. Se toma la mandibula del paciente, sujetndola a nivel del mentén con el dedo pulgar y colocando, el dedo indice contra el borde inferior. 4, Se comienzan a producir leves movimientos de apertura y cierre, no permitiendo el contacto de los dientes y ejerciendo cierta presin hacia atrés. 5. El operador es el que considera cudndo se ha legado a la posicién miisculo-esquelética mas estable deseada. Si hay dolor con esta maniobra es posible que exista un problema intracapsular. B. Técnica bimanual: El operador utiliza ambas manos para lograr la ma- nipulacién de la mandibula, Eléxito de este procedi- miento depende de varios factores: - El paciente debe estar en posicidn supina con el mentén hacia atrés y el cuello estirado. - Lamanipulacién debe hacerse con ambas manos para tener mayor control. - La mandibula no debe ser forzada. La manipulacién debe hacerse en una posicién entre- abierta (sin contacto dentario) y sin ejercer exagerada presién. Pasos a seguir: 1. Estando el paciente en la posicién antes mencio- nada, el operador se ubica detrés de él, mante- nierdo la cabeza del paciente completamente es- tabilizada sujetindola entresuantebrazo y su caja tordxica. 2. Se colocan los cuatro dedos de cada mano en el orde inferior de la mandibula, cercioréndose de que se est apoyando en el hueso mandibular; el pulgar sesitia por encima de la sinfisis mentonia- na. Esta posicién de los dedos permite manipular facilmente la mandibula sin molesiar al paciente. 3. Se efectian ligeros movimientos de apertura y Gierre (2 63 mm) sin producir contactos dentarios hasta sentir que la mandibula rota libremente alrededor de un eje condileo. 4. Se debe interrogar al paciente si hay dolor. Sila respuesta es afirmativa quiere decir que el céndi- Jono ha encontrado una posicién musculoesque- lética estable y que el paciente requiere de una mayor relajacién. Revista Facultad de Odontologia U. de A. 5. Fliminada la sintomatologia, se ejerce una ligera presién retrusiva con los pulgares y hacia arriba con los otros dedes, para luego proceder a tomar los registros. 2. TOPE ANTERIOR: Se coloca un tope en la regién anterior de la placa, los misculos son utilizados para encontrar la posicién musculoesquelética estable de los céndilos. Elpaciente debe estarreclinado y se le pide que cierre enla parte posterior. No debe haber contacto sino en a porcisn del tope y ese contacto debe estar dirigido ‘con las fuerzas axiales de los dientes anteriores man- dibulares para evitar desplazamientos anteriores 0 ‘posteriores llevando los condilos a una posicién més superoanterior en la fosa articular. No debe haber dolor en esta posicién. 3. ESPACIADORES: Son pequefias laminas rectangulares de material pléstico 0 acetato que se colocan entre los incisivos Centrales superiores ¢ inferiores. Se utilizan tantas como sean necesarias para hacer una desoclusion posterior (1 6 2 mm), permitiendo una posicién superior y anterior de los oéndilos con respecto a la eminencia articular. FABRICACION DE LA PLACA (1): 4. Impresién en alginato libre de defects. (Ver foto 0. 2. Vaciado y obtencién de un modelo libre de Durbujas 0 defectos. Se recortan los excesos de la base del modelo y se elimina, en lo posible, toda su porcién vestibular. (Ver foto 2) 3. Delimitacion de la extensién de la placa tanto en vestibular como en palatino. (Ver foto 3). 4, Seadapta una lamina de acetato de 0.08 pulgadas @ mm) utilizando un aparato al vacio. (Omni- vac). ‘Se recoria la placa anivel de las papilas interdentales, por vestibular y palatino aproximadamente 10 mm del margen gingival, reduciendo su dimension a nivel de molares. (Ver foto 4). 5. Se recortan y pulen los bordes de la placa en posteriores minimo hasta el tercio medio, y en. anteriores hasta el tercio incisal. (Ver foto 5). Se evalda la placa intraoralmente en cuanto a la retencién y a la estabilidad. (Movimientos eémodos de la lengua). Si la retencidn no es satisfactoria se puede corregir intraoralmente con adicién de acrilico colocandola y retirandola varias veces en los dientes del paciente. 43Gerardo Becerra $, Alejandro Pettaloza H,, Isabel C. Catato, Olga Giimez, Ie D. Roman, juan F. Escobar, Sisney Valencia, Pablo A. Londofo 6. Se coloca acrilico en la superficie palatina de la placa para hacer un tope anterior de un ancho tal ie permita el contacto con los incisivos mandi- Dulares (centrales). (Ver fotos 6 y 7). 7. Se permite la polimerizacién del acrilico én el segmento anterior, que servir4 como gufa cuando se coloque el acrilico en el segmento posterior. (Ver foto 8) 8. Partiendo del tope anterior dela placa se adiciona acrilico de autocurado en las partes anterior y posterior, permitiendo las indentaciones de los dientes antagonistas. Se debe colocar suficiente acrilico a nivel del contacto con los caninos man- dibulares para facilitar los movimientos exoén- tricos. (Ver fotos 9 y 10). 9 AJUSTE DE CONTACTOS EN R.C. - Se marca el drea més profunda de las indentaciones de las ciispides y bordes incisales inferiores en la placa. Los excesos de acrilico en el érea son removidos. (Ver fotos 11 y 12). ~ Las inicas éreas que se preservan son las de los caninos para producir una oclusién gulada por éstos. ~ Loscontactos existentes deben ocurtir en superfi- ies planas para proveer fuerzas uniformes. (Ver foto 13) 10. AJUSTE DE LA GUIA EXCENTRICA - Cuando se logran los contactos en R. Cla guia excéntrica debe ser adaptada. ~ Las prominencias de los caninas se deben suavi- zar y pulir. Deben tener tna angulacién aproxi- mada de 30 a 45 grados respecto al plano oclusal para pasar de una manera suave, continua y libre durante los movimientos protrusivos y laterotru- sivos, Siesa angulacién se hace muy marcada, los caninos van a restringir los movimientos mandi- bulares, creando desordenes musculares (No hay libertad excéntrica). (Ver fotos 14 y 15) = Debe haber completa desoclusién posterior; no debe haber contactos excéniricos en posteriores (rotrusién y laterotrusién). (Ver foto 16) - Revisar que los contactos anteriores sean suaves, Si ocurre lo contrario, desgastar un poco para que sean mis fuertes a nivel posterior. - “Bl cierre debe ser s6lo a nivel posterior y cani- CRITERIOS FINALES 1, Debe existir adecuada estabilidad y retencién de la placa. Generalmente se utiliza en el arco superior debi- doa que: - Es mejor tolerada por el paciente. - No existen fuerzas desplazantes (lengua, la- bios). 2. La guia incisiva de la placa debe ser de aproxima- damente 90 grados con respecto al eje longitudi- nal de los incisivos mandibulares. La gufa canina debe tener una angulacién entre 30 y 45 grados con respecto al plano oclusal de la placa. 3. En RC, las aispides bucales mandibulares de- ben coniactar la placa en superficies planas con fuerza igual y simulténea (igual intensidad) (2).. 4. En Protrusi6n, los caninos mandibulares deben contactar la placa con igual fuerza. Los incisivos ‘mandibulares pueden también contactar, perono con la misma fuerza que los caninos. 5. En movimientos de lateralidad, tinicamente el canino mandibular debe mostrar contacto con la placa. 6. Los dientes posteriores mandibulares deben con- tactar la placa tinicamente en R. C. y deben ser més fuerles que los contactos anteriores. 7. La superficie oclusal de la placa debe ser lo més plana posible. 8. La placa debe ser pulida y brillada para evitar intitaciones a los tejidos blandos. INSTRUCCIONES Y AJUSTES - Ensefiar al paciente la insercién y retiro de la placa. - Debe utilizarse la mayor parte del tiempo. + Sisecontintian o aumentan los sintomas, se debe dejar de usar y reportarlo répidamente al odontélogo. = Sedebe revisar al paciente a los2y alos 7 dias de colocada la placa para hacer: Evaluacion de la calidad de los contactos oclusales. * Bvaluacién muscular (sintomatologia). + Ajustes necesarios. PLACA DE REPOSICIONAMIENTO- ANTERIOR - INDICACIONES: * Tratamiento de interferencias y desérdenes del disco. * Pacientes con ruidos articulares. * Desérdenes inflamatorios (retrodisquitis). ~ Laplaca de reposicionamiento anterior, lleva a la mandibula a asumir una posicién mas anterior que la posicién de méxima intercuspidacisn. ~ Su objetivo es prover una mejor relacién céndi- lo-disco en la fosa y restablecer st: funcién nor- mal ~ Fa relacién 0 posicién anterior mandibular sélo es temporal hasta que se normalicen los tejidos retrodiscales. Cuando esta se ha logrado, la placa Volumen 7 No, 1 Octubre 1995‘Terapia Octusal com Placas es retirada y el c6ndilo vuelve a su posicién y funcién normales (1, 6). PLACA DE PLANO DE MORDIDA ANTERIOR Es una placa acondicionada en los dientes maxilares, en la cual s6lo existe contacto con los dientes anteriores mandibulares, para eliminar la influencia de los dientes posteriores en la funcién del sisterna masticatorio. (1, 7). INDICACIONES: ~ Desérdenes musculares relacionados con inesta- bilidad ortopédiea. ~ Actividad parafuncional que puede ser tratada slo en periodos cortos. DESVENTAJAS: Puede causar sobreerupcién de dientes posteriores y crear mordida abierta anterior. PLACA DE PLANO DE MORDIDA. POSTERIOR Es una placa usualmente fabricada para dientes mandibulares y consise en dreas de scriico duro localizado sobre los dientes posteriores conectados con una barra lingual Su objetivo es el manejo de discrepancias en la di- mensién vertical y el reposicionamiento mandibular Q, 8). INDICACIONES: - Pérdida severa de dimensién vertical. - Cambios severos de reposicionamiento mandi- bular anterior. - Desérdenes de degeneracién del disco. DESVENTAJA: Puede causar una sobreerupcién no deseada de los dientes anteriores. PLACA DE PIVOTEO Es una placa de acrilico duro que cubre un arco y provee de un sdlo contacto, lo mas posterior posible, en cada cuadrante. (Cuando la fuerza se hace sobre el mentén, se da una tendencia a presionar los dientes anteriores; estos ierran juntos y los cOndilos rolan hacia abajo alrede- dor de un punto de pivoteo posterior (1, 9). - INDICACIONES: * Inicialmente se pensaba que podia disminuir la presi6n intraarticular pero se ha demostra- do que no es totalmente eficiente. * Osteoartritis de ATM. Revista Facultad de Odontologia U. de A. PLACA SUAVE O ELASTICA ‘También lamada resilente, Generalmente se adapta a los dientes maxilares. Sate prover ys coniacion simulténeos y parejos = INDICACIONES: * Proteccién contra trauma dental en los arcos (deportes). CONCLUSIONES 1. Las placas oclusales constituyen una alternativa de manejo de los problemas musculares y articulares de una manera reversible y no invasiva. 2. Aunque en la literatura se han descrito varios 3.08 de placas, la placa de estabilizacién muscu- Jaro R.C.es la mas ampliamente utilizada por el clinico general y el especialista en el manejo de los problemas musculares y articulares. 3. Cuandola malodusién esel factorquecontribuye en los desérdenes articulares el cambio del esquema oclusal, proporcionado por las placas, ‘mejorard enormemente dichos desérdenes. CORRESPONDENCIA Doctor Gerardo Becerra Santos Facultad de Odontologia U. de A. BIBLIOGRAFIA 1. Okesson J. Fundamental of occlusion and temporoman- Aibular disorders. ‘The C- V. Mosby Company”. Cap. 16 185 2. Clark, G. A. Critical evaluation of orthopedic inteous sel aplance therapy: Effectiveness for expect symtoms JADA ioe 359370, 1988 3. Echevers, Ey Sencherman, G, Neurofisologia de la Oclusion’ Edi Monsertate, Cap. 4 Gisologia Manaibu tse 98. 4 Greene; S and Laskin D. ME Splint therapy for the hyofscal pain, dyuncsen (MP, D) gadiome: A Gahaparated study. 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FOTO No.1 FOTO No.2 FOTO No.5 FOTO No.7 FOTO No. 8 46 Volumen 7 No. 1 Octubre 1995Terapia Oclusal con Pleas ed > y \ j Sa" —— FOTO No.9 FOTO No. 10 FOTO No. 15 Revista Facultad de Odontologia U. de A 5 ; . 4 2 2 ) fe = SS FOTO No. 11 FOTO No. 12 FOTO No. 16 47