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Modelo CRRIST Version 4

Este documento es el cargo de recepción y conocimiento del reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo de una empresa. El trabajador declara haber recibido una copia del reglamento, asume la responsabilidad de leerlo y cumplir con las normas de seguridad y salud contenidas en él. Firma el documento junto con su DNI, cargo, fecha y la empresa para la que trabaja.

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REGLAMENTO INTERNO DE Código: PA-OP-SA-RE-001

Versión: 04
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página 40 de 40

CARGO DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO


REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombres y Apellidos del Trabajador:

Declaro haber recibido en forma gratuita una copia del Reglamento Interno de Seguridad y
Salud en el Trabajo. Asumo plena responsabilidad en dar lectura a su contenido y dar estricto
cumplimiento a las obligaciones, prohibiciones, normas de Seguridad y Salud contenidas en
éste, así como también a las disposiciones y procedimientos que en forma posterior se emitan
y/o se modifiquen y que formen parte del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

DNI N° : ______________________________________

Cargo : ______________________________________

Fecha : ______________________________________

Empresa : ______________________________________
(Huella Digital)
Firma : ______________________________________

40

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antes de su uso.

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