RESUMEN
Tras un consumo con patrón de abuso y el cese súbito del mismo, surgen una serie
de manifestaciones clínicas de abstinencia; la más grave y potencialmente fatal es
el delirium tremens, que se observa entre el 5-10% de los pacientes hospitalizados
por trastorno por consumo de alcohol. Otras manifestaciones clínicas observadas,
de menor a mayor intensidad, son la intoxicación etílica, el síndrome de abstinencia
menor y el delirium tremens. Entre las manifestaciones clínicas del delirium tremens
encontramos agitación, taquicardia, hipertensión, fiebre y sudoración profusa.
Asimismo en este plan de cuidado de enfermería en caso de alcoholismo se
presenta detalladamente el caso de una paciente con dependencia alcohólica. Tras
la realización de una valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon,
se lleva a cabo un plan de cuidados, basado en la perspectiva bifocal de los
cuidados y utilizando la taxonomía NANDA NIC NOC. Además de ello se realizaran
todos los procedimientos aplicando el método en mención para posteriormente
evaluar su situación.
1.1. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 48 años de edad, divorciada y con dos hijos de 19 y 23 años de
edad. Vive sola en Oviedo. Trabaja como empleada en una empresa de
limpieza, actualmente se encuentra en situación de baja laboral.
Natural de Soria donde vivió con sus padres y dos hermanos. Tras finalizar el
COU y superada la Selectividad se traslada a Valladolid para comenzar
Licenciatura en Historia, estudios que abandona al segundo año.
Mantenía buena relación con su familia, excepto con su madre a la cual define
como una mujer con personalidad muy rígida y exigente. Al segundo año de
carrera, la paciente abandona sus estudios y se traslada a León con sus tíos,
donde trabajaba realizando tareas en el domicilio. Cumplidos los 22 años de
edad conoce al que es actualmente su exmarido. Fruto de esa relación nacen
sus dos hijos. Años después se mudan a Asturias por motivos de trabajo. Ella
realizaba las tareas domésticas y cuidaba de sus hijos. Discutía con frecuencia
con su marido, pues él le reprochaba no realizar ninguna actividad remunerada.
En el año 2003 contacta con los Servicios de Salud Mental donde comenzará
con consultas de seguimiento en el Centro de Salud Mental de Teatinos por
Ansiedad. A partir del año 2009 comienza el consumo de alcohol, pues estaba
cansada de los reproches de su marido y se sentía sola. Ese mismo año se
divorcia y sus hijos se van a vivir con su padre.
Desde el 2010 se encuentra a seguimiento por el Centro de Salud Mental de la
Ería por abuso de alcohol. En la actualidad no mantiene ninguna relación con
ningún miembro de su familia. Desde el divorcio ha sido rechazada por su hija,
sin embargo hasta hace poco tenía buena relación con su hijo. Toda su familia
continúa viviendo en Soria. Ella vive sola en un piso de alquiler en el cual tiene
una acumulación importante de basura. El personal de enfermería y la
trabajadora social del centro realizan visitas domiciliarias de forma periódica.
Es derivada por su terapeuta a consulta de enfermería para mejorar la
adherencia al tratamiento. Actualmente acude a consulta días alternos para
toma de tratamiento oral presencial y preparación de medicación en bolsas
unidosis. Presenta importante estado de abandono con apatía y bajo estado de
ánimo.
2.1. FASES DEL TRATAMIENTO
A. TRATAMIENTO ACTUAL
Vandral Retard (1-1-0)
Lorazepam 1mg (1-1-1)
Gabapentina 300mg (1-1-1)
Eutirox 150mg (1-0-0)
Losartan 50 mg (1-0-0)
Higrotona 50 mg (½ -0-0)
Simvastatina 20 mg (0-0-1)
Colme gotas (10-0-10)
Antalgin (si dolor).
B. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
No alergias medicamentosas conocidas.
Hipertensión arterial e hipercolesterolemia a tratamiento
farmacológico. No diabetes.
No ETS (enfermedad de transmisión sexual) ni tuberculosis.
Hipotiroidismo y migrañas a tratamiento.
No intervenciones quirúrgicas previas.
Conciencia de enfermedad. Actitud de rechazo frente a sus
problemas de salud.
Fumadora de 15 cigarrillos/día. Abstinente de consumo de alcohol
desde hace 7 meses. Niega consumo de otros tóxicos.
Adherencia parcial al tratamiento farmacológico oral.
C. NUTRICIONAL METABÓLICO
Peso: 95,300 kg; Talla: 1,70m.
Ha aumentado de peso 20 kg en 3 meses.
Dieta basal.
No intolerancias a alimentos.
No alteraciones del apetito.
No dificultades en la masticación, deglución o digestión.
Buen estado de piezas dentarias.
D. ELIMINACIÓN
No alteraciones en la eliminación intestinal.
No alteraciones en la eliminación urinaria.
Sudoración profusa.
E. ACTIVIDAD – EJERCICIO
Tensión arterial: 125/90 Frecuencia cardíaca: 98 latidos por minuto.
Higiene general insuficiente.
Vestido y arreglo personal descuidado.
Autónoma para las AVD (actividades de la vida diaria).
No presenta alteraciones respiratorias.
F. SUEÑO Y DESCANSO
Presenta problemas para conciliar y mantener el sueño. Duerme
aproximadamente 4-5 horas.
Refiere sensación de cansancio al despertar.
Presenta pesadillas con frecuencia.
Presenta migrañas frecuentes que le impiden un adecuado patrón
del sueño.
Utiliza medidas farmacológicas para dormir, así como el consumo de
infusiones.
G. COGNITIVO PERCEPTIVO
Consciente, lúcida y orientada.
Abordable y colaboradora.
Niega alteraciones sensoperceptivas.
Lenguaje coherente.
No presenta alteraciones en el curso del pensamiento.
Presenta alteraciones de la memoria a corto y largo plazo.
Bajo estado de ánimo.
Presenta migrañas y dolores cervicales frecuentes.
H. AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO
Durante la entrevista se muestra negativa, con sentimientos de
inferioridad, culpabilidad, inutilidad, impotencia, ansiedad, con rabia,
tristeza y apatía.
Infravalora sus logros y capacidades. Ausencia de planes.
Sobrevalora errores y desgracias.
Tiende a aislarse.
Buen contacto interpersonal.
Historia previa autoagresiva.
3.1. ULTIMA FASE DE EVALUACION
A. ROL RELACIONES:
Trabaja como empleada en una empresa de limpieza. Actualmente
en estado de baja laboral.
Vive sola.
No tiene contacto ni relación con ningún miembro de su familia.
Mal apoyo familiar y desinterés por la enfermedad.
B. SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN
No mantiene relaciones sexuales.
No usa métodos anticonceptivos.
No sigue revisiones ginecológicas.
Está comenzando con desajustes menstruales.
C. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Refiere ansiedad generalizada con sintomatología física y cognitiva.
Ayudas para afrontar la ansiedad: ansiolíticos y técnicas de
relajación.
[Link]/CREENCIAS
Católica no practicante.
A continuación se detalla el plan de cuidados realizado para el paciente
anteriormente citado. Contiene la enumeración de los diagnósticos de
enfermería (NANDA), los objetivos a intentar conseguir (NOC) y las
intervenciones (NIC) así como las actividades que se van a realizar para lograr
la consecución de dichos objetivos.
4.1. PATRÓN I PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
4.1.1. Diagnóstico NANDA:
Mantenimiento ineficaz de la salud.
Definición: incapacidad para mantener independientemente un entorno
inmediato seguro que promueva el crecimiento.
NOC:
Autocuidados: Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
NIC:
Asistencia en el mantenimiento del hogar.
ACTIVIDADES:
Determinar las necesidades de mantenimiento en casa del
paciente.
Implicar al paciente en la decisión de las necesidades de
mantenimiento en casa.
Aconsejar las alteraciones estructurales necesarias para que el
hogar sea accesible.
Proporcionar información sobre la manera de convertir el hogar
en un sitio seguro y limpio.
Ofrecer soluciones a las dificultades económicas.
5.1. PATRÓN IV ACTIVIDAD Y EJERCICIO
5.1.1Diagnóstico NANDA:
Sedentarismo.
Definición: informes sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo
nivel de actividad física.
NOC:
Forma física.
NIC:
Fomento del ejercicio.
ACTIVIDADES:
Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en
la salud.
Determinar la motivación del individuo para empezar con el
programa de ejercicios.
Explorar las barreras para el ejercicio.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios
adecuado a sus necesidades.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los
efectos psicológicos del ejercicio.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
Diagnóstico NANDA
Insomnio
