TRABAJO DE PARTO
Se debe asistir en locales habilitados por el MSP, con personal calificado y que esté ahí 24 hs. MSP
promueve nacimiento institucional y humanizado
¿Quién lo puede controlar y asistir?
Un equipo asistencial multidisciplinario. La complementación de saberes y el trato ético y humano son
indispensables para garantizar una atención de calidad en el trabajo de parto, parto y puerperio.
La primera persona que toma contacto con la embarazada en un trabajo de parto es el encargado de valorar,
incluyendo a los factores de riesgo a los que esté expuesta, esta valoración es la base para la toma de
decisiones para minimizar riesgos, evitar intervenciones innecesarias y anticiparse a las complicaciones. e
tiene que tomar en cuenta siempre que sea posible la opinión y preferencias de la mujer.
Embarazo sin FR: Las obstetras parteras y gines, además de médicos de familia, rurales y generales (en
ausencia de gines), están calificados para controlar a las usuarias en trabajo de parto, parto y puerperio.
Embarazo con patologías o FR: Controlados por un equipo de salud liderado por el gine que tiene bajo su
responsabilidad la toma de decisiones, conductas e indicaciones.
→ No se puede determinar exacto cuando arranca el trabajo de parto, sino que es un proceso dinamico y
progresivo
El objetivo es lograr un parto con óptimas condiciones sin secuelas físicas ni psicológicas para la mujer, y con
el mismo intervencionismo. Lograr el nacimiento de un RN maduro, con un peso adecuado para su GN, sin
sufrir episodios de hipoxia o traumas vinculados al parto. Promover una adecuada interrelación madre y RN
durante los primeros momentos de vida. Tmb con su familia y su padre.
1. Periodo pre parto
Concepto → es cuando, cursando un embarazo de término, presenta contracciones uterinas dolorosas con
modificaciones cervicales que todavía no cumplen con las condiciones necesarias para que sea trabajo de
parto.
Los síntomas son CUD o pérdida de limos, los síntomas que no son normales son genitorragia, hidrorrea,
disminución de MF, cefaleas, fiebre. etc.
Acciones generales: Acciones específicas:
➔ Registro de consulta y evaluación de la HC y Madre: Anamnesis, examen físico general,
carné perinatal abdominal y genital, verificación de acompañante.
➔ Educativo → informar sobre la evaluación
normal de este periodo desde el punto de Feto: Latidos fetales (frecuencia y regularidad), de
vista fisiológico (pérdida de tapón mucoso, haber CU se evalúa la FCF antes, durante y
frecuencia y regularidad de contracciones, despues de ellas. Impresión clínica, presentación y
etc.) como orientación sobre síntomas y situación. Cantidad de líquido amniótico
signos de alarma
Después de realizar la historia y ver que la mujer no tiene FR o complicaciones obstetrico - perinatales, se
alienta a la mujer con un emb normal a que permanezca en su domicilio durante el preparto, a no ser que ella
o el profesional no lo crea conveniente.
Se le recomienda que consulte cuando:
● Las CUD se vuelven regulares cada 5 min que no ceden con el reposo y se mantienen por más de una
hora.
● También si aparece un síntoma de alarma
Control de la evaluación del pre parto:
Importante:
● Recordar que es un proceso dinámico y progresivo.
● Valorar evolución de CU - frecuencia e intensidad para detectar ingreso de trabajo de parto. La
actividad uterina debe relacionarse con modificaciones cervicales a través de exploración genital.
● Se debe evitar el ingreso hospitalario en pre - parto x vinculación a mayores tasas de intervencionismo
obstétrico
Embarazo sin control adecuado en cantidad y calidad durante el preparto
La paraclínica que debe tener una mujer embarazada antes del parto es la misma que en la primera rutina,
agregando la serología para Hepatitis B (HbsAg) y el exudado recto-vaginal.
A una mujer con un emb mal controlado se pueden hacer estas rutinas en el preparto, se puede obviar alguna
que sea al pedo por la proximidad del nacimiento. Se pueden usar test rápidos de sífilis y VIH.
Importante que tenga la vacuna antitetánica, de no tenerla administrar el refuerzo. Si nunca se dio la vac
antitetánica (excepcional) se debe comenzar la vacunación y en el momento del parto administrar suero
antitetánico
2. El trabajo de parto
Concepto → Presencia de CUD regulares de intensidad, frecuencia y duración suficientes como para producir
el borramiento y dilatación cervical progresiva.
- En primíparas se diagnostica cuando la dilatación es > 3 cm
- En multíparas cuando la dilatación es > 4 cm
En ambos casos con una frecuencia de 3 - 5 cada 10 minutos
Se divide en 3 periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento
Acciones generales al ingreso de la mujer en TP:
● Registro en HC y carné perinatal. Completarlos y actualizarlos con la info proporcionada por
anamnesis, examen físico general, abdominal y genital.
Intervenciones recomendadas según la estrategia de medicina basada en la evidencia:
Acompañamiento → para brindar apoyo emocional durante el trabajo de parto y parto, reduciendo: la
duración del trabajo de parto, el dolor, el parto instrumental, el Apgar bajo a los cinco
minutos, la experiencia negativa, etc.
Higiene vulvo → debe asistirse con guantes estériles y material estéril. Previo al mismo se realiza
perineal una desinfección locorregional con soluciones Yodadas, Rocal, Clorhexidina, etc.
Alimentación → asegurar un aporte hídrico y calórico adecuado durante el proceso del parto, si la
mujer así lo solicita. Hidratación oral y alimentos livianos
Estado afectivo de → importante estar atentos al estado anímico-emocional y la comodidad de la mujer.
la mujer Para un proceso de manera elegida y natural se recomienda las clases de preparación,
acompañamiento, alentar deambulación, brindar info que solicite, etc.
Rotura de mm → Suele ocurrir en cualquier momento del parto, frecuentemente luego de alcanzada la
ovulares dilatación completa. Después de que se da es conveniente hacer un tacto vaginal para
valorar dilatacion cervical y descartar prolapso de cordón umbilical o procidencia de
miembros. Valorar FCF. No se aconseja rotura artificial de membranas1
Induccion y → Si el parto evoluciona en parámetros normales no deben administrarse fármacos
conduccion para aumentar la contractibilidad. La indicacion mas frecuente de oxitocina es la
farmacológica del existencia de distocia dinamica uterina que no permite el progreso de la dilatacion o
TP cuando se debe inducir el TP que no empezo de manera natural.
● La administración de oxitocina es por vía endovenosa, con perfusión continua
(bomba de infusión), tiene que poder interrumpirse de forma inmediata en
cualquier momento. Con respecto a la dosis máxima la mayoría de los trabajos
utiliza 120 ó 240ml/h
● Otra forma de inducción del trabajo de parto, fundamentalmente cuando el
cuello uterino no se encuentra maduro, es mediante el uso de Prostaglandinas.
En Uruguay se usa el Misoprostol → dosis aconsejada para el embarazo de
término es de 25 mcg, que se puede administrar intravaginal cada 4 hrs, o vía
oral cada 2 hs. En el caso de cesárea previa.
Analgoanestesia → El dolor que suele experimentar la mujer suele ser por la dilatación del canal de
parto. El umbral de dolor y la vivencia varía entre una mujer y otra. Este puede
disminuir si se hizo bien el proceso del parto. No hay que esperar al momento en que
el dolor es demasiado intenso y con ello se genere excesiva ansiedad en la mujer y
sus acompañantes.
● Preparación para el parto - lograr mayor relajación, disminución del miedo
Metodos ● Hidroterapia - Parto el agua
analgesicos no ● Masajes y contacto físico
farmacologicos ● Métodos disuasivos, conversar y deambular durante el trabajo de parto, ventaja
para reducir el para mirar el exterior
dolor ● Tecnicas de relajacion
● Música
● Acupuntura
● Yoga, hipnosis, etc.
● Analgesia peridural
Metodos ● Analgesia intra/peridural
analgesicos A cargo del anestesista - recomendable consulta antes del parto
farmacologicos
1
SOLO SE REALIZA CUANDO: Se constata una distocia de la dinámica uterina, se requiere registro cardiotocográfico
interno o se necesita ver la calidad del líquido amniótico; siempre tiene que haber consentimiento oral de la usuaria
para reducir el
dolor
Intervenciones no recomendadas según la estrategia de medicina basada en la evidencia:
Rasurado vulvo perineal
No se ha podido demostrar que mediante el rasurado de rutina se disminuyan las infecciones. Cuando esté
indicado realizar una episiotomía, pueden recortarse los vellos con tijera en la zona afectada.
Cuando se realice una cesárea sólo será preciso recortar con tijera la zona suprapúbica donde se
practicará la incisión.
Enema evacuador
Se aconseja solicitarle a la mujer que evacue en forma natural en las primeras etapas del trabajo de parto.
Si esto no es posible y cuando se realiza el tacto vaginal, se comprueba que el recto está ocupado, podrá
indicarse el enema evacuador, si la mujer lo solicita.
Venoclisis
Esta maniobra se realizará, solamente, si existen inconvenientes para la rápida cateterización en una
potencial situación de urgencia (capital venoso de mala calidad), o cuando efectivamente se necesite por
indicación precisa.
Acciones específicas:
PERÍODO DILATANTE → Desde el comienzo del TP hasta la dilatación completa
Objetivos
● Evaluación de la dilatación cervical
● Evaluación del bienestar de la mama y el feto
● Detección precoz de alteraciones de cualquiera de las anteriores para disminuir riesgo de
complicaciones
Controles
● La evolución depende de cada mujer pero generalmente es de 1 cm/hora. El uso del
partograma (CLAP/OPS) detecta en forma oportuna, progresiones anormales (al atravesar
la línea de alarma), que ameritan intervenciones.
● Importante controlar la frecuencia e intensidad de las CU2 y de la dilatación cervical,
descenso de la presentación e indemnidad de las membranas
● Tactos vaginales restringidos3 a lo mínimo posible (uno al ingreso, uno desp de la rotura de
membranas y otra al aparecer el deseo del pujo)
Líquido
amniótico ● Se lo considera un FR pero su ocurrencia es bastante frecuente con resultados perinatales
meconial generalmente normales.
● La presencia de meconio espeso debería ser considerada marcador posible de pérdida de
bienestar fetal
2
Suelen acompañarse de dolor, con una duración de 60 segundos aproximadamente y con una frecuencia de 3 a 5 cada
diez minutos. Es importante constatar que exista un lapso de tiempo entre las contracciones con tono uterino normal.
3
Para disminuir posibilidad de infección
Vigilancia
fetal ● Se controla mediante la FCF y su modificación con las CU, valorando la misma antes,
intraparto durante y posterior a las contracciones. Se hace con doptone, esteto de pinard o con
registro grafico electronico
● FCF normal en el período dilatante - 110 a 160 lpm
● Cuando se detectan alteraciones de la FCF o cuando el trabajo de parto, por
● alguna condición, puede afectar la salud fetal, el control tiene que ser electrónico y
● continuo
● Sospecha de hipoxia fetal intraparto: cuando se realiza este diagnóstico y descartados los
accidentes útero-placentarios, la reanimación fetal IU usando betamiméticos4
PERIODO EXPULSIVO → Comienza con la dilatación completa y finaliza con el nacimiento
Si la mujer lo desea puede deambular y adoptar durante las contracciones y pujos la posición de más
comodidad - mejora el confort, disminuye las distocias, traumatismo vagino-perineal, infecciones de piel.
Objetivos
● Evaluación de la dilatación cervical
● Evaluación del bienestar de la mama y el feto
● Detección precoz de alteraciones de cualquiera de las anteriores para disminuir riesgo de
complicaciones
Controles Control de la evolución del periodo expulsivo:
De la mujer:
● Control de las CU y el descenso de la
● Mismos que durante la dilatación presentacion
● Dura hasta dos horas en primiparas y
Controles del feto: hasta 1 hora en multiparas (en el caso de
● Bradicardia no complicada - registros de analgesia aumenta 1 hora), a partir de este
90 - 110 lpm tiempo se diagnostica periodo expulsivo
prolongado
El parto La sala donde se realizará el parto tendrá que tener una temperatura no menor a 26ºC y una
higiene adecuada, de ser posible tiene que ser la misma en donde se desarrolló el TP
La posición depende de lo que la mujer considere más cómodo, las más naturales son
sentada, semisentada, en cuclillas.5
Los pujos El reflejo del pujo se desarrolla cuando la presentacion se apoya sobre los musculos del
periné, se puede anular el reflejo si hay anestesia.
Permitir el pujo libre cuando lo desee
La En caso de indicación la incisión se tiene que hacer cuando la presentación abomba la vulva
episiotomía y aprovechando el dolor de la contracción, se tiene que recabar el consentimiento oral de la
embarazada
Indicaciones: Parto en podálica, parto instrumental, necesidad de acelerar parto por
sospecha de malestar fetal.
La sutura es continua de todos los planos
La conducta aconsejada es su uso restrictivo
Pinzamiento Luego del nacimiento se hace el clampeo y sección del cordón umbilical.
y sección Puede ser clampeo y sección precoz o clampeo y sección oportuna (esta)
del cordón A todos los recién nacidos se les realiza la toma de muestras de sangre de cordón grupo
umbilical sanguíneo ABO, Rh y test de Coombs directo, VDRL-RPR y TSH.
4
Disminuye el número de registros sospechosos y la actividad uterina, esta intervención previene la necesidad de
interrumpir el emb sin perjudicar a la madre o al baby
5
Estas disminuyen el riesgo de alteraciones cardiacas fetales y favorecen la acomodación del feto para su
paso por el canal de parto, permiten que el parto espontáneo sean más frecuentes y con menos desgarros,
permiten contracciones uterinas y eficientes
Situaciones especiales:
Parto instrumental → Utilización de fórceps obstétrico o de vacuum extractor. Cuando su indicación es precisa
puede salvar la vida del feto o prevenir secuelas. Las indicaciones pueden ser por la madre o el feto.
Fetal: Sospecha de pérdida de bienestar.
De la mujer: Imposibilidad de ejercer esfuerzos de Valsalva (ejemplo: aneurisma cerebral, enfermedad
cardíaca clase III o IV, Miastenia Gravis, Plejias, etc.), agotamiento materno o esfuerzo de pujo ineficaz.
Está contraindicado en partos no cefálicos, desconocimiento de la posición o variedad de la presentación,
dilatación no completa
Complicaciones: desgarros perineales, laceraciones faciales fetales, etc
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO → Corresponde al desprendimiento y expulsión de la placenta y de las
membranas ovulares
Es uno de los periodo de mayor peligro para la mujer en el embarazo, siempre comprobar que la placenta
esté completa y deberá ser enviada a estudio anatomopatológico
Complicaciones ● Retención de placenta o de restos placentarios.
● Traumatismos del canal del parto.
● Atonía uterina, problemas causados por ciertos anestésicos (halogenados) y otros
medicamentos útero relajantes.
● Hemorragia uterina.
● Rotura uterina.
● Inversión uterina.
Alumbramiento ● Suele producirse en forma normal antes de los 30 minutos del nacimiento.
pasivo, ● Se ve sangre oscura incoagulable que cesa espontáneamente, no suele superar los
espontaneo o 500ml
fisiologico ● Si el útero no se contrae realizar masaje uterino a través del abdomen hasta que se
contraiga
Alumbramiento ● Se administra una ampolla de 5 Ul de oxitocina vía intramuscular
activo o dirigido ● Se pierde menor cantidad de sangre en comparación con el alumbramiento pasivo,
mayor incidencia de náuseas y vómitos
● OMS recomienda este
Alumbramiento ● Si no sale sola después de 60 minutos se diagnostica placenta retenida.
manual ● Se procede a controlar los signos vitales de la mujer, colocar una via venosa
periferica y realizar masaje uterino vía abdominal y ligera tracción del cordón
umbilical
● Si estas maniobras no funcionan, se realiza el alumbramiento de forma quirúrgica.
Previo a esto se puede indicar antibióticos profilácticos con una dosis única de
ampicilina o cefazolina. Posterior al alumbramiento se indican uterotónicos
● Estos puerperios son más controlados
Revisión del canal Se realiza si se ve sangrado de características mayores a las habituales o en casos de
de parto parto instrumental
3. Situaciones especiales
Mujer embarazada con VIH → Riesgo de 25 - 40% de transmisión vertical sin tratamiento perinatal
Vías de finalizacion del embarazo en mujeres con VIH
Captación tardía (36
semanas o más) o Inicio de TARV rápidamente y mantenerlo post nacimiento
diagnóstico tardío de
VIH, con carga viral Información clara a la mujer, sobre el diagnóstico y los beneficios de las
detectable o intervenciones (TARV, cesárea, suspensión de lactancia)
desconocida,sin TARV. Cesárea programada a las 38 – 39 semanas
Realizar AZT i/v
Administrar Nevirapina (NVP) 200mg v/o 2 hs o más previo a parto o cesárea
Suspender lactancia
36 semanas o más,
bajo TARV, con buena Continuar TARV post parto
respuesta virológica,
pero que no está Información clara a la mujer, sobre el diagnóstico y los beneficios de las
indetectable (es decir intervenciones (TARV, cesárea, suspensión de lactancia)
más de 50 copias/ ml) o Cesárea programada a las 38 -39 semanas (teniendo en cuenta situación
se desconoce la carga obstétrica y opinión de la mujer).
viral de las 36 semanas
Realizar AZT i/v
Suspender lactancia
36 semanas o más,
bajo TARV, CV Continuar TARV y seguirlo en el post nacimiento
indetectable
(menor o igual a El riesgo de transmisión es menor al 1%, tanto si se realiza parto como si se
50copias/ml) realiza cesárea. Valorar situación obstétrica y opinión de la mujer. (Si es parto
realizar la mínima cantidad de maniobras obstétricas invasivas.
Información clara a la mujer de beneficios y riesgos de cesárea Vs parto vaginal
Realizar AZT i/v
Suspender lactancia
Tiene programada
realización de cesárea Información clara a la mujer, sobre el diagnóstico y los beneficios de las
por su intervenciones con objetivo de reducir la transmisión vertical
condición de VIH, carga
viral mayor a 50 copias/ En TODAS las situaciones iniciar AZT I/V
ml (no está Valorar situación obstétrica:
indetectable) o
desconocida que se ● sí se encuentra en trabajo de parto franco dejar evolucionar parto
presenta con RPM y/o manteniendo el AZT
trabajo de parto, mayor ● sí se encuentra al inicio del TDP (dilatación < 4cm) membranas ovulares
a íntegras, se puede indicar útero-inhibición en espera de completar 3hs de
34 semanas AZT i/v, revalorar y sí la situación se encuentra incambiada realizar
cesárea
● sí la RPM es menor a 2hs y la edad gestacional es > 34 semanas, realizar
al menos 1h de AZT i/v y se podrá realizar cesárea
● sí la RPM es > 2hs, iniciar AZT i/v según pauta dejar evolucionar a parto
vaginal (no se justifica cesárea)
● Si es parto realizar la menor cantidad de intervenciones posible
● Si está bajo TARV continuarla en el post nacimiento
b. La mujer con Estreptococo del grupo B positivo
Si el exudado rectovaginal detecta la presencia de Estreptococo del grupo B, al diagnosticarse el trabajo de
parto se comenzará tratamiento según se indica en el capítulo de control de embarazo
