Control del embarazo

Resumen de manual de atencion embarazo y puerperio

1. Consulta previa a la gestación

Recomendable que la mujer que planea un embarazo acuda a consulta pre gestación, se hace una
anamnesis completa y examen fisico general, para identificar cosas que podrian causar la aparición de
patologías en el embarazo, parto o puerperio, y si por esto tendria que tener cuidados adicionales

Preguntas: Rubéola, vigencia de vacuna antitetánica, VIH - sida y sífilis, enfermedad de chagas, enf crónicas,
sustancias adictivas, violencia doméstica y medicaciones.

Se solicitarán los siguientes exámenes paraclínicos: hemograma, glicemia, toxoplasmosis, VIH y VDRL-RPR.

● En caso de anemia - suplemento de hierro

● En caso de no tener vacuna de rubeola/ VAT no vigente - inmunización correspondiente
● De ser toxoplasmosis IgG negativo - info de protección anti contagio en el embarazo
● En el caso de ser VIH + o tener un VDRL-RPR - se aplican los procedimientos para eliminar sifilis
congénita o transmisión vertical de VIH
● Ante patologías crónicas se consulta con el especialista que corresponda para planificar el momento
oportuno del embarazo
● Ctrl de presión arterial, constancia de peso y talla
● Se recomendara el uso de suplemento de acido folicos, desde antes del emb hasta las 12 - 14
semanas de gest para la prevencion de anomaliasde tubo neural
● Se explorará sobre el uso de drogas, tabaquismo, alcohol y medicaciones crónicas y otras sustancias
de uso habitual que puedan afectar el desarrollo del embarazo (café, mate, etc.)
● Se pesquisará la existencia de violencia doméstica,
● Asesoramiento genético, edad, historia de embarazos previos patológicos: abortos recurrentes, muerte
fetal, muerte infantil, hijos con alteraciones genéticas.
● En caso de necesidad de realización de radiografías y ante la duda de un posible embarazo, se
sugiere confirmar el mismo previamente o informar al equipo de salud.

2. Atencion a la mujer con embarazo sin patologias

Los objetivos son:

➔ Educar, aconsejar y apoyar

➔ Promover acciones preventivas
➔ Estar atentos por signos clinicos de alarma
➔ Intentar el seguimiento del embarazo, diagnóstico y tratamiento de afecciones en el centro de salud de
preferencia de la usuaria
➔ Referir a la usuaria a centros de atención de mayor complejidad cuando esto sea conveniente.

Seguimiento del emb de la mujer sin patologías → Serie de intervenciones sanitarias que tienen la finalidad
de informar sobre las condiciones fisiologicas y prevenir condiciones patologicas o tratarlas a tiempo

Que profesional lo puede hacer?

Obstetras Parteras/os,
Ginecotocólogos/as, Médicos/as de
Familia y Médicos/as Generales.
Control del embarazo
Objetivo del control obstetrico

● Vigila un proceso fisiologico

● Evita complicaciones reduciendo los factores que pueden facilitar su desarrollo
● Realizar diagnostico precoz y una atencion adecuada cuando existen complicaciones
● Es una herramienta para reducir la morbi - mortalidad materno - perinatal

→ Se logra mediante un conjunto de acciones clinicas, paraclinicas y educativas que se llevan a cabo durante
entrevistas programadas, periodicas y continuas entre la embarazada y el equipo de salud

Consulta preconcepcional

Objetivo → Identificar condiciones sociales y/o médicas que puedan ser optimizadas antes de la concepción
para evitar el desarrollo de patologías durante el embarazo, parto o puerperio. Identificar mujeres que
necesitan cuidados adicionales

IMPORTANCIA

● Periodo de organogénesis fetal. Mayor vulnerabilidad.

● 50% de los embarazos son planificados
● 10% acuden a consulta preconcepcional
● Rol fundamental Médico General o de Cabecera

Acciones específicas
● ASEC- vivienda, ingresos, Violencia
Historia Clínica domestica.
● AP patológicos, factores ambientales, ● Dirigido a ambos integrantes de la PAREJA
ingesta de fármacos o sust pscicoactivas. Examen Físico
● A Obstétricos- N° gestas, finalización EG,
vía, complicaciones obstétricas. RN- peso, ● Peso, talla, PA
EG,complicaciones neonatales, ● Examen general
enfermedades o malf congénitas. ● Examen ginecológico
● AF – malformaciones congénitas, ● PAP si corresponde
complicaciones obstétricas. ● VAT / Rubeola si no vigente

Estudios paraclinicos → Hemograma, glicemia, VIH, VDRL/RPR, Toxoplasmosis

- En caso de anemia se indica suplemento diario con 60mg de hierro

- Se recomendará el uso de suplemento de ácido fólico desde antes del embarazo hasta las 12-14
semanas para la prevención de anomalías del tubo neural. 0,4 a 1 mg/día o 4mg al dia a mujeres que
tienen el antecedente

Control obstetrico de bajo riesgo

Sin patologías → 80% de los embarazos en mujeres sanas cursan sin alteraciones y no requieres cuidados
específicos en salud

● PRECOZ- comenzar antes de las 12 sem

● PERIODICO – frecuencia recomendada MSP o según criterio clínico
● COMPLETO- Controles clínicos y paraclínicos
● EXTENSO- Llegar a todas las embarazadas, facilitar acceso

Que profesional lo puede hacer? Obstetras Parteras/os, Ginecotocólogos/as, Médicos/as de Familia y

Médicos/as Generales.
Mínimo de consultas requerido por el MSP y con que frecuencia:

● Al menos 5 al término
● Mensual hasta 32 sem
● Quincenal hasta 36 sem
● Semanal hasta el parto o 41 sem

→ Todos los prestadores de salud deberan realizar un test a toda mujer que lo solicite e iniciar las acciones de
control de embarazo ante la constatacion del mismo. Incluye siempre carnet perinatal, Historia clinica y sip,
rutinas ecograficas, indicacion hierro y acido folico, anotarse a un registro de gestantes, acciones de
educacion y promoción de salud

Si tiene menos de 5 consultas obstetricas se denomina embarazo mal controlado

Primera consulta

Se sugiere que se haga ante la primera falta menstrual o antes de las primeras 12 -14 semanas de amenorrea

● Embarazo planeado/no planeado; aceptado/no aceptado → ( derecho a la información y referencia

según Ley 18.987 –IVE)
● Abrir Historia clínica del Sistema Informático Perinatal (SIP)
● Abrir, completar y entregar a la embarazada el CARNET PERINATAL
● Constancia de peso actual y previo al embarazo, altura y presion arterial

Acciones específicas

● Anamnesis
● Fecha de ultima menstruacion / calculo de edad gestacional/ Fecha probable de parto
● Antecedentes obstetricia, inmunohematologicos, ginecologicos, personales, etc (expandir)
● Indagacion uso sustancias psicoactivas, patologias psiquicas o situaciones de vulnerabilidad
 psicolofica
● Posibilidad violencia domestica
● Examen físico general / Gineco-obstetrico/ Examen de mamas
● Interconsulta con Nutricionista y Odontólogo
● Acciones de orientación: Informar sobre síntomas y signos fisiológico y patológicos propios de la etapa
del embarazo en que se encuentre
Rutinas Obstétricas

● Grupo sanguíneo – sistema ABO y factor Rh e investigacion de Ac irregulares (coombs indirecto)

● Hemograma
● Glicemia en ayunas
● Urocultivo y examen de orina
● Serologia para sifilis, VIH y toxoplasmosis, rubeola y chagas cuando corresponda → Requieren
consentimiento verbal y textual
● Eco obstetrica

Que conducta tomar si la paciente es RH negativa → De ser la paciente Rh - / cooms -, deberá recibir
inmunoglobulina Anti D a las 28 semanas, así como luego de cualquier episodio de genitorragia,
procedimientos obstétricos invasivos y en las primeras 72 hs postparto si RN Rh+/Coombs –

HEMOGRAMA

● Hb< 11- anemia. Suplemento con Hierro 60 mg/día hasta que se normalize
● Hb> 11- no anemia. suplemento con 30 mg/ días alternos

GLICEMIA: Cuando son patologicos los valores de glicemia?

UROCULTIVO → Bacteriuria asintomatica

EXAMEN DE ORINA

TOXOPLASMOSIS → En caso de presentar IgM e IgG negativos que medidas profilácticas le indicaría a la
paciente

VDRL → Es necesaria la confirmación mediante un estudio treponémico para iniciar el tratamiento dada la
alta incidencia de falsos positivos
HEPATITIS B → Como rutina unicamente en el tercer trimestre

SGB → En caso de presentar exudado positivo debe tratarse inmediatamente por el riesgo de sepsis neonatal
ECOGRAFÍAS

Objetivo de la primer ecografia → Confirmacion de embarazo intrauterino, numero de embriones,vitalidad

embrionaria, confirmar EG

Ecografia TN:

Eco 2do y tercer trimestre:

CONTROLES SUBSECUENTES

● Intervenciones Clinicas
● Intervenciones Paraclinicas
● Intervenciones Educaticas

Que controles debemos realizar en cada consulta?

Anamnesis dirigida a valorad el estado de salud materno y fetal

● PESO
● Toma PA
● Medición AU
● Auscultación de LF

Educación → Informar sobre los síntomas y signos fisiológicos y patológicos de acuerdo a la etapa del
embarazo en que se encuentre.

Signos de ALARMA:

● CUD
● Hidrorrea
● Geitorragia
● Disminución de MF
● Fiebre

CONTROL PUERPERAL → Registrar en SIP y carnet obstétrico

PUERPERIO

● Puerperio inmediato – 24 hs ( alta hospitalaria 24-48 hs)

● Puerperio mediato – 7° día
● Puerperio Alejado hasta 42 días
● Control en policlínica- 10 días/ 30 días
● Educación puericultura
● Estimular lactancia materna - beneficios
● Anticoncepción
● Descartar complicaciones puerperales- Hemorrágicas, infecciosas, tromboembolicas, psicológicas

CONSULTAS POR TRIMESTRES

PRIMERO Acciones generales: Actualizar historia clinica, registro carnet obsetrico e historia SIP.
Identificación de pacientes con cuidados especiales
1-14 semanas
Acciones especificas: Valorar la evolucion de la salud general de ña mujer y el feto,
descartar patologias intercurrentes

→ Examen clinico gral y obstetrico: ctrl peso y calculo IMC, ctrl PA, Valorar region lumbar,
examen genital cuando corresponda, valoracion odontologo y nutricionista

Acciones educativas: Comunicar sobre síntomas y signos fisiológicos y anormales de

acuerdo a la etapa del embarazo que se encuentre. Es importante destacar los signos de
alarma por los que tendria que consultar

Solicitud de paraclinica: 11- 14s solicitud de ecografia para valorar la translucencia nucal
(trisomia 21 y otras anomalias cromosomicas), valoracion de la longitud cervical, primer
rutina ya especificada

SEGUNDO Acciones generales: Actualizar historia clinica, registro carnet obsetrico e historia SIP.
 Identificación de pacientes con cuidados especiales

Acciones especificas: Valorar la evolucion del embarazo, descartar patologias

intercurrentes, En caso de genitorragia o maniobras invasivas intrauterinas en mujeres Rh
negativo no aloinmunizadas para antígeno D, indicar Inmunoprofilaxis anti D (dosis entre
240 a 300 μg i/m o entre 100 a 120 μg i/v).

Indagar sobre movimientos fetales, genitorragia, infecciones urinarias y genitales bajas,

hidrorrea, fiebre, contracciones uterinas, cefaleas intensas, ganancia ponderal excesiva o
insuficiente

→ Examen fisico: Control de peso y PA, determinación y seguimiento d curva de altura

uterina. Utilizar para ello la gráfica en el reverso del Carné Obstétrico, Auscultación de
latidos fetales.

Acciones de orientacion: mismos

Solicitud de paraclinica: Repetir test de coombs si la pac es Rh negativo y no recibio

profilaxis, Urocultivo, VDLR - RPR y VIH, toxoplasmosis, eco estructural

TERCERO Acciones generales: Actualizar historia clinica, registro carnet obsetrico e historia SIP.
Identificación de pacientes con cuidados especiales

Acciones especificas: : Valorar la evolucion del embarazo, descartar patologias

intercurrentes, En caso de genitorragia o maniobras invasivas intrauterinas en mujeres Rh
negativo no aloinmunizadas para antígeno D, indicar Inmunoprofilaxis anti D (dosis entre
240 a 300 μg i/m o entre 100 a 120 μg i/v).

Indagar sobre movimientos fetales, etc, etc

→ Examen fisico: Control de peso y PA, determinación y seguimiento d curva de altura

uterina. Utilizar para ello la gráfica en el reverso del Carné Obstétrico, Auscultación de
latidos fetales. Semiología obstétrica: para estimar peso fetal, cantidad de líquido
amniótico, tono uterino, y a partir de las 36 semanas la presentación fetal.

Acciones orientacion: como nuevo ademas de todo, estimular la participacion de la

paciente y su pareja en clases de preparacion para la paternidad o maternidad

Solicitud de paraclinica: Hemograma, Glicemia, VDRL-RPR, VIH, AgHbs, Toxoplasmosis

(en caso de IgG negativo en la primer rutina), Toma de exudado recto vaginal con
búsqueda de Estreptococo grupo B a las 35-37 semanas, Orina, Urocultivo, Ecografía,
Obstétrica para control de crecimiento a juicio del técnico tratante

Hay un cuadro aca que esta buenardo

Premalignas de cuello

Son neoplasias intraepiteliales de la porcion inferior del aparato genital femenino, lesiones del epitelio
escamoso o pavimentos

El diagnostico es por medio de biopsia o variacion histologica

Consideraciones anatómicas

Cuello uterino:

➔ Unión escamocilíndrica: En este sitio el epitelio escamoso liso y de color rosa queda yuxtapuesto
sobre el epitelio cilíndrico rojo.
➔ Metaplasia escamosa: Sustitución constante del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso del cuello
uterino.
➔ Zona de transformación y neoplasia cervicouterina: Prácticamente todas las neoplasias cervicales,
escamosas y cilíndricas se desarrollan dentro de la zona de transformación. Las células de reserva
cervicouterinas y las metaplásicas inmaduras al parecer son particularmente vulnerables a los efectos
oncogénicos del HPV.

La UEC (unión escamo-cilíndrica) original, migra como resultado de los cambios en el medio hormonal. La
formación de la metaplasia madura desplaza la UEC hacia el OCI y luego hacia el canal endocervical. La ZT
(zona de transformación) es el área de metaplasia escamosa entre la UEC original y la nueva

HPV

➔ Virus ADN de doble cadena simple con una Cápside proteínica.

➔ Neoplasias cervicales y en menor medida vulvares, vaginales y anales. T
➔ Transmisión por contacto directo con la piel, las mucosas o líquidos corporales de un compañero con
verrugas o infección subclínica por HPV.
➔ La mayoría de estas infecciones se resuelven sin síntomas y sin tratamiento. La infección persistente
es el principal factor causal de la evolución a lesiones premalignas y malignas de cuello.

Tipos de HPV

Alto o bajo riesgo, en base a su carácter oncogénico y asociación con el cáncer cérvicouterino.

- Los tipos 6 y 11 de HPV son de bajo riesgo, y ocasionan verrugas o infecciones subclínicas.
- Los tipos de HPV de alto riesgo incluyen: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 58 y otros menos frecuentes. El 16
es el más oncogénico de todos. Mayor porcentaje de CIN 3 (45%) y cáncer (55%).

Factores de riesgo

❖ Estado SE bajo.
❖ Mayor edad para premalignos.
❖ Comienzo temprano de RRSS.
❖ Múltiples compañeros sexuales.
❖ Deficiencias alimentarias.
❖ Factores que favorecen la exposición de la ZT.
❖ Cofactores que Favorecen la progresión:
➢ Tabaquismo.
➢ Inmunodepresión: VIH, DM, trasplante.
➢ Coinfección con VHS y chlamydia.
 CANCER DE CUELLO

Constituye una de las principales causas de mortalidad por cáncer en las mujeres. El Cáncer de Cuello
Uterino (CCU) es el tercer cáncer más frecuente en mujeres de todo en el mundo. Específicamente en
Uruguay la tasa de incidencia del CCU es de 13,85/100.000, con una mortalidad del 4,73/100.000 mujeres.

Factores de riesgo

❖ Infección por HPV.

❖ Tabaquismo.
❖ Inmunodepresión (VIH, trasplantadas, en tratamiento con QT).
❖ Exposición a H-SIL o cáncer de cuello previos.
❖ Tamizaje cervical inadecuado.
TRATAMIENTO

Baso mi tratamiento dependiendo de:

➔ Tamaño.
➔ Invasión parametrial.
➔ Invasión ganglionar.

En el estadio 1, el riesgo de invasión linfovascular es bajísimo, por lo tanto, la invasión de parámetros y de

ganglios es muy bajo. Pudiendo plantear un tratamiento que sea únicamente la histerectomía, sin
linfadenectomía.

Si tengo invasión del espacio linfovascular, tengo que hacer linfadenectomía para valorar el compromiso
ganglionar. Si tengo invasión parametrial otro tipo de histerectomía.

¿De qué se mueren estas pacientes?

→ Proceso infeccioso a nivel de la zona del cáncer.

→ Genitorragia incontrolable. Los procesos tumorales tienen una vascularización abundante e intensa (vasos
de muy alto flujo). Por lo tanto, cuando empieza a sangrar un tumor, el sangrado se vuelve incontrolable. Se
puede realizar radioterapia que ayuda en este proceso “sellando” los vasos, pero no evita que se vuelva a
vascularizar el tumor y que pueda tener múltiples episodios de genitorragia.

→ Síndrome urémico-Falla Renal. El compromiso ureteral (hidronefrosis) que podemos ver en un estadio 3
genera un compromiso ureteral lo suficientemente importante para que estas pacientes consulten por
sintomatología urinaria y no ginecológica.

PREVENCION:

Factores de riesgo

- Edad: Existe una curva de incidencia que aumenta entre los 30 y 70 años de edad, con un pico entre
los 60-69 años.
- Sexo femenino: Es más frecuente. Aunque en los hombres también ocurre.
- Antecedentes de CM: En la otra mama.
- Menarca precoz o Menopausia tardía.
- Primiparidad tardía: Nuliparidad.
- Sobrepeso y dietas ricas en grasas.
- Antecedentes:
- En enfermedad benigna: Importan fundamentalmente aquellas pacientes con hiperplasia
atípica.
- Carcinoma lobulillar in situ.
- Familiares de primera línea. El 5-10% de los CM son de origen familiar, ya que se relaciona con
los genes BRCA 1 (cromosoma 17), BRCA 2 (cromosoma 2), y gen P53.

La lactancia es un mecanismo protector cuando es mayor a 1 o 2 años. Los anticonceptivos orales no

aumentan los riesgos de CM.

Autoexamen de mama

Debe de realizarse durante la primera parte del ciclo si la mujer sigue menstruando, aprox al 5to día después
de finalizada la menstruación. En la paciente con post-menopausia se realiza siempre el mismo día del mes.

Recomendación por parte del MSP: Según expertos de acuerdo a las evidencias en las guías analizadas, no
hay evidencia que respalde la indicación sistémica de autoexamen de mama, pero teniendo en cuenta las
características culturales de la población, se recomienda estimular el autocuidado del cuerpo en forma
general incluyendo las mamas.
Estudios de screening

PAPANICOLAU

Generalidades:

● La citologia de las celulas que descaman el epitelio es para detectar lesiones precursoras o cancer de
cuello de utero en etapas tempranas, asi como otras lesiones del tracto genital.
● Es el raspado del exo y endocervix, que posteriormente van a ser fijados y teñidos para su lectura
● Tecnicos que toman la muestra: medicos, parteras, tecnicos sanitarios debidamente capacitados
● Importante explicar el estudio y su proposito y obtener el consentimiento de la paciente.
● Se recomienda el inicio del tamizaje a los 21 años, independientemente de la historia sexual, con un
intervalo de 3 años entre sí (anual? → se sugiere que no te agrega tanto beneficio hacerlo una vez al
año que tres, las dos primeras pueden ser anuales y si los resultados son normales seguis cada 3)
● El estudio se suspende despues de los 69 años de edad pq despues de esto es muy poco probable el
cancer cervical (+ daño que beneficio)

Procedimiento:

● Completar el formulario desarrollado a tal fin por el Plan Nacional de Prevención Integral del Cáncer de
Cuello Uterino del MSP y el Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de la CHLCC
(formulario de citología PPCCU01/12).
● Rotular la lámina con apellido, cedula de identidad, fecha de toma de la muestra.
● Visualizar el cuello uterino mediante especuloscopía, ubicando la zona de transformación.
● Recolectar muestra exocervical con espátula de Ayre o bajalenguas, y endocervical con cepillo, hisopo
o palillo.
● Extender la muestra en portaobjetos en una sola lámina, cada muestra en una mitad.
● Fijar la muestra con alcohol etílico 96% por 30 minutos mínimo o citospray u otros aerosoles sin laca.
Es importante que la muestra se fije en un tiempo no mayor a 5 segundos para evitar la deshidratación
de las células

La prueba de Papanicolaou debe hacerse antes de cualquier otro procedimiento cervical (pruebas de ITS,
colocación de DIU, etc.).

Las pruebas de PAP no debe repetirse dentro de los 3 meses de las pruebas de PAP previo u otros
procedimientos, para dar tiempo a que las células epiteliales se regeneren

En qué condiciones se realiza:

● Hay que aconsejar que se eviten el uso de cremas y jaleas anticonceptivas, duchas vaginales,
medicamentos IV y evitar coito vaginal 48hs previas al test
● Idealmente en mujeres menstruantes se debería tomar en la primera mitad del ciclo ovárico y evitar
hacerlo durante la menstruación

Condiciones que modifican la frecuencia del PAP:

Requieren mayor frecuencia las mujeres que estan inmunodeprimidas y las que alguna vez en la biopsia
confirmaron un alto grado de lesiones escamosas intraepiteliales (HSIL), adenocarcinoma in situ (AIS) o
cáncer cervical invasivo.
Resultados:

Cuando se deriva a una paciente a un especialista o unidad de patologia cervical?

➔ La evaluacion completa debe incluir citologia, colposcopia y biopsia como minimo

➔ La colposcopia tiene una alta sensibilidad y menor especificidad, lo cual también la convierte en
complementaria al PAP.

COLPOSCOPIA: Evaluacion magnificada de cuello uterino y areas adyacentes, con aplicacion de acido
acetico y lugol, para ver patrones del epitelio y del corion; identificar areas anormales y tomar biopsia

➔ Las indicaciones para derivar una paciente a una unidad de patología cervical son:
◆ evaluación de citología con atipias (ASCUS repetido o mayor)
◆ diagnóstico de pacientes con síntomas sugestivos: sinusorragia, sangrado intermenstrual,
dispareunia o lesión cervical visible.
◆ control de lesión durante el embarazo
◆ seguimiento de lesiones tratadas
 MAMOGRAFIA
Diagnostico definitivo es anatomopatológico

Pauta del MSP:

● No está demostrado el beneficio del autoexamen de mama ni del examen médico de las mamas, de
todas formas se recomienda para promover autocuidado
● Recomienda realizar MxRx entre los 50 y 69 años
 ● No se recomienda el tamizaje sistemático en menores de 40 años
● Entre los 40 y 50 años y 70-74 se recomienda un criterio clínico en base al riesgo y preferencia de la
paciente
● Periodicidad del screening: cada 2 años

La mamografia es un metodo de imagen aceptado para el screening y diagnostico de la patologia mamaria,

permite detección precoz, es el unico que ha disminuido la tasa de mortalidad por C M

→ Radiografía de partes blandas de alta resolución con dos enfoques: craneo-caudal y oblicua-medio-lateral
(muestra mayor cantidad de tejido mamario, e incluye al cuadrante superoexterno por lo que es el único
enfoque que visualiza la totalidad de la mama)

Hallazgos patológicos pueden ser de 3 tipos: tumoraciones, calcificaciones, asimetría y distorsión

arquitectónica. La importancia depende de su apariencia radiológica, así como de la edad, y antecedentes.
En Uruguay la población son las mujeres asintomáticas con riesgo promedio de sufrir cancer de mama. La
periodicidad del tamizaje son:

CLASIFICACIÓN BIRADS

informes estandarizados, que ayudan a guiar la toma de decisiones y sirve como una herramienta útil para
recopilar datos y auditar prácticas individuales

El aumento de la densidad de las mamas afecta la capacidad de detectar anomalías en la mamografía, y

además aumenta el riesgo de cáncer
 DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO)

Metodo anticonceptivo de larga duracion que tiene alta eficacia y es reversible, se puede sacar. Constituidos
de matriz de plastico mas un componente activo, metalico u hormonal.

Debe ser insertado dentro de la cavidad uterina, por personal de salud debidamente capacitado, a través de
un tubo plástico que pasa a través del canal cervical. El dispositivo, el tubo para inserción y el émbolo vienen
en un sobre de plástico sellado y esterilizado. Dura aproximadamente entre 5-10 años.
 Rotura prematura de membranas
Es la rotura espontánea de membranas antes del comienzo del parto. Cuando la rotura se produce
pretérmino, hablamos de RPM pretérmino (RPMP).

Latencia → Tiempo entre la RPM y el parto. Se denomina RPM previable cuando nos referimos a la RPM
antes de las 24 semanas aproximadamente.

Epidemiología

★ Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a término y, en un 90% de veces, van
seguidos del inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas.
★ La RPM pretérmino (RPMP) ocurre en un 3% de las gestaciones y está implicada en un tercio de los
partos pretérmino. El 50-60% de las RPMP presentarán el parto en la primera semana.
★ La morbimortalidad viene derivada principalmente del grado de prematuridad, al que debe añadirse el
riesgo de infección perinatal (13-60%), el desprendimiento de placenta (4-12%) y de distrés derivado
de la compresión del cordón en el anhidramnios si existe dinámica uterina (32-76%).
★ En general, en la RPM previable, la finalización inmediata de la gestación conduce a la muerte
neonatal.
★ El tratamiento conservador conduce a una edad gestacional viable con la consecuente disminución de
la morbimortalidad neonatal a medida que aumenta la edad gestacional. Por el contrario, en la RPM
cerca del término o a término, la finalización de la gestación y la obtención de un neonato no infectado
y no hipóxico será el objetivo principal que mejorará la morbimortalidad.

Membranas amnioticas:

Las membranas amnióticas están constituidas por la aposición del amnios y el corion. El epitelio amniótico
está formado por una sola capa de células cúbicas cuyo grosor oscila, a término, entre 0.11-0.5mm. En su
superficie existen microvillis, y están unidas entre sí por desmosomas: microvillis y desmosomas son
interconexiones que proveen una barrera frente a las células inflamatorias.

Posee además una membrana basal constituida por fibras de colágeno tipo IV y V, anclada al epitelio
mediante podocitos. La matriz extracelular está constituida por bandas colágenas tipo I y III, y fibroblastos. El
colágeno tipo III es el principal componente que contribuye a la elasticidad del amnios. El corion en cambio
posee de 2 a 10 filas de células trofoblásticas y su grosor oscila entre 0.04-0.4 mm.

Tras la rotura de las membranas, existiría una activación de fosfolipasas, en presencia de las cuales
los fosfolípidos de membrana son metabolizados hacia ácido araquidónico, precursor de las
prostaglandinas, lo que contribuiría al inicio de la dinámica uterina.

En el caso de la RPMP, su causa es multifactorial. Sin embargo, cabe destacar la infección o inflamación
coriodecidual como factor causal de la RPMP. La invasión bacteriana del espacio coriodecidual estimula la
decidua y las membranas fetales a producir citoquinas. En respuesta a estas citoquinas inflamatorias, se
sintetizan y liberan prostaglandinas, lo que aumenta la quimiotaxis, infiltración y activación de los
neutrófilos. Además, se estimula la liberación de metaloproteasas de la matriz, que pueden degradar el tejido
conectivo de las membranas corioamnióticas produciendo su rotura.

Cada uno de estos factores puede asociarse a la RPMP mediante la

distensión o degradación de la membrana, la inflamación local o la
falta de resistencia materna al ascenso de colonización bacteriana de
modo que, en la mayoría de los casos, la causa última de la RPMP es
desconocida.

Aunque no se han identificado claramente los factores de riesgo para la

RPMP, aquellas pacientes con un antecedente de pretérmino anterior
con o sin RPM tienen un riesgo más elevado de presentar una RPMP
(aproximadamente un 13% comparado con un 4% en las pacientes sin
antecedente). Otros factores asociados parecen ser un índice de masa corporal bajo, un cérvix corto (<
25 mm) o un test de fibronectina positivo.

Diagnóstico

Clínico: Al observar la salida de líquido amniótico a través del cérvix. Sin embargo, si la clínica es
dudosa, cabe descartar otras causas de hidrorrea: incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, semen, moco
cervical, etc. El pH puede mostrarse falsamente alcalino si existe sangre, semen, antisépticos o vaginosis
bacteriana.

Paraclínica: El moco cervical puede mostrar una arborización positiva, de modo que la muestra debe
tomarse del fondo de saco posterior o lateral para evitarlo. Por el contrario, en algunos casos, la pérdida
mínima de líquido puede mostrar un resultado falsamente negativo. Realizar maniobras de Valsalva a la
paciente o repetir el test en un tiempo adecuado si la sospecha clínica existe puede mejorar el
diagnóstico. La ecografía no suele ayudar puesto que el líquido amniótico suele ser inicialmente normal, no
veo las membranas.

En caso necesario, el diagnóstico definitivo puede realizarse instilando por amniocentesis en la cavidad
amniótica 1 ml de fluoresceína (diluido en 9 cc de suero fisiológico). La detección de fluoresceína en vagina
en 30-60 min confirma el diagnóstico.

Manejo clínico

El tratamiento de la RPM se deberá individualizar: la actitud terapéutica depende de la edad gestacional

estimando el riesgo para la madre, para el feto y las complicaciones neonatales debido a un parto
prematuro. En una RPM a término, el feto no se beneficia de un manejo conservador, sino que, debido al
riesgo de infección subyacente a la RPM, es preferible la finalización de la gestación. En cambio, en aquellas
RPMP, el feto se beneficia de una actitud más conservadora, mayor cuanto más extrema la prematuridad.

Ante el diagnóstico inicial de RPM debemos:

1. Comprobar la edad gestacional (a ser posible, con una ecografía de primer trimestre).

2. Realizar cultivos endocervicales, vaginal-anal de SGB y/o Gram.

3. Descartar signos clínicos o analíticos de corioamnionitis o sospecha de pérdida de bienestar fetal

(registro cardiotocográfico).

4. Evaluar las condiciones obstétricas y valorar la posibilidad de utilizar tocolisis.

5. Administrar antibióticos y/o corticoides dependiendo de la edad gestacional.

Una vez el diagnóstico de RPM se ha realizado, deben evitarse los tactos vaginales, ya que disminuyen
el tiempo de latencia e incrementan la morbilidad de origen infeccioso. Existe el riesgo de
desprendimiento de la placenta.

En caso de parto instaurado imparable, corioamnionitis, desprendimiento de placenta y sospecha de

pérdida de bienestar fetal se dejará evolucionar el parto independientemente de la edad gestacional.
Debemos valorar el riesgo de prolapso de cordón en caso de presentación fetal no cefálica en gestaciones
con dilatación avanzada. Esta circunstancia podría justificar una finalización más temprana por el riesgo de
pérdida fetal.

En pacientes portadoras de cerclaje actualmente no se recomienda la retirada del cerclaje si la paciente se

mantiene estable.

Antibioticoterapia

La antibioterapia reduce el porcentaje de infección materna, retrasa el parto, reduce el porcentaje de

infecciones neonatales, de distrés respiratorio, de secuelas neurológicas mayores, así como la
mortalidad antenatal y neonatal.

El objetivo principal de la terapia antibiótica es tratar o prevenir la infección intraamniótica para prolongar
la gestación y ofrecer la oportunidad de reducir la sepsis neonatal y la morbilidad edad-gestacional
dependiente. Uso parenteral (IV) de antibióticos durante la primera semana de ingreso y su repetición
únicamente si los cultivos iniciales son positivos.

• Ampicilina 1g c/6h x 48 IV al inicio y luego vía oral (se cambia a amoxicilina 500 mg c/8h por 10 días).

• Azitromicina como opción, tambien incluye gérmenes de las ITS.

• Profilaxis para el estreptococo B (si no disponemos de un resultado en las últimas 5 semanas y si tiene
menos de 35 semanas).

Corticoterapia

Reducen el riesgo de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, muerte perinatal y secuelas

neurológicas. La maduración pulmonar con corticoides está indicada entre las 24 y las 34 semanas de
gestación.

En el caso concreto de la RPMP, se ha sugerido un aumento del riesgo de corioamnionitis si se utilizan de

manera sistemática dosis repetidas, aunque en edades gestacionales extremas, las dosis repetidas pudieran
tener un papel en la mejora de los resultados perinatales. En general, se tiende a ser restrictivo en la
utilización de dosis repetidas de corticoides, aunque la situación difiere según el centro hospitalario.
Únicamente se plantea utilizar dosis de recuerdo ante la desestabilización del cuadro (aparición de dinámica
uterina, metrorragia, etc) que sugiera una finalización inminente de la gestación.

La administración de corticoides conlleva un aumento de la leucocitosis materna en los 5-7 días siguientes a
su administración y una disminución de la variabilidad en el registro cardiotocográfico, sin que estos factores
traduzcan necesariamente un cuadro séptico o de pérdida del bienestar fetal.

Tratamiento

Rpm a término

Si el índice de Bishop es superior a 6, se esperará un período de 12 ± 3

horas durante los cuales el parto se iniciará espontáneamente en la
mayoría de casos. Pasado este tiempo, se iniciará la inducción con
oxitocina, ya que en estas condiciones es de prever un parto fácil que va a
suponer menor riesgo de infecciones o sufrimiento fetal que la conducta
expectante.
Si el índice de Bishop es inferior a 6, Se pueden tomar varias posturas:

● "Conducta expectante" con la vigilancia adecuada durante 24-48 hs.

● "Inducción con oxitocina" a las 12 horas de RPM.
● "Maduración con Prostaglandinas" si a las 12 horas no hay dinámica uterina y las condiciones
cervicales son muy desfavorables

La antibioterapia se iniciará a las 6 h de RPM. En las pacientes portadoras de SGB vaginal/rectal deberá
iniciarse la antibioterapia en el momento del ingreso hospitalario.

Rpm 32-36 semanas

El riesgo de morbimortalidad neonatal es bajo. Prolongar la gestación

hasta las 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnionitis y el riesgo
de compresiones de cordón no diagnosticadas mientras el feto no está
monitorizado.

Generalmente, la RPMP entre las 34-36 semanas se beneficia de la

finalización de la gestación. Entre las 32-34 semanas, se
recomienda la maduración pulmonar con corticoides durante 48
horas y valorar la madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis.

Si el feto es maduro, se indica la finalización de la gestación. Si es

inmaduro, generalmente se finaliza de acuerdo con los
neonatólogos en un intervalo de tiempo inferior o igual a una
semana. En centros donde no estén disponibles pruebas de madurez
pulmonar fetal o si neonatología no puede aceptar prematuros extremos,
puede contemplarse una actitud conservadora hasta la semana 34 si la
paciente permanece estable.

Rpmp 23-31 semanas

El parto antes de las 32 semanas se asocia a un riesgo significativo de complicaciones neonatales. Es

por ello que la gestante se beneficia de un manejo conservador para prolongar la gestación y reducir el
riesgo de morbilidad dependiente de la edad gestacional del feto.

El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con corticoides, la

administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario en un intento de minimizar la pérdida
de líquido amniótico y detectar signos de infección o de pérdida del bienestar fetal. En ausencia de
parto instaurado, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal o infección intrauterina el objetivo es
prorrogar la gestación hasta alcanzar las 31-32 semanas de gestación y considerar la finalización si la
madurez pulmonar está conseguida.

El manejo hospitalario de este tipo de pacientes consistirá en la valoración del bienestar fetal (registro
cardiotocográfico) y en la detección precoz de signos sugestivos de infección. Como complicaciones
obstétricas, el feto tiene un riesgo significativo de distrés fetal relacionado con compresión funicular y
riesgo de infección intraamniótica (corioamnionitis). La monitorización materna se evaluará mediante
control diario de constantes (temperatura, frecuencia cardíaca) y controles analíticos que permitan un
recuento leucocitario y de PCR para el despistaje de la infección intraamniótica.

Rpmp < 24 semanas

La RPM por debajo de las 24 semanas es una complicación obstétrica infrecuente, de manejo complejo
que se asocia a una importante morbimortalidad materno-fetal. Se describe una mortalidad perinatal que
oscila del 33 al 54%.
→ Un 67% de los recién nacidos presentaran distrés respiratorio, un 53% displasia broncopulmonar, un 40%
hemorragia intraventricular, y un 7% sepsis.

El manejo obstétrico generalmente incluye una actitud conservadora con administración de antibióticos
profilácticos en el momento del ingreso y corticoterapia para mejorar la madurez pulmonar a partir de
las 24 semanas. La inducción del parto se reserva en pacientes con evidencia clínica de infección
intraamniótica, desprendimiento de placenta o distrés fetal.

En edades previables, los malos resultados perinatales, con una mortalidad del 40-60%, podrían justificar la
interrupción legal del embarazo.

Principales contribuyentes del mal resultado perinatal en el caso de las RPMP de menos de 24 semanas:

● Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar letal raramente ocurre en roturas de membranas más
allá de las 24 semanas, probablemente porque la fase crítica del desarrollo pulmonar (fase canalicular)
tiene lugar entre las 17 y las 24 semanas de gestación.

Una vez está presente, la mortalidad asociada a hipoplasia pulmonar es muy alta (70%). Los factores
predictores de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en el momento de la amniorrexis, el oligoamnios
severo y persistente (definido por columna de líquido amniótico inferior a 1 cm durante más de una semana),
y el intervalo de tiempo desde la amniorrexis hasta el momento del parto.

● Oligoamnios. Se define como oligoamnios severo, la columna de líquido amniótico inferior a 1 cm.
Columnas < 1 cm mantenidas se asocian a mayor riesgo de mal posiciones esqueléticas y mayor
riesgo de hipoplasia pulmonar.

La presencia de una columna máxima de líquido amniótico > 2 cm será un factor pronóstico excelente de
ausencia de hipoplasia pulmonar, independientemente de la edad gestacional en el momento de la RPM o del
intervalo de tiempo desde la RPM al parto. Se utiliza entonces un punto de corte de 2 cm para la predicción
de hipoplasia pulmonar.

Los fetos con oligoamnios severo tienen mayor riesgo de desaceleraciones intraparto, mayor tasa de
cesáreas, mayor riesgo de corioamnionitis, Apgar más bajos; más deformidades esqueléticas (prevalencia
baja 1%), mayor hipoplasia pulmonar letal y mayor probabilidad de morir en el período neonatal.

En RPMP inferiores a 25 semanas, con oligoamnios severo (1 cm) durante más de 14 días la mortalidad es
del 91% (el 87% de éstos, por hipoplasia pulmonar).

● Prematuridad.
● Corioamnionitis.

En los últimos años, en casos cuando la RPMP se produce en edades gestacionales previables, puede
plantearse una conducta más activa que consiste en aplicar técnicas cuyo objetivo sea recuperar el
líquido amniótico (amnioinfusión), o evitar una mayor pérdida de líquido (amniopatch, tapón cervical
de fibrina, esponja de gelatina).

Amnioinfusión aminopatch Esponja de gelatina Tapón de fibrina

Se inyecta un volumen Amnioinfusión de Se inicia con un cerclaje El tapón se aplica por vía
de 100-200 ml de suero 100-200 ml de suero tipo McDonald. Se transcervical y está
fisiológico vía fisiológico e inyección realiza una formado por fibrinógeno,
intraabdominal con el de media unidad de amnioinfusión de factor XIII, trombina,
objetivo de reducir el plaquetas y media 150-200 ml de suero Ca+2, fibronectina,
riesgo de unidad de fisiológico. inhibidores de la
corioamnionitis, crioprecipitados en la Posteriormente, se fibrinolisis.
prevenir la hipoplasia cavidad intraamniótica procede a la punción eco Indicado en oligoamnios
pulmonar y retrasar el vía abdominal. El guiada transabdominal severo tras amniorrexis
 parto. mecanismo de acción es con un trócar de 3 mm espontánea o yatrógena.
la activación de para la inyección de la El tapón de fibrina tiene
plaquetas con formación gelatina. acción barrera; evita la
de fibrina que activan los El procedimiento está infección intraamniótica
fibroblastos y las células indicado en amniorrexis vía ascendente;
amnióticas induciendo espontáneas o promueve la
un proceso inflamatorio iatrogénicas y en angiogénesis
que favorece el sellado oligoamnios severos o (acelerando el
de las membranas. anhidramnios. crecimiento tisular local y
Indicado en RPMP reparando el defecto de
yatrogénicas. membrana); contiene
inhibidores de la
fibrinolisis (ácido
amniocaproico) cuyo
papel es estabilizar el
tapón de fibrina. Se
optimiza la adhesividad
del tapón si se añaden
plaquetas.

Cabe destacar que igualmente estos tratamientos no han demostrado claramente una mejoría significativa de
la supervivencia neonatal respecto a la actitud conservadora con antibioticoterapia y corticoides antenatales.
 CORIOAMNIONITIS
Inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), en general de origen infeccioso, y
que se acompaña de infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico. Es
causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal.

La infección intraamniótica es un cuadro clínico que se caracteriza por la presencia de fiebre > 38 °C y dos o
más de los siguientes criterios clínicos:

● Taquicardia materna (> 100 lat/min).

● Taquicardia fetal (> 160 lat/min).
● Leucocitosis materna (> 15.000 leucocitos/mm3).
● Irritabilidad o sensibilidad uterina.
● Flujo maloliente.

La infección intraamniótica subclínica, es la que se basa exclusivamente en el estudio del líquido amniótico en
ausencia de signos clínicos y que se caracteriza por los siguientes criterios bioquímicos:

● Glucosa líquido amniótico < 5 mg/dl.

● Gram con visualización de gérmenes.
● Leucocitosis en líquido amniótico (> 50 cel/mm3).

La corioamnionitis se define desde un punto de vista histológico como la infiltración del corion y/o amnios
por polimorfonucleares de origen materno. El diagnóstico basado en criterios histológicos requiere la
infiltración por neutrófilos de al menos el 50% de las membranas en la sección de muestra estudiada. Los
casos de corioamnionitis histológica se clasifican en dos grupos:

● Aquellos en los que la respuesta inflamatoria queda confinada exclusivamente a la placenta

(respuesta materna).
● Aquellos en los que la inflamación afecta a las membranas, a los vasos fetales y/o a los vasos
umbilicales (respuesta materna y fetal).

Con una prevalencia en la población general (incluyendo gestaciones a término y pretérmino) del 5-10%, la
infección intraamniótica es considerada una de las causas conocidas más frecuentes de prematuridad.
Como complicación obstétrica, la infección intraamniótica aparece de forma más frecuente en pacientes con
RPM, que en pacientes con amenaza de parto prematuro, pero con membranas íntegras.

La invasión microbiana de la cavidad amniótica no sólo es considerada factor de riesgo para parto
pretérmino, sino también de rotura de membranas espontánea, corioamnionitis clínica y resultados
neonatales adversos (índices de Apgar más bajos, distrés respiratorio, sepsis, hemorragia
intraventricular, displasia broncopulmonar, bajo peso al nacer y daño cerebral perinatal). La
leucomalacia periventricular se considera la forma más grave de encefalopatía de origen infeccioso. Sus
lesiones hipoxico-isquémicas son parcialmente provocadas por mediadores celulares de respuesta
inflamatoria, las citoquinas.

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal y prematuridad

La presencia de microorganismo en la decidua desencadena una respuesta de tipo inflamatorio,

conocida como síndrome de respuesta inflamatoria fetal, que induce la producción de leucocitos y, por
parte de los macrófagos deciduales de citoquinas. Las citoquinas promueven la síntesis de
prostaglandinas en los tejidos uterinos estimulando la dinámica y provocando un parto pretérmino en
un intervalo de tiempo corto. Se considera que la inflamación intraamniótica es precursora de prematuridad
puesto que hasta en un 50% de las mujeres que presentan un parto pretérmino se detectan signos
histológicos de corioamnionitis, aunque, en la mayoría, no aparece clínica previa de infección.
 Etiología de la infección intraambiótica

Clásicamente la etiología de la infección intraamniótica es polimicrobiana.

A pesar de aislarse con frecuencia, raramente se asocian a infecciones fetales y en cuanto se vacía el útero
tampoco suelen asociarse a infecciones maternas salvo en los casos de cesárea.

Independientemente de cual sea el papel de los distintos gérmenes en la etiología del parto pretérmino, los
gérmenes que se aíslan con mayor frecuencia en los cultivos maternos y neonatales son el
Streptococcus agalactiae y los gérmenes Gram negativos, especialmente Escherichia coli.

Aunque el cribado sistemático del Streptococcus agalactiae haya disminuido la morbilidad de la infección en
gestaciones a término no sucede lo mismo en el caso de gestaciones pretérmino.

Gérmenes frecuentes
• Micoplasmas genitales: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Se han relacionado con el parto
pretérmino pero no son causa de morbilidad materna ni fetal.
• Aerobios Gram positivos: S. agalactiae, Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus
viridans, Listeria monocytogenes.
• Aerobios gram -: E. Coli, Proteus mirabillis.
• Anaerobios: Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptoestreptococcus, Propionobacterium

VIAS DE ENTRADA DE LA INFECCION

Se describen cuatro vías principales de entrada de los microorganismos en la infección intraamniótica

Vía ascendente Vía hematógena Vía retrógrada Vía latrogénica

Procedente de la Diseminando a través Desde la cavidad Secundaria a
vagina y el cérvix (es la de la placenta. peritoneal a través de procedimientos
vía más frecuente). las trompas de Falopio invasivos.

Etapas en la patogenia

● 1era etapa: Cambios en la flora vaginal y/o cervical o infección por microorganismos patógenos
en el cérvix.
● 2da etapa: Ascenso de microorganismos a la decidua provocando un cuadro de tipo
inflamatorio conocido Como deciduitis.
● 3era etapa: El microorganismo invade el corion, el amnios o los vasos fetales provocando una
infección del espacio intraamniótico.
● 4ta etapa: El microorganismo infecta al feto provocando un cuadro de sepsis.

Diagnóstico

Métodos diagnósticos clásicos: clínico, bioquímico y microbiológico

En la actualidad, el diagnóstico definitivo de infección intraamniótica es el estudio microbiológico mediante

cultivo. El cultivo es un método de resultado tardío, cuya lectura requiere al menos 48 h para un diagnóstico,
por lo que la actitud terapéutica vendrá determinada en la práctica diaria por:

➔ Criterios clínicos y analíticos maternos:

Es el método clásico y se basa en los siguientes criterios:

◆ Temperatura materna > 38°C.

 ◆ Irritabilidad uterina.
◆ Flujo maloliente.
◆ Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3).
◆ Proteina C Reactiva > 20 mg/L.
◆ Taquicardia materna y/o fetal (> 160 lat/min).

La aparición de dinámica incoercible, la pérdida de reactividad fetal en el NST, o un perfil biofísico bajo, han
sido descritos como signos de sospecha de infección intraamniótica. Todos ellos son criterios de baja
especificidad por lo que se requiere al menos de tres signos clínicos-analíticos para el diagnóstico de
infección intraamniótica en ausencia de otro foco de infección.

➔ Datos del líquido amniótico:

◆ Bioquímicos (concentración glucosa < 5 mg/dL, presencia de leucocitos en líquido amniótico (>
50/mm3).
◆ Microbiológicos (observación de gérmenes en la tinción de Gram de líquido amniótico).

Citoquinas, metaloproteinasa-8 y estudio proteómico

Citoquinas: Con una sensibilidad del 81% para detectar bacterias en el líquido amniótico. Las
citoquinas, sintetizadas por la decidua, inducen la síntesis de prostaglandinas en el amnios, corion, decidua y
miometrio, esto provoca contracciones uterinas, dilatación cervical, exposición y entrada de microbios a la
cavidad uterina. Niveles altos de citoquinas, en sangre materna, o líquido amniótico, se han asociado a
parto pretérmino e infección intrauterina.

Metaloproteinasa-8 (MMP-8): Es una enzima de la familia de las colagenasas sintetizada exclusivamente por
neutrófilos que se expresa en el líquido amniótico de mujeres con parto pretérmino, rotura prematura de
membranas e infección intraamniótica. Se ha considerado marcador de infección intraamniótica.

Estudio proteómico del líquido amniótico: Permite detectar la presencia de marcadores proteicos
característicos de inflamación intrauterina frente la exposición microbiana. Las pacientes con
inflamación intraamniótica que presentan un parto pretérmino tienen un perfil proteómico en líquido amniótico
diferente al grupo de pacientes con amenaza de parto prematuro que acaban presentando un parto a término.

Como biomarcadores proteicos en fase inflamatoria de líquido amniótico se han identificado las proteinas
llamadas neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins A, B y C.

Morbilidad materno-fetal asociada a la infección intraamniótica

A nivel fetal está asociado a:

● Prematuridad. La infección intraamniótica se halla en un 10-40% de los partos pretérmino.

● Rotura prematura de membranas. Es causa de infección intraamniótica y a su vez puede ser
consecuencia de ella ya que la inflamación-infección del amnios también puede provocar una rotura
espontánea de las membranas amnióticas.
● Morbilidad neonatal:
○ Apgar más bajo.
○ pH arteria umbilical < 7.0.
○ Sepsis.
○ Enterocolitis necrotizante. Principalmente en neonatos con bajo peso y prematuros.
Relacionado con la inmadurez intestinal, la isquemia intestinal provocada por el proceso
inflamatorio y el hábitat microbiológico originado por la alimentación.
○ Distrés respiratorio-displasia broncopulmonar. La infección intraamniótica puede provocar
inicialmente el mismo efecto que los corticoides, incrementando la producción de surfactante y
acelerando la madurez pulmonar. No obstante, la infección acaba afectando a los alveolos
puede provocar patología pulmonar crónica.
○ Hemorragia intraventricular.
○ Bajo peso.
 ○ Neurotoxicidad: Las citoquinas proinflamatorias tienen efecto citolítico sobre las neuronas y
oligodendrocitos. Inducen la liberación de aminoácidos excitadores. Son inductoras de la
apoptosis. Provocan anomalías en la cascada de la coagulación. Favorecen la hipotensión
fetal. Todo ello favorece la desmielinización de la sustancia blanca provocando un cuadro de
encefalopatía hipóxico-isquémica de origen infeccioso conocido como leucomalacia
periventricular cuya manifestación clínica más grave es la parálisis cerebral.

A nivel materno la infección se asocia a:

● Atonía uterina. Existe una relación directa estadísticamente significativa entre el intervalo de tiempo
desde el diagnóstico de corioamnionitis-parto y el riesgo de atonía uterina. Se recomienda ante el
diagnóstico clínico de corioamnionitis prolongar la gestación un intervalo de tiempo no más de
12 hs. → causa de hemorragia post parto
● Transfusión sanguínea, probablemente en relación a la atonía.
● Abscesos pelvianos, especialmente tras partos por vía abdominal.
● Tromboflebitis pelviana séptica.
● Complicaciones de la herida quirúrgica.
● Endometritis.
● Tromboembolismos.

A excepción de la atonía uterina, no se ha demostrado un mayor riesgo de morbilidad materna en el resto de

variables estudiadas en relación al lapso de tiempo desde el diagnóstico de corioamnionitis y el parto.

Tratamiento

El tratamiento clásico de la infección intraamniótica clínica es la finalización de la gestación bajo

cobertura antibiótica de amplio espectro.

En gestantes con corioamnionitis y neonatos con sepsis, la combinación de ampicilina 1g/6 h más
gentamicina 80 mg/8 h endovenosos, sigue siendo una muy buena opción terapéutica ya que cubre más
del 80% de las cepas, principalmente aerobias que son las que causan mayores problemas en el feto/recién
nacido y en la madre.

Si el cuadro clínico de corioamnionitis debuta coincidiendo con la administración previa de dicho régimen
antibiótico en un intervalo de tiempo inferior a 15 días, se asumirá la falta de respuesta a dicho tratamiento
antimicrobiano y se sustituirá éste por ampicilina 1g/ 6h + cefoxitina 2g/24 h endovenosos.

En caso de cultivos previos (vaginales, endocervicales) positivos para vaginosis bacteriana, se

añadirá clindamicina 900 mg/8h endovenosos al régimen antibiótico ya iniciado, o metronidazol.
También se añadirán anaerobicidas, como la clindamicina o metronidazol, en caso de que la vía del parto sea
cesárea para cobertura de un posible foco abdominal.

El diagnóstico de infección intraamniótica clínica no se considera una indicación de finalización inmediata de

la gestación. Quiere ello decir que si la paciente está de parto y se prevé un parto rápido puede éste proseguir
siempre bajo cobertura antibiótica y sometiendo al feto a vigilancia continuada ya que la fiebre materna
aumenta las posibilidades de pérdida de bienestar fetal. No es indicación de cesárea urgente, pero parece
razonable que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas. No se ha demostrado una asociación
estadísticamente significativa entre un mayor intervalo de tiempo (superior a 12 horas) desde el diagnóstico
de infección intraamniótica-parto y peores resultados neonatales (sepsis, hemorragia intraventricular, distrés
respiratorio, acidosis metabólica, encefalopatía hipoxicoisquémica). Los únicos dos parámetros neonatales
adversos que se han relacionado con un mayor lapso de tiempo hasta el parto son el test de Apgar a
los 5 minutos y la necesidad de ventilación en las primeras 24 h de vida. A nivel materno, a mayor
lapso de tiempo desde el diagnóstico de la infección intraamniótica y el parto, mayor riesgo de atonía
uterina.