FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR:

AUTORA:

TEMA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CASO CLÍNICO

ASESORA:

PIURA – PERÚ
2022
 ÍNDICE

I. CASO CLINICO: ...................................................................... 3

II. CAPÍTULO I – VALORACIÓN ................................................................. 4
III. CAPITULO II – PROCESO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA........ 8
IV. CAPITULO III – FASE DE PLANEACIÓN ............................................. 13
V. CAPITULO IV – EJECUCIÓN DE PLAN DE CUIDADOS...................... 18
VI. CAPITULO V – EVALUACIÓN .............................................................. 22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ................................................................ 26
ANEXOS .......................................................................................................... 28
CASO CLINICO:
I. CAPÍTULO I – VALORACIÓN
1. Examen físico
1.1 Examen físico general: Apariencia general:
Biotipo: No refiere suficientes datos para definir su
biotipo (Ectomorfos, mesomorfos y/o endomorfos)
Facies: a la inspección facial se evidencia que su
expresión facial dolorosa.
Actitud y postura: posición antálgica.
Deambulación o marcha: No refiere
Peso: No refiere
Talla: No refiere
Temperatura: 38.5°C
Piel y faneras: piel deshidratada, malestar general,
dolor de cuerpo intenso (Eva: 8 puntos)
Mucosas: orales secas (+++/+++)
Pelo: No refiere
Uñas: No refiere
Tejido celular subcutáneo (TCS): No refiere
Panículo adiposo: No refiere

1.2 Examen físico regional – Céfalo- caudal:

Cabeza: Simetría normal, dolor intenso
Cráneo: No explorado.
Cara: Simetría normal
Ojos: conjuntivas palpebrales pálidas (++/+++)
Oídos: No explorados
Nariz: mucosas secas (+++/+++)
Boca: mucosas orales deshidratadas y pálidas
Cuello: Simetría – Normal
 Tórax: Esténico(Normal) frecuencia cardiaca:120 por
minuto
Abdomen: blando depresible, con presencia de
petequias, con ruidos hidroaéreos aumentados, con
ruidos hidroaéreos aumentados, tono muscular
disminuido, dolor de cuerpo intenso (EVA: 8 puntos)
Genitales: No explorados
Miembros superiores: No explorados
Miembros inferiores: No explorados

1.3 Funciones vitales:

Presión Arterial: 90/60 mmHg
Frecuencia respiratoria: 26 x’
Frecuencia Cardiaca: 120 x’
Temperatura: 38.5°C
SATo2: 96%.
 2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
1. Percepción de -
Manejo de la
Salud

2. Nutricional
Metabólico

3. Eliminación - -

- )
4. Actividad- No refiere - :
 Ejercicio
-

5. Sueño - No refiere No refiere

Descanso
6. Cognitivo – - -
Conductual

7. Autopercepción No refiere No refiere

- Auto concepto
8. Rol - Relaciones - No refiere

9. Sexualidad - No refiere No refiere

Reproducción
10. Adaptacion - No refiere No refiere
Tolerancia
11. Valores – No refiere No refiere
Creencias.
 II. CAPITULO II – PROCESO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETOLÓGICO
Grupos de datos Base teórica Análisis e interpretación Problema Factor Evidencia por
significativos por de datos relacionado (Características
dominios definitorias)

La Termorregulación Ineficaz es El paciente de 25 años de (00008) proceso fiebre (T°: 38.5

DOMINIO 11: el estado en que se producen edad presenta Termorregulación infeccioso °c) desde hace
Seguridad/ protección oscilaciones de la temperatura Termorregulación ineficaz ineficaz viral s/a tres días,
corporal entre la hipotermia y la (Tº 38.5 C) debido a la arbovirus taquicardia (FC:
hipertermia. posible infección viral por ARN 120 por minuto),
CLASE 6: La Hipertermia es el estado en Dengue, en donde su taquipnea y
que la temperatura corporal se organismo cuando se malestar
Termorregulación
eleva por encima de los límites produce esta infección general.
normales. Esta se produce viral, unas células del
cuando el termóstato del cuerpo sistema inmunitario
DATOS (que se encuentra en el secretan unas sustancias
SIGNIFICATIVOS: hipotálamo) se restablece a una llamadas pirógenos que
temperatura mayor, viajan desde el tejido
- Fiebre (T°: 38.5 °C)
principalmente en respuesta a infectado al hipotálamo a
desde hace tres una infección. través del torrente
La fisiopatología del Dengue sanguíneo. Y al
días.
indica que después de la picadura detectarlos, el hipotálamo
- Taquicardia del mosquito se depositan las ordena al cuerpo que
- Taquipnea partículas virales en la epidermis y genere y retenga más calor
dermis, afectando así los produciendo así la
- Malestar general.
queratinocitos, fibroblastos y denominada “ fiebre”
células dendríticas para luego
destruir las células de la dermis y
propagarse en 72 horas, esto trae
consigo la infección de los
fibroblastos, los cuales se replican
en el citoplasma celular, formando
así el edema cutáneo. El
organismo utiliza su mecanismo
de defensa, presentando así la
subida de la temperatura o
denominada “ fiebre”
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETOLÓGICO
Grupos de datos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidencia por
significativos por interpretación de datos relacionado (Características
dominios definitorias)

La sensación desagradable de dolor El paciente de 25 años (00132) agentes paciente refiere

DOMINIO 12: es de naturaleza altamente subjetiva de edad presenta dolor Dolor lesivos dolor de cuerpo
Confort que puede experimentar el paciente. agudo, debido a la agudo biológicos y cabeza escala
La Asociación Internacional para el posible infección viral por sec a de EVA 8 puntos
Estudio del Dolor (IASP) definió el Dengue, donde padecer colonización
CLASE 1: dolor como “una experiencia de dolor es un signo por flavivirus
sensorial y emocional desagradable característico propio de
Confort físico
asociada a un daño tisular real o la patología. Por dicha
potencial, o descrita en términos de razón el usuario se auto
dicho daño” Dentro de los síntomas medicó con aspirina, con
DATOS SIGNIFICATIVOS: del Dengue, se encuentran: cefalea, el fin de disminuir la
- Paciente refiere malestar general, dolor en cefalea intensa que lo
dolor de cuerpo y articulaciones, dolor muscular o aqueja.
cabeza escala de dolor de huesos y dolor en los ojos.
EVA 8 puntos
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETOLÓGICO
Grupos de datos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidencia por
significativos por dominios interpretación de relacionado (Características
datos definitorias)
El gasto cardíaco es la cantidad El paciente de 25 (00029) disminución taquicardia,
de sangre bombeada por el años, presenta Disminución de la melena y PA 90/
DOMINIO 4: corazón por minuto. Es el una disminución del gasto precarga y 60 mmHg
Actividad / Reposo producto de la frecuencia del gasto cardiaco volumen
cardíaca, que es el número de cardiaco, circundante
latidos por minuto, y el volumen resaltando que él sec a
CLASE 4: de
la carrera, que es la cantidad tiene perdidas Arbovirosis
bombeada por latido. CO = FC X activas ( melenas)
Respuestas cardiovasculares
SV. El gasto cardíaco suele por ende una
expresarse en litros/minuto. disminución en la
El dengue puede complicar el precarga.
DATOS SIGNIFICATIVOS: aparato cardiovascular con la
- Taquicardia aparición de un estado de choque,
que es un cuadro muy grave, y en
- Melena
el que la hipoperfusión tisular es
- PA: 90/ 60 consecuencia de una fuga del
líquido intravascular hacia el
extravascular, debido a la
activación de citoquinas
inflamatorias y en la que el
corazón sufre.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETOLÓGICO
Grupos de datos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidencia por
significativos por dominios interpretación de relacionado (Características
datos definitorias)

La automedicación es El paciente adulto joven (00078) conducta de acciones para reducir

DOMINIO 1: la utilización de de 25 años de edad, se Gestión riesgo sin los factores de riesgo
Promoción de la salud medicamentos por automedica con aspirina ineficaz de la medidas de (automedicación),
iniciativa propia sin lo cual puede ocasionar salud protección antecedente: diabético
ninguna intervención una resistencia de desde hace 7 años no
CLASE 2: por parte del médico antibióticos , es una recibe tratamiento y
(ni en el diagnóstico persona diabético que glucosa: 248mg/dl
Gestión de la salud de la enfermedad, ni está expuesto a una
en la prescripción o peligro de contraer
supervisión del graves enfermedades
DATOS SIGNIFICATIVOS: tratamiento)
- Diabético desde hace
7 años no recibe
tratamiento
Glucosa: 248 mg/dl
III. CAPITULO III – FASE DE PLANEACIÓN
A. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
(00008) Termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso viral s/a arbovirus ARN e/p fiebre (T°: 38.5 °c)
desde hace tres días, taquicardia (fc: 120 por minuto), taquipnea y malestar general.
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos sec a colonización por flavivirus e/p paciente refiere dolor
de cuerpo y cabeza escala de EVA 8 puntos
(00029) Disminución del gasto cardiaco r/c disminución de la precarga y volumen circundante sec a
Arbovirosis e/p taquicardia, melena y PA 90/ 60 mmHg
(00078) Gestión ineficaz de la salud r/c conducta de riesgo sin medidas de protección e/p acciones para
reducir los factores de riesgo (automedicación), antecedente: diabético desde hace 7 años no recibe
tratamiento y glucosa: 248mg/dl
 B. PLANIFICACIÓN

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: Salud fisiológica CLASE: Regulación metabólica PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA DE NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE NOC
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(00008) Termorregulación CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
ineficaz r/c proceso infeccioso  (08001)  2=  2=  4= Desviación
viral s/a arbovirus ARN e/p fiebre Etiqueta: Temperatura Desviación Desviación levedel rango
(0800) cutánea sustancial sustancial normal
(T°: 38.5 °C) desde hace tres días, Termorregulación del rango del rango
taquicardia (FC: 120 por minuto),  (080012) normal normal  4= Desviación
Frecuencia levedel rango
taquipnea y malestar general. del pulso  2=  2= normal
apical Desviación Desviación
sustancial sustancial
del rango del rango
normal normal
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: Salud CLASE: Sintomatología PATOLOGÍA
percibida
DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE NOC
DE ENFERMERÍA
DE NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(00132) Dolor CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
agudo r/c agentes  (210201)  2= Desviación  2= Desviación  4= Desviación
lesivos biológicos Dolor sustancial del sustancial del levedel rango
Etiqueta:
referido rango normal rango normal normal
(2102) Nivel
sec a colonización
del dolor
por flavivirus e/p  (210208)  2= Desviación  2= Desviación  4= Desviación
Inquietud sustancial del sustancial del levedel rango
paciente refiere rango normal rango normal normal
dolor de cuerpo y  (210223)  2= Desviación
Irritabilidad sustancial del  2= Desviación  4= Desviación
cabeza escala de rango normal sustancial del levedel rango
EVA 8 puntos  (210209) rango normal normal
Tensión  2= Desviación
muscular sustancial del  2= Desviación
rango normal sustancial del  4= Desviación
rango normal levedel rango
normal
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: Salud CLASE: Cardiopulmonar E PATOLOGÍA
fisiológica (II)
DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE NOC
ENFERMERÍA DE
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
(00029) Disminución del CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
gasto cardiaco r/c  (040519)  2=  2=  4= Desviación
Etiqueta: Presión Desviación Desviación leve del rango
disminución de la precarga
(0405) arterial sustancial del sustancial normal
y volumen circundante sec Perfusión tisular: cardíaca rango normal del rango
a Arbovirosis e/p  (040503) normal  4= Desviación
Índice  2= leve del rango
taquicardia, melena y PA cardíaco Desviación  2= normal
90/ 60mmHg sustancial del Desviación
rango normal sustancial
del rango
normal
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: Comportamiento y CLASE: Conducta de Salud PATOLOGÍA
conducta de Salud
DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE NOC
ENFERMERÍA DE NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
(00078) Gestión ineficaz de la  (180802)  2=  2=  4= Desviación
Etiqueta: Nombre Desviación Desviación levedel rango
salud r/c conducta de riesgo sin
correcto de sustancial sustancial normal
medidas de protección e/p (1805) la del rango del rango
Conocimiento: Medicación. normal normal  4= Desviación
acciones para reducir los factores
conducta sanitaria levedel rango
de riesgo (automedicación),  (180819)  2=  2= normal
antecedente: diabético desde hace Efectos Desviación Desviación
terapéuticos sustancial sustancial  4= Desviación
7 años no recibe tratamiento y de la del rango del rango levedel rango
glucosa: 248mg/dl medicación. normal normal normal

 (180810)  2=  2=
Uso correcto Desviación Desviación
de la sustancial sustancial
medicación del rango del rango
prescrita. normal normal
 IV. CAPITULO IV – EJECUCIÓN DE PLAN DE CUIDADOS

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO CLASE PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIÓN NIC ( CODIFICADO)
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASES CIENTÍFICAS

Termorregulación
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIÓN NIC ( CODIFICADO)
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASES CIENTÍFICAS
(
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIÓN NIC ( CODIFICADO)
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASES CIENTÍFICAS
.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIÓN NIC ( CODIFICADO)
ENFERMERÍA
V. CAPITULO V – EVALUACIÓN

EVALUACIÒN
*EXTRACCIÒN
RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE
DE DE LA SECUCIÒN CONCLUSIÒN
DOMINIO/ DIAGNÒSTICO RESULTADOS INDICADORES EVOLUCIÒN DE RESULTADOS/
CLASE ESPERADOS ES SOBRE EL
INDICADORES ESTADO DE UN
PROBLEMA
 EVALUACIÒN
*EXTRACCIÒN
RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE
DE DE LA SECUCIÒN CONCLUSIÒN
DOMINIO/ DIAGNÒSTICO RESULTADOS INDICADORES EVOLUCIÒN DE RESULTADOS/
CLASE ESPERADOS ES SOBRE EL
INDICADORES ESTADO DE UN
PROBLEMA

sec a colonización
 EVALUACIÒN
*EXTRACCIÒN
RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE
DE DE LA SECUCIÒN CONCLUSIÒN
DOMINIO/ DIAGNÒSTICO RESULTADOS INDICADORES EVOLUCIÒN DE RESULTADOS/
CLASE ESPERADOS ES SOBRE EL
INDICADORES ESTADO DE UN
PROBLEMA
 EVALUACIÒN
*EXTRACCIÒN
RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE
DE DE LA SECUCIÒN CONCLUSIÒN
DOMINIO/ DIAGNÒSTICO RESULTA INDICADORES EVOLUCIÒN DE RESULTADOS/
CLASE DOS ES SOBRE EL
INDICADORES ESTADO DE UN
ESPERAD
OS PROBLEMA

.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1.
 10. VII. ANEXOS

ANEXO 01 – ficha farmacológica 01

FICHA FARMACOLÓGICA
NOMBRE GENÉRICO:
NOMBRE COMERCIAL:

FAMILIA A LA QUE
PERTENECE:
PRESENTACIÓN:

VÍAS DE
ADMINISTRACIÓN:

MECANISMO DE
ACCIÓN:

FARMACOCINÉTICA:

INDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES:

EFECTOS
SECUNDARIOS:

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA: